악법처리 압박 박근혜 대통령 규탄, 대(對) 대통령 담화문 발표 및 전달

일방적인 훈계식 ‘대 국민 담화’ 이제 그만! 지금부턴 국민의 목소리를 들어라!

지금은 ‘국가 비상사태’가 아니라 ‘대통령의 민주주의 파괴 비상사태

국회·국민 무시, 3권분립 침해, 악법처리 강행하는 청와대를 규탄한다

일시 : 2015년 12월 17일(목) 오전 10시30분 / 장소 : 청운동 주민센터 앞(청와대 앞)

[기자회견 개요]

- 사회 : 김남희(참여연대 복지조세팀장)

- 여는말 : 김경자(의료민영화저지범국본 상임집행위원장, 민주노총 부위원장)

- 규탄발언 : 이태호(참여연대 사무처장)
                  권영국(장그래운동살리기운동본부 본부장, 변호사)
                  박경득(의료연대본부 서울지부 부지부장)
                  오병일(진보네트워크 사무국장)
                  박동선(청년광장 기획팀장)

전국의 범 청년․시민․노동 단체들은 오늘(12/17) 오전10시30분, 서울 종로구 청운동 주민센터(청와대 앞)에서 국가비상사태를 운운하며 노동개악·노동악법, 서비스산업발전기본법, 테러방지법, 원샷법 등을 일방적으로 밀어붙이고 있는 청와대와 박근혜 대통령에게 국민의 목소리를 들을 것을 촉구하는 대(對) 대통령 담화문을 발표하고 이를 청와대에 전달하는 기자회견을 개최합니다.

박근혜 대통령과 청와대, 새누리당 등이 잇따라‘국가비상사태’, ‘대통령 긴급명령권’ 발동까지 운운하며 국회에서 노동악법, 서비스산업발전기본법, 테러방지법, 원샷법 등의 처리를 폭력적으로 강요하고 있습니다. 그러나 박근혜 대통령이 국회 통과를 강요하는 법안들은 민주주의, 사회공공성, 민생과 노동, 비정규직 문제와 청년 생존권 등을 악화시키고 파탄낼 것이 분명한 대표적인 악법들입니다. 심지어 청와대 정무수석이 국회의장을 찾아가 직권상정을 압박하는 무리수까지 자행하면서, 현대 민주사회의 대원칙인 3권분립마저 위협하는 모습을 보여주었습니다. 악법 강행을 둘러싼 작금의 ‘살풍경’은 국가 비상사태가 아니라, 대통령의 민주파괴 비상사태인 것입니다.

박근혜 대통령은 각종 노동개악·노동 악법들이 ‘일자리를 창출하고 비정규직과 청년을 위한 조치와 법’이라고 강변하고 있습니다. 그러나 박근혜 대통령이 일방적으로 밀어붙이고 있는 조치는, 그 모두가 재벌·대기업들의 민원에 불과한 것으로 “쉬운 해고, 비정규직 기간연장, 실업급여 수급조건 악화, 간접고용 파견직의 전면화”등을 초래하는 것으로 우리 국민들과 비정규직·청년들은 결코 받아들일 수 없는 노동악법에 불과합니다. 노동을 존중하고, 공공부문 비정규직부터 정규직화하고, 경제민주화를 위한 조치를 취하겠다던 박근혜 대통령의 공약은 도대체 어디로 가버린 것입니까?

또, 농어업 및 제조업을 제외한 모든 영역을 민영화 시키는 서비스산업발전기본법은 대표적인 중요 공공서비스의 민영화·영리화 법으로 의료·교육 분야 등 공공의 영역에 대한 국가의 공공책임성을 축소하여 결국 국민의 건강권과 공공서비스 향유권이 침탈될 결과를 야기할 것입니다. 그처럼 민생경제를 파탄에 이르게 하는 법안임에도 박근혜 대통령은 약 70만개의 일자리를 창출할 수 있다고 연일 과장과 거짓말을 일삼고 있습니다. 그러나, 기재부마저도 국회에 제출한 답변서를 통해 ‘이 법으로 인한 일자리 창출 효과는 단정할 수 없다’고 밝히고 있습니다. 그럼에도 박근혜 대통령, 청와대, 새누리당까지 국민들을 속여 가면서까지 의료민영화 등의 우려가 가득한 악법 처리를 강요하고 있는 것입니다. 또한, 기업활력제고법(원샷법)도 재벌·대기업에게 특혜를 줄 우려가 높은 법안에 불과합니다. 우리 국민들 대다수는 재벌·대기업에들에 대한 특혜와 의료민영화 등 공공서비스 민영화를 강하게 반대하고 있습니다.

그뿐만이 아니라, 테러에 대비한 국제공조도 제대로 할 수 없고, 정보교환도 할 수 없다고 역시 과장하며 테러방지법 통과를 압박하고 있습니다. 점입가경으로 국민을 테러집단에 비유하기도 하고, "테러집단이 우리나라에 테러방지법이 없다는 사실을 알아버렸다”라는 황당한 발언까지 터져 나왔습니다. 그러나 테러방지법은 국정원에 지나치게 많은 권한을 불필요하게 이양하고 있어 인권침해와 민주주의 훼손의 우려가 큰 법안입니다. 그래서 전문가들과 각계각층의 인권·시민단체들이 테러방지법은 테러 방지법이 아니라 국정원 날개법이라고 한 목소리로 비판하고 있는 것입니다. 우리나라는 이미 그 어느 나라보다도 강력하고 촘촘한 여러 테러 방지 기구와 제도를 운영하고 있습니다. 박근혜 정부가 진정 국민의 안전을 우려한다면 지금 힘써야 할 것은 인권침해의 테러방지법 제정이 아니라 기존의 법과 제도가 잘 작동하는지 평가하고 정비하여 본래의 책임과 역할을 다하도록 해야 할 것입니다. 특히 불법적인 국내정치에 개입이 잦은 반면 해외정보 수집에는 의지도 능력도 없는 국정원을 개혁하여 해외정보전담 기구로 전문화하는 것이 우선되어야 할 것입니다.

이에 범 청년․시민․노동 단체들은 민주주의를 파괴하고 국민들의 생존과 안위를 더욱 어렵게 만드는 각종 악법들의 통과를 강요하는 박근혜 대통령에게 국민의 목소리를 들을 것을 촉구하는 대(對) 대통령 담화문을 발표하고 전달할 예정입니다. 또한 정의화 국회의장이 12/16일 청와대의 직권상정 요청을 거부한 것은 당연한 일임을 강조하고, 앞으로도 정의화 국회의장이 단호하게 직권상정을 거부할 것을 호소합니다. 새누리당 역시 책임을 다하는 정당으로서 거듭나고자 한다면, 국회 독립성을 훼손하고 민주주의의 근간을 흔드는 지금의 직권상정 압박 행태를 당장 중단해야 할 것입니다. 국민들의 심판이 두렵지도 않습니까. 야당들의 책임 역시 매우 무겁습니다. 야당들이 국민들과 함께 끝까지, 흔들림 없이 이번 악법들만큼은 반드시 저지하는 데 앞장설 것을 촉구합니다. 박근혜 대통령과 청와대의 재벌·대기업 특혜 주기, 민생과 노동기본권 침해, 민주주의와 인권 파괴가 날이 갈수록 심각해지고 있는 상황입니다. 전국의 범 청년·시민·노동단체들은 이를 결코 좌시하지 않을 것이며, 더 큰 연대와 총력 대응을 전개해나갈 것입니다.

오늘 기자회견은 안진걸 경제민주화실현전국네트워크 공동사무처장(참여연대 협동사무처장)이 사회를 맡고, 김경자 의료민영화저지범국본 상임집행위원장이 여는 말을 통해 기자회견의 취지를 설명하였습니다. 이어 청년, 노동, 시민사회단체 대표자들이 각종  악법안들의 문제점을 지적하고 폐기를 촉구하는 발언을 하고, 박근혜 대통령에게 국민의 목소리를 들을 것을 촉구하는 대(對) 대통령 담화문을 발표하고, 담화문을 청와대에 전달할 예정입니다.

대(對) 대통령 담화문

 

최근의 행태로 봐서는 차마 존경하기 어려운 대통령께, 국민들의 이름으로 담화문을 발표하고 전달합니다. 민주주의와 민생, 상식을 파괴하는 대통령 때문에 차마 “존경하는...”으로 시작하는 의례적인 인사말씀도 붙이지 못하는 것을 이해해주시기 바랍니다.

 

박근혜 대통령과 청와대는 또 대 국민 담화를 검토하고 있다는 뉴스를 보았습니다. 이미 대 국민 담화는 많이 하지 않았습니까? 우리 국민들은 대통령의 일방적 지시가 담긴, 훈계식의 담화가 지겹고 참으로 불편하기만 합니다. 이제 대 국민 담화는 그만 하시고, 차라리 기자들과 매주 1회씩이라도 기자회견을 열어 뜻있는 언론인들의 목소리를 듣고, 또 각계각층의 국민들을 수시로 만나서 국민들의 목소리를 직접 들어보시기 바랍니다. 왜 기자회견이나 기자간담회조차 하지 않으며, 그렇게 말로는 청년들을 위한다면서 저명한 청년단체들과는 단 한 차례도 대화의 시간을 가지지 않으시는지요? 물론, 노동개악도 마찬가지입니다. 노동개악 조치와 법안들이 노동자들을 위한 것이고, 비정규직을 위한 것이라면서도 왜 비정규직 당사자들과 노동단체들을 청와대로 초대도 하지 않으시고(심지어 노동자 대표를 흉악범처럼 몰아가면서 공권력을 남용해 구속까지 시켰습니다!), 그들의 얘기도 듣지 않으시는지요? 우리 국민들은 매일 매일 답답한 마음을 감출 수가 없습니다.

 

지금 어느 국민이 박근혜 대통령과 청와대, 새누리당처럼, 국가 비상사태라고 생각하고, 대통령 긴급명령권 발동을 운운하고 있습니까? 우리 국민들이 생각하기에는 ‘국가 비상사태’가 아니라 유신독재로 회귀하고 재벌‧대기업 특혜에 골몰하고 있는 “대통령에 의한 민주주의와 민생의 비상사태”라고 하는 것이 맞을 것입니다.

 

작금 박근혜 대통령과 청와대, 새누리당 등이 잇따라‘국가비상사태’, ‘대통령 긴급명령권’ 발동까지 운운하며 강요하고 있는 노동악법, 서비스산업발전기본법, 테러방지법, 원샷법 등은 하나같이 많은 문제들이 있는 법안들입니다. 그럼에도 박근혜 대통령은 이들 법안들을 국회와 국민들에게 폭력적으로 강요하고 있습니다. 심지어 차관급인 청와대 정무수석이 국가 서열 2위인 국회의장을 찾아가 직권상정을 압박하고 강요한 무리수까지 자행하면서, 현대 민주사회의 대원칙인 3권분립마저 위협하고 있습니다. 아버지 박정희 대통령이 유신 독재를 자행하면서 국회를 없애버렸는데, 많은 이들이 박근혜 대통령이 유신독재로 회귀하고 있다고 우려하고 비판하고 있습니다. 이런 국민들의 목소리를 전혀 모르시는 것 같아서 오늘 우리 국민들이 특별히, “대 대통령 담화”를 준비하고 발표하게 된 것입니다.

 

박근혜 대통령은 각종 노동개악·노동 악법들이 ‘일자리를 창출하고 비정규직과 청년을 위한 조치와 법’이라고 강변하고 있습니다. 그러나 박근혜 대통령이 일방적으로 밀어붙이고 있는 조치와 법안들은, 그 모두가 재벌·대기업들의 민원에 불과한 것으로 “쉬운 해고, 비정규직 기간연장, 실업급여 수급조건 악화, 간접고용 파견직의 전면화”등을 초래하는 것으로 우리 국민들과 비정규직·청년들은 결코 받아들일 수 없는 노동개악 조치이자 노동악법에 불과합니다. 만약에 대통령이나 대통령의 가족들이 지금보다 더욱 쉽게 해고를 당한다고 생각하면, 비정규직을 정규직화하는 것이 아니라 기간만 계속 연장해 고문을 하고, 진짜 사장이 누군지도 모르게 파견직으로 전락한다면 당신은 그것을 좋아하실 수 있겠습니까? 노동을 존중하고, 공공부문 비정규직부터 정규직화하고, 재벌을 개혁하고, 경제민주화를 위한 조치를 취하겠다던 박근혜 대통령의 공약은 도대체 어디로 가버린 것입니까! 대통령이 공약을 어기는 것을 넘어 정 반대로 가고 있는 것을 우리 국민들은 언제까지 감내해야 하겠습니까. 지금 국민의 혼이 비정상적인 것이 아니라 대통령이 아주 비정상적으로 가고 있는 것입니다.

 

또, 박근혜 대통령은 농어업 및 제조업을 제외한 모든 영역을 민영화 시키는 서비스산업발전기본법을 매일 국회와 국민들에게 강요하고 있습니다. 그러나 서비스산업발전기논법은 대표적인 중요 공공서비스의 민영화·영리화 법으로, 의료·교육 분야 등 공공의 영역에 대한 국가의 공공책임성을 축소하여 결국 국민의 건강권과 공공서비스 향유권이 침탈될 결과를 야기할 것이라는 우려가 매우 큽니다. 그럼에도 박근혜 대통령은 약 70만개의 일자리를 창출할 수 있다고 연일 과장과 거짓말을 일삼고 있습니다. 그러나, 기재부마저도 국회에 제출한 답변서를 통해 ‘이 법으로 인한 일자리 창출 효과는 단정할 수 없다’고 밝히고 있습니다. 박근혜 대통령의 거짓과 과장이 너무 심합니다. 또한, 기업활력제고법(원샷법)도 재벌·대기업에게 특혜를 줄 우려가 높은 법안에 불과합니다. 우리 국민들 대다수는 재벌·대기업들에 대한 특혜와 의료민영화 등 공공서비스 민영화를 강하게 반대하고 있습니다. 대통령은 이런 국민들의 목소리를 듣고 있습니까? 정말 국민경제를 살리려면 재벌‧대기업에 대한 특혜를 줄 것이 아니라, 중소기업, 중소상공인, 비정규직, 서민, 청년들을 위한 좋은 대책들을 시행해야 합니다. 이들의 소득이 늘어나야 가계 경제도 튼튼해지고, 내수도 활성화되어 국민경제가 다시 활력을 되찾을 것이라고 다들 이야기하는 데도 대통령은 끝까지 재벌개혁, 경제민주화, 국민경제의 균형적 발전, 청년‧비정규직, 서민‧중산층들을 위한 각종 대책들은 외면만 하고 있습니다.

 

또한, 박근혜 대통령은, 테러에 대비한 국제공조도 제대로 할 수 없고, 정보교환도 할 수 없다고 역시 과장하며 테러방지법 통과를 압박하고 있습니다. 점입가경으로 국민을 테러집단에 비유하기도 하고, "테러집단이 우리나라에 테러방지법이 없다는 사실을 알아버렸다”라는 황당한 말씀까지 하고 있습니다. 그러나 테러방지법은 국정원에 지나치게 많은 권한을 불필요하게 이양하고 있어 인권침해와 민주주의 훼손의 우려가 큰 법안입니다. 그래서 전문가들과 각계각층의 인권·시민단체들이 테러방지법은 테러 방지를 위한 법이 아니라 ‘국정원 날개법’이라고 한 목소리로 비판하고 있는 것입니다. 우리나라는 이미 그 어느 나라보다도 강력하고 촘촘한 여러 테러 방지 기구와 제도를 운영하고 있습니다. 박근혜 대통령이 진정 국민의 안전을 우려한다면 지금 힘써야 할 것은 인권침해의 테러방지법 제정이 아니라 기존의 법과 제도가 잘 작동하는지 평가하고 정비하여 본래의 책임과 역할을 다하도록 해야 할 것입니다. 특히 불법적인 국내정치에 개입이 잦은 반면, 해외정보 수집에는 의지도 능력도 없는 국정원을 개혁하여 해외정보전담 기구로 전문화하는 것이 우선되어야 할 것입니다. 이렇게 좋은 대안을 국민들이 알려주고 있음에도 왜 대통령은 각계각층의 국민들을 만나지도 않고, 또 얘기를 들어주지도 않습니까!

 

그렇지만, 대통령은 분명히 계속해서 악법들을 우리 국민들과 국회에 강요하는 행o를 멈추지 않을 것으로 보입니다. 잠시 힘으로 그렇게 밀어붙일 수는 있겠으니 그것은 결코 오래가지 못하고, 우리 국민들의 마음을 사지도 못할 것입니다. 또한, 분명히 많은 국민들이 대통령의 이같은 행태를 단호하게 반대하고 있다는 것을 알아야 할 것입니다. 그래서 오늘 우리 국민들이, 전국의 범 청년․시민․인권‧노동 단체들이 청와대 앞에 모여서 공동으로 대 대통령 담화를 발표하게 된 것입니다. 민주주의를 파괴하고 국민들의 생존과 안위를 더욱 어렵게 만드는 각종 악법들의 통과를 강요하는 박근혜 대통령에게 국민의 목소리를 들을 것을 촉구하는 대(對) 대통령 담화문입니다.

 

더 이상 국회에, 국회의장에, 우리 국민들에게 직권상정을 강요하지도 말고, 국가 비상사태 운운도 중단할 것을 촉구합니다. 박근혜 대통령과 청와대의 재벌·대기업 특혜 주기, 민생과 노동기본권 침해, 민주주의와 인권 파괴가 날이 갈수록 심각해지고 있는 상황을 우리 국민들은 결코 앉아서 보고만 있지 않을 것이며, 용납하지도 않을 것입니다.

 

다시 한 번, 강력히 경고합니다. 우리 국민들의 인내심을 더 이상 시험하지 마십시오. 우리 국민들은 민주주의와 민생, 인권과 상식을 거침없이 파괴하는 박근혜 대통령과 청와대의 작태를 똑똑히, 생생히 보고 있고 분노하고 있습니다. 진심으로 민심을 경청하고, 국민들의 불같은 심판을 두려워 하시기 바랍니다. 마지막으로 박근혜 대통령이 어제 국무회의에서 소개했다는 시조에 대해 답해 드립니다. 박근혜 대통령은 “태산이 높다 하되 하늘 아래 뫼(山)이로다. 오르고 또 오르면 못 오를 리 없건 만은 사람이 제 아니 오르고 뫼만 높다 하더라”라고 읊으며 또다시 악법처리를 압박했습니다.

 

우리 국민들도 거기에 답해드립니다. “대통령이 높다 하되, 국민 아래 인(人)이로다. 섬기고 또 섬기면 못 깨달을 리 없건 만은 대통령이 제 아니 섬기면서 국민들만 탓 하더라”

 

 

청년들과 비정규직 당사자들이 거부하는 노동악법, 의료민영화 강행하려는 서비스산업발전기본법, 국정원 권한남용 및 국민인권을 침해할 테러방지법 등을 반대하는 청년·시민·노동단체 일동

건강보험 보장성 강화 전략

김윤 l 서울대학교 의과대학 의료관리학 교수

왜 보장성 강화인가?

건강은 인간이 누려야 할 기본적인 권리인 동시에 인간이 자신의 능력을 발휘할 수 있도록 보장하는 기본 조건 중 하나이다. 건강하지 못하면 행복하게 살 수도 없고, 사회 발전에 기여할 수도 없기 때문이다. 건강보험은 인간의 건강할 권리와 능력을 발휘할 수 있는 기회를 보장해주는 중요한 복지제도이다. 건강보험은 사람들이 아플 때 돈 걱정 없이 치료받을 수 있도록 해 주어야 하고, 의료비 때문에 빈곤층으로 전락하는 일이 없도록 보호해줘야 한다. 하지만, 우리나라 건강보험은 여전히 의료비 부담으로부터 국민을 보호하는 역할을 제대로 못하고 있다. 그 결과 국민의 건강, 특히 사회경제적으로 취약한 계층의 건강을 보호하는 역할을 제대로 하지 못하고 있다. 

우리나라 건강보험의 보장률은 약 60% 수준으로 OECD 국가의 평균 80% 수준에 크게 미치지 못하고 있다. 우리나라에서는 환자가 총 진료비 중 40%를 부담해야 하지만, OECD 국가에서는 환자가 총 진료비 중 20%만 부담하면 된다는 뜻이다. 지난 10여 년 동안 역대 정부는 보장성 강화를 중요한 정책목표 추진해왔다. 하지만, 건강보험의 보장률은 제자리걸음을 계속하고 있다. 2005년 61.8%였던 건강보험의 보장률은 10년이 지난 후인 2014년에 63.2%로 증가했다. 10년 동안 겨우 1.4%가 높아진 것이다.  

건강보험의 보장률이 낮으면 의료비 부담 때문에 제대로 치료를 받지 못하거나, 경제적으로 어려움을 겪는 국민들이 많아진다. 2013년 기준으로 우리나라에서 다섯 가구 중 한 가구는 소득수준에 비해서 의료비 부담이 과중했던 것으로 나타났다.1) 이는 OECD 국가들에 비하면 4배 이상 높은 수준이다. 이들은 의료비 부담 때문에 소비를 줄이고 빚을 냈으며, 심각한 경우에는 의료비 부담 때문에 중산층에서 빈곤층으로 전락하기도 하였다. 2013년 기준으로 의료비 부담이 컸던 가구는 빈곤층으로 전락할 가능성이 1.4배 더 높았다. 이는 우리나라에서 여전히 과중한 의료비 부담이 중산층을 빈곤층으로 전락시키는 중요한 원인임을 의미한다. 

건강보험의 보장성이 낮으면 가장 큰 어려움을 겪은 사람은 저소득층이다. 저소득층에서 5명 중 1명은 아파도 병원에 가지 못했으며, 이는 고소득층에 비해 1.5배 높은 수준이었다. 2) 저소득층 20명 중 1명은 돈이 없어 아파도 병원에 가지 못했으며, 이는 고소득층에 비해 6.5배 높은 수준이었다.3) 저소득층의 약 절반은 가구 소득에 비해 의료비를 과중하게 부담하고 있었으며, 이 같은 재난적 의료비 발생률은 고소득층에 비해 12배 더 높았다. 4) 

매번 대통령 선거 때마다 건강보험 보장성 강화는 단골처럼 공약으로 등장했지만 여전히 우리나라 건강보험은 국민들이 과중한 의료비 부담으로부터 보호하기 못하고 있다. 이 글에서는 이처럼 우리나라 건강보험의 보장성이 높아지지 않는 이유는 무엇이고, 이를 해결하기 위한 방안은 무엇인지 살펴보고자 한다.

건강보험의 낮은 보장성

역사적 기원 

우리나라 건강보험의 보장성이 낮은 이유는 ‘저부담-저급여’ 방식으로 시작되었기 때문이다. 1977년 우리나라에서 처음 건강보험을 시작할 때는 우리나라 국민소득은 1천 불 수준이었다. 그래서 보험료를 적게 걷는 대신 건강보험에서 보장도 적게 해주는 방식을 택할 수밖에 없었다. 그 결과 의료비 중 건강보험이 부담하는 비율은 낮고, 환자 본인이 직접 부담하는 비율이 높게 설계되었다. 건강보험 혜택을 받지 못해 진료비 전액을 환자가 부담하는 소위 ‘비급여’ 진료비까지 포함하면 의료비 부담은 더 커진다. 2014년 기준으로 건강보험은 전체 진료비의 63%만을 부담하고 있다. 이는 OECD 국가 중 최하위 수준이다. 

풍선효과로 인한 절반의 성공 

정부가 건강보험의 보장성을 본격적으로 강화하기 위해 보험재정을 투자하기 시작한 것은 김대중 정부에서부터이다. 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 정부는 크게 두 가지 전략을 택했다. 첫 번째 전략은 중증질환자의 진료비 본인부담률을 크게 낮추는 ‘산정특례’ 제도를 도입하는 것이었다. 보통 중증질환에서 진료비 부담이 크기 때문이었다. 30~60% 수준이던 외래진료비와 20% 수준이던 입원진료비를 모두 5~10% 수준으로 낮추었다. 

첫 번째 전략은 보장률을 높이는 데 성공적이었다. 2004년 암환자에서 본인부담률을 10%로 낮추자 건강보험의 보장률은 50%에서 66%로 껑충 뛰었다. 산정특례가 적용되어 본인부담률이 5~10% 수준인 4대 중증질환에서 건강보험의 보장률은 2014년 현재 78%로 OECD 국가의 평균 보장률 높은 수준이다. 

두 번째 전략은 기존에 건강보험 혜택이 적용되지 않던 비급여 항목에 대해 단계적으로 건강보험 적용을 확대해서 보장성을 강화하는 것이었다. 하지만 이는 성공적이지 못했다. 건강보험의 급여 범위를 늘리는 것만큼 새로운 비급여가 늘어나는 풍선효과 때문이었다. 이는 병의원이 건강보험 수가가 낮아 생기는 손실을 비급여 진료에서 생기는 초과수익으로 메꾸고 있는 구조적 모순에 기인한 것이다. 원래 비급여였던 초음파나 MRI 검사가 건강보험 급여에 포함되면 병의원은 이들 비급여에서 얻던 초과수익을 더 이상 얻지 못하게 된다. 병의원은 건강보험진료에서 발생하는 손실을 메꾸기 위해 새로운 비급여를 만들어내는 풍선효과가 생겨난다. 또한 비급여 진료로 높은 수익을 내려는 일부 병의원의 행태 역시 문제이다. 

박근혜 정부의 보장성 강화정책 평가

박근혜 정부는 대선 당시 4대 중증질환의 진료비를 전액 국가가 부담하겠다는 공약을 내세웠다. 건강보험 보장성 강화의 대상을 4대 중증질환에 한정하기는 했지만, 비급여를 포함해서 진료비를 전액 국가가 부담하겠다는 다소 파격적인 약속이었다. 그런데 당선 후 선택진료비, 상급병실료, 간병비를 말하며소위 3대 비급여 대한 정책이 추가되었다. 이 정부의 건강보험 보장성 강화정책은 크게 3가지로 요약할 수 있다. 박근혜 정부 보장성 강화 정책 중 소득계층별 본인부담금 상한제 개선책은 비급여 진료비 감소를 통한 보장성 강화정책과는 성격이 달라 이번 글의 논의 범위에 포함시키지 않았다. 

첫째, 3대 비급여를 급여화해서 건강보험 혜택을 받을 수 있도록 하는 것이다. 3대 비급여란 선택진료비, 상급병실료, 간병비를 말하며, 4대 중증질환과 같은 중증질환에서는 전체 비급여 진료비의 절반 이상이 이에 해당한다. 선택진료비를 할 수 있는 의사를 줄이고, 선택진료비를 부과할 수 있는 금액을 줄여 올해부터 선택진료비는 원래의 1/3 규모로 줄었다. 원래 선택진료비 중 1/3은 ‘의료질평가지원금’이라는 좋은 질의 의료서비스에 대한 보상으로 전환되었고, 나머지 1/3은 건강보험수가가 상대적으로 낮았던 수술료 등을 올리는 것으로 대체되었다. 상급병실료를 줄이기 위해 4인실까지 건강보험을 적용하고, 전체 병원 병상 중 1~2인실 병상이 최대 70%를 넘지 못하도록 했다. 2014년까지는 아직 이들 정책의 효과가 크게 나타나지 않고 있다. 간병비 부담을 덜어주기 위해 정부는 간호사가 간병까지 담당하는 간호간병통합서비스 사업을 시행하고 있으나, 여전히 일부 병원에서만 시행되고 있어 간병비 부담은 여전히 크다. 요약하면 3대 비급여 급여화 정책은 아직 효과가 크지 않지만 2016년 이후에는 점차 원래 계획했던 효과가 나타날 것으로 예상된다.

둘째, 4대 중증질환에서는 비급여를 완전히 해소하여 풍선효과가 더 이상 생기지 않도록 한다는 것이다. 이를 위해 새롭게 도입한 제도가 ‘선별급여’ 제도이다. 이는 의학적인 효과나 비용 대비 효과가 낮아 건강보험이 적용되지 않았던 ‘법정비급여’에 대해서도 건강보험을 적용함으로써, 적어도 4대 중증질환 진료에서는 비급여를 모두 없애기 위한 한 것이다. 하지만, 효과와 경제성이 낮기 때문에 본인부담률을 50~80% 수준으로 대폭 높였다. 이와 함께 새로운 비급여가 생겨나는 것을 막기 위한 대책도 함께 추진하기로 했다. 일본에서는 건강보험이 적용되는 의료서비스와 비급여 서비스를 함께 환자에게 제공하지 못하도록 하는 ‘혼합진료 금지제도’를 사용하고 있다.

셋째, 건강보험이 적용되는 기준을 합리화해서 소위 ‘임의비급여’를 없애겠다는 것이다. 임의비급여란 건강보험이 적용되는 의료서비스이지만 병의원이 진료비 삭감을 피하기 위해 진료비 전액을 환자에게 부담하도록 하는 것을 말한다. 이런 문제는 건강보험에서 정한 기준이 합리적이지 않아서 생기기도 하고, 병의원이 의학적으로 불필요한 의료서비스를 하기 때문에 생기기도 한다. 

실망스럽게도 검사, 약 및 수술과 같은 의학적 비급여를 해소하기 위한 둘째와 셋째 전략은 실패할 가능성이 높아 보인다. 건강보험 급여확대 효과를 상쇄하는 비급여 풍선효과는 여전히 지속되고 있고, 그로 인해 건강보험의 보장률은 크게 개선되지 않고 있기 때문이다. 박근혜 정부 출범 직전인 2012년 62.5%였던 건강보험 보장률은 출범 후 2년이 지난 2014년에는 63.2% 수준으로 불과 0.7% 증가하는 데 그쳤다. 조금 더 세부적으로 들여다보면 선택진료비와 상급병실로는 줄어든 반면 의학적인 비급여라 부르는 검사, 약, 처치와 수술은 오히려 크게 늘었다. 정부는 2013~2014년 2년 동안의 보장성 강화 정책평가 결과만을 가지고, 아직 성공 여부를 판단하기는 이르다고 주장하고 있다. 특히 2013~2014년은 이제 막 본격적으로 보장성 강화 정책을 추진하기 시작한 시점이라서 더욱 그러하다는 것이다. 맞는 말이다. 하지만, 이러한 정부의 낙관적인 전망을 그대로 받아들이기 어렵다. 법정비급여를 줄이기 위한 선별급여제도와 임의비급여를 줄이기 위한 급여기준 합리화가 제대로 이뤄졌다면 의학적 비급여는 적은 폭으로라도 줄었어야 맞다. 그런데 실제 의학적 비급여는 오히려 늘었다. 

보장성 강화를 추진하고 있는데, 의학적 비급여 진료비가 오히려 늘어나는 역설적인 상황은 다음과 같은 세 가지 가능성으로 설명할 수 있다. 먼저 보장성 강화계획을 수립할 당시 조사에서 누락된 항목에서 비급여 진료비가 증가할 가능성이다. 대규모 비급여 진료비 실태조사를 통해 선별급여를 확대적용하면 해결할 수 있다. 다음으로 새로운 비급여가 늘어난 결과일 가능성이 있다. 원래 시행하기로 했던 일본의 ‘혼합진료금지’ 정책을 조속히 도입해야 하면 해결할 수 있는 문제이다. 이와 함께 급여기준이 합리화되지 않아 임의비급여가 늘어나고 있을 가능성도 있다. 정부가 임의비급의의 원인이 된 급여기준을 어떻게 얼마나 고쳤는지에 대한 자료를 내놓고 있지 않아 효과와 한계를 짐작하기 어려운 상황이다. 이제는 원인이 무엇인가를 명확히 밝히고 대책을 마련해야 할 시기이다. 정부가 낙관적인 전망을 앞세워 대책이라고 마련할 시기를 놓치게 되면 이번 정부에서도 건강보험 보장성 강화를 기대하기 어렵게 된다.   

보장성 강화 방안

보장성 강화를 새로운 전략(1) : 비급여를 포함하는 포괄수가제

이제까지 여러 정부에 걸쳐 추진된 건강보험 보장성 강화정책은 비급여 풍선효과의 문제를 해결하지 못했다. 그 결과 건강보험의 보장성은 제자리걸음을 계속하고 있다. 비급여 풍선효과로 인한 보장성 강화정책이 실패한 경험을 되풀이 하지 않기 위해서는 새로운 전략이 필요하다. 비급여 풍선효과는 근본적으로 건강보험의 수가가 낮아서 생기는 구조적 현상이다. 건강보험 진료행위의 원가 대비 수가의 비율은 86%에 불과하다. 이는 병의원이 건강보험이 적용되는 진료행위를 할 경우 14%를 손해를 보고 있다는 의미이다.  

따라서 낮은 건강보험 수가의 문제를 해결하지 않고서는 풍선효과를 근본적으로 해소하기 어렵다. 그렇다고 건강보험 수가를 올린다고 비급여가 없어지기를 기대하기는 어렵다. 여전히 비급여 진료를 통해 수익을 늘리려는 병의원이 상당 수 있을 것이기 때문이다.

낮은 건강보험 수가의 문제와 비급여 풍선효과의 문제를 동시에 해결할 수 있는 대안의 하나는 비급여 진료비를 포함하는 포괄수가제를 도입하는 것이다. 아래 그림과 같이 기존 포괄수가제와 달리 모든 비급여 진료비까지를 포함하는 수가를 설정하는 포괄수가제를 도입하면 낮은 건강보험 급여수가로 인해 발생하는 손실과 높은 비급여 수가에서 발생하는 이익 상쇄되기 때문에 비급여 풍선효과를 억제할 수 있다. 물론 풍선효과를 억제하기 위해서는 일본에서 시행되는 ‘혼합진료금지제도’와 같이 새로운 비급여의 출현을 억제하기 위한 강력한 제도를 동시에 시행해야 한다.

포괄수가제를 도입하기 위해서는 의료계를 설득해야 한다. 포괄수가제 도입에 반대해서 파업을 불사했을 정도로 의사협회가 강력하게 반대했었기 때문이다. 의사협회가 포괄수가제 도입에 반대했던 이유는 포괄수가제를 수가를 강력하게 통제하는 수단으로 활용할 수 있기 때문이다. 또한 질병별 또는 수술별로 진료비가 정액으로 미리 책정되어 있기 때문에 상대적으로 비싼 신의료기술을 쓰지 않으려는 경향에 대해서도 우려하고 있다. 결국 의료계를 설득하기 위해서는 신포괄수가제를 운영하기는 거버넌스에서 전문가의 참여에 기반하여 적절한 수가가 결정되고 신의료기술에 대한 보상이 이뤄지는 투명하고 합리적인 의사결정구조를 마련되어야 한다. 또한 기존 포괄수가제 보다는 포괄수가제와 행위별수가제의 중간에 해당하는 신포괄수가제를 도입하는 것이 의료계를 설득하는 데 용이할 것이다. 또한 지금 대형병원과 중소병원이 같은 질병이나 수술에서 진료 내용이 다르다는 점을 고려하면 행위별수가제를 부분적으로 유지하는 것이 의사와 환자에게 모두 더 적절하다.

보장성 강화를 새로운 전략(2) : 새로운 비급여 출현을 억제하는 정책

비급여 풍선효과를 억제하기 위해서는 새로운 비급여가 출현하는 것을 억제하기 위한 정책이 필요하다. 이는 크게 3가지 새로운 정책이 필요하다. 첫째, 건강보험이 적용되는 급여진료와 적용되지 않는 비급여 진료를 함께 하지 못하도록 하는 ‘혼합진료 금지제도’이다. 이는 환자를 진료하는 과정에서 비급여 진료를 한 가지라도 있으면, 병의원은 모든 진료비를 환자에게 비급여로 청구해야 하는 제도이다. 이 제도가 도입되면 병의원이 함부로 비급여 진료를 하기 어려워져 의학적으로 불필요한 비급여 진료가 확산되는 것을 억제할 수 있다. 

둘째, 비급여 진료 전에 환자에게 비급여 진료에 대한 동의를 얻도록 하는 ‘비급여 진료 사전동의제도’를 도입하는 것이다. 병의원은 비급여 진료를 하기 전에 환자에게 비급여 진료항목, 건강보험에서 해당 진료행위에 대해 급여하지 않는 이유, 예상 진료비, 해당 비급여 진료행위를 대체할 수 있는 건강보험 급여행위에 대해 설명하고 동의를 얻도록 하는 것이다. 이를 통해 환자의 알권리와 선택권을 보장할 수 있고, 동시에 의학적으로 불필요한 비급여 진료가 확산되는 것을 억제할 수 있다.

셋째, 비급여 신의료기술를 시술할 수 있는 능력있는 의사와 진료체계를 갖춘 기관에 한해서 시술을 할 수 있도록 허용해주는 ‘신의료기술 시술기관 인정제’를 도입하는 것이다. 이 제도 도입되면 한편으로 필요한 경우 환자들이 신의료기술의 혜택을 받을 수 있도록 허용하고, 다른 한편으로 높은 수익을 얻기 위해 신의료기술이 무분별하게 남용되는 것을 막을 수 있다. 

맺음말

박근혜 정부를 포함해서 지난 여러 정부의 보장성 강화정책은 비급여 진료의 풍선효과 때문에 실패하고 말았다. 비급여 진료의 풍선효과를 해소할 수 있는 새로운 대안이 필요하다. 기존처럼 비급여 진료행위에 대해 개별적으로 건강보험을 적용하는 방식으로는 비급여 풍선효과의 문제를 해결할 수 없다. 병의원이 비급여 진료에 매달리는 이유는 건강보험 급여수가가 너무 낮기 때문이다. 비급여 진료에서 수익을 내지 않으면 적자로 인해 병의원이 문을 닫을 수밖에 없기 때문이다. 건강보험 급여수가를 적정수준으로 인상함과 동시에 비급여 진료를 억제할 수 있는 현실적인 대안은 비급여 진료비까지를 포함하는 포괄수가제를 도입하는 것이다. 이제라도 비급여 문제를 해결하기 위한 전향적인 대안을 검토할 필요가 있다.   

1) 이러한 상황을 재난적 의료비라고 말하며, 전체 가구 소득에서 식비를 제외한 가처분 가구 소득 중 의료비 부담이 10~40% 이상인 경우를 말한다. 여기에서는 가처분 가구 소득 중 의료비 부담이 10% 이상인 경우를 기준으로 하였다.
2)  2012년 국민건강영양조사에 따르면 연간 미치료율은 소득 분위 하위 1/4에서 20.6%였던 반면, 상위 1/4에서는 14,2%였다. 
3) 2012년 국민건강영양조사에 따르면 경제적 이유로 인한 연간 미치료율은 소득 분위 하위 1/4에서 5.9%였던 반면, 상위 1/4에서는 0.9%였다. 
4) 저소득층은 소득 기준 하위 20%를 의미하며, 고소득층은 상위 20%를 의미한다. 자료의 출처는 “송은철, 신영전. 재난적 의료비 예방을 위한 포괄적 의료비 상한제: 비용 추계를 통한 적용 가능성을 중심으로. 보건사회연구 35(2), 2015, 429-456”이다.