정신건강증진법 시행의 의미와 과제
이기연 | 서강대 공공정책대학원 사회복지학과 대우교수
새 정신보건법, 누가 무엇을 말하고 있는가?
정신보건법 만큼 파란 만장한 법은 없을 것이다. 1995년 제정 이래 20여 년간 15차례 이상 개정작업이 이루어져 일명 ‘누더기법’이라 칭하기도 한다. 많은 개정작업의 역사가 있었기에 이번 전면개정을 통해 ‘의료법의 특별법’, ‘사회방위법’이라는 오명을 벗고 과연 환골탈태할 것인가에 대한 관심이 지대하다.
새 정신보건법, 즉 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」(이하 정신건강증진법)은 급박하게 추진되었다는 비판과 이해당사자들의 반대 등 잡음에도 불구하고 ‘의료와 재활’에서 ‘복지와 인권’으로 진일보한 것으로 평가되고 있다. 그러나 시행 직전까지도 언론을 통한 논란이 지속되고 있다. 이는 근본적으로 정신보건법이 그 제정 배경으로부터 자유롭지 못하기 때문이다. 정신보건법은 정신질환자의 치료와 보호의 근거를 확보하기보다는 사회방어적인 동기에서 출발했다. 따라서 명칭이 바뀌고 치료와 보호의 범위를 넘어 권익보호와 복지서비스 제공까지 포괄적이고 발전적 내용을 담고 있다고 해도 여전히 강제입원의 위험성에 대해 합리적 의심을 지울 수 없는 근거는 다양하다. 의료라는 이름으로 환자의 인신구속을 합법화할 수 있는 유일한 영역인 동시에, 보호입원과 강제적 인신구속의 경계에서 위태로운 외줄타기를 해왔고 앞으로도 그 긴장관계는 쉽게 정리되기 어려울 것 같다. 따라서 이들 논란의 대부분은 강제입원요건을 강화한 조항에 초점이 맞춰지고 있다. 특히 ‘언론을 통한 논란’은 결국 새 정신보건법이 누구에 의해 어떻게 이해되고 있으며 또 누구에게 어떤 메시지를 전달하고자 하는가와 관련하여 시사하는 바가 크다.
기사의 제목을 중심으로 볼 때 “정신질환자 강제 입원 어려워진다”라는 담백한 전달에서부터, “정신보건법 개정안, 인권보호법인가, 인권침해법인가?”라는 선정적 질문을 통해 정신보건법 개정안이 오히려 "인권과 건강권을 침해" 할 수 있다는 의혹을 전파하는 기사까지 다양하다. 구체적으로 “정신보건법 개정안 후폭풍? 환자 대란 발생 한다”, “퇴원대란 우려 정신보건법 개정안, 치료 필요한 환자 방치할 뿐", “5월 시행 정신보건법 개정안 논란, 강제입원 막으려다 10만 정신질환자 치료 놓칠라” 라는 제목으로 정신보건법이 시행되면 10만 정신질환자가 입원이 어려워 치료시기를 놓치게 될 뿐 아니라 기존에 입원해 있던 정신질환자 중 개정된 입원요건에 맞지 않는 경우 대대적인 퇴원이 불가피하여 엄청난 정신질환자가 지역사회로 쏟아져 나오는 ‘대란’이 야기될 것임을 강조하고 있다. 그나마 “정신질환자 1만 9,000명 사회복귀 임박…치료 도울 시스템은 태부족”이라는 기사가 유일하게 사회복귀를 위한 시스템이 부족함을 지적하고 있다. 이러한 보도 내용은 ‘환자대란’이라는 표현으로 불안유발 및 사회방어적인 입장을 부추기고 10만 정신질환자가 치료시기를 놓치게 될 것을 염려하기도 한다. 또한 새 정신보건법이 치료와 보호에서 진일보하여 인권과 복지를 강조한 것과 달리 치료가 필요한 환자를 오히려 방치하여 개정 이전 상태로 역행 하고 있음을 시사하거나 ‘인권침해법’이라 단정 한다.
이렇듯 일방적으로 새 정신보건법을 비판하는 것에 초점을 두는 내용들은 주로 신경정신의학계의 목소리를 반영한 것으로 보인다. 신경정신의학계의 비판 취지는 정신보건법이 의사를 ‘잠재적 범법자’로 보는 ‘악법’ 이라고 보기 때문이다. 따라서 시행을 앞두고 있음에도 불구하고 “참을 수 없는 정신보건법의 가벼움”, “실행 불가능한 정신보건법 개정안, 전면 수정해야”, “'정신보건법 개정안' 시행 앞두고 졸속 추진 논란”, “현실 무시한 정신보건법 개정안‥산으로 간다?”, “실효성 논란 있는 정신보건법 개정안” 이므로 “정신보건법 개정안, 최단 기간 내 재개정해야” 하며, “정신보건복지법을 다시 개정하라!”고 적극적으로 주문하고 있다.
정신건강증진법, ‘새로운’ 정신보건법인가 ‘최근의’ 정신보건법인가?
시행을 앞두고 언론을 통해 부각되고 있는 이슈들은 결국 다양한 형태의 입원과 입원 연장과정의 주요 장치들이 과도한 행동낭비를 초래하여 비효율적일 뿐만 아니라 현실적이지 못하다는 것이다. 또한 입원적합성심사위원회와 정신건강심의위원회의 기능이 중요함에도 불구하고 비상시 기구로 운영하는 것이 적절한 것인가에 대한 고민은 분명히 존재한다.
가장 선정적인 내용은 최근에 이슈가 되었던 강남역 살인사건을 소환하는 대목이다. “'잉크도 안 말랐는데' 정신보건법 개정안 구설수…묻지 마 살인 후 관심 증폭”, “변했지만 변하지 않았다...강남역 여성 살인 사건 1년” 이라는 제목들이다. 개정된 정신보건법 조차 ‘혐오범죄’ 혹은 ‘정신질환자의 범죄’로부터 우리 사회를 보호하거나 안전케 하지 못한다고 하며 사회적 불안과 정신질환자에 대한 편견과 차별, 사회적 낙인을 가중시키고 있다.
한편 “정신보건법 개정안 '뜨거운 감자'”, “'정신보건법 개정안' 갈등 여전”, “정신보건법 개정안 시행 전부터 ‘시끌’…정부·의료계 대립각”, “정신보건법 개정안 재개정 요구, 사실상 '묵살’”, “정신보건법 개정안…학회 vs 정부, 팽팽한 대립각” 등의 제목으로 신경정신의학계와 보건복지부의 갈등이나 불협화음을 강조하는 기사도 다수 있다. 결과적으로 “정신보건법 개정안 고심하던 복지부…‘예외규정’ 삽입” 등의 제목을 통해 신경정신의학계의 압력으로 정부가 이에 굴복 혹은 후퇴한 입장 등 의료 이해당사자와 보건복지부의 대립각이나 역학관계에 초점을 둔 기사들이 또 한 부분을 차지하고 있다.
다른 한 부분에는 “WHO, 한국 정신보건법 개정안 지지”라는 제목으로 강제입원 비중이 높은 한국에 대해 지속적으로 UN 장애인권리협약(CRPD)에 근거하여 강제입원 폐지를 위한 노력을 권고해 온 세계보건기구(WHO)의 평가적 입장을 제시함으로써 새 정신보건법에 힘을 실어주는 기사도 있다. 한편, 새로운 정신보건법의 진일보한 인권적 측면을 강조한 것은 “정신병 강제입원, 20년 만에 인권 앞에 서다”라는 제목이 유일하다. 지역사회의 역할과 관련하여, 지역사회의 움직임을 보도한 경우는 서울과 경기도의 상황이 유일하다. "정신보건법 개정안, 지자체도 큰 걱정" 이며, “정신질환자 ‘광역대책망’ 구성”을 하고 있다고 보도하고 있다.
우여곡절 끝에 새 정신보건법의 시행 첫 날인 2017년 5월 30일이 지났다. 이후에 언론에 등장한 새 정신보건법과 관련한 기사는 “정신질환자 강제입원 전문의 진단요건 완화 논란” 이라는 기사를 통해 시행 전 날 새로운 법 적용의 한시적 유예조치를 취한 보건복지부가 새 정신보건법의 한계를 스스로 드러낸 것이라는 비판과 함께 “오늘 정신보건법 시행···환자 퇴원대란 촉각...政↔醫, 상반기 최대 공방전···정책 성패여부 초미 관심”1)이라는 기사에서는 ‘정신보건학계 관계자’의 말을 빌어 “결국 퇴원대란이 이번 정책 성패의 가늠자가 될 것”이라며 “의료계 우려가 현실이 될지, 아니면 복지부 주장대로 기우에 그칠지 지켜봐야 한다”고 전한다. 이어 “퇴원대란 여부는 아마도 제도 시행 3개월 후부터 확인되기 시작할 것”이라며 “이 기간 동안 정신질환자에 의한 범죄 추이도 주목해야 할 부분”이라고 보도함으로써 정작 정신질환자의 범죄 가능성에 대한 사회적 편견을 불식시켜야한다는 기존의 신경정신의학계의 주장2)이나 옹호적 입장과는 달리 우리를 당혹 혹은 경악하게 하는 언사를 전달한다.
그러나 이제 주사위는 던져졌다. “일단 준법진단 하겠다”는 표현으로 준법투쟁을 연상시키고 있으며, “누가 정신질환자 강제입원의 결정권자이어야 하는가?”에 대한 질문과 함께 의료현장의 자구적 대안으로서의 사법입원의 필요성을 강조하는 내용도 등장한다. 이와 함께 정신질환자의 지역사회보호라는 당면한 과제를 수행하는데 “정신질환자 치료·케어할 인프라 너무 부족” 이라는 제목으로 현실적 대안을 촉구하고 있다.
지금까지 살펴 본 언론을 통한 새 정신보건법과 관련한 다양한 논란의 주요 생산자는 신경정신의학계이며 정신장애인 당사자나 가족, 다른 전문가들의 목소리는 거의 들리지 않고 있다. 이들의 목소리는 적극적으로 발화되지 않았거나 전달되지 않고 있다. 이러한 언론의 보도편향은 어쩌면 새 정신보건법의 탄생 이유이자 앞으로 우리가 지향해야할 방향을 잘 드러내고 있다. 즉 새 정신보건법이 정신건강증진법으로 환골탈태할 것인지, 여전히 ‘새롭지’도 않고 또 다른 개정의 연속선상에 있을 뿐인 ‘최근의’ 정신보건법에 지나지 않게 될 것인지의 시험대에 놓여 있다. 언론에서 재생산되고 있는 강제입원 혹은 (입원)치료의 필요성에 비해 권익보호와 복지서비스제공에 대한 논의는 절대적으로 부족할 뿐만 아니라 취약하다. 이에 대한 대응과 준비, 구체적인 노력을 어떻게 기울여야하는지에 대해 공론화의 움직임은 잘 보이지 않고 있다. 이제 효율성 담론이나 사회방어적인 입장에서 벗어나 새로운 정신보건법이 지향하고자 하는 제정 목적에 초점을 옮겨갈 필요가 있다.
정신건강 증진에서 정신건강 역량강화로
총 89조로 구성된 새 정신보건법에서 우리가 주목할 부분은, 강제입원에 대한 헌법재판소의 위헌 결정과 UN 장애인권리협약(CRPD)에 근거하여, 강제입원 폐지를 위한 장기적 노력과 함께 정신질환자의 ‘인간다운 삶’을 보장한다는 정신건강복지법의 제정 목적에 있다. 이를 위해 정신질환자의 재활 외에 복지와 권리보장을 선언하고 있으며, 그 기본이념에서도 자기결정권과 정책결정에 참여할 권리, 필요한 도움을 선택할 권리를 명시하였다. 정신질환자 개념 정의에 있어서도 의료적·진단적 범주가 아닌 증상과 장애를 위주로 구성하여 의료적 접근 대신 기능적·사회적 접근을 시사한다. 즉 정신질환이라는 개념을 쓰고 있기는 하지만 그 실질적인 내용은 장애인복지법에서 말하는 장애개념에 가까워졌고 치료의 대상이 아닌 특별한 정체성을 가진 인격, 즉 법적 주체를 지향하고 있다. 그렇다면 이러한 목적에 걸맞게 과연 지역사회와 복지시스템은 준비를 하고 있는가? 이를 위해서는 지역사회보호 및 정신건강증진과 관련한 현실에 대한 자성이 필요하다.
인권보호 및 삶의 질은 차치하고라도 기존에 우리나라 만성정신질환자 중에서 결코 충분하다고 볼 수 없는, 최소한의 지역사회 보호서비스를 받는 사람은 정신건강증진센터의 소위 ‘등록관리대상자’라 할 수 있다. 이들은 지역사회 보호시스템 안에서 사례관리를 필요로 하는 추정치의 약 20% 이내3)이며 나머지 중증정신질환자들은 사실 상 퇴원을 하여 지역사회에 거주하고 있으나 정신보건 인프라를 통한 최소한의 도움도 받지 못하는 것으로 간주된다. 따라서 이들은 최근에 강화되고 있는 공공영역의 사례관리시스템에 편입되어 도움을 받고 있거나 더 많은 사람들은 지역사회에서 소위 ‘민원’의 대상이 되기도 한다. 지역사회에서는 이러한 수요에 대응하기 위해 기존의 희망복지지원단이나 최근의 읍면동복지허브화 사업 수행 및 지원인력으로 정신보건전문요원의 배치를 적극 시도하기도 하였다. 즉 정신보건 전달체계나 인프라 만으로 감당하지 못하는 수요를 지역사회복지의 영역에서 개입하는 상황이 벌어진 것이다. 한편 새로운 정신보건법이 작동되도록 올해 부분적으로 필요한 인력을 충원할 계획을 가지고 있으나 절대적인 수요를 감당하기에는 여전히 역부족이다. 또한 새로운 정신보건법에서는 공공영역 사례관리시스템과의 연계나 협력 혹은 통합방안에 대한 구성이 전혀 제시되지 않아서 변화하는 복지영역의 환경과 무관하게 혹은 진공상태에서 이루어진 법으로 전락할 우려도 있다.
새 정신보건법이 복지와 인권법으로 거듭나기 위해서 당사자인 정신장애인의 목소리를 듣기 위해 얼마나 노력하였고 또 반영하고 있는가? 정신질환자들이 어떠한 삶의 경로를, 어떠한 사회적 서비스 이용 궤적을 거치고 있는지 당사자의 입장에서 진지하게 살펴보고 있는가? 아무리 법이 전면 개정되고 목적으로 선포하고 있더라도 우리는 당사자를 존중하고 그 입장에서 법을 해석하고 적용하려고 하는 노력은 부족해 보인다. 여전히 정신질환자들은 법 집행의 ‘대상’이 되고 있는 것으로 보인다. 인권의 토대는 인간에 대한 존엄성, 즉 인간을 정중하게 대하라는 의미로서 이해된다. 그 사람이 어떠한 삶의 조건을 가지고 있더라도 인간이므로 존엄한 대우를 받으면서 자신의 생존을 추구하는 것이 가능한 사회인가? 사람이라면 자기만의 이유로, 자기만의 방식으로 자신의 삶을 설계하고 그 설계를 완성해가는 삶을 살아가길 기대한다. 즉 그 방식 자체가 완벽하거나 최선이기 때문이 아니라 자신이 의미부여하고 자신이 선택한 방식이기 때문이다. 그러나 우리는 여전히 이러한 것은 소위 비장애인의 삶에만 적용하고 있으며, 장애인의 삶은 예외적인 것으로 둔다.
법학자 마사 누스바움은 인간의 취약성을 인정하면서, 인간의 감정이라는 것도 자신의 믿음과 신념이 반영된 것이므로 이성뿐 아니라 감정 역시 법이나 정책이라는 공적 판단에서 중요하게 다루어야 한다고 강조 한다. 즉 감정을 배제한 법이 성립할 수 없지만 특히 혐오와 수치심은 배제되어야 한다고 주장한다. 혐오와 수치심의 순기능도 존재하지만 이것이 취약한 집단을 향할 때 차별과 배제를 낳고 인간의 존엄성과 평등의 가치를 훼손하게 된다는 것이다. 따라서 인간의 존엄성, 자유, 평등에 바탕 하는 자유주의 사회라면 혹은 그 가치를 추구하는 사회라면 자신과 타인의 유한성과 불완전성을 인정하고 상호 의존하는 관계를 즐길 줄 알아야 한다고 역설한다. 한편 그녀는 인간의 역량은 “한 사람이 타고난 능력과 재능인 동시에 정치적·사회적·경제적 환경에서 선택하고 행동할 수 있는 기회의 집합”으로 확장하여 설명한다. 그렇기 때문에 누스바움은 자신의 역량이론4)을 펼치면서 궁극적으로 개개인의 내면적 역량만이 아니라 결합역량, 즉 외부적 역량을 강화하기 위해 법과 제도를 개혁해야 한다고 강조한다. 이를 오늘 우리의 현실에 적용한다면 정신질환자의 자기결정 능력에 대한 의심이 아니라 자기결정역량을 강화하고 개인이 선택한 삶의 방식을 존중하기 위한 방향으로 법과 제도를 촉구할 필요가 있다는 것이다. 즉 국민이 건강하게 살아가고 보람 있는 일을 한다면 정부는 제몫을 다했다고 생각하기 쉽다. 그러나 누스바움은 절대 그렇지 않다고 말한다. 국가는 건강을 증진시킬 수 있는 정책보다 건강역량 증진을 정치적 목표로 삼아야 한다고 강조한다. 즉 한두 개의 건강 관련 정책을 개발해 모든 국민에게 적용하는 방식이 아닌, 개개인이 개인의 자유로운 선택 과정을 통해 자신의 건강을 증진시킬 수 있는 기회를 제공하는 방식이 필요하다는 것이다. 이러한 논의는 국가의 역할을 되물으며 어떤 정책을 선택하고 실행할 것인지의 방향을 가늠케 한다.
내용적으로는 인권보호와 삶의 질을 강조하고 있기는 하지만 정신건강증진법에서 여전히 국가의 가부장주의적 개입 의지가 희미하게 베어 나오고 있으며, 그 개입을 추동하거나 현실화할 수 있는 자원 투입이나 인프라 확충의 가능성 역시 아직은 멀게만 느껴진다. 자유는 무료가 아니다. 자원의 결여는 스스로 바람직하다고 생각하는 가치를 달성하거나 향유할 수 없다. 즉 자원 없이 자유도 없다. 따라서 정신건강을 증진하는 정책이 아니라 정신건강 역량을 강화하는 정책으로의 변화를 통해 개인이 선택한 삶의 방식을 존중한다는 의지의 천명에서 한걸음 더 나아갈 필요가 있어 보인다. 이러한 의미에서 이제 막 문을 연 ‘정신건강증진법’의 문을 다시 나와 ‘정신건강역량강화법’을 주문하는 것은 너무 이른 것인가?
1) http://www.dailymedi.com/detail.php?number=819104&thread=22r01
2) 정신장애인의 범죄율은 비정신장애인의 범죄율에 비해 10%에 지나는 않는 다는 것이 대검찰청 범죄분석보고서(2011)로 주로 인용되고 있음.
3) 중앙정신보건사업지원단 사업보고서(2015). 7쪽.
4) 마사 누스바움(Martha C. Nussbaum)지음. 한상연 옮김. 2015. 『역량의 창조』. 서울:돌베개.
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