문재인 케어의 평가와 성공전략

 

김윤 | 서울대학교 의과대학 의료관리학 교수

 

 

얼마 전 문재인 대통령은 건강보험의 보장성을 획기적으로 높여 병원비 걱정 없는 나라를 만들겠다는 이른 바 ‘문재인 케어’를 직접 발표했다. 노무현 정부를 포함하여 지난 정부의 보장성 강화 대책과 비교하면 매우 획기적인 대책이다. 우선 재정 규모가 역대 정부에서 최대 규모이다. 2022년까지 약 30조 6천억 원을 투입하여 건강보험의 보장률을 70%까지 높이겠다고 했다. 비싼 항암제나 초음파 검사, 2~3인 병실처럼 건강보험이 적용되지 않아 환자가 병원비를 전액 부담하던 건강보험 비급여에 대해 모두 건강보험을 적용한다. 미용 성형 수술 같은 것을 빼고는 모두 건강보험이 적용될 예정이다. 중병에 걸려 큰 병원비가 나와도 걱정이 없도록 고액 병원비에 대한 대책도 크게 강화된다.

 

하지만 문재인 케어의 핵심은 보장률 70%가 아니라 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료항목을 모두 건강보험이 적용되는 급여항목으로 전환하겠다고 한 것에 있다. 비급여가 없어져야 건강보험의 보장률을 높일 수 있고, 병원비 때문에 국민들이 빈곤층으로 전락하는 것을 막을 수 있기 때문이다. 비급여가 없어지면 국민의 병원비 걱정이 없어질 뿐만 아니라 저수가로 인해 왜곡된 우리나라 의료체계를 정상화시키는 결정적인 전기가 될 수 있다. 이 글에서는 문재인 케어에서 왜 ‘비급의 전면 급여화’를 포함한 문재인 케어의 주요 내용을 살펴보고, 이를 둘러싼 여러 쟁점을 검토하려고 한다. 끝으로 문재인 케어가 성공하기 위해서는 어떤 전략이 필요한가 이야기 하려고 한다.

 

지난 정부 보장성 강화의 한계 

건강보험의 보장성을 강화하기 위해 비급여의 전면 급여화가 왜 핵심인지를 이해하려면 먼저 우리나라 건강보험의 역사를 살펴봐야 한다. 1979년 출범한 우리나라 건강보험은 보험료를 적게 걷는 대신 건강보험이 적용되지 않는 진료가 많고 병원비 중 상당 부분을 환자가 부담하는 이른 바 저부담-저급여-저가격 체계로 시작했다. 국민소득이 높지 않아 건강보험료를 많이 걷을 수 없었기 때문이다. 동시에 건강보험 수가를 통상적인 병원비 가격 수준에 비해 상당히 낮게 책정함으로써 국민의 병원비 부담과 건강보험의 재정부담을 줄였다. 그 결과 전체 병원비 중 건강보험은 일부분밖에 보장해주지 못했고, 중병으로 병원비가 많이 나오면 가계가 파탄나는 일이 드물지 않았다. 암과 같은 중병으로 중산층이 빈곤층으로 전락하는 비극적인 이야기는 방송에서 자주 등장하는 주제였다. 때문에 우리나라 건강보험은 최근까지도 ‘병원비 할인제도’라는 냉소적인 비판의 대상이었다.

 

당연히 건강보험의 보장성을 강화해 국민이 병원비를 걱정 없이 살 수 있게 해달라는 요구가 높을 수밖에 없었다. 2005년부터 정부는 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 건강보험에 대대적인 투자를 하기 시작했다. 2005년부터 2017년까지 정부는 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 누적 금액으로 약 36조원을 건강보험에 투입했다. 매년 적게는 수천억에서 많으면 조 단위의 재정을 투입했다. 하지만 보장성 강화 정책의 성적표는 매우 초라했다.

 

전체 병원비에서 건강보험이 몇 퍼센트를 부담하는가를 말하는 건강보험 보장률은 크게 개선되지 않았다. 2004년 61.3%였던 건강보험의 보장률은 2015년 63.4%로 약간 증가하는 데 그쳤다. 중증질환에서 병원비 본인부담률을 5~10% 수준으로 낮춘 결과 보장률이 크게 개선된 것과 선택진료비와 상급병실료를 크게 줄인 것이 그나마 성과라고 할 수 있었다. 중병으로 빈곤층으로 전락하는 국민은 보장성 강화가 추진되는 기간 동안 오히려 더 늘어났다. 과중한 병원비 때문에 얼마나 많은 사람이 빈곤층으로 전락하는가를 알기 위해 재난적 의료비 경험률이라는 지표를 널리 사용한다. 이는 한 가구의 가처분 소득 중 병원비로 40% 이상을 지출하는 경우를 말한다. 2000년 1.6%였던 재난적 의료비 경험률은 2015년 4.5%로 늘어났다. 2015년의 경우 전체 가구의 2.5%에 해당하는 44만 가구가 병원비 때문에 상대적 빈곤층으로 전락했다. 우리나라에서 중산층이 빈곤층으로 전락하는 가장 큰 이유 중 하나가 병원비 부담이다.

 

저수가와 비급여 풍선효과 

지난 정부들에서 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 2005년부터 2017년까지 지난 10여년 간 36조원이 넘는 돈을 들였음에도 불구하고 보장률이 개선되지 않고 빈곤층으로 전락하는 사람이 늘어난 이유는 무엇일까? 소위 ‘비급여 풍선효과’ 때문이다. 정부가 건강보험이 적용되는 진료항목를 늘리면 병의원이 건강보험이 적용되지 않는 새로운 진료항목이나 보험이 적용되지 않는 비급여 진료비를 늘려나가는 현상을 말한다. 결국 정부는 보장성 강화 노력에도 불구하고 국민의 주머니에서 나가는 병원비는 줄어들지 않게 되는 것이다. 실제로 지난 10여년 간 기존 비급여 진료항목을 단계적으로 건강보험이 적용되는 급여항목으로 전환했지만, 비급여 진료비는 급여 진료비보다 더 빠른 속도로 늘어났다. 이러한 결과는 비급여 풍선효과가 지난 정부의 보장성 강화정책을 실패하게 만든 원인이라는 것을 실증한다.

 

그러면 ‘비급여 풍선효과’는 왜 생기는 것일까? 이는 건강보험이 적용되는 진료비의 가격이 너무 낮게 책정되어 있어서 생기는 현상이다. 병의원은 건강보험 진료비 가격이 낮아서 생기는 적자를 비급여 가격을 높게 책정해서 얻는 흑자로 메꿔왔었다. 그런데 보장성을 강화하기 위해 건강보험이 적용되는 진료항목을 늘리면 병의원은 적자를 메꾸기 위해 새로운 비급여 진료를 만들어 내야 하는 상황에 처하게 되는 것이다. 이와 함께 의학적으로 필수적인 진료에도 건강보험이 적용되지 않아 비급여 진료가 당연한 것으로 받아들여지는 진료문화와 비급여 진료가 남용되고 있음에도 불구하고 이를 통제하는 기전이 없는 것도 비급여 풍선효과라는 현상이 만연하는 데 유리한 환경으로 작용했다.

 

요약하면 비급여 풍선효과는 우리나라 건강보험 저수가 체계에 기인한 구조적인 문제라는 뜻이다. 정부는 건강보험 진료비를 낮게 책정한 대신 병의원이 가격을 높게 정할 수 있는 비급여 진료를 용인한 것이다. 비급여 진료는 건강보험 진료의 가격이 낮아서 생기는 적자를 합법적으로 벌충할 수 있는 일종의 용인된 사각지대였던 것이다. 지난 정부에서는 비급여 풍선효과의 우리나라 건강보험의 저수가 체계에 기인한 구조적 문제라는 점을 간과했고 그 결과 새로운 비급여 진료비가 늘어나서 건강보험 보장률이 정체되는 것을 막지 못했다. 보장성을 강화하기 위해서는 한편으로 기존 비급여를 건강보험을 적용하면서 다른 한편으로 새로운 비급여가 생기는 것을 막는 정책을 동시에 추진했어야 했다.

 

 

왜 문재인 케어인가? 

문재인 대통령은 2022년까지 약 30조 6천억 원을 투입해서 건강보험의 보장률을 70%까지 높이겠다고 했다. 하지만 문재인 케어의 핵심은 보장률 70%가 아니라 비급여 풍선효과를 해소하여 보장률을 높일 수 있는 실현가능한 계획을 제시한 것에 있다. 기존 비급여 진료의 대부분을 건강보험이 적용되는 급여 진료로 전환함과 동시에 새로운 비급여가 생기지 않도록 가능한 한 모든 신의료기술에 우선적으로 건강보험을 적용하는 전략을 택했다. 이와 함께 비급여 풍선효과가 다시 생기지 않도록 낮은 건강보험 진료비 가격을 적정 수준으로 올리겠다고 약속했다. 우리나라 건강보험에서 오랜 숙제인 저수가 체계를 적정 수가 체계로 전환함으로써 비급여 풍선효과가 생겨나는 구조를 해소할 수 있게 된다.

 

기존 비급여는 건강보험이 적용되더라도 ‘정규급여’가 아니라 ‘예비급여’로 전환된다. 예비급여는 정규급여에 비해 본인부담률이 높다. 입원환자에서 정규급여의 본인부담률은 20%이지만, 예비급여는 효과와 경제성에 따라 본인부담률이 50%-70%-90% 중 어느 하나로 책정할 예정이다. 예비급여는 일정 기간 건강보험을 적용하면서 평가를 거친 후에 정규급여로 전환되거나 비급여로 퇴출될 수 있다. 효과적이고 경제적인 항목은 정규급여로 전환되고, 효과적이긴 하지만 경제적이지 않은 항목은 예비급여에 그대로 남겨두고, 효과적이지도 않은 경우에는 건강보험에서 퇴출시킬 예정이다.

 

중병에 걸려 병원비가 많이 나와도 가계가 파탄나지 않도록 고액진료비에 대한 보장성도 강화된다. 일정 수준 이상의 병원비는 건강보험에서 전액 부담하는 본인부담금 상한제의 상한선을 낮춰 고액진료비에 대한 보장성을 강화할 예정이다. 대부분의 국민은 자기 1년 소득의 최대 10%까지만 병원비로 부담하고 그 이상은 건강보험에서 부담하게 된다. 예비급여에 대해서는 본인부담금 상한제를 적용하는 대신 재난적 의료비 지원제도를 통해 의료비를 지원한다. 최대 2천만 원까지 본인부담금의 50~70% 수준까지 지원할 예정이다.

 

이와 함께 노인, 아동, 여성의 병원비 부담도 줄어든다. 노인에서는 치매 진료와 치과 진료비, 어린이에서는 입원비와 치과 및 재활 진료비, 여성에서는 난임시술과 초음파 검사비 부담이 줄어든다.

 

 

문재인 케어를 둘러싼 쟁점들 

문재인 케어 발표 후 다양한 비판이 제기되고 있다. 이는 1) 재정 관련 비판, 2) 적정수가를 포함한 의료체계 관련 비판, 3) 보장성 강화 효과 관련 비판의 3가지 유형의 비판으로 구분할 수 있다. 먼저 재정 관련 비판은 다음과 같다. 첫째, 30.6조의 재원을 조달할 수 있는가? 둘째, 30.6조로 약속한 보장성을 달성할 수 있는가? 셋째, 비급여 병원비를 과소추정한 것은 아닌가?

 

30.6조 원을 조달할 수 있는가?

문재인 케어에 필요한 재원을 정부는 1) 누적적립금 활용, 2) 국고지원 증가, 3) 과거 10년 평균 수준 이내의 보험료 인상을 통해 조달하겠다고 발표했다. 먼저 건강보험 재정 흑자로 쌓인 누적적립금 21조 원 중 약 10조원을 활용하고, 국고 지원비율을 기존 15%에서 17%로 늘려 약 5조 원을 조달하고, 건강보험료를 매년 3.2% 늘리면 최소 15조 원이 더 늘어난다. 이를 모두 합하면 약 30조 원이 된다. 하지만 이는 소득증가와 보험료 부과 기반에 따른 보험재정 증가를 고려하지 않은 추계결과이다. 지난 10년간 보험료 수입의 자연증가율은 약 6.4%로 이 같은 증가율을 적용하면 5년간 약 56조 원이 보험재정이 더 늘어난다. 보험료 수입의 자연증가율을 정확하게 예측할 수는 없지만 약 30조 원은 어렵지 않게 확보할 수 있을 것으로 예상할 수 있다.

건강보험료를 매년 3.2% 올리더라도 가구당 월 보험료 증가액은 월 3천 6백 원, 연 4만 4천 원에 불과하다. 보험료 폭탄을 우려할 정도는 아니다. 사실 국민들이 보험료는 내는 것보다 훨씬 더 많은 혜택을 받고 있기 때문에 국민들 입장에서는 보험료를 더 내는 것이 불리한 것은 아니다. 2016년 기준으로 국민들은 건강보험료 납부액의 약 1.8배에 달하는 건강보험 혜택을 받고 있다. 국민들이 내는 보험료만큼을 기업과 국가도 보험료로 부담하고 있기 때문이다.

 

30.6조 원으로 충분한가?

결론부터 말하면 “이론적으로는 충분하지만 상당한 불확실성이 있다”. 2015년 비급여 진료비는 약 12.1조 원으로 추정된다. 이는 미용성형과 같은 비필수 비급여 진료비 1.4조 원을 제외한 규모이다. 예비급여로 전환된 비급여의 본인부담률 평균을 70%, 5년간 예비급여 진료비 증가율을 약 15% 정도로 가정하고, 매년 단계적으로 예비급여를 늘려나가는 효과를 고려하면 5년간 소요 재정은 약 16조 원으로 추정된다. 나머지 약 14조 원을 본인부담금 상한제와 재난적 의료비 지원제도 강화, 노인과 어린이, 여성에 대한 보장성 강화에 충당하면 된다. 이론적으로는 30.6조 원이면 충분하다.

하지만 재정지출의 총 규모는 가변적이다. 먼저 12.1조 원에 달하는 기존 비급여 진료 중 어느 정도가 예비급여로 전환될 것인가에 따라 지출 규모가 달라진다. 정부는 예비급여로 전환되는 비급여 진료비의 규모를 최소 8.7조 원에서 최대 12.1조 원으로 예상하고 있다. 다음으로 평균 본인부담률에 따라서도 지출 규모가 달라진다. 개별 예비급여 항목의 본인부담률은 그것의 의학적 효과와 경제성에 따라 달라진다. 개별 예비급여 항목에 대한 의학적 및 경제적 평가 전에 그 결과를 예측하기 어렵다. 가장 가변적인 요소는 예비급여로 전환된 항암제의 약값과 MRI와 초음파 검사비가 낮아지면 약과 검사의 이용량이 얼마나 늘어날 것인가이다. 이는 앞으로 새롭게 만들어질 약과 검사를 포함한 진료비 관리체계가 얼마나 효과적인가에 따라 크게 달라질 수 있다.

 

비급여 진료비를 과소 추정된 것은 아닌가?

정부는 비급여 진료비의 총 규모를 2015년 건강보험공단 진료비 실태조사 자료를 근거로 추정했다. 이는 전국 표본요양기관 1,825개 기관의 6월과 12월 외래 및 입원환자 진료비 약 1천만 건을 조사한 것이다. 이 조사에서 비급여 진료비의 표준오차는 약 0.4%이며 이를 근거로 95%의 확률범위 내에서 비급여 진료비 오차의 크기는 약 6천억 원 정도이다. 따라서 비급여 진료비 규모는 표본조사로 인한 오차를 고려하더라도 최대 12.7조 원을 넘지 않을 것으로 추정된다. 일부에서는 병의원이 비급여 진료비 자료를 일부러 축소해서 제출했을 가능성을 제기하고 있다. 하지만, 개별 병의원이 익명성이 보장되는 조사라는 점을 고려할 때, 다수의 병의원이 비급여 진료비를 축소 보고했을 가능성은 높지 않다고 판단된다.

 

문재인 케어에 대해 가장 크게 우려하는 이해관계자는 의료계이다. 이들이 주로 걱정하는 바는 다음과 같다. 1) 적정수가를 어떻게 보장할 것인가, 2) 재정 지출이 증가할 경우 진료비를 대폭 삭감하면 진료의 자율성이 침해되는 것 아닌가? 3) 수도권 대형병원으로 환자쏠림이 심해져 지방 중소병원과 의원이 도산하는 것은 아닌가?

 

적정수가를 어떻게 보장할 것인가?

건강보험의 낮은 의료비 가격을 적정 수준으로 인상하기 위한 재원은 문재인 케어 소요재정 30.6조 원에 이미 포함되어 있다. 앞서 말한 것처럼 비급여 진료항목은 원가에 비해 가격이 높게 책정되어 있다. 비급여 진료항목은 가격은 원가의 약 1.5배 이상일 것으로 추정된다. 따라서 비급여 진료항목을 예비급여로 전환하여 건강보험을 적용하기 위해서는 현재의 높은 관행 가격을 원가 수준으로 낮춰야 한다. 아래 그림과 같이 예비급여의 가격이 비급여 가격의 2/3 수준으로 인하되면 예비급여의 진료비의 규모 역시 비급여 진료비 약 12.1조 원의 2/3 수준인 약 8조 원 정도로 축소된다. 그렇게 되면 나머지 1/3에 해당하는 4조 원 정도를 낮은 건강보험 정규급여의 가격을 적정수준으로 인상하는 데 활용할 수 있다.

따라서 앞으로 논의해야 할 부분은 어떤 방법으로 현재의 낮은 수가를 적정 수준으로 인상할 것인가이다. 기존 수가를 일률적으로 인상하는 것은 바람직하지 않을 가능성이 높다. 기존 건강보험 수가는 검사비는 높고 의료진의 행위료는 낮은 매우 불균형한 구조를 갖고 있기 때문이다. 감염관리나 환자안전, 만성질환관리와 같이 의료의 질과 효율성을 높이는 데 핵심적인 진료에 대해 아예 보상을 하지 않고 있기 때문이다. 따라서 기존에 가격이 낮게 책정된 행위료를 크게 인상함과 동시에 의료의 질과 효율성을 높일 수 있는 진료항목에 대한 보상을 크게 강화해야 한다. 진료 결과를 평가해서 의료 질과 효율성 높은 병의원에 대한 진료비를 가산하는 방안도 필요하다.

 

진료의 자율성이 침해되는 것 아닌가?

비급여 진료를 없애려면 건강보험에서 진료비를 심사하는 방식을 근본적으로 바꿔야 한다. 예를 들어 현재 MRI 검사는 암과 뇌혈관 질환에서 1회만 건강보험을 적용해준다. 다른 질환으로 MRI 검사를 하거나 1회 이상 검사를 하면 건강보험을 적용받을 수 없다. 환자가 MRI 검사비를 전액 부담하는 비급여 진료가 된다. 하지만, 문재인 케어에서 비급여 진료를 없애려면 모든 질환에서 의학적으로 필요하다는 것이 인정되기만 하면 MRI 검사를 몇 번 하던지 건강보험을 적용해줘야 한다.

기존 비급여 진료항목에 대해 질환과 횟수에 관계없이 건강보험을 적용하려면 병의원이 제출한 진료비 청구서 단위로 하던 진료비 심사를 의료기관 단위로 검사 횟수와 같은 진료량을 관리하는 방식으로 전환해야 한다. 이른 바 ‘심평의학이라 불리는 행정적인 진료비 심사기준이 기계적으로 적용되어 의료전문가의 진료에 대한 자율성을 침해하는 일이 더 이상 없어지게 될 것이다.

 

환자쏠림이 심해져 지방 중소병원과 의원이 도산하는 것은 아닌가?

문재인 케어로 국민들의 병원비 부담이 줄어들면 수도권 큰 병원으로 환자가 몰릴 가능성이 있다. 이 같은 문제를 최소화하려면 우선 국민들이 굳이 큰 병원에 가지 않아도 될 만큼 동네 병원의 수준을 높여야 한다. 동네 병원이 바쁜 대학병원에서 하기 어려운 환자에 대한 교육이나 상담을 잘 해주고, 환자가 생활습관을 잘 관리할 수 있도록 도와주면 국민들도 굳이 멀고 복잡한 대학병원에 찾아가지 않을 것이다. 또한 국민들도 단순한 고혈압이나 당뇨병으로 대학병원을 찾는 국민들의 의료이용행태로 바꿔야 한다. 물론 고혈압이나 당뇨병도 심각한 동반 질환이 있거나 합병증이 있으면 대학병원에서 진료 받을 필요가 있다는 것을 부정하는 것은 아니다. 문재인 케어가 성공하기 위해서는 일차의료를 강화하고 의료전달체계를 강화하는 정책이 함께 추진되어야 한다.

 

 

문재인 케어의 성공 요인

문재인 케어가 성공하기 위해서는 정교한 추진전략이 필요하다. 우선 문재인 케어의 추진 방향에 대한 사회적 합의와 추진과정에서의 다양한 이해당사자들이 참여할 수 있는 거버넌스가 구축되어야 한다. 의료계와 시민단체 및 환자단체, 전문가로 이뤄진 ‘(가칭)문재인 케어 위원회‘를 구성하면, 여기에서 향후 추진 방향에 대한 사회적 합의를 도출하고 정책집행 과정에서 이해당사자의 지속적인 참여를 보장할 수 있을 것이다. 둘째, 재원 조달 가능성에 대한 우려를 불식시키기 위해 정부가 먼저 국고지원 규모를 밝히고 이를 지키겠다고 약속해야 한다. 보건복지부와 기획재정부가 따로 놀면 국민들이 문재인 케어를 신뢰하기 어렵다. 셋째, 재정지출이 얼마나 늘어날지를 현재 정확히 예측할 수 없기 때문에 한편으로 진료비 지출 모니터링 시스템을 구축하고 문재인 케어의 반환점에 해당하는 2019년 말쯤 중간 점검 결과에 따라 추진계획을 조정해야 한다. 넷째, 비급여 풍선효과가 행여나 다시 나타나는지도 면밀하게 감시해야 한다. 만약 새로운 비급여 진료가 늘어나는 조짐이 나타나면 혼합진료금지제도를 도입하는 방안을 적극 검토해야 한다. 혼합진료금지제도는 건강보험이 적용되는 급여진료와 적용되지 않는 비급여 진료를 함께 할 수 없도록 하는 것을 말한다. 혼합진료금지제도가 도입되면 환자의 진료비 부담이 크게 늘어나기 때문에 비급여 진료를 하기 어렵다. 다섯째, 비급여 진료에 대한 동의 절차를 강화하고, 병원비 영수증 서식을 개선하여 환자가 모르는 비급여 진료가 이뤄지지 않도록 해야 한다. 비급여 진료가 필요한 경우 의사가 반드시 비급여 진료가 필요한 이유, 건강보험에서 해당 진료항목을 건강보험이 적용되지 않는 이유, 가능한 다른 대안에 대한 설명 등을 반드시 설명한 후에 동의를 받도록 해야 한다. 국민들이 자신이 낸 비급여 진료비의 내용을 자세하게 알 수 있도록 비급여 진료항목별로 사용 횟수와 진료비가 얼마인지 알 수 있도록 진료비 영수증 서식을 고쳐야 한다.

 

 

맺는말

병원비 걱정 없는 나라를 만들어야 우리 국민 모두에게 공평한 기회를 보장할 수 있다. 문재인 케어는 국민들에게 병원비 걱정없는 대한민국을 만들어 줄 수 있는 근본적이고 실현가능한 대안이다. 동시에 우리나라 건강보험체계를 적정부담-적정급여-적정수가 체계로 전환할 수 있는 다시 오기 어려운 기회이다. 하지만 문재인 케어가 성공하려면 의사, 병원, 환자를 포함한 수많은 이해당사자들이 서로 머리를 맞대고 소통하고 양보하면서 최적의 실행방안을 마련해야 한다. 아무리 좋은 정책도 정교한 실행방안을 마련하지 못하면 성공하기 어렵기 때문이다.

복지국가와 평등에 대한 단상

 

 

이주하 | 동국대학교 행정학과 교수

 

 

얼마 전 장애인 학부모가 무릎을 꿇고 있는 사진이 많은 이들의 심금을 울렸다. 서울 강서구의 한 초등학교에서 열린 주민 토론회에서 장애인 학부모들이 지역 주민들에게 무릎을 꿇고 장애인 학교설립을 호소하는 장면이었다. 강서구 내 현재 1개의 장애학교가 있지만 수용인원이 턱없이 부족하고 100명 가까운 학생들이 왕복 3시간씩 차량으로 이동해야 하는 상황 속에서 추진 중이었던 특수학교 설립이 지역주민들의 반대로 난항을 겪고 있는 것이다. 과연 우리나라는 기회의 평등조차도 쉽게 확보하기 어려운 사회가 된 것인가?

 

 

위기의 징후는 곳곳에서 나타나고 있다. 부모의 사회경제적 지위가 자녀의 교육성취도에 미치는 영향이 점점 강화되고 있는데, 강남으로 대변되는 집값과 특목고 및 명문대 진학 간의 밀접한 상관관계가 그 대표적인 예이다. 이는 곧 교육이 기회의 평등을 촉진시키고 계층이동의 사다리 역할을 수행하는 것이 아니라, 오히려 사회경제적 지위의 대물림을 공고히 하고 있음을 말해주고 있는 것이다. 심지어 이러한 현실을 개선하기 위해 대학 입학에 도입된 기회균형선발 및 지역균형선발 특별전형은 입시위주의 교육현실이 낳은 능력 만능주의의 폐해와 학벌이 파생시키는 구조화된 차별 속에서 ‘기균충’, ‘지균충’이라는 용어로 희화화되고 있다.

 

 

그럼 결과의 평등은 어떠한가? 일찍이 ‘권력자원이론’의 대가인 코르피(Walter Korpi)가 『민주적 계급투쟁』(1983)에서 강조하였듯이 복지국가의 발전은 국민들에 대한 최소한의 사회보장을 전제조건으로 하여 결과의 평등이 어느 정도 실현되는가에 달려 있다. 때론 결과의 평등은 ‘가난의 평등’이라는 의도적인 왜곡 내지는 오해를 받기도 한다. 신자유주의 경제학의 산실인 시카고학파의 대부로 잘 알려진 프리드먼(Milton Friedman)은 그의 저서 『선택할 자유』(1980)에서 자유보다 (결과의) 평등을 앞세우는 사회는 평등과 자유, 어느 쪽도 얻지 못한다고 경고하였다. 그러나 최근 들어 신자유주의의 첨병이었던 국제통화기금(IMF)조차도 불평등은 경제성장에 부정적인 영향을 미치고, 재분배로 인한 낮은 불평등은 경제성장에 도움을 준다는 보고서를 발표하였다. 세계적인 경제학자이자 평생을 불평등 연구에 천착해온 앳킨슨(Anthony Atkinson)은 『불평등을 넘어』(2015)에서 오늘날 불평등의 수준이 매우 심각하다는 점을 지적하며, 완전한 평등이 아닌 공정한 경쟁을 위해서라도 재분배를 통한 결과의 평등이 필요함을 설파하였다. 즉 ‘기회의 불평등’은 ‘결과의 불평등’을 낳고 이는 다시 ‘기회의 불평등’에 영향을 미치는데, 제도적으로 재분배를 적극 추진하지 않으면 오늘의 결과의 불평등이 심화될 뿐 아니라 내일의 기회의 불평등 역시 초래하게 되는 것이다. 이러한 주장은 언젠가부터 우리나라에서 회자되고 있는 ‘금수저·흙수저 계급’의 세습사회를 잘 설명해주고 있다.

 

 

상대적 빈곤율, 5분위 배율, 정규직 대비 비정규직의 임금불평등 등의 기준으로 살펴볼 때 한국은 안타깝게도 OECD 회원국 중 결과의 불평등이 높은 국가에 해당된다. 소득분배의 불평등 정도를 보여주는 대표적인 지표인 지니계수의 경우 그간 통계청 산출방식에 대해 논란이 있어왔다. 즉 가계동향조사를 바탕으로 한 현행 지니계수는 전체 표본이 8,700가구에 불과하고, 고소득층의 소득 반영이 쉽지 않으며, 금융소득이 제외되었고, 1인 노인가구나 청년가구도 배제되었다는 지적을 꾸준히 받아온 것이다. 그 결과 한국의 지니계수는 OECD 평균 보다 낮게 추정되었으며, 이는 지난 박근혜정부에서 소득분배가 개선되고 있다는 주장의 증거로 활용되기도 하였다. 그러나 올해부터 가계동향조사가 가계지출조사로 개편되어 지니계수를 산출하기 어렵게 된 상황 속에서 통계청은 가계금융복지조사를 기반으로 하고 국세청 조세자료를 추가로 참고한 새로운 지니계수를 12월에 공표할 계획이다. 사실 이전에도 가계금융복지조사나 국세청 통합소득자료를 토대로 한 지니계수의 보정작업이 있어왔는데, 그 수치를 보면 OECD 평균을 크게 상회하였다. 결국 새로운 지니계수는 사회적 양극화와 소득불평등이 매우 심각한 한국사회의 현실을 여실히 드러낼 것으로 전망되고 있다.

 

 

노벨 경제학상을 수상한 크루그먼(Paul Krugman), 스티글리츠(Joseph Stiglitz)와 같은 세계적 석학들은 미국의 중산층이 무너진 과정은 경제발전에 따른 장기적 결과가 아니라, 신자유주의의 도래를 알린 레이건 정부 이후 공화당 집권기의 조세정책 때문이었다는 점을 강조하고 있다. 우리는 흔히 소득세 최고세율이 70-80% 이상이라 하면 이상한(?) 나라라고 생각하기 쉽다. 그런데 자유주의 시장경제를 (유럽보다) 중시하는 선진국인 미국에서 그것도 보수정당인 공화당이 집권하였던 1950년대에 소득세 최고세율은 무려 91%에 달하였다. 그 이후에도 70%대 이상을 유지하던 소득세 최고세율이 레이건 정부 이후 30%대로 낮아진 것이다. 나아가 크루그먼은 『미래를 말하다』(2007)에서 “정치가 경제를 바꾼다”는 점을 강조하였다. 미국이 심각한 경제적 양극화를 겪고 있는 것은 세계화의 결과가 아니라 소수의 부유한 엘리트층만을 위한 정부정책 때문이며, 경제적 양극화가 정치적 양극화를 낳는 것이 아니라 오히려 정치적 양극화가 경제적 양극화를 가져왔다는 것이다. 스티글리츠 역시 『불평등의 대가』(2012)에서 정치적 게임의 규칙이 상위 1%의 상류계층에 의해 결정되었고, 그 결과 경제 게임의 규칙 역시 1%에게 유리한 반면, 나머지 99%는 자신의 이익을 침해하는 시장만능의 정책을 받아들이게 되었다고 지적하였다. 결국 이들의 주장은 빌 클린턴 대통령의 유명한 대선 구호인 “문제는 경제야, 바보야!”(It's the economy, stupid!)에 빗대어 “문제는 정치야, 이 바보야！”(It's the politics, stupid!)라고 말하고 있는 것이다.

 

 

사실 우리는 평등을 생각할 때 정치적 차원에서의 평등에 대해서 간과하기 쉬운데, 인류 역사에 비추어 보면 모든 시민이 선거에서 한 표를 행사할 수 있는 정치적 평등을 누리게 된 것은 그리 얼마 되지 않았다. 19세기 가장 선진적인 민주주의 국가인 영국에서 지대를 지불하거나 집을 보유하지 않은 남성 노동자들은 실질적인 투표권을 행사하기 어려웠고, 여성과 흑인의 참정권은 아예 논의의 대상이 아니었다. 여성에게 참정권이 주어진 것은 불과 100년 정도인데, 민주주의에 관해 상당히 진보적인 프랑스에서의 여성은 제2차 세계대전 이후까지 총선에서 선거권을 갖지 못했고, 스위스에서는 심지어 1971년까지 여성에게 보통선거권이 없었다. 미국에서 흑인은 노예제 폐지 이후에도 문맹검사제 및 인두세 등을 통해 투표권이 제한되었는데, 실질적으로 정치적 평등을 쟁취한 것은 겨우 50년 전인 1965년이었다. 건강보험제도의 중요성을 알 수 있는 좋은 교재인 마이클 무어 감독의 영화 ‘식코(Sicko)’에서 영국의 유명한 정치인인 토니 벤(Tony Benn)은 “민주주의야 말로 세상에서 제일 (심지어 사회주의보다도) 혁명적인 것”이라고 역설하였다.

 

 

문재인 대통령은 취임사에서 다음과 같은 감동적인 말을 남겼다. “기회는 평등할 것입니다. 과정은 공정할 것입니다. 결과는 정의로울 것입니다.” 이를 위해 조세와 공적이전소득을 통한 소득재분배의 확대는 필수적이다. 어쩌면 정권교체는 새로운 변화를 위한 시작에 불과하다. ‘기회의 불평등-결과의 불평등-기회의 불평등’의 악순환에 균열을 내기 위해 정치적 평등과 민주주의를 어떻게 활용해야 하는지에 대한 논의가 어느 때보다 활발해져야 할 것이다.

 

특집 3_비정규직 제로

왜 ‘동일가치노동 동일임금’인가

글. 김혜진 세종대학교 경영대학 교수

 

비정규직 문제의 해법에 대해, 남용금지와 차별금지를 많이 이야기한다. 남용금지가 정규직을 써야 할 일자리에 비정규직을 쓰는 것을 금지하는, 흔히 말하는 비정규직의 정규직화를 의미한다면, 차별금지는 비정규직을 쓸 경우 정규직과의 차별을 금지한다는 것이다. 2006년  「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」이 제정되는 과정에서 노동계 안에서도 비정규직 보호의 초점을 남용금지에 둘 것인지 차별금지에 둘 것인지를 둘러싼 논쟁이 있었다는 것을 보더라도 차별금지는 비정규직 문제 해결의 중요한 한 축임에 틀림없다. 

 

비정규직 문제 해결의 한 축, 차별금지
비정규직의 월평균 임금총액은 2015년 기준 146만 7천 원으로 정규직의 54.4%에 불과했다. 비정규직의 주당 근로시간이 35.9시간으로 정규직의 44시간에 비해 적다는 것을 감안해도 비정규직과 정규직 간의 임금격차가 아주 크다는 것을 알 수 있다. 더구나 비정규직의 사회보험 적용비율은 국민연금이 36.9%, 건강보험이 43.8%, 고용보험이 42%로 정규직의 절반 수준에 불과하다. 따라서 한국 노동시장의 양극화 현상에 있어서 정규직과 비정규직의 격차가 큰 몫을 차지하고 있다. 

사업주들이 비정규직을 사용하는 데는 저임금 등으로 인건비를 줄이려는 것이 주요 이유이기는 하나, 업무의 계절성·전문성 등 노동수요의 단속성이 또 다른 이유이기도 하다. 단지 인건비를 줄이기 위해 사용하는 비정규직은 정규직화를 통한 남용금지로 해결될 수 있지만, 업무의 단속성으로 인한 비정규직 사용은 차별금지와 같은 노동조건의 공정성 확보가 중요한 해결 방안이 될 것이다. 

더구나 남용금지와 차별금지는 상호 분리된 해결방안이 아니다. 비정규직 차별을 엄격히 금지할 경우, 단지 인건비를 줄이기 위해 비정규직을 사용하는 사업주들에게 그 이유를 없앰으로써 비정규직 사용 자체를 줄일 수 있는 효과도 있다.
그렇다면 비정규직에 대한 차별해소는 어떻게 이루어질 수 있을 것인가? ‘동일가치노동 동일임금’ 원칙의 적용이 가장 중요한 방안이다. 

 

동일가치노동 동일임금 원칙
동일가치노동 동일임금 원칙이란, 직무에 관계없이 동일가치노동을 수행하는 노동자들은 동일임금을 받아야 한다는 것으로, 미국 등에서 남녀 임금차별을 해소하기 위해 사용되기 시작한 원칙이다. 남녀 임금차별 해소를 위해서 처음부터 동일가치노동 동일임금 원칙이 확립되었던 것은 아니다. 초기에는 ‘동일노동 동일임금’ 원칙으로 출발하였으나, 남성과 여성의 직무가 분리되어 있는 현실을 개선하는 데 한계가 있었다. 여성운동을 중심으로 이러한 문제를 제기하면서 조금 더 진전된 ‘유사노동 동일임금’ 원칙을 거쳐 직무가 다르더라도 동일가치노동의 경우에는 동일임금을 지급해야 한다는 원칙이 정립된 것이다. 

미국의 기준을 채택하여 한국에서도  「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제8조에서는 동일가치노동 동일임금 원칙을 명시하고 있으며, 동일가치노동의 기준으로 ‘직무 수행에서 요구되는 기술, 노력, 책임 및 작업 조건’을 규정하고 있다. 또한 ‘사업주가 임금차별을 목적으로 설립한 별개의 사업은 동일한 사업으로 본다’고도 명시되어 있다. 기술, 노력, 책임, 작업조건에 대한 기준을 확립하면, 남성 기술자와 여성 어린이집 교사의 직무도 상대적 가치가 얼마인지 계산할 수 있으며 이 상대적 가치에 따라 임금을 비교할 수 있는 것이다.

동일가치노동 동일임금 원칙은 성별로 분리된 남녀임금차별의 경우보다 정규직과 비정규직 간 임금차별에 훨씬 용이하게 적용될 수 있다. 시설관리, 청소와 같이 과거 정규직이었던 직무가 비정규직화 되었거나, 정규직의 직무를 약간 변형하여 비정규직 직무로 활용하는 경우가 많기 때문에 일반적으로 남녀 간보다 비교의 대상이 더 명확하다. 

 

궁극적인 비정규직 차별 해소를 위하여
현재  「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」에는 정규직과의 동종 또는 유사한 업무에 종사하는 기간제노동자에 대한 차별 대우를 금지하고 있는데, 사업장 내 동종 또는 유사한 업무는 동일노동의 개념보다는 조금 넓지만 한 직무 전체를 비정규직화 하는 상황에서는 비교가 어렵다. 따라서 우선 비정규직 보호를 위한 법률에서도 남녀평등을 위한 법률과 마찬가지로 동일가치노동 동일임금 원칙이 명시되어야 한다. 

그러나 법적 명시만으로 비정규직에 대한 차별이 해소되지는 않는다. 미국이나 캐나다에서도 노동조합, 사업주, 전문가들이 함께 팀을 구성하여 장기간에 걸친 조사와 합의를 통해 평가절하되어 왔던 여성의 임금을 동일가치노동 동일임금 원칙에 맞게 올리는 과정이 전개되었다. 이러한 노력들이 아직도 진행되고 있는 가운데, 2015년 미국 캘리포니아 주는 남녀 동일가치노동 동일임금 원칙을 하나의 사업장이 아닌 동일한 사업주가 운영하는 모든 사업장으로 비교대상을 넓히는 법안을 통과시키기도 했다. 

 

동일가치노동 동일임금 원칙의 법률 명시와 이 원칙을 실현하기 위한 노사의 노력이 성공에 중요한 요소임에 틀림없으나, 한국 상황에 적용하기 위해서는 보다 구체적인 방안들이 필요하다. 

첫째, 이 원칙의 적용대상을 간접고용 노동자까지 확대하여 대기업 정규직과 직접 비교할 수 있도록 하고, 현재 차별시정기관인 노동위원회에 조사권한을 부여해야 한다. 또한 비정규직 당사자만이 아니라 정규직 노동조합이나 노동위원회도 차별소송의 주체로 인정하는 등, 직접적으로 이 원칙의 적용을 강화할 수 있는 방안을 모색해야 한다. 

둘째, 동일가치노동 판단을 위한 기준을 마련해야 한다. 고용공시제에 임금 등을 포함하여 전 사회적으로 임금격차에 대한 현상을 파악하고, 공공부문부터 정규직·무기계약직·비정규직을 포괄하는 직무평가 틀을 마련해야 한다. 민간부문에서도 대표적 업종의 벤치마킹 직무에 대한 직무평가를 정부 지원으로 실시해야 한다. 이렇게 실시된 공공부문과 민간부문의 기초적 직무평가 결과는 직무평가 사이트의 형태로 구축하여 산업전반으로 확산시킬 필요가 있다. 

마지막으로, 미국 캘리포니아 법처럼 동일가치노동 동일임금 원칙을 동일 사업주의 모든 사업장으로 확대하는 것이다. 이 글에서 제안하고 있는 것처럼, 특히 대기업에서, 간접고용까지 그 비교대상을 확대하는 것으로는 사회 전반적으로 비정규직에 대한 임금차별을 해소하기 어렵기 때문에, 궁극적으로 기업주를 뛰어넘어 산업별 혹은 업종별로 임금을 비교하고 평가하기 위한 중장기적 계획을 세워야 한다. 

동일가치노동 동일임금 원칙의 완전한 실현은 오랜 동안의 지속적인 노력을 필요로 할 것이다. 그러나 비정규직 문제가 사회공동체의 균열을 일으키고 있는 한국 현실에서, 비정규직 문제 해소를 전면에 내세우고 있는 새로운 정부가 비정규직의 남용금지뿐 아니라 차별금지와 관련해서도 당장 할 수 있고 해야 하는 과제들이 있다. 간접고용 노동자의 최저임금을 비롯한 최소한의 노동조건 준수를 원청 사용자가 공동으로 책임을 지도록 하는 방안이나, 고용공시제의 확대·강화, 공공부문의 직무평가 시행 등 행정적 의지로 가능한 일들이 있다. 이러한 행정적 실천은 평등사회에 대한 국민들의 염원을 모음으로써 국회에서의 동일가치노동 동일임금 원칙의 법적 명시와 관련 법 제개정으로 이어질 수 있을 것이다. 

 

 

특집. 비정규직 제로 2017_7-8월호 월간 참여사회
1. 여기 사람이 있다
2. 비정규직 남용 실태와 대책
3. 왜 ‘동일가치노동 동일임금’인가
4. 비용이 아닌 자산으로서의 인간
 

2018년 최저임금, 저임금·장시간노동 해소 위한 시작이어야

사용자측, 자신의 이익을 위해 제도 왜곡하고 사회적 갈등 조장해
재벌대기업과 프랜차이즈본사의 횡포 잡아내는 정부의 역할이 어느 때 보다 중요

 

16.4%의 최저임금 인상은 수년간 이어져 온 사회적인 요구의 결과이다. 그동안 비현실적으로 낮은 수준에 머물러 있었던 최저임금은 노동자에게 장시간노동을 강제했고 전 세계에서 가장 긴 노동시간에도 불구하고 워킹푸어를 양산했다. 최저임금의 대폭 인상은 더 이상 저임금·장시간노동으로 사회를 지탱할 수 없다는 우리 사회의 합의이다. 2018년의 최저임금은 우리 사회의 질적인 변화의 시작이어야 한다.

최저임금은 헌법에 국가의 의무로 명시된 제도이지만 도입 취지와 목표가 무색할 정도로 낮은 수준에 머물러 있었다. 그 이유는 중소기업과 자영업자에게 자신이 마땅히 지불해야 할 비용을 전가하고 노동자에게 정당한 몫을 보장하지 않으면서 사업 성과의 이윤을 독점하려는 재벌대기업과 프랜차이즈본사의 갑질에 있다. 최저임금의 인상을 반대하는 사용자측의 주요한 논리인 중소기업과 자영업자의 ‘지불능력 문제’도 결국 이러한 재벌대기업과 프랜차이즈본사의 이기적인 경영방식에 기인한 것이다. 최저임금 결정 기간 내내 이어진 재벌대기업과 사용자단체의 최저임금 인상 반대는 자신의 이익을 위해 사회적 약자간의 갈등과 반목을 조장하는 행태에 다름 아니었다.

 
때문에 결정된 최저임금의 이행과 관련하여 그 어느 때보다도 정부의 역할이 중요하다. 진짜 원인을 외면하여 문제를 은폐하고 지불능력이라는 현상만을 강조하는 방식으로 소수의 이익을 보전해 온 재벌대기업과 프랜차이즈본사의 불공정한 거래 관행을 제재하는 정부의 역할이 중요하다. 재벌대기업과 프랜차이즈본사의 갑질을 근절하여 중소기업과 자영업자의 지불능력을 보장하는 과제는 최저임금 인상의 현실적인 조건이고 이는 재벌대기업과 프랜차이즈본사의 불편법적 경영과 시장에서의 횡포를 규율해야 하는 정부의 역할이기 때문이다.

일부 아쉬움에도 불구하고 역대 최대라는 최저임금의 인상폭을 긍정적으로 평가한다. 다만, 7,530원의 최저임금은 변화의 출발점일 뿐이다. 최저임금은 지속적으로 대폭 인상되어야 하고 인간적인 노동조건은 반드시 확보되어야 한다. 최저임금의 대폭 인상과 실제 집행은 우리 사회의 질적인 변화를 이끌 분기점이 될 것이다. 저임금·장시간노동체제에 대한 근본적인 변화의 고민이 필요한 시점이다.

 

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