누구를 위한 임상시험인가 

임상시험 대상자 보호를 위한 제도개선 방안 

김남희 | 참여연대 복지조세팀장, 변호사

한국은 임상시험의 천국? 

한국에서 임상시험 건수는 비약적으로 증가하고 있다. 2004년 136건에 불과하던 임상시험이 2004년 이후 10년 동안 연평균 17%가 증가하여 2014년에는 653건까지 증가하였으며, 2017년에도 658건의 임상시험이 이뤄졌다. 2017년 진행된 임상시험 중 국제제약회사 등이 참가하는 다국가임상시험은 총 299건에 이른다. 

한국은 2017년 기준 세계 임상시험 시장 점유율이 6위이며, 도시 기준으로는 서울이 세계 1위를 기록하였다.¹⁾ 세계에서 가장 많은 임상시험이 이뤄지는 도시가 바로 서울이다. 

보건복지부는 지난 2015년 8월 “2020 임상시험 5대 강국 도약을 위한 임상시험 글로벌 경쟁력 강화방안”이라는 보도자료를 발표한 이후, 한국이 정부지원에 힘입어 빠른 시간 내에 임상시험수행 주요 국가로 자리매김하고 있고, 해외 의약계에서 한국을 임상시험의 인프라, 투명성, 품질 등을 고려하여 임상시험을 이끌 차세대 주자로 인식하고 있다고 홍보하고 있다.²⁾ 실제로 검색사이트에서 ‘한국 임상시험’ (clinical trial, South Korea) 이라는 단어로 검색을 하면, 한국이 정부의 지원과 빠른 승인절차, 건강보험 제도와 높은 환자의 참여율 등으로 임상시험을 실시하기에 좋은 곳이라는 해외 제약회사와 임상시험 대행기관의 홍보 및 평가에 대한 글을 쉽게 찾을 수 있다. 한국은 국제적으로 제약회사들이 임상시험하기 좋은 곳으로 각광을 받고 있으며, 정부 역시 이러한 방향성을 가지고 정책을 추진하고 있다고 볼 수 있겠다. 

누구를 위한 임상시험인가? 

그렇다면 정부가 이렇게 임상시험을 적극적으로 홍보하고 국제 제약회사의 임상시험까지 유치하는 이유는 무엇인가? 정부는 임상시험을 유치하면 신약에 대한 국민의 빠른 접근성을 확보하여 국민건강증진에 기여하고 지식기반 고부가가치 산업을 육성할 수 있다는 입장이다.³⁾ 그러나 임상시험이란 ‘의약품의 안전성과 유효성을 증명할 목적으로 임상효과를 확인하고 이상반응을 조사하기 위하여 사람을 대상으로 실시하는 시험 또는 연구’를 말한다.⁴⁾ 그런데 임상시험은 인간을 대상으로 하는 실험이라는 점에서 필연적으로 윤리적인 문제를 낳을 수 있으며,⁵⁾ 안전성과 유효성이 입증되지 않은 상태에서 이를 증명하기 위하여 이루어지는 실험이기 때문에 임상시험은 언제나 피험자의 생명, 신체 등 인권침해를 초래할 위험이 있다.⁶⁾ 이러한 이유 때문에 임상시험 관리기준은“임상시험에서 예측되는 위험과 불편을 충분히 고려하여 대상자 개인과 사회가 얻을 수 있는 이익이 그 위험과 불편보다 크거나 이를 정당화할 수 있다고 판단되는 경우에만 임상시험을 실시하여야 한다.”라고 규정하고 있다.⁷⁾ 그러나 과연 이러한 비교형량은 제대로 이루어지고 있는가?

임상시험 중 발생한 중대약물 이상 반응은 매년 가파르게 증가하고 있으며, 2017년 기준 사망 21건을 포함하여 309건에 이르고 있다(아래 [표2-2] 참조). 이처럼 임상시험은 대상자의 생명, 신체 등에 치명적인 결과를 초래하는 경우도 있으며, 인간을 실험대상으로 삼아 윤리적인 문제까지 안고 있어서 필요 최소한도로만 이루어져야 하며, 한국 정부가 다국적 제약회사의 임상시험까지 적극적으로 지원을 해주면서 유치하는 것이 적절한 정책인지에 대해서는 의문이 있다. 이는 필연적으로 산업과 자본의 이익을 위하여 국민을 실험대상으로 삼는다는 윤리적인 비난을 낳을 수 있다. 

또한 다국적 제약회사가 임상시험을 통하여 신약을 개발하여도 이 신약개발로 인한 이득은 제약회사에게 온전히 귀속되며, 신약을 한국에서 쓰려고 할 경우에도 막대한 신약의 비용을 고스란히 지불해야 한다. 신약개발을 위해 국민들은 임상시험에 동원되어도 이를 통하여 이루어진 신약개발의 이익은 온전히 국제적인 제약회사의 몫이다. 과연 이러한 임상시험 유치가 국민들에게 이득을 가져온다고 할 수 있을까? 

더욱 우려스러운 것은 정부가 건강보험 급여의 확대 적용을 통해 임상시험을 지원하고, 특히 저소득층, 난치성 질환자들의 임상시험 참여 확대를 독려하고 있다는 것이다. 

이와 관련, 보험급여의 확대·적용을 통해 저소득층 또는 난치성 질환자들의 임상시험 참여를 확대하고, 이를 통해 신약 접근성을 제고하는 것이 미국, 유럽 등 선진국을 포함한 세계적인 추세이다.

출처: 보건복지부, 보도자료(2015. 8. 30.) “2020 임상시험 5대 강국 도약을 위한 임상시험 글로벌 경쟁력 강화방안” 

그러나 국민건강보험의 재정을 제약회사의 신약개발을 위한 임상시험에 지원하는 것은 건강보험의 급여 대상을 ‘가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등’으로 정한 국민건강보험법의 취지에 맞지 않고(국민건강보험법 제41조 제1항), 국민의 사회보장수급권을 침해하는 측면이 있다. 더구나 저소득층, 난치성 질환자의 임상시험 참여를 확대하겠다는 정책은 피험자의 경제적 어려움, 난치병과 같은 궁박한 상황을 이용한 비윤리적인 측면이 있다 하겠다. 임상시험의 윤리적인 문제에 대하여 정부가 너무나 둔감한 것은 아닌가? 

이렇게 윤리적인 문제를 낳을 수 있는 임상시험에 대하여 관련 법규나 규정은 지나치게 허술하다. 약사법 제34조에 임상시험을 하려는 자는 계획서를 작성하여 식약처장의 승인을 받아야 한다고 규정되어 있으며(약사법 제34조), 의약품 등의 안전에 관한 규칙 제30조 및 별표4 ‘임상시험 관리기준’에서 관련 절차를 규정하고 있다. 임상시험 관리기준은 비교적 자세한 여러 가지 사항 등을 담고 있으나, 실제 임상시험 현장에서 발생하는 여러 가지 문제를 대응하기에는 미흡하다. 이하에서는 임상시험 관련 기준의 문제점과 개선되어야 할 점을 지적해보겠다. 

임상시험 제도개선방안 1 – 임상시험 심사위원회 구성의 개선 

임상시험 대상자의 권리, 안전, 복지를 보호하고, 취약한 환경에 있는 시험대상자의 임상시험 참여 이유가 타당한지 검토하기 위하여 임상시험 실시기관의 장은 임상시험 심사위원회를 내부에 설치하여야 한다(임상시험 관리기준 제5항 나목 1호). 임상시험 심사위원회는 미국의 IRB(Institutional Review Board)와 유사한 제도로, 임상시험 실시기관, 즉 병원 내부에서 독립적으로 설치되어 환자의 권리, 안전, 복지 등을 보호하기 위한 목적으로 활동한다. 그러나 심사위원회의 구성에 관하여 임상시험실시기관의 장이 위촉하도록 되어 있고 5명 이상의 위원 중 의학 또는 간호학을 전공하지 않은 사람 1명 이상과 해당 실시기관과 이해관계가 없는 사람 1명 이상이 위원에 포함되어야 하는 것 외에는 따른 규제가 없다(임상시험 관리기준 제6항 나목 1호).

그러나 병원 내부에 병원장의 재량으로 위촉하여 구성하는 심사위원회가 민간병원이 대다수를 차지하며 병원의 공익적 기능이 잘 작동하지 못하고 있는 한국의 현실에서 과연 병원의 이해관계로부터 자유롭거나 독립하여 임상시험 대상자들의 권리를 보호할 수 있을지 의문이 있다. 실제 임상시험 관련 국회토론회에서 임상시험 심사위원회에 참여했던 전문가는 임상시험 과정에 대하여 자세한 정보 제공을 요구하거나 까다롭게 심사할 경우 재위촉에서 제외되는 경험을 공유하기도 하였다. 미국에서도 IRB가 불충분한 자원, 이해충돌 문제 등으로 법적 책임을 추궁당하는 사례가 늘고 있다고 하며,⁸⁾ 독일의 경우 윤리위원회가 좀 더 다양한 전공으로 구성되거나, 환자나 병원 직원들까지 참여하는 윤리심의회가 별도로 구성되는 사례 등을 참고해 볼 수도 있다.⁹⁾ 

즉 현재의 임상시험 심사위원회는 임상시험 실시기관인 병원 내부에 병원장의 재량으로 위촉되어 독립성이나 공익성 담보에 한계가 있으므로, 구성의 민주화, 다양화 등 개선방안을 적극적으로 모색해 볼 필요가 있다. 독일의 윤리심의회처럼 병원 노동자나 관련 노조대표자, 지역 시민 대표 등을 참여시키는 구조도 고민해 볼 수 있겠다. 

임상시험 제도개선방안 2 – 임상시험 동의 절차 개선 

임상시험을 실시하기 위해서는, 임상시험의 책임자는 임상시험의 내용 및 임상시험 중 시험대상자에게 발생할 수 있는 건강상의 피해에 대한 보상내용 및 절차를 시험대상자에게 설명하고 임상시험 대상자로부터 자발적인 임상시험 참가 동의를 받아야 하며(의약품 등의 안전에 관한 규칙 제30조 제1항 4호, 임상시험 관리기준 제3항 자목), 동의서에 들어가야 하는 내용에 대하여 임상시험 심사기준 제7항 아목에 자세한 내용을 규정하고 있다. 그러나 실제로 임상시험 동의서에 들어가는 내용이 지나치게 방대하고 전문적이여서 오히려 대상자가 충분히 숙지한 상태에서 자발적인 동의가 이루어지지 못한다는 지적이 있으며, 아동, 청소년, 난치병 환자, 장애인 등 취약한 상태의 피험자에 대해서는 특별한 주의가 필요한 바 이에 대한 충분한 규정이 없는 것도 문제이다. 

더 심각한 것은 동의서 자체가 형식적으로 작성되는 경우가 있다는 것이다. 실제 참여연대에 찾아온 상담사례에서 다음과 같은 문제점을 발견할 수 있었다. 

(실제 상담사례)

임상시험 피해자 상담시 임상시험 동의서를 확인하였는데, 동의서에 임상시험 의뢰자(다국적 제약회사), 임상시험 수탁기관(중개회사), 임상시험 실시기관(병원)의 명칭은 포함되어 있지 않고, 임상시험 의뢰자인 국제적 제약회사의 미국내 자회사 이름과 의사 이름만이 기재되어 있었음. 동의의 대상이 불분명한 문제점이 있으며, 실제 피해가 발생하였을 때 당사자는 의사, 병원, 임상시험 심사위원회, 중개회사, 제약회사, 식약처 등을 찾아다니며 다각도로 문제제기를 했으나 해결되지 않고 있음. 

즉 임상시험 동의서에 관한 법규정을 정비하여, 임상시험 동의서에 임상시험 의뢰자(제약회사)와 임상시험 실시기관(병원)이 동의의 상대방으로 기입하도록 하여, 구체적인 책임소재를 분명히 하여야 한다.  

임상시험 제도개선방안 3 – 임상시험으로 인한 피해 발생시 보상 절차와 기준 마련 

임상시험 관련 법규와 임상시험 관리기준에 따르면, 임상시험 동의서에는 임상시험 중 시험대상자에게 발생할 수 있는 건강상의 피해에 대한 보상 내용 및 절차 등을 시험대상자에게 설명하여야 한다. 그러나 실제 관련 법규의 미비로 구체적인 보상 절차, 피해 보상 또는 배상의 범위에 대하여 ‘적절히 이루어져야 한다’는 것 외에는 구체적인 기준이 전혀 없으며,¹⁰⁾ 실제 피해가 발생한 경우 피해 당사자는 피해사실이나 피해액의 입증, 피해보상 과정에서 엄청난 어려움을 겪게 된다. 특히 임상시험이 안전성이나 유효성이 입증되지 않은 신약으로 하는 시험이라 그 효과에 대하여 기존 자료가 없고, 임상시험 대상자가 기존 질병이 있는 경우에는 임상시험과 실제 피해발생 간의 인과관계의 입증은 거의 불가능에 가깝다고 할 수 있다. 

임상시험 대상자의 피해를 적절히 보상하기 위하여, 임상시험 피해발생시 인과관계나 피해액 입증에 관한 입증책임의 전환(임상시험 중 피해가 발생하면 임상시험으로 인한 것으로 추정하고 그렇지 않다는 것을 임상시험 실시기관이 입증하도록 함)이나 징벌적 손해배상의 도입 등의 규정을 관련 법규에 도입하는 방안을 적극적으로 고려하여야 한다. 또한 임상시험으로 인한 피해 발생시 병원과 제약회사 간의 책임 회피로 인하여 피해자가 어려움을 겪는 사례들이 있으므로, 피해발생시 보상 및 배상의 책임을 1차로 임상시험 실시기관(병원)이 지고, 2차이자 최종적으로 임상시험 의뢰자(제약회사)가 부담하되, 피해자는 어느 쪽으로나 배상청구를 할 수 있도록 하는 규정이 필요하다고 보인다. 

임상시험 제도개선방안 4 – 임상시험 성과의 공공적 활용과 관련 정보의 공개 

이처럼 임상시험 대상자의 신체나 생명을 담보로 하여 이루어지는 임상시험인 만큼 이로 인한 신약 개발의 이익을 제약회사가 독점하도록 하는 것은 문제가 있다. 또한 임상시험의 사례에 대한 지속적인 관찰과 평가로 발생할 수 있는 위험에 대하여 대처하는 것도 필요하다. 따라서 임상시험의 내용과 발생한 부작용에 대한 정보를 공개하고, 공익적으로 활용할 수 있도록 하여야 한다. 또한 국제적 제약회사의 임상시험을 한국에서 실시할 경우 이로 인한 신약개발에 관하여 한국 국민들이 실제로 혜택을 누릴 수 있도록 하는 방안에 대해서도 고민하여야 한다. 

이처럼 임상시험은 여러 가지 윤리적, 사회적 문제를 낳을 수 있으며 실제 이와 관련한 피해사례도 나타나고 있어 임상시험 대상자의 생명, 안전을 보호하기 위한 제도적 개선이 절실하다. 신약의 안전성과 유효성을 입증하기 위한 임상시험은 그 필요성은 인정하지 않을 수 없다. 그러나 임상시험이 실시되더라도 그 과정에서 발생할 수 있는 대상자의 피해에 대해서는 충분한 보호와 보상이 필요하며, 이를 위한 관련 법규정의 정비가 절실하다. 정부와 국회가 제약회사의 이익만을 위한 정책이 아닌 국민의 생명, 안전 보호를 위한 임상시험 정책을 추진하기를 바란다.  

1) 한국임상시험산업본부, 보도자료 “한국, 글로벌 임상시험 순위 6위 달성”(2018. 1. 15.) 

2) 보건복지부, 임상시험 글로벌 경쟁력 강화방안(2018. 5.) 

3) 보건복지부, 임상시험 글로벌 경쟁력 강화방안(2018. 5.) 

4) 의약품 등의 안전에 관한 규칙 제30조 별표 4 의약품 임상시험 관리기준 2항 가목 

5) 신동일, 인간을 대상으로 하는 임상시험의 윤리와 규범, 한국의료법학회 학술대회(2012. 6.), 89면 이하 

6) 김현조, 임상시험의 정당성 요건과 형법적 통제, 법학연구(2015. 12.), 인하대학교 법학연구소, 141면 이하 

7) 의약품 등의 안전에 관한 규칙 제30조 별표 4 의약품 임상시험 관리기준 3항 나목

8) 박수헌, 임상시험심사위원회 및 그 위원들의 책임에 관한 미국 판례 및 소송제기원인의 고찰, 공법학연구(2007.8), 한국비교공법학회, p.521-538 

9) 구인회, 독일에서의 인간대상 의학연구에 있어 윤리위원회의 역할과 기능, 생명윤리 제5권 제1호, 한국생명윤리학회, 2004, p.25-35 

10) 차. 대상자에 대한 보상 등 (의약품 임상시험 관리기준 제8호차목)

      1) 의뢰자는 임상시험과 관련하여 발생한 손상에 대한 보상절차를 마련하여야 한다.

      2) 대상자에 대한 보상은 제7호아목10)차(임상시험과 관련한 손상이 발생하였을 경우 대상자에게 주어질 보상이나 치료방법)에서 정한 보상의 내용, 방법 및 관계법령에 따라 적절히 이루어져야 한다.

2017년도 보건복지 예산안 분석 : 노인 분야

최혜지 ㅣ 서울여자대학교 사회복지학과 교수

전체적인 평가

2017년 노인분야 총 예산은 9조 5,203억 원으로, 기초연금 8조 961억 원과 노인복지정책관 소관 예산¹⁾ 1조 4,242억 원으로 구성되어 있다. 노인분야 예산 중 일반회계 예산은 9조 4,762억 원, 기금예산은 440억 원으로 일반회계 예산이 노인분야 예산의 99.5%를 차지한다.

2017년 노인분야 예산은 2016년 예산에서 2.8%로 증가한 것으로 보건복지부 소관 예산 증가율 2.6%²⁾, 사회복지분야 예산 증가율 3.7%와 비교해 비교적 유사한 수준을 보인다.

노인분야 예산은 보건복지부 소관 예산³⁾ 57조 6,789억 원의 16.5%, 사회복지분야 예산 47조 8,076억 원의 19.9%를 차지한다. 노인분야 예산이 보건복지부 소관 예산에서 차지하는 비율은 지난해와 증감 없이 동일하며, 사회복지분야 예산에서 차지하는 비율은 지난해 20.2%⁴⁾에서 소폭 감소했다.

노인 1인당 노인분야 예산은 2017년 1,337,309원으로 지난해 1,349,193원보다 11,884원이 감소했다. 기초연금을 제외한 노인정책관 소관 예산은 2017년 노인 1인당 200,058원으로 지난해 202,752⁵⁾ 보다 2,694원이 감소해 1인당 노인분야 예산은 지난해 보다 오히려 감소한 것으로 나타났다.

노인분야 예산 중 기초연금 예산이 차지하는 구성비는 85%로 지난해와 동일하다. 기초연금 예산은 8조 960억 원으로 지난해 보다 2.9% 증가함. 기초연금 수급자 수는 지난해 보다 179천명 증가한 4,983천명이며, 평균 지급액⁶⁾은 2016년 204,010원에서 2017년 205,430원으로 1,420원 증가했다.

기초연금을 제외하고 사업의 예산규모별 순위는 노인장기요양보험 사업운영(668,868백만 원), 노인일자리 및 사회활동지원(440,038백만 원), 노인돌봄서비스(161,697백만 원), 양로시설운영(30,662백만 원), 장사시설 설치 및 제도운영(28,825백만 원),  노인요양시설 확충(21,337백만 원), 치매관리체계구축(15,405백만 원), 노인단체지원(10,942백만 원), 노인보호전문기관(6,932백만 원), 영주귀국 사할린한인정착비 지원(3,177백만 원), 영주귀국 사할린한인 자치단체 보조(1,381백만 원), 강진문화복지종합타운(504백만 원)으로 나타났다.

2016년 대비 가장 높은 예산 증가율을 보인 사업은 영주귀국 사할린한인지원 자치단체보조로 2016년 121,2백만 원에서 2017년 138,1백만 원으로 13.9% 증가했다. 노인일자리 및 사회활동지원 예산은 403,486백만 원에서 440,038백만 원으로 9.1% 증가하며, 노인장기요양보험 사업운영비는 2016년 634,291백만 원에서 2017년 668,868백만 원으로 5.5%의 증가했다.

반면, 노인단체지원 예산은 2016년 41,104백만 원에서 2017년 10,942백만 원으로 73.4% 감소되어 가장 큰 감소율을 보였다. 노인요양시설 확충 예산과 100세 사회대응 고령친화제품연구개발 예산은 각각 21.2%와 20.3%가 감소해 상대적으로 높은 감소율을 나타냈다.

세부사업 평가

노인일자리 및 사회활동지원

노인일자리의 수는 2016년 419,000개에서 2017년 437,000개로 18,000개가 증가하며 노인일자리 및 사회활동지원 예산은 2016년 403,486백만 원에서 2017년 440,038백만 원으로 9.1%로 증가했다.
노인일자리 확대를 위한 예산은 지난해 382,349백만 원에서 417,519백만 원으로 9.2% 증가한 반면 노인 일자리 1개당 지원예산은 912,527원에서 955,421원으로 4.7% 증가하는데 그쳤다. 노인일자리 1개당 지원예산의 낮은 증가율은 노인일자리의 문제로 지적되어 온 일자리 기간의 확대와 급여수준의 증가는 기대할 수 없음을 시사한다. 정부는 급여수준을 인상하는 대신 일자리 기간을 단축하는 등 일자리 당 단가를 고정시키고 있어 사실상 일자리의 질적 상승을 기대하기 어렵다.
임금수준이 낮은 공익형 일자리⁷⁾를 중심으로 한 노인일자리의 양적 확대는 저소득 노인의 일자리에 대한 미충족 욕구를 어느 정도 해갈하는 효과는 있을 것으로 판단된다. 그러나 현세대 노인들 사이에서도 민간 일자리에 대한 수요가 높고 특히 베이비부머에 해당하는 초기노인과 미래노인은 ‘좋은 일자리(decent job)’에 대한 욕구가 높아 현재와 같은 공익형 일자리 중심의 양적 확대로부터 정책적 전환이 필요하다.

노인돌봄서비스

2017년 노인돌봄서비스 예산은 161,697백만 원으로 2016년 노인돌봄서비스 예산 156,335백만 원 대비 3.4% 증가했다.
노인돌봄기본서비스 수혜자는 지난해 보다 5,000명이 증가한 225천 명이다. 노인돌봄기본서비스의 수혜율은 144만 명 증 22만 명, 151만 명 중 22.5만 명으로 지난해 15.1%에서 14.9%로 소폭 감소했다.
거동이 불편하고 적절한 수발가족이 없는 노인에게 가사서비스를 제공하는 단기가사서비스의 대상자 규모는 2016년 7,000명다. 2017년에는 73.5%가 감소한 1,855명으로 대상자 규모가 크게 축소되었다. 이에 따라 단기가사서비스 예산은 2016년 2,363백만 원에서 2017년 626백만 원으로 73.7%가 감소한다. 가족으로부터 보살핌을 받기 힘든 독거노인과 일상생활지원을 필요로 하는 후기노인의 증가 등 단기가사서비스의 수요가 확대되고 있음에도 적절한 근거나 정책적 대안 없이 큰 폭의 예산 감소가 이루어진 것에 대한 설명이 요구된다.
노인돌봄종합서비스 예산은 2016년 79,875백만 원에서 2017년 80,423백만 원으로 0.7% 증가하는데 그쳤으며 수혜자 수는 2016년 41,365명에서 2017년 38,865명으로 2,500명 감소했다. 노인돌봄종합서비스의 서비스 단가는 년간 3,024천만 원으로 지난해와 동일해 물가인상분 조차 반영하지 못하였다.
노인돌봄종합서비스의 주요 대상자인 노인장기요양보험 A등급자와 B등급자⁸⁾는 2014년 8월 말 161,079명에서 2015년 8월말 161,546명으로 0.3% 증가했다. 반면 노인돌봄종합서비스의 수혜자 수는 오히려 감소해 노인돌봄서비스 수혜율 또한 지난해 보다 낮아지고 노인돌봄에 대한 미충족 욕구는 확대될 것으로 우려된다.

노인장기요양과 양로시설의 시설확충 및 운영지원

노인요양시설확충 예산은 2017년 21,337백만 원으로 지난해 보다 21.2% 감소했다. 노인요양시설(7,093백만 원에서 8,422백만 원)과 소규모요양시설(408백만 원에서 680백만 원)의 시설확충 예산은 증가했다. 반면 종합재가기관 및 주야간보호시설(14,109백만 원에서 6,676백만 원), 양로시설(1,181백만 원에서 981백만 원)의 시설확충예산은 비교적 큰 폭으로 감소했다.
노인장기요양보험 사업운영비는 2016년 634,291백만 원에서 2017년 668,868백만 원으로 5.5% 증가했다. 노인장기요양보험 사업운영비의 증가는 노인장기요양보험료 예상수입액의 증가에 따른 노인장기요양보험 운영지원 예산의 증가(552,470백만 원에서 582,217백만 원), 공무원과 사립학교 교원 및 차상위전환자 장기요양보험료 국가부담금의 증가(44,361백만 원에서 47,533백만 원), 의료급여수급권자 급여비용 국가부담금의 증가(37,056백만 원에서 38,711백만 원) 등 노인장기요양보험 재정의 국가부담금 규정에 따른 당연 증가분이다.
양로시설 운영지원 예산은 2016년 32,326백만 원에서 2017년 30,093백만 원으로 5.1% 감소했다. 이는 양로시설 입소자 지원 인원이 2016년 4,034명에서 2017년 3,723명으로 감소한 것에 기인한다. 저소득 취약 노인의 지속적인 증가에도 양로시설 입소자가 감소하는 현상을 보면 현재의 양로시설이 주거 및 일상생활에 관한 노인의 욕구에 적절히 대응하지 못하는 것으로 보인다. 또 열악한 주거환경에 노출된 저소득 취약 노인이 늘어날 것으로 보인다. 양로시설이 현대 노인의 생활패턴과 욕구에 적절히 대응할 수 있도록 양로시설의 환경과 서비스를 개선하는 등 정책적 노력이 수반되어야 한다.
2017년 재가장기요양기관의 지역사회 자원연계 사업예산은 2016년 920백만 원에서 293백만 원이 감소한 627백만 원이다. 22개 담당 기관의 사업비 지원 예산은 전년과 비교해 감소했으며, 이는 해당 사업을 전액 국고 보조금으로 수행하는 것이 적합하지 않다는 2014년 예결위의 의견을 반영한 것으로 판단된다. 이로 인해 재가장기요양 노인의 복합적 욕구를 서비스 연계를 통해 통합적으로 충족하고자 하는 지역사회 자원연계 사업의 축소가 불가피하다.
노인장기요양 예산 중 원격협진 장비지원을 위한 예산 1,625백만 원이 순증하였다. 이는 843개소의 요양시설에 3,856천원의 50%에 해당하는 사업비를 지원하기 위한 예산이다. 원격진료는 제대로 된 치료가 어렵고 오진의 가능성이 큼에도 진료 및 처치가 즉각적으로 필요한 노인들을 대상으로 원격진료를 시행하는 것에 대한 설명이 필요하다.

노인보호전문기관

노인학대예방과 학대피해노인 보호를 위한 노인보호전문기관의 예산은 2016년 6,907백만 원에서 2017년 6,932백만 원으로 0.4% 증가했다. 중앙노인보호전문기관과 지역노인보호전문기관의 사업비는 각각 916백만 원, 4,603백만 원으로 전년도와 동일하게 유지되고 있다.
지역노인보호전문기관은 2016년 29개소에서 2017년 30개소로 1개소가 늘었음에도 사업비 예산은 전년과 동일해 1개소 당 단가는 2016년 317백만 원에서 2017년 307백만 원으로 3.2% 감소한다. 노인 1인당 노인보호예산⁹⁾ 또한 2016년 1,006원에서 2017년 974원으로 3.2% 감소한다.
중앙노인보호전문기관의 종사자 보수 예산은 지난해와 동일함. 그러나 물가인상률을 고려하면 종사자 보수는 실질적으로 감소한다.
노인학대 신고건수는 2014년 10,569건에서 2015년 11,905건으로 12.6%, 노인학대 상담건수는 동기간 71,889건에서 78,368건으로 9.0% 증가했으며¹⁰⁾ 노인인구 증가에 따라 노인학대 발생건수 또한 지속적으로 증가할 것으로 예측된다. 이와 같이 노인학대 신고 및 상담건수가 매년 지속적으로 증가하는 반면 노인보호 사업비는 전년과 동일해 노인보호서비스의 질이 낮아질 것으로 우려된다.

노인단체지원

노인단체지원 예산은 2016년 대비 73.4%가 감소해 노인복지사업예산 중 가장 큰 감소율을 보인다. 노인자원봉사 활성화 예산이 지난해 4,938백만 원에서 5,038백만 원으로 2.0% 증가한 것을 제외하면 노인복지 민간단체 지원, 베이비붐세대 사회참여 지원금, 경로당 냉난방비와 양곡비 지원사업 등 노인단체지원을 위한 대부분의 세부예산이 지난해에 비해 축소된다.

특히 노인단체지원 예산으로 38,994백만 원을 요구했으나 28,052백만 원이 삭감된 10,942백만 원으로 조정되어 요구안과 조정안의 차이가 크다. 삭감된 예산의 대부분은 64,716개소의 경로당에 냉난방비와 양곡비를 지원하기 위해 요구했던 30,063백만 원이 차지한다.

‘16년 예산심의과정에서 국회 부대의견으로 국고비율(25%, 301억)만큼 특별교부세를 분담하도록 의결했다. 행정자치부에서는 경로당 난방비와 양곡비 지원사업¹¹⁾을 위해 특별교부세 분담분(25%)을 국고에서 지원토록 예산계획에 반영한 바 있다. 그러나 2017년 경로당 난방비와 양곡비 지원예산은 전액이 삭감된다. 이로 인해 경로당 난방비와 양곡비 지원예산은 지방정부의 몫이 되어 지방비 부담을 가중시킬 것으로 우려된다.

고령자의 사회공헌 기회를 확대하고 체계적으로 지원하는 것이 국정과제임에도 베이비붐 세대의 사회참여지원 예산은 전액 삭감되었으며, 이는 국가의 정책적 지향이 노인복지 예산에 반영되지 못한 한계를 드러낸다.

결론

노인분야 예산의 85%는 기초연금 지급을 위한 예산이 차지하고 있다. 그 외의 노인복지서비스 예산은 1조 3801억 원으로 보건복지부 소관 사회복지분야 총 예산의 2.89%에 불과해 2017년 노인복지서비스는 지난해 보다 의미 있게 성장할 것으로 기대하기 어렵다.

2017년 노인분야 예산 중가율은 2016년 대비 3.0%로 물가상승률만을 반영하고 있다. 2017년 노인복지 예산은 후기노인, 치매노인, 만성질환 노인의 증가와 같은 노인복지 수요의 변화를 민감하게 포착하지 못했다.

활기찬 노년에 대한 정책적 지향에도 베이비붐 세대의 사회활동 지원 예산은 전액이 삭감되는 등 2017년 노인복지예산은 우리 정부의 노인복지 정책 기조를 담아내지 못하는 한계를 드러내고 있다.

노인일자리지원 예산, 노인돌봄서비스 예산 등 서비스 대상과 예산의 절대규모는 증가했다. 하지만 노인 1인당 예산, 서비스 단가 등은 지난해 보다 오히려 감소해 노인복지의 확대가 양적인 측면에서 제한적으로 이루어지고 있으며, 질적 차원에서는 오히려 후퇴하고 있는 것으로 드러난다.

2017년 노인분야 예산은 노인복지서비스에 대한 중앙정부와 지방정부 사이의 갈등요소를 부분적으로 포함하고 있다. 중앙정부는 노인복지서비스 제공자로서 지방정부의 자율권에 대한 인정에는 인색한 반면 경로당 운영 예산 등 노인복지서비스의 재정적 부담은 차츰 지방정부에 이양하는 이중적인 태도를 보인다.

1) 고령친화산업육성, 100세 사회 대응 고령친화제품 연구개발(R&D), 노인장기요양보험사업운영, 영주귀국 사할린한인 정착비 지원, 영주귀국 사할린한인지원 자치단체 경상보조, 노인보호전문기관, 노인단체지원, 노인돌봄서비스, 양로시설 운영지원, 노인일자리 및 사회활동지원, 노인요양시설확충, 강진문화복지종합타운, 장사시설설치, 노인정책관 기본경비(총액), 노인정책관 기본경비(비총액), 치매관리체계 구축, 노인건강관리, 독거노인·중증장애인 응급안전알림서비스

2) 2016년 추경예산 대비 2017년 확정예산

3) 예산과 기금을 포함한 총지출

4) 9,520,306백만 원/478,076억 원

5) 1,391,690백만 원/6,864천 명

6) 출처 : 2017년도 보건복지부 예산안 사업설명자료 내 명시

7) 294,000개로 전체 일자리 수의 67%

8) 2015년 노인장기요양보험통계현황이 가장 최신 자료임

9) 2016년도 노인 인구 6,864천 명, 2017년도 노인 인구 7,119천 명 기준

10) 노인학대실태는 2015년 보고서가 가장 최신 자료임

11) 2005년부터 지방이양사업임

연령의 문제

김성욱 | 건양대학교 사회복지학과 교수

지금 우리는 슈퍼컴퓨터에 집적화된 빅데이터로 운영되는 고도화된 복지시스템을 가지고 있지만, 비슷한 처지라도 누군 받고 누군 못 받는다. 누가봐도 혜택의 대상인데 그렇지 못한 경우가 흔하다. 때론 억울하다 볼멘소리하고 말지만, 기준의 문제는 ‘송파 세 모녀’ 사건처럼 경우에 따라 생사의 문제가 되기도 한다. 아무리 첨단복지시스템을 갖추어도 그건 일차적으로 제도운영의 문제이지, 시스템 안에 존재하는 복지대상들에게는 언제나 기준이 문제가 된다. 결국 기준이 시스템을 좌우하고 급여수준과 대상을 결정한다.

요새 연령기준, 특히 노인의 연령이 논란의 대상이다. 노인에 대한 사회적 인식이나 고령자들의 건강상태를 고려해 볼 때 65세로 대충 합의되는 노인기준연령을 70세 정도로 상향하자는 것이다. 물론 노인만 연령기준의 문제를 가진 것은 아니다. 우리가 알고 있는 청소년은 청소년기본법(9~24세), 청소년보호법(만 19세 미만)에서 각기 다른 연령기준을 가지고 있고 아동 또한 아동복지법(18세 미만), 근로기준법(15세 미만 또는 재학 중일 경우 18세 미만) 등에 따라 기준 연령이 다르다. 형법에서는 14세 미만을 형사미성년자로 처벌하지 않으며, 민법은 19세 이상이 되면 성년으로 인정한다. 그러다 보니 어떤 법에서는 청소년이었다가 또 어떤 경우는 아동이 되기도 한다. 게다가 기준의 경계도 모호하다. 예를 들어 청소년보호법에 만 19세 미만에게는 담배와 술을 판매하지 못하도록 하는 규정이 있긴 하지만, 단 1살 차이로 18세는 안되고 만 19세는 된다는 주장을 뒷받침할만한 어떤 결정적이고 객관적인 차이의 증거를 내세우기는 사실상 어렵다.

피상적으로 볼 때 노인기준연령이 논란이 되는 것은 단순히 노인인구가 통계적으로 늘어나는 데서 비롯된 것일 수 있다. 즉 전체 인구에서 차지하는 노인인구의 비율이 너무 높다는 것이다. 이 경우 가장 근본적인 해결책 중 하나는 비노인 인구를 증가시키는 것이다. 분모(전체 인구수 혹은 비노인 인구수)를 키우면 자동적으로 노인인구 비율은 감소하기 때문이다. 따라서 국가의 전방위적인 저출산 정책이 성공하게 되면 어느 정도는 이 문제가 해결된다. 그러나 잘 알려져 있듯 저출산 정책은 상당한 재정이 소요되며 정책효과 또한 장기적이고 장담할 수 없다는 단점이 있다. 이 때 정부를 유혹하는 아주 손쉬운 또 다른 대책이 있다. 그것은 노인 인구수를 줄이는 것이다. 즉 기존의 노인을 노인이 아니라고 새롭게 규정하는 것. 정부가 현재 추진 중인 노인기준연령(대략 70세 정도) 변경시도는 단번에 혹은 단기간 내에 노인인구 비율의 문제를 해결하는 데 도움이 될지 모른다.

그러나 언제나 정책은 의도를 내포한다는 자명한 사실을 상기한다면, 이는 단순히 숫자의 문제가 아니다. 정부가 65세를 70세로 바꾸려는 의도가 문제가 되기 때문이다. 숫자를 바꾸면 현재 65세 기준인 각종 노인복지정책의 수혜대상이 큰 폭으로 감소하게 된다. 국민연금, 기초연금, 지하철 경로우대, 노인장기요양보험, 노인일자리사업, 치매검진, 노인독감무료접종, 노인주거복지시설 입소지원 등이 한 순간에 혹은 점진적으로 수혜노인의 수를 줄이게 된다. 이를 통해 정부는 대규모 복지개혁이라는 정치적 위험을 손쉽게 피해가면서 엄청난 복지재정 절감을 달성할 수 있게 된다. 이런 의미에서 기준의 문제는 재정의 문제를 수반한다. 수많은 전문가들이 노인기준연령 변경 논의가 노인에 대한 사회적 인식이나 건강상태의 변화 때문이라는 주장을 신뢰하지 않을 뿐 아니라 심각한 우려의 눈으로 바라보는 이유가 여기에 있다. 물론 정부는 오랜 기간 누려왔던 복지혜택을 기준 숫자 변경 하나로 박탈당하게 될 노인과 그 부양을 일부 혹은 전부 책임지는 자녀세대가 거칠게 저항할 것이라 예상할 것이다. 따라서 이러한 개혁이 성공하려면 노인과 자녀세대들이 이러한 변화를 심리적으로 수용하고 이해하고 스스로 감내할 수 있어야 한다. 그래서 자신 혹은 자신의 부모가 당장 이달부터 기초연금을 받지 못하더라도 ‘나라에 돈이 없기 때문’이라거나 ‘우리 가정만이라도 떳떳하게 벌어서 살아야 해’라고 스스로를 설득하도록 만들어야 한다. 오랜 기간 대중적으로 살포되어 온 ‘복지과잉’, ‘포퓰리즘’, ‘복지병’, ‘심각한 국가부채’ 등의 용어가 이러한 불만이 정치화되지 못하도록 막는 데 효과적으로 작용할 것이다. 이런 의미에서 기준의 문제는 고도로 정치적인 주제이기도 하다.

2017년도 보건복지 예산안 분석-노인 분야

이경민 | 참여연대 사회복지위원회 간사

전체적인 평가

2018년 노인분야 총 예산은 11조 7,677억 원으로, 기초연금 9조 8,399억 원과 노인정책관 소관 예산¹ 1조 9,278억 원으로 구성된다. 노인분야 예산 중 일반회계 예산은 1조 6,650억 원, 기금 예산은 2,627억 원(국민건강증진기금 2,527억 원+응급의료기금 100억 원)으로 일반회계 예산이 노인분야 예산의 97.8%를 차지한다. 

2018년 노인분야 예산은 2017년 예산에서 19.4% 증가한 것으로 보건복지부 소관 예산 증가율 9.8%(추경대비), 사회복지분야 예산 증가율 10.7%와 비교해 높은 수준인다. 노인분야 예산은 보건복지부 소관 예산 64조 2,416억 원의 18.3%, 사회복지분야 예산 53조 7,838억 원의 21.8%를 차지한다. 노인분야 예산이 보건복지부 소관 예산과 사회복지분야 예산에서 차지하는 비율은 모두 2017년에 비해 증가했다.

노인² 1인당 노인분야 예산은 2018년 159만 4,337원으로 2017년 138만 3,547원보다 21만 790원 증가하고, 기초연금을 제외한 노인정책관 소관 예산은 2018년 노인 1인당 26만 1,188원으로 2017년 24만 6,296원³ 보다 1만 4,892원이 늘어 1인당 노인분야 예산이 늘어났다.

노인분야 예산 중 기초연금 예산이 차지하는 구성비는 2018년에 83.6%로 2017년보다 감소했으나 기초연금 예산은 2018년에 9조 8,399억 원으로 2017년 보다 21.5% 증가했다. 이는 기초연금 수급자 수가 2017년의 4,983천명보다 18만 4,000명 증가한 5,167천명으로 늘었고, 기준 연금 지급액도 2017년 20만 6,000원에서 2018년 25만 원으로 증가한 것에 기인한다. 

노인요양시설 확충 예산은 2017년 213억 3,700만 원에서 2018년 1,259억 800만 원으로 490% 증가하여 가장 높은 예산 증가율을 보인다. 다음으로 기초연금 21.5%, 노인일자리 및 사회활동지원 21.3%, 노인건강관리 13.5% 증가하였다. 

반면, 노인단체지원 예산은 2017년 413억 8,700만 원에서 2018년 101억 5,400만 원으로 75.5% 삭감되어 가장 큰 감소율을 보였다. 장사시설설치 예산도 38.0%의 큰 금액이 삭감된 것으로 확인되었다. 노인돌봄서비스 예산은 41.6% 감액되었으나 이는 사례관리 지원체계 개선 사업으로 이관되었기 때문이다. 

세부사업 평가

노인요양시설 확충

노인요양시설 확충은 1,259억 원의 예산이 편성되었고, 전년대비 490% 대폭 증가한 금액이다. 이는 치매전담형 요양시설 확충을 위한 예산이 77.6%, 977억 원 순증한 것에 기인한다. 치매전담형 요양시설을 2018년에 총 192개소 확충할 예정이며, 세부적으로 살펴보면, 치매전담형 요양시설 32개소(494억 원), 치매전담형 주야간보호시설 37개소(118억 원), 치매전담형 시설 증개축 86개소(328억 원), 치매전담형 개보수 37개소(35억 원)이다. 치매를 국가가 책임을 진다는 데에 의미있는 정책이라 볼 수 있다. 그러나 노인성 질환은 다양하고 복합적으로 일어나고 있음에도 치매에 한정한 노인 정책 추진과 예산 증액은 신중할 필요가 있다.

노인요양시설 확충은 2017년 94억 원에서 2018년 216억 원으로 27억 원 증액되었다. 서울 2개소, 지방 6개소 신축을 목표로 하고 있는데 국공립노인요양시설이 부족한 상황에서 필요한 예산이라고 판단된다. 그러나 2016년 노인요양시설 확충은 50억 원의 막대한 불용액이 발생하였고 2017년 관련 예산이 삭감된 바 있다. 이는 보조금관리에관한법률 시행령 제4조에 의해 중앙정부와 지방정부가 50:50으로 재정을 분담하여 노인요양시설을 확충하도록 되어 있지만 지자체의 재정 확보 어려움으로 사업을 수행하지 못하였기 때문이다. 사설확충의 재정부담 변동 없이 치매전담시설 확충 예산까지 더해지게 되었을 때, 지방정부가 사업 수행이 가능한지에 대한 판단이 필요하다. 

재가기관 및 주야간보호시설은 2017년 대비 23억 원 삭감된 43억 원만 편성됨. 이는 ‘지역사회에서 노후보내기(Aging in placement, AIP)’라는 정책 방향에 반하는 예산 편성이며, 예산을 삭감 배정한 충분한 설명이 요구된다.

건강관리관리강화사업은 2017년 원격협진 장비지원을 위한 사업을 지칭하는 것으로 작년대비 11억 원이 삭감되어 8억 5,000만 원이 편성되었다. 2016년 말부터 요양시설의 원격협진을 위해 2017년 16억 원의 예산을 순증하였는데, 원격진료는 제대로 된 치료가 가능하지 않고 오진의 발생이 크다는 문제점 등을 이유로 예산 편성에 문제가 있음을 지적한바 있다. 그럼에도 불구하고 2018년에도 20개 기관에 원격협진 장비 지원을 위해 예산을 편성한 것에 대한 설명이 요구된다. 

노인일자리 및 사회활동지원

노인일자리 및 사회활동지원 사업의 예산은 2017년 5,231억 원에서 2018년에 6,348억 원으로 21.3%가 증가하였다. 이는 노인일자리 수가 2017년 46만 7,000개(추경기준)에서 2018년 51만 4,000개로 4만 7,000개 증가한 것과 2017년 8월부터 활동비가 27만 원으로 오른 것을 반영한 예산이다. 노인일자리의 양적확대와 급여 증가는 저소득 노인의 소득보전에 긍정적 영향을 미칠 것으로 보이며, 노인의 사회참여가 높아질 것으로 기대됨. 하지만 여전히 노인일자리 근무기간에 대한 개선은 이루어지지 않았다. 

노인일자리사업에 참여하는 약 70%의 노인들이 생계비 마련을 위해 참여한다고 밝힌바 있듯이 노인일자리 사업의 근무기간이 짧고 급여수준이 낮은 구조적인 문제는 해결해야 할 과제이다. 또한 민간일자리에 대한 수요가 높은 베이비부머 세대들의 욕구에 맞는 일자리 정책이 수반되어야 한다. 

노인돌봄서비스

노인돌봄서비스 예산은 2017년 1,689억 원에서 2018년에 987억 원으로 41.6%가 감소했다. 이는 노인돌봄기본서비스가 ‘사례관리 지원체계 개선’ 사업으로 통합된 것으로 노인돌봄기본서비스 자체 예산은 줄지 않았다. 

2018년 노인돌봄기본서비스 예산은 887억 원으로 2017년 대비 101억 원 증가하였다. 수혜자는 작년보다 15,000명 증가한 24만 명이며, 인건비 증가와 독거노인생활관리사 증원에 따라 예산이 증가한 것으로 보인다. 다만, 지방서비스관리자는 2017년 대비 25명이 줄었고 독거노인생활관리사 등의 인건비가 증가했으나 여전히 처우가 열악한 수준이다. 노인 중 독거노인의 비율이 2005년에는 17.8%였던 것이 2015년에는 20.8%로 증가했으며, 2035년에는 23.2%로 전망하고 있듯이 취약한 독거노인의 안부확인 등을 위한 예산은 확대될 필요가 있다. 

노인돌봄종합서비스 예산은 2017년 855억 원에서 2018년 939억 원으로 9.8% 증가하였다. 그러나 이는 최저인건비 인상에 따라 서비스 단가를 월 25만 2,000원에서 27만 6,700원으로 인상한 것으로 실제 수혜자 수는 동일한 것으로 계측한 예산이다. 또한 2016년 결산보고에서 노인돌봄종합서비스 단가가 낮다는 문제가 지적되었고, 18년 예산에는 월 평균 단가를 32만 7,000원으로 상향 조정해야 함을 요구했으나 이에 미치지 못한 예산 편성이 이루어졌다. 실제 노인돌봄서비스에 대한 미충족 욕구가 있음에도 불구하고 서비스 질 향상을 고려하지 않은 예산 편성은 시정되어야 한다.

단기가사서비스는 대상자가 508명이 감소로 2017년 6억 2,000만 원에서 2018년 4억 9,000만 원 삭감된 예산이 편성되었다. 2016년 24억 원에서 2017년 6억 원으로 17억 원(73.5%)이 대폭 감액된 바 있다. 단기가사서비스는 일상생활이 어려운 노인에게 가사, 일상서비스를 제공하는 것이다. 현재 우리나라는 독거노인, 후기노인이 급속하게 증가되고 있음에도 불구하고 대상자를 감소하여 예산을 책정한 적절한 근거가 제시되어야 할 것이다.

노인장기요양보험 사업운영 

노인장기요양보험 사업운영은 2017년 6,689억 원에서 2018년 7,238억 원으로 8.2%가 증가하였다. 그러나 노인장기요양보험법 제58조에 의거해 당해 연도 장기요양보험료 예상수입액의 100분의 20에 해당하는 금액을 국가가 지원하게 되어 있음에도 불구하고 18%에 해당하는 금액만 편성하였다. 또한 2018년 건강보험요율은 2.04% 인상이 결정되었고, 장기요양보험료도 인상될 전망이라 노인장기요양보험 예상수입액은 증가하고 이에 따른 국가 지원도 현재보다 더 증액 편성되어야 한다. 

장기요양기관의 재무회계 프로그램 구축 운영을 위해서 16억 원의 예산이 순증했는데 장기요양기관의 투명한 재무회계 관리를 위한 시스템 구축의 일환이다. 

노인단체지원  

노인단체지원 예산은 전반적으로 크게 삭감되었는데, 경로당 냉난방비 및 양곡비 지원사업의 예산이 2017년 300억 원에서 2018년에 전액 삭감되었기 때문이다. 이 사업은 2005년에 지방정부로 이관된 사업으로 매년 중앙정부에서 삭감하면 국회 예산심의과정에서 국회 부대의견으로 반영되어 예산이 재편성되고 있다. 각 지방정부의 재정자립도 격차가 매우 큰 우리나라 현실에서 중앙정부가 전적으로 예산의 책임을 지방정부에 전가하기 어려운 측면이 있어 이에 대한 해결이 필요하다. 

노인보호전문기관

노인학대와 관련된 사업 예산은 2017년에 73억 원에서 2018년에 74억 원으로 1.8% 소폭 증가했다. 이는 최저임금 인상으로 인한 보수단가 증가에 의한 것으로 서비스지원을 위한 사업비는 전년과 동일한 수준이다.

제3차 저출산고령사회 기본계획에 의하면 20년까지 노인보호전문기관 44개, 학대피해노인전용쉼터 21개까지 확충하겠다고 밝혔으나, 2018년 지역노인보호전문기관과 학대피해노인전용쉼터 확충을 위한 예산은 편성하지 않았다. 또한 사업 운영비는 전년과 동일하게 계측하였을 뿐만 아니라 중앙노인보호전문기관 사업 운영비는 0.3% 감액하였다. 

노인학대 건수가 12년 3,424건에서 16년 4,280건으로 점차 증가하는 추세이며, 실제 노인학대 피해 경험은 더 많을 것으로 추정하고 있다. 그러나 노인보호 사업비는 예년과 동일하여 노인보호서비스의 질이 더욱 낮아질 것으로 전망된다. 낮은 예산으로 인해 실제 저소득층 노인이 아니면 학대로 인한 치료비를 지원해줄 수 없는 상황이며 학대노인에게 서비스를 제공하기 위한 직접 사업비가 부족하여 노인보호전문기관들은 자체적으로 민간 후원금을 조성해서 제공하고 있지만 기관별 지역별 격차가 존재한다. 최근 UN 사회권 최종 심의에서 우리나라 노인학대 문제 해결을 위한 대책을 마련하라는 권고가 있었듯이 노인학대 예방 및 보호사업을 위한 정책 마련과 이에 상응하는 예산을 증액할 필요가 있다. 

치매관리체계 구축

치매관리체계 구축 사업이 2017년 본예산 154억 원에서 치매국가책임제 시행으로 추경을 통해 2,185억 원으로 대폭 증액되었다. 2018년에는 2,331억 원이 편성되었는데 본예산 기준 513.5%, 추경 기준 6.7% 증가한 것이다. 

치매안심센터 설치와 치매안심요양병원을 확충하기 위해 2017년 추경을 통해 약 2,000억 원의 예산을 증액하고, 2018년에 관련 기관 운영 지원을 위한 예산이 반영되었다. 고령화에 따라 치매노인이 증가하고 있어 치매노인 돌봄 인프라 구축을 위해 필요한 예산이다. 그러나 치매노인만 한정한 요양병원 확충 등은 시설화를 유도할 수 있어 정책 추진에 신중해야하며, 치매노인을 돌보는 바람직한 모델에 대한 사회적 논의, 정책의 개발이 수반되어야 한다. 

결론

노인 분야의 예산은 전년대비 19.5% 증가하였다. 기초연금의 기준연금액 상승과 대상자 증가, 치매국가책임제, 노인일자리 및 사회활동지원 사업의 확대 등 주로 문재인 정부의 공약과 관련된 사업의 예산과 노인인구의 증가에 따른 자연증가분 인상이다. 반면 노인돌봄 관련 사업 예산 증가는 미미하거나 오히려 감소되었다. 

치매국가책임제 인프라 확충을 위해 일반회계, 국민건강증진기금에서 예산이 대폭 증액되었다. 이는 치매노인에게 적합한 인프라를 제공한다는 긍정적인 측면도 있지만 노인성 질환을 치매로 한정한 정책 시행과 현재 노인요양시설과 노인요양병원이 많은 상황에서 치매노인 전담시설을 확충하는 것이 바람한지에 대한 정밀한 검토가 필요하다. 또한 시설 중심의 정책은 노인이 재가와 지역사회에서 노후를 보내도록 하는 선진국의 경우와 우리의 거시적인 정책 방향을 감안할 때 오히려 시설화를 유도할 가능성이 농후하다. 치매에 대한 국가책임을 강화하는 방향은 바람직하나 치매를 돌봄의 연속성이라는 관점에서 조망할 필요가 있으며, 보건의료와 복지서비스의 체계적 연계를 위한 전달체계 개편 등의 적극적인 방안이 방안도 마련되어야 한다. 

노인돌봄서비스, 노인돌봄기본서비스 등 예산의 절대적 규모는 증가했으나 이는 인건비 증가분을 반영한 예산일 뿐, 서비스의 양적, 질적 확대를 위한 예산은 반영되지 않아 관련 정책의 질적 후퇴 현상이 발생하고 있다. 사회적으로 고령화가 급속하게 증가하고 노인인구가 절대적으로 증가함에 따라 노인돌봄 정책에 대한 질적 확대에 대한 고민이 필요한 시점이다. 

노인장기요양보험의 국고지원은 노인장기요양보험법에 명시되어 있는바, 법정 비율만큼 지원해야 함에도 불구하고 2018년에 18%에 해당하는 금액만 예산에 편성하였는데 이는 노인장기요양보험법 제58조의 규정을 위반한 것이다. 또한 2018년 노인장기요양보험 예상수입액을 2018년 건강보험료와 노인장기요양보험료 인상을 반영하지 않은 문제가 있어 예산심의과정에서 시정되어야 한다. 

계속해서 노인복지서비스에 대한 중앙정부와 지방정부 사이의 갈등 요소를 부분적으로 포함하고 있다. 대표적으로 경로당 운영예산을 들 수 있으며, 노인요양시설 확충도 지방정부의 재정 여건의 어려움으로 불용액이 발생한바 있음에도 이에 대한 대안 마련 없이 노인요양시설 확충 예산이 증액되었다. 따라서 중앙정부와 지방정부 사이의 정책 시행과 예산 편성 갈등 해결을 위한 방안이 마련되어야 한다. 

1. 고령친화산업육성, 100세 사회 대응 고령친화제품 연구개발(R&D), 노인장기요양보험사업운영, 영주귀국 사할린한인 정착비 지원, 영주귀국 사할린한인지원 자치단체 경상보조, 노인보호전문기관, 노인단체지원, 노인돌봄서비스, 양로시설 운영지원, 노인일자리 및 사회활동지원, 노인요양시설확충, 강진문화복지종합타운, 장사시설설치, 노인정책관 기본경비(총액), 노인정책관 기본경비(비총액), 치매관리체계 구축, 노인건강관리, 독거노인·중증장애인 응급안전알림서비스

2. 

*출처: 국가통계포털. 주요 연령계층별 추계인구(생산가능인구, 고령인구 등) / 전국

3.  1,753,378백만 원/7,119천 명 

고령자의 불안정 노동 실태¹⁾

최혜지 | 서울여자대학교 사회복지학과 교수

정은수 | 서울여자대학교 사회복지학과 박사과정

고령자의 불안정 노동, 간과되어진 이유와 주목해야 할 필요

불안정 노동에 대한 문제의식은 청년세대를 중심으로 사유되어 왔다. 생의 주된 일자리로부터 은퇴할 것으로 기대되는 생의 주기적 특성으로, 고령자는 불안정 노동의 논의로부터 일정 정도 빗겨난 위치에 머물러 왔다. 

고령자와 불안정 노동 사이의 근거 없는 거리감은 은퇴에 담긴 중의성에 기초한다. 은퇴는 노동을 통한 안정적 소득과 자산 축적 행위가 적지 않은 기간 동안 이루어졌음을 가정한다. 이로 인해 은퇴는 무엇보다 경제적 안정이라는 상징성을 갖는다. 또한 은퇴는 노동으로부터 자유로울 수 있다는 사회적 재가를 의미한다. 따라서 은퇴했거나 또는 할 것으로 기대되는 고령자의 노동은 사회참여 등을 목적으로 한 개인적 선택으로 이해되어 왔다. 은퇴 또는 고령자에 덧대인 이 같은 상징으로 인해 한국 사회는 고령자를 불안정 노동의 당사자로 인식하는데 매우 인색하다.  

그러나 상징적 의미와 달리 노후소득보장이 상대적으로 취약한 한국적 상황에서, 은퇴는 소득중단으로 오히려 빈곤의 가능성을 높인다. 공적연금 수혜률이 70% 이상임에도 65세 이상 고령자의 48.5%는 상대적 빈곤을 벗어나지 못하고 있다(OECD, 2015). 또한, 65세 이상 고령자의 경우 이들의 총소득 중 38%는 근로소득이 차지하고 있으며, 2010년 65세에서 79세 일하는 고령자의 65%는 생계유지를 목적으로 노동 시장을 벗어나지 못했다. 즉 한국의 고령자는 은퇴 이후에도 빈곤하거나 또는 빈곤으로 인해 은퇴하지 못한다. 고령자의 노동은 선택이 아닌 필수이다.

노동함에도 빈곤을 벗어나지 못하는 상황은 고령자의 고용이 주변부 노동시장을 중심으로 이루어지기 때문이다. 2014년 임금이 법정최저기준에 미달하는 노동자는 전체 임금노동자의 12%, 55세 이상 고령 노동자의 경우 30%로 증가한다. 60세 이상 노동자의 68%는 비정규직 노동자이다. 고령자 또한 노동 불안정성으로부터 자유롭지 못하다. 이상과 같은 배경에서 이 글은 불안한 삶을 공유함에도 상대적으로 불안정 노동자로 인식되지 못한 고령자를 대상으로 불안정 노동의 실체를 다양한 차원에서 고찰하고자 한다.  

불안정 노동의 이론적 논의 

Standing(2011)은 노동의 불안정성을 노동시장, 고용, 직무, 근로안전, 숙련기술재생산, 소득, 대표권의 일곱 개 차원으로 제시했다. 불안정 노동은 각 차원의 보장에 실패한 상태를 의미한다. 먼저 노동시장의 불안정성은 소득을 올릴 적당한 기회를 보장하지 못한 상태를 의미한다. 정부가 완전고용에 실패한 것이 거시적 차원에서의 노동시장 불안정에 해당한다. 고용불안정은 노동자를 고용주의 자의적 퇴출로부터 보호하지 못하는 상태를 의미한다. 고용과 해고에 관한 규제, 규칙을 준수하지 못한 고용주에 대한 처벌 등이 고용보장을 확보하기 위한 제도적 장치의 예이다(Standing, 2011). 

직무불안정은 노동자가 자신의 역량과 관계없는 직무에 배치되거나, 숙련기술이 상실되는 것으로부터 보호받지 못하거나, 지위의 상향이동과 임금상승의 기회로부터 배제되는 상태이다.  무엇보다 직무에 기반한 정체성 개발, 직업공동체의 소속감 형성, 경력 축적이 가능한 일자리인가와 관련된다(Standing, 2011). 근로안전불안정은 노동 중 발생한 사고나 질환으로 인해  근무가 불가능한 상태에서 제도적으로 보호받지 못하는 상태를 의미한다. 안전과 건강에 대한 규제, 여성성을 고려한 근로시간, 근무 외 노동시간, 야간근로에 대한 제한, 재해에 대한 보상 등과 관련된다(Standing, 2011). 

숙련기술재생산불안정은 수습과정, 직업훈련을 통한 숙련기술 획득 기회, 숙련기술 사용의 기회가 적절히 보장되지 못한 상태를 뜻한다(Standing, 2011). 소득불안정은 최저임금, 물가와 연동한 임금상승 등 안정된 소득이 확보되지 못한 상태를 의미한다. 포괄적 사회보장, 불평등 감소를 위한 누진과세의 부과 등과 관련된다. 소득보장은 단순히 임금이나 소득의 수준이 아니라 재정적 욕구가 절박한 상황에서 공동체 원조가 제공되는지, 기업수당이나 국가수당이 보장되는지, 수입을 보충할 사적 수당이 있는지 등을 의미한다(Standing, 2011). 대표권불안정은 노동자의 집단적 견해를 표출할 소통구조가 부재하거나, 노동자의 처우 개선을 위한 교섭 기제가 작동하지 못하는 상태를 의미한다(Standing, 2011). 

한편 Vosko(2010)는 불안정한 노동을 일자리의 불확실성, 저임금, 제한된 사회적 혜택, 법적 권리의 부재를 특징으로 하는 보수적 노동으로 정의한다. 불안정한 노동에 대한 Vosko의 정의는 고용의 불안정, 소득의 불안정, 사회보장의 불안정, 대표권 부재의 네 가지 차원으로 규정하고 있음을 시사한다. Vosko(2010)는 특히 불안정한 노동은 직업, 직종 등의 사회적 맥락, 성별, 법적 지위 등의 사회적 위치, 자영업 또는 임금노동 등의 고용상 지위, 임시 혹은 시간제 등의 고용형태, 그리고 노동시장 위험성 등의 관계에 의해 결정된다고 주장한다.

Arnold와 Bongiovi(2010)는 소득불안정과 대표성불안정을 불안정 노동의 중심요소로 주목한다. 또한 대표권의 부재를 전지구적 불안정과 불평등의 주요원인으로 강조한다(ILO, 2005). 사회적 대표성의 부족은 노동자를 주변화하고 취약하게 하는 것은 물론 사회, 경제, 정치적 불평등을 생산하고 악화시키는 중심요인이라고 주장한다(Arnold and Bongiovi, 2013). 불안정 노동에 대한 학자마다의 차이에도 불구하고 이와 같이 불안정 노동은 고용, 소득을 포함한 다양한 차원에서의 불안정성을 특징으로 한다(Standing, 2014). 

고령자의 불안정 노동 조사 설계 

한국노동패널조사의 2000년, 2009년, 2015년 원자료를 이용해 55세 이상 고령자의 불안정 노동 실태를 고용불안정, 소득불안정, 근로안전불안정, 직무불안정, 숙련기술재생산불안정, 대표권불안정의 여섯 가지 차원을 중심으로 살펴보았다. 고용불안정은 종사상 지위와 주관적 고용안정성에 대한 질문을 이용해 정의했다. 종사상 현재 지위²⁾는 정규직(상용직)과 비정규직(비상용직)으로 이원화 했다. 비정규직은 임시직, 일용직, 실직 등 정규직 이외의 지위를 포함한다. 주관적 고용안정성은 “본인이 희망하면 일자리를 지속할 수 있는가?”에 예라고 답한 경우 주관적 고용안정성이 확보된 것으로 보았다. 고용불안정은 종사상의 현재 지위가 비정규직이거나 주관적 고용안정성을 묻는 질문에 ‘아니오’ 라고 답한 경우로 보았다. 

소득불안정은 월평균 총소득³⁾과 국민연금 가입유무를 통해 파악했다. 월평균 총소득은 OECD 저임금 산출방식을 따라 중위임금을 기준으로 했다. 현재 주된 일자리로부터의 임금과 재산소득을 합산한 월평균 총소득이 중위임금⁴⁾의 2/3미만이거나 국민연금에 미가입한 경우를 소득불안정으로 조작화 했다. 근로안전불안정은 산업재해보상보험의 가입여부와 고용보험의 가입여부로 판단했다. 두 보험 중 하나 또는 두 보험 모두에 미가입한 경우 근로불안정으로 조작화 했다.

직무불안정은 직무와 관련된 두 개의 질문을 이용해 파악했다. “현재 하는 일이 자신의 교육 수준에 적절하다고 생각하는가?”, “현재 하는 일이 자신의 기술 수준에 적합하다고 생각하는가?”를 묻는 두 질문 중 하나 또는 두 질문 모두에 ‘아니라’라고 응답한 경우 직무불안정으로 조작화 했다. 숙련기술재생산불안정은 현재하고 있는 직무의 기술이 유용한지 또는 쓸모가 없는지를 묻는 질문을 이용해 정의했다. 현재하고 있는 직무의 기술이 유용하지 않다고 응답한 경우 숙련기술재생산불안정으로 조작화 했다. 대표권불안정은 노조가입여부로 판단했다. 노조에 미가입한 경우 대표권이 불안정한 것으로 조작화 했다.

고령자의 불안정 노동 실태

고용이 불안정한 고령 노동자가 고령 경제활동인구에서 차지하는 구성비는 2000년 53.6%, 2009년 55.3%, 2015년 60.2%로 지속적으로 증가했다. 반면 월평균 총소득이 중위임금의 3분의 2 미만으로 소득보장이 취약한 고령 노동자의 구성비는 2000년 81.3%, 2009년 75.7%, 2015년 74.9%로 꾸준히 감소했다. 이는 최저임금이 2000년 1,600원에서 2009년 4,000원, 2015년 5,580원으로 지속적으로 상승했으며 최저임금적용율⁵⁾ 또한 2000년 1.8%에서 2015년 14.8%로 증가하는 등 조사시점 사이에 노동여건의 변화가 반영된 결과로 해석된다(최저임금위원회, 2017). 

고용은 불안정한 상태이지만 월평균 총소득은 중위임금의 3분의 2 이상으로 소득이 비교적 안정적인 68명은 주로 임시직(58.8%)과 상용직(27.9%)이며, 숙련기능(45.6%) 또는 단수노무직(27.9%)에 종사하는 것으로 나타났다. 남성이 73.5%로 다수를, 연령대는 50대가 66.2%를 차지했다. 이는 월평균 총소득에 근로소득 이외의 소득이 포함되어 있으며 비근로소득의 구성비가 상대적으로 높은 고령자의 특성에 의한 것으로 해석된다. 노인생활실태 및 복지욕구조사(2014)에 따르면 노인의 총소득 중 비근로소득이 차지하는 비율은 62.6%로 고령 노동자의 경우, 고용불안정과 소득불안정 사이의 상관성이 상대적으로 높지 않을 가능성을 시사한다. 

근로 중 발생하는 질환과 사고로부터의 보호와 재해에 대한 보상을 받지 못하는 근로안정불안정 노동자는 2000년 고령 노동자의 79.2%에 달했으나 2009년 59.3%, 2015년 51.8%로 비교적 큰 폭으로 감소했다. 비록 노동법의 개정에 따라 산업재해보상보험 가입자는 양적으로 확대되었으나 근로안정불안정은 사업체의 산재인정과 지원 합의여부 등을 복합적으로 파악해 신중하게 해석할 필요가 있다. 실제로 사회보험에 가입된 정규직 노동자도 이와 같은 이유로 근로안전불안정성이 높다는 연구 결과가 적지 않다(이병희 외, 2012; 백승호, 2014). 또한 65세 이상의 고령 노동자는 고용보험가입의무가 없기 때문에 산업재해보상보험 가입자의 확대만으로 고령 노동자의 근로안전보장안정성이 개선되었다고 해석하는데 주의가 필요하다. 

노동조합 가입을 통해 노동자로서 대표권을 보장받지 못한 고령 노동자의 비율은 2000년 97.0%, 2009년 94.5%, 2015년 94.2%로 지속적으로 감소했다. 숙련기술을 획득하거나 사용할 기회가 제한된 고령 노동자는 2000년 40.4%로 다수를 이루었다. 이후 2009년 32.7%, 2015년 30.6%로 꾸준히 축소되었다. 자신의 기술과 지식수준에 적절한 직무에 배치되고 지위상승의 기회로부터 소외된 고령 노동자는 2000년 18.1%에서 2009년 20.4%, 2015년 20.3%로 약한 증가세를 보였다. 

2000년부터 2015년 사이에 불안정성이 증가한 차원은 고용, 대표권으로 나타났다. 소득보장, 근로안전보장, 직무보장은 불안정한 노동자의 비율이 비교 년도 사이에 감소되는 추이를 보여 표면상 해당 분야의 불안정성이 낮아진 것으로 나타났다.

각 차원별로 불안정성이 높은 집단의 삶의 여건을 비교하면, 월평균 소득 수준은 대표권 보장이 결여된 집단이 157.58 만원으로 가장 높았다. 이는 노동조합에 가입하지 않아 대표권이 보장되지 못한 집단이 주로 50대, 상용직 노동자로 구성되어 있다는 점에 기인한 것으로 이해된다. 한편 숙련기술재생산이 불안정한 고령자는 월평균 소득이 115.80 만원으로 가장 낮았다. 숙련기술재생산이 보장되지 못한 고령자는 특히 초등학교 졸업 이하의 저학력자와 단순노무직 종사자의 구성비가 높기 때문에 소득수준이 상대적으로 낮은 것으로 설명된다. 사회경제적 지위에 대한 인식은 각 노동보장이 결여된 하위집단 사이에 차이가 없었다. 지위향상에 대한 한계, 전반적인 생활만족도 모두 집단에 따라 있는 의미 있는 차이를 보이지 않았다.

고용불안정과 소득불안정만을 적용해 불안정 노동자를 정의할 경우, 2000년 고령 경제활동인구의 53.6%, 2009년 49.2%, 2015년 55.4%가 불안정 노동자에 해당했다. 대표권불안정과 근로안전불안정을 추가해 불안정 노동자를 보수적으로 정의해도 2015년 고령 경제활동인구의 47.9%, 2009년 41.9%, 2015년 42.5%가 불안정 노동자로 나타났다. 이와 같이 고령 노동자의 경우에도 노동 불안정성은 매우 높다. 노후소득보장의 주요 전략으로 고령자의 노동시장 참여가 강조되기에 앞서 고령자의 노동 불안정 개선을 위한 정책적 노력이 우선 되어야 한다. 

1) 이 글은 2017년 한국노인복지학회 춘계학술대회에서 발표한 논문의 일부를 재구성한 것임.

2) 노동패널에서 비정규직을 특정하는 기본적인 분류기준은 종사상의 지위에 기초해 직관적으로 분류하는 것이다. 종사상의 지위가 임시 혹은 일용직인 경우 비정규직으로 분류한다(한국노동연구원, 2015).

3) 실직자의 임금은 0원으로 상정하고 재산소득이 있을 경우 이를 월소득 금액으로 환산하여 소득액을 계산했다.  

4) 노동패널내의 각 년도별 중위임금은 2000년 990,000원, 2009년 1,500,000원, 2015년 2,000,000원이다. 

5) 최저임금의 적용을 받는 임금근로자의 비율

<참고문헌>

백승호, 2014. 서비스 경제와 한국사회의 계급, 그리고 불안정 노동 분석, 한국사회정책, 21(2), 57-90.

이병희, 강성태, 은수미, 장지연, 도재형, 박귀천, 박제성, 2012. 사회보험 사각지대 해소 방안-사회보험료 지원정책을 중심으로. 한국노동연구원.

최저임금위원회, 2015. http://www.minimumwage.go.kr/stat/statEffect.jsp, 2017.05.14.

Arnold, D., and Bongiovi, J. R. 2013. 'Precarious, informalizing and flexible work: transforming concepts and understandings', American Behavior Scientist, 57(3), 289-308.

OECD. 2015. Pensions at a Glance 2015.

Standing, Guy., 2011. 프레카리아트 새로운 위험한 계급. 김태호 옮김. 서울: 박종철출판사

Standing, Guy., 2014. 'Understanding the Precariat through Labur and Work', Development and Change, 45(5), 963-980. 

Vosko, L. F., 2010. 'Managing the margins: gender, citizenship and international regulation of precarious employment. New York, NY: Oxford University Press. 

2017년도 보건복지 예산안 분석 : 기초보장분야

김성욱 l 건양대학교 사회복지학과 교수

전체적인 평가

2017년 보건복지부 소관 기초생활보장 예산은 10조 3,433억 원으로 전년 예산 대비 0.31% 감소하였다.
예산증가는 금액기준으로 생계급여에서 두드러지며, 비율상으로 근로능력 수급자의 탈수급 지원이 상대적으로 높은 편이다. 반면 예산감소는 금액기준으로 의료급여, 자활사업, 양곡지원, 주거급여에서, 비율상으로는 생업자금이차 및 손실보전금, 장애인의료비, 양곡할인에서 두드러진다.

세부사업 평가

생계급여

생계급여 예산 3조 6,191억 원 중 현금성 생계급여 지원은 3조 6,172억 원이며, 전년도 3조 3,386억 원 대비 6.8% 인상. 나머지 19억 원은 기초생활보장관리(임차료, 여비, 연구용역비, 포상금 등)비용이다.
이러한 인상은 생계급여 수준의 인상(기준 중위소득 기준 29%→ 30%로 1%p 인상; 4인 가구 기준 최대 7만 원)과 수급자 가구의 증가(81만 가구→82만 가구) 및 국고보조율의 인상(80.75%→82.02%)으로 설명할 수 있겠다.
그러나 2017년 생계급여 예산에는 약 8만 명(6%)의 수급자 수 감소(‘16년 135만 명→’17년 127만 명)가 반영되어 있다. 보건복지부는 1인 가구 증가 추세를 반영한 것이라고 하나, 1년 사이에 수급자 수가 8만 명이나 줄어든다는 결과를 납득하기 어려우며, 공공부조 사각지대를 적극적으로 발굴하려는 정부 계획의 실효성이 의심된다.

주거급여

국토부로 이관된 주거급여 예산은 중위소득의 상승과 평균국고보조율의 인상, 기준임대료의 인상(4~9천 원)에도 불구하고 약 1조 원으로 전년 대비 8.7%(89,987백만 원) 감소 해당 주거급여 예산에는 맞춤형 급여체계로 전환되기 전(복지부 소관) 포함되지 않은 국토부 고유사업 예산인 주택조사, 자가개량부대비, 정보시스템 유지보수, 연구용역비 등 약 283억 원이 포함되어 있으므로 해석에 유의할 필요
했다. 국토교통부는 이러한 예산 감소가 약 7만 가구의 수급가구 감소에 기인하는 것으로 설명(LH 자료로 추정)하고 있으나 가구감소의 근거에 대해 명확하지 제시하지 않고 있다.

의료급여

의료급여는 3대 비급여(선택진료, 간병비, 상급병실료) 예산 증가(415억 원에서 445억 원으로 7.2% 증가), 틀니 및 임플란트 지원 인상, 작년에 반영되지 않은 중기보장성 강화예산 194억 원이 포함되었다. 그럼에도 전년 대비 1.5%(725억 원)가 감소한 4조 7,468억 원으로 편성되었다(일반수용비, 임차료, 여비, 연구비, 포상금 등 약 5억 원 포함). 이러한 감소에는 의료급여 1종 진료비 지원 대상 규모의 감소, 현 정부 역점 과제 중 하나인 4대 중증 보장성 예산 대폭 감소(738억 원에서 329억 원으로 55.5%), 이행급여 지원대상의 감소(7,392명↓) 등이 영향을 준 것으로 보인다. 그러나 예산삭감의 가장 큰 비중을 차지하는 국비보조율 인하(77.0%→75.7%)에 대해 보건복지부는 ‘최근 5년간 국고보조비율 평균’을 적용함에 따라 국비보조율이 1.3%p 인하되었다고 주장하고 있으나 이에 대한 법적 근거는 명확하게 밝히지 않고 있다.

긴급복지지원

‘송파 세모녀 자살’ 사건 이후, 특별한 관심의 대상이 되고 있는 긴급복지의 경우 전년 대비 16.5%(약 200억 원) 감소한 1,013억 원으로 편성했다. 이에 대해 보건복지부는 4대 중증질환 등 의료보장성 강화와 에너지바우처 사업으로 인한 수요 감소를 원인으로 설명했다. 그러나 내년 4대 중증질환 보장은 절반 이상 삭감되어 긴급복지 예산감소의 근거가 될 수 없다. 또한 큰 폭의 예산삭감으로 인해 예측과 대응이 상대적으로 어려운 위기가구의 적극적 발굴 및 지원체계가 심각하게 훼손될 것으로 우려된다.

자활지원사업

자활급여 예산은 큰 폭으로 감소(392억 원)했다. 2016년 이후 미소금융으로 통합되면서 신규대출 부재로 인한 손실보전금 미발생하여 ‘생업자금 이차 및 손실보전금’의 예산감소(약 6억 원)  전년 대비 5.4% 삭감된 4,348억 원이 편성된 것이다. 이는 자활급여의 단가 인상(3%)과 근로능력 있는 수급자의 탈수급을 지원하기 위한 근로소득장려금이 전년 대비 18.5% 증가 등에도 불구하고 자활급여 지원대상의 대규모 감축(5천 명)에 따른 결과로 해석된다.

취약계층의료비지원

장애인, 외국인 근로자, 차상위계층의 의료비를 지원하기 위한 취약계층 의료비 지원 예산은 전년 대비 1.9%(56억 원) 감소한 2,916억 원으로 편성했다. 특히 장애인의료비지원과 외국인근로자 등의 의료지원 예산은 각각 39.7%와 19.5% 감소하는 큰 폭의 삭감이 단행되었다. 장애인의료비는 2016년 추경을 통해 반영된 118억 원의 과년도 미지급금을 제외하더라도 전년에 비해 22억 원(9.4%) 삭감된 예산이며, 지원대상은 6,300여명 증가하였으나 1인당 지원단가가 63,000원 감소한 데 따른 결과로 해석된다. 장애인의 의료사각지대를 확대할 소지가 크며, 매년 예산과소편성에 따른 미지급금 문제가 국회에서 지적되고 있음을 상기할 때 동일한 문제가 내년에도 발생할 것으로 우려된다. 또한 외국인근로자 의료지원의 경우에도 의료지원 수행기관은 2개소 증가하였으나 개소 당 지원금은 21.3% 감소한 2,460만 원으로 책정했다. 외국인 근로자 증가와 다문화 사회의 경향과 상반되는 예산편성으로 판단된다.
마지막으로 차상위계층의료비 지원은 전년 대비 3.5% 증가한 2,684억 원으로 편성했다. 희귀중증질환, 만성질환, 18세 미만 아동의 1인당 진료비는 대체로 상승하였으나 지원대상이 6만 5천 명 감소하는 등 장기적 경기침체와 실질가구소득의 감소, 노동시장 불안정성의 지속되고 증대 되는 점을 고려할 때 자칫 광범위한 의료사각지대를 양산할 가능성을 배제할 수 없다.

양곡할인지원

기초수급가구와 차상위가구에 정부양곡을 50% 할인 지원하는 양곡할인제도는 전년대비 판매가와 택배비 인상(3%)에도 생계·의료급여 수급자 지원 36.5%, 차상위수급자 지원 37.6%가 감소한 예산을 편성하였다. 이는 전년 대비 36.7% 감소한 589억 원이다. 그러나 보건복지부는 소득수준과 상관없이 탄력성이 낮은 양곡소비가 이처럼 급격하게 감소할 것으로 예측한 객관적인 자료는 아직 제시하지 않은 상태이다.

복지급여사후관리

부정수급을 줄이고 적정급여를 실현할 목적으로 운영되는 복지급여사후관리 사업은 2억 7천만 원에 불과한 예산규모인데 이마저도 2017년에는 약 1억 원(22%) 감소되었다. 그간 대중에게 알려진 복지시설비리에 따른 재정누수의 심각성에 비하면 상당히 낮은 예산규모라 하겠다. 이는 대통령과 정치권, 언론에서 지속적으로 제기되었던 부정수급 및 재정낭비에 정부가 제대로 대처하지 못하고 있거나 정치적 레토릭에 그친 수사일 뿐이라는 점을 말해준다.

결론

보건복지부는 예산 세부내역별로 다양한 인상·인하요인을 검토하였으나 2016년 기초생활보장예산과 비교할 때 특이할 사항은 거의 없다. 즉 2015년 사각지대 감소와 재정효율성 증진 등의 목적으로 출범한 맞춤형 급여체계로 우리나라 기초생활보장의 혁신이 기대되었으나 기존 복지예산 편성방식에서 진일보한 점을 발견할 수는 없었다. 오히려 0.31% 감소한 예산 편성은 심각한 복지후퇴라고 평가할 수 있겠다.
또한 핵심 기초보장 급여예산에 상당한 규모의 수급자 수 감소가 반영되어 있어 향후 광범위한 사각지대가 발생할 가능성이 증가한 점도 우려되는 바다.

2018년도 보건복지 예산안 분석-기초보장 분야

김성욱 | 호서대학교 사회복지학과 교수

전체적인 평가 

기초생활보장예산은 2015년 7월 1일 시행된 국민기초생활보장법 개정에 따라 주거급여는 국토부로, 교육급여는 교육부로 각각 이관·분산되었으나, 본 분석에서는 포함하여 분석하였다. 2018년 기초생활보장예산은 생계급여(3조 7,216억 원), 주거급여(1조 1,252억 원), 교육급여(1,312억 원), 의료급여(5조 3,466억 원), 긴급복지(1,113억 원), 자활지원(4,735억 원), 취약계층 의료비지원(2,984억 원) 등 총 11조 3,165억 원으로 편성되었으며, 전년 추경예산 대비 3.21% 증가하였다.

기초생활보장예산은 2017년 대비 증가하고 급여수준도 소폭 향상되었다. 주거급여의 경우, 대통령 공약 사항 이행 실현을 위해 가장 많은 예산이 편성되었다. 그러나 세부항목별로 살펴보면, 2017년 복지축소를 일부 만회하는 정도의 인상분만 반영한 것으로 보인다.

세부사업 평가

생계급여

기초생활급여의 가장 많은 비중은 생계급여이며, 전체 기초생활급여 중 73.2%를 차지한다. 다음으로 22.1%를 차지하는 주거급여 순으로 나타난다. 

생계급여는 2018년 3조 7,216억 원의 예산이 편성되었고, 2016년 대비 378억 원, 1.0% 증가한 것이다. 내년 기준 중위소득 1.16%(5만 2,000원) 인상에 따른 급여수준의 상승과 부양의무자 기준 완화 등을 반영한 예산이다. 생계수급액은 가구당 연 457만 원(전년대비 1.78%, 8만 원 상승), 개인당 연 295만 원(1.72%, 5만 원 상승)으로 낮은 수준이다. 이는 2017년 대비 수급자수를 감소 추계하여 반영한 결과로 판단된다. 2018년 수급자 수를 2017년에 비해 1만 명, 6,000 가구 적은 126만 명, 81만 4,000 가구로 계측하였다. 결국 생계급여 예산은 생계급여 수준 확대를 위한 정부의 의지는 반영되지 않은 소극적 예산 편성이라 볼 수 있다.

주거급여

국토교통부로 이관된 주거급여의 경우 2017년 대비 18.81% 인상된 1조 1,252억 원의 예산이 편성되었다. 이는 내년 10월부터 주거급여의 부양의무자 기준이 폐지되면서 신규수급가구가 약 65%(58만 가구)가 증가한 최대 136만 9,000 가구로 예상(‘18.9월까지는 83만 1,000 가구)된 데 따른 결과이다. 

그러나 국토교통부가 부양의무자기준 폐지에 따른 신규 수급자의 월평균지급액을 산정한 기준이 명확하지 않다. 국토교통부는 신규 수급자의 월평균지급액을 기존 수급자의 약 77.9%로 산정하였는데 이는 신규 수급자를 생계급여기준(기준 중위소득 30%)을 초과해 자기부담률이 존재하는 가구로 판단한 것으로 추정된다. 따라서 부양의무자기준 폐지를 통해 유입되는 신규 수급자에 대한 정확한 기준을 바탕으로 한 예산이 편성되어야 할 것이다. 

교육급여

교육부로 이관된 교육급여는 2.36% 인상된 1,312억 원이 편성되었다. 학생수가 2.84% 감소하지만 초중고 부교재비, 학용품비, 교과서대의 단가인상과 그간 배제되어 왔던 초등학용품비 신설에 따른 결과로 볼 수 있다. 1인당 평균 연 34만 7,400원으로 2017년 1인당 평균 지급액 32만 9,700원에 비해 약 1만 7,700원 인상된 금액이다. 

의료급여

의료급여는 2016년에 비해 1.98% 인상된 5조 3,466억 원이 편성되었다. 의료급여 수급자 진료비, 부양의무자 기준 완화에 따른 추가 진료비, 1종 외래본인부담금 지원, 본인부담 보상금 및 상한액 지원비, 북한이탈주민 취업특례자 진료비 등 대부분의 세목에서 증가를 보인 데 따른 결과로 보인다.

의료급여 1종은 수급대상자가 전년보다 증가하고, 단가도 8.1% 인상된 반면 의료급여 2종, 타법 1종 대상자의 지급 단가가 각각 9.2%, 8.1% 인상되었지만 수급자수는 감소 추계하였다. 또한 매년 국회에서 지적되어 온 진료비 미지급금의 경우 올해 4,671억 원(추경포함)에 비해 대폭 감소된 1,387억 원으로, 내년에도 국회에 추경을 요청하게 될 소지가 크다는 점에서 이와 같은 예산수립 관행에 대한 합리적 개선조치가 필요해 보인다. 

긴급복지지원

긴급복지지원은 내년에도 큰 폭으로 삭감된 1,113억 원이 편성되었는데, 작년대비 8.24%, 100억 원이 감액되었다. 2015년, 2016년 집행률이 100%에 달함에도 불구하고 2018년 예산을 삭감한 이유가 명확하지 않아 예산 편성에 대한 합당한 설명이 요구된다. 

긴급복지지원사업은 송파 세 모녀 자살 사건이 발생하지 않을 수 있도록 대상자에게 충분한 재정적 수단이 되어야 한다. 그럼에도 불구하고 긴급복지지원사업은 ‘위기상황’이라는 모호한 정의로 인해 신청이 어려운 경우가 발생하고 있고, 지원 수준이 지나치게 한시적인 한계가 있다. 또한 2006년부터 도입 된 긴급복지지원제도는 매년 일정치 않은 예산이 편성되고 있는데, 사회적으로 논란이 되는 사건이 발생하면 다음해에 예산이 크게 늘었다가 논란이 없으면 축소되는 패턴이 반복되고 있다. 예를 들면 2014년 ‘송파 세 모녀’ 사건 발생 이후 2015년 급격히 예산이 증가하였고 이후 예산이 삭감되고 있다.

자활지원

자활지원은 자활사업, 생업자금이차 및 손실보전금, 근로능력 있는 수급자의 탈수급지원, 근로능력심사 및 평가운영 예산으로 구분된다. 그 중 자활사업 예산은 전년 대비 9.63% 인상된 3,756억 원이 편성되었다. 이는 자활지원 중 가장 많은 비중을 차지하는 자활근로 급여단가의 인상과 급여대상의 증가(5,000명)에 기인하는 것으로 판단된다. 

그러나 급여대상 증가는 이미 2017년 예산수립시 5,000명을 감축한 것을 회복시킨 것에 불과하다. 결국 2018년 예산이 2017년에 비해 증가한 것이나 2016년 결산액과 비교할 때 증가분은 2.47%로 크게 낮아진 것이다. 

취약계층 의료비지원

취약계층 의료비지원은 장애인의료비지원, 외국인근로자 등 의료지원, 차상위계층지원으로 구분되며, 2018년 예산은 2,984억 원으로 전년 대비 인상률이 0.13%에 불과하다. 이는 저소득 장애인에 대한 의료비지원이 16.33% 감소 한 230억 원만 편성되었고, 외국인근로자 등 의료지원은 전년과 동일하며, 차상위계층지원은 1.82% 소폭 인상되었다. 

그러나 장기적 경기침체와 실질가구소득의 감소, 노동시장 불안정성의 지속 등 차상위계층의 불안정성을 고려할 때 대상자수를 2만 명 감소하여 추계한다면 향후 의료사각지대 발생 가능성이 클 것으로 예상된다. 

결론

전반적으로 기초보장 관련 예산은 증가했다. 그러나 대통령 공약사업인 주거급여를 제외하면 두드러진 예산액 증가나 프로그램적 개선은 발견하기 어렵다. 오히려 2018년 예산에서도 지속적으로 문제제기 되어 온 과소편성 경향과 향후 추경을 통해 부족분을 보충하려는 의도를 확인할 수 있었다. 이처럼 추경을 통해 부족분을 보충하는 관행에 대한 공론화 및 개선 조치가 필요하다. 

의료급여와 함께 가장 높은 비중을 차지하는 생계급여의 경우 기준 중위소득인상과 부양의무자 기준 완화 등에도 불구하고 급여의 ‘수준확대’를 위한 별도의 조치나 노력은 발견하기 어려웠다. 또한 대통령 공약에 따라 부양의무자기준이 처음으로 폐지되는 주거급여의 경우, 신규 수급자의 월평균지급액이 기존 수급자에 비해 낮게 책정하여 예산이 과소추계 된 것으로 보여 예산 심의과정에서 시정되어야 할 것이다. 

긴급복지지원의 불합리한 예산삭감과 차상위계층에 대한 의료비지원 대상의 축소는 과거 ‘송파 세 모녀 자살’ 사건으로 확대된 비수급빈곤층 문제 해결을 위한 위기가구의 적극적 발굴 및 지원체계의 구축을 심각하게 훼손할 소지가 있다. 

2018년 10월부터 적용되는 일부 급여에 대한 부양의무자 기준 폐지와 그에 따른 급여 및 대상의 확대는 긍정적으로 평가되는 부분이다. 다만 현 정부 최초의 기초생활보장 부문 예산임에도 불구하고 대통령 공약이행을 위한 주거급여 확대 외에 국정운영 철학과 방향성을 확인하기 어려우며, 광범위한 취약계층 지원을 위한 구체적인 전략이 없이 일부 프로그램상의 개선만 반영한 채 기존 사업을 관례적으로 이행하기 위한 수세적인 예산이라 평가할 수 있다. 

19대 국회가 끝나기 전에 처리거자 저지해야할

보건복지 분야 입법.정책 과제

1. 좋은 돌봄 실현을 위한 「노인장기요양보험법」 개정

- 현행 노인장기요양보험제도는 공공 인프라가 구축되지 못한 채 제도가 시행되어 서비스 공급에 대한 민간기관 의존도가 높고 기관들의 인력배치기준 위반, 수급자 유인알선, 허위부당청구 등 불법운영 사례가 지속적으로 발생하고 있습니다. 그러나 국가 관리 감독 체계 부실로 위법행위에 대한 통제가 이루어지지 못하고 있음. 또한 장기요양요원에 대한 처우 및 인권 문제가 발생하고 있어 이에 대한 대책이 필요한 상황입니다.

- 김성주․남인순․오제세 의원 등이 발의한 「노인장기요양보험법」 일부개정안(의안번호 1909919, 1905734, 1909833호)은 2014년 12월 보건복지위원회를 통과하여 법사위로 회부되었으나 현재까지 법사위 법안심사소위에 계류 중에 있습니다.

2. 국민건강보험 재정에 대한 국가책임 강화하는 「국민연금보험법」 개정

- 1999년 국민건강보험제도 시행 시, 사용자부담 보험료가 없는 지역가입자들, 특히 저소득층의 보험재정부담 문제를 해결하기 위하여 사회적 합의에 의해 보험료의 전체 재정의 20% 이상을 국고에서 지원하기로 하였음. 그러나 이 제도는 국민건강보험법 제108조, 부칙 제2조에 의하면 2016년 12월 31일까지 시행되고 폐지하는 것으로 되어 있어 이를 연장하기 위한 법 개정이 필요합니다.

- 김성주 의원 등이 2012년에 발의한 「국민건강보험법」 일부개정안(의안번호 1901280)은 소관상임위인 보건복지위원회 계류 중에 있음.

3. 형제복지원사건의 국가책임 규명을 위한 「형제복지원특별법」 제정

- 형제복지원 사건은 1975년 내무부 훈령을 근거로 수용 인원 90% 가까이가 경찰과 공무원의 손에 이끌려 불법적으로 강제 수용‧감금되었던 인권유린사건임. 형제복지원의 폐쇄이후 513명의 사망자가 밝혀졌지만 형제복지원사건 피해자, 생존자 및 유가족이 납득할 만한 진상규명은 이루어지지 않고 있음. 국가의 책임에 대해서도 분명히 밝혀지지 않고 있어 국가의 공식적인 사과와 보상, 피해자 명예회복이 이루어지지 못하고 있음. 지금도 피해자들은 정신적·육체적으로 고통의 나날을 보내고 있다는 점에서 현재의 인권문제이기도 함.

- 진선미 의원 등이 발의한 「내무부훈령에 의한 형제복지원 강제수용 등 피해사건의 진상 및 국가책임 규명 등에 관한 법률안」(의안번호 191178)이 국회 안전행정위원회에 계류 중임.

4. 지방자치와 지역복지를 침해하는「지방자치단체 유사, 중복 사회보장사업 정비 추진방안」 철회

- 국무총리 산하 사회보장위원회는 “지방자치단체 유사, 중복 사회보장사업 정비 추진방안”(이하 “정비방안”)을 의결하고, 보건복지부는 정비방안에 근거하여 지방자치단체의 자체 복지사업 중 1,496개를 정비할 것을 각 지자체에 요구하고 있음.

- 행정자치부는 최근 사회보장위원회의 「지방교부세법」 시행령 개정안을 입법예고하여, 사회보장위원회의 정비방안을 따르지 않은 경우 교부금을 감액하는 내용의 조문을 신설하여 지역복지의 폐지, 축소를 강제하려고 시도하고 있음.

- 사회보장위원회의 지역복지 정비방안은 지역의회가 민주적인 절차에 따라 조례를 제정하고 예산을 결정하여 시행하는 자체 복지사업을 지역주민 동의 없이 국무총리 산하 위원회가 임의적으로 정리를 요구하는 것으로 명백한 지방자치권 침해임. 사회서비스의 제공주체가 지자체임에도 중앙정부가 자의적인 기준에 따라 정리하는 것은 향후 지역복지의 발전을 가로 막는 것임.

- 특히 정비방안의 주 대상이 장애인, 노인, 아동 등 사회 취약계층을 대상으로 하고 있어 사회적 약자의 생존권을 침해하고 있음.

- 따라서 사회보장위원회의 정비방안은 반드시 철회되어야 하며 「지방교부세법」 시행령 개정안도 철회되어야 함.

* 위 내용은 '[정책자료] 참여연대 19대 국회가 처리하거나 저지해야 할 10대 분야 37개 입법정책과제 발표'에서 보건복지분야를 발췌하여 소개한 내용입니다. (클릭:원문보기)

* 전체 내용은 첨부파일에서 보실 수 있습니다.