문재인 정부가 출범했다. 인천공항공사 비정규직의 전원 정규직화, 국정교과서 폐지, 5.18민주화운동 기념식의 ‘임을 위한 행진곡’ 제창, 세월호 참사로 숨진 기간제 교사의 순직 인정, 4대강과 문건 사건 재조사, 파격과 개혁이 어우러진 인사 … 불과 열흘 남짓 새 정부가 보여준 소탈한 소통 행보와 개혁적 조치들은 시민들에게 정상적으로 작동하는 나라에 대한 희망과 주권자로서의 자존감을 돌려주었다. 바야흐로 역사에 다시 봄이 왔다.
새 정부를 출범케 한 바람은 광장에서 불어왔다. 지난 겨울 시민들은 무능하고 부패한 정권에 대한 분노와 저항으로 광장에서 촛불을 들었다. 촛불은 만연한 사회적 불평등과 불안한 삶에 내몰린 시민들의 평등하고 정의로운 사회에 대한 열망, 개혁의 염원, 연대의 촛불로 옮아 들불이 되고 마침내 촛불시민혁명을 이뤄냈다. 그리고 촛불시민혁명은 반민주세력의 집권을 허용한 4.19 혁명, 6.10 항쟁의 비극적 역사를 딛고 민주개혁세력이 집권하는 새 역사를 만들었다. 분권·자치·협치, 적폐 청산, 경제민주화, 복지국가건설과 양극화 해소로 대표되는 촛불시민혁명의 정신과 요구를 담아내고 실천하는 것은 새 정부의 사명이고 시대정신이다.
87년 6.10 항쟁의 성과로 개정된 현행 헌법은 형식적 민주주의의 성장에도 불구하고, 불평등의 심화와 승자 독식의 왜곡된 정치·경제·사회·문화의 지배구조를 공고화하는 결과를 막지 못했다는 평가를 받고 있다. 마침 문재인 대통령이 물꼬를 트면서, 개헌은 내년 6월 당면한 일정이 되었다. 국회를 중심으로 일부 개헌 논의가 있어왔으나, 개헌은 주권자인 국민들의 폭넓은 참여와 국민적 공감대를 기반으로 촛불시민혁명의 시대정신을 헌법에 구현해 내는 과정이 되어야 할 것이다.
복지동향 6월호는, 개헌 논의를 주권자인 국민의 장으로 넓히는 첫걸음으로 “실질적 평등과 생존권을 보장하는 헌법개정”을 기획주제로 다루었다. 이찬진 변호사는 사회복지분야의 전문가와 활동가의 관점에서 헌법 개정 시 반영되어야 할 사회권 조항과 그 기초가 되는 평등권 조항에 대해 포괄적으로 일별하고 시안을 제시하였다. 구체적인 시안을 보면, 먼저 헌법전문에는 촛불시민혁명의 정신을 녹여냈다. 평등권의 강화·실질화를 위해 차별금지사유로 인종, 언어, 장애, 고용형태 등을 추가하고, 차별 피해자의 구제청구권 및 국가의 차별시정 노력의무와 적극적 조치의무를 신설하였으며, 특히 평등에 있어 사회적 약자인 아동, 장애인, 여성은 결과적 불평등의 시정 등을 고려하여 개별적 조항에서 UN협약 수준의 권리를 명시하고 차별시정 및 적극적 조치의무를 보장하였다. 사회권의 영역에서는 헌법상 ‘근로’의 용어를 ‘노동’으로 변경하고 노동권을 대폭 강화하였으며, 노동의 소득분배율을 제고하기 위해5차 개정헌법 이후 삭제된 사기업의 노동자 이익분배균점권 조항의 명문화를 제안하고, 주거권을 신설, 확대한 내용이 주목을 끈다. 이숙진 한국여성재단 상임이사는 국제사회의 사회권 규약과 쟁점을 소개하면서, 국제사회의 사회적 규약이 국내적 규범력을 강화하고 사법적 심사가능성을 높여가는 추세임에 반해 우리 사법기관은 사회권의 규범적 효력 인정에 소극적인 현실을 지적하였다. 황필규 변호사는 이주민의 사회권의 개헌 및 법령 정비 방향을 정리하였는데, 특히 현행 헌법 제6조 제2항을 이주민에 대한 상호주의를 규정한 것으로 보는 종래 일반적 해석을 비판하고, 이를 헌법상 이주민의 기본권 전반에 걸친 일반적 기본권 구체화적 법률유보로 보아 차별금지와 내외국인 평등주의, 취약한 집단의 특별한 보호의 관점에서 이주민의 기본권은 재구성되고 재해석하여야 한다는 견해는 경청할 만하다. 신영전 한양의대·보건대학원교수는 건강권을 중심으로 개헌방향을 정리해주셨다. 국내체류 이주민의건강권 보장과 보건의료 정책 수립·시행 과정에서 국가 및 지방자치단체의 국민의견수렴의무를 명시한 것이 눈에 띄는데, 후자는 홍준표 전 경남지사의 진주의료원폐쇄를 떠올리게 한다.
박근혜 대통령의 3차 대국민담화 이후 국회가 바빠졌다. 대통령 퇴진을 통한 정국 수습의 공은 국회로 넘어간 모양새다. 정치권이 어떤 선택을 해야 촛불 100만 민심을 반영하는 것일까?
뉴스타파는 <朴 ‘조건부 퇴진’, 여야의 셈법은?>이라는 주제로 긴급 토론을 마련했다. 박성제 MBC 해직기자가 진행을 맡았고, 새누리당(장제원 의원/ 비상시국회 참여)과 더불어민주당(백혜련 의원), 국민의당(이태규 의원)에서 토론자로 참여했다.
무엇보다 국민들은 탄핵 일정이 언제 진행될지 궁금하다. 탄핵소추안 국회 표결시점을 2일로 할 것인지 9일로 할 것인지 의견이 나눠진다. 탄핵안 표결의 캐스팅보트 역할을 쥔 새누리당 내 비박계 의원들의 선택도 관심사다.
더불어민주당 백혜련 의원은 “이번 대통령 담화는 탄핵을 막기위한 시간끌기 전략”이라며, 2일 탄핵안 가결을 서둘러야 한다고 말했다. 반면 새누리당 장제원 의원은 우선 최대한 국회에서 머리를 맞대고 논의를 해보고, 만약 안된다면 9일에 탄핵절차를 밟아야 한다고 주장했다. 2일 탄핵안에는 비박계가 “참여하지 못한다”고 못박았다. 9일 탄핵안이 의결 가능성이 더 높다는 의견도 덧붙였다. 국민의당 이태규 의원은 탄핵의 열쇠는 비박계가 쥐고 있다면서, 대통령 퇴진에 동참하는 모든 정치세력의 연대가 중요하다고 말했다.
왼쪽부터 이태규 국민의당 의원, 백혜련 더불어민주당 의원, 장제원 새누리당 의원
각 의원들은 이밖에 임기단축을 위한 이른바 ‘원 포인트 개헌’논의에 대해서도 설전을 벌였다. 약 55분 동안 진행된 이번 토론의 전체 영상은 <朴 ‘조건부 퇴진’, 여야의 셈법은?> 에서 확인할 수 있다. 토론 주제별 내용을 보려면 아래 주제를 클릭하면 된다.
지난 달, 문재인 정부는 신고리 원전 5·6호기 영구 공사 중단 여부를 ‘공론조사’를 거쳐 결정하기로 했다. 주권자인 국민에게 국가 정책의 결정 권한을 돌려주겠다는 것이었다. 이는 촛불 항쟁의 결과로 탄생한 정권다운 일이다.
대체로 공론조사는 일반 시민 200~300명을 무작위 추첨으로 뽑아 시민 패널을 구성한다. 이어 사전 교육·전문가 패널의 프리젠테이션·질의응답을 통해 해당 분야 전문가와 일반 시민이 소통을 이룬다.
원전처럼 찬성과 반대가 첨예하게 맞붙은 정책은 어떻게 결정해야 할까. 공론화위원회는 ‘정책과정에서 시민 참여’와 ‘숙고에 의한 정책결정’이라는 민주주의의 이상을 구현하는 실험이라는 의미가 있다.
실험 중인 합의모델, 공론화위원회
이후 시민 패널을 10~15명 정도로 나눠 원탁 토론을 진행하고 다시 전체 회의를 여는 등 검토의 시간을 가진다. 그리고 이 과정에는 퍼실레이터(facilitator, 토론 촉진자)가 함께해 민주적이면서도 효과적인 토론이 이루어지도록 돕는다. 약 3개월 동안 숙의 과정을 거치고 최종적으로 다루는 사안에 대해 시민 패널의 의견을 수렴한다.
일부 보수언론에서는 공론조사를 여론조사 정도로 오해하거나 왜곡하는 일이 종종 있는데, 잠시 살펴보았듯이 여론조사와는 전혀 다른 것이다.
공론조사란 국정 논의에 국민이 참여해 숙의 민주주의를 실현하는 장이다. 이것은 성찰적 합의를 이뤄 사회 갈등을 해결하는 유용한 방식이며, 공공선을 추구하는 새로운 합의 모델로도 주목받고 있다. 더 깊이 살펴보면, 여기에는 근대 민주주의의 한계와 딜레마를 극복하려는 노력이 담겨 있기도 하다.
기존 대의제 정치로는 갈등만 부추길 뿐 문제를 해결하지도 사회적 합의를 이루지도 못했던 우리사회에 이 합의 모델이 절실히 요구된다. 이는 문재인 대통령이 지난 21일 국가재정전략회의에서 공론조사에 대해 “앞으로도 사회적 갈등 해결의 모델로 삼아야 한다.”고 밝힌 이유이기도 하다.
신간 ‘추첨 시민의회’…왜 추첨인가?
만약 공론조사의 방식을 법과 제도로 뒷받침하여 더욱 확대한다면 어떨까? 무작위 추첨으로 선발된 수백 명의 시민으로 구성된 심의 기구가 국가의 중요 기관이나 지자체마다 있다면 어떨까? 그렇다면 소모적인 대결과 갈등의 정치를 넘어서 공공선을 추구하는 정치로 나아가는 데 큰 도움이 되지 않을까?
여기서 <추첨 시민의회>라는 책에 주목할 필요가 있다. 이미 세계적으로 대의제의 한계를 넘어서 참여 민주주의와 숙의 민주주의를 실현하는 공론조사, 시민 배심, 합의회의, 기획배심 등이 다양하게 활용되고 있다. 그리고 그 결정판이라고 할 수 있는 것이 바로 추첨 시민의회다.
우선, 이론적 배경을 살펴보자. <추첨 시민의회>는 크게 둘로 얘기한다.
이 책은 시민의회의 다양한 사례와 한국에서 실현가능한 대안에 대해 논의하고 있다.
첫째, 다양한 일반 시민의 참여를 보장하면서도 토론이 가능한 규모로 인원을 구성하는 것이다. 이른바 ‘미니 공중’(mini public, 국민의 축소판)이다.
미니 공중은 “작지만 깊이 있는 심의가 가능하여 진정으로 민주적 대표성을 보유하는 심의 포럼”이며, “기존의 이익집단이나 계급처럼 당파적이고 동질적인 이익에 기반을 둔 주체가 아니라 비당파적이고 공적인 관점을 지닌 주체”다.(34쪽)
이 개념의 선구자는 현대 정치학의 거장으로 불리는 로버트 달(Robert Dahl)이다. 그는 폴리아키(polyarchy, 다두 정치)가 ‘인민에 의한 지배’로 다가갈 수 있는 제도적 개혁으로 무작위로 선출한 수백 명의 시민 자문위원회를 운영할 것을 제안했다.
이 자문위원회가 다두 정치 체제의 선출자인 시장, 장관, 의원, 대통령 등을 보조하도록 하자는 것이다. 그는 데모스(demos, 다중)에서 무작위로 선출한 미니 공중의 의견은 데모스 자신의 의견이 될 것이기 때문에 미니 공중의 판단의 권위는 민주주의의 정통성으로부터 도출된다고 말한다.
둘째, 추첨(제비뽑기)이다.
만약 미니 공중이 자원자에 의해 구성되면, 정확한 국민의 축소판이 되기 어렵다. 상대적으로 자원이 더 많은 사람이 참여하게 될 것이기 때문에 편향성이 생기게 된다. 민주적 대표성을 갖추기 위해서는 추첨이라는 무작위 선택이 필요하다.
추첨은 대의제를 핵심으로 하는 근대 민주주의가 자리 잡으면서 잊혀진 공직 선출 방식이다. 그러나 민주주의의 원형으로 불리는 고대 그리스에서 공직 선출 방식으로 선거보다 추첨이 더욱 일반적이었다.
고대 아테네의 시민평의회, 시민법정, 행정관을 모두 추첨으로 뽑았다. 매우 소수의 행정관만 선거로 뽑았을 뿐이다.
“추첨을 통한 공직 배정이 아테네 직접 민주주의의 핵심”(36쪽)이었으며, 이것이 근대 민주주의와 본질적 차이를 낳았다. 근대 민주주의에서 추첨 민주주의는 사법 배심제로 남아 있는 형편이다.
추첨의 장점은 다양하다. 추첨은 선거가 만드는 대표성의 왜곡을 낳지 않고 대표자와 피치자의 유사성의 원리를 실현하며, 아리스토텔레스가 말한 ‘다스리고 다스림 받는 것을 번갈아 가면서 하는’ 민주정의 기본 원칙과도 부합한다. 그리고 번갈아 가면서 하는 통치와 복종을 통해 시민 덕성을 키울 수 있다.
추첨을 통한 미니 공중 구성의 요청은 그 배경에 정치 참여에 배제되는 이가 없어야 하고 누구나 시민 덕성을 발휘할 기회가 있어야 한다는 공화주의 사상이 깔려 있다. 이 새로운 모델이 공화주의자들의 관심을 받는 이유이기도 하다.
시민의회의 실제 사례들
시민의회가 실제로 운영된 사례는 어떠했을까?
우선, 캐나다 브리티시컬럼비아 주에서 선거제도 개혁을 위해 시민의회를 운영한 사례가 유명하다. 이어 캐나다 온타리오 주에서도 선거제도 개혁을 위한 시민의회를 운영했다.
미국 캘리포니아 주에서는 정치인들의 개리멘더링을 막기 위해 시민선거구획정위원회를 운영했다.
아일랜드는 헌법 개정을 위해 시민의회를 운영한 경험이 있으며, 지금도 시민의회가 진행되고 있다.
현재 아일랜드에서 진행되고 있는 시민의회의 모습.
아이슬란드는 2008년 금융 위기를 겪으면서 시민들이 냄비를 들고 나와 두드리는 이른바 ‘냄비 혁명’이 일어났고, 그 힘으로 헌법 개정을 위한 시민의회가 구성되었다. 아이슬란드의 개헌 시민의회는 집단 지성의 힘을 적극 활용하는 ‘크라우드 소싱’으로 주목받기도 했다.
시민의회가 기존 정치인들이 해결하지 못하는 대표적인 사례로 꼽히는 선거법 개정과 헌법 개정 논의에 활용되었다는 것을 알 수 있다. 나아가 이는 대의제로 대표되는 근대 민주주의를 넘어서 민주주의를 새롭게 만드는 노력이었다는 점에서도 주목할 만하다.
이 책은 이들의 도입 배경, 구성 절차, 진행 과정, 운영 규칙, 성과와 한계 등에 대해 하나하나 소개하고 있다.
시민의회를 통한 개헌, 선거법 개정
이 책에서 더욱 주목할 내용은 시민의회 도입을 위한 다양한 제안들이다. 선거제도 개혁 시민의회, 헌법 개정 시민의회, 주민 자치 실현과 균형 잡힌 양원제를 위한 시민의회 도입 등이다.
선거구나 정치자금법, 의원 정수, 선거 제도 등 의원들의 이해관계가 직결된 사안을 지금처럼 국회에 맡기는 것은 문제가 크다는 걸 누구나 동의한다. 간단히 말해, 중이 제 머리 깎을 수 없으니 다른 기구가 필요하다.
따라서 이 책은 이를 공정하게 다룰 수 있도록 ‘선거제도 개혁 시민의회’를 도입할 것을 제안한다. 무작위 추첨으로 1년 임기의 시민 위원을 300명 가량 선출해 심의하고 결정하도록 하자는 것이다.
2008년 아이슬란드는 개헌을 위해 시민의회를 구성, 운영했었다.
또한 선거가 다가올 때마다 의회에 대한 불신을 키우는 요소가 선거구 획정 문제다. 그러니 더 나아가서 의회 내 상임위원회의 하나로 둬서 의회 불신과 정치 불신을 막고 시민의 일상적인 정치 참여를 보장하는 것도 합리적이라 할 수 있다. 이는 민주 정치의 고전적 딜레마를 풀고자 한 스나이더(snider)가 시민 선거 배심으로 제안한 것이기도 하다.
한편, 1987년 헌법 개정 이후 30년 만에 국회 내에 헌법개정특별위원회가 구성되었다. 그렇지만 최고의 사회계약인 헌법 개정안을 개헌특위 36명 국회의원이 논의해서 마련하는 것은 부족함이 크다. 국민이 단순히 국민투표에서 찬성과 반대만 표시할 수 있어 국민 주권주의에 충실하지 못하다.
이 책은 이미 아일랜드와 아이슬랜드에서 경험으로 입증된 ‘헌법 개정 시민의회’를 법으로 뒷받침해 소집할 것을 제안한다. 국민이 정치 체제의 근본적 원칙을 수립하는 주체가 되어야 헌법 1조 국민 주권주의가 비로소 실현될 수 있다.
시민의회+국회…양원제 제안
특히 이 책은 한국 사회에 맞춤한 더 큰 제안을 하고 있어 더욱 눈길을 끈다.
현재 읍면동 주민자치위원회는 위촉이나 추천으로 구성되어 제 역할을 못하고 있다. 이를 추첨으로 선발해 다양한 일반 시민이 참여할 수 있도록 보장하며 권한을 부여해 읍면동 민회로 발전시킬 것을 제안한다. 풀뿌리 민주주의와 주민 자치 실현이라는 점에서도 의미가 크다.
나아가 이를 기반으로 읍면동 민회에서 기초지방자치단체 민회를 구성하고, 기초지방자치단체 민회에서 광역지방자치단체 민회를 구성하며, 결국 국가 민회를 구성하는 데까지 나아간다. 읍면동 민회를 기반으로 해서 국가 민회까지 구성하는 방식이다. 이렇게 하면 특정 파벌이나 힘센 이익집단이 다수를 차지하는 것을 막을 수 있다.
그렇다고 이 민회로 기존 의회를 대체하자고 주장하는 것은 아니다. 이 책은 기존 의회의 한계를 보완하는 양원제를 제안한다.
국회는 민의를 대변하는 정치제도이지만, 실제 국회가 국민의 목소리를 대변하는데는 한계가 있다고 믿는 사람들이 많다. 그런 사람들은 국회 앞에서 1인 시위를 벌이며, 자신의 주장과 목소리가 국가 정책에 반영되기를 주장한다. 그러나 기존 의회와 함께 이런 시민의 목소리를 직접적으로 반영하는 시민의회를 구성하는 양원제를 운영하면 어떨까?
기존 의회는 선거로 선출된 대표들로 구성하고, 새로운 민회는 추첨으로 선출된 일반 시민들로 구성한다. 기존 의회는 여전히 입법권을 지니지만, 새로운 민회에 의안 발의권·거부권 등을 부여한다.
이런 방식의 양원제로 입법 권력을 나누어 놓으면 양 원 사이에 견제와 균형이 이루어져 현 의회의 많은 단점을 극복할 수 있게 되어 유용하다. 이는 계층 혼합이라는 공화주의 가치와 이상을 실현할 수 있다는 점에서도 바람직하다.
그런데 이것이 가능할 수 있을까? 한국 사회의 에너지와 역동성은 예측 불가한 점이 있다. 시민은 2016년~2017년 촛불 항쟁으로 헌정을 유린한 대통령을 끌어 내렸다. 이 민주적 자산은 분명 시민의회 도입의 핵심적 기반이 될 것이라고 저자는 말한다.
“수차례의 촛불 시위로 알 수 있듯 시민들의 정치적 관심은 직접적인 행동을 동반하며, 정치적 영향력을 요구하는 방향으로 나아가고 있다. 이런 점에서 추첨 시민의회는 시민들의 정치적 관심과 참여를 제도적으로 결집시키고, 정책 결정 권한을 부여받은 공론장으로 기능할 수 있다.”(201쪽)
대의제의 보완재로서 시민의회
시민의회를 제도화하려는 제안은 세계 곳곳에서 다양하게 펼쳐지고 있다. 이 책은 이를 한데 모아 소개하고 있다. 여기서 미처 소개하지 못한 다른 제안들은 책을 통해 확인해 보기 바란다.
오늘날 대의제로 대표되는 근대 민주주의에 수많은 의문과 회의가 제기되고 있다. 또한 정치는 관객 민주주의로 전락해 한편에서는 조롱거리로 희화화되고 다른 한편에서는 정치인 개인에 대한 호감도 문제로 변질되었다. 특정 정치인을 무조건 옹호하는 이른바 ‘빠’ 정치 현상도 벌어진다.
이런 현실에서 시민의회는 시민의 직접 참여를 통해 대의 민주주의의 한계와 관객 민주주의 문제점을 극복하는 좋은 대안이다. 또한 촛불 정부로 불리는 문재인 정권이 새롭게 추구하는 합의 모델로도 유용할 수 있다.
헌법은 너무나 중요한 것이어서 내년 개헌과정에 시민 참여를 제도화해야 한다는 주장이 많다. (사)다른백년은 지난 3월, 시민의회를 주제로 한 2017년 백년포럼 시즌1에서 시민의회를 통한 개헌 방안에 대한 토론회를 열었다.
물론 시민의회가 결코 만능은 아니다. 그렇지만 이는 근대 민주주의의 한계와 딜레마를 풀 수 있는 하나의 좋은 대안이라는 점, 일반 시민의 참여를 제도화해서 국민 주권주의라는 이상을 현실로 만든다는 점 등에서 강력하다.
민주주의는 고정된 형태가 아니다. 끊임없이 변하고 적응한다. 그리고 민주주의는 스스로를 극복하며 새롭게 태어난다. <추첨 시민의회> 책을 통해 한국에서도 시민의회 논의가 단지 아이디어 차원이 아니라 구체적인 안들이 논의될 정도로 발전했다는 것을 확인할 수 있다.
이제 하나의 주제를 정해 모의 시민의회를 가동해 본다면 어떨까? 그 가능성을 직접 눈으로 확인해 보며 논의를 더욱 진전시켜 보는 것도 좋을 테다.
지역복지운동단체네트워크의 제안사업이었던 지역복지기준선 도입은 경기도에서도 ‘복지 균형발전 기준선’이라는 명칭으로 경기복지재단의 연구팀이 연구 과제를 수행하게 되었고 1년 5개월만인 지난 3월, 결과물이 빛을 보게 되었다. 도민의 복지욕구를 파악하기 위해 31개 시·군의 약 3만 1천명을 대상으로 실태조사를 실시하였고 조사자료를 토대로 시·군간 복지 격차를 완화해줄 수 있는 31개 시·군별 기준선과 각 기준선에 도달하기 위한 전략과제를 제안하게 되었다. 이 과정에서 연구 방향 논의를 위한 포럼, 시·군 공무원과 연구 협조 회의, 권역별 공무원 의견수렴, 영역별 시·군 및 외부기관 행정통계 자료수집 및 분석, 경기도민 복지 욕구 실태조사 및 분석, 영역별 기준선(안)에 대한 자문회의, 도민공청회, 전략과제 자문회의, 맞춤형 전략과제 수립을 위한 정책토론회, 찾아가는 시·군 토론회 등의 과정에 지역사회의 참여를 이끌어내기 위해 노력하기도 했다.
ⓒ 경기복지시민연대
복지기준선 연구를 영역별로 보면 소득 7개, 일자리 7개, 주거복지 9개, 노인돌봄 8개, 장애인돌봄 8개, 건강 9개, 복지인프라 4개 등 총 52개의 전략을 제시하고 있으며 영역별 예산으로 일자리 영역 2,070억 원(국비 1,417억 원 포함)으로 가장 많고, 재원별로는 경기도가 총 3,760억 원(도비 1,918억 원, 시·군비 1,842억 원)을 부담해야 하는 것으로 산출되었다. 전략과제 소요예산을 경기도 중기지방재정계획과 비교해보면 전략과제 소요예산이 중기재정계획의 부문별 예산증가율보다 낮아 재정적으로도 가능함을 제시하고 있다. 기준선 및 전략과제 추진을 위한 행정계획으로 “경기도 사회보장격차해소에 관한 조례” 개정 등 법적 기반 마련을 제시하고 있으며 조례에는 복지격차에 대한 실태조사의 내용을 명시하고 있는 것에서 더 나아가 3년 주기로 실태조사를 실시하도록 명문화하고 있다. 또한 기준선 도달을 위한 전략과제의 실행력을 담보하가 위해 법정계획인 ‘지역사회보장계획과의 연동’을 시·군에 권고하고 있다. 그 외 사업의 안정적 추진을 도모하기 위해 경기도 복지균형발전 센터를 설치하여 31개 시·군 간 사회보장 격차해소를 위해 역할을 할 수 있게 제도개선을 제안하고 있다. 향후 과제로 복지서비스 수요자인 도민이 누리는 복지수준이 경기도가 정한 복지기준선에 얼마나 부합하는가의 정도를 평가하기 위한 지표 개발을 계획 중이다.
전북희망나눔재단_
복지확대와 복지권 실현을 위한 각 정당 대선 복지공약 관련 토론회
복지확대를 위해서 필수 선결과제인 증세문제와 지방을 살리는 복지정책을 진지하게 고민해야
차별화도 재원 마련 방안도 없는 부실 공약!
전북희망나눔재단은 지난 20일(목) 전라북도의회 1층 세미나실에서 ‘복지확대와 복지권 실현을 위한 각 정당 대선 복지공약 관련 토론회”를 진행했다. 2017년 대선은 촛불민심을 이어받아 새로운 대한민국을 향한 국민들의 강력한 요구가 있기 때문에 어느 때보다 국민적 요구와 관심이 집중된 대선이다. 이번 토론회는 얼마 남지 않은 선거를 앞두고 각 정당에서 내건 복지공약에 대해서 정당 관계자의 입장을 들어보고 국민들과 전북지역에 실질적으로 필요한 복지는 무엇인지 함께 고민하는 자리였다. 또한 지역차원에서 시민사회를 비롯한 의회와 사회복지 전문가, 현장의 사회복지사들이 함께 만들어가야 할 복지의 역할과 방향성에 대해서 토론하였다.
이날 토론의 내용을 종합해 보면, 5.9 대선을 앞두고 각 정당 후보들이 제시하는 복지 공약이 차별화되지 못하고 이념대결의 프레임에 갇혀 소신 있는 정책발표를 하지 못하고 있다는 지적이 나왔다. 특히 복지공약의 대부분이 지난 정부에서 지켜지지 않았던 현안사업과 현재 진행 중인 사업들이라고 지적했다. 더불어 유력 후보들의 재원 마련 방안이 부실한 만큼, 각 정당 후보들이 실질적인 복지확대를 위해서는 조세저항이 있다 하더라도 반드시 재원마련을 위한 증세 방안을 구체적으로 약속해야 한다. 또한 현재의 복지공약만 놓고 본다면 각 정당의 공약이 이슈 중심의 피상적 수준으로 예산과 실행계획이 결여돼 책임성과 실천가능에 의구심이 든다고 했다.
이어서 각 정당들이 표를 얻기 위해서 전략적으로 복지공약을 내세우는 것 같은 느낌을 지울 수 없다면서, 실질적인 복지공약이 될 수 있도록 유권자들이 지속적으로 관심을 가지고 정부와 대선 후보들에게 적극적으로 요구해야 한다고 말했다. 또한 각 정당에서 전북이나 충청, 강원 지역과 같이 상대적으로 낙후되고 경제적으로 열악한 지역부터 예산이 먼저 배정되고 집행될 수 있도록 사회적 분위기를 조성하고 대선 후보들과도 합의를 이끌어 내는 것도 필요하다고 말했다.
나아가 이번 조기대선은 엄동설한에 대한민국 민주주의와 정의로운 나라건설을 위해 촛불을 든 국민들이 만든 대선임을 다시 한 번 잊지 않고, 촛불 국민의 염원이 담긴 개혁과제를 어떻게 잘 수행할 수 있는지를 제시하고 평가받는 대선이 되었으면 하는 바람과 유권자들의 적극적인 관심과 참여를 촉구했다.
당일 토론회는 전북희망나눔재단 양병준 국장의 사회로 진행되었고, 더불어민주당 정호영 의원(전라북도의회, 더불어민주당 전라북도당 대변인), 국민의당 최인정 의원(전라북도의회, 국민의당 전북 선대본 대변인), 정의당 오현숙 위원장(정의당 전라북도당), 예원예술대학교 사회복지대학원장 최낙관 교수, 전북희망나눔재단 서양열 운영위원장이 토론자로 참여하였다. 바른정당에 참여를 요청하였으나 바른정당 전라북도당은 참여할 수 없다는 입장을 전해왔다.
대전참여자치시민연대_
제19대 대통령선거 후보캠프 초청 복지정책 토론회 개최
ⓒ 대전참여자치시민연대
대전참여자치시민연대, 대전광역시사회복지협의회, 대전광역시사회복지사협회는 지난 4월 28일(금) 오후 2시부터 4시까지 대선후보들의 복지정책을 듣고 평가하는 ‘19대 대통령선거 후보캠프 초청 복지정책 토론회’를 진행했다. 이번 토론회에는 문재인, 안철수, 유승민, 심상정, 이경희 후보캠프에서 참여했다. 그동안 관심사였던 노인기초연금, 아동수당, 부양의무제 폐지 등이 이경희 후보를 제외한 각 후보들의 공통공약이었다.
기초연금과 관련해 문재인 후보는 '소득하위 70%이하 노인, 기초연금 30만원 지급', 안철수 후보는 '소득하위 50%이하 노인, 기초연금 30만원 지급', 유승민 후보는 '소득하위 50%이하 노인, 기초연금 차등적 인상'을, 심상정 후보는 '모든 노인에 30만원 지급'을 내세웠다.
아동수당 지급에 대해 문재인 후보는 '5세 이하 아동 월 10만원 지급부터 시작, 단계적 인상', 안철수 후보는 '소득하위 80%이하 가구, 11세 아동에게 아동수당 지급 도입', 유승민 후보는 '가정양육수당 2배 인상 및 초등학생-고등학생 자녀 1인 10만원 지급', 심상정 후보는 '모든 아동 월 10만원 지급'이 공약이었다. '부양의무제 폐지'에 있어서는 문재인, 안철수, 유승민, 심상정 후보 모두 '폐지'를 약속했다. 상대 후보의 좋은 공약을 뽑아달란 질문에 유승민 후보의 '돌발노동금지' 심상정 후보의 '노동복지부총리제'와 '산재보험 사각지대 해소로 전국민산재안전망 구축'이 뽑혔다.
건강은 인간이 누려야 할 기본적인 권리인 동시에 인간이 자신의 능력을 발휘할 수 있도록 보장하는 기본 조건 중 하나이다. 건강하지 못하면 행복하게 살 수도 없고, 사회 발전에 기여할 수도 없기 때문이다. 건강보험은 인간의 건강할 권리와 능력을 발휘할 수 있는 기회를 보장해주는 중요한 복지제도이다. 건강보험은 사람들이 아플 때 돈 걱정 없이 치료받을 수 있도록 해 주어야 하고, 의료비 때문에 빈곤층으로 전락하는 일이 없도록 보호해줘야 한다. 하지만, 우리나라 건강보험은 여전히 의료비 부담으로부터 국민을 보호하는 역할을 제대로 못하고 있다. 그 결과 국민의 건강, 특히 사회경제적으로 취약한 계층의 건강을 보호하는 역할을 제대로 하지 못하고 있다.
우리나라 건강보험의 보장률은 약 60% 수준으로 OECD 국가의 평균 80% 수준에 크게 미치지 못하고 있다. 우리나라에서는 환자가 총 진료비 중 40%를 부담해야 하지만, OECD 국가에서는 환자가 총 진료비 중 20%만 부담하면 된다는 뜻이다. 지난 10여 년 동안 역대 정부는 보장성 강화를 중요한 정책목표 추진해왔다. 하지만, 건강보험의 보장률은 제자리걸음을 계속하고 있다. 2005년 61.8%였던 건강보험의 보장률은 10년이 지난 후인 2014년에 63.2%로 증가했다. 10년 동안 겨우 1.4%가 높아진 것이다.
건강보험의 보장률이 낮으면 의료비 부담 때문에 제대로 치료를 받지 못하거나, 경제적으로 어려움을 겪는 국민들이 많아진다. 2013년 기준으로 우리나라에서 다섯 가구 중 한 가구는 소득수준에 비해서 의료비 부담이 과중했던 것으로 나타났다.1) 이는 OECD 국가들에 비하면 4배 이상 높은 수준이다. 이들은 의료비 부담 때문에 소비를 줄이고 빚을 냈으며, 심각한 경우에는 의료비 부담 때문에 중산층에서 빈곤층으로 전락하기도 하였다. 2013년 기준으로 의료비 부담이 컸던 가구는 빈곤층으로 전락할 가능성이 1.4배 더 높았다. 이는 우리나라에서 여전히 과중한 의료비 부담이 중산층을 빈곤층으로 전락시키는 중요한 원인임을 의미한다.
건강보험의 보장성이 낮으면 가장 큰 어려움을 겪은 사람은 저소득층이다. 저소득층에서 5명 중 1명은 아파도 병원에 가지 못했으며, 이는 고소득층에 비해 1.5배 높은 수준이었다. 2) 저소득층 20명 중 1명은 돈이 없어 아파도 병원에 가지 못했으며, 이는 고소득층에 비해 6.5배 높은 수준이었다.3) 저소득층의 약 절반은 가구 소득에 비해 의료비를 과중하게 부담하고 있었으며, 이 같은 재난적 의료비 발생률은 고소득층에 비해 12배 더 높았다. 4)
매번 대통령 선거 때마다 건강보험 보장성 강화는 단골처럼 공약으로 등장했지만 여전히 우리나라 건강보험은 국민들이 과중한 의료비 부담으로부터 보호하기 못하고 있다. 이 글에서는 이처럼 우리나라 건강보험의 보장성이 높아지지 않는 이유는 무엇이고, 이를 해결하기 위한 방안은 무엇인지 살펴보고자 한다.
건강보험의 낮은 보장성
역사적 기원
우리나라 건강보험의 보장성이 낮은 이유는 ‘저부담-저급여’ 방식으로 시작되었기 때문이다. 1977년 우리나라에서 처음 건강보험을 시작할 때는 우리나라 국민소득은 1천 불 수준이었다. 그래서 보험료를 적게 걷는 대신 건강보험에서 보장도 적게 해주는 방식을 택할 수밖에 없었다. 그 결과 의료비 중 건강보험이 부담하는 비율은 낮고, 환자 본인이 직접 부담하는 비율이 높게 설계되었다. 건강보험 혜택을 받지 못해 진료비 전액을 환자가 부담하는 소위 ‘비급여’ 진료비까지 포함하면 의료비 부담은 더 커진다. 2014년 기준으로 건강보험은 전체 진료비의 63%만을 부담하고 있다. 이는 OECD 국가 중 최하위 수준이다.
풍선효과로 인한 절반의 성공
정부가 건강보험의 보장성을 본격적으로 강화하기 위해 보험재정을 투자하기 시작한 것은 김대중 정부에서부터이다. 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 정부는 크게 두 가지 전략을 택했다. 첫 번째 전략은 중증질환자의 진료비 본인부담률을 크게 낮추는 ‘산정특례’ 제도를 도입하는 것이었다. 보통 중증질환에서 진료비 부담이 크기 때문이었다. 30~60% 수준이던 외래진료비와 20% 수준이던 입원진료비를 모두 5~10% 수준으로 낮추었다.
첫 번째 전략은 보장률을 높이는 데 성공적이었다. 2004년 암환자에서 본인부담률을 10%로 낮추자 건강보험의 보장률은 50%에서 66%로 껑충 뛰었다. 산정특례가 적용되어 본인부담률이 5~10% 수준인 4대 중증질환에서 건강보험의 보장률은 2014년 현재 78%로 OECD 국가의 평균 보장률 높은 수준이다.
두 번째 전략은 기존에 건강보험 혜택이 적용되지 않던 비급여 항목에 대해 단계적으로 건강보험 적용을 확대해서 보장성을 강화하는 것이었다. 하지만 이는 성공적이지 못했다. 건강보험의 급여 범위를 늘리는 것만큼 새로운 비급여가 늘어나는 풍선효과 때문이었다. 이는 병의원이 건강보험 수가가 낮아 생기는 손실을 비급여 진료에서 생기는 초과수익으로 메꾸고 있는 구조적 모순에 기인한 것이다. 원래 비급여였던 초음파나 MRI 검사가 건강보험 급여에 포함되면 병의원은 이들 비급여에서 얻던 초과수익을 더 이상 얻지 못하게 된다. 병의원은 건강보험진료에서 발생하는 손실을 메꾸기 위해 새로운 비급여를 만들어내는 풍선효과가 생겨난다. 또한 비급여 진료로 높은 수익을 내려는 일부 병의원의 행태 역시 문제이다.
박근혜 정부의 보장성 강화정책 평가
박근혜 정부는 대선 당시 4대 중증질환의 진료비를 전액 국가가 부담하겠다는 공약을 내세웠다. 건강보험 보장성 강화의 대상을 4대 중증질환에 한정하기는 했지만, 비급여를 포함해서 진료비를 전액 국가가 부담하겠다는 다소 파격적인 약속이었다. 그런데 당선 후 선택진료비, 상급병실료, 간병비를 말하며소위 3대 비급여 대한 정책이 추가되었다. 이 정부의 건강보험 보장성 강화정책은 크게 3가지로 요약할 수 있다. 박근혜 정부 보장성 강화 정책 중 소득계층별 본인부담금 상한제 개선책은 비급여 진료비 감소를 통한 보장성 강화정책과는 성격이 달라 이번 글의 논의 범위에 포함시키지 않았다.
첫째, 3대 비급여를 급여화해서 건강보험 혜택을 받을 수 있도록 하는 것이다. 3대 비급여란 선택진료비, 상급병실료, 간병비를 말하며, 4대 중증질환과 같은 중증질환에서는 전체 비급여 진료비의 절반 이상이 이에 해당한다. 선택진료비를 할 수 있는 의사를 줄이고, 선택진료비를 부과할 수 있는 금액을 줄여 올해부터 선택진료비는 원래의 1/3 규모로 줄었다. 원래 선택진료비 중 1/3은 ‘의료질평가지원금’이라는 좋은 질의 의료서비스에 대한 보상으로 전환되었고, 나머지 1/3은 건강보험수가가 상대적으로 낮았던 수술료 등을 올리는 것으로 대체되었다. 상급병실료를 줄이기 위해 4인실까지 건강보험을 적용하고, 전체 병원 병상 중 1~2인실 병상이 최대 70%를 넘지 못하도록 했다. 2014년까지는 아직 이들 정책의 효과가 크게 나타나지 않고 있다. 간병비 부담을 덜어주기 위해 정부는 간호사가 간병까지 담당하는 간호간병통합서비스 사업을 시행하고 있으나, 여전히 일부 병원에서만 시행되고 있어 간병비 부담은 여전히 크다. 요약하면 3대 비급여 급여화 정책은 아직 효과가 크지 않지만 2016년 이후에는 점차 원래 계획했던 효과가 나타날 것으로 예상된다.
둘째, 4대 중증질환에서는 비급여를 완전히 해소하여 풍선효과가 더 이상 생기지 않도록 한다는 것이다. 이를 위해 새롭게 도입한 제도가 ‘선별급여’ 제도이다. 이는 의학적인 효과나 비용 대비 효과가 낮아 건강보험이 적용되지 않았던 ‘법정비급여’에 대해서도 건강보험을 적용함으로써, 적어도 4대 중증질환 진료에서는 비급여를 모두 없애기 위한 한 것이다. 하지만, 효과와 경제성이 낮기 때문에 본인부담률을 50~80% 수준으로 대폭 높였다. 이와 함께 새로운 비급여가 생겨나는 것을 막기 위한 대책도 함께 추진하기로 했다. 일본에서는 건강보험이 적용되는 의료서비스와 비급여 서비스를 함께 환자에게 제공하지 못하도록 하는 ‘혼합진료 금지제도’를 사용하고 있다.
셋째, 건강보험이 적용되는 기준을 합리화해서 소위 ‘임의비급여’를 없애겠다는 것이다. 임의비급여란 건강보험이 적용되는 의료서비스이지만 병의원이 진료비 삭감을 피하기 위해 진료비 전액을 환자에게 부담하도록 하는 것을 말한다. 이런 문제는 건강보험에서 정한 기준이 합리적이지 않아서 생기기도 하고, 병의원이 의학적으로 불필요한 의료서비스를 하기 때문에 생기기도 한다.
실망스럽게도 검사, 약 및 수술과 같은 의학적 비급여를 해소하기 위한 둘째와 셋째 전략은 실패할 가능성이 높아 보인다. 건강보험 급여확대 효과를 상쇄하는 비급여 풍선효과는 여전히 지속되고 있고, 그로 인해 건강보험의 보장률은 크게 개선되지 않고 있기 때문이다. 박근혜 정부 출범 직전인 2012년 62.5%였던 건강보험 보장률은 출범 후 2년이 지난 2014년에는 63.2% 수준으로 불과 0.7% 증가하는 데 그쳤다. 조금 더 세부적으로 들여다보면 선택진료비와 상급병실로는 줄어든 반면 의학적인 비급여라 부르는 검사, 약, 처치와 수술은 오히려 크게 늘었다. 정부는 2013~2014년 2년 동안의 보장성 강화 정책평가 결과만을 가지고, 아직 성공 여부를 판단하기는 이르다고 주장하고 있다. 특히 2013~2014년은 이제 막 본격적으로 보장성 강화 정책을 추진하기 시작한 시점이라서 더욱 그러하다는 것이다. 맞는 말이다. 하지만, 이러한 정부의 낙관적인 전망을 그대로 받아들이기 어렵다. 법정비급여를 줄이기 위한 선별급여제도와 임의비급여를 줄이기 위한 급여기준 합리화가 제대로 이뤄졌다면 의학적 비급여는 적은 폭으로라도 줄었어야 맞다. 그런데 실제 의학적 비급여는 오히려 늘었다.
보장성 강화를 추진하고 있는데, 의학적 비급여 진료비가 오히려 늘어나는 역설적인 상황은 다음과 같은 세 가지 가능성으로 설명할 수 있다. 먼저 보장성 강화계획을 수립할 당시 조사에서 누락된 항목에서 비급여 진료비가 증가할 가능성이다. 대규모 비급여 진료비 실태조사를 통해 선별급여를 확대적용하면 해결할 수 있다. 다음으로 새로운 비급여가 늘어난 결과일 가능성이 있다. 원래 시행하기로 했던 일본의 ‘혼합진료금지’ 정책을 조속히 도입해야 하면 해결할 수 있는 문제이다. 이와 함께 급여기준이 합리화되지 않아 임의비급여가 늘어나고 있을 가능성도 있다. 정부가 임의비급의의 원인이 된 급여기준을 어떻게 얼마나 고쳤는지에 대한 자료를 내놓고 있지 않아 효과와 한계를 짐작하기 어려운 상황이다. 이제는 원인이 무엇인가를 명확히 밝히고 대책을 마련해야 할 시기이다. 정부가 낙관적인 전망을 앞세워 대책이라고 마련할 시기를 놓치게 되면 이번 정부에서도 건강보험 보장성 강화를 기대하기 어렵게 된다.
보장성 강화 방안
보장성 강화를 새로운 전략(1) : 비급여를 포함하는 포괄수가제
이제까지 여러 정부에 걸쳐 추진된 건강보험 보장성 강화정책은 비급여 풍선효과의 문제를 해결하지 못했다. 그 결과 건강보험의 보장성은 제자리걸음을 계속하고 있다. 비급여 풍선효과로 인한 보장성 강화정책이 실패한 경험을 되풀이 하지 않기 위해서는 새로운 전략이 필요하다. 비급여 풍선효과는 근본적으로 건강보험의 수가가 낮아서 생기는 구조적 현상이다. 건강보험 진료행위의 원가 대비 수가의 비율은 86%에 불과하다. 이는 병의원이 건강보험이 적용되는 진료행위를 할 경우 14%를 손해를 보고 있다는 의미이다.
따라서 낮은 건강보험 수가의 문제를 해결하지 않고서는 풍선효과를 근본적으로 해소하기 어렵다. 그렇다고 건강보험 수가를 올린다고 비급여가 없어지기를 기대하기는 어렵다. 여전히 비급여 진료를 통해 수익을 늘리려는 병의원이 상당 수 있을 것이기 때문이다.
낮은 건강보험 수가의 문제와 비급여 풍선효과의 문제를 동시에 해결할 수 있는 대안의 하나는 비급여 진료비를 포함하는 포괄수가제를 도입하는 것이다. 아래 그림과 같이 기존 포괄수가제와 달리 모든 비급여 진료비까지를 포함하는 수가를 설정하는 포괄수가제를 도입하면 낮은 건강보험 급여수가로 인해 발생하는 손실과 높은 비급여 수가에서 발생하는 이익 상쇄되기 때문에 비급여 풍선효과를 억제할 수 있다. 물론 풍선효과를 억제하기 위해서는 일본에서 시행되는 ‘혼합진료금지제도’와 같이 새로운 비급여의 출현을 억제하기 위한 강력한 제도를 동시에 시행해야 한다.
포괄수가제를 도입하기 위해서는 의료계를 설득해야 한다. 포괄수가제 도입에 반대해서 파업을 불사했을 정도로 의사협회가 강력하게 반대했었기 때문이다. 의사협회가 포괄수가제 도입에 반대했던 이유는 포괄수가제를 수가를 강력하게 통제하는 수단으로 활용할 수 있기 때문이다. 또한 질병별 또는 수술별로 진료비가 정액으로 미리 책정되어 있기 때문에 상대적으로 비싼 신의료기술을 쓰지 않으려는 경향에 대해서도 우려하고 있다. 결국 의료계를 설득하기 위해서는 신포괄수가제를 운영하기는 거버넌스에서 전문가의 참여에 기반하여 적절한 수가가 결정되고 신의료기술에 대한 보상이 이뤄지는 투명하고 합리적인 의사결정구조를 마련되어야 한다. 또한 기존 포괄수가제 보다는 포괄수가제와 행위별수가제의 중간에 해당하는 신포괄수가제를 도입하는 것이 의료계를 설득하는 데 용이할 것이다. 또한 지금 대형병원과 중소병원이 같은 질병이나 수술에서 진료 내용이 다르다는 점을 고려하면 행위별수가제를 부분적으로 유지하는 것이 의사와 환자에게 모두 더 적절하다.
보장성 강화를 새로운 전략(2) : 새로운 비급여 출현을 억제하는 정책
비급여 풍선효과를 억제하기 위해서는 새로운 비급여가 출현하는 것을 억제하기 위한 정책이 필요하다. 이는 크게 3가지 새로운 정책이 필요하다. 첫째, 건강보험이 적용되는 급여진료와 적용되지 않는 비급여 진료를 함께 하지 못하도록 하는 ‘혼합진료 금지제도’이다. 이는 환자를 진료하는 과정에서 비급여 진료를 한 가지라도 있으면, 병의원은 모든 진료비를 환자에게 비급여로 청구해야 하는 제도이다. 이 제도가 도입되면 병의원이 함부로 비급여 진료를 하기 어려워져 의학적으로 불필요한 비급여 진료가 확산되는 것을 억제할 수 있다.
둘째, 비급여 진료 전에 환자에게 비급여 진료에 대한 동의를 얻도록 하는 ‘비급여 진료 사전동의제도’를 도입하는 것이다. 병의원은 비급여 진료를 하기 전에 환자에게 비급여 진료항목, 건강보험에서 해당 진료행위에 대해 급여하지 않는 이유, 예상 진료비, 해당 비급여 진료행위를 대체할 수 있는 건강보험 급여행위에 대해 설명하고 동의를 얻도록 하는 것이다. 이를 통해 환자의 알권리와 선택권을 보장할 수 있고, 동시에 의학적으로 불필요한 비급여 진료가 확산되는 것을 억제할 수 있다.
셋째, 비급여 신의료기술를 시술할 수 있는 능력있는 의사와 진료체계를 갖춘 기관에 한해서 시술을 할 수 있도록 허용해주는 ‘신의료기술 시술기관 인정제’를 도입하는 것이다. 이 제도 도입되면 한편으로 필요한 경우 환자들이 신의료기술의 혜택을 받을 수 있도록 허용하고, 다른 한편으로 높은 수익을 얻기 위해 신의료기술이 무분별하게 남용되는 것을 막을 수 있다.
맺음말
박근혜 정부를 포함해서 지난 여러 정부의 보장성 강화정책은 비급여 진료의 풍선효과 때문에 실패하고 말았다. 비급여 진료의 풍선효과를 해소할 수 있는 새로운 대안이 필요하다. 기존처럼 비급여 진료행위에 대해 개별적으로 건강보험을 적용하는 방식으로는 비급여 풍선효과의 문제를 해결할 수 없다. 병의원이 비급여 진료에 매달리는 이유는 건강보험 급여수가가 너무 낮기 때문이다. 비급여 진료에서 수익을 내지 않으면 적자로 인해 병의원이 문을 닫을 수밖에 없기 때문이다. 건강보험 급여수가를 적정수준으로 인상함과 동시에 비급여 진료를 억제할 수 있는 현실적인 대안은 비급여 진료비까지를 포함하는 포괄수가제를 도입하는 것이다. 이제라도 비급여 문제를 해결하기 위한 전향적인 대안을 검토할 필요가 있다.
1) 이러한 상황을 재난적 의료비라고 말하며, 전체 가구 소득에서 식비를 제외한 가처분 가구 소득 중 의료비 부담이 10~40% 이상인 경우를 말한다. 여기에서는 가처분 가구 소득 중 의료비 부담이 10% 이상인 경우를 기준으로 하였다.
2) 2012년 국민건강영양조사에 따르면 연간 미치료율은 소득 분위 하위 1/4에서 20.6%였던 반면, 상위 1/4에서는 14,2%였다.
3) 2012년 국민건강영양조사에 따르면 경제적 이유로 인한 연간 미치료율은 소득 분위 하위 1/4에서 5.9%였던 반면, 상위 1/4에서는 0.9%였다.
4) 저소득층은 소득 기준 하위 20%를 의미하며, 고소득층은 상위 20%를 의미한다. 자료의 출처는 “송은철, 신영전. 재난적 의료비 예방을 위한 포괄적 의료비 상한제: 비용 추계를 통한 적용 가능성을 중심으로. 보건사회연구 35(2), 2015, 429-456”이다.
'촛불 대선'이라고 불린 19대 대통령 선거가 적폐 청산을 약속한 문재인 후보의 당선으로 끝났다. 시대를 압도할 것 같던 촛불시민 혁명의 열기가 이어진 선거임은 분명했다. 하지만 41%를 간신히 넘은 지지율로 당선된 점은 새 정부가 가야 할 길이 쉽지 않을 것임을 예고하고 있다.
옳고 그름을 떠나 50% 이상의 지지를 얻고 대통령이 되어야 한다는 더불어민주당의 호소는 엄살만은 아니었다. 국회 의석이 여러 정당들이 나누어가지고 있는 상황, 게다가 여당이 된 민주당의 의석은 겨우 120석, 그러니까 국회 과반은커녕 40%에 딱 턱걸이한 수준이기 때문이다.
정권 교체에 동의하면서도 문재인 후보를 찍지 않은 진보 및 중도 성향의 유권자들도 적지 않다는 것도 확인되었다. 협치의 파트너가 될 가능성이 높은 국민의 당이 어떤 행보를 보이느냐에 따라 새 정부가 과연 적폐 청산이나 사회 대개혁에 추진력을 발휘할 수 있을지 지켜보아야 하는 상황이다. 전임 정부와 달리 언론장악은 엄두 낼 수도 없는 정부이다. 언론의 비판과 감시 앞에 하루도 발 뻗고 잠자지 못할 정부이기도 하다. 그게 어쩌면 당연한 일이지만, 청와대 권력 외에는 사회 권력이 바뀌지 않은 상황에서 사회 대개혁은 그만큼 더 어려운 과제다.
게다가 이번에 권력에 접근하지 못한 이들은 더더욱 개헌을 통한 권력구조 개편에 더 집착할 가능성이 크다. 내년 지방선거에서 국민투표를 통해 개헌을 추진한다는 것은 문재인 대통령도 공언했던 바다. 개헌하자는 주장을 마냥 외면할 수는 없을 것이다. 그러나 개헌 논쟁이 심화되는 가운데 다른 개혁 과제를 추진하는 것이 쉬울까 싶다. 그야말로 믿을 구석은 정권교체와 사회 대개혁을 바라는 시민들일 테다. 그리고 시민사회단체들 이 새 정부의 개혁을 지지하는 역할만을 할 수는 없다.
고고한 척하면 되기 때문에 비판적 입장을 견지하는 것은 아니다. 비판과 감시, 더 개혁적인 방향으로 이끌어가는 것은 진보적 시민사회단체들의 숙명이기 때문이다. 이런 어려운 과정에서도 해야 할 일은 많다. 북핵 위기, 사드 위기, 경제 위기 등 헤쳐가야 할 위기도 많다. 이럴 때일수록 우선순위를 잘 잡고 가야 할 것이다. 정부도 마찬가지이고, 시민사회단체들도 마찬가지이다. 물론 둘 사이에는 우선순위 설정이 다를 수 있고, 또 다른 것이 당연한 일이다. 갈등을 고조하고 정쟁을 가중시키는 정책부터 추진하는 것은 어려운 길을 가는 것이다.
무엇보다 국민의 삶을 보듬는 것이 중요할 것이다. 국민들을 위한 따뜻한 돌봄의 실현과 사회 전반의 공공성을 확대하는 역할에 집중해야 한다. 국공립어린이집, 국공립요양시설, 공공병원 등 공공인프라의 확대는 국민들의 삶의 안정시키고, 좋은 일자리를 만들어내며, 우리 사회의 지속가능성을 제고해 줄 것이다. 기본적인 생활을 유지할 수 있도록 가계소득이 두터워지게 하는 것도 새 정부의 중요하면서도 우선적인 목표가 되어야 한다. 땀 흘려 일하면 먹고는 살 수 있고, 아이들을 제대로 키울 수 있고, 미래를 걱정하지는 않아도 되는 사회로 가는 기반을 만들어야 한다.
국가기관이나 공직자들의 불법 부당행위를 막기 위해서는 잘못에 대해 바로잡는 일부터 시작해야 한다. 대표적으로는 이명박-박근혜 정부 기간에 국가정보원이 벌인 정치공작, 특정 단체에 대한 지원 등에 대한 대통령이 책임지고 진상을 밝히고 재발 방지책을 마련해야 한다. 정쟁이나 사회 갈등이 적으면서도 시민들의 기대와 열망이 쌓여있는 과제들은 또 많다. 물론 국회의 협력을 얻어야 가능한 일들이다. 18세 투표권을 보장하도록 공직선거법을 개정하도록 추진하는 것이나, 고위공직자비리수사처 설치 법률을 대통령이 주도적으로 추진하는 것도 마찬가지다. 국가정보원의 국내정치 개입을 근절하도록 국정원법을 바꾸는 것도 마찬가지다.
반면 국회의 협력을 기다릴 필요 없이 대통령과 행정부 스스로 결단하면 될 일도 있다. 역사교과서 국정화를 전면 철회를 선언하는 것이 대표적이다. 세월호참사와 관련한 제2기 특별조사위원회를 정부 스스로 독립적 기구로 꾸리는 것도 그러하다. 그 위원회의 조사 활동에 모든 정부기관이 적극 협력하도록 하는 것은 대통령의 의지만으로도 가능하다.
이러저러한 개혁 과제들을 열거하자면 10가지도 100가지도 더 늘어날 것이다. 많은 것을 해결하는 것보다는, 몇 가지라도 분명하게 해결하는 것이 더 중요할 것이다. 그리고 정부가 독주하는 것도 경계해야 할 일이다. 개혁은 강력한 추진력을 가지고 힘이 있을 때 추진하는 것도 방법이다. 그러나 국민적 동의와 기반이 탄탄하지 않은 개혁은 금방 벽에 부딪힌다. 그 좌절의 후유증은 다른 개혁의 추진에도 걸림돌이 될 것이다. 따라서 국민적 동의, 그리고 다른 정치세력의 동의와 기반이 넓은 것부터, 그리고 기반을 넓혀가면서 전략적으로 추진하는 것이 중요하다. 약체 정부인만큼, 국회 내에서도 40%의 의석만 확보하고 있는 여당인 만큼 개혁의 지지 세력과 동의 기반의 확인을 거치는 것이 중요할 것이다.
진보적 시민사회운동 진영이 처한 환경도 이제 달라졌다. 지난 9년 동안은 퇴행에 퇴행을 거듭하는 청와대, 행정부와 집권 여당에 맞서 싸우는 것이 시민사회의 역할이었다. 이제는 퇴행의 저지가 아니라 개혁의 속도와 범위를 두고 싸우는 시대가 될 것이다. 노무현 정부 시절 국가보안법 전면 폐지냐 일부 개정이냐를 두고 갈등을 빚다 아무것도 이루지 못하고 좌절한 경험을 반복해서는 안 될 것이다. 원칙과 현실 사이에서 지혜를 발휘해야 할 경우가 더 많아져야 할 것이다.
참여사회연구소는 2011년 10월 13일부터 '시민정치시평'이란 제목으로 <프레시안> 에 칼럼을 연재하고 있습니다. 참여사회연구소는 1996년 "시민사회 현장이 우리의 연구실입니다"라는 기치를 내걸고 출범한 참여연대 부설 연구소입니다. 지난 19년 동안 참여민주사회의 비전과 모델, 전략을 진지하게 모색해 온 참여사회연구소는 한국 사회의 현안과 쟁점을 다룬 칼럼을 통해 보다 많은 시민들과 만나고자 합니다. 참여사회연구소의 시민정치는 우리가 속한 공동체에 주체적으로 참여하고, 책임지는 정치를 말합니다. 시민정치가 이루어지는 곳은 우리 삶의 결이 담긴 모든 곳이며, 공동체의 운명에 관한 진지한 숙의와 실천이 이루어지는 모든 곳입니다. '시민정치시평'은 그 모든 곳에서 울려 퍼지는 혹은 솟아 움트는 목소리를 담아 소통하고 공론을 하는 마당이 될 것입니다. 많은 독자들의 성원을 기대합니다. 같은 내용이 프레시안에도 게시됩니다. 목록 바로가기(클릭)
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