국내 체류 외국인이 200만 명을 돌파했다. 1993년 시작된 산업연수생제도와 2004년 고용허가제에 따라 이주노동자가 크게 늘어났고, 결혼, 유학, 재외동포 등 비(非)노동 이주민의 숫자도 큰 폭으로 증가했다. 이제 한국사회는 ‘단일민족’의 신화에서 벗어나 다양한 이주민들과 함께 공동체를 이루는 방법을 모색해야 한다.
그런데 이주민의 장기체류하면서 의료서비스 이용이 늘어나고 그로 인해 건강보험 재정 부담이 커진다는 등 이주민의 복지 혜택에 대한 날선 공격이 더불어 증가하고 있다. 외국인 혐오와 인종 차별은 이러한 상황을 더욱 악화시킨다.
이 글에서는 건강보험 제도, 감염병 관리, 취약계층 의료지원 등 이주민의 건강보장과 관련한 실태를 간략히 짚어 보고자 한다.
1. 후퇴하는 외국인 건강보험정책
지난 6월7일 보건복지부는 도덕적 해이를 방지하고 내-외국인 간 형평성을 높이겠다는 취지로 작성한 ‘외국인 건강보험정책 개정방안’ 보도 자료를 배포했다. 개선안의 요지는 외국인의 지역건강보험 가입 자격을 현행 국내 체류기간 3개월에서 6개월로 늘리고 임의가입을 의무가입으로 바꾸겠다는 것이다. 이를 통해 보장성을 강화하는 동시에, 체류기간 연장신청이나 재입국 시 체류에 불이익을 가하는 방식을 통해 체납을 방지하겠다고 했다. 지역보험료는 소득과 재산 기준에 따라 부과하되, 소득 파악이 어려운 경우에는 내국인 지역가입자의 평균보험료를 부과하겠다는 방침도 덧붙였다. 또한 피부양자 등록 서류 중 본국 발행 서류는 자국 외교부 확인 문서만 인정하겠다고 했다.
표1. 2017 건강보험 가입자 현황(2017년 12월 말)
(단위: 명)
건강보험 | 전체 | 외국인 | 재외국민 |
직장가입자 | 36,898,912 | 625,891 | 16,843 |
지역가입자 | 14,041,973 | 264,000 | 6,416 |
합 계 | 50,940,885 | 889,891 | 23,259 |
건강보험 가입률 | 95.6%1) | 59.4%2) | N/A3) |
출처: 국민건강보험. 「2017 건강보험 주요통계」
비고: 1) 주민등록인구와 외국인등록(거소신고 포함)을 한 합법체류 외국인인구 중 건강보험가입자의 비율
2) 외국인등록(거소신고 포함)을 한 합법체류 외국인인구 중 건강보험가입자의 비율
3) 재외국민 중 귀국해 주민등록을 한 자는 건강보험 가입이 가능하나 국내 체류 재외국민의 수가 별도로 집계되지 않아 건강보험 가입률 계산이 불가능함
2017년 건강보험 통계를 살펴보면(표1) 외국인 건강보험 가입자는 889,891명으로 전체 체류 외국인의 59.4%만 가입한 것으로 나타난다. 2017년 기준 전체 외국인취업자 868,000명 중 72.6%(613.400명)이 30인 미만 소규모 사업장에 종사하고 있어 사회보험을 통한 의료보장이 취약한 상황이다. 특히 건설업, 농축산업, 어업은 건강보험 당연적용 제외 사업장이 많다. 이러한 사업장에 고용된 이주노동자들은 고용허가제 때문에 직장을 마음대로 옮길 수 없고, 그러다보니 직장을 통해 건강보험에 가입하지 못하고, 지역보험에 가입하게 된다. 이번에 발표된 개정안에 의하면, 소득과 재산을 증명하기 어려운 상황에서 이들은 ‘전년도 내국인 평균보험료’인 103,080원(2018년)을 매달 납부해야 한다. 직장 단위로 보험료를 내는 것보다 두 배 이상 많은 금액이다. 이주노동자들 사이에서도 불평등이 생겨나는 마당에, 체류에 불이익을 줌으로써 보험료 체납 문제를 예방하겠다는 방침은 이주노동자에게 심각한 건강권 침해를 가할 가능성이 높다.
오히려 필요한 것은 이주노동자를 고용한 사업장에서 건강보험을 의무적으로 가입하도록 하고 적용제외 사업장을 최소화하며, 정부의 관리감독과 처벌을 강화하는 것이다.
사일 이번 개정의 주요 표적은 재외동포와 결혼이민자, 유학생들이다. 외국인의 지역보험 가입률은 직장건강보험보다 더 낮다. 방문취업제로 입국하는 재외동포들은 입국 후 취업교육을 받고 구직활동을 할 수 있어 구직기간이 다양하고, 주로 건설업, 서비스업, 돌봄 노동에 종사하고 있다 보니 소득 불안정이 심한 편이다. 그래서 건강보험 가입률이 낮고, 정기적인 보험료 납부도 어려운 경우가 흔하다. 외국인 지역건강보험 가입을 임의가입에서 의무가입으로 전환한 것은 의료보장을 강화한다는 취지에서 바람직하지만, 대다수 재외동포를 포함한 비노동 이주민들의 현실을 충분히 반영하지 못하고 있다. 의료보장의 사각지대가 확대되고 체류 불이익으로 인한 미등록자가 양산될 가능성이 높다.
또한 피부양자 등록 서류 중 해외에서 발행된 서류는 문서 발행국 외교부의 확인을 받은 경우에만 효력을 인정하겠다고 한 부분도 우려스럽다. 재외공관 접근이 어려운 난민, 국내에 재외공관이 없는 외국인의 경우에는 구비서류를 발급받지 못하거나 발급에 상당한 시일이 걸려서 건강보험 적용의 장벽이 될 수 있다. 특히 미숙아로 태어나거나 심각한 건강문제를 가지고 태어난 이주 아동은 의료사각지대에 내몰릴 가능성이 높다.
종합해보자면, 이번 외국인건강보험정책 개정안은 내세우는 것과 달리 사회적 비용을 증가시키고 이주민의 건강권을 침해할 가능성이 높다. 외국인 직장건강보험료 납부와 지출에서 연간 2천억 원의 흑자가 발생하고 있다. 그러나 이러한 정보는 빼놓은 채, 외국인 지역건강보험 가입자들에게 보험료는 적게 내고 의료이용을 많이 하는 ‘먹튀‘라는 오명을 씌워 차별을 정당화하는 것은 제도의 허점을 이주민에게 전가하는 것이다.
정부는 외국인건강보험정책 개정안 시행에 앞서, 현행 제도의 작동을 살펴보고 보완 작업을 하는 것이 급선무다.
2. 감염병 관리와 이주민 차별
감염병은 국적과 국경을 가리지 않는다. 그렇기 때문에 감염병 관리는 국가 또는 지역사회의 모든 구성원을 대상으로 동일하게 펼쳐져야 한다. 결핵관리정책이 대표적이다. 한국은 OECD 회원국 중에서 결핵 발생율이 제일 높은 ‘결핵 고위험’ 국가에 속한다. 외국인 체류자들의 결핵 발생률도 높은 상황이다. 한국 정부는 국가적 차원에서 적극적 결핵관리정책을 세워 내-외국인 차별 없이 결핵 치료를 지원하고 있다. 그런데 2016년 질병관리본부는 <외국인결핵환자 중점관리방안>을 만들어 치료과정에서 비순응하는 경우, 완치까지 기다리지 않고 전염성이 소실되면 바로 강제 출국시키는 방안을 내놓았다. 이주민들은 결핵 발병 사실이 알려지면 해고될 가능성이 높고, 또 성폭력 피해나 미등록 체류 등으로 신분이 불안정해지면서 꾸준한 치료를 받기 어려운 경우가 많다. 그런데 이런 불가피한 상황을 고려치 않은 채 치료비순응자로 분류하여 치료받을 기회조차 박탈하는 것은 인권침해는 물론 질병확산이라는 역효과를 가져올 올 수 있다. 올해 초 “한국 결핵치료 공짜, 외국환자 우르르”라는 자극적인 제목의 언론 보도 때문에 국민들의 반감이 커진 상황에서, 정부의 소극적인 대응은 오해를 키우고 정부의 역할을 위축시키는 결과를 가져왔다.
결핵을 포함한 대다수 외국인 감염병 환자는 이미 입국 단계에서 건강하다는 사실을 확인받은 이들이다. 이들이 국내에서 감염병에 걸렸다면, 우리사회가 책임을 갖고 차별 없이 치료지원과 건강한 사회복귀를 지원하는 것이 타당하다.
3. 의료사각지대 이주민 의료지원 현황
필자가 활동하고 있는 ‘희망의 친구들’에는 매일같이 이주민 의료상담 문의가 들어온다. 근무 중 소변을 참다가 정말로 방광이 터져 응급실에 실려 간 이주노동자, 임신 사실을 모른 채 병원을 방문했다가 뱃속에서 태아가 이미 사망한 사실을 알게 된 이주 여성, 독한 화학약품을 쓰는 공장에서 일하다 호흡곤란으로 대학병원에 실려 간 난민, 너무 일찍 세상에 나와 매일 생사를 넘나드는 이른둥이 이주 아동. 이들 모두는 건강보험이 없어 평소 병원을 가지 못하다가 응급상황에 처해서야 도움을 요청했다. 2018년 5월 기준 국내 미등록 이주민수가 312,346명으로 전년대비 39.7% 증가하였고, 전체 체류외국인의 13.6%를 차지하며 최근 5년간 지속적으로 증가하고 있는 추세다.
단기 체류 비자로 입국하여 초과 체류하는 외국인이 증가하고, 고용허가제 하에서 부당노동행위나 인권침해 때문에 사업장을 이탈하는 사례도 꾸준히 발생하고 있다. 또한 최근 난민 신청자가 증가하면서 기나긴 심사 절차를 기다리며 불안정하게 체류하는 난민도 늘어나고 있다. 이들 모두 의료사각지대에 위치한 이들이다.
1) 정부 지원
정부에서는 건강보험 혜택을 받지 못하는 의료사각지대 이주민들의 기본권 보장 차원에서 의료서비스를 제공하고 있다.
① 응급의료에 관한 법률
제3조 ‘응급의료를 받을 권리‘ 조항에 의하면 모든 국민은 성별, 나이, 민족, 종교, 사회적 신분 또는 경제적 사정 등을 이유로 차별받지 아니하고 응급의료를 받을 권리를 가진다. 국내에 체류하고 있는 외국인도 마찬가지이다. 경제적 이유로 인한 진료거부를 사전에 방지하고 취약계층에 대한 응급의료를 국가가 보장하기 위해 응급의료비 대불제도를 통해 갑작스런 사고나 질병으로 응급치료가 필요한 이주민들도 치료를 받을 수 있다.
② 외국인 근로자 등 소외계층 의료서비스 지원 사업
2005년부터 건강보험, 의료급여 등 각종 의료보장제도에 의해서 의료혜택을 받을 수 없는 이주노동자, 난민, 국적 취득 전 결혼이주여성과 그 자녀를 대상으로 전국 국공립병원과 적십자병원, 지정병원을 통해 의료서비스를 지원하고 있다. 매년 국정감사 때마다 내국인 역차별이라는 지적이 제기되면서, 2017년부터는 본인부담금 10%를 부과하고 있다.
2) 민간단체의 의료지원 활동
건강보험 혜택을 받지 못하는 이주민, 난민, 동포, 다문화가정 등 의료취약계층 이주민을 대상으로 민간에서는 다양한 무료 진료와 의료지원 사업을 진행하고 있다. 대표적으로 “한국이주민건강협회 희망의 친구들”이 운영하는 WeFriends Aid(이주민 의료공제회)는 건강보험에 가입할 수 없는 이주민들이 자발적으로 가입하여 상호 부조하는 의료지원 시스템이다. 가입비 1만 원과 월 회비 1만 원을 납부하면 협력의료기관에서 건강보험수가 100% 적용 감면되고 사무처에서 총 진료비의 50%에 해당하는 의료비(외래비, 약값, 입원수술비)를 지원해준다. “온드림 희망진료센터”는 다문화가족과 이주 노동자, 난민 등을 돕기 위해 서울대학교 병원과 대한적십자사, 현대차 정몽구 재단이 손을 잡고 개설한 의료센터이다. 서울적십자병원 3층에 있으며 외래진료와 입원수술비를 지원한다.
이주는 거스를 수 없는 현상이고 한국도 이미 30년 전부터 다문화사회가 되었다.
이제는 ‘왜? 우리가?’ 라는 질문이 아니라 ‘어떻게? 함께!‘ 라는 답을 찾아야 할 때이다.
시민들의 의견
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