야당, 계산기 두드리지 마라

'이익의 정치'가 아니라 '가치의 정치'를!

장은주 영산대학교 교수

시민 혁명이 시작되다

시민 혁명의 불길이 치솟았다. 어쩌면 이렇게까지 파국적인 국면으로 전개되지 않을 수도 있었을 상황이었다. 문제는 기껏해야 버려진 태블릿 PC에 담긴 '의혹들'뿐일 수도 있었다. 거의 모든 정권들에서 으레 일어났던 권력형 비리의 일단이 드러난 것처럼 여겨질 수도 있었다. 그러나 그 동안의 숱한 정치적 악행들에 고통받고 신음하던 민초들은 그 배후에 어처구니없는 권력 사유화가 있었다는 진실 앞에 치밀어 오르는 분노와 모욕감을 더 이상 참지 못하고 거리로 나섰다. 단 하루도 박근혜 치하에서는 살 수 없다고 외치기 시작했다. 당장 박근혜를 감옥으로 보내라고도 소리쳤다. 수천수만 정도가 아니다. 수십만, 아니 백만, 이백만이 촛불을 들었고 또 들 것이다. 하루 이틀이 아니다. 한 달을 계속해서 이어왔고 또 앞으로도 계속 타오를 것이다.

신화는 무너졌고 거짓의 장막은 벗겨졌다. 시민들은 우리 사회의 한 축을 그토록 오래 떠받들고 있던 박정희 신화가 어떤 참담한 폐허를 만들어냈는지를 절절하게 깨닫기 시작했다. 더불어 우리 사회를 지배하고 있던 정경 유착이라는 거대한 부패 사슬의 고리들을 너무도 생생하게 확인하고 있다. 시민들은 이제 무엇이 그토록 무겁게 우리네 삶을 짓눌러왔고 왜 자신들이 그토록 처절하게 아파하면서 살아와야 했는지를 하나씩 하나씩 알아가고 있다. 그리하여 이제 주권자임을 새삼 자각한 우리 시민들은 '이게 나라냐?'라고 물으면서 새로운 나라를 만들어야 한다며 광장으로 뛰쳐나오고 있다. 새로운 민주공화국, 새로운 국가, 새로운 시대를 열자고 외치고 있다.

박근혜 정부는 끝났다. 설사 박 대통령이 끝까지 하야하기를 거부하고 청와대 안에서 장기 농성을 벌인다 해도, 국민들의 신뢰를 잃어버리고 중대한 범죄 피의자가 된 그이가 무언가 의미 있는 통치 행위를 한다는 것은 불가능하다. 광장은 계속 분노한 시민들로 넘쳐날 것이고, 특검이다 국정 조사다 탄핵이다 하면서 대통령 범죄 행각을 드러내고 그 권력을 무력화하려는 시도들이 이어질 것이다. 퇴진 거부는 국정 마비라는 국가적 불행을 의미할 뿐이며, 따라서 우리 모두는 가능한 모든 수단을 동원하여 대통령을 끌어내려야 한다. 다른 선택지는 없다. 광장에서든 국회에서든 우리 모두는 지금 이 일에 몰두해야 한다.

회피할 수 없는 질문 : 박근혜 이후는?

그러나 이쯤에서 우리는 결코 회피할 수 없는 질문하고도 마주해야 한다. 바로 '박근혜 이후는?'이라는 질문 말이다. 돌이켜 보면 저 멀리 4.19 혁명도 구파와 신파로 갈린 민주당의 분열과 무능이 박정희의 쿠데타를 불러와 좌절해 버렸고, 지금의 6공화국을 낳은 1987년의 6.10 항쟁도 두 야당 지도자의 분열로 군부 독재를 계승한 세력이 정권을 이어가도록 했더랬다. 설사 박근혜 대통령이 사퇴하거나 탄핵당한다고 하더라도, 우리는 이제 더 이상 그런 환멸의 시간을 갖지 않아도 좋을 것인가? 지금 저 광장에서 피어오르고 있는 새로운 민주공화국에 대한 희망은 좌절 없이 그 결실을 제대로 맺을 수 있을 것인가?

그러나 솔직히 우리는 자신할 수 없다. 지금은 새누리당 비박계나 <조선일보> 등 부패 수구 기득권 세력의 핵심 일부가 반(反)박근혜 전선에 동참하고 있지만, 그들은 자신들의 근본적인 이익과 지향이 침해당한다고 여길 때 언제든지 등을 돌릴 것이다. 그들은 지금 더 근본적인 시민 혁명을 막기 위한 모종의 '수동 혁명'이라는 차원에서 함께 박근혜 퇴진을 외치고 있을 뿐이다. 그러나 박근혜의 퇴진이 현실화되었을 때, 틀림없이 그들은 야권의 분열 상태라는 아킬레스건을 건드려 또 다시 권력을 거머쥐려 할 것이다. 그러나 지금까지 역사에서 보아 온 대로 우리의 야당들은 너무도 어리석고 무능해서, 저들의 수동 혁명 전략에 말려들고 말 가능성이 크다. 기우이기만 할까?

아닌 게 아니라 우리는 벌써부터 야권이 삐걱거리고 우왕좌왕하는 모습을 보아왔다. 민주당의 추미애 대표는 양자 영수 회담 제의 같은 말도 안 되는 헛발질을 했는데, 아마도 '자기 정치'를 하고 싶은 욕심 때문이었을 것이다. 그 당의 우상호 원내대표는 광장의 방식과 국회의 방식이 달라서 박근혜 퇴진 운동이라는 민심의 흐름에 동참할 수 없다고도 했는데, 틀림없이 얼토당토않은 표 계산한다고 그랬을 것이다. 최근에는 '정치 9단'이라는 박지원 국민의당 비대위원장조차 박근혜 대통령이 진짜로 덜컥 하야해 버릴까 봐 걱정된다고 했다. 야권이 제대로 박근혜 이후를 헤쳐 갈 준비가 안 되었다고 여기는 탓이리라.

다행스럽게도 야권은 대선 주자들이 공동의 로드맵에 합의해내는 등 아직까지는 단일대오를 형성하고 있기는 하다. 그러나 우리 야당들이 새로운 국가와 정치에 대한 시민들의 열망을 끝까지 따르면서 시민 혁명을 성공적으로 완수해낼 수 있을지 도무지 믿음이 가지 않는 것도 사실이다. 해서, 야권, 특히 민주당과 국민의당 정치인들에게 당부 삼아 몇 마디 해두려 한다.

'이익의 정치'가 아니라 '가치의 정치'를

맞다. 광장의 방식과 국회의 방식은 다를 수밖에 없다. 확실히 광장의 시민적 도덕의 문법은 국회에서 작동하는 법과 정치의 문법과는 같을 수가 없다. 그러나 그 다름의 성격을 오해하면 안 된다. 광장이 하야를 외치면, 국회는 그 외침을 받아 탄핵 절차를 밟는 것, 바로 이런 것이 차이다.

어쩌면 사실은 바로 그 다름이야말로 당신들의 존재 이유다. 광장의 목소리를 법과 정치의 언어로 제대로 번역해서 부패 수구 기득권 세력의 '사회적 권력'을 제어하고 주권자들의 자유로운 삶을 가능하게 하는 일 말이다. 당신들은 그런 사회적 권력에 기대고 스스로 그 권력의 일부가 된 새누리당 정치인들과는 그 존재 기반을 다르게 갖고 있다. 당신들은 시민의 광장에서 민주주의와 시민적 연대의 확장을 지향하는 '시민적 권력'을 위임받은 대리인들일뿐이다. 당신들은 바로 그 위임의 대가로 국회의원 배지나 지도자라는 명예와 정치적 자원을 가지게 된 것이다. 당신들에겐 결코 그 시민적 권력의 지상 명령을 무시해도 좋을 권리가 없다.

설마 당신들의 유일한 정치적 목적이 국회의원이나 대통령이 되는 것이리라고 믿고 싶지는 않다. 틀림없이 당신들에게도 절실하게 추구하는 정치적 '도(道)'가 있고 지향하는 가치가 있으리라 믿는다. 그 정치적 도나 가치의 이름으로 이 불의하고 병든 사회를 바로 잡는데 얼마간 기여해 보겠다는 나름의 포부가 있으리라고 믿는다. 당신들이 내세우는 이념이나 정치적 명분이 그저 당신들의 알량한 권력을 위한 장식품일 뿐이지는 않을 것이다. 이제 당신들은 그 진정성을 증명해 보일 때가 되었다.

솔직히 우리 시민들은 당신들이 왜 따로 당을 만들어 갈라져 있는지 이해하지 못한다. 아니, 사실은 당신들이 말하는 혁신이니 영남 패권주의 거부니 하는 따위의 명분 이면에 숨어 있는 당신들의 날선 욕망을 너무도 잘 알고 있다. 시민들은 그저 더 현저한 불의에 맞서라고 그것들에 눈감아 왔을 뿐이다. 당신들이 그 욕망을 숨기지 못하고 엉뚱한 방식으로 드러낼 때, 우리 시민들은 처절하게 당신들을 응징할 것이고 그 때 당신들은 역사의 범죄자가 되고 말 것이다.

잊지 마시라. 지금은 혁명적 상황이다. 시민들은 단순히 박근혜와는 다른 또 한 명의 대통령을 원하는 것이 아니다. 지금까지와는 전혀 다른 새로운 나라, 새로운 정치를 원한다. 정말 민주공화국다운 민주공화국을 원한다. 지금의 앙시앵레짐 안에서 조금이라도 더 많은 이익을 누리기를 바라면서 사회적 권력의 눈치를 보고 스스로 그 권력의 일부가 되겠다고 이리저리 계산기를 두드리려 하지 마시라. 그 따위는 이제 아무런 의미가 없다. 그리고 그 방향에는 당신들의 무덤이 있을 뿐이다.

'이익의 정치'가 아니라 '가치의 정치'를 하시라. 그리하여 새판을 짜겠다고 나서시라. 새로운 질서를 만들어 보겠다고 나서시라. 부패 수구 기득권 세력을 역사의 뒤안길로 영원히 퇴장시키고, 새로운 나라에 대한 시민들의 열망을 받아 민주적 정의와 시민적 연대의 토대 위에서 진짜 사람 사는 세상을 열 새로운 희망의 장을 만들어 보겠다는 포부를 가지시라. 그리고 그것을 실천하시라.

지난 총선 때처럼 야권이 분열해도 이길 수 있다는 식의 억지는 부리지 마시라. 이 중차대한 역사적 국면에서 우리가 그런 무모한 도박을 감행할 여유는 없다. 승자독식이 아니라 모두가 이기고 모두가 나눠 가질 수 있는 길을 찾으시라. 가령 앞으로는 분열을 얼마든지 해도 되게끔 이른바 정당 명부식 비례 대표제로 선거법을 개정하겠다고 일치단결하시라. 필요하면 개헌도 생각해 볼 수 있다. 그러나 개헌은 시간도 걸리고 그 자체가 분열의 씨앗이 될 수 있다. 그렇다면 개헌 방침만 확인하고, 차기 대통령이 합의된 절차에 따라 그 작업을 완수하는 사명을 가지고 거기에만 집중해서 임기를 단축하는 그런 방안도 생각해 볼 수 있을 것이다.

그러나 중요한 것은 단순히 이런저런 정치 공학적 설계는 아니다. 지난 1987년에도 2012년에도 단지 결선 투표제 같은 것이 없어서 정권을 부패 수구 기득권 세력에게 내 준 것이 아니다. 문제는 언제나 당신들 정치인들의 비루한 욕망과 당신들이 지녔거나 앞으로 누리고 싶어하는 권력의 본성에 대한 자기 오해였다. 그리고 문제는 언제나, 마키아벨리의 용어를 빌리자면, 당신들 정치인들의 부족한 '비르투(virtue)'였다. 이것은 지도자가 갖춰야 할 탁월함이기도 하고 덕성이기도 하며 능력이기도 하다.

그러나 이것은 단순히 '사자의 용맹'도 '여우의 교활함'도 아니다. 그것은 무엇보다도 시민적 권력에 대한 충성, 시민의 힘에 대한 믿음, 시민과 함께 역사를 만들어 나가는 리더십에서 성립한다. 언제나 시민의 편에 서고, 시민을 믿고, 시민과 함께하시라. 명심하시라. 지금은 시민 혁명의 시간임을.

참여사회연구소는 2011년 10월 13일부터 '시민정치시평'이란 제목으로 <프레시안> 에 칼럼을 연재하고 있습니다. 참여사회연구소는 1996년 "시민사회 현장이 우리의 연구실입니다"라는 기치를 내걸고 출범한 참여연대 부설 연구소입니다. 지난 19년 동안 참여민주사회의 비전과 모델, 전략을 진지하게 모색해 온 참여사회연구소는 한국 사회의 현안과 쟁점을 다룬 칼럼을 통해 보다 많은 시민들과 만나고자 합니다. 참여사회연구소의 시민정치는 우리가 속한 공동체에 주체적으로 참여하고, 책임지는 정치를 말합니다. 시민정치가 이루어지는 곳은 우리 삶의 결이 담긴 모든 곳이며, 공동체의 운명에 관한 진지한 숙의와 실천이 이루어지는 모든 곳입니다. '시민정치시평'은 그 모든 곳에서 울려 퍼지는 혹은 솟아 움트는 목소리를 담아 소통하고 공론을 하는 마당이 될 것입니다. 많은 독자들의 성원을 기대합니다. 
같은 내용이 프레시안에도 게시됩니다. 목록 바로가기(클릭)
 
* 본 내용은 참여연대나 참여사회연구소의 공식 입장이 아닙니다.

보육 더하기 인권 함께하기 출범 토론회

지방선거에 제안하는 인권 보육·유아교육 정책

인권, 노동권, 돌봄권, 공공성이 실현되는 보육 현장을 만들기 위하여 <보육 더하기 인권 함께하기>가 출범하였습니다. 출범을 논의하는 과정에서 보육 현장의 인권 실현을 위한 방안을 논의하여 왔습니다.

이에, 출범 기념 토론회를 열어 인권에 기반한 보육 현장을 만들기 위한 방안을 모색하는 한편, 6월에 예정된 지방선거에서 각 지자체와 교육청에 제안하는 좋은 보육, 유아교육 정책을 제시하고자 합니다.

토론회 개요

• 일시 | 2018년 3월 28일 오전 10시
• 장소 | 서울특별시 교육청 본관 906호
• 주최 | 보육 더하기 인권 함께하기

프로그램

• 사회 |  이경란(공동육아와공동체교육 사무총장)
• 발제
  • 아동인권 기반 보육정책 방향: 서정은 3P아동인권연구소 소장 
  • 지방선거에 제시할 보육·유아교육 정책: 김진석 참여연대 사회복지위원회 부위원장/서울여대 사회복지학과 교수
• 토론
  • 조성실 정치하는엄마들 공동대표
  • 서진숙 공공운수노조 보육협의회 의장
  • 장기성 공동육아와공동체교육 운영위원장
  • 박창현 육아정책연구소 부연구위원
  • 정정옥 성남시 육아종합지원센터장
• 질의응답

노인장기요양보장제도 10년, 진단과 개혁과제

이미진 | 건국대학교 사회복지전공 교수

들어가며

2008년 7월에 도입된 노인장기요양보험은 올해로 제도 시행 10년을 맞이하였다. 제도 도입은 대상자 확대와 돌봄의 탈가족화라는 성과를 달성하였다는 점에서는 긍정적인 평가를 받고 있지만 종사자들의 저임금 착취에 의존한 저비용 구조, 민간공급에 의존한 전달체계 문제로 인한 공공성 실종, 이로 인한 폐해인 노인학대, 방치, 종사자 인권침해, 서비스 단절과 분절, 비연속성, 그리고 느슨한 규제와 지방자치단체의 지도감독의 부재라는 비판을 받고 있다. 2017년 9월에는 공공성 강화를 기치로 한 대책위가 구성되기에 이르렀고, 학계에서도 “공공성”의 문제를 노인장기요양보험제도의 핵심적 의제로 설정하고 이에 대한 개혁 없이는 제도의 지속가능성이 위협받는다고 진단 내리고 있다(석재은, 2017). 흥미로운 점은 노인장기요양보험의 문제점에 대해 적어도 학계에서는 대체로 합의된 견해를 표출하고 있고, 공공성 강화의 가장 강력한 수단인 국공립 공급기관의 신설에 대해서도 찬성하는 기류가 형성되어 가고 있는 듯하다. 국공립 공급기관의 확대는 노인장기요양보험 개혁이라는 대장정의 시발점이 되겠지만 이것만으로는 충분하지 않다. 따라서 노인장기요양보험제도의 지난 10년을 살펴보고 노인장기요양보험의 개혁과제가 무엇인지, 어떤 주요한 대안들이 논의되고 있는지를 정리해 보고자 한다.

현황

노인 장기요양보험제도는 장기요양이라는 사회적 위험에 대해 사회보험방식으로 대응하는 사회보장제도이다. 이 제도는 전 국민을 적용대상으로 하되 급여대상자는 65세 이상 노인 및 노인성 질병을 가진 64세 이하 국민 중 장기요양등급판정위원회에서 1-5등급 판정을 받은 자이다. 제도 도입인 2008년에는 1-3등급만 급여대상자격을 획득하였으나 그 이후 장기요양인정점수의 기준점수를 하향화하는 제도개선 등을 통해 급여대상자를 지속적으로 확대하여 왔으며 2014년 7월부터 5등급(치매특별등급)을 추가함으로써 현재는 1-5등급 제도로 운영되고 있다.

급여는 시설급여와 재가급여가 있으며, 예외적인 경우(예: 도서벽지에 거주하여 공급기관이 부재할 경우 등)에 한해 가족요양비(월 15만 원) 등의 현금급여를 제공한다. 시설급여는 노인요양시설에 장기간 동안 입소시켜 신체활동지원 및 기능회복훈련 등을 제공하는 급여이며, 재가급여는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호, 단기보호, 복지용구 구입 및 대여가 포함된다.

2015년 말 기준으로 노인 중 등급인정자는 7.0%에 달하고 있는데, 이는 제도 도입 초기 2008년 4.2%와 비교해 1.67배 증가한 것이며(<표 1-1> 참조), 등급판정 대상자 중 인정자 비율은 74.2%에 달한다. 등급인정자의 약 80%는 장기요양서비스를 이용하는 것으로 알려져 있다. 재가급여와 시설급여의 비중은 각각 65.6%, 34.5%에 달한다(석재은, 2017).

2016년 말 장기요양기관은 총 19,398개소로 재가기관은 14,211개소, 노인요양시설(요양공동생활가정 포함)은 5,187개소가 있다. 2008년 재가기관은 3,762개소, 노인요양시설은 1,700개소이었고, 2008-2016년에 재가기관은 3.78배, 노인요양시설은 2.21배 증가하였음을 알 수 있다. 특히 방문요양시설의 증가세가 두드러지는데 2008년 6월 1,857개소에서 11,072개소로 5.96배 증가하였음을 알 수 있다. 등급인정자의 증가에 비해 공급기관의 증가가 가파르게 진행되었고 이는 공급과잉, 과당 경쟁으로 이어지는 구조를 생산해 내고 있다.

본 제도의 관리운영기관은 국민건강보험공단(이하 공단)으로 급여대상자 자격관리로부터 급여비 심사·지급, 시설 평가, 시설에 대한 지도감독 등에 이르는 제도운영 전반에 관한 업무를 관장하도록 되어 있다. 다만 서비스 제공시설과 인력에 관한 사항은 지방자치단체(이하 지자체)의 책임으로 되어 있어, 장기요양기관 지정·취소는 기초자치단체인 시·군·구가, 요양보호사 자격증 발급 및 교육기관 관리는 광역시·도가 담당하도록 되어 있다.

장기요양보험료의 요율은 2008년 4.08%(세대당 보험료의 평균 2,586원)에서 2010년 6.55%로 인상한 후 동일 요율을 유지하고 있다(2015년 세대당 보험료의 평균은 5,869원). 2015년도 수입은 4조 3,884억 원이고, 지출은 4조 3,139억 원이 소요되었다. 2008년 누적 수지(이월금+누적준비금 적립금)는 3,141억 원이었으나 이후 빠르게 증가하여 2015년에는 2조 7천억 원에 달하고 있다.

장기요양보험료 수입액의 20%를 국가가 책임져야 하나, 제도가 도입된 첫 해인 2008년을 제외하고는 20%에 미달하는 금액(2013년에는 18%)을 지원해 오고 있다. 일반 노인의 본인부담률의 경우 시설은 20%, 재가는 15%이며, 수급자는 전액 국가가 부담하며 저소득층(의료급여수급자 및 소득인정액이 보건복지부장관이 고시하는 금액이하인 보험가입자 및 피부양자로서 의료급여, 희귀난치성 만성질환자, 건강보험 하위 10%이하인 자, 농어촌은 하위 15%인 자)에게는 본인부담률을 50% 경감해 주고 있다.

문제점 진단

등급판정의 공정성, 객관성, 선별성

제도 도입시 중증노인으로 급여대상자를 제한하였으나 제도개선을 통해 급여대상자를 확대하였다. 지속적인 대상자 확대에도 불구하고 등급판정의 공정성은 여전히 논란거리이다. 등급인정자의 절대적인 규모가 증가함에도 불구하고 1등급의 절대적인 숫자가 감소했다는 점에서 등급판정이 과연 공정하고 객관적인가에 대해 의문을 던지게 된다(<표 1> 참조). 또한 치매특별등급이 도입되었지만 등급판정이 신체기능중심으로 이루어진다는 점 역시 지속적인 비판을 받고 있다. 독일의 판정도구를 기준으로 하였을 때 우리나라 노인의 등급인정자는 독일의 약 85% 수준이며, 일본과 비교하면 우리나라는 일본의 약 93%수준으로 나타나, 등급판정의 기준 자체가 독일이나 일본에 비해 높은 수준(즉 낮은 등급 인정율)인 것으로 나타났다(이윤경, 2015).

뿐만 아니라 장기요양등급을 인정받았지만 노인요양시설이 아닌 요양병원에 입원하는 사례가 다수 있다. 이는 요양병원 입원기준이 마련되지 못한 측면도 있지만 장기요양등급 판정도구가 장기간 돌봄을 필요로 하는 노인만을 선별(즉 단기간 입원, 치료를 필요로 하는 노인은 배제시킴)하는 기능이 떨어짐을 보여준다. 2013년도 국민건강보험공단 내부 자료에 의하면 요양병원 입원자 중 장기요양등급인정자의 47.2%는 치료가 아닌 “요양”이 목적인 것으로 나타났으며, 윤종률 외(2009)의 연구에서 요양병원 입원 환자 중 10-30%는 의료서비스가 필요하지 않은 것으로 추정되고 있다.

서비스에 대한 접근·이용상의 형평성 문제

서비스 이용의 접근성이 떨어지고 이용상의 형평성 문제 역시 제도 도입부터 지속적으로 존재해 왔다. 첫째, 장기요양시설이 전반적으로는 과잉 공급되었지만 지역별로, 시설의 종류별로 공급이 불균형적으로 이루어졌다. 도시지역은 노인요양시설의 공급이 부족한 반면 농촌지역은 재가시설, 특히 단기보호, 방문간호시설의 부족이 심각하다. 농촌지역 중 단기보호시설이 설치되지 않은 시군구는 137개, 방문간호시설이 없는 시군구는 59개소나 된다(맹진영·이용재, 2017). 2008년 대비 2016년 재가시설의 증감을 보면 노인인구 1천 명당 주야간보호(126.7%), 방문목욕(126.3%), 방문요양(91%)은 증가한 반면 방문간호(33.3%), 단기보호(76.9%)는 감소한 것으로 나타났다(맹진영·이용재, 2017). 노인요양시설의 경우 대도시가 아닌 농어촌 등 원거리에 있는 시설에 입소함으로써 가족방문이 어려워지고 이는 노인의 삶의 질 저하, 가족에 의한 서비스 기관에 대한 모니터링 빈도 감소 등의 결과로 이어지고 있다.

둘째, 2014년 7월에 도입된 치매특별등급은 인지활동형 주야간보호나 인지활동형 방문요양서비스만을 이용할 수 있다. 인지활동형 방문요양서비스에서는 일반적인 방문요양과는 달리 가사서비스 등을 제공하지 못하게 되어 있다. 치매의 특성상 “인지”기능에 초점을 맞춘 서비스를 제공할 필요성에는 공감을 하지만 5등급 노인에만 한정시킬 필요는 없으며(즉 1-4등급 중 치매를 앓고 있는 노인에게도 인지활동형 서비스 제공이 필요하며), 이들 노인은 지속적인 관찰과 보호, 일상생활 지원 등의 돌봄서비스가 필요하다는 점에서 인지활동형 서비스만 이용할 수 있게 제한한 것은 문제라고 생각한다. 뿐만 아니라 치매노인 가족의 스트레스를 경감시키기 위해서 가사서비스 제공이 필요하다. 방문요양이 노인 중심이 아닌 가족 중심으로 서비스가 제공되고, 방문요양보다는 주야간보호나 다른 서비스 제공이 보다 활성화가 되어야 한다는 정책적 의도는 이해하지만 그렇다고 해서 치매특별등급 노인에게 가사서비스를 포함한 돌봄서비스가 불필요하다는 점에는 동의하기 어렵다. 노인장기요양보험제도가 등급별로 서비스의 양을 제한하도록 설계되어 있다는 점에서 치매특별등급만 예외로 두는 것은 문제가 있다. 결과적으로 치매특별등급노인이 인지활동형 서비스를 이용하지 않고 일반적인 방문요양서비스와 유사한 노인돌봄종합서비스를 선택하는 경우가 더 많다.

셋째, 경제적 부담으로 인해 장기요양서비스를 이용하지 못하는 사례가 여전히 많은 것으로 나타났다. 양난주(2013)의 연구에서 저소득층 가구의 가족요양보호사는 경제적 부담으로 장기요양서비스를 이용하지 못하여 가족요양보호사로서 돌봄과 생계를 병행하는 것으로 나타났으며, 최근 국민건강보험공단 건강보험정책연구원의 보고서에 의하면 건강보험료 1분위에 속한 직장가입자의 경우 보수월액 대비 장기요양 본인일부 부담금 지출비율이 재가급여 이용자는 15.7%, 시설급여 이용자는 40.0%로 나타나 경제적 부담이 심각함을 보여주고 있다.

국공립시설의 부족 및 개인소유시설의 난립으로 인한 공공성 실종

공적 자금이 투입되는 노인장기요양보험제도가 기관의 수익추구가 아닌 노인에게 적절한 돌봄서비스 제공이라는 실질적인 공공성을 달성하기 위해서는 장기요양시설의 공급이 민간영리부문에 의존하거나 공급체계의 시장화 전략은 지양되어야 한다. 그러나 정부는 제도 도입 이전 공급인프라의 부족만을 크게 우려하여, 공공부문의 인프라 구축은 도외시한 채 서비스 공급을 민간(영리)부문에 과도하게 의존하는 정책을 추진하였다. 석재은(2017)에 의하면 우리나라 노인장기요양시설에서 국공립(공공)부문이 차지하는 비율은 시설은 2.0%, 재가는 0.6%에 그치고 있는 반면, 민간 비영리는 시설이 27.1%, 재가는 15.3%이며 민간 영리는 시설이 70.9%, 재가는 84.0%에 달하는 것으로 나타났다. 이는 국공립이 압도적인 스웨덴(시설은 89.0%, 재가는 93.0%)이나 민영화가 급속하게 진행된 영국(국공립 시설: 19.2%, 재가: 32.4%)이나 독일(국공립 시설: 8.2%, 재가: 18.0%)과 비교하여도 민간 영리 부문이 과도하게 높음을 알 수 있다. 우리나라 민간 영리의 압도적 다수는 개인소유시설이며, 이들 시설의 난립은 과당 경쟁, 빈번한 폐업 등의 사회문제를 창출하고 있다. 이 문제는 특히 재가에서 더욱 심각한데, 재가서비스 기관은 1개소당 평균 이용자수가 25명에 불과하여 안정적인 수익을 창출하기 위한 표준모형인 평균 이용자 수 40명에 크게 미달하고 있으며, 재가서비스기관 중 약 30%는 폐업과 설치를 반복함으로써 이용자들의 서비스 이용의 안정성을 저해하고 있다(석재은, 2017). 특히 폐업과 설치 신고의 반복이 장기요양평가를 회피하기 위한 수단으로 활용되고 있고, 이러한 기관의 수가 4,620개에 이른다는 점에서 문제의 심각성이 확연하다.

열악한 요양보호사의 노동조건

여러 가지 제도개선에도 불구하고 요양보호사의 노동조건은 여전히 열악한 것으로 확인되었다. 2015년 기준으로 노인요양시설에 근무하는 요양보호사는 월 188시간 근무할 경우 평균 115만원을, 재가시설 요양보호사는 월 88시간 근무에 평균 64만원을 받아 저임금 일자리의 전형을 보여준다(이건복, 2017). 이를 시급으로 환산하면 노인요양시설은 6,117원, 재가는 7,272원으로 가사도우미 시급인 1만원 수준에도 미달함을 알 수 있다. 노인요양시설 요양보호사는 87.6%가 정규직인 것으로 나타나 상대적으로 일자리의 안정성이 높지만 재가시설 요양보호사는 이 비율이 42.2%로 절반에 미치지 못하여 고용불안정성이 매우 높다(이정석, 2015).

이외에도 요양보호사의 경력 미인정, 산재 적용을 받지 못하는 어려움, 노인과 가족으로터 받는 성추행·성폭력 등을 포함한 인권침해, 사회보험 및 퇴직금의 사각지대, 인건비 가이드라인의 비현실적인 적용 등(이건복, 2017)은 요양보호사의 노동환경이 열악함을 극명하게 보여주고 있다. 이로 인해 잦은 이직, 양질의 요양보호사 공급 부족의 악순환이 지속되고 있다.

느슨한 규제와 감독 미흡으로 인한 폐해

혼탁한 장기요양시설 시장에 대한 규제·감독은 전반적으로 미흡한 것으로 평가된다. 먼저 시설 및 인력의 국가 최소 기준이 낮게 설정되어 누구나 쉽게 시설을 설치할 수 있다는 데에 문제가 있다.

다음으로 제도 도입 이후 기관들의 수급자 유인·알선, 허위·부당청구, 입소 거부 등의 불법 운영 사례는 지속적으로 보고되고 있지만, 이에 대한 공단의 관리감독은 미흡한 상태이다. 이는 건강보험관리공단의 현재 인력으로는 2만 여개가 넘는 장기요양시설의 불법 운영사례를 제대로 감독하기는 역부족이기 때문이다.

행정처분과 지정취소의 권한이 지자체와 공단으로 이원화되고 있어 공단의 조치에 따라 지자체에서 적절한 후속조치를 취하지 않는 경우도 다반사이다. 특히 노인요양시설의 경우 노인학대가 발생한 것임을 인지한 경우에도 시설폐쇄 등으로 인한 전원 조치에 대한 부담으로 인해 노인학대를 묵인, 방조하는 사례도 드물지 않다. 이는 담당 공무원의 인권 감수성이 떨어지고 도덕적·윤리적 책무성이 떨어지는 데에도 일부 기인하지만 보다 근본적으로는 폐업에 따른 절차, 이에 대한 매뉴얼의 부재, 폐업 후 대책의 부재 등이 그 원인이라고 생각된다. 석재은(2017)의 지적처럼 장기요양시설의 시장진입에 대한 규제는 느슨한 형태로 이루어지지만 운영에 대한 규제를 준수하지 못할 경우 영업정지, 폐업과 같은 가혹한 처벌만 존재함으로써 실질적으로 지자체에서 처벌을 하지 못하거나(예: 전원조치할 시설의 부재) 재정적인 책임이 없는 지자체의 대부분은 장기요양시설에 대한 책임을 거의 수행하지 않는 결과로 이어지고 있다.

장기요양시설의 불법적인 운영 역시 제도 도입부터 현재까지 계속 끊이지 않고 있다. 서비스 기관의 담합이나 부당청구가 여전히 발생하고 있으며 최근 3년간 노인장기요양보험의 부정수급액은 385억 400만 원에 이르는 것으로 나타나 공적인 장기요양보험재정이 누수되고 있음을 알 수 있다(석재은, 2017)¹⁾. 또한 법의 허점을 이용하여 편법적인 운영이 지속되고 있다. 예를 들면 노인장기요양보험의 규정 위반으로 장기요양기관 취소로 폐쇄처분을 받는 기관이 노인복지시설로 전환되어 입소자의 자부담으로 지속적으로 운영되는 시설은 보는 것은 드문 일이 아니다. 정부에서는 서비스의 질 개선 등을 위해 시설평가를 2009년부터 격년으로 시행하고 있다고 항변하지만, 시설평가는 최소한의 품질에 대한 기준을 제공하고 이를 충족시키지 못하는 부적절한 서비스 제공자를 선별하는 기능을 수행하지 못하기 때문에 서비스 질 개선에 한계를 갖고 있다는 평가를 받고 있다.

개혁과제 및 대안 논의

노인장기요양보험제도를 공공성을 강화하는 방향으로 재편해야 한다는 점에는 거의 누구나 동의하는 양상을 띤다. 개혁의 청사진은 공공성 강화 전략을 통해 노인에게는 좋은 돌봄을, 종사자에게는 괜찮은 일자리를 제공할 것으로 요약할 수 있다. 이를 통해 ‘노인이 살던 지역사회에서 나이들어가기(aging in place)’라는 노인복지이념을 달성하고 요양병원이나 요양시설 등의 입소는 최대한 자제·지연시키고 지역사회내에서 가족, 이웃, 자원봉사자 등의 비공식적 돌봄과 공식적 돌봄재가서비스를 통해 노인의 욕구를 충족시키고 통합적이고 연속적인 서비스를 제공할 수 있다. 다음으로 연구자마다 공공성의 개념이나 그 방법론에서는 다소 차이를 보이고 있지만 공공성 강화를 위해서 다음과 같은 개혁과제가 필요하다고 인식한다는 점에서는 거의 일치한다.

첫째, 장기요양서비스의 시장화를 제어하기 위해 국공립과 민간 비영리 부문을 확대하고 둘째, 서비스 시장에 대한 규제 및 감독을 강화해야 하며 셋째, 장기요양서비스의 제공인력, 특히 요양보호사의 노동조건을 강화하고 이에 대한 국가개입을 확대해야 한다고 주장한다. 넷째, 노인 및 가족의 욕구를 충족시키고 aging in place를 실현하기 위해 서비스의 통합화, 연계, 연속성 보장, 예방서비스 체계를 구축해야 하고 다섯째, 장기요양등급 판정의 객관성, 공정성, 선별성을 제고하고 노인 돌봄의 대상자 확대를 고려하고 여섯째, 본인부담을 경감시키는 방안을 마련하여 시행하는 것이 시급하다고 지적한다.

ⓒ노인장기요양공공성강화를위한공대위

첫 번째 개혁과제는 공공성 강화의 핵심적인 전략으로 국공립시설의 비중 확대는 필자를 포함한 참여연대 사회복지위원회와 소수의 연구자만이 주장해 온 대안이었다. 문재인 정부가 사회서비스공단 설립을 공약으로 제시하면서 실제 실현될 가능성이 증대되고 있다. 다만 국민연금 기금 등을 활용하여 국공립시설을 확대하는 방안에 대한 국민적 합의를 도출해 내야하고, 사회서비스 공단과 지자체·국민건강보험공단과의 관계 설정, 사회서비스 공단의 정체성 및 기능의 명확화, 민간시설의 저항 및 시설의 폐업 등에 따른 후속 대책 마련 등의 관련 대책을 꼼꼼하게 설계, 기획하고 실행해야 하는 과제를 안고 있다. 또한 석재은(2017)의 제안처럼 개인이 운영하는 영세한 단독 서비스 기관을 준공공의 중규모 이상의 통합재가서비스 기관 중심으로 공급체계를 개편하는 방안 등을 적극 검토하여 민간 영리 비중을 낮추는 정책(다시 말해 민간 비영리 비중의 확대) 또한 추진해야 할 것이다.

둘째, 서비스 시장에 대한 규제 및 감독을 강화하는 과제는 먼저 진입에 대한 규제 강화로부터 시작되어야 한다. 시설 및 인력배치기준을 낮게 설정함으로써 화재와 같은 안전사고의 빈번한 발생, 노인학대 및 방치의 구조적 여건을 제공하고 있음을 상기할 때, 양질의 서비스를 제공할 수 있는 조건을 갖춘 시설에 한정해서 장기요양시설 설치/지정이 가능하도록 해야 한다. 또한 인력배치기준을 상향 조정하여 양질의 서비스를 제공할 수 있는 구조적인 여건을 마련해야 하며, 지역별 시설의 불균형 해소를 위해서는 지역별 수급계획 수립 및 수량통제정책을 실시해야 한다.

특히 지자체와 건강보험관리공단이 적극적인 관리감독을 수행할 수 있도록 관련 인력을 적극 확대하고 이에 대한 책임을 수행할 수 있는 제도적 틀을 마련해야 한다. 예를 들면 영국의 시설 폐업조치에 대한 6단계적 접근(전용호, 2017)을 벤치마킹하여 시설의 문제 발생시 기관에서 이를 정정하고 문제를 방지할 수 있는 시간과 단계별 절차를 제시해야 한다. 단계별 절차에 따라 지자체와 건강보험관리공단이 수시로 모니터링을 하고 시설운영에 대한 컨설팅 등을 실시하고, 단계적 접근을 통해서도 시설의 문제가 시정되지 않는 경우에 한해 폐업과 같은 강력한 제재를 취하도록 한다. 또한 노인요양시설의 일정 비율을 단기보호나 응급침상으로 지정하여 노인학대로 인한 폐쇄조치에도 지자체가 즉각적으로 조치를 취할 수 있는 구조를 마련해야 할 것이다. 이를 위해서는 인력배치기준의 탄력적 기준 허용과 일정 수준의 공실도 감안할 수 있을 정도로 안정적인 수익이 보장되는 장기요양보험 수가라는 정책이 맞물려 시행되어야 한다. 이외에도 서비스 제공기관에 대한 평가제를 인증제로 전환하고 서비스 제공기관에 대한 교육 및 컨설팅 제공 등을 병행함으로써 좋은 돌봄의 실현이라는 공동목표를 달성하기 위해 중앙정부, 지자체, 국민건강보험공단, 서비스 제공기관이 서로 소통, 협력할 수 있는 관계를 형성해야 할 것이다.

셋째, 장기요양서비스의 제공인력, 그 중에서도 요양보호사의 노동조건을 향상시켜야 하며, 이를 위해서는 석재은(2017)의 제안처럼 서비스의 공급방식과 재가서비스의 수가체계의 전면적 개편 등과 같은 제도적 변화를 모색해야 한다. 석재은(2017)의 주장처럼 현재와 같이 시간별 수가제하에서는 요양보호사의 절대 다수를 차지하는 재가 요양보호사의 직업 안정성 제고, 생활임금 보장의 정책 목표를 달성하기 어렵다. 따라서 회원제 통합재가서비스 기관으로 서비스 공급기관을 재편하고 회원제 통합재가서비스 급여에 대응하는 수가체계를 개발함으로써 재가시설에서 정규직 비중을 높이고 서비스 제공인력의 이탈을 막고, 인력의 안정적 확보와 지속가능성을 담보토록 해야 한다. 이는 또한 이용 노인에게 탄력적이고 유연한 서비스 제공을 가능하게 하고, 노인보다 가족의 욕구에 초점을 맞춘 방문요양서비스 이용의 편중 현상을 지양할 수 있게 할 것이다.

양질의 서비스 제공을 위해서는 요양보호사의 노동조건 향상만으로는 충분하지 않다. 요양보호사 등 종사자 교육을 강화하고 실질적인 교육이 가능하도록 교육시간에 대한 금전적인 보상, 공적인 교육기관에서 의무교육을 실시하는 등의 방안을 실행해야 한다.

넷째, 노인 및 가족의 욕구를 충족시키고 aging in place를 실현하기 위해 서비스의 통합화, 연계, 연속성 보장, 예방서비스 체계를 구축해야 한다. 이를 위해서는 먼저 치매특별등급 노인은 인지활동형 서비스만 이용하게 하거나 돌봄종합서비스를 양자택일하게 되어 있는 현 제도를 개선해야 한다. 다음으로 재가서비스의 종류를 보다 다양화시키고(단기간병서비스, 영양, 재활, 이동지원서비스 등), 재가서비스와 주거지원서비스(예: 호텔서비스만 제공하는 주거지원서비스)를 결합시키는 등의 방안을 마련해야 한다. 특히 단기간병, 재활, 영양, 이동지원(교통편의)서비스는 노인 건강을 개선, 유지시키고 만성질환을 관리, 예방하는 데에 기여한다는 점에서 도입이 시급한 서비스이다. 이와 맞물려 필요한 서비스의 선택을 이용자에게(특히 가족) 맡기기보다 노인 맞춤형 서비스 이용을 지원하기 위한 사례관리제도를 마련해야 할 것이다.

다섯째, 장기요양등급 판정의 객관성, 공정성, 선별성을 제고하고 노인 돌봄의 대상자를 확대해야 하는데, 이를 위해서는 기존의 유사, 중복 서비스를 정리하는 작업이 필요하다. 장기요양등급외 판정을 받으면 유사한 서비스로 노인돌봄종합서비스를 이용할 수 있으나 저소득층을 제외한 일반 노인의 경우 100% 본인 부담을 해야 하기에 실제로 서비스를 이용하기가 매우 어렵다. 노인돌봄종합서비스 이외의 다른 재가서비스 역시 소득기준이나 독거노인만 이용할 수 있게 설계되어 있어 일반노인, 가족과 동거하는 노인은 전혀 혜택을 볼 수 없게 되어 있는 문제가 있다. 장기요양의 대상자 확대를 통해 노인돌봄 욕구를 충족시키거나 기존의 노인돌봄종합서비스의 소득기준 폐지를 통한 대상자 확대 등의 정책 변화를 도모해야 한다. 대상자 확대 및 유사 서비스의 중복, 정리는 분절화되고 파편화된 서비스 전달체계의 개혁과 맞물려 있는 과제로 이에 대한 구체적인 논의는 본고에서는 제외하고자 한다.

장기요양등급 판정의 객관성, 공정성을 기하기 위해서 국민건강보험공단에서는 이와 관련된 정보를 투명하게 공개해야 한다. 판정도구의 선별성을 기하기 위해 장기요양등급인정자 중 요양병원 입소에 대한 구체적인 기준을 마련하는 등의 보완책 강구가 반드시 필요하다. 이와 더불어 요양병원 입원이 노인요양시설에 비해 경제적으로 비용이 절감되지 않도록 제도를 개혁하는 작업 역시 필수적이다.

여섯 번째로 장기요양서비스 이용에 대한 경제적 비용 경감방안은 다양한 안들이 제시되고 있다(권진희 외, 2014). 감경대상자 수를 확대하는 방안, 감경률을 차등화하는 방안, 재가급여 본인 일부부담률을 인하하는 방안 등이 제시되어 있다. 시설급여 대신 재가급여 이용을 촉진하고 경제적 비용을 경감시키기 위해 필자는 재가급여 본인 일부부담률을 인하하는 방안을 가장 선호한다. 다만 이 안이 이용자들에게 경제적인 비용 부담을 감소시키고 혜택을 받은 이용자의 수가 크기 위해서는 선진국처럼 24시간 수차례(스웨덴처럼 7회까지) 방문요양 이용이 가능하고, 방문간호, 주야간보호, 단기보호 등 필요한 서비스의 조합(mix)이 가능한 통합적 서비스 제공이 이루어진다는 조건이 충족되어야 할 것이다. 즉 시설에 노인을 입소시키지 않고 재가에서 노인돌봄이 가능하도록 제도를 개편하고 이에 대한 비용을 절감시켜야 할 것이다.

마무리하면서

글을 마무리하면서 노인장기요양보장제도의 지속가능성, 특히 재정적인 측면에 대해 언급하고자 한다. 앞서 열거한 개혁과제를 수행하기 위해서는 막대한(?) 재정이 소요될 수도 있으며, 보험수가의 인상 역시 반드시 이루어져야 한다.

노인장기요양보장제도에 대한 이견이 가장 첨예한 부분은 재정일 것이다. 여러 학자들은 노인장기요양보험제도의 지속가능성에 대해 우려한다. 가장 최근에 이루어진 재정전망에 의하면 2060년 노인 중 장기요양등급인정을 받는 비율은 11.9%로 2015년에 비해 등급인정자의 절대적인 숫자가 4.5배 증가하고(2015년 468천 명에서 2,090천 명) 재정지출은 2060년 최소 45.8조 원에서 최대 98조 원으로 증가할 것으로 추계된다(이호용·문용필, 2017). 2015년 대비 최소 10.8배에서 최대 23.1배 증가하는 것으로 GDP 대비 0.69%에서 1.47%에 달하는 수치이다. 증가추세만 보면 엄청나게 빠른 속도로 늘어날 것이며, 제도의 개혁을 위해서는 이보다 더 많은 재정소요가 발생할 수 있다.

그런데 2008년 OECD의 장기요양보장제도 지출비중이 GDP 대비 평균 1.5%로 나타나고 대부분 노인인구비율이 20% 내외인데, 2060년 우리나라 노인인구비율은 42.5%로 그 2배에 달할 것으로 추정된다는 점을 비교해 본다면 과연 재정의 지속가능성에 대한 공포를 느낄 만큼 걱정을 할 필요가 있는지 필자는 의문스럽다. 걱정을 할 수는 있겠지만 필자는 우리사회가 감당하지 못할 수준은 아니라고 본다. 인구의 40%를 넘는 노인, 그리고 그들의 가족을 위해 GDP의 1.47%(그것도 최대 수치임)도 지출하지 못한다면 과연 경제성장은 왜 하는 것이고 선진국 대열에 진입하기 위해 노력은 왜 하는 것인지, 국민들의 세금으로 국가가 지출해야 하는 항목은 무엇인지? 기본적인 노인돌봄도 제공하지 못하는 국가는 무엇을 하기 위해 존재하는 것일까?

1) 물론 부정수급액 전체가 불법적인 운영으로 인한 것인지는 모호한 부분이 있다. 불법운영의 대부분이 인력배치기준 위반인데, 인력배치기준을 악의적으로 어기지 않은 경우(예: 직원이 갑자기 이직하였으나 직원 충원이 이루어지지 못한 경우 등) 또한 포함되어 있다는 점에서 과다 추정된 것으로 볼 여지도 있음.

2) 석재은(2017)은 노인요양공동생활가정이 구조적으로 양질의 서비스를 생산해 내기 어렵고, aging in place를 실현하기 위한 대안적인 노인주거시설에 대한 수요가 급증하는 점에 착안하여 현행 노인요양공동생활가정을 유료노인복지시설로 전환할 것을 제안하고 있다.

<참고문헌>

권진희 외. 2014. 노인장기요양보험 본인부담 경감방안 연구. 서울: 국민건강보험 건강보험정책연구원.

맹진영·이용재. 2017. 재가장기요양기관 지역별 분포의 불평등과 변화. 노인복지연구, 72(2), 85-112.

석재은. 2017. 장기요양정책과 정부의 역할: 공공성 강화는 어떻게 가능할까? 국회토론회 자료집.

이건복. 2017. 요양보호사가 본 노인장기요양보험 10년 평가와 개선 요구. 국회토론회 자료집.

이윤경. 2015. 노인장기요양보험 대상자 선정도구의 타당성 검증: 독일과 일본의 장기요양대상자 선정도구를 기준으로. 사회복지정책, 42(3), 271-292.

이정석. 2015. 장기요양기관 종사자 근로환경 실태와 처우개선정책 방향. 한국노인복지학회 국제추계학술대회 자료집.

이호용·문용필. 2017. 인구 고령화에 따른 노인장기요양보험 재정전망. 사회보장연구, 33(2), 129-151.

윤종률 외. 2009. 노인의료비 절감 및 효율적 노인보건의료체계 정립을 위한 노인요양병원 현황 및 문제점 – 노인요양병원의 질적 서비스 개선방안 -. 국회위원간담회 자료집.

전용호. 2016. 최근 영국 장기요양시장의 감독방안과 한국에의 시사점. 한국노인복지학회 춘계학술대회 자료집.