7대 지방선거가 끝났다. 광역과 기초단체장 및 지방의회는 물론 재보선까지 집권여당인 더불어민주당의 압승과 자유한국당 등의 참패라는 결과로 나타났다. 국민들은 문재인 정부에 힘을 실어 주는 한편, 탄핵과 대통령 선거 패배 이후에도 그 어떤 반성도 혁신도 없이 한반도 평화 문제까지 발목 잡으려는 시대착오적인 자유한국당을 냉정하게 심판했다. 이번 지방선거는 새로운 대한민국과 지체된 한국 정치의 근본적인 변화를 요구하는 국민의 열망이 확인된 선거였다.
이러한 선거 결과는 더불어민주당이 잘해서 나온 결과가 아니라는 것은 자명하다. 문재인 정부 출범이 1년이 넘었지만, 더불어민주당 주도로 개혁입법을 제대로 이룬 것이 거의 없다. 공수처 신설이나 국정원 개혁 등 국가기관 개혁과 민생입법에서 더불어민주당은 집권 여당으로서 제대로 된 성과를 보여주지 못했다. 기초의회 선거구 획정이나 비례대표제 도입 등을 비롯한 정치개혁에 저항하는 모습에서는 기득권 정당의 면모를 보여주기까지 했다. 지난 대선 때 모든 정당이 약속했던 개헌도 더불어민주당의 무능과 자유한국당 등의 반대로 무산되었다. 이제 야당에 책임을 돌리는 것도 통하지 않는다. 새로운 시험대에 올랐을 뿐이다. 더불어민주당은 승리에 도취해 안주할 것이 아니라, 국민적 열망에 부응하여 국가기관 개혁과 정치개혁, 민생입법에 박차를 가해야 한다. 이를 위해 여당이 먼저 협치구조를 만들기 위한 노력을 시작해야 한다.
어제 방송3사가 지방선거출구조사와 함께 진행한 심층출구조사에 따르면 ‘개헌’을 올해 안 또는 문재인 정부 임기 안에 추진해야 한다는 의견이 73%를 넘는 것으로 나타났다. 이는 곧 민의를 제대로 반영하는 선거구제 개편을 비롯한 정치개혁, 협치가 가능한 권력구조와 지방분권 등에 대한 국민적 열망이 여전하다는 것을 의미한다. 한국사회의 근본적인 변화와 새로운 헌정질서를 구축하기 바라는 시민들의 요구에 국회와 정당들은 반드시 응답해야 한다. 국민은 변화를 거부하고 시대에 뒤떨어진 정당을 반드시 심판할 것이기 때문이다.
아프리카 원시미술은 물질문명에 오염되지 않은 신비로움과 소박함을 지니고 있어 정신적인 휴식과 안정을 찾고 있는 현대인들에게 편안함을 준다.
이번 전시는 그중에서도 세계의 많은 예술가들에게 영감을 안겨준 아프리카 콩고 전통가면의 모티브를 패션디자인에 적용하였다. 기하학적이며 단순하며 상징적인 의미를 담고 있는 콩고 전통가면은 나무, 흙, 조개껍질 등 자연에서 얻어진 재료들로 만들어 졌으며 전시의 작품들 또한 천연가죽, 자연염색 된 실크 등 자연소재를 사용하였다.
이번 작품제작을 통하여 문화와 문화 전통과 현대를 잇는 새로운 표현 가능성을 제시하고자 하였다.
작가소개
AYU 대표 ( https://ayu.co.kr , [email protected])
이화여자대학교 패션디자인 석사 졸업
DDP 청년창업 콜라보레이션 전시회 참가
갤러리 이즈 Art Fabric 전시회 참가
갤러리 시작 Fashion Image 전시회 참가
○ 국민사찰근절과 국정원개혁을 위한 내놔라시민행동(이하 내놔라시민행동)은 2017년 10월 24일 화요일 오후 2시 광화문 세종문화회관 정면 계단에서 “열어라 국정원, 내놔라 내파일!”(이하 내놔라) 기자회견을 개최합니다.
◯ 내놔라시민행동의 상임공동대표는 곽노현(전 서울시 교육감), 김인국(천주교정의구현사제단 대표 신부), 박재동(한국예술종합학교 교수, 화백), 이영주(민주노총 사무총장), 최은순(한국여성단체연합 공동대표)이며, 고문단은 백기완(통일문제연구소장), 최영도(전 국가인권위원장), 함세웅(천구교정의구현전국사제단 고문), 정지영(영화감독), 이수호(전태일재단 이사장) 등이 참여하고 있습니다.
○ 내놔라시민행동이 시작하는 내놔라 캠페인은 대한민국 최초의 국민사찰기록 정보공개청구 시민운동입니다.
○ 내놔라 캠페인에는 국정원의 불법사찰이 자행되었을 가능성이 높은 각계 각층의 저명인사와 시민사회단체 활동가, 촛불 시민 등 총 500여명이 동참의사를 밝혀 국정원을 상대로 정보공개청구에 돌입하기로 하였으며, 더 많은 국민들의 동참을 호소하고 캠페인을 알리기 위해 기자회견을 개최하기로 하였습니다.
◯ 내놔라 캠페인 1차 정보공개청구인단에는 상임공동대표들과 고문단을 비롯하여 김승환 전라북도 교육감, 이재명 성남시장, 이석태 전 세월호특조위원장, 김동춘 전 과거사위원회 상임위원, 안도현 시인, 문성근 배우, 나꼼수 4인방 김어준 총수, 주진우 기자, 정봉주 전 의원, 김용민 교수, 명진 스님, 박래군 인권재단 상임이사, 오창익 인권연대 사무국장, 유종일 지식협동조합 좋은나라 이사장, 김민웅 교수, 송경동 시인, 하승수 변호사, 권영국 변호사, 곽상언 변호사, 최열 환경재단이사장, 박원상 배우, 임옥상 화백, 박불똥 화백, 이하 화백 등이 참여하고 있습니다.
◯ 또한, 강맑실 한국출판인회의회장, 정연순 민변 회장, 김상헌 북한인권제3의길 대표, 김성환 노원구청장, 김영배 성북구청장, 김우영 은평구청장, 김정헌 전 한국문화예술위원회 위원장, 김태동 문화공간 온 이사장, 박거용 학단협 대표, 양기대 광명시장, 염형철 환경운동연합 사무총장, 윤철호 대한출판문화협회장, 이부영 전 전교조 위원장, 이희재 만화가, 임종인 전 의원, 강문대 민변 사무총장, 조연희 전 교육희망넷 공동대표, 차성수 금천구청장, 채인석 화성시장 등도 동참하고 있습니다.
○ 내놔라시민행동은 기자회견을 통해, 과거 국정원이 불법으로 수집하고 생산한 국민사찰파일의 존부 여부를 청구당사자에게 공개하고, 불법사찰파일을 삭제해야 한다는 입장을 밝힐 예정입니다.
○ 내놔라시민행동은 국민이 개인적으로 국정원에게 정보공개청구를 할 경우, 국정원이 불법사찰파일 은닉을 시도할 가능성이 높다는 점을 고려하여, 공개적이고 집단적으로 불법사찰파일 정보공개청구 캠페인을 시작하게 되었다는 사실을 밝힐 예정입니다.
○ 내놔라시민행동은 기자회견에서, 첫째, 불법사찰의 규모와 내용에 대한 진상을 명백히 규명하고 책임자를 처벌할 것, 둘째, 불법사찰파일을 피해 당사자에게 공개하고, 영구히 삭제하며, 손해를 배상할 것, 셋째, 국정원의 불법사찰과 정치개입을 근절할 제도적 장치를 마련할 것, 넷째, 국가안보 관련 비밀분류 및 해제 시스템을 점검하고, 비밀남용을 막을 제도 개선책을 마련할 것, 다섯째, 모든 권력기관들의 불법사찰로부터 자유로울 국민의 권리를 개정 헌법에 반영할 것 등을 공개적으로 요구할 예정입니다.
○ 내놔라시민행동은 이번 기자회견을 시작으로, 내놔라캠페인을 더욱 확산시켜나갈 것이며, 불법사찰파일 정보공개청구인단을 앞으로도 지속적으로 여러 차례에 걸쳐 모집할 예정입니다.
◯ 내놔라시민행동은 내놔라캠페인을 통해 국민사찰이 근절되고, 국정원 개혁이 완수되는 결실을 맺게 되기를 기대합니다.
'촛불 대선'이라고 불린 19대 대통령 선거가 적폐 청산을 약속한 문재인 후보의 당선으로 끝났다. 시대를 압도할 것 같던 촛불시민 혁명의 열기가 이어진 선거임은 분명했다. 하지만 41%를 간신히 넘은 지지율로 당선된 점은 새 정부가 가야 할 길이 쉽지 않을 것임을 예고하고 있다.
옳고 그름을 떠나 50% 이상의 지지를 얻고 대통령이 되어야 한다는 더불어민주당의 호소는 엄살만은 아니었다. 국회 의석이 여러 정당들이 나누어가지고 있는 상황, 게다가 여당이 된 민주당의 의석은 겨우 120석, 그러니까 국회 과반은커녕 40%에 딱 턱걸이한 수준이기 때문이다.
정권 교체에 동의하면서도 문재인 후보를 찍지 않은 진보 및 중도 성향의 유권자들도 적지 않다는 것도 확인되었다. 협치의 파트너가 될 가능성이 높은 국민의 당이 어떤 행보를 보이느냐에 따라 새 정부가 과연 적폐 청산이나 사회 대개혁에 추진력을 발휘할 수 있을지 지켜보아야 하는 상황이다. 전임 정부와 달리 언론장악은 엄두 낼 수도 없는 정부이다. 언론의 비판과 감시 앞에 하루도 발 뻗고 잠자지 못할 정부이기도 하다. 그게 어쩌면 당연한 일이지만, 청와대 권력 외에는 사회 권력이 바뀌지 않은 상황에서 사회 대개혁은 그만큼 더 어려운 과제다.
게다가 이번에 권력에 접근하지 못한 이들은 더더욱 개헌을 통한 권력구조 개편에 더 집착할 가능성이 크다. 내년 지방선거에서 국민투표를 통해 개헌을 추진한다는 것은 문재인 대통령도 공언했던 바다. 개헌하자는 주장을 마냥 외면할 수는 없을 것이다. 그러나 개헌 논쟁이 심화되는 가운데 다른 개혁 과제를 추진하는 것이 쉬울까 싶다. 그야말로 믿을 구석은 정권교체와 사회 대개혁을 바라는 시민들일 테다. 그리고 시민사회단체들 이 새 정부의 개혁을 지지하는 역할만을 할 수는 없다.
고고한 척하면 되기 때문에 비판적 입장을 견지하는 것은 아니다. 비판과 감시, 더 개혁적인 방향으로 이끌어가는 것은 진보적 시민사회단체들의 숙명이기 때문이다. 이런 어려운 과정에서도 해야 할 일은 많다. 북핵 위기, 사드 위기, 경제 위기 등 헤쳐가야 할 위기도 많다. 이럴 때일수록 우선순위를 잘 잡고 가야 할 것이다. 정부도 마찬가지이고, 시민사회단체들도 마찬가지이다. 물론 둘 사이에는 우선순위 설정이 다를 수 있고, 또 다른 것이 당연한 일이다. 갈등을 고조하고 정쟁을 가중시키는 정책부터 추진하는 것은 어려운 길을 가는 것이다.
무엇보다 국민의 삶을 보듬는 것이 중요할 것이다. 국민들을 위한 따뜻한 돌봄의 실현과 사회 전반의 공공성을 확대하는 역할에 집중해야 한다. 국공립어린이집, 국공립요양시설, 공공병원 등 공공인프라의 확대는 국민들의 삶의 안정시키고, 좋은 일자리를 만들어내며, 우리 사회의 지속가능성을 제고해 줄 것이다. 기본적인 생활을 유지할 수 있도록 가계소득이 두터워지게 하는 것도 새 정부의 중요하면서도 우선적인 목표가 되어야 한다. 땀 흘려 일하면 먹고는 살 수 있고, 아이들을 제대로 키울 수 있고, 미래를 걱정하지는 않아도 되는 사회로 가는 기반을 만들어야 한다.
국가기관이나 공직자들의 불법 부당행위를 막기 위해서는 잘못에 대해 바로잡는 일부터 시작해야 한다. 대표적으로는 이명박-박근혜 정부 기간에 국가정보원이 벌인 정치공작, 특정 단체에 대한 지원 등에 대한 대통령이 책임지고 진상을 밝히고 재발 방지책을 마련해야 한다. 정쟁이나 사회 갈등이 적으면서도 시민들의 기대와 열망이 쌓여있는 과제들은 또 많다. 물론 국회의 협력을 얻어야 가능한 일들이다. 18세 투표권을 보장하도록 공직선거법을 개정하도록 추진하는 것이나, 고위공직자비리수사처 설치 법률을 대통령이 주도적으로 추진하는 것도 마찬가지다. 국가정보원의 국내정치 개입을 근절하도록 국정원법을 바꾸는 것도 마찬가지다.
반면 국회의 협력을 기다릴 필요 없이 대통령과 행정부 스스로 결단하면 될 일도 있다. 역사교과서 국정화를 전면 철회를 선언하는 것이 대표적이다. 세월호참사와 관련한 제2기 특별조사위원회를 정부 스스로 독립적 기구로 꾸리는 것도 그러하다. 그 위원회의 조사 활동에 모든 정부기관이 적극 협력하도록 하는 것은 대통령의 의지만으로도 가능하다.
이러저러한 개혁 과제들을 열거하자면 10가지도 100가지도 더 늘어날 것이다. 많은 것을 해결하는 것보다는, 몇 가지라도 분명하게 해결하는 것이 더 중요할 것이다. 그리고 정부가 독주하는 것도 경계해야 할 일이다. 개혁은 강력한 추진력을 가지고 힘이 있을 때 추진하는 것도 방법이다. 그러나 국민적 동의와 기반이 탄탄하지 않은 개혁은 금방 벽에 부딪힌다. 그 좌절의 후유증은 다른 개혁의 추진에도 걸림돌이 될 것이다. 따라서 국민적 동의, 그리고 다른 정치세력의 동의와 기반이 넓은 것부터, 그리고 기반을 넓혀가면서 전략적으로 추진하는 것이 중요하다. 약체 정부인만큼, 국회 내에서도 40%의 의석만 확보하고 있는 여당인 만큼 개혁의 지지 세력과 동의 기반의 확인을 거치는 것이 중요할 것이다.
진보적 시민사회운동 진영이 처한 환경도 이제 달라졌다. 지난 9년 동안은 퇴행에 퇴행을 거듭하는 청와대, 행정부와 집권 여당에 맞서 싸우는 것이 시민사회의 역할이었다. 이제는 퇴행의 저지가 아니라 개혁의 속도와 범위를 두고 싸우는 시대가 될 것이다. 노무현 정부 시절 국가보안법 전면 폐지냐 일부 개정이냐를 두고 갈등을 빚다 아무것도 이루지 못하고 좌절한 경험을 반복해서는 안 될 것이다. 원칙과 현실 사이에서 지혜를 발휘해야 할 경우가 더 많아져야 할 것이다.
참여사회연구소는 2011년 10월 13일부터 '시민정치시평'이란 제목으로 <프레시안> 에 칼럼을 연재하고 있습니다. 참여사회연구소는 1996년 "시민사회 현장이 우리의 연구실입니다"라는 기치를 내걸고 출범한 참여연대 부설 연구소입니다. 지난 19년 동안 참여민주사회의 비전과 모델, 전략을 진지하게 모색해 온 참여사회연구소는 한국 사회의 현안과 쟁점을 다룬 칼럼을 통해 보다 많은 시민들과 만나고자 합니다. 참여사회연구소의 시민정치는 우리가 속한 공동체에 주체적으로 참여하고, 책임지는 정치를 말합니다. 시민정치가 이루어지는 곳은 우리 삶의 결이 담긴 모든 곳이며, 공동체의 운명에 관한 진지한 숙의와 실천이 이루어지는 모든 곳입니다. '시민정치시평'은 그 모든 곳에서 울려 퍼지는 혹은 솟아 움트는 목소리를 담아 소통하고 공론을 하는 마당이 될 것입니다. 많은 독자들의 성원을 기대합니다. 같은 내용이 프레시안에도 게시됩니다. 목록 바로가기(클릭)
문재인 정부가 내세운 최저임금 정책에 대한 논쟁이 뜨겁다. 갑론을박의 토론이 있는 것은 미래로 향해 나가는 한국사회를 위해 매우 바람직한 일이다.
마침 필자가 2014년 새정치민주연합이 출범하면서 구성된 비전위원회에 참여한 적이 있었다. 당시에 ‘새정치의 사회경제운영의 원칙’이라는 문건을 통하여 필자는 박근혜 정권이 마감되는 2018년 기준하여 최저임금 시간당 만원을 원칙으로 적용할 것을 주장했었다.
그러나 같이 참여한 비전위원 여러분들과 비전 내용을 당과 연계하는 의원들의 대부분 의견이 너무 과격하다 조언하면서 이를 공식적으로 만원에서 8천원으로 조정한 경험이 있다.
2015년 5월, 경남지역 시민단체 회원들이 1만원권 지폐가 인쇄된 유인물을 들고 2016년 최저임금을 시급 1만원 이상으로 해줄 것을 요구하고 있다. (사진 출처: 연합뉴스)
수면 위에 오른 ‘최저임금 1만원’
최근 소개된 국민정책연구원의 연구보고서 내용은 매우 공을 들여 준비한 것으로 현실에 대한 통계를 중심으로 조밀하게 분석한 전문성은 인정할 만하나, 변혁기에 놓인 한국사회의 과제상황에 대한 이해가 부족하거나 변화에 대한 의지가 매우 결여된 것으로 보인다.
행여 전문성을 가장해서 기득권을 보호하기 위해 문재인정부의 핵심적 정책에 딴지를 거는 것이 아니길 바랄 뿐이다.
상기 보고서는 급격한 임금 인상이라는 개혁에 반대하면서 현재적 상황을 통계라는 단순한 프리즘을 통하여 접근하는 기능적 한계를 지니는 반면에, 다만 최저임금이라는 매우 중요한 주제를 준비없이 성급하게 시행하려는 것에 대한 경고를 담고 있어 후자의 부분은 충분히 귀담아 들을 필요가 있다.
정말 가관인 것은 문재인 정부의 국정기획위원장이라는 사람의 발언이다.
평소부터 그를 국세청의 사무관급 인물이라고 낮게 평가한 필자이지만, 오래 전부터 합의하고 준비해온 종교기관과 종교직업인들에 대한 과세계획을 연기하려는 그의 의도적 발언에서 교회장로라는 사적인 신앙의 영역과 국가운영의 공적인 중심주제를 혼동하고 있다고 판단된다.
그러던 차에 역시나 대선의 선거과정에서 국민들에게 약속한 ‘2020년까지 최저임금의 만원으로 인상’을 시기상조라고 우기는 편협한 그의 모습에서 민주당 정권의 성격과 문재인 대통령의 앞날에 심각한 불안을 느낀다.
그의 발언은 철밥통 공직사회의 반(反)개혁적 모습을 무의식 중에 적나라하게 들어낸 것이다.
최저임금 인상, 내수 활성화 기반될 것
‘최저임금 일만원’ 논쟁은 선거법과 헌법개정,검찰과 국정원 개혁과 더불어 한국사회를 근본적으로 변화시키는 매우 중차대한 기제이며, 동시에 문재인 정부의 성격을 규정짓는 주제이기도 하다.
이는 단순하게 저수준 노동의 임금인상이라는 단순한 영역을 넘어서 한국사회가 추구해야 하는 ‘국가란 무엇인가’라는 질문에 대한 사회철학적 실천적 중심과제이며, 새로운 상황을 맞이하고 있는 산업전반에 대한 변혁적 계기 또는 촉매라는 성격을 지니고 있다.
부동산 투기 등 지대추구활동이 여전히 왕성하고 기득권의 위세로 법치가 제대로 작동되지 않는 한국사회에서 전 인구의 17% 가 천형적 빈민으로 분류되고 있다.
이런 상황에서 최소한 인간답게 살 수 있는 재원을 참여적 조건에서 개별적으로 제공하려는, 그리고 1997년이후 신자유주의가 활개를 치면서 시장기제라는 미명하에 기업의 이익실현이 단세포적으로 작동하는 경제의 현실에서 시민적 삶의 영역을 온전하게 보호하려는, 최저임금 논쟁은 현재의 한국사회와 문재인 새 정부에 각별한 의미를 부여한다.
앞서 언급한 국민정책연구원의 보고서에서 볼 수 있듯이, 단순하게 최저임금이라는 분야만을 분리시켜 다른 OECD 국가들과 통계적인 수치만을 나열하여 비교하는 것은 예의 통계학적 큰 오류를 범하는 것이다.
한국사회의 질적인 평가는 정치경제학적 거시 관점에서 출발점을 잡아야 하며, 해방 이후 70년간 누적된 사회경제적 적폐와 결함을 정리하고 새로운 출발의 계기를 마련한다는 의지를 담아내야 한다. 국제간의 비교는 총체적 내용을 담보해 낼 때만이 비로소 유의미하다.
현재 한국에서는 통계상 제대로 잡히지 않는 토지소유 등 부동산 소유현황과 금융자산의 편재로 인해 연간 발생하는 400-500조의 불로성 자산소득의 80 – 90%를 불과 1.0 % 의 소수가 차지하고 있다고 판단된다.
산업운용 체계 내에서 생산되는 주요한 부가가치의 70 %를 30대 재벌이 빨대처럼 독식하는 경제구조 속에서 평범한 시민들은, OECD 최고수준의 과다한 주거와 교육 비용, 그리고 역으로 OECD 최저수준의 사회이전소득효과와 사회안전망의 절대적 결핍에 시달리고 있다.
하루하루가 생존경쟁의 전장 터이며, 불안과 위기라는 단어가 일상을 지배하고 있다.
최저임금의 신속한 인상을 검토해야 하는 가장 중요한 정책적 이유는 내수시장 규모의 심각한 위축이다.
미국의 경우 내수시장의 규모는 국민순소득의 70% 수준이며 유럽국가들의 평균 역시 65% 수준을 상회한다. 반면 한국은 50% 수준도 안되는 것으로 알려져 있다.
예컨대 2016년 기준 국민순소득이 1400 조라고 추정할 때 내수시장규모는 800조에 못 미친다는 것이다. 이는 위에 언급한 극심한 불평등과 부의 편재, 그리고 복지안전망 이라는 국가기능의 결핍마비 상태를 그대로 반영한다고 단언할 수 있다.
최저임금의 급격한 인상을 우려하는 주요한 입장은 한국산업의 경쟁력이 급격히 저하될 수 있다는 걱정과 자영업과 중소기업에게 감당할 수 없는 충격과 부담을 줄 수 있다는 주장으로 요약될 수 있다.
이에 따라 정책적 선의의 의도와는 다르게 대규모의 실업사태를 유발할 수 있다는 협박성 발언이 보태진다.
최저임금 인상은 소득주도성장의 첫단추
이런 입장에 대한 답변에 앞서 이해를 돕기 위하여 한국사회경제의 운용에 대한 두 가지의 변혁적 시각을 제공하는 문건 내용을 먼저 소개하고자 한다.
첫 번째 것은 2014년 상반기 두 달간 한시적으로 활동했던 새정치 비전위원회에서 필자가 피력하고 서면으로 제출한 내용이다.
“현시점에서 한국 정치의 역할은 기본적으로 성장의 결과가 가져온 부정적 요소들을 제거하고 긍정적 요소들을 키워나가는 일종의 강제적 순환이며 핵심은 경제운용의 성과를 어떻게 배분하는가에 달려있다.
배분의 가장 주요한 기능은 국민경제 내부에 생산과 소비와 투자의 선순환 구조를 형성하고 그 성과를 국민모두가 공정하고 정의롭게 공유하도록 하는 것이다.
이러한 배분의 영역은 이미 언급하였듯이 1차적으로 산업의 경제적 활동에서 이루어져야 한다. 이를 가장 잘 표현하는 총괄적인 지수는 노동배분율로서 국민경제의 총 부가가치분에서 피고용임금노동자들이 받는 보수의 비중이다.
노동배분율을 적정수준으로 끌어올려야 국민경제의 지속가능한 선순환 구조가 형성된다.
노동배분율(자영업분야를 제외한)은 1997년 IMF 직전 14백만명의 피고용임노동자를 대상으로 63% 수준까지 올라갔다가 2013년 현재 17백만명의 피고용임금노동자 대상으로 58%수준까지 후퇴하였다. 즉 지난 15년간 피고용 임금노동자가 3백만이 늘었음에도 불구하고 노동배분율은 오히려 5.0% 이상 격감한 것이며, 이는 내수경기가 어려운 가장 직접적인 원인을 제공한다.
동시에 노동시장구조의 왜곡을 바로 잡기 위해서는 우선적으로 산업경제 활동의 영역에서 최저임금의 수준을 그저 시간당 만원이라고만 규정할 것이 아니라, 장기적으로 사회평균임금의 70% 수준 이상으로 정하는 것이 규범적이며 정책적으로도 효과적이다.
산업별 직종별 사업장별 이라는 삼동(三同)의 조건에서는 동일노동 동일임금을 관철시켜야 하며, 저임구조를 혁파하기 위해서 비정규직 임금이 반드시 정규직 임금보다 높게 책정되어야 한다.
복지체계를 구축하기 위해 필요한 재원을 조달하기 위해서는 조세체계의 전반적 개혁을 필요로 하겠지만 우선적으로 불로소득인 자산소득에 대해서 포괄적이고 강력한 누진세를 강화하는 것이 올바른 순서이다.
이러한 1차적 영역에서의 배분이 선순환을 이루면, 내수시장이 확장되고 560만명의 영세 자영자들의 수입이 증대되며, 다양한 분야에서 놀랄 만큼의 새로운 일자리가 만들어지게 될 것이다.”
두 번째 문건은 최근 경제수석으로 임명된 홍장표 전 부경대교수의 글로, 홍 교수는 놀랍게도 필자의 견해를 거의 완벽하게 공유하고 있었다.
그는 최저임금인상의 이론적 배경이 된 소득주도성장론을 주장한 것으로 유명하다, 그가 2015년 서울사회경제연구소의 연구총서에 발표한 ‘소득주도 성장과 중소기업의 역할’이라는 연구논문의 결론부의 일부를 아래와 같이 발췌하여 옮겨 적는다.
“소득주도 성장은 실질임금과 가계소득증대를 통하여 내수를 증진하고 생산성을 높여 경제성장을 도모하는 전략이다.
한국경제의 수요체제나 생산성 체제에 관한 선행 연구들은 소득분배와 성장의 선순환이 가능하다는 것을 보여주고 있다. 실질임금의 증가, 가계소득의 증진은 총 수요를 증가시킬 뿐만 아니라, 노동생산성을 높일 수 있다는 것이다… (중략)…
실질임금 상승이나 복지의 증대는 단지 비용 상승만을 초래하는 것이 아니라, 경제성장의 토대가 될 수 있음을 뜻한다.
유효수효의 중가는 노동 절약적 기술진보를 촉진시켜 노동생산성을 증대시키는 효과가 있다. 동시에 실질임금상승은 (내수기반을 확대하여) 고용을 증가시킨다… (중략)…
이는 지나치게 높은 한국 경제의 수출의존도를 낮추고, 수출과 내수의 균형성장을 추구하는 전략이다… (중략)…
소득주도 성장은 최저임금의 단계적 인상, 저소득가구에 대한 생활임금보장, 생산성 증가율과 실질임금 증가율의 연계를 주요한 정책수단으로 한다, 그리고 영세소상인과 저임금노동자 가구의 생계를 지원하는 사회복지제도의 강화에 의해 뒷받침되어야 한다.”
임금 부담이 오히려 기업 경쟁력 자극
최저임금의 시간당 만원 인상을 거부하는 이유로 한국 산업계 특히 중소기업에 급격한 부담과 타격으로 인해 많은 기업이 도산하고 실업이 증대할 것이라는 판단은 개혁의지를 거부하고 현재의 상황을 그대로 고집하는 것으로 명백한 잘못이다.
잘못이라는 근거로 두 가지의 역사적 경험을 들어본다.
첫째는 북유럽에서 1960년대에 도입했던 랜-마이드너 정책 이야기이다.
당시에 불어 닥친 불황과 수출경쟁력의 저하의 원인을 임금 불평등과 산업경쟁력의 부족으로 보고, 사회연대임금정책을 실시하고 일정 수준의 임금을 지불하지 못하는 기업을 시장에서 퇴출시키면서 동시에 부가가치증대와 산업경쟁력 제고를 위한 산업혁신과 적극적 노동시장 정책을 지속적으로 추구했다.
이러한 노력으로 저부가가치 분야에서 일하던 산업인력이 대거 고부가가치 산업분야로 이동하게 되면서 현재 북유럽은 세계적으로 가장 경쟁력 있는 지역으로 자리를 잡게 된다. 물론 사민당 중심의 장기적이고 안정적인 정치환경이 성공의 가장 큰 요인이다.
두번째는 질풍노도의 6월 민주화운동 이후 1987년 에서 1990년대 중반의 한국에서의 경험이다.
이 기간 동안 인금인상율은 두 자리를 훨씬 넘어서는 수준이었다. 가파른 임금인상이라는 걱정에 비춘다면 대한민국의 모든 기업은 도산했어야 맞다.
그러나 오히려 이 기간 중에 한국의 주요 기업들은 세계시장에서 경쟁하며 우뚝 서는 거인들로 성장하였다. 실제적인 한강의 기적은 이때 이루어진다.
긴 설명을 대신하여 짧게 이야기하자면, 임금인상이 엄청난 생산성 향상과 혁신기제로 작동하였던 까닭이다.
이전까지 기업들이 성장에 의존해왔던 특혜와 투기 그리고 저임금이 더 이상 가능하지 않은 조건에서 한국의 대기업들은 살아남기 위한 몸부림으로 다양한 혁신의 노력을 통하여 세계적 기업으로 발돋움하게 된 것이다.
IMF 과정에서 부도로 사라진 기업들 대부분은 상황과 조건의 변화에도 불구하고 여전히 특혜와 비리, 부정 그리고 투기에 의존해 왔던 기업들이다. 선진국가 기업들의 역사를 보아도 임금이 높아서 부도가 난 경우는 극히 예외적이며 대부분 경영과 전략의 실패가 주류를 이룬다.
최저임금 인상은 한국경제의 약점인 중소기업의 혁신전략과 직접 연계되는 매우 중요한 주제인 만큼, 문재인 정부는 중소기업의 구조혁신을 제약하는 온갖 산업생태계를 개선하는데 모든 정책을 선제적으로 강구하여야 한다.
대기업들의 갑질 불공정거래의 차단과 공정한 시장질서의 구축도 긴급하지만, 기존의 관행이었던 중소기업의 과잉보호 역시 매우 위험하다.
단기적으로 중소기업의 임금부담은 당연히 상품가격과 납품단가로 반영이 되어 시장에서 판매되거나 수요처인 대기업이 지불하여야 마땅하다.
장기적으로 기술혁신과 생산성 향상으로 가격인상 요인을 흡수하면서, 메기 이론에 따라 경쟁력을 키우되 시장기제에 의거해서 최저 임금을 지불할 능력이 없을 만큼 경쟁력을 상실한 기업은 마땅히 퇴출되어야 한다.
고통의 대가를 치러야만 미래의 기회가 주어진다. 다만 최저임금의 인상이 내수시장 수요의 확대라는 선순환적 효과로 돌아오는 약 3년간을 유예의 기간으로 설정하고 중소기업에 대한 별도의 지원적 보상책이 준비되어야 한다.
이러한 정책에 관해서는 홍장표 수석과 김상조 위원장이 누구보다도 전문적 식견을 가지고 있다고 믿어 의심치 않는다.
자영업 부담은 섬세한 정책적 접근 필요
가장 크게 우려되는 영역은 560만명이 종사하는 자영업 분야이다. 이 분야에 대해서도 중소기업 영역 못지 않은 냉정함을 유지하면서, 단기적 정책과 장기적인 관점이 동시에 필요하다.
경제적 성과가 선순환이 이루어지던 IMF 이전 시기에는 자영업의 평균소득이 봉급생활자 수준을 넘어서서 대부분의 임노동자들이 자영업을 꿈꾸던 시절도 있었다.
그러나 2017년 현재의 상황은 전문직종과 일정규모 이상의 소수 자영업자를 제외하고는 대부분의 소규모 자영업자들의 월 평균 수입은 임노동자들의 평균임금에 훨씬 못 미치는 2백만원 정도로 알려져 있다. 또한 이 분야에 종사하는 분들의 가계부채가 몇 년 사이에 급속히 늘어 부동산 대출과 함께 한국경제의 잠재적 시한폭탄으로 알려져 있다.
따라서 자영업에 관한 접근은 단순히 현재 논쟁대상인 최저임금 인상만의 주제로 좁혀 보아서는 해결책이 마련되지 않는다. 대부분의 자영업을 일자리 창출과 복지기능을 상실한 국가부재에서 오는 방편적 잠재적 반(半)실업군으로 인식하면서 접근해야 마땅하다.
한편 장기적 관점에서 필자는 전적으로는 동의하지 않지만, 제4차 산업혁명이 거론되는 시점에서 자영업 분야는 위에 언급한 심각한 현재적 문제를 노출함과 동시에 미래의 새로운 가능성을 내포하고 있다.
비선형적 직업선택(jobs on demands, GIG)의 형태로 진화하면서 자유롭고 전문적인 그리고 자기실현과 만족이라는 미래지향적 성격을 지니고 있기도 하며, 일인소유 형태의 자영업에서 지역내의 공동 협업과 공유적 네트워크를 통하여 사회적 경제로 편입되고 재구성되면 질적인 부가가치와 내용을 담보해 낼 수 있는 영역이기도 하다.
따라서 현재 한국적 현실의 반(半)실업군인 자영업 분야는 최저임금인상 문제와는 별개로 중장기적 관점에서 반드시 재편되고 재구성이 불가피한 영역으로 새로운 시각의 일자리 창출과 사회적 경제의 운용성과와 연동되어 접근하고 파악되어야 한다.
최저임금의 급격한 인상충격은 일반시민으로서 소비자들이 분담하는 방식으로 흡수하여야 한다.
우선 임금인상 부분만큼 다양한 서비스 비용의 인상을 인정하여야 하며, 편의성을 떠나서 총 사회적 소비량은 영업시간과 대충 무관하므로 장시간 노동의 관행을 탈피하여 영업시간의 단축을 도입하여야 한다.
필자가 1980년 초 처음 유럽을 방문했을 때 대부분의 상점들이 근무시간에 맞추어 문을 닫는 바람에 치약 하나 구매하는데 일주일을 기다려야 했다. 당시에는 화가 났으나, 이제는 충분히 이해할 수 있는 사안이다.
음식점들도 개폐점 시간을 정확히 명시하여 노동시간을 효율적으로 운용하여야 한다. 논쟁의 여지가 있지만 한국도 이제 이러한 유럽의 경험과 관행을 필요에 따라 도입해야 한다고 본다.
임금인상 부분만큼을 사회 전체가 긍정적으로 다양한 형태로 수용하는 과정에서 노동에 대한 효율성이 제고되고 노동의 소중함에 대한 평가가 제대로 이루어 질 것이다.
중장기적으로는 최저임금의 시간당 만 원대 인상이 내수시장 규모를 확대하면서 자영업 분야에도 시차를 두고 선순환적 효과를 가져올 것이 분명하며, 다양한 형태의 혁신기제로 작동하면서 거대한 변화를 불러 올 것이다.
문제의 핵심은 과연 소규모의 자영업자들이 내수시장의 확대라는 효과가 나타나는 2-3년의 단기적 부담을 이겨낼 수 있느냐에 달려있다. 이 분야의 전문적인 경험과 소견이 없는 관계로 필자로서는 책임있는 정책을 제시할 수 없으나, 다만 아이디어 수준에서 제안해보고자 한다.
최저임금 1만원, 문재인정부의 개혁 가늠자 될 것
우선은 소규모 자영업자들의 문제는 사회에서 일찍 퇴출된 중년들과 사회에서 일자리를 구하지 못한 채 임시방편으로 일하는 청년세대가 주요 구성원이라 판단하면서 실업문제와 사회안전망 구축이라는 관점에서 바라보아야 한다.
다시 말하면 소규모 자영업자들은 항상 실업의 대기자 명단에 올라 있는 셈이다. 따라서 이들이 현실적으로 실업에 빠지지 않도록 사전적인 지원체계와 환경을 갖추어 나가는 것이 궁극적으로 국민경제와 국가재정에도 도움이다.
그간 별로 실효적이지는 못했지만 저소득근로에 대하여 시행하였던 EITC(Earning Income Tax Compensation)라는 보충적 세제지원의 방식을 과감하게 확대하여 소규모 자영업자들에게도 일정기간 한시적으로 적용하는 것을 검토하여, 일정소득을 올리지 못한 부족부분과 결손부분을 역으로 보상해주는 방식을 연구해 볼 수 있을 것이다.
난제는 투명한 회계기장을 의무화 할 수 있느냐에 따라 도덕적 해이와 부정이 발생할 수 있다는 취약점이 있다. 손쉽게는 임금인상의 일정 분을 선순환 효과가 일어나는 유예기간 동안 직접 보상해 주는 것도 검토해 볼 수 있다.
재정적 부담이 클 수 있는 반면에 감추어진 고용 (shadow employment)의 신고가 의무화되어 투명하게 되는 효과를 얻을 수도 있다. 전문가들의 보다 많은 제안과 논의가 필요한 부분이다.
문재인 대통령이 여민관 대통령 집무실에 설치된 일자리 상황판을 설명하고 있다. (사진 출처: 연합뉴스)
결론적으로 ‘최저임금 일 만원 인상’은 문재인 새정부의 성격과 의지에 달려 있다.
유러피안대학연구소(EUI) 명예교수인 필립 슈미터가 지적했듯이, 문재인정부의 배경이 광장의 시민적 요구 분출을 제도권으로 끌어들이고자 하는 기존 정치적 세력의 타협의 과정으로 출범한 것이라면, 기존 최저임금 위원회의 절차적 타협과 조정을 통하여 해당 기간의 매년 인상률을 결정하는 일상적 과정으로 진행하면 될 일이다 (normal progressive).
만약 문재인 정부가 촛불시민혁명이 요구하는 것처럼 과거의 적폐청산을 넘어 새로운 역사의 시대를 열고자 출범한 개혁 정권이라면, 최저임금인상은 위에 언급한 것과 같은 일상적 절차가 아닌 정권적 과제로 수행되어야 한다(reformative transformation).
최저 임금을 2020년까지 시간당 만원으로 급격하게 인상하는 것은 비교하자면 호족세력의 기반을 배척한 조선초기의 토지수세논쟁과 같다고 할 수 있다.
당연히 필요하다면 절차와 과정도 변혁을 향한 정치적 의지로 돌파해야 한다. 결정이 이루어지면 일체의 예외를 인정해서는 아니 된다. 단 한 건도 예외가 있어서는 아니 된다.
얼마 전 문재인 대통령은 건강보험의 보장성을 획기적으로 높여 병원비 걱정 없는 나라를 만들겠다는 이른 바 ‘문재인 케어’를 직접 발표했다. 노무현 정부를 포함하여 지난 정부의 보장성 강화 대책과 비교하면 매우 획기적인 대책이다. 우선 재정 규모가 역대 정부에서 최대 규모이다. 2022년까지 약 30조 6천억 원을 투입하여 건강보험의 보장률을 70%까지 높이겠다고 했다. 비싼 항암제나 초음파 검사, 2~3인 병실처럼 건강보험이 적용되지 않아 환자가 병원비를 전액 부담하던 건강보험 비급여에 대해 모두 건강보험을 적용한다. 미용 성형 수술 같은 것을 빼고는 모두 건강보험이 적용될 예정이다. 중병에 걸려 큰 병원비가 나와도 걱정이 없도록 고액 병원비에 대한 대책도 크게 강화된다.
하지만 문재인 케어의 핵심은 보장률 70%가 아니라 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료항목을 모두 건강보험이 적용되는 급여항목으로 전환하겠다고 한 것에 있다. 비급여가 없어져야 건강보험의 보장률을 높일 수 있고, 병원비 때문에 국민들이 빈곤층으로 전락하는 것을 막을 수 있기 때문이다. 비급여가 없어지면 국민의 병원비 걱정이 없어질 뿐만 아니라 저수가로 인해 왜곡된 우리나라 의료체계를 정상화시키는 결정적인 전기가 될 수 있다. 이 글에서는 문재인 케어에서 왜 ‘비급의 전면 급여화’를 포함한 문재인 케어의 주요 내용을 살펴보고, 이를 둘러싼 여러 쟁점을 검토하려고 한다. 끝으로 문재인 케어가 성공하기 위해서는 어떤 전략이 필요한가 이야기 하려고 한다.
지난 정부 보장성 강화의 한계
건강보험의 보장성을 강화하기 위해 비급여의 전면 급여화가 왜 핵심인지를 이해하려면 먼저 우리나라 건강보험의 역사를 살펴봐야 한다. 1979년 출범한 우리나라 건강보험은 보험료를 적게 걷는 대신 건강보험이 적용되지 않는 진료가 많고 병원비 중 상당 부분을 환자가 부담하는 이른 바 저부담-저급여-저가격 체계로 시작했다. 국민소득이 높지 않아 건강보험료를 많이 걷을 수 없었기 때문이다. 동시에 건강보험 수가를 통상적인 병원비 가격 수준에 비해 상당히 낮게 책정함으로써 국민의 병원비 부담과 건강보험의 재정부담을 줄였다. 그 결과 전체 병원비 중 건강보험은 일부분밖에 보장해주지 못했고, 중병으로 병원비가 많이 나오면 가계가 파탄나는 일이 드물지 않았다. 암과 같은 중병으로 중산층이 빈곤층으로 전락하는 비극적인 이야기는 방송에서 자주 등장하는 주제였다. 때문에 우리나라 건강보험은 최근까지도 ‘병원비 할인제도’라는 냉소적인 비판의 대상이었다.
당연히 건강보험의 보장성을 강화해 국민이 병원비를 걱정 없이 살 수 있게 해달라는 요구가 높을 수밖에 없었다. 2005년부터 정부는 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 건강보험에 대대적인 투자를 하기 시작했다. 2005년부터 2017년까지 정부는 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 누적 금액으로 약 36조원을 건강보험에 투입했다. 매년 적게는 수천억에서 많으면 조 단위의 재정을 투입했다. 하지만 보장성 강화 정책의 성적표는 매우 초라했다.
전체 병원비에서 건강보험이 몇 퍼센트를 부담하는가를 말하는 건강보험 보장률은 크게 개선되지 않았다. 2004년 61.3%였던 건강보험의 보장률은 2015년 63.4%로 약간 증가하는 데 그쳤다. 중증질환에서 병원비 본인부담률을 5~10% 수준으로 낮춘 결과 보장률이 크게 개선된 것과 선택진료비와 상급병실료를 크게 줄인 것이 그나마 성과라고 할 수 있었다. 중병으로 빈곤층으로 전락하는 국민은 보장성 강화가 추진되는 기간 동안 오히려 더 늘어났다. 과중한 병원비 때문에 얼마나 많은 사람이 빈곤층으로 전락하는가를 알기 위해 재난적 의료비 경험률이라는 지표를 널리 사용한다. 이는 한 가구의 가처분 소득 중 병원비로 40% 이상을 지출하는 경우를 말한다. 2000년 1.6%였던 재난적 의료비 경험률은 2015년 4.5%로 늘어났다. 2015년의 경우 전체 가구의 2.5%에 해당하는 44만 가구가 병원비 때문에 상대적 빈곤층으로 전락했다. 우리나라에서 중산층이 빈곤층으로 전락하는 가장 큰 이유 중 하나가 병원비 부담이다.
저수가와 비급여 풍선효과
지난 정부들에서 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 2005년부터 2017년까지 지난 10여년 간 36조원이 넘는 돈을 들였음에도 불구하고 보장률이 개선되지 않고 빈곤층으로 전락하는 사람이 늘어난 이유는 무엇일까? 소위 ‘비급여 풍선효과’ 때문이다. 정부가 건강보험이 적용되는 진료항목를 늘리면 병의원이 건강보험이 적용되지 않는 새로운 진료항목이나 보험이 적용되지 않는 비급여 진료비를 늘려나가는 현상을 말한다. 결국 정부는 보장성 강화 노력에도 불구하고 국민의 주머니에서 나가는 병원비는 줄어들지 않게 되는 것이다. 실제로 지난 10여년 간 기존 비급여 진료항목을 단계적으로 건강보험이 적용되는 급여항목으로 전환했지만, 비급여 진료비는 급여 진료비보다 더 빠른 속도로 늘어났다. 이러한 결과는 비급여 풍선효과가 지난 정부의 보장성 강화정책을 실패하게 만든 원인이라는 것을 실증한다.
그러면 ‘비급여 풍선효과’는 왜 생기는 것일까? 이는 건강보험이 적용되는 진료비의 가격이 너무 낮게 책정되어 있어서 생기는 현상이다. 병의원은 건강보험 진료비 가격이 낮아서 생기는 적자를 비급여 가격을 높게 책정해서 얻는 흑자로 메꿔왔었다. 그런데 보장성을 강화하기 위해 건강보험이 적용되는 진료항목을 늘리면 병의원은 적자를 메꾸기 위해 새로운 비급여 진료를 만들어 내야 하는 상황에 처하게 되는 것이다. 이와 함께 의학적으로 필수적인 진료에도 건강보험이 적용되지 않아 비급여 진료가 당연한 것으로 받아들여지는 진료문화와 비급여 진료가 남용되고 있음에도 불구하고 이를 통제하는 기전이 없는 것도 비급여 풍선효과라는 현상이 만연하는 데 유리한 환경으로 작용했다.
요약하면 비급여 풍선효과는 우리나라 건강보험 저수가 체계에 기인한 구조적인 문제라는 뜻이다. 정부는 건강보험 진료비를 낮게 책정한 대신 병의원이 가격을 높게 정할 수 있는 비급여 진료를 용인한 것이다. 비급여 진료는 건강보험 진료의 가격이 낮아서 생기는 적자를 합법적으로 벌충할 수 있는 일종의 용인된 사각지대였던 것이다. 지난 정부에서는 비급여 풍선효과의 우리나라 건강보험의 저수가 체계에 기인한 구조적 문제라는 점을 간과했고 그 결과 새로운 비급여 진료비가 늘어나서 건강보험 보장률이 정체되는 것을 막지 못했다. 보장성을 강화하기 위해서는 한편으로 기존 비급여를 건강보험을 적용하면서 다른 한편으로 새로운 비급여가 생기는 것을 막는 정책을 동시에 추진했어야 했다.
왜 문재인 케어인가?
문재인 대통령은 2022년까지 약 30조 6천억 원을 투입해서 건강보험의 보장률을 70%까지 높이겠다고 했다. 하지만 문재인 케어의 핵심은 보장률 70%가 아니라 비급여 풍선효과를 해소하여 보장률을 높일 수 있는 실현가능한 계획을 제시한 것에 있다. 기존 비급여 진료의 대부분을 건강보험이 적용되는 급여 진료로 전환함과 동시에 새로운 비급여가 생기지 않도록 가능한 한 모든 신의료기술에 우선적으로 건강보험을 적용하는 전략을 택했다. 이와 함께 비급여 풍선효과가 다시 생기지 않도록 낮은 건강보험 진료비 가격을 적정 수준으로 올리겠다고 약속했다. 우리나라 건강보험에서 오랜 숙제인 저수가 체계를 적정 수가 체계로 전환함으로써 비급여 풍선효과가 생겨나는 구조를 해소할 수 있게 된다.
기존 비급여는 건강보험이 적용되더라도 ‘정규급여’가 아니라 ‘예비급여’로 전환된다. 예비급여는 정규급여에 비해 본인부담률이 높다. 입원환자에서 정규급여의 본인부담률은 20%이지만, 예비급여는 효과와 경제성에 따라 본인부담률이 50%-70%-90% 중 어느 하나로 책정할 예정이다. 예비급여는 일정 기간 건강보험을 적용하면서 평가를 거친 후에 정규급여로 전환되거나 비급여로 퇴출될 수 있다. 효과적이고 경제적인 항목은 정규급여로 전환되고, 효과적이긴 하지만 경제적이지 않은 항목은 예비급여에 그대로 남겨두고, 효과적이지도 않은 경우에는 건강보험에서 퇴출시킬 예정이다.
중병에 걸려 병원비가 많이 나와도 가계가 파탄나지 않도록 고액진료비에 대한 보장성도 강화된다. 일정 수준 이상의 병원비는 건강보험에서 전액 부담하는 본인부담금 상한제의 상한선을 낮춰 고액진료비에 대한 보장성을 강화할 예정이다. 대부분의 국민은 자기 1년 소득의 최대 10%까지만 병원비로 부담하고 그 이상은 건강보험에서 부담하게 된다. 예비급여에 대해서는 본인부담금 상한제를 적용하는 대신 재난적 의료비 지원제도를 통해 의료비를 지원한다. 최대 2천만 원까지 본인부담금의 50~70% 수준까지 지원할 예정이다.
이와 함께 노인, 아동, 여성의 병원비 부담도 줄어든다. 노인에서는 치매 진료와 치과 진료비, 어린이에서는 입원비와 치과 및 재활 진료비, 여성에서는 난임시술과 초음파 검사비 부담이 줄어든다.
문재인 케어를 둘러싼 쟁점들
문재인 케어 발표 후 다양한 비판이 제기되고 있다. 이는 1) 재정 관련 비판, 2) 적정수가를 포함한 의료체계 관련 비판, 3) 보장성 강화 효과 관련 비판의 3가지 유형의 비판으로 구분할 수 있다. 먼저 재정 관련 비판은 다음과 같다. 첫째, 30.6조의 재원을 조달할 수 있는가? 둘째, 30.6조로 약속한 보장성을 달성할 수 있는가? 셋째, 비급여 병원비를 과소추정한 것은 아닌가?
30.6조 원을 조달할 수 있는가?
문재인 케어에 필요한 재원을 정부는 1) 누적적립금 활용, 2) 국고지원 증가, 3) 과거 10년 평균 수준 이내의 보험료 인상을 통해 조달하겠다고 발표했다. 먼저 건강보험 재정 흑자로 쌓인 누적적립금 21조 원 중 약 10조원을 활용하고, 국고 지원비율을 기존 15%에서 17%로 늘려 약 5조 원을 조달하고, 건강보험료를 매년 3.2% 늘리면 최소 15조 원이 더 늘어난다. 이를 모두 합하면 약 30조 원이 된다. 하지만 이는 소득증가와 보험료 부과 기반에 따른 보험재정 증가를 고려하지 않은 추계결과이다. 지난 10년간 보험료 수입의 자연증가율은 약 6.4%로 이 같은 증가율을 적용하면 5년간 약 56조 원이 보험재정이 더 늘어난다. 보험료 수입의 자연증가율을 정확하게 예측할 수는 없지만 약 30조 원은 어렵지 않게 확보할 수 있을 것으로 예상할 수 있다.
건강보험료를 매년 3.2% 올리더라도 가구당 월 보험료 증가액은 월 3천 6백 원, 연 4만 4천 원에 불과하다. 보험료 폭탄을 우려할 정도는 아니다. 사실 국민들이 보험료는 내는 것보다 훨씬 더 많은 혜택을 받고 있기 때문에 국민들 입장에서는 보험료를 더 내는 것이 불리한 것은 아니다. 2016년 기준으로 국민들은 건강보험료 납부액의 약 1.8배에 달하는 건강보험 혜택을 받고 있다. 국민들이 내는 보험료만큼을 기업과 국가도 보험료로 부담하고 있기 때문이다.
30.6조 원으로 충분한가?
결론부터 말하면 “이론적으로는 충분하지만 상당한 불확실성이 있다”. 2015년 비급여 진료비는 약 12.1조 원으로 추정된다. 이는 미용성형과 같은 비필수 비급여 진료비 1.4조 원을 제외한 규모이다. 예비급여로 전환된 비급여의 본인부담률 평균을 70%, 5년간 예비급여 진료비 증가율을 약 15% 정도로 가정하고, 매년 단계적으로 예비급여를 늘려나가는 효과를 고려하면 5년간 소요 재정은 약 16조 원으로 추정된다. 나머지 약 14조 원을 본인부담금 상한제와 재난적 의료비 지원제도 강화, 노인과 어린이, 여성에 대한 보장성 강화에 충당하면 된다. 이론적으로는 30.6조 원이면 충분하다.
하지만 재정지출의 총 규모는 가변적이다. 먼저 12.1조 원에 달하는 기존 비급여 진료 중 어느 정도가 예비급여로 전환될 것인가에 따라 지출 규모가 달라진다. 정부는 예비급여로 전환되는 비급여 진료비의 규모를 최소 8.7조 원에서 최대 12.1조 원으로 예상하고 있다. 다음으로 평균 본인부담률에 따라서도 지출 규모가 달라진다. 개별 예비급여 항목의 본인부담률은 그것의 의학적 효과와 경제성에 따라 달라진다. 개별 예비급여 항목에 대한 의학적 및 경제적 평가 전에 그 결과를 예측하기 어렵다. 가장 가변적인 요소는 예비급여로 전환된 항암제의 약값과 MRI와 초음파 검사비가 낮아지면 약과 검사의 이용량이 얼마나 늘어날 것인가이다. 이는 앞으로 새롭게 만들어질 약과 검사를 포함한 진료비 관리체계가 얼마나 효과적인가에 따라 크게 달라질 수 있다.
비급여 진료비를 과소 추정된 것은 아닌가?
정부는 비급여 진료비의 총 규모를 2015년 건강보험공단 진료비 실태조사 자료를 근거로 추정했다. 이는 전국 표본요양기관 1,825개 기관의 6월과 12월 외래 및 입원환자 진료비 약 1천만 건을 조사한 것이다. 이 조사에서 비급여 진료비의 표준오차는 약 0.4%이며 이를 근거로 95%의 확률범위 내에서 비급여 진료비 오차의 크기는 약 6천억 원 정도이다. 따라서 비급여 진료비 규모는 표본조사로 인한 오차를 고려하더라도 최대 12.7조 원을 넘지 않을 것으로 추정된다. 일부에서는 병의원이 비급여 진료비 자료를 일부러 축소해서 제출했을 가능성을 제기하고 있다. 하지만, 개별 병의원이 익명성이 보장되는 조사라는 점을 고려할 때, 다수의 병의원이 비급여 진료비를 축소 보고했을 가능성은 높지 않다고 판단된다.
문재인 케어에 대해 가장 크게 우려하는 이해관계자는 의료계이다. 이들이 주로 걱정하는 바는 다음과 같다. 1) 적정수가를 어떻게 보장할 것인가, 2) 재정 지출이 증가할 경우 진료비를 대폭 삭감하면 진료의 자율성이 침해되는 것 아닌가? 3) 수도권 대형병원으로 환자쏠림이 심해져 지방 중소병원과 의원이 도산하는 것은 아닌가?
적정수가를 어떻게 보장할 것인가?
건강보험의 낮은 의료비 가격을 적정 수준으로 인상하기 위한 재원은 문재인 케어 소요재정 30.6조 원에 이미 포함되어 있다. 앞서 말한 것처럼 비급여 진료항목은 원가에 비해 가격이 높게 책정되어 있다. 비급여 진료항목은 가격은 원가의 약 1.5배 이상일 것으로 추정된다. 따라서 비급여 진료항목을 예비급여로 전환하여 건강보험을 적용하기 위해서는 현재의 높은 관행 가격을 원가 수준으로 낮춰야 한다. 아래 그림과 같이 예비급여의 가격이 비급여 가격의 2/3 수준으로 인하되면 예비급여의 진료비의 규모 역시 비급여 진료비 약 12.1조 원의 2/3 수준인 약 8조 원 정도로 축소된다. 그렇게 되면 나머지 1/3에 해당하는 4조 원 정도를 낮은 건강보험 정규급여의 가격을 적정수준으로 인상하는 데 활용할 수 있다.
따라서 앞으로 논의해야 할 부분은 어떤 방법으로 현재의 낮은 수가를 적정 수준으로 인상할 것인가이다. 기존 수가를 일률적으로 인상하는 것은 바람직하지 않을 가능성이 높다. 기존 건강보험 수가는 검사비는 높고 의료진의 행위료는 낮은 매우 불균형한 구조를 갖고 있기 때문이다. 감염관리나 환자안전, 만성질환관리와 같이 의료의 질과 효율성을 높이는 데 핵심적인 진료에 대해 아예 보상을 하지 않고 있기 때문이다. 따라서 기존에 가격이 낮게 책정된 행위료를 크게 인상함과 동시에 의료의 질과 효율성을 높일 수 있는 진료항목에 대한 보상을 크게 강화해야 한다. 진료 결과를 평가해서 의료 질과 효율성 높은 병의원에 대한 진료비를 가산하는 방안도 필요하다.
진료의 자율성이 침해되는 것 아닌가?
비급여 진료를 없애려면 건강보험에서 진료비를 심사하는 방식을 근본적으로 바꿔야 한다. 예를 들어 현재 MRI 검사는 암과 뇌혈관 질환에서 1회만 건강보험을 적용해준다. 다른 질환으로 MRI 검사를 하거나 1회 이상 검사를 하면 건강보험을 적용받을 수 없다. 환자가 MRI 검사비를 전액 부담하는 비급여 진료가 된다. 하지만, 문재인 케어에서 비급여 진료를 없애려면 모든 질환에서 의학적으로 필요하다는 것이 인정되기만 하면 MRI 검사를 몇 번 하던지 건강보험을 적용해줘야 한다.
기존 비급여 진료항목에 대해 질환과 횟수에 관계없이 건강보험을 적용하려면 병의원이 제출한 진료비 청구서 단위로 하던 진료비 심사를 의료기관 단위로 검사 횟수와 같은 진료량을 관리하는 방식으로 전환해야 한다. 이른 바 ‘심평의학이라 불리는 행정적인 진료비 심사기준이 기계적으로 적용되어 의료전문가의 진료에 대한 자율성을 침해하는 일이 더 이상 없어지게 될 것이다.
환자쏠림이 심해져 지방 중소병원과 의원이 도산하는 것은 아닌가?
문재인 케어로 국민들의 병원비 부담이 줄어들면 수도권 큰 병원으로 환자가 몰릴 가능성이 있다. 이 같은 문제를 최소화하려면 우선 국민들이 굳이 큰 병원에 가지 않아도 될 만큼 동네 병원의 수준을 높여야 한다. 동네 병원이 바쁜 대학병원에서 하기 어려운 환자에 대한 교육이나 상담을 잘 해주고, 환자가 생활습관을 잘 관리할 수 있도록 도와주면 국민들도 굳이 멀고 복잡한 대학병원에 찾아가지 않을 것이다. 또한 국민들도 단순한 고혈압이나 당뇨병으로 대학병원을 찾는 국민들의 의료이용행태로 바꿔야 한다. 물론 고혈압이나 당뇨병도 심각한 동반 질환이 있거나 합병증이 있으면 대학병원에서 진료 받을 필요가 있다는 것을 부정하는 것은 아니다. 문재인 케어가 성공하기 위해서는 일차의료를 강화하고 의료전달체계를 강화하는 정책이 함께 추진되어야 한다.
문재인 케어의 성공 요인
문재인 케어가 성공하기 위해서는 정교한 추진전략이 필요하다. 우선 문재인 케어의 추진 방향에 대한 사회적 합의와 추진과정에서의 다양한 이해당사자들이 참여할 수 있는 거버넌스가 구축되어야 한다. 의료계와 시민단체 및 환자단체, 전문가로 이뤄진 ‘(가칭)문재인 케어 위원회‘를 구성하면, 여기에서 향후 추진 방향에 대한 사회적 합의를 도출하고 정책집행 과정에서 이해당사자의 지속적인 참여를 보장할 수 있을 것이다. 둘째, 재원 조달 가능성에 대한 우려를 불식시키기 위해 정부가 먼저 국고지원 규모를 밝히고 이를 지키겠다고 약속해야 한다. 보건복지부와 기획재정부가 따로 놀면 국민들이 문재인 케어를 신뢰하기 어렵다. 셋째, 재정지출이 얼마나 늘어날지를 현재 정확히 예측할 수 없기 때문에 한편으로 진료비 지출 모니터링 시스템을 구축하고 문재인 케어의 반환점에 해당하는 2019년 말쯤 중간 점검 결과에 따라 추진계획을 조정해야 한다. 넷째, 비급여 풍선효과가 행여나 다시 나타나는지도 면밀하게 감시해야 한다. 만약 새로운 비급여 진료가 늘어나는 조짐이 나타나면 혼합진료금지제도를 도입하는 방안을 적극 검토해야 한다. 혼합진료금지제도는 건강보험이 적용되는 급여진료와 적용되지 않는 비급여 진료를 함께 할 수 없도록 하는 것을 말한다. 혼합진료금지제도가 도입되면 환자의 진료비 부담이 크게 늘어나기 때문에 비급여 진료를 하기 어렵다. 다섯째, 비급여 진료에 대한 동의 절차를 강화하고, 병원비 영수증 서식을 개선하여 환자가 모르는 비급여 진료가 이뤄지지 않도록 해야 한다. 비급여 진료가 필요한 경우 의사가 반드시 비급여 진료가 필요한 이유, 건강보험에서 해당 진료항목을 건강보험이 적용되지 않는 이유, 가능한 다른 대안에 대한 설명 등을 반드시 설명한 후에 동의를 받도록 해야 한다. 국민들이 자신이 낸 비급여 진료비의 내용을 자세하게 알 수 있도록 비급여 진료항목별로 사용 횟수와 진료비가 얼마인지 알 수 있도록 진료비 영수증 서식을 고쳐야 한다.
맺는말
병원비 걱정 없는 나라를 만들어야 우리 국민 모두에게 공평한 기회를 보장할 수 있다. 문재인 케어는 국민들에게 병원비 걱정없는 대한민국을 만들어 줄 수 있는 근본적이고 실현가능한 대안이다. 동시에 우리나라 건강보험체계를 적정부담-적정급여-적정수가 체계로 전환할 수 있는 다시 오기 어려운 기회이다. 하지만 문재인 케어가 성공하려면 의사, 병원, 환자를 포함한 수많은 이해당사자들이 서로 머리를 맞대고 소통하고 양보하면서 최적의 실행방안을 마련해야 한다. 아무리 좋은 정책도 정교한 실행방안을 마련하지 못하면 성공하기 어렵기 때문이다.
시민들의 의견
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