김보영 | 영남대학교 교수
커뮤니티 케어의 실질적인 의미
올해 초 복지부의 업무보고에서 ‘커뮤니티 케어(community care)’가 정책 방향으로 등장했을 때(보건복지부, 2018a) 한편으로는 새로웠지만 또 한편으로는 새로운 것이 아니었다. 문재인 정부에서 우리나라 사회복지 발전의 핵심 영역이 되고 있는 사회서비스에 대해 치매국가책임제, 사회서비스공단, 찾아가는 보건복지서비스 등 개별적인 정책쟁점이 제각기 따로 놀던 상황에서 하나의 방향성이 제시되었다는 점에서는 분명 새로웠다. 하지만 커뮤니티 케어라는 것이 이미 서구 복지국가에서는 50~60년대부터 등장했던 정책방향이라는 점에서는 새로울 것은 없었다.
제2차 세계대전 이후, 공황과 분쟁의 역사 끝에서 국민의 기본적 권리보장을 앞세워 건립된 서구 복지국가의 사회서비스에 있어서 커뮤니티 케어는 자연스러운 정책적 귀결이었다. 국민의 기본적 삶을 보장하는 데 있어 고령, 질병, 교육, 실업 등의 문제에 대해 국가적 차원에서는 소득보장 제도와 보건의료 및 공교육 체계 구축으로 대응했다면, 지역사회에서 일상적 삶을 보장하는 문제에 있어서는 수용시설이 아니라 살던 곳에서 최대한 원하는 대로 살 수 있도록 지원 체계를 구축하게 된 것이 커뮤니티 케어였던 것이다.
하지만 이러한 과정이 한 순간에 이루어진 것은 아니었다. 사실 복지국가 수립 초기에는 국가적 차원의 제도가 중심이 된다. 하지만 시간이 지나면서 새롭게 구축된 보건의료 체계에서 병상을 장기간 점유하는 노인들의 문제를 시작으로, 아동에 대한 보호 문제, 장애인의 활동보조 문제 등 지역의 생활공간에서의 문제들이 부각되면서 지방정부 수준에서의 대응이 먼저 이뤄지며 논의되기 시작했다. 이것이 향후 국가적 차원에서 제도적으로 체계화가 되고 70~80년대 즈음하여 지역사회의 생활을 보장하는 커뮤니티 케어로서 자리 잡게 되는 것이 일반적인 흐름이었다고 볼 수 있다.
커뮤니티 케어의 핵심 요소 – 분권화된, 통합적이고 유연한 완전 모델
커뮤니티 케어라는 정책적 방향을 가장 명시적으로 표방하면서 일관되게 추진했던 국가로 자주 참고가 되는 영국의 경우 이러한 경향성은 더욱 분명하게 나타난다(공선희, 2015). 영국도 50~60년대에 지방정부 차원에서 필요에 따라 대응이 이루어지다 보니 노안, 아동, 보건, 교육 등의 영역에 따라서 제도나 전달 체계가 분절되고 복잡하게 얽혀버려 지역사회에서의 생활에 필요한 다양한 욕구에 맞춰 서비스가 제대로 제공되지 못하는 문제에 직면하게 되었다. 그래서 먼저 1970년대 시봄개혁을 통해 지방정부마다 사회서비스국을 설치하여 가구중심의 통합적 지원 체계를 수립하고, 그 후 1980년대에는 커뮤니티 케어를 본격적인 정책방향으로 추진했던 것이다.
특히 영국은 이 과정에서 보건사회서비스부(Department of Health and Social Services, DHSS)가 지원하는 다양한 시범사업을 통해 커뮤니티 케어 모델(Community Care Scheme, CCS) 개발이 이루어졌다(Cambridge, 1992). 정신질환자, 정신장애인, 신체장애인, 고령만성질환자 등이 시설보호나 장기 입원 상태에서 지역사회로 귀속 이전하는 시범사업을 총 28개 지역에서 3년간 진행했던 대대적인 사업이었다. 이를 통해 개발된 모델의 핵심은 자원에 대한 통제권을 탈중앙화하여 개별 현장 복지사에게 위임하는 것이었다. 이를 통해 복지사들은 개별 이용자들의 욕구에 맞추어서 유연하게 서비스를 통합적으로 설계하여 케어 패키지(package of care)를 구성할 수 있도록 한 것이다.
물론 이에 대한 사례당 예산 한계나 복지사별 사례 수 제한은 있었다. 하지만 한 명의 복지사가 대상자 욕구를 실사하고, 이를 충족하기 위한 케어 패키지를 구성, 시행하도록 하는 ‘완전 모델(complete model)’이 효과적인 사업의 결정적 요소라는 것이 결론이었던 것이다(Challis, et al. 1989). 이는 단순한 서비스 연계나 기관 간의 협력을 중심에 둔 ‘행정 모델(administrative model)’과는 분명히 구분되는 것이었다.
이러한 ‘완전 모델’을 구현하는 실질적 방법론으로서는 케어 매니지먼트(care management)가 있었다. 케어 매니지먼트란 욕구가 실사되고, 케어 패키지가 구성되고, 서비스가 실행되어, 실행 여부나 욕구 충족 여부가 확인되고, 이후 정기적으로 점검하는 일련의 과정을 말한다. 이러한 케어 매니지먼트는 개입 이론이 아닌 대상자 욕구가 중심이 되고, 치료적 개입이 아닌 공적인 지원 패키지가 방법이 되기 때문에 민간 중심의 사례관리와는 다른 개념인 것이다(Payne, 2000).
우리나라에서 커뮤니티 케어를 한다는 것은 분절적 확대에서의 역사적 전환
물론 우리나라에서 선진국의 정책을 도입하는 것은 처음이 아니다. 오히려 너무 많아서 문제이기도 하다. 사회복지가 정부의 주요한 정책적 과제가 되면서 각 부처와 각 부서에서 앞다투어 각자의 복지사업들을 도입하였고, 그 개수만도 300백여 개에 이른다. 각자의 실적을 위해 도입에만 급급하다보니 정책적 효과는커녕 일선 공무원조차 어떤 정책이 실행되고 있는지 제대로 모르는 것이 현실이다. 새로운 정책이 도입될수록 선진국형 제도와 체계로 발전하는 것이 아니라 복지체감도에는 큰 변화가 없는 선진국 흉내내기만 난무하고 있는 것이다.
하지만 커뮤니티 케어는 이러한 정책 사례를 도입하는 것과는 차원이 다르다. 커뮤니티 케어라는 개념 자체가 어떠한 특정한 정책이나 서비스를 말하는 것이 아니라 포괄적인 사회서비스 정책의 목적이자 전략을 의미하는 것이기 때문이다. 전술하였듯이 노령이나 장애, 학대 등으로 방치되거나 시설에 수용되어 자신의 삶을 잃어버릴 수 있는 사람들이 지역사회 안에서 자신의 삶을 영위할 수 있도록 만드는 것이 커뮤니티 케어이고, 이를 위해서 그 당사자의 욕구를 중심으로 유연하게 서비스를 구성하도록 하는 것이 커뮤니티 케어이다. 이를 실현하기 위해서는 특정 정책이나 서비스를 도입하는 것이 아니라 전체 사회서비스의 정책과 서비스, 전달 체계를 커뮤니티 케어를 위해 재구성해야 하는 것이다.
그런데 우리나라 지역사회 수준에서의 복지 체계는 정확히 정반대의 상황에 놓여있다. 지역사회의 삶을 보장한다는 정책적 목적은 물론 당사자의 욕구를 중심으로 급여나 서비스가 구성되는 체계는 전혀 경험한 바가 없다. 사회서비스만 해도 200여 가지 서비스가 있지만 모두 개별적인 행정적 차원의 수급자격과 수급내용, 담당부처와 부서, 또는 운영기관, 담당자가 모두 다르기 때문이다. 그렇기 때문에 우리나라의 복지는 ‘욕구’를 가진 사람이 우선이 아니라 ‘정보’를 가진 사람이 혜택을 보는 본질적으로 역진적인 체계를 가지고 있다.
다시 말해 복지의 문제를 가진 사람이 수백여 가지에 달하는 사회서비스 중 해당 정책을 스스로 알아서 찾아 이용해야하기 때문에, 정보접근성이 높고 각 급여마다 복잡하고 까다로운 행정적 조건을 맞출 줄 아는 사람이 혜택을 보게 되는 한계를 지니고 있다. 현실적으로 욕구가 더 깊고, 더 소외된 사람일수록 그럴 수 있는 가능성은 더 떨어진다. 한번 알아보고 혜택을 보기 시작하면 그 요령을 터득하여 더 많은 혜택을 찾아가지만 배제되어 있는 사람은 아예 이 혜택의 영역 안으로 들어오는 것 자체가 커다란 장벽인 셈이다.
‘찾동’이나 ‘통합 사례관리’가 커뮤니티 케어가 될 수 없는 이유
이 문제가 하루 이틀의 문제가 아니기 때문에 그동안 이를 개선하기 위한 시도가 없었던 것은 아니다. 전국 시ㆍ군ㆍ구 기초지방자치단체(이하 ‘기초지자체’) 단위로 희망복지지원단이 설치되면서 도입된 통합 사례관리(case management)가 그 것이다. 지자체와 다양한 공공과 민간기관에서 제공하는 급여와 서비스를 말 그대로 ‘통합’하여 당사자의 ‘사례’를 중심으로 ‘관리’한다는 통합 사례관리는 점차 확대되어 읍ㆍ면ㆍ동 복지허브화나 서울시의 찾아가는 동주민센터(이하 ‘찾동’) 등과 같이 이제 읍ㆍ면ㆍ동 사무소 단위에서까지 이루어지고 있다.
그런데 이 통합 사례관리는 커뮤니티 케어의 케어 매니지먼트와는 거리가 멀다. 통합 사례관리사나 담당 공무원이 사례별로 욕구를 파악하는 것은 맞지만 분명한 정책적 목적에 따라 급여나 서비스가 설계되거나 구성되지는 않는다. 단지 긴급복지지원 제도와 같은 일부 급여나 일부 바우처 서비스에 해당이 될 경우에만 연계가 되고, 대부분은 단순 물품이나 후원 연계 위주로 지원이 이루어지고 있다. 즉 담당 사례관리사나 공무원의 능력에 따라서 혹은 지역의 자원 역량에 따라서 조금 더 서비스를 받을 수도 있고, 못 받을 수도 있는 임의적 수준의 복지에 머물고 있는 것이다. 사실 사례관리라고 부르기도 부적합한 상황이다.
그것도 복합적인 욕구에 대응하는 사회서비스의 문제를 다루기보다는 대부분 빈곤 구제에 초점이 맞추어져 있다. 복합적 욕구를 가진 사람이 의뢰된다고 하더라도 빈곤으로부터 국민을 보호해야하는 기초생활보장 제도가 워낙 취약하기 때문에 비수급자는 물론이고 수급자조차도 만성적 빈곤이 가장 큰 문제가 된다. 그러다 보니 노령이나 발달장애 등의 문제가 있는 사례라고 하더라도 주도적인 자립적 생활이나 건강한 발달은 고사하고 일단 생계 문제부터 해결하는 빈곤 구호가 지배적인 과제가 될 수밖에 없다.
그렇기 때문에 커뮤니티 케어라는 정책 방향은 제대로만 구현된다면 우리나라 사회복지의 역사에서 새로운 전환점이 될 수 있다. 사회서비스가 발전할수록 더욱 파편화되어 확대될수록 역진화되고 있는, 그리고 통합적으로 한다면서 실제로는 국가가 책임져야 할 빈곤 문제부터 국민의 자원봉사나 기부에 더욱 의존하는 이 모순적인 상황에서 더 이상 늦추기 어려운 매우 절실하고 핵심적인 정책 방향이 제시된 것이라고 할 수 있다. 하지만 문제는 문재인 정부가 명확한 현실 인식 아래 이를 해소하기 위한 정책 방향으로서 커뮤니티 케어를 추진하고 있는가하는 점이다.
아직은 역사적 전환과는 거리가 먼 정부의 ‘추진계획’
그런데 안타깝게도 아직은 기존의 한계를 답습하고 있는 모습이다. 최근 발표된 “커뮤니티 케어 추진방향”(보건복지부, 2018b)을 보면 통합재가급여, 주간활동서비스, 아동ㆍ외출지원, 주거환경 개선, 장애인 건강주치의, 중증소아환자 재택의료, 가정형 호스피스, 정신건강 사례관리, 동네의원 중심 만성질환 관리, 보건소 맞춤형 건강관리 체계, 정신질환자 중간집(halfway house) 사업, 노인 공동거주 모델 개발 등 각 대상자별로 각각의 사안마다 새로운 서비스를 도입하거나 기존 서비스를 확대한다는 파편적인 접근방식에는 변화가 없다. 물론 새로운 서비스가 생기면 유용하게 활용하고 혜택을 받는 사람이 많아질 수 있을 것이다. 하지만 알아서 정보를 얻고 또 각각의 서비스마다 설정될 까다로운 수급자격까지 맞출 수 있는 사람들과 여전히 소외되고 배제된 사람의 간극은 더 벌어지는 역진성은 더욱 강화될 수 있는 것이다.
지역사회에서 당사자를 중심으로 유연하게 서비스가 구성될 수 있는 체계라도 있으면 이러한 역진성은 어느 정도 극복이 가능할 것이다. 하지만 추진계획에서는 기존의 지역사회보장협의체나 희망복지지원단을 통한 사례관리와 정보 공유, 민관협력 강화, 읍면동 담당인력 배치를 통한 신청대행과 정보제공 등에 그치고 있다. 다시 말해 기존의 통합 사례관리를 통해 커뮤니티 케어를 하겠다는 말이다. 하지만 이미 전술한 통합 사례관리의 실체를 보면 커뮤니티 케어와는 거리가 멀다. 그래서 그건 당사자 중심으로 실제 지역사회의 삶이 보장될 수 있도록 지원 체계가 이루어지는 커뮤니티 케어가 아니라, 그냥 기존 통합 사례관리에서 신청되는 서비스 종류가 조금 늘고, 국민들의 자원봉사나 성금을 빈곤 문제뿐만 아니라 서비스 문제에도 좀 더 동원할 수 있도록 하겠다는 의미가 되어버린다.
정리하자면 사회서비스 발전에 따라 우리나라 지역사회의 사회복지의 파편성 문제가 더욱 심화되는 가운데, 문제인 정부가 역사적 전환점을 마련할 수 있는 커뮤니티 케어라는 정책방향을 제시했지만 정작 이에 대한 인식의 전환이나 정책적 전환이 나타나고 있지는 않은 것이다. 선진국에서 이미 검증된 정책 모델을 받아들인다고 하였지만 그렇게 제도와 체계를 선진화시키는 것이 아니라 그 이름을 붙일 수 있는 몇 개의 급여나 서비스 정도 늘리는 정도의 선진국 흉내에서 벗어날 조짐은 아직 보이지 않는다. 이렇게 갈 경우 커뮤니티 케어라는 개념만 낭비되고 마는 것이다.
8월 말 발표될 ‘커뮤니티 케어 종합계획’에 대한 ‘관전 포인트’ 세 가지
그렇다고 아직 단정짓기는 이르다. 복지부는 사회보장위원회 커뮤니티 케어 전문위원회 등 전문가 자문과 관련 연구를 거쳐 8월 말에 커뮤니티 케어 종합계획과 연도별 추진계획을 내놓겠다고 하고 있다. 이러한 기본적인 방향과 구성을 바탕으로 정말 커뮤니티 케어에 걸맞은 전환적인 계획이 최종적으로 제시될 수도 있다. 그렇다면 그러한 전환적 정책이 되는가 하는 여부는 어떻게 판단할 수 있을까? 지금 시점에서는 세 가지 관건을 제시하고자 한다. 이것이 소위 종합계획에서 정부의 인식과 의지를 가늠해 볼 수 있는 일종의 ‘관전 포인트’라고 볼 수 있을 것이다.
첫 번째 관건은 단순히 기존 사업의 강화나 새로운 사업의 나열이 아니라, 어떻게 당사자를 중심으로 욕구에 맞게 통합적으로 급여와 서비스를 구성할 수 있는 유연한 케어 매니지먼트 체계를 구축하는 것이 핵심적 정책으로 제시되는가 하는 여부이다. 시설 입소나 방임의 위험이 있는 사람에게 기본적인 지역사회에서의 삶을 보장하려면 기본적인 장기요양급여나 활동보조 이외에 일상생활의 다각적 측면에 대한 복합적 지원이 필요하고 나아가 지역사회 관계나 참여까지도 고려되어야 한다. 그런데 노인돌봄만 해도 장기요양보험, 노인종합돌봄, 노인기본돌봄, 재가노인복지서비스 등이 기초지자체뿐 아니라 건강보험공단(지사), 서비스 위탁 민간기관 등에서 접수, 욕구실사, 급여결정, 서비스 운영 등을 모두 제각기하고 있다. 장애인, 아동 등의 상황도 이와 다르지 않다.
그렇다면 이를 통합적이고 유연하게 당사자 중심으로 접근할 수 있는 주체는 누구일까? 논리적으로나 선진국의 경험적으로나 그것은 기초지자체가 될 수밖에 없다. 특정 서비스나 영역에 국한된 것이 아니라 생활의 전반적인 영역을 다루어야 하고, 이를 유연하게 접근하는 데 있어서 다른 주체는 모두 제한적일 수밖에 없기 때문이다. 가령 건강보험공단과 같은 별도의 공조직은 담당하는 영역 이상을 벗어나기 어렵다. 복지관과 같은 민간기관은 위탁받은 범위를 넘어갈 수가 없다. 무엇보다 급여나 서비스의 내용에 대해서 유연한 계획과 판단을 하고, 궁극적으로는 공적인 책임을 져야하는데, 이것이 가능한 공적 주체란 지역사회의 포괄적인 민주적 위임을 받은 지방정부인 기초지자체 밖에는 없는 것이다. 지방자치를 포기하지 않는 한 이 사실은 변하지 않는다.
그렇다면 그래도 지자체 조직인 읍ㆍ면ㆍ동 사무소나 광역 시ㆍ도 지자체(이하 ‘광역지자체’)는 어떨까? 이는 두 번째 관건과 관련되어 있다. 바로 기존의 찾동 프레임이나 사회서비스원(공단) 프레임에 갇힌 커뮤니티 케어가 아니라 이를 포괄하는 정책계획으로서 커뮤니티 케어 종합계획이 제시될 수 있는가 하는 것이다. 읍ㆍ면ㆍ동이 중심인 찾동의 프레임에 갇혀있는 이상 공적 서비스의 통합적 접근은 기대하기 어렵고, 광역지자체나 중앙정부가 중심인 사회서비스원 프레임에 갇혀있는 이상 당사자 중심의 유연한 체계를 기대하기 어렵기 때문이다.
찾아가는 보건복지서비스라는 이름으로 전국화가 추진되고 있는 서울시의 찾동은 기본적으로 발굴과 민관협력이 중심인 정책이다. 취약한 급여와 서비스 아래에서 과감하게 확대한 공공인력을 발굴에 집중 투입한 것도 문제긴 하지만 일선 집행기관인 읍ㆍ면ㆍ동사무소를 정책의 중심에 놓음으로써 정작 필요한 공적 급여나 서비스 통합보다는 민간 자원 동원이 주로 나타나고 있다는 것은 전술한 바와 같다(김보영, 2017ㆍ2018). 더욱이 분절적이고 파편화된 체계 아래에서 일선 집행기관 단위에서 할 수 있는 일이란 단순 연계나 신청 대행 정도밖에는 없는 것이다. 그럼에도 커뮤니티 케어 추진계획에서 여전히 읍ㆍ면ㆍ동 중심 체계가 등장하는 것은 아직 이 정책방향이 찾동 프레임에 갇혀있다는 것을 반증해주고 있다.
사회서비스원은 사회서비스의 공적 공급 확대를 꾀하고자 하는 정책으로 그 자체는 바람직하다. 그런데 광역지자체에 설립되는 서비스원이 ‘지역사회 사회서비스 컨트럴타워화’(김연명, 2017)해야 한다는 주장도 제기되고 있는 상황에서는 커뮤니티 케어와 충돌할 가능성도 높다. 기초지자체가 아닌, 광역지자체가 사회서비스의 중심이 되는 것은 그만큼 커뮤니티 케어의 역할과 책임이 주민의 일상생활공간인 지역사회와는 멀어진다는 것을 뜻한다. 게다가 지금 정부의 사회서비스원 법안(남인순 의원 대표발의)은 형식만 광역지자체 설립일 뿐 사실상 중앙공단(사회서비스지원단)과 광역본부(사회서비스원)의 형태에 더 가깝다(최영준 외, 2018). 사회서비스는 중앙화될수록 표준화되고 경직된 제도가 될 수밖에 없다. 커뮤니티 케어에서 요구되는 주민의 욕구에 맞는 종합적이고 유연한 접근은 그만큼 어려워지는 것이다.
마지막 세 번째의 관건은 커뮤니티 케어가 보장될 수 있는 재정과 인력 확보계획이 포함될 것인가 하는 부분이다. 물론 앞에서 당사자 욕구 중심의 통합적이고 유연한 서비스 체계 없이 서비스만 확대되는 것은 그만큼 효과가 반감될 수밖에 없다고 이야기하였다. 하지만 그렇다고 서비스 확대 없는 커뮤니티 케어가 가능하다는 것이 아니다. 기존의 서비스도 개수만 많았지 필요에 비해 그 총량은 턱없이 부족한 것이 사실이기 때문이다.
노인돌봄 문제의 경우 노인의 일상생활수행능력(ADL) 제한율은 2015년 기준 6.9%이고 장기요양보험과 노인종합돌봄을 포함한 수급률은 6.7%로(사회보장위원회, 2016) 어느 정도 돌봄 욕구를 충족하고 있는 것으로 보인다. 하지만 커뮤니티 케어에서 필요한 재가요양급여의 경우 하루 최대 3시간에 불과하다. 하루 3시간 서비스로 시설에 가야할 위험에 있는 노인이 집에서 생활할 수는 없다. 장기요양보험이 노인의 시설화를 촉진시키는 제도가 된 이유인 것이다. 장애인의 경우 활동지원 대상이 되는 3급 이상 장애인 수는 100만 명 규모인데 비하여 재가와 시설급여를 모두 합한 수급자 수는 15만 명 정도에 불과하다(보건복지부, 2017). 이러한 서비스 공급의 절대적 부족상태에서 시설화나 방임을 막을 수는 없는 것이다.
물론 이러한 서비스의 확대가 또다시 대상자나 욕구에 포괄적인 것이 아니라 개별 문제나 사안별로 쪼개진 파편화된 다수의 서비스로 이루어져서는 안 될 것이다. 앞서 제시한 것처럼 주민의 일상생활공간과 밀착되어 있으면서 공적인 결정과 책임을 질 수 있는 기초지자체를 중심으로 통합적이고 유연한 체계가 이루어진다면 확대되는 재정과 인력은 보다 직접적인 복지체감도로 이어질 수 있다.
여전히 대부분의 기초지자체가 과연 이를 실현시킬 수 있는 역량을 갖추고 있는가라는 질문은 남아있다. 하지만 이 때문에 지자체 중심으로 분권화된 커뮤니티 케어를 못한다면 기초지자체는 역량을 갖출 기회조차 가지지 못할 것이다. 특히 지방분권 개헌을 주장하는 이 정부에서 복지분권을 빼놓고 이야기하기 어렵고, 복지분권의 핵심적 내용은 사회서비스를 중심으로 한 커뮤니티 케어가 될 수밖에 없다.
그래서 추진 과정에서 지자체 간 격차를 최소화하고, 지속적인 역량 증진을 통한 효과성 향상을 위해서는 대상군의 지역사회 삶의 보장이라는 정책 목표를 중심으로 개별 지자체를 평가하고, 다양한 지원을 통해 역량 발전을 촉진하는 목표 중심의 정책 방식을 모색해가야 한다(최영준 외, 2018). 이 방식은 모든 지방정부에게 서로 다른 상황에 맞지 않는 천편일률적인 수단을 강제하면서 정책적 결과의 차이는 오히려 방치하는 현재의 방식보다 훨씬 효과적이고 지역 간의 실질적인 격차를 줄여나갈 수 있을 것이다.
참고문헌
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보건복지부(2018b), 「지역사회 중심 복지구현을 위한 커뮤니티케어 추진방향」, 보건복지부 커뮤니티케어 추진단.
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