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[보도자료] 「건강보험 보장성 강화 대책」에 관한 참여연대 입장

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[보도자료] 「건강보험 보장성 강화 대책」에 관한 참여연대 입장

익명 (미확인) | 수, 2017/08/09- 18:22

「건강보험 보장성 강화 대책」에 관한 참여연대 입장

비급여 관리를 통한 보장성 강화 정책방향은 긍정적으로 평가할 만하나
국민 의료비 부담을 경감시키기에 부족한 수준
신포괄수가제와 혼합진료금지로 비급여 해소 대책과 
상병수당과 같은 적극적인 보장성 확대방안 필요

 

정부는 오늘(8/9) 「건강보험 보장성 강화 대책」을 발표하였고, 이에 대한 참여연대 의견은 다음과 같습니다.  

 

 

1. 적극적인 재정확충 방안을 통해 건강보험 목표 보장률을 높여야 합니다.

  • 정부는 2022년까지 건강보험 보장률을 단기적으로 70%까지 달성하겠다고 밝혔습니다. 건강보험 보장률이 2015년 기준 63.4%에 정체되어 있는 것에 비해서는 개선된 것입니다. 하지만 OECD 국가의 보장률이 약 81%에 달하는 것에 비하면 적정한 목표수치라고 보기 어렵습니다. 정부는 중장기적으로 80%까지 높이겠다고 하나 구체적인 계획은 밝히지 않았습니다. 따라서 정부는 건강보험 국고지원 확대 등 적극적인 재정확충 방안을 통하여 현재 보다 더 높은 목표 보장률을 제시하여야 합니다. 

 

2. 비급여의 급여화 정책 방약은 긍정적으로 평가할만하나 예비급여를 도입할 경우 의료비상한제 대상에 포함시키는 등 관련보완대책이 동시 추진되어야 합니다. 

 

  • 정부는 비급여를 해소하기 위한 방안으로 예비급여 도입 계획을 밝혔습니다. 예비급여는 비용 효과성이 떨어지는 비급여에 대해 본인 부담을 50%, 70% 90%로 차등적으로 예비 급여화하고, 3-5년 후 지속여부를 결정하는 것입니다. 그러나 박근혜 정부 때 비급여의 급여화 전략으로 선별급여를 도입하였으나 50%, 80%라는 높은 본인 부담률과 본인부담금 상한제 적용에서 제외되어 실제 의료비 부담을 경감시키는 효과를 내지 못했습니다. 또한 의학적 효과가 입증되지 않은 진료(캡슐내시경, 1회용 초음파 절삭기 등)에 적용되고, 고소득층이 더 많이 이용하는 등 급여의 형평성 문제가 제기되기도 하였습니다(이는 본인부담금이 50%에 달하는 임플란트도 마찬가지입니다). 의료비 본인부담의 차등으로 인하여 국민의 경제적 여건에 따라 선택하도록 방치하는 것은 사회보험의 원칙에 맞지 않습니다. 
  • 예비급여 도입 이후 발생할 수 있는 문제점이 적지 아니하며 예비급여 도입이 비급여를 해소할 수 있는 중점적 전략이라 하기에는 미흡한 부분이 있습니다. 의학적 필요가 있는 비급여는 건강보험급여원칙에 따라 전면 급여화 하고 안전성이나 유효성에 문제가 있는 경우 급여화를 하지 않거나 급여에서 제외시켜야 합니다. 다만 비급여 관리를 위한 정책의 일환으로 예비급여 제도를 도입한다면, 의료비 본인부담의 차등으로 인하여 국민의 경제적 여건에 따라 선택하도록 방치하는 것은 사회보험의 원칙에 맞지 않으므로 의료비상한제의 적용대상에 예비급여를 포함시켜 국민의 의료비 부담을 실질적으로 경감시켜야 합니다. 
  • 또한 예비급여는 신의료기술평가를 통해 급여의 유무가 판단됩니다. 신의료기술의 급여여부는 임상적 유용성과 비용효과성을 기준으로 결정하는데 비급여는 일반적으로 유용성과 비용효과성이 낮게 평가된 것들입니다. 그럼에도 불구하고 비급여의 가격의 장벽이 낮아지면 의료 남용 문제가 발생할 가능성이 크므로 이에 대한 대책도 강구될 필요가 있으며, 지난 정부에서 크게 손상된 신의료기술평가의 제도적 보완도 동시에 추진되어야 합니다.
  • 그리고 비급여의 급여화 이후 병원이 다른 비급여를 늘려가는 비급여의 풍선효과를 통제하기 위해 비급여와 급여진료를 혼용되지 못하게 하는 혼합진료금지와 같은 강력한 통제방안을 동시에 추진해야 합니다. 혼합진료금지 제도는 일본에서 오랫동안 시행하여 효과성이 검증된 방안으로 이러한 통제방안 없는 비급여 대책은 효과를 내기 어렵습니다. 또한 비급여의 급여화를 위한 획기적 방안으로는 신포괄수가제를 전면적으로 도입하여 비급여 진료에 대한 행위별수가를 인정하지 않는 방식이 보다 적절합니다.  

 

3. 본인부담금 상한제 개선안은 상한이 여전히 높습니다. 소득수준에 상관없는 100만 원 상한제를 실시해야 합니다. 

 

  • 정부는 본인부담금 상한액을 1분위 80만 원, 2~3분위 100만 원, 4~5분위 150만 원으로 소득의 10% 수준으로 인하할 계획이라고 합니다. 그러나 이는 2012년 문재인 대통령 후보시절, 소득수준에 상관없이 본인부담금 100만 원 상한제를 제안한 것과 비교하여 지나치게 후퇴한 것입니다. 또한 전체 가구소득에서 의료비 지출이 10%가 넘을 경우 ‘재난적 의료비’로 분류될 수 있다는 것을 감안할 때 본인부담 상한액이 소득의 10%라는 수치는 본인부담금 상한제의 발전된 안이라 평가하기 어렵습니다. 해외의 경우 독일은 연소득 2% 이상의 비용에 대한 상한제를 실시하고 있으며, 일본도 2~5% 수준으로 기간에 따라 차등하여 적용하고 있고 사회보험을 운용하는 OECD 국가 대부분이 보장하는 상한제의 연소득 구간은 5% 수준을 넘지 않습니다.  
  • 따라서 정부는 본인부담금상한제의 수치는 더 낮춰야 하며, 나아가 소득수준에 상관없는 100만 원 상한제를 실시하여 국민들의 의료비 경감 체감도를 높여야 합니다. 

 

4. 본인부담금 상한제의 대상에서 선별급여, 전액본인부담항목, 임플란트 등을 적용하지 않고 있는 것은 국민건강보험법에 위반되는 것으로 시정 되어야 합니다. 

 

  • 본인부담금 상한제 대상에서 선별급여, 전액본인부담항목, 임플란트 등이 여전히 제외하고 있고, 도입한다는 예비급여도 제외되는 것으로 보입니다. 제외되는 항목이 광범위하여 본인부담금 상한제를 통한 의료비 부담 경감 효과는 높지 않습니다. 이는 국민건강보험법 제44조 제2항에서 본인부담상한액을 초과한 금액을 공단이 부담하도록 규정하고 있는 법률규정의 입법취지에도 위반된 것으로 당연히 상한제의 대상으로 포함되어야 합니다. 

 

5. 지불제도 개선, 주치의 제도 도입 등 의료 전달체계 개선 방안이 함께 추진되어야 합니다.

 

  • 지불제도와 의료전달체계를 개선하지 않고 정부의 건강보험 보장성 강화 대책을 실행하면 대형병원 쏠림이 더욱 악화되고 행위별수가제로 인한 의료서비스 남용이 심각해질 수 있습니다. 따라서 건강보험 보장성 강화는 신포괄수가제와 같은 지불제도 개선과 비급여와 급여의 혼합진료 금지와 같은 통제방안과 함께 추진되어야 합니다.
  • 영국과 같은 경우, NHS(National Health Service), 즉 국립무상의료를 도입하여 실시하고 있음에도 불구하고 의료비가 급증하지 않은 이유는 인두제를 기반으로 한 주치의 제도를 실시하고 있기 때문입니다. 따라서 정부는 주치의 제도 도입, 일차의료 강화 등 의료 전달체계 개선 방안 계획을 구체적으로 밝히고 함께 시행할 수 있도록 해야 합니다. 

 

6. 상병수당 도입 등 보다 적극적인 보장성 확대 방안이 제시되어야 합니다.  

 

  • 일반적인 질병 및 부상으로 치료를 받는 동안 상실되는 소득을 현금수당으로 보전하는 상병수당을 도입하여 건강보험의 보장성을 높일 수 있습니다. 상병수당은 질병 등으로 발생할 수 있는 소득감소를 보전하여 재난적 의료비가 발생하는 상황을 방지할 뿐 아니라 안정적인 치료와 재활을 가능하게 할 수 있습니다. 2012.7.1.자로 시행된 국민건강보험법 제50조에서도 ‘대통령령으로 정하는 바에 따라 상병수당을 실시할 수 있다’고 하여 상병수당 제도 시행의 근거가 마련되어 있는데도 이병박, 박근혜 정부는 위임규정인 대통령령을 따로 정하지 않은채 이를 시행하지 않고 있을 뿐입니다. 상병수당은 신고한 소득의 일정 비율(예컨대 70%~80%)을 보상하는 방식이기 때문에 평소에 제대로 소득을 신고하여야만 아플 때 적정 수준에서 상병수당을 지급받을 수 있게 되므로 건강보험의 실효성을 높일 뿐만 아니라, 제대로 된 소득신고의 효과도 기대할 수 있는 장점이 있습니다.  

 

7. 건강보험 누적흑자 사용 계획을 제시하고 국고 지원을 증액하여야 합니다. 

 

  • 2009년부터 건강보험 재정 흑자가 발생하여 2014년에는 무려 4조 6천억 원, 2015년 4조 2천억 원, 2016년 3조 원을 상회하는 흑자가 발생하여 2016년 말 기준 건강보험 누적 흑자는 21조 원에 이릅니다. 올해도 건강보험의 흑자가 예상되고 있습니다. 이처럼 건강보험의 흑자 발생이유는 정부가 건강보험 보장성을 강화하여 국민의 건강권을 보장해야 함에도 불구하고 그 책무에 소홀했기 때문입니다. 
  • 건강보험은 매년 수입과 지출을 조정하는 단기보험이며 의료서비스공급을 주된 목적으로 하는 현물서비스 중심의 공적보험입니다. 따라서 정부는 21조 원의 건강보험의 누적흑자를 목적에 맞게 어떻게 사용할 것인지에 대한 구체적인 계획을 밝혀야 합니다. 
  • 건강보험료의 약 20%(국고보조 14% + 국민건강증진기금 6%)를 국고로 보조해야 합니다(국민건강보험법 제108조, 부칙 제2조). 유럽 국가는 30~50%이상까지 지원하고 있고, 일본도 약 40%를 국가가 보조하고 있는 반면 우리나라 국고지원은 미비한 수준입니다. 그럼에도 불구하고 그간 정부는 20%에 미치지 못한 약 15%만 지원하였습니다. 국고지원은 1988년 전국민건강보험도입시 지역가입자의 보험금의 50%를 지원하던 것에서 출발하여, 1999년 단일국민건강보험 제도 시행 이후로는 사용자부담 보험료가 없는 지역가입자들 특히 저소득층의 보험재정부담 문제를 해결하기 위하여 전체 재정의 20% 이상을 국고로 지원하기로 사회적 합의가 이루어진 것이고 입법의 형식이 기한을 정한 것이었을 뿐입니다. 
  • 정부는 앞으로 건강보험 보장성 계획안에 국고지원에 대한 명확한 계획과 입장을 밝혀야 합니다. 현재 국고지원이 또다시 연장되어 2022년 말까지 유효합니다. 한시적인 부칙 규정을 폐기하여 영구적인 지원이 이루어지도록 해야 합니다. 그리고 건강보험의 국고비율을 20%에서 증액하여 건강보험에 대한 국가책임을 강화할 수 있도록 해야 합니다. 
  • 만약 정부가 법에 명시된 국고지원액을 납부하고, 현재의 누적흑자를 국민들의 의료비 절감을 위해 사용할 요량이라면, 이번 계획에 발표된 2018년도 3조 7천억 원의 보장성 강화 투입액은 미미한 액수입니다. 이미 2012년 문재인 대통령 후보시절 민주당은 당시 연간 8조 5천억 원의 보장성 강화안을 제시한 바 있습니다. 획기적인 재정투입을 기반으로 하는 적극적이고 공격적인 보장성 강화만이 현재 국민의료비를 체감할 수 있는 수준으로 절감하도록 할 수 있습니다. 
  • 건강보험 보장성을 획기적으로 개선하여 의료비 걱정없는 사회를 만들기 위해서는 과거보다 후퇴한 계획이 아니라 기존의 보장성 강화계획을 보다 선명하고 분명하게 추진할 필요가 있으며, 재정계획에 있어서도 과감한 투자와 재정확대가 요구됩니다. 이러한 재정확대는 국민들의 의료비부담을 줄임으로써 실질소득 증대효과는 물론 소득불평등 완화에도 기여할 것입니다. 

 

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文개헌안이 사유재산권을 침해한다고?

낡은 재산권 개념으로 21세기의 경제 문제 풀 수 없다

 

장흥배 노동당 정책실장
 
국민헌법자문특별위원회가 대통령에게 제출한 개헌 자문안에 포함된 토지공개념이 사유재산권을 침해한다는 공격이 쏟아져 나온다. 재산권 '침해'라고 하든 '규제'라고 하든, 토지공개념은 토지에 대한 절대적 사유재산권을 부인하기 위한 개념이다. 따라서 어떤 개념 장치가 목적하는 그것을 그것에 반대하는 논거로 내세우는 것은 논리적·법리적으로 무의미한 주장이다.

무의미한 주장이 되풀이되는 이유는 물론 재산권 침해라는 말이 대중에게 유의미한 정치적 호소력을 갖기 때문이다. 토지공개념을 포함해 재산권에 대한 어떤 종류의 공적 규제에도 위헌과 사회주의 딱지를 붙이는 이들의 공세가 먹히는 이유는 대중의 '소유 관념'을 근거로 한다. 소유 또는 재산이라는 단어에서 즉각 연상되는 의미는 '마음대로 할 수 있다'는 것이다. 재산이라는 단어 자체가 재산에 대한 소유자의 '절대적' 힘으로 이해되고 있는 것이다. 이 소유 관념은 특별한 사회적 조작 없이 자연스럽게 형성된 것일까?

노예제도에서 온 소유 관념

내가 소유하는 자동차를 마음대로 할 수 있다는 것이 자동차를 아름다운 꽃이나 맛있는 음식으로 둔갑시킬 수 있는 능력을 의미하지는 않는다. 마음대로 할 수 있다는 것으로 관념되는 재산 소유권이 문제가 되는 경우란 언제나 타인과의 관계로부터 온다. 무인도에 홀로 살아가는 로빈슨 크루소에게 섬의 토지와 과실에 대한 소유권 문제는 전혀 생기지 않는다.

사회적 관계 내지 합의로서 재산 소유권의 본질에 따르면 재산이란 사실 소유권자 마음대로 할 수 없는 무엇이다. 그렇다면 '마음대로 할 수 있다'는 이 소유 관념은 어디서 왔을까? 근·현대까지 남아 있는 원시 공동체에 대한 수많은 인류학 연구에서는 결코 발견되지 않는 이러한 절대적 재산권 관념은 인간의 머릿속에 처음부터 혹은 우연히 들어앉은 것이 아니라 모종의 사회경제적 실재로부터 온 것이다. 문화사회학자 올란도 패터슨은 그 기원을 고대 로마시대의 노예제도로 보았다. 만약 재산권이 사람과 사물(재산)의 관계에 대한 것이라면 사물에 대한 소유자의 절대적 권리는 애당초 사회적 의미를 가질 수 없다. 그가 자신의 손에 들고 있는 사과를 먹는다든가 버린다든가 하는 선택을 나의 권리로서 주장할 실익이 없기 때문이다. 절대적 재산권이 주장될 수 있는 가능성과 주장되어야 할 필요성을 동시에 만족하는 조건은 소유자가 관계를 맺는 대상이 사람이자 동시에 사물이어야 했다. 이것을 만족시키는 존재가 노예였다.

서기 534년에 완성된 유스티니아누스 법전은 자유와 노예제도를 다음과 같이 정의한다. "자유는 법으로 금지된 것을 제외하고는 자신이 하고 싶은 것을 할 자연스런 힘이다. 노예제도는 국가법에 따른 제도이며, 그 제도에 따라 사람이 자연에 반해 다른 사람의 개인재산이 된다." 마음대로 할 수 있다는 소유 관념이 노예를 개인재산으로 다뤄야 했던 고대 로마의 법리로부터 나왔다는 패터슨의 주장은 설득력이 있다. 로마법은 재산권을 소유자가 소유물을 원하는 대로 할 수 있는 절대적 권리로 규정한다.

그 이후 근대적인 소유권 개념의 정립은 상대적으로 잘 알려져 있다. 존 로크는 사유재산권을 국가의 권위로도 침해할 수 없는 자연권이라 주장하고, 자연권으로서 사유재산의 정당성을 인간의 노동에서 구했다. 대략의 논지는 이렇다. '각자는 자신에 대한 소유권을 갖는다. 각자에게 속하는 정신과 육체의 활동, 즉 노동을 통해 자연에 추가된 부는 왕이라도 침해해서는 안 되는 온전한 그의 것이다.'

고대 로마의 노예가 '자연에 반하여' 절대적 재산이 된 반면, 로크에 이르러 사유재산 일반은 자연권이 되었다. 재산은 자연의 이치와 같은 것이다. 이 전통은 신고전학파 경제학으로 이어져, 카를 멩거는 사유재산을 희소성이라는 경제의 기본 문제에 대한 자연스러운 해결책으로 규정했다. "재산은 자의적인 발명품이 아니라 모든 경제적 재화에 대한 요구와 그것의 가용한 양 사이의 불일치 때문에 우리가 직면하는 문제에 대한 실제적으로 가능한 해결책일 뿐이다." 프랜시스 후쿠야마는 사적 소유가 인간의 본성에 뿌리박은 제도이며 사회주의의 몰락을 통해 사적 소유가 승리했다는 <역사의 종말>을 선언했다.

현재의 위기에 대처할 수 없는 재산권 개념

사람들이 사유재산권을 절대적 권리로 받아들이는 것은 그 개념이 혐오스러운 노예제도에서 왔다는 것을 몰라서가 아니다. 그보다는 재산권이 다른 사회적 공익에 우선하는 압도적인 힘으로 작동하고 있는 현실을 경험하고 있기 때문이다. 그러나 이러한 절대적 재산권 개념으로는 21세기의 위기를 풀어갈 수 없다.

로널드 코즈는 1960년에 발표한 <사회 비용의 문제>에서 시장 실패가 경쟁의 부족으로부터 발생하기보다는 명확하게 정의된 재산권의 부재 때문에 발생한다고 하였다. 깨끗한 강을 원하는 어부와 강을 일정하게 오염시켜야 영업을 할 수 있는 공장주의 갈등이 예로 등장한다. 공장주가 강을 소유한다면 어부는 오염을 제한하는 대가를 공장주에게 지급할 것이고, 어부가 강을 소유한다면 공장주가 강을 오염시킬 권리를 매입함으로써 이 문제를 해결할 수 있다는 것이다.

탄소배출권 거래제는 탄소 가스를 발생시킬 권리를 재산권으로 설정해 이 재산권에 대한 시장 거래를 통해 기후변화 문제를 해결하고자 하는 접근이다. 그러나 이 제도가 별다른 성과를 내지 못했다는 것은 심화되는 기후변화 위기가 입증하고 있다. 근대적 재산권 개념이 기후변화 위기에 무력한 현실에서 사회학자 에릭 라이트의 비판은 울림이 크다. 오염과 같은 경제적 외부효과를 해결하기 위한 완전한 재산권의 특정은 완전한 계약서의 작성과 집행과 같이 불가능한 일이며, 그것이 가능하다 해도 비용 면에서 엄청난 낭비가 일어난다. 그가 제기하는 더 근원적인 문제는 환경오염과 같은 기업 영리 활동의 부정적 외부효과는 계약 당사자보다는 후세대가 책임져야 하므로 사회 정의상으로도 수용될 수 없다는 것이다.

'조물주 위에 건물주'라는 자조적인 세태 풍자가 겨냥하는 것 역시 절대적 재산권이다. 임차인 권리금이 보호해야 할 재산권이 될 수 있는가에 대한 법리 논쟁과 별개로, 국회는 2015년 권리금이 재산으로 거래되는 현실을 수용해 임차인의 권리금 회수 기회를 원칙적으로 보장하는 상가임대차보호법 개정안을 통과시켰다. 하지만 개정된 법에도 허점이 많아 건물주의 임차인 권리금 약탈이 끊임없이 발생하는 현실은 우리가 익히 보고 있다. 법의 이러한 허점은 입법기술적인 문제라기보다는 건물주의 재산권 제한을 최소화하려는 입법 의지의 산물이다.

정부여당은 임차인 보호 수준을 더 높이는 법 개정을 추진하고 있는데, 건물주의 재산권 침해에 대한 염려는 정부여당의 자기 검열로 작동할 것이다. 여기저기서 터져나올 반론도 마찬가지다. 내 건물이라도 임대료 인상이나 계약기간을 내 마음대로 정할 수 없다는 사회적 합의만이 건물주를 조물주 아래 사람들과 함께 살아가는 존재로 만들 수 있다.

공유부(共有富) 개념은 경제적 현실의 요구

구글이나 페이스북 같은 인터넷 플랫폼 기업들의 부상은 낡은 재산권 관념으로 해결할 수 없는 중대한 경제 현실의 변화를 상징한다. 플랫폼 사용자들이 제공하는 쇼핑 기록, 정체성의 표현, 의견의 개진 등 일체의 정보가 플랫폼 사업의 수익 원천이라는 사실로부터 인터넷 플랫폼 이용자들에게도 일정한 대가가 지불되어야 한다는 주장은 만만치 않은 반론이 예상된다.

하지만 이들 플랫폼 기업들이 그 수익에 상응하는 고용 창출과 세금 납부에 기여하지 않고 있다는 현실은 반박의 여지가 없는 사실이다. 자율주행차와 같이 빅데이터를 이용해 개발된 인공지능 기술이 일반화되었을 때를 가정해보자. 고용과 세금에 기여하지 않는 플랫폼 기업들의 이익을 사회가 다른 방식으로 공유하기 위해서는 빅데이터를 경쟁을 통한 선점으로 절대적 사유재산이 되는 자유재가 아니라 공유부로 규정해야 한다. 그랬을 때에만 빅데이터에 사용료를 물리고 이를 고용 없는 사회의 유력한 대안인 기본소득의 재원으로 사용할 길이 열린다.

전통적인 제조업체 나이키의 변화는 공유부 개념과 제도가 절실한 또 하나의 좋은 예이다. 세계적으로 자동화(로봇) 공정 설비를 갖춰가고 있는 나이키 공장에서 노동력 투입의 축소는 600명이 하던 일을 10여명이 대신하는 것으로 소개되었다. 나이키는 2000년대 초반부터 상품광고 비용을 40% 삭감했다. 그 대신 나이키를 신고 조깅하는 사람들의 성적을 스마트폰에 기록하고 이 기록이 회사로 전송되는 인터넷 앱을 품질 혁신과 마케팅에 활용하고 있다.

그런데 이런 변화를 통해 이뤄지는 나이키의 경쟁력 강화는 나이키의 고용이 담당해왔던 공익과 반비례 관계다. '사회 전체가 공장이 되는' 인지자본주의에서는 고용을 매개로 기업의 부담을 통해 운영돼왔던 사회보험의 고용 역진적 성격이 뚜렷해진다. 사회보험이 21세기에도 보편적인 사회보장 역할을 감당하기 위해서는 고용을 매개하지 않는 방식이 필요하다. 사회보험료를 고용 인원이 아니라 기업의 수익에 비례해 부담시키는 아이디어가 경제적 현실로부터 솟아나온다. 그러나 이런 아이디어는 기업의 생산력을 공유부로 규정하는 사회적 합의에서만 현실이 될 수 있을 것이다.

토지공개념은 부동산 지대경제의 해소를 위해 반드시 개헌안에 반영되어야 한다. 이조차 사회주의 헌법이라 비난하는 세력들의 비토 속에서 '지식공개념'의 도입을 기대하는 것은 정치적 사치일 수밖에 없다. 하지만 사람들의 활동 자체로부터 생겨나는 긍정적 외부효과이자 사회적 생산의 핵심으로 부상한 지식을 포획해 사유화하는 자본의 전략에 맞서는 일은 이미 시작된 경제적 변화의 절실한 요구다.
 

 

참여사회연구소는 2011년 10월 13일부터 '시민정치시평'이란 제목으로 <프레시안> 에 칼럼을 연재하고 있습니다. 참여사회연구소는 1996년 "시민사회 현장이 우리의 연구실입니다"라는 기치를 내걸고 출범한 참여연대 부설 연구소입니다. 지난 19년 동안 참여민주사회의 비전과 모델, 전략을 진지하게 모색해 온 참여사회연구소는 한국 사회의 현안과 쟁점을 다룬 칼럼을 통해 보다 많은 시민들과 만나고자 합니다. 참여사회연구소의 시민정치는 우리가 속한 공동체에 주체적으로 참여하고, 책임지는 정치를 말합니다. 시민정치가 이루어지는 곳은 우리 삶의 결이 담긴 모든 곳이며, 공동체의 운명에 관한 진지한 숙의와 실천이 이루어지는 모든 곳입니다. '시민정치시평'은 그 모든 곳에서 울려 퍼지는 혹은 솟아 움트는 목소리를 담아 소통하고 공론을 하는 마당이 될 것입니다. 많은 독자들의 성원을 기대합니다.  같은 내용이 프레시안에도 게시됩니다. 목록 바로가기(클릭)
 
* 본 내용은 참여연대나 참여사회연구소의 공식 입장이 아닙니다.

 

 

시민정치시평은 참여연대 부설 참여사회연구소와 <프레시안>이 공동 기획·연재합니다. 

 

목, 2018/03/22- 10:19
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정신보건법의 재탄생, 그 의미와 미래

 

신권철 l 서울시립대학교 법학전문대학원 교수

 

정신보건법의 사회적 의미

 

사회적으로 널리 알려진 한국사회의 가족에 의한 강제입원제도는 정신보건법에 근거한 것이다. 즉 강제입원은 법률적 근거를 가지고 있다. 인간은 모든 폭력적 행위로부터 보호받아야 하기 때문에 누군가를 강제로 데리고 가거나, 강제로 제압하는 등 신체적 자유를 제한하는 행위는 공권력만이 가능하다. 그것도 헌법과 법률이 정한 절차에 의해서만 가능하다.

 

정신보건법은 강제입원의 근거법으로서 지난 20년 동안 활용되어 왔다. 성년이 된 정신보건법은 2016. 5. 19. ‘정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률(이하 ’정신건강복지법‘이라 한다)’이라는 긴 이름으로 재탄생하였다. 법명의 변경은 법 목적의 변경을 수반한다. 과거의 정신보건법이 사회적 치안(治安)과 치료(治療)의 중간쯤에서 방황하였다면 새로운 정신건강복지법은 치료(治療)와 복지(福祉)를 꿈꾼다. 그러나 정신건강복지법이 국회를 통과한 그 무렵 발생한 조현병 환자에 의한 강남역 살인사건은 새로 제정된 법률이 가진 목적을 다시 치안으로 후퇴하게 만들었다.

 

정신보건법은 왜 가족에 의한 강제입원을 허용해 왔을까? 그리고 국가는 왜 자신이 직접 나서지 않고 가족과 정신과 의사에게 강제입원의 권한과 책임을 떠넘겨 왔는지 진지한 질문을 제기할 필요가 있다. 즉 가족에 의한 강제입원의 법적 정당성에 의심을 제기할만한 순간이 온 것이다. 그 현황을 보더라도 가족에 의해 강제입원(입소)된 사람은 2014년 12월 31일 기준으로 약 5만 여명(정확히는 49,792명)으로 정신보건시설 입원(입소) 환자의 61%나 차지한다.1)  5만 명이라는 숫자는 교도소 등 교정시설 2014년 1일 평균 수용인원 5만 명(정확히는 50,128명) 2)과 맞먹는다. 이것은 강제입원제도가 범죄자에 대한 형사수용제도와 유사한 강제수용시스템으로 활약하고 있음을 보여준다. 이 둘의 차이점은 형사사법절차는 경찰‧검찰‧법원‧교정시설로 이어지는 국가공권력에 의한 시스템인데 반하여, 강제입원절차는 가족‧정신과의사‧정신보건시설로 이어지는 사실상 사적(私的) 시스템이라는 차이가 있다. 여기서 우리의 강제입원시스템은 법적 정당성을 의심할 수밖에 없게 된다.  

 

이미 가족에 의한 강제입원조항(현행 정신보건법 제24조)은 헌법재판소에 계류되어 2016년 4월 공개변론을 거쳐 헌법재판관들의 최종 위헌여부에 대한 결정을 기다리고 있는 상태이다. 우리는 어쩌면 조만간 가족에 의한 강제입원제도의 장례식을 보게 될지도 모른다. 그러나 헌법재판소가 현행 정신보건법 제24조의 가족에 의한 강제입원조항에 대해 위헌을 선언한다고 하더라도 2016년 5월 제정된 정신건강복지법의 가족에 의한 강제입원조항(정신건강복지법 제43조)은 여전히 살아남아 강제입원제도에 법적 정당성을 부여하게 될 것이다. 그렇다면 이쯤에서 우리는 강제입원제도가 어떻게 법률적 근거를 부여받아 여기까지 오게 되었는지 찬찬히 고찰해 볼 필요가 있다.    

 

정신보건법의 제정과정 및 그 의미

 

정신보건법은 지금부터 약 20여 년 전인 1995. 12. 30. 제정되었다. 그리고 그 훨씬 이전인 1959년부터 국가는 정신보건법을 만들기 위한 시도를 해 왔다. 그 최초의 시도는 1959년에 나온다. 당시 보사부는 정신병자를 ‘보호’하기 위한 목적으로 입법을 추진하는 것이라 하였다. 3) 그 이후 1980년대 말까지 30년 동안 국가는 입법을 추진만 하고, 실제 입법은 하지 못 한다. 입법이 되지 못한 이유는 여러 가지가 있지만 1970년대까지는 국가의 경제적 형편의 어려움을 이유로 정신병원을 증설하지 못하는 상황이 주요 이유가 되었고, 1980년대 초에는 신군부가 정권을 장악한 이후 적극적으로 정신보건법의 입법을 추진하였지만 정부의 정신보건법안이 가진 위험성(신체의 자유 제한과 장기 구금의 위험성)을 알아 챈 야당과 정신의료계, 사회단체, 종교계 등이 거국적으로 입법에 반대하면서 무산되었다.

 

정신보건법 제정의 계기가 된 것은 1991년 가을, 사회에 분노한 한 젊은이가 어린이들 여러 명을 사상하게 한 여의도 차량질주사건과 대구의 한 나이트클럽에서 출입을 거절당한 한 농민이 수십여명을 사상에 이르게 한 방화사건이다. 이 두 사건을 계기로 당시 법무부장관은 정신질환자의 범죄를 막기 위한 정신보건법 제정을 재추진 할 것을 국무회의에서 제안하여 법무부와 보사부가 협의하여 정부 주도로 정신보건법안을 1992년 입안하여 국회에 제출하게 된다. 정부의 정신보건법안은 약 2년간의 지루한 심의와 수정을 거쳐 1995년 12월 통과되었다.

 

1995년 정신보건법은 그 제정과정에서 보면 알 수 있듯이 정신질환자의 치료보다는 치안을 염두에 둔 법률이었다. 즉 정신질환자를 보호하려는 목적이 아니라 사회를 보호하려는 것이었다. 사회와 가족을 보호하기 위해 정신질환자를 격리(강제입원)시키는 합법적 근거가 정신보건법을 통해 마련된 것이다. 한편, 위 법의 시행이 가진 몇 가지 현실적 이해관계들도 있다. 70, 80년대부터 미인가 기도원 등에서 치료도, 생활도 보장받지 못하던 많은 환자들이 병원이라는 치료의 공간으로 편입되는 계기가 되었고, 국가의 의료보장(건강보험 및 의료급여) 시스템을 통하여 환자에 대한 가족들의 경제적 부담을 덜게 된 것은 현실적 이로움으로 가족과 환자에게 다가갔다.    

 

정신보건법의 사회적 역할

 

1995년 제정된 정신보건법은 당시의 정신질환자에 대한 사회적 대항욕구를 실현시키는 계기가 된다. 즉 격리와 보호라는 두 마리의 목표이다. 특히 시장‧군수‧구청장이 보호의무자가 되어 거리를 떠도는 부랑‧노숙인들을 강제로 입원(입소)시킬 수 있는 법률적 근거가 정신보건법을 통하여 마련되면서 거리의 사람들은 법 시행 이후 점차 사라져갔다. 거리의 사람들이 정신보건시설에 강제입원(입소)된 것이다. 그 이전까지 부랑인지침 등을 통해 부랑인시설에 사실상 강제입소되었던 사람들이 정신보건법의 시행을 통해 정신보건시설로 옮겨진 것이다. 법 시행 3년 9개월 뒤인 2000. 9. 30. 기준으로 시장‧군수‧구청장이 강제입원시킨 환자는 18,694명으로 전체 총 입원환자(자의입원환자 포함) 59,032명 중에서 31.7%를 차지하고 있던 것을 보면, 4)  정신보건법이 어떤 역할을 해 왔는지 그 의미를 파악할 수 있다. 그것은 사실상 도시의 정화(淨化)를 꿈꾸었던 것이다.

 

가족들도 2000년대 이후 정신보건법이 가진 효용을 알게 된다. 1950년대부터 1990년대까지 약 40여 년 동안 미인가 기도원이나 요양원, 부랑인시설 등은 정신질환자 가족들로부터 비용을 받고서 환자를 인수해 강제격리하여 관리하는 역할을 해 왔다. 그러나 그러한 시설들 내에서 발생하는 인권침해나 비참한 생활환경은 가족들에게도 불편한 감정을 야기하여 왔는데, 정신보건법의 시행을 통하여 가족들은 치료도 받고, 환경도 보다 나은 정신보건시설로 이전할 수 있게 된 것이다. 

 

또 다른 한편으로는 가족들이 보호의무자에 의한 입원제도를 통해 강제입원에 대한 사실상 결정권을 쥐게 되면서 부양부담을 덜기 위해, 재산문제를 해결하기 위해, 훈육이나 징벌의 수단으로 강제입원을 활용하는 사례들도 확대되기 시작한다. 즉 강제입원이 사적(私的) 제재와 감금의 수단으로, 그리고 부양회피의 수단으로 활용되기 시작한 것이다. 

 

이러한 문제점이 지난 20여 년간 지속되어 오면서 가족에 의한 보호입원제도(정신보건법 제24조)는 지속적으로 그 법적 정당성에 의심을 받기 시작하였고, 그 의심의 핵심에는 이런 것이 있었다. 

 

“어떻게 사인(私人)인 가족과 정신과 의사가 환자에 대해 공권력과 유사한 강제적 호송, 감금, 격리, 강제치료를 할 수 있다는 말인가?”

 

“법원이나 준사법기관에 의한 입원심사와 결정, 환자에 대한 심문 없이 하는 강제입원이 다른 어느 나라에서도 가능한가?”  

 

2016년 정신보건법의 재탄생 - 정신건강복지법

 

지난 20여 년간 시행되어 온 정신보건법의 성과와 한계는 앞서 대략적으로 살펴보았다. 1995년 제정 정신보건법은 환자에 대한 치료를 전문성 있는 의료기관에서 큰 경제적 부담 없이 받게 해 달라는 당시의 가족의 요구를 실현하였다. 정신의료기관과 병상 수는 늘었고, 미인가 기도원 등이 가족으로부터 돈을 받고서 환자를 인수하여 관리하는 일은 사실상 사라졌다. 그러나 가족과 국가는 정신보건법을 통하여 환자들을 격리하고, 수용하는 데에만 치중하였다. 입원절차에서의 환자의 권리가 사라지고, 수용 이후의 열악한 환경과 강제적 조치들은 그 공간을 사람을 치료하는 공간이 아닌 비인격화된 사물들의 공간으로 전환시켰다.

 

2016년 제정된 정신건강복지법은 그 이름에서부터 기존의 정신보건법을 답습하지 않고, 지워버렸다. 법의 목적에서도 정신질환자의 ‘재활’ 외에 ‘복지’와 ‘권리보장’을 선언하고 있으며, 그 기본이념에서도 정신보건법에 없는 자기결정권과 정책결정에 참여할 권리, 필요한 도움을 받을 권리를 명문으로 명시하였다. 실제 정신건강복지법 제정과정에서도 장애인단체와 당사자단체 등이 적극적으로 법안의 입안과정에 의견을 개진하며 최종입법에 일부 내용을 반영시켰다. 

 

정신질환자의 개념정의에 있어서도 의료적 진단의 범주가 아닌 증상과 장애를 위주로 구성하여 정신보건법과 같은 의료적 접근이 아닌 기능적‧사회적 접근을 하였다. 이는 정신건강복지법이 정신질환이라는 개념을 쓰고 있기는 하지만 그 실질적 내용에서는 정신적 장애(mental disability)라는 의미를 가지고 있어 장애인복지법에서 말하는 ‘장애’ 개념에 가까워졌다. 이 또한 하나의 전환을 의미한다. 치료의 대상이 아닌 특별한 정체성을 가진 인격, 즉 법적 주체가 될 계기가 마련된 것이다.

 

정신보건법 20년의 역사는 정신질환자를 미성년 취급하였다. 법적 주체가 아닌 보호와 절차의 객체로서만 다루었다. 물어보지 않고, 선택지를 주지 않으며, 이의를 제기할 수 없게 만들고서는 그것(강제입원)이 사회와 가족과 본인을 위해 좋은 일임을 강조하였다. 그러나 정신보건법도 스무 살 성년이 된 이상 정신질환자를 성년으로 취급하여야 한다. 성년자는 부모의 친권으로부터 자유로와지며, 보호의 대상도 아니고, 절차에서도 법적으로 주체가 된다. 정신건강복지법으로 재탄생한 정신보건법은 과거를 그리워해서는 안 된다. 아이들이 어른이 되는 것을 돌이킬 수 없듯이.  

 

1) 보건복지부 등, 2015 국가 정신건강현황 예비조사결과보고서, 2016, 131면 표 26 참조.
2) 법무연수원, 2015 범죄백서, 2016, 364면 표 Ⅲ-1 참조.
3) 경향신문 1959. 4. 9.자 기사 제목 : “정신병자를 보호, 보건일 맞아 입법조처를 추진”.
4)  보건복지부 등, 2000 지역정신보건사업기술지원단 사업보고서, 2001, 66면 표 2-16 참조.

월, 2016/08/01- 11:35
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이제는, 돌봄사회

제5화 "노후 걱정 없는 삶"

 

2017년 대한민국에 살고 있는 당신에게. 나의 미래와 건강, 부모님의 노후, 아이를 낳고 키우는 일을 생각하면 어떤 느낌이 드나요? 미래가 불안하고, 마음이 답답하고, 부담감이 느껴지기도 할 것입니다. 아이들과 어르신을 돌보는 일은 개인과 가족의 부담이 되고, 갑작스러운 실업이나 질병을 대비할 방법도 찾기 어렵습니다. 한국 사회, 이제는 달라져야 합니다. 노후, 질병, 실업의 위험, 아이를 낳고 키우고 노인을 돌보는 일까지, 국가와 사회가 돌봄과 생존의 책임을 함께 부담해야 합니다. 2017년 대선, ‘돌봄사회’를 요구하는 캠페인을 시작합니다. 

 

오마이뉴스 바로가기 --> http://bit.ly/2qH21D0

 

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#1

이제는 돌봄사회

제5화 노후 걱정 없는 삶

 

#2

홀로 생활하시는 70세 김할머니
기초연금, 얼마나 받을 수 있을까요?
(기초연금: 65세 이상 어르신의 빈곤해소를 위한 제도)

 

#3

206,050원
소득인정책 119만 원 이하, 1인가구(2017년 4월 기준)

 

#4

20만 원으로 충분하지 않아요 
필요한 한 달 생활비는 개인기준으로 약 99만 원(국민연금연구원, 2015)

 

#5

그 20만 원 마저도 소득하위 70% 노인에게만 지급
수급자 465만 명 중 전액 수령하지 못하는 노인이 30만 명!
국민연금 가입기간이 길면 기초연금 깎임!

 

#6

OECD 국가 중 노인빈곤율 1위
한국49.6%, OECD 평균 12.4%, 네덜란드 2.0%

 

#7

공적지원 턱없이 부족
공적이전소득 OECD 평균 59%, 한국 16.3%
(공적이전소득 : 기초연금, 국민연금, 사회보장급여 등)

 

#8

노후의 존엄한 삶을 위해서는 바뀌어야 합니다

 

#9

기초연금은 모든 노인에게
빈곤을 해소할 수 있도록 연금액 인상을

 

#10

국민연금 가입기간과 기초연금 연계 폐지

 

#11

기초연금 개선은 존엄한 100세 인생의 기초를 만드는 일입니다

 

#12

우리는 원합니다
노후 걱정 없는 삶을! 
19대 대선 돌봄사회를 요구합니다
정부지원금 0%, 회원의 회비로 운영됩니다
회원가입 02-723-4251

 

목, 2017/05/04- 11:02
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문화예술계 블랙리스트 판결비평 토론회 개최

적폐청산과 문화민주주의를 위한 문화예술대책위원회, 민주사회를 위한 변호사모임, 참여연대 공익법센터 공동주최 

일시 2017. 8. 4. (금) 오후 2시 프란치스코 교육회관 220호

 

1. 취지와 목적


지난 7월 27일 서울중앙지방법원은 문화예술계 지원배제명단, 이른바 ‘블랙리스트’ 사태로 인해 기소된 김기춘 전 대통령 비서실장, 조윤선 전 정무수석, 김종덕 전 문화체육관광부장관 등 7인에 대한 형사재판에서 1심판결을 선고하였음. 
기소된 지원배제지시 행위들이 상당수 사실로 드러나면서 김기춘 전 비서실장은 직권남용 등의 범죄사실로 징역 3년의 실형을 선고받았고, 김상률 전 교문수석과 김종덕 전 문체부장관 등 결재라인에 있던 담당자들도 대부분 징역 1년6개월에서 2년을 선고받았으나, 조윤선 전 정무수석 및 문체부장관만은 증거가 불충분하다며 직권남용혐의에 대해 무죄가 선고되었음. 또한 공동피고인이 아닌 대통령의 공범여부에 대해 적극적으로 판단한 점이나, 그 과정에서 좌파에 대한 지원축소와 우파에 대한 지원확대 표방 자체가 헌법이나 법령에 위반된다고 볼 수 없다는 등의 판시 또한 비판의 대상이 되고 있음.
이러한 1심판결을 둘러싼 논란들에 대해 문화예술계 인사들과 법조인들이 해당 판결의 문제점에 대해 비평하고, 향후 계속될 블랙리스트 관련 재판이 나아가야 할 방향을 논하기 위해 아래와 같이 토론회를 개최함. 
 

2. 개요


제목: 블랙리스트 1심 판결을 다시 묻다 “조윤선은 과연 무죄인가?”
일시 장소 : 2017. 8. 4. 금 14:00 / 정동 프란치스코 교육회관 220호 
주최 : 적폐청산과 문화민주주의를 위한 문화예술대책위원회, 민주사회를 위한 변호사모임, 참여연대 공익법센터

 

사회 : 하장호 (예술인소셜유니온 위원장)
발제1 : 하주희 (변호사, 민주사회를 위한 변호사모임) 
발제2: 이양구(연극연출가, 블랙리스트 타파와 공공성 확립을 위한 연극인회의)

 

지정토론 : 김미도(연극평론가)
                김선휴(변호사, 참여연대 공익법센터)
                김일권(시네마달 대표)
                이명원(경희대 후마니타스칼리지 교수)
                이재승(건국대학교 법학전문대학원 교수)

 

문의 :  김선휴(참여연대 공익법센터, 02-723-0666)

 

[원문보기/다운로드]

 


 

수, 2017/08/02- 17:31
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#1.
새로고침 대한민국
'나라다운 나라' 이렇게 만들자
촛불개혁과 민주주의의 문을 여는 70가지 키워드
새로운 대한민국의 로드맵을 제시하는 종합 정책단행본

 

#2.
답답한 현실을 바꾸기 위해
무엇을 고쳐야 할지 제대로 알려줌으로써
우리들이 가야할 사회, 나아가야 할 사회를 정확하게 보여주는
≪새로고침 대한민국≫을 추천합니다.
- 박주민 더불어민주당 국회의원

 

#3.
민심을 닮은 국회를 만들어야 내 삶을 바꾸는 정치가 가능해집니다.
이길에 촛불의 열망을 담은 ≪새로고침 대한민국≫이 나침반 구실을 톡톡히 해줄 것으로 기대합니다.
- 심상정 정의당 국회의원

 

#4.
시민은 추운 날 촛불로 정권을 바꾸었습니다.
시민은 지금 대한민국을 새로 고쳐 제대로 작동하는 나라로 만들고자 합니다.
여기 사이다 같은 답이 나와 있습니다.
- 이재명 성남시장

 

#5.
많이 망가지고 큰 병이 든 이 나라를 어떻게 바꾸고 고쳐야 모두 행복한 '새나라'가 될 수 있을까.
그 구체적이고 새로운 방향이 바로 ≪새로고침 대한민국≫에 있다.
당신의 당당한 주인됨을 위해 이 책의 일독을 권한다.
- 조정래 작가

 

#6.
새로고침 대한민국
지은이 참여연대
출판사 이매진
가격 18,000원
출간일 2017-07-07
568쪽
지금 바로 전국 온/오프라인 서점에서 만나실 수 있습니다.


관련 포스팅 [소개] 참여연대, 「새로고침 대한민국」 단행본 발간

 

 

목, 2017/08/10- 13:28
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