[기획1] 민간의료보험 실태와 문제점

월요일, 2월 4, 2019 - 11:40

<div class="xe_content"><h1 dir="ltr">민간의료보험 실태와 문제점</h1>

<h3 dir="ltr" style="text-align:right;">정형준 보건의료단체연합 정책실장</h3>

<h2 dir="ltr">한국 민간의료보험의 성격</h2>

한국에서 보험산업은 다양한 영역에 걸쳐 있다. 재해 및 각종 손해, 그리고 자본 손실을 최소화하는 금융상품에서 최근에는 연금, 투자 등 이름만 보험일 뿐, 한국에서는 금융서비스 전반을 통괄하는 산업이다. 이는 금산분리 정책 때문이기도 하지만, 특정 기업이 시기별 핵심사업을 문어발식으로 늘리는데 자본조달 수단으로 보험사가 큰 역할을 했기 때문이다. 특히 민간의료보험산업은 병원자본의 파트너로써 병원의 성장과 더불어 자신의 시장을 계속 늘려왔으며, 1989년 삼성생명이 재단을 만들어 삼성서울병원을 만들면서 재벌이 보유한 핵심 보험자본이 병원까지 운영하게 되었다.

<img alt="<표 1-1> 시기별 민간의료보험 규제완화 및 출시상품" src="https://lh3.googleusercontent.com/-7EbdmOZlWqVGAZ6WYDSJbsw_q-IUNijEIOO0…; />

1977년 직장건강보험 도입을 기점으로 병원 설립이 확대된 이후에 상품의 다각화가 시작되었고, 1988년 전국민건강보험 도입에도 건강보험의 보장성이 낮고, 필수의료서비스의 상당수가 비급여로 남아있어 이들 부분의 정액보장상품이 출시되었으며, IMF 이후 신자유주의 구조조정에서 공적보험과 경쟁하는 민간의료보험의 모습을 본격적으로 띄게 된 것으로 볼 수 있다.

우리가 흔히 말하는 ‘의료서비스산업’은 병원자본이 중심이지만, 이를 금융자본 측면에서 지탱하는 것이 보험이다. 물론 보험은 공적보험(국민건강보험)과 민간보험으로 구분해 생각할 수 있는데, 한국은 공적보험의 낮은 보장성, 병원 통제기전의 약화, 의료공급의 민간 의존성 등 민간보험이 성장 가능한 큰 고리를 가지고 있었다. 이는 병원자본에 기반을 두는 산업자본으로써 의료기기 및 제약사 등의 성장 욕구가 팽창하는 이유와 일맥상통하다.

그러나 역사적으로 한국의 병원자본은 자신의 성장 기반으로 주되게는 공적보험을 선택했다. 이는 병원의 성장 시기와 공적보험의 성장 시기가 일치하는 역사에서 입증된다. 이 때문에 상대적으로 민간의료보험은 늦게 발달했다. 보험자본은 최초에는 공적보험의 취약지점인 낮은 보장성을 보완하는 잔여적 시장에 기반을 두고 있었다.

민간의료보험은 초기에는 정액형 보험으로 불리는 현금급여1) 대체형 보험에서 출발했지만, 2000년대 들어 병원자본의 산업화가 가속화되면서 암보험, 실손보험으로 대표되는 상병보험형태로 전환되었고, 급기야 2003년경부터는 국민건강보험을 대체하거나 경쟁할 수 있는 보험으로 전망을 세운 바 있다2). 그러나 보험의 팽창 시도는 궁극적으로 공적보험체계를 통해 성장한 한국 병원에게도 양날의 칼이 될 수 있었다. 보험자본과 병원자본은 서로를 강화하는 관계이면서도 단기적으로는 경쟁하는 관계이다. 대표적으로 최근 문제가 되는 실손형 민간보험시장의 팽창은 비급여 행위를 계속 증가시켜왔고, 이는 다시 실손형 민간보험 존치의 근거가 된 것은 물론이고, 보험시장을 팽창시키는 효과를 가져왔다.

그러나 비급여 행위(병원 공급의 시장 의존 부분)가 보험자본의 예측치보다 높게 늘어날 경우, 보험자본의 수익성에는 타격이 될 수도 있다. 즉 병원자본의 몫이 늘어날수록 보험자본의 몫은 줄어드는 경쟁적 구조가 내재되어 있다. 공적보험은 운영비를 제외하고 재정 효율이 고정되어 있는 반면, 민간보험은 자신의 이윤을 올리려는 동학이 철저하게 작동한다. 대표적으로 2007년 이후 도입된 보충형 보험인 실손보험은 2013년 손실에 단기적으로 대응하기 위해 갱신 기간을 1년까지 단축하는데 성공했다. 또한 보험 청구에 심사평가를 도입하겠다고 보충형의 도입 취지를 뒤엎는 시도를 서슴지 않는다. 이는 기존 보충형 보험에서 대체형 보험으로의 진화를 추구하는 행보다. 한발 더 나아가 2013년 말부터는 대담하게도 공적보험의 심사평가를 관할하는 건강보험심사평가원을 통해 실손보험 대상이 되는 비급여까지 심사평가하자는 내용까지 제시한 상태이다. 물론 이를 바라보는 병원자본의 시각은 곱지만은 않다3).

특히 2008년 이후 경제성장의 둔화, 가계소득의 감소는 보험시장 확대에 제동을 걸고 있다. 이 때문에 병원자본은 공적보험을 활용해 이윤율을 유지하려고 시도하는데, 대표적인 것이 선택진료비 및 차등 병실료 등을 개선하면서 공적보험에서 보상을 더 받는 방향성이다. 또한 일부에서는 위밴드수술 및 로봇수술 같이 효용성이 충분히 입증되지 못한 시술의 건강보험 급여화까지 논의하는 단계4)에 도달하였다.

<h2 dir="ltr">민간의료보험의 규모와 상황</h2>

2007년도까지 한국의 민간의료보험은 대부분 생명보험이었다. 당시 가입 구성을 보면 생명보험 90.9%, 장기손해보험 8.1%, 상해보험 1.0% 순이다. 즉 사망시 보상과 장해 발생시 정액보상이 주된 시장이었다. 이는 상병수당, 장애연금, 공적 연금체계 등 사회복지서비스의 부재로부터 야기된 시장이었던 셈이다. 여기에 비해서 의료서비스와 관련된 것은 간병비, 입원료 정액보장 등에 국한되었으며 시장도 크지 않았다. 하지만 의료비의 높은 본인부담은 민간보험으로 하여금 이 시장에 진출하도록 유혹하였다. 2003년 발표된 삼성생명 보고서를 보면 당시 민영의료보험의 도입 배경으로 첫째 높은 본인부담, 둘째 양질의 의료서비스 욕구, 셋째 의료시장 해외개방 대비였다. 여기서 높은 본인부담금(즉, 낮은 건강보험 보장성)이 가장 큰 시장화의 기반이었다.

<img alt="<그림 1-1> 민영건강보험의 현황과 발전방향 2003" src="https://lh5.googleusercontent.com/m-9hvX91IbfLChwNR4lI8BQwKr4B0WCzqB0hU…; />

<img alt="<표 1-2> 가구의 민간의료보험 가입률 및 가입개수" src="https://lh5.googleusercontent.com/1BSmVnGlluQrvGxocosk0bZitTJZ2sVJ0hCaa…; style="vertical-align:middle;" />

<img alt="<표 1-3> 가구의 민간의료보험 가입률 및 가입 개수(종신보험, 연금보험 제외)" src="https://lh3.googleusercontent.com/le0iieqEFMyTiQWZqizqLFLfpaC5QDYt2Qs7f…; />

<img alt="<표 1-4> 가구소득수준별 가입가구대비 민간의료보험 가입개수(종신,연금보험 제외)" src="https://lh6.googleusercontent.com/rZBZwk4jUHxW34cF3uswfX706fZt9nrkUC4uj…; />

<img alt="<그림 1-2> 민간보험의 영역과 민간의료보험 가입 이유" src="https://lh3.googleusercontent.com/Hf0hMaBXcARFD89mvWxRSLyS0oglWpYmtq5_e…; />

<그림 1-1>에서 나타나듯 현재 보험사 입장에서는 실손의료보험 도입 이후 다음 단계로 넘어가는 과도기적 단계이다. 여기서 핵심 고리가 앞서 말한 심사평가 기능 확보 및 병원과의 직불계약 건이다. 이는 지난 5년간 국회 및 보건복지부, 금융감독원 등에서 심심치 않게 계속 주장되고 있는 내용이기도 하지만, 그에 대한 저항으로 인해 아직까지는 추진 계획은 명확하지 않다. <표 1-2>에서 보듯이 2011년부터 2016년까지 민간보험의 가입 개수는 연평균 1.53% 증가하였고, 가구의 민간보험 가입률은 79.9%이다. 그런데 <표 1-3>에서 나타나듯 종신보험, 연금보험 제외하더라도 월평균 납입금은 2016년 기준 20만 원에 다다른다. 이는 연간 240만 원 정도에 해당되며, 전체 가구 수로 환산하면 대략 40조 원가량의 규모다.

또 다른 문제는 민간보험의 소득역진 현상이 매우 크다는 점이다. 가구의 소득이 높을수록 가입 가구 대비 민간의료보험 가입 개수가 많게 나타나며, 1분위는 2011년에서 2016년 연평균 0.63% 증가한 반면, 가구소득 5분위는 2011년 4.98개에서 2016년 5.41개로 연평균 1.67% 증가하였다. 즉 부유할수록 민간보험 가입률이 높고, 이런 현상은 더욱 강화되는 추세다. 이는 가입자의 선택적 가입으로 인한 소득, 연령 불균형이 가속화되면서 철저한 수익자부담 원칙이 강화되는 측면을 반영한다.

한국 민간의료보험은 해외와 같은 단체가입이 아닌 개인가입이 주되어 갱신시 여러 가지 문제점을 드러낸다. 단체가입은 지역, 조합 등에서 갱신시 협상을 통해 최소한의 제한장치들이 작동할 여지가 있는 반면, 개인가입은 보험회사의 기업 정보를 제대로 해석해 낼 수도 없어 속수무책으로 높은 보험료를 계속 내게 된다. 이 때문에 2010년 금융감독원조차 보험회사가 이런 식으로 보험료를 올리면 처음 5만 원으로 가입한 사람이 20년쯤 지나면 80만 원을 내야 한다고 밝힌 바도 있다. 즉 민간의료보험은 영리적 성격이 매우 강하여 가계소득에 민간보험료가 미치는 영향도 날로 커지고 있다.

<그림 1-2>에서 나타나듯 민간의료보험을 가입하는 이유는 공적보험의 허술함이다. 질병, 사고시 부담 경감이 첫 번째 이유인데, 이는 소득 보전이 전혀 안 되는 한국의 현물중심급여(상병수당 없음)의 반영이다. 여기다 산재보상이 어렵고, 장애연금 등이 취약해서 사실 개인이 모두 책임져야 하는 구조를 반영한다. 그리고 두 번째로 건강보험의 낮은 보장성이 들어간다. 민간의료보험시장의 확대는 복지제도 전반의 취약함, 건강보험의 허약함이 원인이다. 이는 여타 민간보험의 막대한 팽창을 볼 때 한국 복지제도의 엉망인 상태가 민간보험시장 팽창의 주된 원인임을 반증한다.

<img alt="<표 1-5> 연도별·세목별 국세징수실적 및 생명보험 보험료수입 (단위: 억 원)" src="https://lh5.googleusercontent.com/oHDWEdaooc9w4oMyX1ZhZ9ejURFXSaSzQkK3M…; />

이는 <표 1-5>를 보면 실손 민간의료보험이 도입되기 전인 2006년에 이미 생명보험사의 수입이 국세 총수입의 반을 차지할 만큼, 낮은 사회복지로 인해 민간보험을 통한 안전망이 구축된 경로에도 기반을 둔다. 즉 전반적인 복지 후진국의 모습과 공적보험의 낮은 보장성, 인구노령화로 인한 의료수요의 급증, 양극화 심화 등이 민간의료보험의 계속된 팽창을 해석할 수 있는 근거다.

마지막으로 최근 건강보험의 보장성 강화가 실손의료보험의 보험료 손해율을 낮춰 반사이익을 거두게 된다는 점을 지적하는 보고서들5)이 계속 나오고 있는데, 실손보험과 비급여는 상호 강화 효과가 있으며, 실손보험 가입자의 도덕적 해이와 실손보험 가입자에 대한 공급자의 도덕적 해이가 높은 것으로 나타났다. 2011년에도 실손보험 가입자의 비급여 진료비 비중은 60.3%로 본인부담금과 비급여 이용을 합쳐 40% 선인 평균보다 매우 높았다. 업계 1위인 삼성화재 실손보험 가입자의 경우 2014년 1월에서 10월까지 청구된 비급여 진료비 비중은 70.4%로, 급여 진료비(29.6%)의 두 배를 훨씬 넘어선 것으로도 나타났다. 이는 몇 가지 상황을 시사한다.

실손보험의 존재 자체가 과잉진료를 부추기는 요소다. 여기에 한국의 실손보험은 건강보험의 본인부담금(건강보험의 도덕적 해이 방지 장치)까지 보장함으로써 건강보험의 적정진료 기능을 더욱 위협하고 있고, 건강보험의 불필요한 지출까지 강제하는 요소로도 기능한다.

<h2 dir="ltr">민간의료보험문제와 대안 논의</h2>

민간의료보험 납부 금액을 국민건강보험으로 전환하면 된다는 주장이 2010년 나왔는데6), 이는 많은 부분 공감은 가지만 현실성이 떨어진다. 정액형 보험은 질병이 걸렸을 때 일정 금액을 받는 보험으로 사실 화재보험이나 생명보험 같은 재난보험의 성격이 크다. 또한 상병수당이 없는 한국에서는 아플 때 소득을 대체할 안전장치로 인식된다. 여기다 종신형 생명보험 등에 연계되어 있고, 높은 자영업 비중도 고려 대상이다. 자영업자의 경우 노후소득 보장뿐 아니라 아플 때 소득이 모두 소실되기 때문에 민간의료보험에 더 크게 의존한다. 즉 정액형 상품 등은 건강보험 보장성을 올린다고 해도 딱히 사라질 보험상품이 아니다.

실손 민간의료보험의 경우 2011년 4.5조 원에서 2016년 7.5조 원가량으로 약 80% 성장하였으나, 정액보험 총액의 반에도 도달하지 못하였다. 현재의 건강보험 보장성이 악화되지 않는다면 시장의 확대도 쉽지 않다. 문제는 이들 민간의료보험이 기존 가입자를 대상으로 수익률을 올리기 위한 보험료 인상 전략을 추구할 공산이라는 점이다. 실제로 민간보험의 높은 보험료 인상률은 가계에 큰 부담이 되고 있다. 삼성화재는 2015년 갱신되는 실손보험 보험료를 전년 대비 최고 19.9%, 현대해상은 최대 18.6%를 인상키로 결정한 바 있다.

물론 상병수당이 전면 시행되고, 공적연금의 소득대체율이 상승한다면 정액보험 시장도 없어질 수 있다. 또한 건강보험 보장성이 획기적으로 올라간다면 실손보험은 자연스럽게 소멸될 것이다. 따라서 민간의료보험에 투입되는 막대한 재원을 국민건강보험으로 끌어오는 과정은 선차적 과정이 아니라 공적보험의 보장성 강화와 상병수당 도입의 결과가 될 수밖에 없다.

국민들에게 실손보험의 문제점을 알리겠다는 운동의 취지도 건강보험의 보장성을 획기적으로 개선하고 상병수당을 도입해 공적 현금급여를 도입할 단초를 만드는 것이며, 이야말로 민간의료보험의 문제를 해결할 핵심 키워드이다. 사실 비급여 항목의 상당수가 효과성이나, 대체성, 비용 대비 효율이 입증되지 않고 의료현장에서 쓰이는 경우가 많이 있다. 이런 시술이나 약제를 민간보험을 가입해서 이용하겠다는 욕구가 부추겨지는 공급구조에 더 큰 문제가 있다고 할 수 있다. 이 때문에 서구 선진국들은 입원 진료시 한국과 달리 총액예산제라는 지불제도를 통해서 환자들의 부담을 경감하고 의료공급자들 스스로 적정하게 진료하도록 강제해왔다. 한국은 행위별수가제를 입원 진료시에도 사용하는 것도 모자라, 비급여 진료와 급여 진료를 뒤섞어 공급할 수도 있다. 즉 실손 민간의료보험 문제의 해결을 위해서는 비급여를 없애겠다는 신호를 우선 보내는 것이 시발점이며, 이는 지불제도 개편, 혼합진료 금지 같은 공급구조 개편의 과제와 일맥상통한다.

하지만 원칙적인 공적보험의 강화 문제 외의 점진적 개혁과제들도 추진되어야 한다. 무엇보다 건강보험에 미치는 민간의료보험의 해악을 해결하고, 불필요한 가계의 보험료 지출을 막기 위해서도 시급한 여러 방안이 있다. 우선 실손보험이 건강보험의 본인부담금 영역을 일부라도 보장하는 것은 막아야 한다. 그래야 실손보험 가입자의 무분별한 건강보험 이용이 자제되고, 건강보험 본인부담금의 역할이 정상적으로 작동된다.

또한 민간의료보험의 관리감독 권한을 현재 금융위원회에서 보건복지부로 이관해 건강보험에 미치는 악영향 등을 검토한 후 출시·교정하도록 해야 한다. 그리고 보건복지부에서 상품 표준화, 보험료율, 적정 손해율 산정, 조세 혜택 금지 등의 규제를 도입해 엄밀한 의미에서 공적보험을 보완하는 수준으로 통제를 강화해야 한다. 여기에 사망, 연금, 적립형, 만기환급형 등 여타 보험상품에 민간의료보험상품을 끼어 통합적으로 상품을 판매하는 것도 금지할 필요가 있다. 통합판매는 상품 해약을 어렵게 만들고 만기환급형 상품은 불필요한 가입 기간의 연장을 초래하고 있기 때문이다. 추가로 실손보험도 건강보험 수준의 자체 본인부담금을 부여하여 최소한의 금전적인 도덕적 해이 방지 장치를 마련해야 한다. 물론 이런 과정은 실손의료보험의 해약을 쉽게 할 수 있도록 하는 장치와 함께 도입될 필요가 있다.

민간보험 자본은 보건의료 부분에서 민간병원의 파트너로 기능하면서 서로가 서로를 강화하고 있다. 일부 견제하는 부분이 있지만 여전히 문제의 해결은 의료공급 개편에 놓인 이유가 여기에 있다. 병원과 의료공급에 대한 대안 마련이 있어야 보험자본 규제를 할 수 있다. 여기에는 지불제도 개편(총액예산제등으로 변화), 공공의료공급 확대 등이 있다.

민간의료보험 문제만 떼어놓고 봐도, 아플 때 소득을 보장해줄 수 있는 장치인 상병수당의 도입 없이는 현실적으로 해결이 쉽지 않다. 때문에 상병수당 도입은 단순히 산업재해 대응이나 국제기준의 문제가 아니라 막대한 민간의료보험으로 인한 가계부담을 경감시킬 수단이다.

민간병원이 대부분인 한국에서 보험자본이 병원을 통제하는 미국식 의료구조까지 망가질 상황도 배제할 수는 없다. 이를 위해 보험자본에 대한 개별적 규제도 필요하다. 우선 민간의료보험의 관리감독을 보건복지부로 이관하는 문제, 보험상품의 규격화, 통합판매 금지, 개별판매 및 해약을 쉽게 하는 등의 개혁 조치들이 요구된다. 이는 민간보험에 대한 강력한 규제인 동시에 의료영리화를 막는 수단이기도 하다.

민간의료보험과 민간병원의 극단적 팽창 과정이 현재 경총(경제인총연합회)의 ‘영리병원’ 도입 주장으로 나간 배경이기도 하다. 민간의료보험이 필요없는 의료복지체계를 갖추도록 하는 데 있어 의료기기, 제약산업 등의 산업화도 제한 장치인 만큼, 의료는 공공재라는 인식 속에서 공적의료제도를 확립할 제반조건을 만들고, 무엇보다 의료민영화 정책에 반대하는 것이 기본적인 대안이다.

<hr />1) 한국에는 상병수당이 없다. 급여는 의료서비스를 기반으로 하는 현물급여로 대부분 운영된다.

2) 민영건강보험의 현황과 발전방향, 삼성생명 2003년

3) 대한의사협회, 대한병원협회. 2015.12.5. “실손의료보험 의료기관 청구대행에 대한 입장”, “대한의사협회(회장 추무진)와 대한병원협회(회장 박상근)는 최근 금융위원회가 추진하고 있는 실손의료보험 의료기관 청구대행에 대하여 심각한 우려와 유감을 표명하는 바이다....”

4) 2015년 11월 3일, 건강보험심사평가원 지하 대강당에서 ‘로봇수술 급여화 방향 설정을 위한 공개토론회‘가 개최된 바 있다.

5) 건강보험 보장성 강화 정책이 실손의료보험 보험료(손해율)에 미치는 영향, KDI 2018.9월

6) ‘만천원의 기적’, 건강보험 하나로 시민회의, 2010년</div>