국민건강보험법상의 본인부담금상한제 문제점에 대한

대선후보들의 답변

참여연대 사회복지위원회는 지난 4월26일 문재인, 홍준표, 안철수, 유승민, 심상정 대선 후보에게 국민건강보험법상의 본인부담금상한제 문제점에 대한 입장을 묻는 공개질의서를 발송하였으며, 모든 수신자로부터 응답을 받아 답변을 정리하여 공개합니다. 국민건강보험법상 본인부담상한제는 본인부담상한액을 초과한 금액을 공단이 부담하도록 하고 있는 제도인데, 하위법규인 시행령에서 상한액의 총액 중 선별급여 및 본인부담금 100% 항목 등을 제외하여 실질적으로 의료비 부담을 해결해주지 못하고 있습니다.

공개질의서에 대한 응답은 다음과 같습니다.

• 첫째, 법정본인부담금 총액을 산정하는데 있어 대통령령에서 임의로 일부 급여(선별급여, 전액 본인부담금인 항목)의 본인부담금까지 확대하여 제외한 것은 상위법인 국민건강보험법의 위임범위를 위반된 것인지에 대한 입장을 묻는 질문에 안철수, 심상정 후보는 법령 위반의 소지가 있다고 응답하였습니다. 문재인 후보는 법률적 다툼의 여지가 있어 사법적 판단의 대상이라고 판단되며 대통령 후보가 입장을 표명하는 것은 바람직하지 않다고 하고, 유승민 후보는 해석의 문제라고 판단되며 복지부, 국회 등에서 법률적 논의를 거쳐 확인하겠다고 하여 명확한 답변을 하지 않았습니다. 다만, 홍준표 후보는 위임범위를 위반하지 않는다고 응답하였습니다.
• 둘째, 건강보험 본인부담 상한제가 제대로 작동하려면 비급여의 급여화와 함께 시행령으로 본인부담금상한제에서 제외한 항목 중 선별급여, 전액 본인부담인 항목도 포함해야 하는지에 대해 동의여부를 질의하였습니다. 이에 대해 안철수, 심상정 후보는 동의한다고 밝혔습니다. 그러나 유승민 후보는 전문적 의견을 청취하여 적극 살펴보겠다는 애매한 답변을 하였으며, 홍준표 후보는 일부 동의한다고 하였으나 그 취지를 정확히 밝히지 않았습니다. 문재인 후보도 공약의 추후 이행 과정에서 종합적으로 검토하는 것이 맞다고 응답하는 등 입장을 명확하게 밝히지 않았습니다.
• 셋째, 건강보험 본인부담 상한제를 제대로 작동시키기 위하여 위법한 시행령 문제를 어떻게 해결할 계획인지에 대한 응답에 대해 심상정 후보는 시행령 문제 해결의 적극적 의지를 표명하였으며, 안철수, 유승민 후보는 전문가의 의견, 정부, 국회 등과 논의하여 문제 발생시 수정, 보완하겠다고 하였습니다. 문재인 후보는 정책 방향에 맞추어 개정할 필요가 있다고 응답하였으며, 홍준표 후보는 시행령이 위법한 것으로 판단하지 않는다고 밝혔습니다.

전반적으로 심상정 후보는 건강보험 본인부담금 상한제의 문제점에 대하여 정확히 인식하고 구체적인 해결책을 내놓고 있다고 판단되며, 다른 후보들은 이에 대하여 충분한 해결책을 내놓지 못하고 있습니다. 특히 홍준표 후보는 본인부담금 상한제의 문제점이 법위반이 아니라고 답변하여 문제의식이 부족하고, 안철수 후보는 문제점을 인정하면서도 추후 적극적인 해결방안을 내놓지 않았습니다. 유승민 후보와 문재인 후보는 모두 이 문제에 대한 명확한 입장을 밝히지 않고 해결책도 구체적으로 제시하지 못했습니다.

현행 국민건강보험법 시행령은 급여범위내 전액 본인부담금인 항목, 선별급여 등은 본인부담금의 차등을 두고 본인부담상한액 총액에서 제외하고 있는데 이는 상위법의 위임범위에 위반되는 법률적 문제를 가지고 있습니다. 무엇보다 건강보험 상한제가 제대로 작동하지 못하도록 하고 있으며, 이는 국민의 건강권을 침해하고 있습니다. 이에 참여연대 사회복지위원회는 차기 대통령이 국민건강보험법상의 본인부담금상한제의 문제점을 이해하고, 해결하기 위한 정책적 대안을 제시할 것을 요구하는 바입니다.
 

▣ 첨부자료1 : 대선후보들의 답변 1부

▣ 첨부자료2 : 질의서 1부

국민건강보험법상의 본인부담금상한제 문제점에 관한 대선후보들의 답변

질의1_법정본인부담금 총액을 산정함에 있어, 대통령령에서 임의로 일부 급여(선별급여, 전액 본인부담금인 항목)의 본인부담금까지 확대하여 제외한 것은 상위법인 국민건강보험법의 위임범위를 위반된 것인지에 대한 입장은?

문재인	건강보험법은 다른 법과 달리 자격, 부과, 징수, 급여 등과 관련하여 기준, 대상, 범위, 수가 등 다양한 변화가 이루어지는 특성으로 인해 부득이하게 ‘국민건강보험법’에 기본 원칙만을 규정하고, 하위법령에 상당한 재량성을 위임하는 구조로 형성되어 있는 것이 사실임. 하위법령이 상위법 규정의 재량의 한계를 넘어선 것이라는 지적과 포괄위임 논란이 지속되어 오면서 여전히 법률적 다툼의 여지가 있는 것을 알고 있음. 그러나 하위법령이 상위법을 명시적으로 위반하였거나, 위임의 한계를 벗어난 것과 관련해서는 사법적 판단의 대상이라고 판단되며, 따라서 법률적 해석을 둘러싼 논쟁과 관련하여 대통령선거 후보자 캠프가 입장을 표명하는 것은 바람직하지 않다고 봄.
홍준표	상위법인 국민건강보험법 제44조 등에서 위임을 했기 때문에, 위임범위를 일탈한 위반행위라고 볼 수 없음.
안철수	법령 위반의 소지가 있다고 판단됨.  현재 비급여진료 중 항목비급여, 기준초과비급여 등의 ‘임의비급여’는 물론이고, 법적으로 급여로 인정받고 있는 선별급여, 정책급여, 본인부담금 100%인 항목 등도 모조리 본인부담상한액의 총액에서 제외되는 것은 본인부담상한제의 입법취지를 크게 훼손하고 있다고 판단됨.
유승민	국민건강보험법 제44조 제2, 3, 4항에 대한 해석의 문제라고 보임. 해당 질의 사항은 국민건강보험법에서 대통령령에 위임한 사안이기 때문에 위임범위를 위반했다고 하는 주장에 대해서는 복지부, 국회 등에서 법률적 논의를 거쳐 확인하도록 하겠음.
심상정	대통령령인 국민건강보험법 시행령은 상위법(국민건강보험법)의 위임범위를 벗어나지 않아야 함. 그럼에도 불구하고 현재의 시행령으로 인해 오히려 광범위한 본인부담금 사각지대가 발생하고 있음. 이는 국민건강보험법에서 본인부담 상한제를 도입해 국민들의 의료비 부담을 완화시키고자 하는 본래의 취지에 부합하지 않는 범위임.

 

질의2_건강보험 본인부담 상한제가 제대로 작동하려면 기존 비급여의 급여화와 아울러, 시행령으로 본인부담금상한제에서 제외한 항목 중 선별급여, 전액 본인부담인 항목도 포함하여 이행하여야 한다는 점에 동의하는지?

문재인	비급여의 급여화는 기본적으로 본인부담을 완화하기 위한 공약으로 추후 이행 과정에서 종합적으로 검토되는 것이 타당하다고 봄.
홍준표	일부 동의함. 자유한국당은 중위소득층(인구 대비 80% 수준) (의료비) 부담도 완화하는 공약을 제시함(본인부담상한제 적용기준에 예비급여를 포함하여, 200~300만원을 초과한 의료비는 건강보험에서 전액 상환).
안철수	동의함.  가까운 일본만 보더라도 우리의 선별급여에 해당하는 보험외병원요양비제도에 든 비용을 가족급여비로 산정할 수 있도록 하여 결과적으로 고액요양비제도(우리의 본인부담상한제도)계산 시, 포함하도록 되어 있음.
유승민	현재 비급여 항목, 선별급여 항목 등으로 규정된 부분 중 급여화가 필요한 항목이 있다면 전문적 의견을 청취하여 적극 살펴보겠음. 바른정당은 현재 1% 수준인 본인부담상한제 혜택률을 10%까지 높이도록 하겠다는 공약을 제시하였음. 특히, 저소득층과 중산층 중심으로 혜택률 확대에 집중하겠음.
심상정	동의함.  정의당은 이미 비급여 제도를 전면 폐지하고 건강보험 보장성 80%(입원비 90%) 공약을 제시함. 구체적으로는 보험 적용 방식을 현행 포지티브 방식에서 미용 목적의 성형 등만 제외하는 등 네거티브 방식으로 전환하겠음.

 

질의3_건강보험 본인부담 상한제를 제대로 작동시키기 위하여 위법한 시행령 문제를 어떻게 해결할 계획인지?

 

문재인	시행령은 비급여의 급여화 등 본인부담 완화 방안을 마련하고, 이를 이행하는 과정에서 정책 방향에 맞추어 개정할 필요가 있다고 봄.
홍준표	시행령이 위법하다고 판단하지 않음.
안철수	전문가들로부터 의견을 청취하고 입법조사처에 법위반 여부 등을 의뢰, 해외사례분석 등을 종합적으로 수행한 후, 법령 개정사항인지 아니면 시행령 개정사항인지를 보건복지부 보험정책과의 업무협의를 거쳐 면밀히 검토하겠음.
유승민	국민건강보험법 시행령이 위법하다는 부분에 대해서는 정부, 국회 등과 논의하여 문제가 확인된다면 바람직한 방향으로 수정, 보완해 나가도록 하겠음.
심상정	입법 취지에 반하는 시행령의 범위를 없앨 수 있도록 상위법을 보다 분명하게 개정해야 함. 심상정 후보가 대통령이 된다면 바로 행정조치를 통해 시행령을 고칠 것임.

 

국민건강보험의 보장성 강화와 거버넌스 재정립을 요구하는 시민사회노동계 기자회견

▶ 취지와 목적

문재인 정부의 건강보험 보장성 강화 정책인 이른바 ‘문재인 케어’를 둘러싸고 의사단체가 집단적으로 반발하자, 지난 13일 보건복지부와 의협 비대위는 협상을 진행하기로 합의하고 실무협상에 들어갔다는 언론보도가 나왔으며, 보건복지부는 문재인 케어와 관련하여 의협 비대위와 논의를 진행하고 있습니다.

그러나 정부와 의사와의 협상에는, 국민건강보험의 낮은 보장성과 이로 인하여 고통받고 있는 건강보험 가입자인 노동자, 시민의 요구사항은 논의되고 있지 않습니다. 의사와 정부만의 협상으로 이루어지는 건강보험 보장성 강화 정책은 시민들의 이해관계를 제대로 반영하기 어렵습니다. 이에 보건복지부에 건강보험 보장성 대책을 의협, 병협과 단독으로 논의하는 것을 중단하고, 가장 시급하게 필요한 당사자이자 건강보험의 가입자인 노동자, 시민의 요구를 적극적으로 수용하고 건강보험 보장성을 위한 사회적 논의를 시작할 것을 촉구하고자 합니다. 이에 아래와 같이 건강보험 보장성 강화와 거버넌스 재정립을 요구하는 시민사회, 노동계 공동 기자회견을 개최합니다.

▶ 기자회견 개요

• 일시 장소 : 2017. 12. 27. (수) 10:00 / 참여연대 느티나무홀(B1)

• 주최 : 무상의료운동본부, 시민사회단체연대회의, 참여연대, 건강세상네트워크, 경실련, 내가만드는복지국가, 사회진보연대, 새로운사회를여는연구원, 국민건강보험공단노동조합, 건강권실현을위한보건의료단체연합, 약사의미래를준비하는모임, 행동하는 의사회, 공공의료성남시민행동, 민주노총

• 사회 : 안진걸 참여연대 공동사무처장

• 발언 :
   정형준 무상의료운동본부 정책위원장
   오건호 내가만드는복지국가 운영위원장
   임진형 약사의미래를준비하는모임 대표
   남은경 경실련 팀장

• 기자회견문 낭독 :
  김철중 국민건강보험공단 노동조합 서울본부장
  김용진 공공의료성남시민행동 상임공동대표  

무상의료운동본부, 시민사회단체연대회의, 참여연대,

건강세상네트워크, 경실련, 내가만드는복지국가, 사회진보연대, 새로운사회를여는연구원,

국민건강보험공단노동조합, 건강권실현을위한보건의료단체연합, 약사의미래를준비하는모임,

행동하는의사회, 공공의료성남시민행동, 민주노총

참여연대-한국일보 공동기획 19대 대선후보 정책평가

참여연대가 한국일보와 함께 진행한 이번 공동기획은 대선 후보들이 일방적으로 쏟아내는 공약만이 아니라 개혁과제 등 주요 현안에 대해 직접 질문을 통해 입장을 들어보고 평가해 보자는 취지로 마련됐다. 공동기획단은 3월 하순 대선후보자들에게 일괄 질문지를 보내 순차적으로 답변을 받았으며, 답변 분석은 각 분야 전문가 집단을 통해 적절성과 일관성, 구체성 등을 따져보는 방식으로 진행됐다. 5명의 후보 중 홍준표 자유한국당 대선 후보는 답변 제출이 어렵다는 입장을 보내와 평가에서 제외했다. 

이번 평가에는 권력감시, 사회경제, 국방외교 분야를 모니터링하는 참여연대 11개 부서와 부설기관이 참여하였고, 학계 연구자들과 변호사, 회계사 등으로 구성된 전문가 실행위원들의 검토를 거쳤다.

 

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후보들 “육아휴직 급여 인상ㆍ아동수당 신설”… 재원조달 방안은 없어

유 “육아휴직 기간 3년으로 확대”

국공립 유치원 확충 앞다퉈 내놔

기초연금 인상은 세부안에 차이

역대 대부분 선거에서 그랬듯 이번 대선에서도 유권자들의 표심을 잡기 위한 복지 공약이 넘쳐난다.

특히 이번에는 아동수당 도입, 기초연금 인상, 육아휴직 급여 인상, 국공립 보육시설 확대 등 다 합치면 연간 수십 조원의 재원이 필요한 공약들에 후보들이 한 목소리를 내고 있다. 하지만 복지 분야는 공약 그 자체보다 재원 마련에 대한 현실적인 방안이 더 중요할 수밖에 없다. 과연 이 재원을 제대로 마련할 수 있을지 회의적인 평가들이 적지 않다.

21일 한국일보와 참여연대가 공동으로 진행한 정책 평가 질의에서 후보들은 모두 육아휴직 급여 인상을 약속했다. 문재인 더불어민주당 후보와 안철수 국민의당 후보는 현재 월 최대 100만원(통상임금의 40%)까지만 받을 수 있는 육아휴직 급여를 첫 3개월 동안 최대 200만원으로 늘리겠다고 밝혔다. 문 후보는 첫 3개월간 휴직 급여를 통상임금의 80%(상한 200만원)로 확대, 안 후보는 첫 3개월은 통상임금의 100%(상한 200만원), 4~9개월은 60%(상한 150만원)로 높인다는 계획이다. 유승민 바른정당 후보는 60%(상한 200만원) 심상정 정의당 후보도 60%(상한 150만원) 상향을 제시했다. 유 후보는 특히 육아휴직 기간을 현행 1년에서 3년으로 확대하고, 휴직을 사용할 수 있는 자녀 연령도 만 18세까지 확대하겠다고 밝혔다. 그러나 평가단은 “육아휴직 3년 확대는 실현가능성이 높다고 보기 어렵다”고 진단했다.

국공립 어린이집ㆍ유치원 확충도 앞다퉈 내놨다. 문 후보는 국공립 어린이집ㆍ유치원 이용 아동 비율 목표를 40%, 안 후보는 국공립어린이집 20%ㆍ유치원 40%로 제시했다.

아동수당 신설에도 모두 찬성한다. 자녀 양육에 필요한 비용을 가족에게 지급하는 아동수당은 아동 양육의 책임을 국가ㆍ사회가 나눠지는 대표적인 정책으로, 유럽 대부분의 국가에서 보편화돼 있다. 문 후보는 0~5세 월 10만원으로 시작해 지급 대상과 금액을 단계적으로 인상하겠다는 방침이고, 안 후보는 소득 하위 80% 가구 0~11세에게 월 10만원씩 지급한다는 계획이다. 유 후보는 초교~고교로 지급 대상이 가장 넓고, 홍 후보는 소득 하위 50%에 월 15만원씩 지급을 약속했다. 그러나 공약평가단은 “재정 확보 방안과 현행 자녀장려금, 자녀세액공제 등과의 관계 등은 제시되지 않았다”며 “아동의 보편적인 권리 실현을 위해 운영돼야 하는데 안ㆍ홍 후보의 소득 하위 일부 지급은 도입 취지에도 어긋난다”고 지적했다.

후보들은 기초연금도 모두 인상하겠다고 약속했지만 세부 안은 차이가 있다. 문 후보는 소득 하위 70% 노인을 대상으로 내년부터 3년 동안 25만원, 2021년부터 30만원으로 늘릴 계획이다. 안 후보는 소득 하위 50%에게 30만원을 지급한다. 유 후보는 소득하위 50%를 대상으로 차등적 인상, 심 후보는 모든 노인에게 30만원을 지급하겠다고 했다. 홍 후보도 30만원까지 단계적으로 인상할 계획이다.

홍 후보를 제외한 후보들은 국민건강보험의 보장성도 강화해야 한다고 본다. 박근혜정부가 4대 중증질환 보장에 역점을 두면서 2014년 이후 보장율이 소폭 올랐지만, 여전히 OECD 국가 평균 수준인 80%를 크게 밑돌기 때문이다. 안 후보와 유 후보는 건강보험 보장률을 80%까지 끌어올리겠다고 했다. 문 후보는 국고지원 사후정산제 도입을 통한 정부의 재정 책임 강화, 심 후보는 담뱃세를 통해 거둔 수익으로 어린이 병원비를 100% 국가가 보장하겠다고 했다.

‘송파 세 모녀’ 사건 이후 사회적 문제로 떠오른 기초생활보장제도의 부양의무자 기준을 폐지하는 안에도 4명의 후보가 찬성했다. 문·유·심 후보는 폐지를, 안 후보는 단계적 폐지 입장을 밝혔다. 반면 갑작스러운 질병으로 인해 일을 할 수 없을 때 건강보험 재정을 활용해 지원하는 상병수당을 도입하는 안은 후보간 의견이 엇갈렸다. 문 후보 측은 “건강보험 보장성 제고가 우선”이라고 답했고 안 후보 측은 “장기적 검토”를 약속했다. 유 후보와 심 후보는 찬성했다.

문제는 막대한 예산을 마련하는 방법이다. 기초연금의 경우 문 후보 안을 실현하려면 내년부터 4조4,000억원, 안 후보 안은 3조6,000억원이 더 투입돼야 한다. 하지만 두 후보 모두 구체적인 재원조달 방안은 내놓지 않았다. 박근혜 전 대통령도 18대 대선에서 '모든 노인에게 20만원씩 지급하겠다'고 약속했지만, 소득 하위 70%에 차등 지급하는 방안으로 후퇴한 바 있다. 평가단은 “소요 비용과 재원 조달 방법을 제시하지 않은 공약이 많아 세부 계획이 부족해 보인다”고 지적했다.

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국민건강보험 부과체계 개편안, 형평성 추구는 일부 해갈 지속가능성은 여전히 과제로 남아

성·연령 등 평가소득 폐지, 고소득·고재산 피부양자 지역가입자 전환, 월급외 고소득 직장가입자 보험료 부과 확대 등은 긍정적

보험재정 국가책임 강화, 상한선 폐지 등 보완한 근본 해결책 필요

정부는 어제(1/23) 공청회를 총해 그동안 형평성 논란이 있었던 국민건강보험 부과체계 개편안을 발표하였다. 주요내용은 평가소득폐지, 고소득·고재산 피부양자 지역가입자 전환, 고소득자 부과 확대 등을 골자로 하고 있다. 참여연대 사회복지위원회(위원장 : 남찬섭 동아대 교수)는 개편안이 가입자 간의 형평성 추구라는 측면에서 긍정적이지만 고령화와 경제활동 인구 감소 등 인구구조를 감안한 보험료 국고 보조의 지속 및 확대, 국민건강보험료 부과 상한선 폐지 등과 같은 근본적인 해결책이 보완되어야 한다고 평가한다. 

개편안은 그동안 지역가입자에 한해 성·연령 등에 보험료를 부과하던 평가소득 보험료를 폐지하였다. 대신 소득이 일정기준 이하 대상자에게는 최저보험료를 적용하고, 일정기준을 초과하는 사람에게는 종합과세소득에 보험료를 부과하도록 하였다. 그리고 직장가입자 중 월급 외 고소득자에 대해 보험료를 부과하여 보험료 부과의 형평성을 추구하고자 하였다. 또한 현재 고소득, 고재산가도 피부양자로 인정되어 보험료를 내지 않고 있었으나 피부양자 기준을 개선하여 이들을 지역가입자로 전환하도록 하였다. 이러한 일련의 개편 방안은 보험료 부과체계에 있어 형평성을 일부 보완한 조치로 보이나, 피부양자 기준은 장기적으로 더욱 강화되어야 할 것이다. 

그러나 개편안은 현재 급속히 진행되는 고령화라는 사회적 위험을 충분히 반영하고 있지 않다. 인구가 점점 고령화됨에 따라 경제활동인구가 감소되면 보험료 국고 지원 제도의 강화라는 재원조달 대책을 제시하여야 함에도 국민건강보험 관련 정부 책임에 대한 언급을 전혀 하지 않고 있다. 우리나라보다 고령화를 먼저 경험한 일본과 같은 경우, 경제활동인구와 은퇴 고령자수의 증가에 따른 재원부담을 국가에서 책임지도록 한 사례를 참고하여야 한다. 따라서 국민건강보험부과체계 개편안에는 국민건강보험의 지속가능성을 담보할 수 있도록 빠른 속도로 증가하는 고령화의 상황을 반영하여 보험재정의 국고지원을 확대하고 지속할 수 있도록 관련 법 개정과 같은 분명한 계획을 제시하여야 한다. 또한 현재 2011년 이후 상한선이 고정되어 있는데, 전년도(2010년) 직장가입자의 평균 월 보수보험료의 30배로 고정하였던 것을 전전년도로 기준을 변경하였다. 따라서 보험료의 상한선이 월 239만 원이었던 것을 월 301.5만 원으로 상향하였으나 고소득자에게 국민건강보험료 부담을 제한하는 것은 납득하기 어려우며 공정부담이라는 차원에서 국민건강보험 상한선은 폐지되어야 할 것이다.  

국민건강보험 부과체계 개편안은 그간 문제가 되었던 형평성 논란을 일부 개선하는 측면이 있다. 그러나 보험료에 대한 국가책임을 제시하지 않고 있으며, 국민건강보험료 상한선을 평균 월 보수보험료의 인상분만 반영하여 상향하는데 그쳐 향후 지속가능성에 대한 문제가 여전히 남아 있다. 국민건강보험은 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하고 있다. 따라서 국민건강보험부과체계가 형평성과 지속가능성을 담보하기 위해서는 국민건강보험재정 국고지원 강화, 공정부담 차원에서 상한선 폐지 등이 제시되어야 한다.