2017년도 보건의료 예산 규탄 기자회견

건강보험 국고지원 삭감, 공공의료 예산 삭감, 의료산업계 퍼주기 증액 중단하라!

민생파탄 부패비리 최순실 게이트 박근혜는 퇴진하라!

 

일시 : 2016년 10월 26일(수) 오전 10시30분 / 장소 : 국회 앞

 

 

[기자회견 개요]
- 사   회 : 김재헌(무상의료운동본부 사무국장)
- 여는말 : 김경자(무상의료운동본부 공동집행위원장, 민주노총 부위원장)
- 발   언 : 김남희(참여연대 복지조세팀장)
               최규진(보건의료단체연합 기획국장)
- 기자회견문 낭독 : 김철호(건강보험노조 정책실장)
                              현정희(전국공공운수노동조합 의료연대본부 비대위 위원장)
 

 

[기자회견문]

400.7조 원에 달하는 2017년 나라 살림에 대한 국회 심의가 24일 시작되었다. 박근혜 대통령은 내년도 예산안을 설명하는 국회 시정연설에서 “내년도 예산안은... 최대한 확장적으로 편성”하였고, 그 결과 “총지출 규모가 사상 처음으로 400조 원을 돌파”했다고 강조했다. 

 

하지만 박근혜 정부가 ‘사상 처음’, ‘최대한 확장적’이라고 표현한 2017년 예산안은 올해 추경 예산보다 고작 2조 원, 0.6% 늘린 게 전부다. 예상 수입 증가분 10조 원에 비하면 늘어난 돈 중 5분의 1만 쓰겠다는 셈이다. 국회 예산정책처는 이 예산을 ‘확장적 재정운용으로 판단하기 어려운 측면’이 있다고 진단했다. ‘찔끔 예산’에 불과하다는 말의 완곡한 표현이다. 

예산 내용을 살펴 보면 ‘찔끔’의 정도가 더 심하다. 2017년도 지출 증가분의 대부분은 의무지출이다. 정부가 정책 의지를 갖고 집행하는 재량지출은 오히려 올해 추경 대비 6.8조 원 감소했다. 민생이니 뭐니 제대로 할 생각이 없다는 의지 표명이다. 
민생과 직결된 보건복지부 지출 예산은 57조 6,798억 원으로, 올해 추경 대비 1조 4,587억 원(2.6%) 증가했다. 하지만 사회복지 기금을 제외한 일반회계 예산은 33조 919억 원으로 올해 33조 713억 원(추경)에 비해 고작 199억, 비율로 따지면 0.1% 증가에 그쳤다. 2017년 복지 지출의 증가 대부분은 기금 지출이 늘어나기 때문인데, 국민연금이나 건강보험 등 사회복지 기금은 법에 따라 걷고 법에 따라 지급하는 탓에 정부의 정책의지가 반영될 여지가 거의 없다. 결국 박근혜 정부는 민생과 복지에 돈 쓸 생각이 없다는 뜻이다. 

보건의료 분야 예산은 더욱 심각하다. 2017년 보건의료 분야 예산은 한 마디로 ‘국민 건강 예산 삭감, 의료 영리화 예산 확대’로 요약될 수 있다. 가장 심각한 것은 건강보험 국고지원 삭감이다. 현행 건강보험법은 건강보험 예상 수입의 20%(일반회계 14%+국민건강증진기금 6%)를 정부 부담 의무로 부과하고 있다. 하지만 2007년 이후 정부는 건강보험 예상 수입을 과소 추계하는 방식으로 14% 내외만을 지원해 왔고, 이런 방식으로 누적된 미납액이 약 13조 원에 달한다. 그런데 2017년 예산은 이마저 더 깎아 11% 수준으로 떨어트렸다. 이는 2016년 7조 975억 원보다 2,211억 원 더 적은 수준이다. 법이 정한 20%를 기준으로 하면 2조 원이 넘게 모자란 돈이다. 국민에게는 법 준수를 강요하면서 정작 정부는 법을 무시하고 어기고 있다. 

공공보건정책 예산도 2016년 추경 대비 11.9%나 삭감됐다. 공공보건정책관리 54.2% 삭감, 외국인근로자 등 의료지원 사업 19.5% 삭감, 지역거점병원 공공성 강화 사업 12.7% 삭감이 대표적으로 삭감된 부분이다. 건강보험이나 공공보건에 대한 예산이 삭감된 것과 달리, 의료 영리화 예산은 꾸준히 증액되었다. 보건산업 기술이전 촉진 및 인큐베이팅 154.4% 증가, 해외환자 유치 지원 94% 증가, 의료시스템 수출 지원 29.9% 증가, 첨단의료 복합단지 조성 4.9% 증가, 보건의료 빅데이터 플랫폼 구축사업 20억 원 신설 등이 대표적으로 증액되거나 신설된 의료 영리화 지원 예산이다. 글로벌 화장품 육성 인프라 구축 사업(32.7% 삭감)과 글로벌 화장품 신소재 신기술 연구개발 지원 사업(29.7% 삭감)은 예산이 삭감되었으나, 이들은 보건 정책과 전혀 상관없이 일부 민간화장품 회사 이윤 창출을 지원하는 사업으로 그 동안 국정감사 등에서 정당성과 합리성이 결여된 예산 배정이자 대표적 혈세 낭비 사업으로 지적된 바 있다. 

의료 영리화 지원 사업을 통해 개발된 신의료기술이나 약재, 특허 등은 그 이익이 개별 영리기업에 귀속되는 경향이 강해 국민건강을 위한 공공재정 투입의 정당성을 갖기 어렵다. 첨단의료 복합단지나 해외환자 유치 지원 등 의료관광산업은 영리를 목적으로 한 피부성형 또는 고가의 건강검진이 주를 이루는 것으로 국민의 건강 증진과는 거리가 먼 사업들이다. 원격의료 시범 사업이나 신약개발 임상실험에 대한 건강보험 기금 지원은 보험 가입자, 즉 국민의 돈으로 조성된 기금을 정부가 임의적으로 사용한다는 점에서 매우 우려스러운 일이다. 빅데이터 플랫폼 구축 사업의 경우 이미 개인정보 유출이 심각한 상황에서 치명적인 건강정보까지 유출 시킬 우려가 제기되고 있음에도 불구하고 충분한 안전장치나 사회적 합의 없이 강행되고 있다. 

정작 필요한 국민 건강 예산은 삭감하고, 민간기업 이윤 창출을 위해 의료산업계 퍼주기 예산으로 점철된 박근혜 정부의 2017년 보건의료 예산은 전면 재검토 되어야 한다. 사회적 합의 없이 일부 기업, 관료 또는 개인과의 유착 관계 속에서 이뤄진 불투명하고 비합리적 의사 결정에 따라 국민 혈세가 낭비되어서는 안 된다.

 

우리는 지금 매우 분노스런 심정으로 박근혜 정부의 마지막 예산안을 규탄하고 있다. 전대미문의 최순실 국정농단 사건이 일파만파로 커지고 있고, 그 동안 설마 했던 일들이 사실로 드러나고 있는 상황에서, 이 정부가 내년 예산안을 내놓을 자격이 있는지 심각한 회의가 든다. 

박근혜 정부가 막가파식으로 밀어붙여 온 병원자본과 의료산업계 배를 불려 줄 의료 민영화 정책들이, 최순실과 전경련이 대기업들로부터 거액의 돈을 걷는 모습과 오버랩되는 것이 이상하지 않다. 민영 의료보험 활성화, 원격의료, 의료관광, 서비스산업발전기본법, 규제프리존특별법, 규제완화 등이 모두 재벌 대기업들의 이권과 연관된 것들이니 말이다. 

마지막 예산안마저 이렇게 짜놓은 것은 끝까지 국민을 우롱하겠다는 것이다. 법에 명시된 건강보험 국고지원도 무시했다. 결코 용납할 수 없다. 자신이 최순실에게 국정문서를 유출했다고 실토한 박근혜는 퇴진해야 한다. 검찰은 최순실을 구속 수사해야 하고, 청와대 관계자들을 모조리 출국금지해야 한다.

국회는 오늘부터 시작되는 보건복지위원회 예산소위원회에서 뒤집힌 2017년 보건의료 예산을 철저히 바로 잡아야 한다. 건강보험 국고 지원을 정상화시키고, 민간 기업 퍼주기, 의료 영리화가 아닌 국민 건강 증진을 위한 예산으로 만들어야 한다. 우리는 국민건강보험을 지켜내고 국민의 생명과 안녕을 지키기 위해 끝까지 싸울 것이다.

 

2016년 10월 26일

의료민영화저지와 무상의료실현을 위한 운동본부

가난한이들의 건강권확보를 위한 연대회의, 건강권실현을 위한 보건의료단체연합(건강사회를위한약사회, 건강사회를위한치과의사회, 노동건강연대, 인도주의실천의사협의회, 참의료실현청년한의사회), 건강세상네트워크, 기독청년의료인회, 광주전남보건의료단체협의회, 대전시립병원 설립운동본부, 한국의료복지사회적협동조합연합회, 건강보험하나로시민회의, 전국민주노동조합총연맹, 한국노동조합총연맹, 전국보건의료산업노동조합, 전국공공운수노조, 국민건강보험노동조합, 전국의료산업노동조합연맹, 전국농민회총연맹, 한국농업경영인중앙연합회, 전국여성농민회총연합, 전국여성연대, 빈민해방실천연대(민노련, 전철연), 전국빈민연합(전노련, 빈철련), 노점노동연대, 참여연대, 서울YMCA 시민중계실, 천주교빈민사목위원회, 참교육을 위한 전국학부모회, 평등교육 실현을 위한 전국학부모회, 사회진보연대, 노동자연대, 장애인배움터 너른마당, 일산병원노동조합, 학교급식전국네트워크, 약사의미래를준비하는모임

건강보험 보장성 강화 전략

 

김윤 l 서울대학교 의과대학 의료관리학 교수

 

왜 보장성 강화인가?

 

건강은 인간이 누려야 할 기본적인 권리인 동시에 인간이 자신의 능력을 발휘할 수 있도록 보장하는 기본 조건 중 하나이다. 건강하지 못하면 행복하게 살 수도 없고, 사회 발전에 기여할 수도 없기 때문이다. 건강보험은 인간의 건강할 권리와 능력을 발휘할 수 있는 기회를 보장해주는 중요한 복지제도이다. 건강보험은 사람들이 아플 때 돈 걱정 없이 치료받을 수 있도록 해 주어야 하고, 의료비 때문에 빈곤층으로 전락하는 일이 없도록 보호해줘야 한다. 하지만, 우리나라 건강보험은 여전히 의료비 부담으로부터 국민을 보호하는 역할을 제대로 못하고 있다. 그 결과 국민의 건강, 특히 사회경제적으로 취약한 계층의 건강을 보호하는 역할을 제대로 하지 못하고 있다. 

 

우리나라 건강보험의 보장률은 약 60% 수준으로 OECD 국가의 평균 80% 수준에 크게 미치지 못하고 있다. 우리나라에서는 환자가 총 진료비 중 40%를 부담해야 하지만, OECD 국가에서는 환자가 총 진료비 중 20%만 부담하면 된다는 뜻이다. 지난 10여 년 동안 역대 정부는 보장성 강화를 중요한 정책목표 추진해왔다. 하지만, 건강보험의 보장률은 제자리걸음을 계속하고 있다. 2005년 61.8%였던 건강보험의 보장률은 10년이 지난 후인 2014년에 63.2%로 증가했다. 10년 동안 겨우 1.4%가 높아진 것이다.  

 

건강보험의 보장률이 낮으면 의료비 부담 때문에 제대로 치료를 받지 못하거나, 경제적으로 어려움을 겪는 국민들이 많아진다. 2013년 기준으로 우리나라에서 다섯 가구 중 한 가구는 소득수준에 비해서 의료비 부담이 과중했던 것으로 나타났다.1) 이는 OECD 국가들에 비하면 4배 이상 높은 수준이다. 이들은 의료비 부담 때문에 소비를 줄이고 빚을 냈으며, 심각한 경우에는 의료비 부담 때문에 중산층에서 빈곤층으로 전락하기도 하였다. 2013년 기준으로 의료비 부담이 컸던 가구는 빈곤층으로 전락할 가능성이 1.4배 더 높았다. 이는 우리나라에서 여전히 과중한 의료비 부담이 중산층을 빈곤층으로 전락시키는 중요한 원인임을 의미한다. 

 

건강보험의 보장성이 낮으면 가장 큰 어려움을 겪은 사람은 저소득층이다. 저소득층에서 5명 중 1명은 아파도 병원에 가지 못했으며, 이는 고소득층에 비해 1.5배 높은 수준이었다. 2) 저소득층 20명 중 1명은 돈이 없어 아파도 병원에 가지 못했으며, 이는 고소득층에 비해 6.5배 높은 수준이었다.3) 저소득층의 약 절반은 가구 소득에 비해 의료비를 과중하게 부담하고 있었으며, 이 같은 재난적 의료비 발생률은 고소득층에 비해 12배 더 높았다. 4) 

 

매번 대통령 선거 때마다 건강보험 보장성 강화는 단골처럼 공약으로 등장했지만 여전히 우리나라 건강보험은 국민들이 과중한 의료비 부담으로부터 보호하기 못하고 있다. 이 글에서는 이처럼 우리나라 건강보험의 보장성이 높아지지 않는 이유는 무엇이고, 이를 해결하기 위한 방안은 무엇인지 살펴보고자 한다.

 

건강보험의 낮은 보장성

 

역사적 기원 

우리나라 건강보험의 보장성이 낮은 이유는 ‘저부담-저급여’ 방식으로 시작되었기 때문이다. 1977년 우리나라에서 처음 건강보험을 시작할 때는 우리나라 국민소득은 1천 불 수준이었다. 그래서 보험료를 적게 걷는 대신 건강보험에서 보장도 적게 해주는 방식을 택할 수밖에 없었다. 그 결과 의료비 중 건강보험이 부담하는 비율은 낮고, 환자 본인이 직접 부담하는 비율이 높게 설계되었다. 건강보험 혜택을 받지 못해 진료비 전액을 환자가 부담하는 소위 ‘비급여’ 진료비까지 포함하면 의료비 부담은 더 커진다. 2014년 기준으로 건강보험은 전체 진료비의 63%만을 부담하고 있다. 이는 OECD 국가 중 최하위 수준이다. 

 

풍선효과로 인한 절반의 성공 

정부가 건강보험의 보장성을 본격적으로 강화하기 위해 보험재정을 투자하기 시작한 것은 김대중 정부에서부터이다. 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 정부는 크게 두 가지 전략을 택했다. 첫 번째 전략은 중증질환자의 진료비 본인부담률을 크게 낮추는 ‘산정특례’ 제도를 도입하는 것이었다. 보통 중증질환에서 진료비 부담이 크기 때문이었다. 30~60% 수준이던 외래진료비와 20% 수준이던 입원진료비를 모두 5~10% 수준으로 낮추었다. 

 

첫 번째 전략은 보장률을 높이는 데 성공적이었다. 2004년 암환자에서 본인부담률을 10%로 낮추자 건강보험의 보장률은 50%에서 66%로 껑충 뛰었다. 산정특례가 적용되어 본인부담률이 5~10% 수준인 4대 중증질환에서 건강보험의 보장률은 2014년 현재 78%로 OECD 국가의 평균 보장률 높은 수준이다. 

 

두 번째 전략은 기존에 건강보험 혜택이 적용되지 않던 비급여 항목에 대해 단계적으로 건강보험 적용을 확대해서 보장성을 강화하는 것이었다. 하지만 이는 성공적이지 못했다. 건강보험의 급여 범위를 늘리는 것만큼 새로운 비급여가 늘어나는 풍선효과 때문이었다. 이는 병의원이 건강보험 수가가 낮아 생기는 손실을 비급여 진료에서 생기는 초과수익으로 메꾸고 있는 구조적 모순에 기인한 것이다. 원래 비급여였던 초음파나 MRI 검사가 건강보험 급여에 포함되면 병의원은 이들 비급여에서 얻던 초과수익을 더 이상 얻지 못하게 된다. 병의원은 건강보험진료에서 발생하는 손실을 메꾸기 위해 새로운 비급여를 만들어내는 풍선효과가 생겨난다. 또한 비급여 진료로 높은 수익을 내려는 일부 병의원의 행태 역시 문제이다. 

 

박근혜 정부의 보장성 강화정책 평가

 

박근혜 정부는 대선 당시 4대 중증질환의 진료비를 전액 국가가 부담하겠다는 공약을 내세웠다. 건강보험 보장성 강화의 대상을 4대 중증질환에 한정하기는 했지만, 비급여를 포함해서 진료비를 전액 국가가 부담하겠다는 다소 파격적인 약속이었다. 그런데 당선 후 선택진료비, 상급병실료, 간병비를 말하며소위 3대 비급여 대한 정책이 추가되었다. 이 정부의 건강보험 보장성 강화정책은 크게 3가지로 요약할 수 있다. 박근혜 정부 보장성 강화 정책 중 소득계층별 본인부담금 상한제 개선책은 비급여 진료비 감소를 통한 보장성 강화정책과는 성격이 달라 이번 글의 논의 범위에 포함시키지 않았다. 

 

첫째, 3대 비급여를 급여화해서 건강보험 혜택을 받을 수 있도록 하는 것이다. 3대 비급여란 선택진료비, 상급병실료, 간병비를 말하며, 4대 중증질환과 같은 중증질환에서는 전체 비급여 진료비의 절반 이상이 이에 해당한다. 선택진료비를 할 수 있는 의사를 줄이고, 선택진료비를 부과할 수 있는 금액을 줄여 올해부터 선택진료비는 원래의 1/3 규모로 줄었다. 원래 선택진료비 중 1/3은 ‘의료질평가지원금’이라는 좋은 질의 의료서비스에 대한 보상으로 전환되었고, 나머지 1/3은 건강보험수가가 상대적으로 낮았던 수술료 등을 올리는 것으로 대체되었다. 상급병실료를 줄이기 위해 4인실까지 건강보험을 적용하고, 전체 병원 병상 중 1~2인실 병상이 최대 70%를 넘지 못하도록 했다. 2014년까지는 아직 이들 정책의 효과가 크게 나타나지 않고 있다. 간병비 부담을 덜어주기 위해 정부는 간호사가 간병까지 담당하는 간호간병통합서비스 사업을 시행하고 있으나, 여전히 일부 병원에서만 시행되고 있어 간병비 부담은 여전히 크다. 요약하면 3대 비급여 급여화 정책은 아직 효과가 크지 않지만 2016년 이후에는 점차 원래 계획했던 효과가 나타날 것으로 예상된다.

 

둘째, 4대 중증질환에서는 비급여를 완전히 해소하여 풍선효과가 더 이상 생기지 않도록 한다는 것이다. 이를 위해 새롭게 도입한 제도가 ‘선별급여’ 제도이다. 이는 의학적인 효과나 비용 대비 효과가 낮아 건강보험이 적용되지 않았던 ‘법정비급여’에 대해서도 건강보험을 적용함으로써, 적어도 4대 중증질환 진료에서는 비급여를 모두 없애기 위한 한 것이다. 하지만, 효과와 경제성이 낮기 때문에 본인부담률을 50~80% 수준으로 대폭 높였다. 이와 함께 새로운 비급여가 생겨나는 것을 막기 위한 대책도 함께 추진하기로 했다. 일본에서는 건강보험이 적용되는 의료서비스와 비급여 서비스를 함께 환자에게 제공하지 못하도록 하는 ‘혼합진료 금지제도’를 사용하고 있다.

 

셋째, 건강보험이 적용되는 기준을 합리화해서 소위 ‘임의비급여’를 없애겠다는 것이다. 임의비급여란 건강보험이 적용되는 의료서비스이지만 병의원이 진료비 삭감을 피하기 위해 진료비 전액을 환자에게 부담하도록 하는 것을 말한다. 이런 문제는 건강보험에서 정한 기준이 합리적이지 않아서 생기기도 하고, 병의원이 의학적으로 불필요한 의료서비스를 하기 때문에 생기기도 한다. 

 

실망스럽게도 검사, 약 및 수술과 같은 의학적 비급여를 해소하기 위한 둘째와 셋째 전략은 실패할 가능성이 높아 보인다. 건강보험 급여확대 효과를 상쇄하는 비급여 풍선효과는 여전히 지속되고 있고, 그로 인해 건강보험의 보장률은 크게 개선되지 않고 있기 때문이다. 박근혜 정부 출범 직전인 2012년 62.5%였던 건강보험 보장률은 출범 후 2년이 지난 2014년에는 63.2% 수준으로 불과 0.7% 증가하는 데 그쳤다. 조금 더 세부적으로 들여다보면 선택진료비와 상급병실로는 줄어든 반면 의학적인 비급여라 부르는 검사, 약, 처치와 수술은 오히려 크게 늘었다. 정부는 2013~2014년 2년 동안의 보장성 강화 정책평가 결과만을 가지고, 아직 성공 여부를 판단하기는 이르다고 주장하고 있다. 특히 2013~2014년은 이제 막 본격적으로 보장성 강화 정책을 추진하기 시작한 시점이라서 더욱 그러하다는 것이다. 맞는 말이다. 하지만, 이러한 정부의 낙관적인 전망을 그대로 받아들이기 어렵다. 법정비급여를 줄이기 위한 선별급여제도와 임의비급여를 줄이기 위한 급여기준 합리화가 제대로 이뤄졌다면 의학적 비급여는 적은 폭으로라도 줄었어야 맞다. 그런데 실제 의학적 비급여는 오히려 늘었다. 

 

보장성 강화를 추진하고 있는데, 의학적 비급여 진료비가 오히려 늘어나는 역설적인 상황은 다음과 같은 세 가지 가능성으로 설명할 수 있다. 먼저 보장성 강화계획을 수립할 당시 조사에서 누락된 항목에서 비급여 진료비가 증가할 가능성이다. 대규모 비급여 진료비 실태조사를 통해 선별급여를 확대적용하면 해결할 수 있다. 다음으로 새로운 비급여가 늘어난 결과일 가능성이 있다. 원래 시행하기로 했던 일본의 ‘혼합진료금지’ 정책을 조속히 도입해야 하면 해결할 수 있는 문제이다. 이와 함께 급여기준이 합리화되지 않아 임의비급여가 늘어나고 있을 가능성도 있다. 정부가 임의비급의의 원인이 된 급여기준을 어떻게 얼마나 고쳤는지에 대한 자료를 내놓고 있지 않아 효과와 한계를 짐작하기 어려운 상황이다. 이제는 원인이 무엇인가를 명확히 밝히고 대책을 마련해야 할 시기이다. 정부가 낙관적인 전망을 앞세워 대책이라고 마련할 시기를 놓치게 되면 이번 정부에서도 건강보험 보장성 강화를 기대하기 어렵게 된다.   

 

보장성 강화 방안

 

보장성 강화를 새로운 전략(1) : 비급여를 포함하는 포괄수가제

이제까지 여러 정부에 걸쳐 추진된 건강보험 보장성 강화정책은 비급여 풍선효과의 문제를 해결하지 못했다. 그 결과 건강보험의 보장성은 제자리걸음을 계속하고 있다. 비급여 풍선효과로 인한 보장성 강화정책이 실패한 경험을 되풀이 하지 않기 위해서는 새로운 전략이 필요하다. 비급여 풍선효과는 근본적으로 건강보험의 수가가 낮아서 생기는 구조적 현상이다. 건강보험 진료행위의 원가 대비 수가의 비율은 86%에 불과하다. 이는 병의원이 건강보험이 적용되는 진료행위를 할 경우 14%를 손해를 보고 있다는 의미이다.  

 

따라서 낮은 건강보험 수가의 문제를 해결하지 않고서는 풍선효과를 근본적으로 해소하기 어렵다. 그렇다고 건강보험 수가를 올린다고 비급여가 없어지기를 기대하기는 어렵다. 여전히 비급여 진료를 통해 수익을 늘리려는 병의원이 상당 수 있을 것이기 때문이다.

 

낮은 건강보험 수가의 문제와 비급여 풍선효과의 문제를 동시에 해결할 수 있는 대안의 하나는 비급여 진료비를 포함하는 포괄수가제를 도입하는 것이다. 아래 그림과 같이 기존 포괄수가제와 달리 모든 비급여 진료비까지를 포함하는 수가를 설정하는 포괄수가제를 도입하면 낮은 건강보험 급여수가로 인해 발생하는 손실과 높은 비급여 수가에서 발생하는 이익 상쇄되기 때문에 비급여 풍선효과를 억제할 수 있다. 물론 풍선효과를 억제하기 위해서는 일본에서 시행되는 ‘혼합진료금지제도’와 같이 새로운 비급여의 출현을 억제하기 위한 강력한 제도를 동시에 시행해야 한다.

 

포괄수가제를 도입하기 위해서는 의료계를 설득해야 한다. 포괄수가제 도입에 반대해서 파업을 불사했을 정도로 의사협회가 강력하게 반대했었기 때문이다. 의사협회가 포괄수가제 도입에 반대했던 이유는 포괄수가제를 수가를 강력하게 통제하는 수단으로 활용할 수 있기 때문이다. 또한 질병별 또는 수술별로 진료비가 정액으로 미리 책정되어 있기 때문에 상대적으로 비싼 신의료기술을 쓰지 않으려는 경향에 대해서도 우려하고 있다. 결국 의료계를 설득하기 위해서는 신포괄수가제를 운영하기는 거버넌스에서 전문가의 참여에 기반하여 적절한 수가가 결정되고 신의료기술에 대한 보상이 이뤄지는 투명하고 합리적인 의사결정구조를 마련되어야 한다. 또한 기존 포괄수가제 보다는 포괄수가제와 행위별수가제의 중간에 해당하는 신포괄수가제를 도입하는 것이 의료계를 설득하는 데 용이할 것이다. 또한 지금 대형병원과 중소병원이 같은 질병이나 수술에서 진료 내용이 다르다는 점을 고려하면 행위별수가제를 부분적으로 유지하는 것이 의사와 환자에게 모두 더 적절하다.

 

 

보장성 강화를 새로운 전략(2) : 새로운 비급여 출현을 억제하는 정책

비급여 풍선효과를 억제하기 위해서는 새로운 비급여가 출현하는 것을 억제하기 위한 정책이 필요하다. 이는 크게 3가지 새로운 정책이 필요하다. 첫째, 건강보험이 적용되는 급여진료와 적용되지 않는 비급여 진료를 함께 하지 못하도록 하는 ‘혼합진료 금지제도’이다. 이는 환자를 진료하는 과정에서 비급여 진료를 한 가지라도 있으면, 병의원은 모든 진료비를 환자에게 비급여로 청구해야 하는 제도이다. 이 제도가 도입되면 병의원이 함부로 비급여 진료를 하기 어려워져 의학적으로 불필요한 비급여 진료가 확산되는 것을 억제할 수 있다. 

 

둘째, 비급여 진료 전에 환자에게 비급여 진료에 대한 동의를 얻도록 하는 ‘비급여 진료 사전동의제도’를 도입하는 것이다. 병의원은 비급여 진료를 하기 전에 환자에게 비급여 진료항목, 건강보험에서 해당 진료행위에 대해 급여하지 않는 이유, 예상 진료비, 해당 비급여 진료행위를 대체할 수 있는 건강보험 급여행위에 대해 설명하고 동의를 얻도록 하는 것이다. 이를 통해 환자의 알권리와 선택권을 보장할 수 있고, 동시에 의학적으로 불필요한 비급여 진료가 확산되는 것을 억제할 수 있다.

 

셋째, 비급여 신의료기술를 시술할 수 있는 능력있는 의사와 진료체계를 갖춘 기관에 한해서 시술을 할 수 있도록 허용해주는 ‘신의료기술 시술기관 인정제’를 도입하는 것이다. 이 제도 도입되면 한편으로 필요한 경우 환자들이 신의료기술의 혜택을 받을 수 있도록 허용하고, 다른 한편으로 높은 수익을 얻기 위해 신의료기술이 무분별하게 남용되는 것을 막을 수 있다. 

 

맺음말

 

박근혜 정부를 포함해서 지난 여러 정부의 보장성 강화정책은 비급여 진료의 풍선효과 때문에 실패하고 말았다. 비급여 진료의 풍선효과를 해소할 수 있는 새로운 대안이 필요하다. 기존처럼 비급여 진료행위에 대해 개별적으로 건강보험을 적용하는 방식으로는 비급여 풍선효과의 문제를 해결할 수 없다. 병의원이 비급여 진료에 매달리는 이유는 건강보험 급여수가가 너무 낮기 때문이다. 비급여 진료에서 수익을 내지 않으면 적자로 인해 병의원이 문을 닫을 수밖에 없기 때문이다. 건강보험 급여수가를 적정수준으로 인상함과 동시에 비급여 진료를 억제할 수 있는 현실적인 대안은 비급여 진료비까지를 포함하는 포괄수가제를 도입하는 것이다. 이제라도 비급여 문제를 해결하기 위한 전향적인 대안을 검토할 필요가 있다.   

 

1) 이러한 상황을 재난적 의료비라고 말하며, 전체 가구 소득에서 식비를 제외한 가처분 가구 소득 중 의료비 부담이 10~40% 이상인 경우를 말한다. 여기에서는 가처분 가구 소득 중 의료비 부담이 10% 이상인 경우를 기준으로 하였다.
2)  2012년 국민건강영양조사에 따르면 연간 미치료율은 소득 분위 하위 1/4에서 20.6%였던 반면, 상위 1/4에서는 14,2%였다. 
3) 2012년 국민건강영양조사에 따르면 경제적 이유로 인한 연간 미치료율은 소득 분위 하위 1/4에서 5.9%였던 반면, 상위 1/4에서는 0.9%였다. 
4) 저소득층은 소득 기준 하위 20%를 의미하며, 고소득층은 상위 20%를 의미한다. 자료의 출처는 “송은철, 신영전. 재난적 의료비 예방을 위한 포괄적 의료비 상한제: 비용 추계를 통한 적용 가능성을 중심으로. 보건사회연구 35(2), 2015, 429-456”이다. 

문재인 케어의 평가와 성공전략

 

김윤 | 서울대학교 의과대학 의료관리학 교수

 

 

얼마 전 문재인 대통령은 건강보험의 보장성을 획기적으로 높여 병원비 걱정 없는 나라를 만들겠다는 이른 바 ‘문재인 케어’를 직접 발표했다. 노무현 정부를 포함하여 지난 정부의 보장성 강화 대책과 비교하면 매우 획기적인 대책이다. 우선 재정 규모가 역대 정부에서 최대 규모이다. 2022년까지 약 30조 6천억 원을 투입하여 건강보험의 보장률을 70%까지 높이겠다고 했다. 비싼 항암제나 초음파 검사, 2~3인 병실처럼 건강보험이 적용되지 않아 환자가 병원비를 전액 부담하던 건강보험 비급여에 대해 모두 건강보험을 적용한다. 미용 성형 수술 같은 것을 빼고는 모두 건강보험이 적용될 예정이다. 중병에 걸려 큰 병원비가 나와도 걱정이 없도록 고액 병원비에 대한 대책도 크게 강화된다.

 

하지만 문재인 케어의 핵심은 보장률 70%가 아니라 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료항목을 모두 건강보험이 적용되는 급여항목으로 전환하겠다고 한 것에 있다. 비급여가 없어져야 건강보험의 보장률을 높일 수 있고, 병원비 때문에 국민들이 빈곤층으로 전락하는 것을 막을 수 있기 때문이다. 비급여가 없어지면 국민의 병원비 걱정이 없어질 뿐만 아니라 저수가로 인해 왜곡된 우리나라 의료체계를 정상화시키는 결정적인 전기가 될 수 있다. 이 글에서는 문재인 케어에서 왜 ‘비급의 전면 급여화’를 포함한 문재인 케어의 주요 내용을 살펴보고, 이를 둘러싼 여러 쟁점을 검토하려고 한다. 끝으로 문재인 케어가 성공하기 위해서는 어떤 전략이 필요한가 이야기 하려고 한다.

 

지난 정부 보장성 강화의 한계 

건강보험의 보장성을 강화하기 위해 비급여의 전면 급여화가 왜 핵심인지를 이해하려면 먼저 우리나라 건강보험의 역사를 살펴봐야 한다. 1979년 출범한 우리나라 건강보험은 보험료를 적게 걷는 대신 건강보험이 적용되지 않는 진료가 많고 병원비 중 상당 부분을 환자가 부담하는 이른 바 저부담-저급여-저가격 체계로 시작했다. 국민소득이 높지 않아 건강보험료를 많이 걷을 수 없었기 때문이다. 동시에 건강보험 수가를 통상적인 병원비 가격 수준에 비해 상당히 낮게 책정함으로써 국민의 병원비 부담과 건강보험의 재정부담을 줄였다. 그 결과 전체 병원비 중 건강보험은 일부분밖에 보장해주지 못했고, 중병으로 병원비가 많이 나오면 가계가 파탄나는 일이 드물지 않았다. 암과 같은 중병으로 중산층이 빈곤층으로 전락하는 비극적인 이야기는 방송에서 자주 등장하는 주제였다. 때문에 우리나라 건강보험은 최근까지도 ‘병원비 할인제도’라는 냉소적인 비판의 대상이었다.

 

당연히 건강보험의 보장성을 강화해 국민이 병원비를 걱정 없이 살 수 있게 해달라는 요구가 높을 수밖에 없었다. 2005년부터 정부는 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 건강보험에 대대적인 투자를 하기 시작했다. 2005년부터 2017년까지 정부는 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 누적 금액으로 약 36조원을 건강보험에 투입했다. 매년 적게는 수천억에서 많으면 조 단위의 재정을 투입했다. 하지만 보장성 강화 정책의 성적표는 매우 초라했다.

 

전체 병원비에서 건강보험이 몇 퍼센트를 부담하는가를 말하는 건강보험 보장률은 크게 개선되지 않았다. 2004년 61.3%였던 건강보험의 보장률은 2015년 63.4%로 약간 증가하는 데 그쳤다. 중증질환에서 병원비 본인부담률을 5~10% 수준으로 낮춘 결과 보장률이 크게 개선된 것과 선택진료비와 상급병실료를 크게 줄인 것이 그나마 성과라고 할 수 있었다. 중병으로 빈곤층으로 전락하는 국민은 보장성 강화가 추진되는 기간 동안 오히려 더 늘어났다. 과중한 병원비 때문에 얼마나 많은 사람이 빈곤층으로 전락하는가를 알기 위해 재난적 의료비 경험률이라는 지표를 널리 사용한다. 이는 한 가구의 가처분 소득 중 병원비로 40% 이상을 지출하는 경우를 말한다. 2000년 1.6%였던 재난적 의료비 경험률은 2015년 4.5%로 늘어났다. 2015년의 경우 전체 가구의 2.5%에 해당하는 44만 가구가 병원비 때문에 상대적 빈곤층으로 전락했다. 우리나라에서 중산층이 빈곤층으로 전락하는 가장 큰 이유 중 하나가 병원비 부담이다.

 

저수가와 비급여 풍선효과 

지난 정부들에서 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 2005년부터 2017년까지 지난 10여년 간 36조원이 넘는 돈을 들였음에도 불구하고 보장률이 개선되지 않고 빈곤층으로 전락하는 사람이 늘어난 이유는 무엇일까? 소위 ‘비급여 풍선효과’ 때문이다. 정부가 건강보험이 적용되는 진료항목를 늘리면 병의원이 건강보험이 적용되지 않는 새로운 진료항목이나 보험이 적용되지 않는 비급여 진료비를 늘려나가는 현상을 말한다. 결국 정부는 보장성 강화 노력에도 불구하고 국민의 주머니에서 나가는 병원비는 줄어들지 않게 되는 것이다. 실제로 지난 10여년 간 기존 비급여 진료항목을 단계적으로 건강보험이 적용되는 급여항목으로 전환했지만, 비급여 진료비는 급여 진료비보다 더 빠른 속도로 늘어났다. 이러한 결과는 비급여 풍선효과가 지난 정부의 보장성 강화정책을 실패하게 만든 원인이라는 것을 실증한다.

 

그러면 ‘비급여 풍선효과’는 왜 생기는 것일까? 이는 건강보험이 적용되는 진료비의 가격이 너무 낮게 책정되어 있어서 생기는 현상이다. 병의원은 건강보험 진료비 가격이 낮아서 생기는 적자를 비급여 가격을 높게 책정해서 얻는 흑자로 메꿔왔었다. 그런데 보장성을 강화하기 위해 건강보험이 적용되는 진료항목을 늘리면 병의원은 적자를 메꾸기 위해 새로운 비급여 진료를 만들어 내야 하는 상황에 처하게 되는 것이다. 이와 함께 의학적으로 필수적인 진료에도 건강보험이 적용되지 않아 비급여 진료가 당연한 것으로 받아들여지는 진료문화와 비급여 진료가 남용되고 있음에도 불구하고 이를 통제하는 기전이 없는 것도 비급여 풍선효과라는 현상이 만연하는 데 유리한 환경으로 작용했다.

 

요약하면 비급여 풍선효과는 우리나라 건강보험 저수가 체계에 기인한 구조적인 문제라는 뜻이다. 정부는 건강보험 진료비를 낮게 책정한 대신 병의원이 가격을 높게 정할 수 있는 비급여 진료를 용인한 것이다. 비급여 진료는 건강보험 진료의 가격이 낮아서 생기는 적자를 합법적으로 벌충할 수 있는 일종의 용인된 사각지대였던 것이다. 지난 정부에서는 비급여 풍선효과의 우리나라 건강보험의 저수가 체계에 기인한 구조적 문제라는 점을 간과했고 그 결과 새로운 비급여 진료비가 늘어나서 건강보험 보장률이 정체되는 것을 막지 못했다. 보장성을 강화하기 위해서는 한편으로 기존 비급여를 건강보험을 적용하면서 다른 한편으로 새로운 비급여가 생기는 것을 막는 정책을 동시에 추진했어야 했다.

 

 

왜 문재인 케어인가? 

문재인 대통령은 2022년까지 약 30조 6천억 원을 투입해서 건강보험의 보장률을 70%까지 높이겠다고 했다. 하지만 문재인 케어의 핵심은 보장률 70%가 아니라 비급여 풍선효과를 해소하여 보장률을 높일 수 있는 실현가능한 계획을 제시한 것에 있다. 기존 비급여 진료의 대부분을 건강보험이 적용되는 급여 진료로 전환함과 동시에 새로운 비급여가 생기지 않도록 가능한 한 모든 신의료기술에 우선적으로 건강보험을 적용하는 전략을 택했다. 이와 함께 비급여 풍선효과가 다시 생기지 않도록 낮은 건강보험 진료비 가격을 적정 수준으로 올리겠다고 약속했다. 우리나라 건강보험에서 오랜 숙제인 저수가 체계를 적정 수가 체계로 전환함으로써 비급여 풍선효과가 생겨나는 구조를 해소할 수 있게 된다.

 

기존 비급여는 건강보험이 적용되더라도 ‘정규급여’가 아니라 ‘예비급여’로 전환된다. 예비급여는 정규급여에 비해 본인부담률이 높다. 입원환자에서 정규급여의 본인부담률은 20%이지만, 예비급여는 효과와 경제성에 따라 본인부담률이 50%-70%-90% 중 어느 하나로 책정할 예정이다. 예비급여는 일정 기간 건강보험을 적용하면서 평가를 거친 후에 정규급여로 전환되거나 비급여로 퇴출될 수 있다. 효과적이고 경제적인 항목은 정규급여로 전환되고, 효과적이긴 하지만 경제적이지 않은 항목은 예비급여에 그대로 남겨두고, 효과적이지도 않은 경우에는 건강보험에서 퇴출시킬 예정이다.

 

중병에 걸려 병원비가 많이 나와도 가계가 파탄나지 않도록 고액진료비에 대한 보장성도 강화된다. 일정 수준 이상의 병원비는 건강보험에서 전액 부담하는 본인부담금 상한제의 상한선을 낮춰 고액진료비에 대한 보장성을 강화할 예정이다. 대부분의 국민은 자기 1년 소득의 최대 10%까지만 병원비로 부담하고 그 이상은 건강보험에서 부담하게 된다. 예비급여에 대해서는 본인부담금 상한제를 적용하는 대신 재난적 의료비 지원제도를 통해 의료비를 지원한다. 최대 2천만 원까지 본인부담금의 50~70% 수준까지 지원할 예정이다.

 

이와 함께 노인, 아동, 여성의 병원비 부담도 줄어든다. 노인에서는 치매 진료와 치과 진료비, 어린이에서는 입원비와 치과 및 재활 진료비, 여성에서는 난임시술과 초음파 검사비 부담이 줄어든다.

 

 

문재인 케어를 둘러싼 쟁점들 

문재인 케어 발표 후 다양한 비판이 제기되고 있다. 이는 1) 재정 관련 비판, 2) 적정수가를 포함한 의료체계 관련 비판, 3) 보장성 강화 효과 관련 비판의 3가지 유형의 비판으로 구분할 수 있다. 먼저 재정 관련 비판은 다음과 같다. 첫째, 30.6조의 재원을 조달할 수 있는가? 둘째, 30.6조로 약속한 보장성을 달성할 수 있는가? 셋째, 비급여 병원비를 과소추정한 것은 아닌가?

 

30.6조 원을 조달할 수 있는가?

문재인 케어에 필요한 재원을 정부는 1) 누적적립금 활용, 2) 국고지원 증가, 3) 과거 10년 평균 수준 이내의 보험료 인상을 통해 조달하겠다고 발표했다. 먼저 건강보험 재정 흑자로 쌓인 누적적립금 21조 원 중 약 10조원을 활용하고, 국고 지원비율을 기존 15%에서 17%로 늘려 약 5조 원을 조달하고, 건강보험료를 매년 3.2% 늘리면 최소 15조 원이 더 늘어난다. 이를 모두 합하면 약 30조 원이 된다. 하지만 이는 소득증가와 보험료 부과 기반에 따른 보험재정 증가를 고려하지 않은 추계결과이다. 지난 10년간 보험료 수입의 자연증가율은 약 6.4%로 이 같은 증가율을 적용하면 5년간 약 56조 원이 보험재정이 더 늘어난다. 보험료 수입의 자연증가율을 정확하게 예측할 수는 없지만 약 30조 원은 어렵지 않게 확보할 수 있을 것으로 예상할 수 있다.

건강보험료를 매년 3.2% 올리더라도 가구당 월 보험료 증가액은 월 3천 6백 원, 연 4만 4천 원에 불과하다. 보험료 폭탄을 우려할 정도는 아니다. 사실 국민들이 보험료는 내는 것보다 훨씬 더 많은 혜택을 받고 있기 때문에 국민들 입장에서는 보험료를 더 내는 것이 불리한 것은 아니다. 2016년 기준으로 국민들은 건강보험료 납부액의 약 1.8배에 달하는 건강보험 혜택을 받고 있다. 국민들이 내는 보험료만큼을 기업과 국가도 보험료로 부담하고 있기 때문이다.

 

30.6조 원으로 충분한가?

결론부터 말하면 “이론적으로는 충분하지만 상당한 불확실성이 있다”. 2015년 비급여 진료비는 약 12.1조 원으로 추정된다. 이는 미용성형과 같은 비필수 비급여 진료비 1.4조 원을 제외한 규모이다. 예비급여로 전환된 비급여의 본인부담률 평균을 70%, 5년간 예비급여 진료비 증가율을 약 15% 정도로 가정하고, 매년 단계적으로 예비급여를 늘려나가는 효과를 고려하면 5년간 소요 재정은 약 16조 원으로 추정된다. 나머지 약 14조 원을 본인부담금 상한제와 재난적 의료비 지원제도 강화, 노인과 어린이, 여성에 대한 보장성 강화에 충당하면 된다. 이론적으로는 30.6조 원이면 충분하다.

하지만 재정지출의 총 규모는 가변적이다. 먼저 12.1조 원에 달하는 기존 비급여 진료 중 어느 정도가 예비급여로 전환될 것인가에 따라 지출 규모가 달라진다. 정부는 예비급여로 전환되는 비급여 진료비의 규모를 최소 8.7조 원에서 최대 12.1조 원으로 예상하고 있다. 다음으로 평균 본인부담률에 따라서도 지출 규모가 달라진다. 개별 예비급여 항목의 본인부담률은 그것의 의학적 효과와 경제성에 따라 달라진다. 개별 예비급여 항목에 대한 의학적 및 경제적 평가 전에 그 결과를 예측하기 어렵다. 가장 가변적인 요소는 예비급여로 전환된 항암제의 약값과 MRI와 초음파 검사비가 낮아지면 약과 검사의 이용량이 얼마나 늘어날 것인가이다. 이는 앞으로 새롭게 만들어질 약과 검사를 포함한 진료비 관리체계가 얼마나 효과적인가에 따라 크게 달라질 수 있다.

 

비급여 진료비를 과소 추정된 것은 아닌가?

정부는 비급여 진료비의 총 규모를 2015년 건강보험공단 진료비 실태조사 자료를 근거로 추정했다. 이는 전국 표본요양기관 1,825개 기관의 6월과 12월 외래 및 입원환자 진료비 약 1천만 건을 조사한 것이다. 이 조사에서 비급여 진료비의 표준오차는 약 0.4%이며 이를 근거로 95%의 확률범위 내에서 비급여 진료비 오차의 크기는 약 6천억 원 정도이다. 따라서 비급여 진료비 규모는 표본조사로 인한 오차를 고려하더라도 최대 12.7조 원을 넘지 않을 것으로 추정된다. 일부에서는 병의원이 비급여 진료비 자료를 일부러 축소해서 제출했을 가능성을 제기하고 있다. 하지만, 개별 병의원이 익명성이 보장되는 조사라는 점을 고려할 때, 다수의 병의원이 비급여 진료비를 축소 보고했을 가능성은 높지 않다고 판단된다.

 

문재인 케어에 대해 가장 크게 우려하는 이해관계자는 의료계이다. 이들이 주로 걱정하는 바는 다음과 같다. 1) 적정수가를 어떻게 보장할 것인가, 2) 재정 지출이 증가할 경우 진료비를 대폭 삭감하면 진료의 자율성이 침해되는 것 아닌가? 3) 수도권 대형병원으로 환자쏠림이 심해져 지방 중소병원과 의원이 도산하는 것은 아닌가?

 

적정수가를 어떻게 보장할 것인가?

건강보험의 낮은 의료비 가격을 적정 수준으로 인상하기 위한 재원은 문재인 케어 소요재정 30.6조 원에 이미 포함되어 있다. 앞서 말한 것처럼 비급여 진료항목은 원가에 비해 가격이 높게 책정되어 있다. 비급여 진료항목은 가격은 원가의 약 1.5배 이상일 것으로 추정된다. 따라서 비급여 진료항목을 예비급여로 전환하여 건강보험을 적용하기 위해서는 현재의 높은 관행 가격을 원가 수준으로 낮춰야 한다. 아래 그림과 같이 예비급여의 가격이 비급여 가격의 2/3 수준으로 인하되면 예비급여의 진료비의 규모 역시 비급여 진료비 약 12.1조 원의 2/3 수준인 약 8조 원 정도로 축소된다. 그렇게 되면 나머지 1/3에 해당하는 4조 원 정도를 낮은 건강보험 정규급여의 가격을 적정수준으로 인상하는 데 활용할 수 있다.

따라서 앞으로 논의해야 할 부분은 어떤 방법으로 현재의 낮은 수가를 적정 수준으로 인상할 것인가이다. 기존 수가를 일률적으로 인상하는 것은 바람직하지 않을 가능성이 높다. 기존 건강보험 수가는 검사비는 높고 의료진의 행위료는 낮은 매우 불균형한 구조를 갖고 있기 때문이다. 감염관리나 환자안전, 만성질환관리와 같이 의료의 질과 효율성을 높이는 데 핵심적인 진료에 대해 아예 보상을 하지 않고 있기 때문이다. 따라서 기존에 가격이 낮게 책정된 행위료를 크게 인상함과 동시에 의료의 질과 효율성을 높일 수 있는 진료항목에 대한 보상을 크게 강화해야 한다. 진료 결과를 평가해서 의료 질과 효율성 높은 병의원에 대한 진료비를 가산하는 방안도 필요하다.

 

진료의 자율성이 침해되는 것 아닌가?

비급여 진료를 없애려면 건강보험에서 진료비를 심사하는 방식을 근본적으로 바꿔야 한다. 예를 들어 현재 MRI 검사는 암과 뇌혈관 질환에서 1회만 건강보험을 적용해준다. 다른 질환으로 MRI 검사를 하거나 1회 이상 검사를 하면 건강보험을 적용받을 수 없다. 환자가 MRI 검사비를 전액 부담하는 비급여 진료가 된다. 하지만, 문재인 케어에서 비급여 진료를 없애려면 모든 질환에서 의학적으로 필요하다는 것이 인정되기만 하면 MRI 검사를 몇 번 하던지 건강보험을 적용해줘야 한다.

기존 비급여 진료항목에 대해 질환과 횟수에 관계없이 건강보험을 적용하려면 병의원이 제출한 진료비 청구서 단위로 하던 진료비 심사를 의료기관 단위로 검사 횟수와 같은 진료량을 관리하는 방식으로 전환해야 한다. 이른 바 ‘심평의학이라 불리는 행정적인 진료비 심사기준이 기계적으로 적용되어 의료전문가의 진료에 대한 자율성을 침해하는 일이 더 이상 없어지게 될 것이다.

 

환자쏠림이 심해져 지방 중소병원과 의원이 도산하는 것은 아닌가?

문재인 케어로 국민들의 병원비 부담이 줄어들면 수도권 큰 병원으로 환자가 몰릴 가능성이 있다. 이 같은 문제를 최소화하려면 우선 국민들이 굳이 큰 병원에 가지 않아도 될 만큼 동네 병원의 수준을 높여야 한다. 동네 병원이 바쁜 대학병원에서 하기 어려운 환자에 대한 교육이나 상담을 잘 해주고, 환자가 생활습관을 잘 관리할 수 있도록 도와주면 국민들도 굳이 멀고 복잡한 대학병원에 찾아가지 않을 것이다. 또한 국민들도 단순한 고혈압이나 당뇨병으로 대학병원을 찾는 국민들의 의료이용행태로 바꿔야 한다. 물론 고혈압이나 당뇨병도 심각한 동반 질환이 있거나 합병증이 있으면 대학병원에서 진료 받을 필요가 있다는 것을 부정하는 것은 아니다. 문재인 케어가 성공하기 위해서는 일차의료를 강화하고 의료전달체계를 강화하는 정책이 함께 추진되어야 한다.

 

 

문재인 케어의 성공 요인

문재인 케어가 성공하기 위해서는 정교한 추진전략이 필요하다. 우선 문재인 케어의 추진 방향에 대한 사회적 합의와 추진과정에서의 다양한 이해당사자들이 참여할 수 있는 거버넌스가 구축되어야 한다. 의료계와 시민단체 및 환자단체, 전문가로 이뤄진 ‘(가칭)문재인 케어 위원회‘를 구성하면, 여기에서 향후 추진 방향에 대한 사회적 합의를 도출하고 정책집행 과정에서 이해당사자의 지속적인 참여를 보장할 수 있을 것이다. 둘째, 재원 조달 가능성에 대한 우려를 불식시키기 위해 정부가 먼저 국고지원 규모를 밝히고 이를 지키겠다고 약속해야 한다. 보건복지부와 기획재정부가 따로 놀면 국민들이 문재인 케어를 신뢰하기 어렵다. 셋째, 재정지출이 얼마나 늘어날지를 현재 정확히 예측할 수 없기 때문에 한편으로 진료비 지출 모니터링 시스템을 구축하고 문재인 케어의 반환점에 해당하는 2019년 말쯤 중간 점검 결과에 따라 추진계획을 조정해야 한다. 넷째, 비급여 풍선효과가 행여나 다시 나타나는지도 면밀하게 감시해야 한다. 만약 새로운 비급여 진료가 늘어나는 조짐이 나타나면 혼합진료금지제도를 도입하는 방안을 적극 검토해야 한다. 혼합진료금지제도는 건강보험이 적용되는 급여진료와 적용되지 않는 비급여 진료를 함께 할 수 없도록 하는 것을 말한다. 혼합진료금지제도가 도입되면 환자의 진료비 부담이 크게 늘어나기 때문에 비급여 진료를 하기 어렵다. 다섯째, 비급여 진료에 대한 동의 절차를 강화하고, 병원비 영수증 서식을 개선하여 환자가 모르는 비급여 진료가 이뤄지지 않도록 해야 한다. 비급여 진료가 필요한 경우 의사가 반드시 비급여 진료가 필요한 이유, 건강보험에서 해당 진료항목을 건강보험이 적용되지 않는 이유, 가능한 다른 대안에 대한 설명 등을 반드시 설명한 후에 동의를 받도록 해야 한다. 국민들이 자신이 낸 비급여 진료비의 내용을 자세하게 알 수 있도록 비급여 진료항목별로 사용 횟수와 진료비가 얼마인지 알 수 있도록 진료비 영수증 서식을 고쳐야 한다.

 

 

맺는말

병원비 걱정 없는 나라를 만들어야 우리 국민 모두에게 공평한 기회를 보장할 수 있다. 문재인 케어는 국민들에게 병원비 걱정없는 대한민국을 만들어 줄 수 있는 근본적이고 실현가능한 대안이다. 동시에 우리나라 건강보험체계를 적정부담-적정급여-적정수가 체계로 전환할 수 있는 다시 오기 어려운 기회이다. 하지만 문재인 케어가 성공하려면 의사, 병원, 환자를 포함한 수많은 이해당사자들이 서로 머리를 맞대고 소통하고 양보하면서 최적의 실행방안을 마련해야 한다. 아무리 좋은 정책도 정교한 실행방안을 마련하지 못하면 성공하기 어렵기 때문이다.

@보건의료노조

 

2016년 건강보험료 인상율과 보장성 강화안, 수가등이 결정되는 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 앞둔 29일 1시 건강보험공단 앞에서 보건의료노조와 무상의료운동본부가 기자회견을 열고 건강보험료 동결과 13조나 비축된 건강보험료의 보장성 강화를 주장했다.

 

건정심 위원으로 참여하고 있는 김경자 무상의료운동본부 공동집행위원장(민주노총 부위원장)은 여는 말을 통해 기자회견 직후 2시부터 건정심 회의에 참석한다. 지금 서민경제가 메르스 등으로 매우 어려운 상황이다. 이럴때 일수록 건강보험 흓자금이 국민건강을 위해 건감보험의 보장성 강화를 위해 쓰여야 한다. 주치의 제도등을 도입하여 바쁜 국민들을 위해 여기저기 병원들을 해메며 다니지 않도록 의료전달체계를 개혁해야 한다. 현재 60%밖에 되지 않는 건강보험 보장률도 높일 수 있어야 한다고 주장했다.

 

뒤이어 투쟁발언에 나선 박민숙 보건의료노조 부위원장은 세월호와 메르스 사태에서 국가 시스템의 부재를 지적한 뒤, 현재 국민들은 스스로의 생명과 안전을 지키기 위해 자구적 노력을 하고 있다. 메르스로 인해 병원에 안가는 지금 같은 상황에서 건강보험 흑자는 더욱 늘어날 것이다. 진주의료원 폐업과 메르스 사태는 공공의료가 부재한 대한민국 공공의료의 참극이다. 그러나 우리에겐 건강보험 흑자 13조가 있다. 13조원이면 이자만으로도 진주의료원 수준의 공공병원을 5개나 더 지을 수 있다고 주장했다.

 

한편, 이후 2시부터 열린 건정심 회의에서는 0.9%인상 12표, 동결 10표로 건강보험료 0/9% 인상안이 통과되었다.

 

 

@보건의료노조

@보건의료노조

@보건의료노조

 

 

 

[참고자료]

 

<기자회견문>

2016년 수가 보험료 보장성 결정관련 무상의료운동본부 기자회견문

보험료 인상 반대,보장성 강화,메르스 사태 해결하라!

건강보험정책심의위원회(이하 건정심)는2015년6월29일 제13차 회의를 개최하고, 2016년 수가,보험료,보장성안을 결정한다.이미 아파도 돈이 없어 병원에 가지 못해2014년 말까지13조 원의 건강보험 흑자가 발생한 상태다.그리고 지난5월20일 발생한 메르스 사태로 병원 이용의 두려움과 어려움으로 수많은 국민들이 아파도 치료받지 못하고 있다.

따라서 정부는 이러한 국민들의 어려움을 고려하여 메르스 사태로 문제점이 부각된 간병비 문제를 포함한 획기적인 의료비 부담 경감책과 보험료 동결,병원 이용의 효율화 등을 건정심에서 논의,결정해야 한다.그러나 이번에도 이런 국민들의 어려움은 아랑곳없이,또 다시 허울뿐인 보장성 강화안과 보험료 결정 논의가 이루어지는 것에 우리는 분노한다.

첫째,정부의 보장성 강화안은 공약파기이며,완전한 국민 기만이다.정부는2016년 대선 공약인‘4대중증질환 국가책임100%’을 이행하는 데1조2천5백억 원,중기보장성 계획에는3천5백억 원을 지출한다고 한다.우선 이 금액을 다 합쳐도 고작1조6천억 원인데,건강보험 흑자는 작년 말에 이미 누적13조 원을 넘었다.누적흑자 금액의10%수준을 건강보험 보장성 강화에 쓰겠다는 것은 건강보험의 기능 방기이며,국민의료비 경감을 포기하겠다는 선언이다.

여기에‘4대중증질환100%국가책임’은 원래 박근혜 정부의 공약사항으로,보험료가 아니라 국가예산으로 해야 온당하다.또한 중기 보장성안에 들어있는‘결핵치료 및 산모 지원’등은 원래 국가예산에서 하던 사업이거나,저출산 대응정책으로 국가사업으로 해야 할 일들이다.즉 내용까지 뜯어보면 실제로 국민들이 내는 보험료로 수행하는 보장성 확대에는 고작3천억 원 수준만이 집행되는 셈이다.

무려13조 원의 누적흑자에 올해는 메르스 사태 등으로 아마 역대 최대의 누적흑자가 예측되는데,황당하기 그지없는 이런 찔끔 보장성 강화안은‘국민 기만’에 다름 아니다.여기에다 박근혜 정부가 약속한‘4대중증질환100%국가책임’조차 보험료로 생색내고,그조차 누더기로 만든 명백한 공약파기다.

둘째, 2016년 보험료율은 동결되는 것이 옳다.지금 정부안에는 보험료를0.5%-1%올리려는 시도가 들어있다.보험료 부과체계의 역진성과 불합리성은 차치하더라도 앞서 보듯이13조 원 이상의 건강보험 흑자가 남아있다.여기다 실제로 보험재정은 보험료율을 올리지 않더라도,소득증가 및 인구증가에 따라 약1조에서2조까지 자동 증가한다.상상을 초월하는 흑자에 현행 건강보험료율을 유지해도 흑자가 더욱 쌓일 수밖에 없다.

사실 막대한 건강보험 흑자가 남은 이유는 건강보험의 보장성이 턱없이 낮아,병원 이용을 자제한 결과다.높아지는 비급여 진료비와 간병비 등으로 국민들의 병원 이용은 날로 어려워지고 있다.이런 상황에서 양심이 있다면,최소한 국민들이 낸 보험료 흑자분은 보장성 강화에 전적으로 사용해야 한다.그리고 보험료 인하를 논의에 부쳐야 상식적인 진행일 것이다.그러나 앞서 보듯이 보험료 자동 증가분에도 못 미치는 보장성 강화안을 결정하라면서,보험료율 인상까지 거론하는 저의는 무엇인가?

우리는 이러한 시도가2016년 말로 예정된 건강보험의 국고지원을 축소하려는 정부의 사전포석이라고 강하게 의심할 수밖에 없다.따라서 가뜩이나 가입자가 내는 부담이 큰 한국의 건강보험재정을 더욱 노동자,서민들이 부담하게 하는 보험료율 인상은 불가하다.그리고 정부는 건강보험의 국고지원을 축소하려는 꼼수를 철회해야 한다.

셋째,메르스 감염 확산 사태도 제대로 해결해야 한다.지금 정부는 메르스 사태와 관련해서는 병의원의 재정적 어려움 및 여타 경제적 손실에만 신경을 쓰고 있다.그러나 실제로 이번 사태로 가장 큰 피해를 보고 있는 것은 환자들이고 국민들이다.병원 감염문제가 확산돼 병원 이용이 제한되면서 제 때 치료를 받지 못하고 있다.무엇보다 얼마 되지 않는 공공병원이 메르스 사태에 동원되면서 공공병원을 주로 이용하던 저소득층들은 갈 곳을 잃었다.

따라서 이번 사태를 겪으면서 정부가 추진해야 되는 것은 공공병원을 확충하고,아파도 제 때에 치료받지 못한 국민들을 치료할 수단을 강구하는 것이다.여기에는 간병을 공보험의 영역에서 보장하고,획기적으로 의료비 부담이 경감되도록 보장성을 확대하는 것이 필수적이다.또한 메르스 사태로 병의원 이용이 급감하여,건강보험 재정흑자는 상상을 초월할 것으로 예측된다.이런 흑자를 당장 간병비 해결,법정본인부담금 인하 같은 손쉬운 보장성 강화에 우선 투여하는 것이 제대로 된 메르스 사태 해결법이다.

넷째,저소득층에 대한 낙인 찍기와 쥐어짜기를 중단해야 한다.정부는 이번에는‘건강보험 경증질환 약제비 본인부담 차등제’를 차상위 및 의료급여 환자들에게 확대 적용하여 이들의 약값 부담을 가중시키겠다고 밝혔다.이미 의료급여 환자는 대형병원 이용이 쉽지 않겠금1, 2차 의료기관의 소견이 필요하다.때문에2011년에 이 제도를 시행할 때도 의료급여 환자는 제외되었다.

그런데 이번에 이런 제도를 도입하는 이유는 빈곤층‘낙인찍기’를 통해 복지재정 쥐어짜기를 계속하겠다는 계획 때문이다.지난번 의료급여 환자‘알림서비스’, ‘본인부담금’상향에 이은 연이은 조치로 박근혜 정부의 맞춤형 복지정책이 맞춤형 복지축소 정책임을 입증하는 것이다.

거기다 이 정책은2011년에 일반 환자에 적용되어서도 실패했다.대형병원들이 경증으로 내원한 외래환자를 중증으로 상향 진단하거나,되레 민간 실손보험만 활성화되는 등의 부작용만 낳았다.환자들의 대형병원 쏠림 현상을 막으려면 주치의제도와 같은 실질적인 의료제도 개편이 필요하다.사회적 약자이고 발언권이 적은 저소득층을 주된 복지축소의 대상으로 삼는 것은‘피해자 책임전가’의 방편이다.박근혜 정부는 야비한 술수를 그만두라.

우리는 정부가13조 흑자를 남겨두고 국고지원을 줄일 꼼수를 쓸 것이 아니라,법정본인부담금 인하와 같은 효율적이고 즉각적인 보장성 강화안을 시행해야 한다고 요구한다.그리고 국가재난사태인 메르스 사태의 병의원 손실은 건강보험 재정이 아니라 전적으로 별도의 예산(국고 일반예산)으로 충당해야 하고,건강보험 재정으로는 간병 문제 등을 해결할 포괄간호서비스,보호자 없는 병원을 전면 확대해야 한다.주치의제도가 없어 병의원을 떠돌아야 하는 상황과 과밀화된 응급의료체계를 전면적인 의료개혁으로 바꿔 내야 한다.

우리 국민들은‘메르스’라는 바이러스가 아니라,잘못된 의료제도와 의료보장 정책으로 고통받고 있다.이런 상황에서 보장성 강화가 아니라 저소득층 의료비 증가를 획책하고,보험료율 인상을 통한 국고지원 축소를 획책하는 이 정부는 누구의 정부인가?기만적인 건강보험 보장성 강화안과 보험료 인상 시도는 국민들의 분노를 불러올 것이다.우리는 제대로 된 의료보장 정책을 만들기 위해 끝까지 투쟁할 것이다.<끝>

2015년6월29일

의료민영화저지와 무상의료실현을 위한 운동본부

가난한 이들의 건강권확보를 위한 연대회의,건강권실현을 위한 보건의료단체연합(건강사회를 위한 약사회,건강사회를 위한 치과의사회,노동건강연대,인도주의실천의사협의회,참의료실현청년한의사회),건강세상네트워크,기독청년의료인회,광주전남보건의료단체협의회,대전시립병원 설립운동본부,한국의료복지사회적협동조합연합회,건강보험하나로시민회의,전국민주노동조합총연맹,한국노동조합총연맹,전국보건의료산업노동조합,전국공공운수노조,국민건강보험노동조합,전국의료산업노동조합연맹,전국농민회총연맹,한국농업경영인중앙연합회,전국여성농민회총연합,전국여성연대,빈민해방실천연대(민노련,전철연),전국빈민연합(전노련,빈철련),노점노동연대,참여연대,서울YMCA시민중계실,천주교빈민사목위원회,참교육을 위한 전국학부모회,평등교육 실현을 위한 전국학부모회,사회진보연대,노동자연대,장애인배움터 너른마당,일산병원노동조합,학교급식전국네트워크,약사의 미래를 준비하는 모임

오늘의 출연자

• 진행 : 안진걸 (참여연대 협동 사무처장)
• 출연 : 정형준 의사(녹색병원, 인도주의실천의사협의회), 김남희 변호사 (참여연대 복지조세팀장)

 

 

의료부문 특집2 / 건강보험 흑자 17조, 이게 웬일이래?

 

최근 몇년 전부터 건강보험이 흑자가 되더니, 2015년까지 약 17조 원에 달하고 있습니다. 

건강보험이 흑자임에도 정부는 작년에 보험요율을 0.9% 인상하기로 하고, 현행 6.07%에서 6.12%로 상향하기로 했습니다. 

또한 입원료 본인부담률을 15일 이상 입원하면 25%, 31일째부터는 30%로 인상한다고 합니다. 건강보험료가 이렇게 쌓일 수 있는 것은 낮은 보장성과 병원비 상승으로 환자들이 병원 이용을 꺼리게 만들었기 때문이라 할 수 있습니다. 
 

건강보험료 17조 흑자를 어떻게 써야 할까요?
의료부문 특집 2회에서는 건강보험 흑자에 담긴 의료정책 실패의 적나라한 모습을 파헤치고, 작년에 올랐던 '담배세'와 건강보험 흑자와의 상관관계를 대해 이야기 했습니다. 지금 들어보세요.

 

 

* 플레이어가 보이지 않는 경우 : http://www.podbbang.com/ch/8005?e=21878210

* 아이튠즈로 듣기 : https://goo.gl/GVTq4U

 

같이보기

 

• [기자회견] "건강보험흑자 17조 원을 국민에게" 운동 선포
• [논평] 건강보험 보험요율 인상 전에 보장성 강화가 먼저다
• 건강보험료 월 평균 10만원 육박…사상 최대 누적흑자 17조원에도 보험료 인상?
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