사람중심, 생명가치의 따뜻한 한살림방문돌봄은
– 노인장기요양보험법에 따른 방문요양을 제공합니다.
– 상호존중과 신뢰를 바탕으로, 어르신의 기존 생활을유지하시도록 돕습니다.
– 대상 : 도봉구 내 노인장기요양보험 3~4등급 인정자 (점차 확대 예정)
– 모집기간 : 2017년 1월 9일 ~
– 신청방법 :
1) 전화 : 02-6920-3318, 3319
2) 홈페이지 : 한살림서울 http://seoul.hansalim.or.kr
3) 방문 : 서울시 도봉구 도봉로 498, 3층
한살림서울 홈페이지
이미진 l 건국대학교 사회복지학과 교수
노인돌봄을 사회적으로 분담하기 위해 도입된 노인장기요양보험제도는 등급인정자가 제도 도입 이후 두 배 이상 증가하는 현상을 보이고 있으며, 전체 급여자의 25%는 시설급여 이용노인이다. 시설은 24시간 365일 동안 노인돌봄을 거의 전적으로 책임진다는 점에서 돌봄에 대한 사회적 책임이 막중하다고 할 수 있다. 이런 이유로 필자는 장기요양서비스 중 재가서비스를 제외한 시설서비스에 대한 국민연금 기금의 일차적인 투자를 제안한다.
시설서비스의 주요한 문제 중 하나는 많은 노인장기요양시설(노인요양시설과 요양공동생활가정을 포함한 명칭임)이 노인돌봄보다는 수익을 우선적으로 추구한다는 것으로, 이 문제의 가장 근본적이고 구조적인 해결을 위해서는 국공립 노인장기요양시설의 비중을 높일 필요가 있다. 이에 대한 이론적, 경험적 근거는 다음과 같다.
첫째, 국내외 연구들에 의하면 장기요양서비스의 영리화, 시장화가 진행되면서 많은 비영리시설이 영리시설과 거의 유사한 방식으로 운영되는 것으로 나타난 반면 국공립시설에서는 이익추구 현상이 발견되지 않았다(양난주, 2014; 전용호, 2012). 둘째, 노인장기요양시설 공급이 민간시설에 매우 의존적인 상황에서 정부의 규제·감독은 한계가 있다. 국공립시설에 대한 정부 및 공단의 규제·감독은 보다 엄격하다는 점에서 장기요양의 공공성 확보를 위해 국공립 노인장기요양시설이 필요하다. 셋째, 국공립 시설은 타 민간시설에 비해 정부의 규제·감독뿐만 아니라 지역사회에 개방되어 있기 때문에 서비스에 대한 모니터링이 훨씬 용이하다.
노인장기요양시설은 현재 수요충족이 거의 100%인 수준이지만, 향후 몇 년이 지나면 노인인구의 절대적인 규모가 폭발적으로 증가할 것이 명약관화하고(2015년 662만명에서 2030년 1,269만명으로 증가 예상) 이에 따른 노인장기요양시설의 공급 부족현상이 나타날 것으로 예측된다. 또한 지역별 분포가 불균형적인 문제의 해소를 위해서 국가의 정책적 개입이 필수적으로 요청된다. 특히 국공립 시설의 수백명에 달하는 긴 대기자 명단 등을 고려할 때 지역별로 양질의 서비스를 제공할 수 있는 국공립 시설의 공급이 필요하다.
국민연금기금으로 국공립 노인장기요양시설을 확충하는 방안에 대해서는 국민적 공감대가 형성되어 있으며, 여러 연구에서 그 필요성을 역설한 바 있다(예: 주은선, 2012). 또한 급증하는 노인장기요양시설의 수요를 충족시키기 위해서 단기간에 대규모 투자를 일반 세원으로 충당하는 것은 여러 가지 어려움이 있다(예: 경제성장율의 둔화, 세금인상에 대한 국민적 저항).
국공립 노인장기요양시설을 국민연금기금 사회투자의 한 방안으로 제시하는 것은 복지사업의 보편성, 시설내 서비스의 질 향상, 입소노인의 삶의 질 증진, 의료비 절감 및 연금지출의 효용성 증진, 가족의 돌봄 부담 경감, 시설의 지역별 불균형 해소 등과 같은 사회적 편익 때문이기도 하다. 또한 가족수발자의 경제활동 증대, 종사자의 노동조건 개선, 종사자 고용창출 효과 등으로 인해 국민연금 보험료 수입이 증대되는 형태의 제도적 편익으로 연결된다. 이에 국민연금의 지속가능성을 제고하는 데에 기여할 것으로 기대된다.
본 고에서는 국민연금 기금이 2034년까지 성장하는 단계이고, 2030년 이후 노인인구가 급증한다는 점을 감안하여 2017-2027년의 십 년간을 투자기간으로 설정하고, 이에 대한 수요 및 공급 전망을 통한 투자규모 제안, 투자방법 및 관리운영방안, 투자의 사회적 수익 등에 대해 논의하고자 한다.
2014년 현재 노인장기요양시설에 입소한 노인은 168,924명이며, 노인장기요양시설에 입소한 노인의 비율은 전체 노인의 2.6%에 달하는 것으로 나타난다. 정책적으로 시설이용자를 최대한 줄여 3% 내외로 억제할 것으로 기대되고 재가복지를 지향한다는 점에서 2.8% 수요 전망에 기초하여 논의를 전개하고자 한다. 이러한 전망에 기초하면 2017년 19.9만 명이 노인장기요양시설에 입소할 것으로 기대되며, 2014년 기준으로 전국시설의 입소가능정원을 모두 합하면 15만 명이므로 4.9만 명의 수요초과 현상이 발생할 것으로 예측된다. 이후 10년 후인 2027년에는 16.8만 명의 수요초과 현상, 즉 공급부족이 일어날 것으로 전망된다.
다음으로 본 연구의 관심은 노인장기요양시설 중 국공립시설 인프라를 확충하는 것이므로 노인장기요양시설 중 국공립 비중에 대한 수요를 공공노인요양시설의 대기자 현황, 시설입소자의 선호하는 지원방식, 시민사회운동의 역사적 경험, 시장지배력 등을 토대로 하여 공공 노인장기요양시설에 대한 수요를 시설의 정원 규모의 30% 내외로 설정하였다.
국민건강보험공단(2015)의 2014년 장기요양보험통계연보에 의하면 노인장기요양시설(노인요양공동생활가정 포함)은 총 4,871개, 정원은 150,616명이다. 이 중 지방단체는 108개로 전체 시설의 2.22%를 차지하며 정원기준으로 7,763명, 즉 전체 입소정원의 5.15%가 국공립시설에 입소 가능한 것으로 나타났다.
한편 노인장기요양보험제도 도입 직후에 비해 노인장기요양시설의 증가추세가 둔화되고 있다. 2008년 1,700개소이었던 시설은 2010년까지 3,751개소로 급격히 증가하였고, 그 이후에도 꾸준한 증가세를 보여 2014년에는 4,871개소가 되었다.
본 연구에서는 시설의 수보다는 입소정원이 수요를 충족시킬 수 있는지를 결정하기 때문에 입소정원에 초점을 맞추어서 시설 공급에 대한 추계를 시도해 보았다. 먼저 4년간의 평균 입소정원의 증가가 자연적으로 발생하였으므로 이 증가추세가 지속된다고 가정하면 2027년까지 노인장기요양시설과 입소정원은 각각 11,456개소, 34.5만 명이 될 것으로 전망된다. 자연증가분을 감안한 시나리오에서는 2017∼2027년 전체노인의 2.8%가 입소하는 경우에 중단기적으로 입소정원의 과부족이 발생할 가능성이 있다. 한편 시설의 자연적인 증가가 전혀 일어나지 않는다고 가정하면 2027년까지 입소정원의 과부족이 발생할 것이 거의 확실시된다. 즉, 2017년에 4.9만 명, 2027년에는 16.8만 명의 입소정원 부족이 일어난다.
본 연구에서는 국공립 시설의 정원 비중이 노인장기요양시설 수요의 30%가 될 수 있도록 새롭게 시설을 신축하는 방법을 제안한다. 우선, 입소정원을 몇 명으로 설정하느냐에 따라 필요한 공급추계는 달라진다. 입소정원을 소규모로 정하게 되면, 가정과 같은 분위기라는 사회복지이념에 충실할 수 있는 반면, 100인 이하의 시설의 경우 운영수지를 맞추기 어렵다는 단점이 있다. 그래서 유닛케어를 통해 대규모 시설의 단점을 극복하면서 경제적 효율성을 증진시키고자 한다. 또한 대도시지역의 입소시설의 불균형적인 분포 문제 해결, 건강보험공단 직영시설의 사례 등을 감안하여 입소정원 150인 시설을 기준으로 하여 시설입소율 2.8%에 대한 인프라 확충안을 제시하였다. 이는 하나의 예시이며 지역별로 정원에 대한 조정이 필요한 것으로 사료된다.
인프라 확충안은 시설의 자연적인 증가가 없다는 가정 하에 제시된 안이다. 노인의 2.8%가 시설에 입소한다는 전제 하에 부족분의 30%, 50%, 80%를 공공으로 신설한다고 가정해 보았다. 부족분의 30%만 공공으로 신설할 경우, 2014년 58개소, 2017년 14개소, 2020년 21개소, 2027년 28개소를 공급해야 한다. 그 결과 2027년에는 전체 시설 5,989개소 중 443개소, 즉 7.4%가 공공시설이 될 것이다. 부족분의 50%만 공공으로 신설할 경우, 2014년 97개소, 2017년 24개소, 2020년 34개소, 2027년 47개소를 공급해야 한다. 그 결과 2027년에는 전체 시설의 11.1%가 공공시설이 될 것이다. 만약 부족분의 80%를 공공으로 신설할 경우에는 2014년 155개소, 2017년 38개소, 2020년 55개소, 2027년 75개소를 공급해야 하며, 그 결과 2027년에는 전체 시설의 16.7%가 공공시설이 될 것이다.
기관 수가 아닌 입소정원을 기준으로 하면, 부족분의 30%가 공급되면 입소정원은 58,013명, 부족분의 50%가 공급된다면 입소정원은 91,613명, 부족분의 80%가 공급되면 입소정원은 141,863명으로 각각 전체 정원의 18.2%, 28.7%, 44.5%를 차지할 것이다.
노인입소율과 부족분의 비율에 따라 국공립 노인장기요양시설을 건립하게 될 때 필요한 소요예산은 다음과 같다. 이는 시설당 평균 50억원이 소요될 것으로 가정한 것이다.
노인장기요양시설은 소유와 운영을 어떻게 결합할 것인지에 따라 여러 가지 관리운영상의 장·단점이 존재한다.
정부 소유, 국민연금관리공단 소유, 건강보험관리공단 소유의 세 가지 방안이 가능한데, 건강보험관리공단은 시설에 대한 평가, 감독의 기능을 한다는 점에서 실제 가능한 안은 정부 소유와 국민연금관리공단 소유다. 국민연금 기금의 투자방식에 따라 정부와 국민연금관리공단의 역할과 책임은 달라진다. 즉, 주요한 투자방식인 채권투자, 직접투자, 민자투자 방식의 채택에 따라 정부와 공단의 책임은 변한다. 중앙정부나 지방정부가 노인장기요양시설 건립 목적의 특수목적채권을 발행하고 이를 국민연금기금이 구매할 경우, 기금은 투자자의 역할만을 수행하게 되고 시설은 지자체 직영 혹은 민간위탁 방식으로 관리, 운영될 것이다. 반대로 직접투자 방식을 채택할 경우, 기금이 투자와 운영자로서의 역할을 수행해야 하나 현재 공단의 조직 및 전문성으로는 직접 운영이 불가능하여 민간위탁방식으로 운영될 것으로 예상된다. 또한 민자투자방식 중 BTL 방식을 채택할 경우, 국민연금 기금이 국공립노인요양시설의 투자자로서 정부로부터 임대료를 받게 되고, 시설운영은 지자체 직영, 또는 민간위탁 방식으로 이루어질 것이다.
국공립 노인장기요양시설 인프라 투자로 국공립 노인장기요양시설을 지자체별로 평균 2개를 건립하여 총 559개 시설을 확보할 경우, 시설에 입소할 노인의 수는 58,013명∼141,863명에 달한다. 이 중 공급 부족분의 50%만큼 추가 공급할 수 있는 투자가 이루어진다면 확충된 국공립 시설 종사자 수는 최소 46,379명에서 최대 57,577명이 될 것으로 기대된다.
첫째, 국공립 시설 확충으로 장기요양 종사자의 신분 및 노동조건 개선, 이직률 감소, 종사자들의 건강증진으로 인한 의료비 절감효과가 있을 것으로 보인다. 둘째, 국공립 시설 확충으로 장기요양서비스의 질이 높아지고, 양질의 장기요양서비스에 대한 접근성이 향상된다. 공공시설 서비스 수준은 전체 노인요양시설 서비스 질을 향상 견인하고, 이는 시설 서비스에 대한 규제, 감독, 모니터링 강화 기반으로 연결될 수 있다. 셋째, 서비스 질 제고는 시설 입소 노인의 삶의 질 향상 및 육체적·정신적 건강을 증진시키며, 이는 다시 입소노인의 건강증진으로 인한 의료비 절감 효과를 가진다. 넷째, 국공립 노인요양시설 확충으로 시설 입소 노인의 가족들의 경제활동(취업중단자 감소, 근로시간 증가) 또는 사회활동 참여 기회를 증가시킬 것으로 기대된다. 또한 시설 입소 노인의 가족들의 돌봄 관련 갈등 해소, 돌봄부담을 경감시킴으로써 신체적·정신적 건강이 증진되고, 삶의 질이 향상시킬 것이다. 이로 인한 국민의료비 절감 효과가 예상된다.
연금의 지속가능성 측면에서 보면, 요양시설 종사자 및 입소노인 가족의 경제활동 증가에 따른 국민연금가입자의 직·간접적인 증가 효과, 보험료 수입의 지속적인 증가 등의 사회적 수익이 있다. 예를 들면 장기요양 종사자 증가 및 노동조건 개선에 따른 고용의 지속성 제고로 인해 국민연금 보험료 수입의 증가 및 지속성이 발생하며, 이 10년간 납입하는 국민연금 보험료는 약 1조원을 넘을 것으로 추정된다.
고용유발 면에서 노인장기요양시설 인프라 투자는 효과가 크다. 이는 앞서 살펴본 직접적인 고용창출 효과는 물론 간접적인 고용창출 효과까지 포함하는 것으로서 더욱 광범위하다. 의료 및 보건 분야의 경우 취업유발 계수는 14.7, 고용유발 계수는 12.2이며, 사회복지서비스의 경우 42.7, 38.0으로 다른 산업에 비해 월등하게 고용유발계수가 높다는 특징이 있다(한국은행, 2014). 국공립 노인장기요양시설에 대한 투자로 인하여 2027년까지 발생하는 취업유발효과가 발생하는데 앞서 제시한 규모(1조 6,750억 원, 2조 7,950억 원, 4조 4,700억 원)의 투자 각각에 대해 6만 3,613명, 10만 6,149명, 16만 9,762명의 효과가 발생할 것으로 추정된다. 고용량 증가는 앞서 제도적 편익에서 설명한 것과 마찬가지로 국민연금에 대한 기여 증가를 가져오는데, 각 개인이 고용기간 동안 국민연금을 납입하는 보험료를 평균 A값 기준으로 9%라 간주할 경우, 이러한 투자로 인해 고용자 기준 매년 각각 약 1,374억 원, 약 2,300억 원, 3,667억 원의 보험료 납입액 증가 효과가 발생한다. 이는 국민연금기금의 투자액 대비 매년 약 8.2%에 달하는 만큼의 국민연금 가입자 보험료가 국민연금기금으로 추가 유입됨을 의미한다. 즉, 투자액의 약 8.2% 만큼의 국민연금보험료 증가 효과가 발생한다. 한편 안심하고 맡길 수 있는 국공립 시설의 증가로 인해 입소노인 가족들이 경제활동에 참여하게 됨으로써 총 287억 원의 연금보험료 수입이 증가하는 효과가 있을 것으로 기대된다.
또한 국민연금기금의 장기요양시설 인프라 투자가 가져오는 국내 생산유발 창출 및 부가가치 창출 효과가 발생하는데 추정액은 다음과 같다. 국민연금기금의 장기요양시설인프라 투자가 각각 1조 6,750억 원, 2조 7,950억 원, 4조 4,700억 원 규모로 이루어지는 경우에, 산업연관표를 활용하여 2027년까지 투입된 투자액 대비 국내 생산유발 창출액은 각각 3조 1,695억 원, 5조 2,888억 원, 8조 4,582억 원으로 산출된다(<표 2> 참조). 또한 사회복지서비스로 인하여 창출되는 부가가치 유발효과는 1.00으로 다른 산업부문에 비해 부가가치 창출 효과가 낮은 편이며, 부가가치 유발효과는 각각 1조 2,825억 원, 2조 1,400억 원, 3조 4,225억 원이 될 것으로 추정된다.
본 연구는 국공립 노인장기요양시설 확충을 위해 국민연금 기금을 어떻게 활용할 수 있는지를 구체화하고, 사회적·제도적 수익을 구체적으로 논의했다는 점에서 연구의 의의를 갖는다. 특히 금융적 수익 이외의 사회적 수익이 존재하고 이에 대한 규모를 일부 계량화하여 예시하였다는 점에서 의의를 가진다고 하겠다. 본 연구의 투자방안에 따르면 국공립 노인장기요양시설의 건립으로 인해 직접적으로 종사자들이 10년간 납입하는 연금보험료가 1조 원이 넘고, 산업연관표에 의해 살펴보면 국민연금보험료 수입이 1조 3,700억 원 ~ 3조 6,670억 원이 추가 유입되는 것으로 나타난다. 국민연금 제도의 지속가능성의 큰 축인 연금보험료의 수입은 경제활동 참가율의 증가에 의해 결정된다는 점에서, 본 연구는 국민연금기금투자가 국공립 노인장기요양시설 투자로 최대 금융수익을 다소 희생할 때 어느 정도의 사회적 수익 및 제도적 수익을 확보할 수 있을 것인지를 보여준다. 그리고 국민연금기금의 다른 방식의 투자에 관한 사회적 논의 진전에 필요한 기초자료를 제공하고 있다. 무엇보다도 이런 투자는 정치적 결정으로 접근할 수 있다는 점에서 민간 연기금과는 다른 속성을 가지고 있으며, 신뢰와 수익이라는 순환구조를 연금가입자에게 어떻게 설득하느냐는 남은 과제라고 할 수 있다.
참고문헌
양난주, 2014. “영리·비영리 노인장기요양시설의 차이와 동형화에 대한 연구”, 『한국사회복지행정학』, 16권 1호, 179-207.
주은선. 2012. “국민연금기금의 사회복지 부문 투입 방안과 사회적 효용: 사회서비스 공급체계 개편을 위한 연기금 투입”. 사회복지정책 . 39(3).
전용호, 2012, “영국과 독일의 노인 장기요양서비스의 시장화와 그 결과: 이용자 관점에서의 평가를 중심으로”, 『보건사회연구』, 32권 2호, 143-169.
한국은행, 2014, 『산업연관분석해설』.
참여연대 사회복지위원회는 2017년 7월 12일, 박능후 보건복지부장관 후보자에 대한 공개질의서를 발송했습니다.
참여연대는 박능후 후보자에 사회양극화와 빈부격차가 심화되고 저출산고령화로 지속가능성이 위협받는 상황에서 적극적인 복지정책을 실현할 비전과 철학, 그리고 문재인 정부가 만들어가야 할 복지국가의 상에 대해 질의했습니다.
또한 복지국가 실현을 위한 과제로 ▲복지재정 확충 계획, ▲보건복지분야 정부위원회 의 민주화, ▲맞춤형 개별급여, ▲부양의무자기준 폐지, ▲규제프리존법, ▲서비스산업발전기본법, ▲신의료기술평가, ▲영리병원, ▲국민건강보험 보장성 , ▲국민연금 소득대체율 인상 및 사각지대 해소, ▲국민연금기금 관리·운용 체계 민주화, ▲국민연금기금 활용 공공복지인프라 투자, ▲노인장기요양보험제도, ▲치매국가책임제도, ▲복지 전달체계, ▲복지분권, ▲사회서비스 일자리 및 사회서비스공단 분야 등을 꼽아, 박능후 후보자에 대한 입장을 물었습니다.
참여연대는 박능후 후보자에 7/17(월)까지 질의서에 대한 답변을 요청하였고, 이후 해당 자료를 시민들에게 공개해 인사청문회 과정에서 문재인정부가 제시한 복지정책의 방향과 구체적인 이행계획이 검증될 수 있도록 할 것입니다.
▣ 박능후 보건복지부장관 후보자에 대한 공개질의서 [원문보기/다운로드]
▣ 보도자료 [원문보기/다운로드]
전용호 | 인천대학교 사회복지학과 교수
문재인 정부가 치매 노인 돌봄에 대한 국가의 책임을 강조하는 ‘치매 국가책임제’를 발표하면서 정책 의지를 보이고 있다. 치매지원센터를 확충해서 돌봄 인프라를 확충하고 본인부담금 상한제 도입 등을 통해 가족의 비용 부담을 줄이겠다는 것이다. 그간 세 차례의 국가 차원의 ‘치매관리종합계획’을 실행했는데 이번 치매 국가책임제를 통해 그 내용이 한층 강화될 것으로 예상된다.
그러나 치매는 선진국에서도 ‘난제(難題)’ 중의 하나다. 주지하듯이 치매는 뇌졸중이나 심장마비 같이 시급한 의료적 개입이 필요한 급성기 질환이 아니라 시간이 흐를수록 점차적으로 기능이 나빠지는 진행성 만성질환이다. 알츠하이머 치매를 비롯한 대부분의 치매는 이전의 정상 기능 상태로 되돌릴 수 없다는데 근본적인 문제가 있다. 치매에 걸린 사람은 처음에는 정상적인 생활을 하는 것 같지만 시간이 흐를수록 점차 인지기능에 장애가 오면서 최근 기억부터 시작해서 과거 기억을 점차 못하게 되고, 시간, 장소, 사람 등을 인식하지 못하는 지남력 장애와 기본적인 계산도 어려움을 겪게 된다. 치매가 더욱 진행되면 옷입기, 용변처리 등이 어렵고 간단한 대화도 어려워진다. 배회, 망상, 이식, 욕설, 폭력 등의 공격성향과 같은 ‘행동심리증상’ (Behavioural and Psychological Symptoms in Dementia, BPSD)도 빈번해진다. 갈수록 각종 문제가 발생하므로 노인이 가장 두려워하는 질환 중의 하나다.
치매는 곁에서 치매 노인을 돌보는 가족이나 친척 등의 돌봄 제공자에게도 힘든 일이다. 치매 노인의 부양 방법과 역할 분담을 놓고 가족 구성원간의 갈등이 발생하거나 치매 노인의 문제행동이 빈번해지면서 돌봄 스트레스가 높아지기 때문이다. 이처럼 난제인 치매에 대해 정부가 발 벗고 나선다는 것은 환영할 일이다. 그간 치매 노인 개인이나 가족의 책임으로만 여겨져 왔던 것을 국가가 시급히 해결해야 할 사회문제로 인식하고 적극 대응하는 것은 바람직하다.
하지만 치매 노인을 제대로 돌보기 위해서는 넘어야 할 산이 많다. 우리나라는 치매 노인을 위한 보건의료와 복지 서비스의 역사가 짧고 여러 측면에서 개선이 필요하기 때문이다. 이 글의 목적은 치매 국가 책임제의 도입에 즈음해서 현재 치매 정책의 현황과 이슈를 점검하고 그 개선방향을 모색하는 데 있다.
인구 고령화가 진행되면서 치매 노인 인구가 계속 늘어나고 있다. 치매로 진단을 받은 65세 이상 노인 환자의 수가 지난 2015년을 기준으로 64만 8,223명으로 전체 노인인구의 9.8%에 달하고 있다(중앙치매센터, 2016a:7). 치매환자 중 남성은 28.7%, 여성은 71.3%로 여성의 비율이 훨씬 높고, 연령대별로도 전체 치매환자 중 85세 이상 노인이 38.4%로 가장 높았고 다음으로 80-84세가 26.2%, 75-79세 21.0%, 70-74세 7.3%, 65-69세 7.1%로 각각 나타났다. 치매노인을 중증도별로 네 단계로 나누면 최경도가 17.1%, 경도 40.7%, 중등도 26.4%, 중증 치매의 비율은 15.8%로 초기 치매 환자(최경도와 경도)의 비율이 57.8%에 달하는 것으로 나타났다(중앙치매센터, 2016a:11). 장기요양보험 이용자 중에서 치매환자 비율이 23만 5,844명(2014년 기준, 54.4%)으로 이미 절반을 넘어섰다(중앙치매센터, 2016b: 16). 치매특별등급을 신설하면서 경증 치매 노인의 서비스 이용이 점차 늘었다.
앞으로 인구고령화가 급속히 이뤄지면서 치매환자의 수가 크게 늘어 국가적으로 의료비와 장기요양비용이 급증하고 노인과 가족의 부담도 커질 것으로 전망된다.
과거에는 치매를 노화의 자연스러운 현상이라고 간주하고 방치하는 경향이 있었지만 최근에는 치매 정책이 시행되면서 각 지역에서 검진을 통한 조기진단이 비교적 이뤄지고 있다. 여기에는 그간 세 차례에 걸쳐 시행된 정책이 큰 영향을 끼쳤다. <표 1>처럼 우리나라에서 제 1차 치매관리 종합계획을 시행한 것은 2008년으로 비교적 최근이다. 1차 종합계획에서는 치매에 대한 국민의 이해를 돕고 조기검진의 필요성을 인식시키는데 중점이 맞춰졌다(김민경, 서경화,2017). 2차 종합계획에서는 치매 인프라가 본격적으로 확충되었고 최근에 발표된 3차 종합계획은 수요자 중심의 시스템 구축을 시도하고 있다.
그럼에도 불구하고 우리나라의 치매 노인 돌봄은 아직 가야할 길이 멀다. 왜냐하면 지금까지의 치매 국가 종합계획은 치매에 관한 돌봄의 기본적인 인프라를 구축하는 수준에 머물렀기 때문이다 치매노인 돌봄을 위한 하드웨어를 구축했을 뿐 실제 현장 차원에서 바람직한 치매노인 돌봄은 아직 시작 단계다. 치매노인이 각 요양원, 요양병원, 주간보호기관, 집 등 여러 공간에서 무시, 방임, 방치되는 등 인간적인 돌봄을 제공받지 못하는 경우가 적지 않기 때문이다.
치매의 돌봄에는 크게 세 가지 접근 방식이 있다(최혜경, 2017: 75-8). 첫째, 의료적 접근은 치매를 하나의 질환으로 보고 뇌손상에 따른 증상들을 중심으로 치매노인을 이해하려고 한다. 치매에 대한 의료적인 전문지식을 가지고 있는 의사 등 전문가가 중심이 되어 투약을 통해서 치매의 문제행동을 완화시키거나 치매에 대응하려는 경향성이 있다. 그러나 이 방식은 치매노인의 개별적인 특성을 고려하기 보다는 표준화된 방식으로 치료 중심의 서비스를 제공해 노인에 대한 학대와 일상생활의 지원의 측면에서 소홀한 문제가 발생한다. 특히, 의료서비스가 필요 이상으로 제공되는 ‘과잉의료(over-medicalisation)’의 문제가 발생될 수 있다(전용호, 2017).
둘째는, 심리사회적인 접근이 있다. 이 방식은 치매 노인과 치매 노인을 둘러싼 여러 환경적인 요인들(의사소통, 가족관계, 집안 환경, 돌봄방식)간의 상호작용이 중요하다고 생각한다(최혜경, 2017). 치매노인에게 적절한 환경과 돌봄을 제공해서 치매 노인이 느끼는 심리적인 위축이나 불안감 등을 최소화시켜서 치매노인의 심리행동 증상을 완화시키려는 것이다. 특히, 영국의 Tom Kitwood(1997)는 ‘사람 중심의 돌봄 모델(Person Centred Care)’을 주창하고 심리사회적인 접근 방식의 새로운 길을 열었다. 그는 의료적 접근처럼 노인을 ‘치매 질환’으로만 보는 방식에서 벗어나서 치매노인의 과거 삶의 이력과 특징, 선호 등의 전반적인 상황과 개별 노인들의 고유한 개성(personhood)을 이해하고 이에 적합한 방식으로 관계를 맺고 서비스를 제공해야 한다고 강조했다(전용호, 2017). 정형화된 방식으로 치매 노인을 돌보는 방식을 거부하고 치매노인이 하는 여러 행동이나 증상을 오히려 표현하지 못하는 치매노인을 이해하는 실마리로 여기고 창의적이고 다양한 방식으로 치매노인을 돌봐야 한다고 강조했다.
셋째, 시민권적 접근은 치매노인이 사회적으로 낙인과 고립의 주요한 배제 대상이 되고 있다고 보고, 치매노인이 소외와 배제의 대상이 아니라 사회적으로 존중받는 존재로 살아갈 수 있는 사회환경을 조성하는 것이 필요함을 강조하고 있다(최혜경, 2017). 이를 위해 치매노인이 당당한 시민으로서 활동할 수 있도록 사회에서 적극적으로 포용하고 참여를 유도해야 한다.
이 같은 세 가지 접근 방식을 고려할 때, 현재 우리나라의 치매 노인 돌봄은 어느 접근 방식에 해당될까? 여러 가지 다양한 사항을 고려해야 하지만 아직은 의료적 접근 방식에 가까운 것 같다. 그 이유는 현재 치매 정책의 입안과 치매의 주요한 기관인 중앙치매센터와 치매지원센터 등의 관리 및 운영 등에 있어 보건의료 전문가의 영향력이 지배적인 것 같다. 다학제적 접근의 필요성을 인식하지만 의료, 보건, 복지 등 영역간 구분 의식이 강해서 상호간의 교류나 논의는 매우 제한적이다. 아직 의료적 접근에 해당하는 더 분명한 근거는 ‘사람 중심의 돌봄 모델(Person Centred Care)’과 같은 치매 노인을 인간적으로 존중하면서 제대로 된 서비스를 제공할 수 있는 심리사회적인 접근 방식의 모델이 부재하다는 점이다. 정부는 이 같은 모델의 존재나 필요성에 대한 인식이 아직 부족하고, 학계와 제공기관과 같은 현장에서도 논의가 미비하다. 반면에 일본에서는 이미 오래전에 학계와 제공기관들이 PCC 모델에 대한 도입과 확산에 적극 나섰다는 점에서 참고할 만하다(김춘남, 2017).
물론, 치매를 주요한 정책으로 인식하고 제도화한 시기가 얼마 되지 않은 우리 현실을 감안할 때 불가피한 측면도 있다. 그러나 현재 의료적 접근 방식의 근본적인 한계를 분명히 인식할 필요가 있다. 치매를 질병으로 보고 의료적 치료에 신경을 집중함으로 인해 생활인으로서 치매 노인의 일상생활을 제대로 돌보지 못하고 나아가서는 비인간화, 학대, 소외시키는 문제가 있다(최희경, 2017:75). 더 근본적으로는 치료를 통해서 치매가 완치될 수 없고 치매 증상의 관리 측면에서 의료적 접근은 그 효과가 제한적이라는 점을 인식해야 한다.
이제 우리가 앞으로 가야 할 치매 정책의 방향은 분명해졌다. 기존의 의료적 접근을 탈피해서 심리사회적인 접근을 시도하고 나아가서는 시민권적 접근으로 발전해야할 것이다. 치매노인을 인간적으로 돌볼 수 있는 구체적인 모델의 개발과 확산에 힘쓰는 동시에 치매노인이 사회적으로 소외되지 않고 시민권을 당당히 행사할 수 있는 사회구조를 만들어야 한다. 이 같은 새로운 접근을 실현하려면 먼저 치매 노인 돌봄에 국한하지 않고, 보건의료와 복지 등 노인 돌봄의 전반적인 측면에서 관련된 당면 과제를 우선적으로 해결하는 것이 필요하다.
첫째, 치매노인을 위해서 재가와 지역사회에서 이용할 수 있는 서비스가 확충되어야 한다. 앞에서 언급한대로 현재 치매노인의 약 40%는 경증 치매 노인이다. 경증 치매 노인은 시간이 갈수록 각종 기능 상태가 약화되면서 필요로 하는 서비스가 늘어난다. 경증단계에서는 단순한 인지 프로그램이나 생활지원이 필요하지만 중증의 치매로 진행될수록 보건의료와 복지의 다양한 분야의 문제가 발생하면서 필요한 서비스가 늘어난다. 따라서 의사나 간호사, 물리치료사, 사회복지사 등 다양한 인력이 집으로 방문해 적절한 서비스를 제공해야 한다. 그러나 현재 우리나라는 의사의 왕진제도가 부재하고 기본적인 간호서비스도 매우 부족한 상황이다(전용호, 2017). 특히 재가에서 이용할 수 있는 간호서비스는 세 가지로 제한적이다. 먼저, 보건소의 방문간호사는 인력이 부족해서 진단이나 상담 위주로 서비스가 제공되고, 장기요양의 방문간호서비스는 갈수록 축소되어 전체 장기요양 인력에서 간호사와 간호조무사가 3.64%에 불과하고, 의료기관의 재가가정간호사서비스도 매우 제한적으로 제공되고 있다(전용호.2017). 경증의 치매노인에게 적절한 서비스가 집에서 제공될 수 없으므로 치매노인의 기능상태가 실제보다 더 빨리 악화되거나 가족들의 돌봄 부담이 더 커질 수밖에 없다. 따라서 치매노인의 시설입소를 더 빠르게 만들 수 있다. 이는 ‘삶터에서의 노후(Aging in place)’를 희망하는 노인들의 요구에 역행하고 시설입소로 인한 의료비나 장기요양 비용의 증가를 초래할 수 있다.
둘째, 선진국에서는 의료서비스와 사회적 돌봄(health and social care)을 유기적으로 연계 및 통합해서 노인의 복합적인 욕구를 충족시키려는 정책적 노력을 했다. 그러나 우리는 의료, 보건, 복지의 ‘각 영역내’에서의 연계나 협조가 이뤄지지 않고 ‘영역간’ 협조도 이뤄지지 않는 경우가 많다(전용호, 2017). 예를 들면, 1차, 2차, 3차 의료기관간에 환자를 의뢰하거나 이송하는데 협조하지 않고, 같은 지역사회에서도 보건소와 복지기관들 간에 대상자를 위한 협조가 이뤄지지 않는다. 치매노인의 입장에서는 다양한 서비스가 원스톱으로 통합적으로 제공되어야 하는데 의료, 보건, 복지의 영역간의 칸막이가 매우 높고 다양한 서비스별 전달체계가 매우 복잡한 상황이다. 그간 우리의 노인 돌봄은 각 영역내와 영역간의 연계와 조정, 통합이 중요한 정책으로 추진된 적이 없다. 그저 각 영역내에서 자체적인 제도와 서비스의 확장에 몰두했고 정부도 연계와 통합을 유도하지 않았다.
셋째, 노인을 돌보는 비공식 인력에 대한 지원을 대폭 강화해야 한다. 선진국과 우리나라의 노인 복지에서 가장 격차가 발생하는 부분이 바로 노인을 돌보는 가족이나 친척, 이웃 등 소위 ‘비공식 돌봄자(informal carer)’에 지원 정책이다. 장기요양보험을 통해서 노인을 위한 공식적인 돌봄이 확충되고 있지만 서비스를 이용하지 않는 시간이나 일상적인 수발은 여전히 비공식 돌봄자의 역할이 지대하다. 특히, 치매노인을 돌보는 비공식인력의 돌봄 스트레스는 중풍에 걸린 노인을 돌보는 것보다 그 강도가 훨씬 크다. 더욱이 비공식 돌봄자는 노인을 돌보기 위해서 경제활동과 사회활동에 많은 제약을 받기 때문에 경제적인 어려움을 겪거나 장기간 돌봄 부담으로 인한 우울증과 질환 등의 여러 지표에서 일반인들에 비해서 훨씬 나쁜 경우가 많다. 장기간 치매노인 돌봄으로 발생하는 ‘간병살인’이나 ‘간병자살’은 돌봄의 고통이 얼마나 큰 지를 보여주는 단적인 예이다. 따라서 선진국에서는 비공식 돌봄자에게 현금급여, 건강검진, 여행, 휴가 지원, 상담 프로그램 등 다양한 복지혜택을 제공하고 있다. 이들이 수행하는 돌봄의 노고를 사회적으로 인정함으로써 돌봄의 역할을 지속해 줄 것을 기대하는 것이다. 특히 가족의 돌봄기능 약화와 저출산으로 인한 젊은 부양인구가 감소될 것으로 예상되는 상황에서 비공식 인력의 역할을 지속시키는 것은 사회적으로 시급한 과제이다. 우리도 치매가족휴가제를 실시하고 있지만 잘 이뤄지지 않고 있고 지원의 내용과 효과의 측면에 이제 시작 단계다.
치매노인에게 인간적인 돌봄과 시민권의 권리를 제대로 행사할 수 있는 건강한 사회를 만들기 위해 당사자의 입장에서 문제를 바라보고 각 영역의 이해관계를 뛰어넘는 지혜와 노력이 필요할 때다.
<참고문헌>
김민경, 서경화(2017) 국내외 치매관리정책에 대한 비교 연구, 국가정책연구, 31(1): 233-260.
김춘남(2017) 퍼슨센터드 케어의 이해와 실천전략, 한국노인복지학회 춘계워크숍 발표문, 5월 26일, 춘천 한림대학교
중앙치매센터(2016a) 대한민국 치매현황 2016, 성남시.
중앙치매센터(2016b) 국제 치매정책 동향 2016, 성남시.
전용호(2017a) 노인장기요양보험에서 치매노인과 요양보호사의 관계와 돌봄 경험에 관한 연구, 생명연구, 43(1): 129-171.
전용호(2017) 문재인정부의 노인의 건강과 돌봄의 공약 진단과 향후 과제: 의료, 보건, 복지 영역의 돌봄의 연속성을 중심으로, 한국노인복지학회 춘계학술대회 발표문, 5월 26일, 춘천 한림대학교.
최혜경(2017) 치매인을 위한 인권중심 사회복지실천의 방향과 방안에 대한 연구, 노인복지연구, 72(1): 69-91.T.(1997). Dementia Reconsidered:The Person Comes First. Buckingham:Open University Press.
취지와 목적
노인장기요양 공공성 강화를 위한 공동대책위원회(이하 “노인장기요양공대위”)는 노인장기요양보험제도의 공공성 강화와 늙는 것이 두렵지 않은 좋은 돌봄 사회의 실현을 위하여 인권·여성·복지 등 각 분야 시민사회단체와 노동조합이 모인 연대체입니다.
노인장기요양 공대위는 2018년 지방선거를 맞이하여, 지방자치단체에서 실현할 수 있는 좋은 노인돌봄 정책을 제안하고 지방선거 공약으로 요구하는 토론회를 개최하고자 합니다.
지방자치단체의 핵심은 주민의 복지 증진이며, 주민들을 위한 복지공약을 마련하고 실천하는 것은 지방선거의 주요 의제가 되어야 합니다. 특히 고령화가 급속도로 진행되는 한국 상황에서 모든 사람들의 존엄한 노후를 보장하고 노인돌봄 종사자의 열악한 노동조건을 개선하는 일은 시급한 과제입니다.
이에 노인장기요양 공대위는 국공립 요양 확충, 사회서비스 공단 설립, 요양보호사 처우 개선 등 6월 지방선거 후보자들과 캠프에 제안하는 구체적인 노인돌봄 정책을 논의하는 토론회를 4월 10일(화) 오전 10시, 프란치스코 교육회관(서울시 중구 정동길 9) 212호에서 개최합니다.
토론회 개요
제목: 노인장기요양 공대위 지방선거 정책제안 토론회
“좋은 노인돌봄, 지방선거에 제안한다!”
일시 장소: 2018년 4월 10일(화) 오전10시, 프란치스코 교육회관 212호 (서울시 중구 정동길 9)
주최: 노인장기요양 공공성 강화를 위한 공동대책위원회
건강세상네트워크, 국민건강보험노동조합, 공익인권법재단공감, 노동건강연대, 보건의료단체연합, 사)보건복지자원연구원, 서울복지시민연대, 서울시어르신돌봄종사자종합지원센터, 은평노동인권센터, 의료연대본부, 의료연대본부돌봄지부, 의료연대본부재가요양지부, 전국공공운수노동조합, 전국민주노동조합총연맹, 전국장애인자립생활센터협의회, 전국장애인차별철폐연대, 전국활동지원사노동조합, 좋은돌봄실천단, 참여연대, 한국노총, 한국비정규노동센터, 한국여성노동자회, 한국여성단체연합, 한국여성민우회
프로그램
사회: 김민문정 (노인장기요양 공대위 공동대표, 한국여성민우회 공동대표)
발제
① 노인돌봄 공공성 강화 방안 | 석재은 한림대 사회복지학부 교수
② 노인돌봄서비스에 대한 지방정부의 역할과 과제 | 남우근 (사)보건복지자원연구원 운영위원
토론
① 이원필 국민건강보험노동조합 장기요양정책위원장
② 유희숙 서울요양보호사협회 협회장
③ 김남희 참여연대 복지조세팀장
질의응답 및 전체토론
문의: 참여연대 사회복지위원회 02-723-5056
시민들의 의견
댓글 달기