2018년 지방선거 보건·복지 분야 정책제안
조준희 | 참여연대 사회복지위원회 간사
가장 가까운 권력을 뽑는 가장 먼 선거
굳이 수치를 제시하지 않더라도, 주요 공직선거 중 지방선거의 투표율이 가장 낮다는 것은 누구나 예상할 수 있는 사실이다. 실제로 투표율이 급락했던 제18대 국회의원 선거(46.1%) 정도를 제외하면 55.4%라는 지방선거의 평균투표율을 하회하는 공직선거는 드물다. 투표율 뿐 아니라, 선거결과를 가름하는 이슈에 있어서도 지방선거에는 정작 지역에 대한 이야기, 시민의 일상을 다루는 이야기보다 당대의 중앙정치 이슈, 지연과 학연 등이 중요하게 작용한다. 지하철역 앞에서 받아든 후보의 명함에서 내 일상에 대한 정책이 아니라 ‘지역에서 나고 자람’을 강조하는 내용을 보고 있자니 지방선거가 점점 내 일상과는 멀게만 보이는 것도 사실이다.
그럼에도 불구하고 지방선거가 그야말로 일상과 가장 가까운 정치권력을 위임하는 선거라는 점은 변함이 없다. 지자체 별 특색 있는 정책뿐 아니라, 중앙정부의 정책이 시민에게 어떤 방식으로 도달하느냐는 결국 지자체의 의지와 역량에 달려있는 경우가 많기 때문이다. 특히 복지 부문은 그 자체로 시민의 일상에 막대한 영향을 미치는 의제인 동시에, 지자체의 장, 지방의회 의원의 의지에 따라 정책효과가 크게 달라지는 의제 중 하나다. 가령 도보 거리에 이용 가능한 국공립어린이집이 있는지, 보육교사 1인이 돌볼 수 있는 아동의 수는 몇 명인지, 공공병원의 병상 수는 충분한지, 긴급한 돌봄이 필요한 순간에 적절한 서비스를 제공받을 수 있는지 여부 등은 중앙정부의 정책 못지않게 지자체의 역할이 막대한 분야라 할 수 있다.
이 글에서는 지방선거가 더 나은 돌봄, 더 나은 건강을 이야기하는 계기가 되었으면 하는 바람으로 제7회 전국동시지방선거에서 주요하게 다뤄져야할 복지와 보건의료 관련 정책들을 소개하고자 한다.
일상을 바꾸는 보건복지 분야 정책1)
사회서비스공단 설립
아이와 노인, 장애인에 대한 돌봄 책임이 가족에서 사회로 옮겨오기 시작하면서, 그 수요는 급격하게 증가하고 있다. 하지만 우리 사회는 돌봄을 국가,지자체 등 공공이 공급하는 방안보다는 민간 부문의 참여를 유도하고 부족한 인력을 단기 양성하여 해결해 왔다. 그 결과, 민간 어린이집, 민간 요양시설, 재가요양기관 모두 민간 주체가 설립, 운영하는 시설이 대다수인 상황이 지속되고 있다. 특히 민간 부문 중에서도 개인에 의해 설립, 운영되는 시설이 높은 비중을 차지하고 있다. 이러한 돌봄서비스 분야의 민간 경도는 규모의 영세성, 업자들 간 과도한 경쟁과 종사자의 열악한 노동조건, 낮은 돌봄의 질을 만드는 주요 요인 중 하나이다.
반면, 시민들이 선호하는 국공립 돌봄의 비중은 매우 낮다. 국공립어린이집의 비중은 시설 수 기준 6.8%, 이용아동 수 기준 12%(이상 2016년 기준)에 머물러 있어 이 비율을 획기적으로 증대시키는 것이 정부의 ‘국정과제’로 꼽히기도 했다. 노인돌봄의 경우 보다 취약한데, 노인요양시설 중 국공립시설 비중은 2.2%이며, 재가요양기관 중 국공립 기관은 0.8%에 불과한 상황이다(이상 2016년 기준).
이에 따라, 대표적인 질 낮은 일자리로 꼽히는 사회서비스 부문의 노동 조건을 개선하고 사회서비스를 공적으로 제공할 수 있는 방안으로 ‘사회서비스공단’을 설립하는 것은 문재인 정부의 주요 국정과제로 제시된 바 있다. 사회서비스공단은 지자체가 설립하고, 국공립어린이집, 국공립요양시설, 재가요양기관 등 사회서비스기관을 공단이 위탁 받아 직접 운용하며 종사자인 돌봄노동자를 직접 고용하여 노동자의 고용안정과 사회서비스의 공공성 강화를 가능하게 하는 방안이다.
이는 물론 국회의 입법과 중앙정부의 정책의지가 중요하게 작용하는 의제라고도 할 수 있으나, 결국 사회서비스공단을 설립하고 운영하는 것은 지자체의 몫이기 때문에 지방선거 국면에서 주요하게 다뤄져야 할 의제이기도 하다. 사회서비스공단 설립과 관련하여 발의된 “사회서비스 관리 및 지원에 관한 법률안”(2018.05.04. 남인순 의원 대표발의)에도, 사회서비스원2)의 설립과 운영의 주체로서 광역지방자치단체를 설정하고 있다. 따라서 시민사회의 오랜 요구이자, 정부가 내세운 과제인 사회서비스공단의 성패는 지자체장의 의지와 역량에 크게 좌우된다고 할 수 있다. 이에 이번 지방선거를 통해 사회서비스공단 설립이 공론화, 공약화될 필요가 있다.
이와 더불어, 사회서비스에 대한 지자체의 책임성을 강화하는 측면에서 지자체별 공립어린이집, 공립요양시설, 공립재가요양기관을 확대해 지자체 측면에서 주민의 삶의 질 개선에 대한 책임을 강화하는 계기로 삼아야 할 것이다.
국공립어린이집 확충
국공립 어린이집을 확충하는 것은 보육 부문의 공공성 강화를 위한 중요한 선결과제라 할 수 있다. 현재 전체 4만여 곳의 어린이집이 운영 중인데, 이 중 국공립 어린이집은 3,400여 곳에 불과해 전체의 8.3%를 차지하고 있다(2018.04.30. 기준).3) 서울시가 민선 6기 기간 중 국공립어린이집을 1,000개소 확대하는 정책을 펼치는 등, 일부 지자체의 국공립 시설 확대 기조로 다소 개선되기는 하였으나, 여전히 보육 부문의 심각한 민간 경도는 영유아 돌봄의 공공성 강화를 어렵게 만드는 주요요인이다. 이러한 상황에서 국공립어린이집 확충은 보육 공공성 강화를 위한 가장 중요한 정책이라 할 수 있다.
이에 문재인 정부는 보육 공공성 강화를 위해 2022년까지 이용아동 수 기준 40%까지 확대하겠다는 것을 국정과제로 제시하고 있으나, 현재 국공립시설 이용아동이 전체의 12%에 불과하다는 점을 고려하면 보다 획기적인 확충 계획이 제시되어야 한다. 그리고 이는 중앙정부의 의지뿐 아니라 실제로 지역의 어린이집 설립, 관리, 감독의 책임을 갖고 있는 지자체의 의지와 노력이 동반되어야만 가능하다.
시도별 국공립어린이집 이용아동 비율의 격차를 통해, 지자체 역할의 중요성을 확인할 수 있다. <그림 4-1>을 보면, 국공립어린이집 이용아동 비율이 가장 높은 서울시가 31.5%를 기록한 데 반해, 하위 2개 지자체인 광주와 대전은 각각 5.2%, 4.4%의 수치를 보여 지자체 간 격차가 크다는 것을 확인할 수 있다. 특히 서울시의 국공립시설 이용아동 비율이 2위인 부산시의 비율(15.0%)의 2배에 이른다는 점을 볼 때, 국공립어린이집 확충을 시의 주요 정책프로그램으로 설정하여 추진했던 서울시의 정책의지가 반영된 결과라 할 수 있겠다. 한편, 지자체 간 격차에 대해 일각에서는 지방재정 규모에 따른 차이로 설명하기도 하지만 <그림 4-1>을 통해 알 수 있듯이 재정자립도 차이를 고려하더라도 지역 간 격차는 큰 상황이다. 영유아 돌봄이라는 보편적 과제에 대한 중앙정부의 책임성을 보다 강화할 필요가 있는 것은 사실이나, 지방선거 국면에서는 지자체 차원에서 가능한 최대한의 확충 의지를 드러낼 필요가 있다.
따라서 지자체장은 국공립어린이집 확충이라는 의제에 대해 선언적인 대응에 그칠 것이 아니라, 국공립어린이집 확충을 위한 중기 계획, 이를 시행하기 위한 단기 실행계획을 수립하고 그에 따른 예산 배정에 힘써야 한다.
특히 지자체 내에서도 국공립어린이집에 대한 접근성 차이가 발생하는 점을 고려하여, 영유아 수 대비 국공립어린이집 부족 지역과 아예 국공립어린이집이 부재한 지역에 우선적으로 국공립어린이집 확충을 지원하여 주민들의 국공립어린이집에 대한 접근성을 개선할 필요가 있다.
공공보건의료기관 확충
한국은 공공의료기관의 비중이 매우 낮고 병상 수 비중으로도 최하위 수준이다. 의료기관 수 대비 공공의료기관의 비중은 5.8%로, OECD 평균인 53.5%에 비해 턱없이 낮으며, 병상 수 기준으로 보더라도 공공의료기관의 병상 수 비중이 10.5% 로 OECD 평균인 74.6%에 비해 낮다는 점을 확인할 수 있다.4) 더불어, 지역 간 차이도 심각한 상황이다.
민간병원의 높은 점유율로, 한편으로는 연평균 의사 방문 수가 OECD 국가 중 1위를 차지할 정도로 과잉의료가 이뤄지고, 또 소득격차에 따른 의료이용 불평등이 심각한 수준이기도 하다. 또한 병원의 과잉투자에 따라 인구당 병상 수가 OECD 국가 중 최고 수준이지만, 의사와 간호사의 수는 OECD 평균 이하 수준을 보여, 적절한 인력배치가 이뤄지지 않음을 확인할 수 있다. 메르스 사태에서 드러난 것처럼 공공의료 인프라의 부족은 재난, 감염병 등의 상황에 대한 대처능력을 떨어뜨리고 시민의 안전을 위협하는 요소로 작용한다.
이에 문재인 정부는 건강보험 보장성 강화 정책인 ‘문재인케어’를 추진하고 있는데, 건강보험 보장성 강화를 위해서는 공공의료기관이 의료이용의 적절한 모델을 제시하고 선도하는 역할을 하여야 한다. 따라서 지자체에서는 지역적 의료불평등 문제를 개선하고 취약계층을 위한 의료서비스를 제공하며, 적정한 의료이용에 대한 지침을 제시하도록 공공의료기관을 적극 설립할 필요가 있다. 또한 보건소-공공병원 등 지역의 공공의료전달체계 개선도 병행되어야 할 과제이다.
방과 후 돌봄 확충 및 개선
방과 후 돌봄교실에 들어가기 위해 기다리는 대기자 수가 지역별로 수백, 수천 명에 이른다는 기사를 흔히 접할 수 있다. 실제로, 정책적으로 19시 30분까지 돌봄을 제공받는 영유아와 달리, 만 7~12세 아동의 경우 학교 정규수업이 종료되는 13~15시 이후 ‘돌봄공백’ 상태에 놓인다. 이를 위해서 교육당국을 포함한 관련 부처와 지자체에서 초등돌봄교실을 포함한 공적 돌봄을 제공하고는 있으나, 이러한 공적 돌봄을 이용하는 아동은 전체 초등학생의 12.5%에 그치고 있다. 특히, 학기가 시작되는 시기에 초등학교 1~3학년 자녀를 둔 직장인 여성 퇴사자가 15,841명(2017년 기준)에 이르는 등 돌봄역할이 여성에게 불평등하게 편중된 상황에서 아동기의 돌봄공백은 여성 경력단절의 주요 원인이기도 하다.5)
공급 자체가 부족한 것과 더불어, 분절적인 서비스 제공 주체 역시 개선의 대상이다. 현재 초등돌봄교실은 교육부와 각 지역 교육청이, 지역아동센터와 방과 후 어린이집은 보건복지부와 각 지자체, 청소년 방과 후 아카데미는 여성가족부가 담당하고 있다. 이처럼 학령기 아동에 대한 공적 돌봄이 부처별로 분절적으로 이루어지고 있어, 아동돌봄을 원하는 양육자가 통합적인 정보를 제공받아 원활하게 서비스를 이용하는 데 어려움을 겪을 수 밖에 없으며 공적 돌봄 간 유기적인 연계도 미약한 상황이다.
이에 정부는 2018년 4월, ‘온종일돌봄체계’를 구축, 운영하겠다는 계획을 발표했다. 하지만 교육부의 돌봄교실 확충을 위한 예산이 실제 시도 교육청 차원에서 집행될 때 완전히 반영되지 못하고 있는 현실과 각종 공적 돌봄 체계가 지자체의 예산과 사무의 영향 아래 있다는 점을 고려할 때, 시도 교육청과 지자체 차원의 노력이 반드시 전제되어야만 ‘온종일돌봄체계’가 성공적으로 운영될 수있다.
학령기 아동의 공적 돌봄 중 가장 많은 아동을 담당하는 ‘초등돌봄교실’은 앞서 언급했듯이 시도 교육청의 소관이다. 따라서 이번 지방선거에 출마하는 각 시도 교육감 후보 그리고 선거 이후 각 시도 교육청은 지자체별 대기자 수요를 고려하여 연도별 초등돌봄교실 확충 계획을 수립, 예산을 편성할 필요가 있다. 또한 확충 계획은 단순히 선언적으로 그치는 것을 넘어, 돌봄교실 공간 마련 및 개선, 돌봄 전담인력의 충원 및 고용안정성 확보 방안이 포함되어야 할 것이다. 동시에, 돌봄교실 설치와 운영에 따른 갈등을 미연에 방지하기 위해서 교육당국과 교사, 양육자 등 시민과 전문가, 돌봄 교실 노동자 간 충분한 소통이 확충 계획 수립 단계부터 이루어져야 한다. 서울특별시 교육청은 2018년 4월 ‘2018~2022년 초등돌봄교실 확대를 위한 중기계획’을 발표하고, 4년 내 초등돌봄교실 대기자 수를 0명으로 하겠다는 목표로 향후 4년 간 연도별 확충 계획을 밝힌 바 있다.
한편, 지역아동센터와 방과 후 아카데미 등 ‘마을돌봄’의 역할 역시 중요하다. 특히 지자체는 학교돌봄(초등돌봄교실)과 마을돌봄 간 발생하는 부처 간 칸막이 문제를 극복하고 통합적인 지역 내 돌봄체계 마련을 위하여 ‘온종일돌봄협의체’를 구성하는 등 시도 교육청과 적극 협력하여야 한다.
또한 공립 지역아동센터 설립, 지역 내 공공 공간(도서관, 자치회관 등)을 활용한 돌봄공간 마련 등 마을돌봄이 원활하게 이뤄질 수 있도록 정책적, 재정적, 물리적 노력을 기울여야 한다. 앞서 언급한 온종일돌봄협의체의 운영과 마을돌봄에 대한 지원 등의 근거를 담은 조례를 제정하여 정책과 예산편성의 안정성을 확보하는 방안도 고려해볼 만하다.
지방선거, 이제 일상을 이야기하자
1991년 지방의원 선거, 1995년 지자체장을 포함하는 동시지방선거가 치뤄지면서 지방자치가 부활한지 20년이 훌쩍 넘었다. 민선 6기, 즉 동시지방선거를 6번 치를 동안 지차제의 역할이 중요하고, 또 시민의 일상에 큰 영향을 미치는 복지가 주요 이슈로 등장한 적은 손에 꼽는다. 초기 지방선거에서는 주로 교통인프라 구축 등 토건 공약, 지역별로 소위 ‘번화가’를 조성하는 상권활성화 공약 등이 주로 논의되었다. 물론 이마저도 정권심판 등 중앙이슈나 지연, 학연 등에 비해 두드러지지 않았다. 2000년대 이후에도 지방선거의 주요 이슈는 뉴타운 등 부동산 개발이었다. 2010년 치러진 제5회 전국동시지방선거에서 무상급식이 주요 이슈로 부상되었던 것을 제외하고 복지 이슈가 전면에 드러났던 기억은 드물다.
이번 지방선거 역시, 선거일 한참 전부터 ‘지역 없는 지방선거’가 될 것이라는 예상이 팽배하다. 급박하게 전개되는 남-북 관계, 여론조작 혐의 사건, 유력 정치인의 몰락과 재기 등에 세간의 관심이 집중되어 있다. 그럼에도 한편으로 후보와 정당의 지방선거 공약을 살펴보면 과거에 비해 토건과 부동산에 대한 집중보다 주거와 돌봄 등 복지 의제나 안전 의제에 대해 많은 부분을 할애하고 있다는 점에서, 시민의 일상에 밀접한 영향을 주는 이슈가 점차 중요하게 다뤄지고 있는 것도 사실이다. 하지만 이런 변화가 공보물의 활자에만 머무르지 않고 지방선거 과정에서 주요하게 논의되고, 또 공약화되려면 후보들이 먼저 나서 적극적으로 복지 정책을 제시하고, 또 치열한 토론장으로 복지 정책을 들고 나와야 할 것이다.
선거는 공약이 아니라 당선자의 이름만 남는다고들 한다. 특히 시민과 언론의 견제가 상대적으로 덜한 지방정부의 경우 더욱 그렇다. 정책연구나 토론보다는 유력 정치인과 사진을 찍기 위해 노력하고 ‘○○의 아들’ 따위의 토박이 경쟁에 몰두하는 이유도 그것일 테다. 하지만 선거 이후에도 계속되는 시민의 삶에 영향을 미치는 것은 당선자의 이름이 아니라 선거과정에서 벌어진 사회적 토론, 그리고 그 토론으로 만들어 낸 시민과 대리자 간의 약속일 것이다. 쉽지 않겠지만, 이번 지방선거 과정에서 ‘돌봄’, ‘건강’, ‘평등’, ‘권리’ 같은 단어가 더 많이 들려오길 기대해본다.
1) 이하 제시하는 정책제안과 그에 대한 설명은 참여연대가 6ㆍ13 지방선거를 앞두고 발간한 「2018년 지방선거 ‘17개 좋은 정책’ 제안」 (2018.05.03.) 중 복지와 보건의료 분야 정책제안을 수정ㆍ보완한 것임을 밝힌다.
2) 본고에서는 사회서비스의 공적 운영과 직접고용 등을 명확하게 나타내는 명칭이자, 시민사회의 요구 단계에서부터 활용되어온 명칭인 ‘사회서비스공단’을 사용하고 있으나, 남인순 의원의 발의안에서는 사회서비스원이라는 명칭을 사용하고 있다.
3) 이는 보건복지부가 운영하는 ‘어린이집정보공개포털’의 월별 정기현황 자료를 바탕으로 산출한 자료로, 매년 발행되는 ‘어린이집 및 이용자 통계’와 상이하며, 본고에서 앞서 제시한 통계수치와의 차이 역시 이러한 이유에 기인한다.
4) 공공보건의료지원센터, 2017년 공공보건의료 통계집
5) 교육부, ‘온종일돌봄체계 구축ㆍ운영 계획’(2018.04.04.)
시민들의 의견
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