서울시 청년수당, 일상화된 불안정성을 넘어설 수 있을까?

백승호 | 가톨릭대학교 사회복지학과 교수

청년, 일상화된 불안정성의 중심에 서다

통계청(2017)의 발표에 따르면, 15-29세 청년층 실업률은 9.8%로 역대 최고를 기록하였다. 2000년에 실업자 통계가 바뀌고 처음으로 실업자는 100만 명을 돌파하였으며, 청년 실업자 수는 43만 5천명으로 전체 실업자의 43%에 달한다. 청년니트 인구 등 잠재적 실업자를 포함하면 상황은 더 심각해진다. 니트(NEET)란 학교교육을 받지도 않고, 취업을 하지 않았으며, 취업을 위해 학원이나 기관에서 직업훈련을 받지 않고, 가사나 육아를 주로 하지도 않는 배우자가 없는 15-29세 청년을 의미한다(남재량·김세움, 2013). 이 기준에 따르면, 2016년 현재 청년니트 인구는 청년층 인구의 9.9%인 93만 4천명에 달한다(김종욱, 2017). 청년실업자수가 43만 5천명인 것을 감안한다면, 청년층의 상당수가 청년니트 인구임을 알 수 있다. 

 

청년들의 삶의 불안정성은 실업이나 니트의 문제에 그치지 않는다. 고용되어 일하는 청년들의 상황이 더 낫다고 할 수 없다. 최근 플랫폼 경제가 확대되면서 청년들을 중심으로 앱노동, 크라우드 노동이 증가하고 있다(황덕순 등, 2016). 예를 들면, 최근 스마트폰을 이용해 배달음식을 주문할 수 있는 애플리케이션인 ‘배달앱’이 인기다. 기존에는 음식점의 배달원들이 음식점의 사장과 일대일 고용 관계를 맺었다면, 배달앱은 여러 음식점의 정보를 모아 두고 주문을 받아 음식점에 전달하는 일종의 ‘주문 중개인’ 스마트폰 어플리케이션이다. 이 경우 배달원들은 한 음식점에 고용되지 않으며 고용주가 누구인지 모르고 계약관계도 불분명한 고용 관계를 맺게 된다. 이들의 중심에 청년들이 존재한다(이승윤·백승호·김윤영, 2017). 이들 앱 노동자는 고용불안정, 임금불안정, 사회보험에서의 배제라고 하는 노동시장 불안정성의 중심에 서있다(황덕순 등, 2016).

 

청년들의 이러한 삶의 불안정성은 청년세대를 지칭하는 다양한 표현들에도 반영되어 있다.  연애?출산?결혼을 포기했다는 뜻의 ‘삼포 세대’를 비롯해 연애, 출산, 결혼, 인간관계, 내 집 마련을 포기한 ‘오포 세대’, 이에 더해 꿈과 희망까지 포기한 세대를 일컫는 ‘칠포 세대’라는 용어까지 등장했다. 취업과 관련해서는 인문계 졸업생의 취업난을 표현한 ‘인구론’, 알바로 학자금을 충당하는 학생들을 표현하는 ‘알부자족’ 등 청년들의 삶의 불안정성을 표현하는 신조어가 넘쳐나고 있다. 또한 부모의 재산이 많아 스스로 노력하지 않아도 축적된 부를 누릴 수 있는 사람을 ‘금수저’, 빈곤한 부모 슬하에 태어난 사람을 ‘흙수저’에 비유하는 등 청년들은 심화되고 있는 불평등에 대한 자조와 분노를 표출하고 있다. 한국 청년들을 묘사하고 있는 여러 신조어들은 현재 한국 청년들의 불안정성을 적나라하게 보여준다(이승윤·백승호·김윤영, 2017). 

 

청년들의 이러한 문제를 해결하기 위해 중앙정부, 지방정부 및 관련 기관들에서 다양한 정책들이 제안 또는 시행되고 있다. 대표적인 사업들로는 중앙정부의 취업성공패키지 사업 등 청년고용정책과 성남시의 청년배당, 경기도의 청년구직지원금, 인천시의 청년사회진출지원사업, 청년희망재단의 청년면접비용지원 등 지방정부 및 기관의 사업이 있다. 이러한 정책들은 과연 청년들의 일상화된 삶의 불안정성 문제를 해소하는데 도움을 줄 수 있을까? 청년들의 문제를 해결하기 위한 보다 나은 다른 대안들이 있을까? 있다면 이들 정책들은 어떤 지향성을 가지고 설계되어야할까? 이 글에서는 서울시 청년활동지원사업(이하 청년수당)을 중심으로 이러한 청년관련 정책들의 의미와 한계 그리고 대안적 발전방안 등에 대해 제안하고자 한다. 

 

불안정한 청년들을 위한 서울시의 청년수당

서울시는 2015년 청년기본조례(서울특별시청년기본조례, 2015. 1. 2), 2015년 11월, 5개년 ‘청년정책기본계획’과 ‘2020 서울 청년보장제(Youth Guarantee Seoul)’를 발표했다. ‘2020 서울 청년보장제’는 설자리/일자리/놀자리/살자리 등 4개 분야 20개 사업으로 구성되어 있으며, ‘청년활동지원사업(일명 서울시 청년수당)’은 ‘설자리’사업의 하나로서 니트 청년들의 사회참여 역량을 제고하는 것을 목적으로 하고 있다. 당시 서울시는 1년 이상 거주하는 19-29세 미취업 청년으로서 중위소득 60% 이하 가구의 청년 가운데 3천명을 선정하여 월 50만원을 6개월 동안 지원하겠다는 계획을 발표하고, 2016년 예산 중 75억 원을 편성하였다. 그러나 서울시의 발표 이후 보건복지부는 ‘사회보장기본법’을 근거로 서울시에 정책시행 이전 사전협의를 요구하였고 2015년 12월 구체적인 협의에 들어갔다. 그러나 보건복지부는 서울시의 청년수당에 대해 “대상자 선정의 객관성이 부족하고, 비정부단체(NGO) 등 단순사회참여활동을 하는 이들에게도 공공 재원을 지원하는 것은 적절치 않다”며 2016년 5월 ‘부동의(사업재설계 후 재협의 권고)’ 의견을 서울시에 통보했고, 2016년 6월 서울시는 보건복지부 의견을 반영한 수정계획서를 제출하였다. 그럼에도 불구하고 보건복지부는 ‘불수용’ 의견을 밝힌 후 다시 이를 반려함으로써 보건복지부와 반년여에 걸친 협의는 최종적으로 결렬되었다. 

 

이에 서울시는 2016년 7월 4일부터 15일까지 ‘청년활동지원사업’ 지원자 모집에 들어갔고, 이 기간 동안 총 6,309명의 신청자 지원서가 접수되었다. 서울시는 지원자 6,309명 가운데 정량적 지표 평가와 정성평가를 통해 최종 2,831명을 선정하였다. 정량평가지표는 건강보험료 납부액을 근거로 한 가구소득 수준, 미취업기간 및 고용보험 가입기간, 부양가족 수 등으로 구성되었고, 정성평가는 선정심의위원회에서 활동계획서를 기준으로 진행되었다. 이렇게 선정된 2,831명에 대해 2016년 8월 3일 서울시는 첫 달 지원금인 50만원을 입금하였다. 그러나 당일 날 바로 보건복지부로부터 시정명령 조치가 있었고 다음날 직권취소 처분이 내려졌으며, 서울시는 8월 19일 대법원에 보건복지부의 직권취소 처분 취소 가처분과 본안 소송을 제기하였다. 

서울시는 2017년 1월 복지부에 청년수당 관련 협의 요청서를 보낸 후 세 차례 실무 협의를 진행한 끝에 4월 7일 최종적으로 복지부로부터 동의 통보를 받았다. 이후 서울시는 2016년 3천 명에서 2017년 5천 명으로 지원 대상을 확장하였고, 50만원씩 6개월 지원방식은 그대로 유지한 계획을 제출하였다. 그리고 2017년 4월 27일 ‘17년 “서울시 청년수당” 참여자 모집 공고가 발표되었다. 기존의 청년수당과의 차이점은 대상자 선정 기준을 중위 소득 150%이하로 제한하고, 대상자의 구직 의지 및 구직활동 계획 여부를 평가하기 위하여 대상자들은 ’진로 탐색 및 역량 강화 프로그램‘에 의무적으로 참여하도록 하는 것이었다. 

 

보다 구체적으로 2017년 서울시 청년수당의 내용을 살펴보면 다음과 같다. 
첫째, 지원대상은 만 19-29세 서울시 거주 미취업 청년이며, 가구소득이 중위소득 150% 미만인 가구에 속한 청년이다. 청년수당은 생애 1회로 지원이 제한된다. 다만, 2016년 8월분 청년수당을 지급받은 자는 2017년 사업에 신청이 가능하다. 휴학생을 포함한 재학생은 신청에서 제외되지만, 졸업예정자, 방송통신대학 및 사이버대학교 재학생은 신청이 가능하다. 그리고 주 30시간 이상 정기소득이 있는 자와, 실업급여 수급자 등 정부사업 참여자는 신청에서 제외된다. 둘째, 지원액은 매월 50만원이며 최소 2개월에서 최대 6개월까지 이다. 셋째, 지원 기준은 다음과 같다. 대상자 선정 시 최소 2개월은 조건 없이 지급된다. 취업 및 창업을 한 경우 자격상실일 다음 달까지 지급한다. 다만 서울지역 외 거주지 변경이나 진학, 자진포기 등은 해당 월까지만 지급된다. 그리고 3개월부터는 활동결과를 근거로 지급되며 결과보고 미제출자는 지급이 중지된다. 청년수당을 받은 자는 매달 활동 목표, 참여 프로그램, 구체적 활동 내역을 반드시 작성해서 제출해야 한다. 넷째, 청년수당은 학원 수강비 등 구직활동비, 식비 및 교통비 등 간접비로 사용할 수 있다. 다만 특급호텔, 총포류 판매점, 카지노, 상품권 판매점, 귀금속 판매점, 안마시술소, 주점 등에서는 사용할 수 없다. 다섯째, 지급방법은 청년보장카드로 지급한다. 

 

불안정한 청년들을 위한 지방정부들의 다른 시도들

중앙정부의 청년정책이 진로지도 컨설팅, 직업훈련, 인턴제도 등의 일 경험, 취·창업 지원, 해외취업 등 고용정책에 집중되어 있는(고용노동부, 2015) 동안, 서울시 뿐 아니라, 다른 지방정부 및 관련 기관들은 청년들을 위한 현금성 수당 제도를 도입해 왔다. 성남시의 청년배당, 경기도의 청년구직지원금, 인천시의 청년사회진출 지원사업, 청년희망재단의 청년면접비용 지원 등이 그 예이다(최병근, 2017). 이들 수당 제도들은 청년활동 촉진, 청년복지향상, 청년 취·창업 지원과 구직활동 지원을 목적으로 하고 있다(<표 2-1>).

 

 

이 외에 중앙정부의 청년취업성공패키지 사업에서도 수당들이 지급되고 있다. 청년취업성공패키지 사업은 18세~34세 청년층을 대상으로 ‘진단 및 상담(1단계)→의욕증진 및 능력개발(2단계)→취업알선(3단계)’에 이르는 취업의 전 과정을 통합 제공하는 것을 목적으로 하는 청년일자리 정책의 하나이다. 이 사업에서는 참여수당, 훈련참여수당, 취업알선 실비의 명목으로 수당이 지급된다. 참여수당은 1단계 과정을 수료한 자가 개인별 취업활동계획을 수립할 경우 지급되는 수당으로 기본지급액 15만원과 집단상담 프로그램 참여시 추가지급액 5만원이 지급된다. 훈련참여수당은  직업훈련에 참여 중인 자에게 지급되는 수당으로, 훈련참여지원 수당은 월 최대 28만 4천원과 훈련 장려금 월 최대 11만 6천원, 즉 최대 40만원이 지급된다. 취업알선 실비는 취업성공 패키지 위탁기관, 고용센터에서 집중 취업알선을 실시하되, 기관에 방문한 참여자에 대해서 지급되는 실비로서 최대 3회 6만원이 지급된다. 

 

일반적으로 사회수당(social allowance; sozialgeld; prestations sociales)은 보편적 소득보장제도의 가장 전형적인 형태 중 하나이다. 인구학적 기준과 특성에 따라 대상을 선별하여 일정액의 급여를 제공한다. 현재 아동, 노인, 장애인, 한부모 등 노동능력이 없고 의존욕구가 인정되는 인구집단을 주 대상으로 운영하고 있다(김교성 등, 2017). 학술적 개념은 ‘(i) 특정 시민 혹은 거주민에게, (ii) 정액의 현금급여를, (iii) 소득수준, 고용상태, 자산조사와 무관하게, (iv) 조세에 기반 하여 지급하는 제도’로 규정할 수 있다(ISSA, 2016: 2). 엄격한 의미의 사회수당은 급여에 대한 기여가 전제되지 않는 ‘무조건성’이 담보되어야 한다. 인구학적 할당의 원칙에 기반 하여 대상을 선별한다는 점에서 제한된 ‘보편성’의 특징도 갖고 있다. 보편성 측면에서 일부 완화된 기준이 활용되지만, 급여에 대한 무조건적 권리가 보장되어, 다른 사회보장제도에 비해 기본소득과 유사성이 많은 제도이다(김교성 등, 2017). 그러나 근로능력이 있는 청년들을 대상으로 청년수당을 지급하는 국가는 많지 않다. 대부분의 국가에서는 실업부조나 구직수당의 형태의, 구직활동을 전제로 하는 수당을 지급하고 있을 뿐이다(김종진, 2017). 이런 측면에서 보면 서울시 청년수당은 구직활동 조건을 상당부분 완화하고 있다는 점에서 진일보한 제도라 할 수 있을 것이다. 

 

서울시 청년수당의 의의

서울시 청년수당의 장단점을 다른 제도와의 비교를 중심으로 살펴보면 다음과 같다. 
첫째, 서울시 청년수당은 근로 또는 구직활동 조건을 상당부분 완화하고 있다는 점에서 의의가 있다. <표 1>에 제시된 청년수당들 중에 인천시의 청년사회진출 지원사업과 청년희망재단의 청년면접비용지원은 급여수급에서 구직활동과의 연계를 전제한다. 구직활동과의 연계가 효과적이기 위해서는 두 가지 조건이 충족되어야한다. 하나는 노동시장에서 양질의 충분한 일자리 수요가 존재해야하고, 다른 하나는 구직활동 지원 프로그램이 효과적으로 운영되어야한다. 그러나 취업성공패키지 사업에 대한 평가에서 확인할 수 있듯이, 한국 노동시장의 좋은 일자리 수요는 충분하지 않다. 결국, 취업성공패키지 사업은 질 낮은 일자리와의 연계, 위탁기업의 부실한 취업알선, 훈련 프로그램의 낮은 실효성에 대한 참여자들의 불만이 높아지고 있다. 취업성공패키지에 참여하는 청년들은 이러한 구직활동에 대한 조건 부과를 없애고 자신 스스로 진로를 계획하고 그것을 지원할 수 있는 기반이 구축되는 것이 더 효과적일 것이라고 언급하고 있다. 직업훈련 프로그램, 직업 상담 등의 고용서비스가 필요 없는 것이 아니라, 이들 프로그램들이 노동시장 상황에 맞추어 개발된 필요가 있으며, 질 좋은 상담 서비스 등을 위한 인프라가 구축되어 있고 청년들은 프로그램 참여 조건 없이 이들 프로그램을 자유롭게 이용할 수 있기를 기대하고 있다.  

 

둘째, 서울시 청년수당은 2017년 현재 1인당 최저생계비 수준의 급여액을 지급함으로써 충분하지는 않지만 청년들이 교통비 등 생활비 명목으로 사용하기에 적정한 금액을 지원하고 있다는 점에서 성남시 청년배당에 비해 청년들의 불안정성 해소에 기여할 것으로 판단된다. 청년수당의 지출에 대한 제약이 없을 경우 불합리한 지출이 증가할 것이라는 우려가 있었지만, 2016년 서울시 청년수당에 대한 평가보고서에 따르면, 대부분의 청년들은 78% 정도를 취·창업 관련 비용에 지출하고 있었다(서경복, 2017). 적정 수준의 청년수당이 지급된다하더라도 청년들은 자신의 미래를 위한 설계에 비용을 지출할 것임을 보여주는 결과라 할 수 있다. 다만 지원기간이 6개월로 한정되어 있어, 청년들이 안정적으로 자신의 미래를 기획하는데 다소 지원기간이 짧다고 할 수 있다. 

 

셋째, 서울시 청년수당은 중위소득 60% 이하의 저소득층과 미취업자만을 대상으로 하고 있다는 점에서는 중위소득 60% 이상 가구의 청년 니트 인구나 근로빈곤 청년층 등 실질적인 소득욕구를 가지고 있는 청년들을 충분히 포괄하고 있지 못하다는 한계가 있다. 이에 비해 성남시 청년배당은 소득기준을 설정하고 있지 않아 본래 사회수당의 의의를 구현하고 있다고 할 수 있다. 

 

넷째, 서울시 청년수당은 문재인 정부가 공약으로 제시한 청년구직촉진수당이나, 취업성공패키지 사업 뿐 아니라, 국민기초생활보장제도의 생계급여 등과의 관계에 대한 고려가 필요해 보인다. 청년구직촉진수당 계획안은 고용보험에 미가입한 취업준비생(청년 NEET 포함, 18~34세 적용)을 대상으로 중앙·지방정부의 공공고용 서비스 참여로 자발적 구직활동을 증명 시 매월 30만 원씩 9개월 동안 지급하는 것으로 설계되어 있다. 또한 서울시 청년수당을 지급받을 경우 이 수당이 소득으로 산정됨으로써 국민기초생활보장제도의 생계급여에서 감소 또는 수급자 탈락의 가능성이 존재한다. 국민기초생활보장제도에서 급여감소율의 조정 등이 필요하다. 

 

불안정한 청년들의 미래는 청년 기본소득으로

지금까지, 청년들의 삶의 불안정성 문제를 해소하고자 하는 청년과 관련한 정책은 단기적 성과 중심의 정책이 대부분이었고, 실업?일자리와 관련된 정책이 주류였다(이승윤·백승호·이정아, 2016). 청년 대상 정책은 2003년 “청년 실업 종합 대책”을 시작으로 2005년, 2008년 “청년 고용 촉진 대책”, 2009년 “청년 고용 추가 대책”, 2014년 “청년 고용 촉진 특별법 및 시행령”, 2015년 “청년 고용 절벽 종합 대책”으로 이어졌지만, 정책별 세부적인 지원 내용은 큰 차이가 없었다(김성희 2015). 또한 기존의 청년 대상 정책적 접근은 주로 노동 수요 측면의 임금 보조 방식이었다. 이런 측면에서 서울시 청년수당은 구직활동 요건을 완화하고 있다는 점에서 청년 정책에 대한 새로운 접근으로 평가되기에 충분하다. 수당액은 적지만 성남시의 청년배당 또한 마찬가지로 평가할 수 있다. 

 

그러나 서울시 청년수당은 앞서 살펴보았듯이 한계점도 존재한다. 필자는 서울시 청년수당이 청년을 대상으로 하는 혁신적 정책실험으로 다시 태어나길 기대한다. 그 이유는 이미 문재인 정부에서 제시하고 있는 청년구직 촉진수당이 서울시의 청년수당과 비슷한 제도로 확대될 예정이기 때문이다. 서울시의 청년수당은 청년구직촉진수당 또는 이것의 발전된 형태인 한국형 실업부조로 발전될 수 있는 기초를 제공했다는 점에서 의의를 찾을 수 있을 것이다. 따라서 이제 다시 서울시 청년수당에 새로운 혁신을 담아낼 수 있기를 기대한다. 그 방향은 청년기본소득일 수 있을 것이다. 당장의 예산 제약이 있기 때문에 모든 청년을 대상으로 전면적으로 청년기본소득을 실시하기는 어려울 것이다. 청년기본소득의 첫 발은 청년수당에 대한 모든 조건을 제거하는 것에서 시작할 수 있다. 그리고 한 연령대에서 시작하여 연령 기준을 확대하는 방향일 수도 있고, 소득기준을 중위소득 60%에서 확대하여 100%, 200%로 확대해 가는 방향일 수도 있다.

어떤 조건도 부여하지 않고 청년들이 청년수당을 의미 있게 활용하는지를 실험하는 것은 한국 복지국가의 발전과 재구성에도 매우 의미 있는 작업이다. 먼저, 청년들에게서 확대되고 있는 고용 및 일의 형태의 불안정성은 장기적으로 한국 복지국가의 성장 및 지속 가능성을 심각하게 위협하는 요인으로 작용할 것이다. 이는 장차 사회불안과 노인 빈곤으로까지 이어질 수 있기 때문에 청년 노동시장의 불안정성을 해결하기 위한 적합한 제도를 설계하는 것은 매우 시급한 과제이다. 서울시에서의 혁신적 청년기본소득 실험은 그 출발이 될 수 있을 것이다. 또한 청년 기본소득은 노동과 강하게 연계되어 있는 현행 사회보장 시스템의 호혜성 원리에 대한 문제제기로서도 의미가 있다. 

 

4차 산업혁명과 함께 일자리 소멸이 예상되고 있다. 2016년 1월 스위스 다보스에서 ‘제4차 산업혁명’을 주제로 개최된 제46차 세계경제포럼에서 발표된 일자리의 미래(the future of jobs)에서는 2020년까지 총 710만개의 일자리가 사라지고, 200만개의 일자리가 새로 만들어질 것이라고 예측하고 있다(WEF, 2016: 13). 한국도 예외는 아니다. 한국 공장의 자동화율은 이미 세계 최고수준이다. 한국고용정보원의 ‘기술변화에 따른 일자리 영향 연구’ 보고서에 따르면, 지난해 각 직종에 대해 인공지능과 로봇의 기술적인 대체 가능성을 조사한 결과 2025년 고용에 위협을 받는 이는 1800만 명 가량인 것으로 나타났다. 전체 취업자 2,560만 명의 70%가 넘는다. 직군별로 보면 고소득 직종이 몰린 관리자군의 경우 대체율이 49%에 불과한 반면, 단순노무직군의 경우 90%가 넘었다. 

 

일자리가 소멸되지 않더라도 새롭게 등장하는 일자리는 불안정한 일자리일 가능성이 높다. 이미 전통적인 표준적 고용관계는 해체되고 있다. 가장 대표적인 것이 특수형태 고용의 확산이다. 미국에서는 2005에서 2015년까지 10년간 표준적 고용형태는 서서히 줄어들었고, 새로운 형태의 고용이 10.1%에서 15.8%까지 증가했다. 여기에는 자영업자를 제외한 긱(gig) 노동자, 일용직, 임시직, 우버 드라이버를 포함한 온/오프라인 인력업체 계약자, 독립 계약자 등 단기직 노동형태가 포함된다(Katz & Krueger, 2016). 미국의 프리랜서 유니온에 따르면 2014년 전체 노동인구의 34%가 이와 같은 독립 계약자와 자영업자라고 보고하고 있고, 회계법인 Intuit는 2020년 전체 노동인구의 40%가 독립 계약자, 프리랜서 등으로 채워질 것이라고 예측하고 있다. 한국도 다르지 않다. 통계청 자료에 따르면, 2016년 자영업 비율이 21.2%이다. 직종 세부분류를 기준으로 특수고용 형태를 추정하고 있는 조돈문 등(2016)은 특수형태고용근로자의 규모를 11.7%까지 추정하고 있다. 이러한 불안정한 노동의 전면에 포진해 있는 인구집단이 청년들이다. 

 

그리고 이러한 불안정한 노동은 기존 사회보험 중심의 소득보장 제도로는 충분한 포괄되기 어렵다. 물론 중앙정부 수준에서는 이러한 문제를 해결하기 위해 노동시장 개혁을 필두로, 사회보험제도에 대한 대대적인 개혁을 우선순위로 설정할 수 있다. 다만 지방정부 또는 중앙정부 차원에서 이러한 문제들을 해결하기 위한 새로운 실험들을 다양한 방식으로 실시할 필요가 있다. 핀란드, 캐나다 온타리오 등 세계 각지에서 실험되고 있는 기본소득 실험은 이러한 맥락에 있다. 서울시 청년수당이 구직활동과의 연계라고 하는 조건을 완화함으로써 기존의 사회보장제도에서 한발 나아간 혁신적인 실험을 선도했듯이, 이제 그 자리는 청년구직촉진수당에 넘겨주고, 다시 복지국가의 새로운 혁명을 선도할 수 있는 혁신적인 청년기본소득 실험을 구상해볼 수 있기를 기대해본다. 이제 청년들도 시민사회의 구성원으로서 기본적인 생활을 보장받을 수 있도록 중앙정부나 지방정부가 적극적으로 이들의 사회권을 보장해야 한다. 청년들의 대한민국의 미래이기 때문이다. 

 

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<참고문헌>
고용노동부(2015). 청년고용정책 완전정복 가이드맵. 고용노동부.
김교성·백승호·이승윤·서정희(2017). 새로운 복지국가 혁명: 기본소득(가제). 사회평론.(미간행)
김성희(2015). 박근혜 정부의 경제정책과 노동시장 구조개선 논의의 문제점. 월간복지동향, 199, 4-11. 
김종진(2017). 해외청년보장제와 한국의 청년수당. 서울시청년보장 정책토론회 자료집. 
서경복(2017). 서울시 청년지원활동사업 참여자 분석. 서울시청년보장 정책토론회 자료집. 
양호경(2017). 서울시 청년수당 정책의 의미와 ‘17년 방향. 서울시청년보장 정책토론회 자료집. 
이승윤·백승호·김윤영(2017). 한국의 불안정 노동자(한국의 프레카리아트). 후마니타스.(미간행)
이승윤·백승호·이정아(2016). 한국의 불안정 청년노동시장과 청년기본소득 정책안. 비판사회정책, 제52호, PP.365-405. 
최병근(2017). 청년활동지원수당의 현황 및 정책과제. 국회입법조사처.
통계청(2017). 2016년 12월 및 연간 고용동향. 통계청
황덕순 등(2016). 고용관계의 변화와 사회복지 패러다임. 한국노동연구원.

경기복지시민연대_

복지기준선, 늦었지만 유의미한 방안이었으면

 

지역복지운동단체네트워크의 제안사업이었던 지역복지기준선 도입은 경기도에서도 ‘복지 균형발전 기준선’이라는 명칭으로 경기복지재단의 연구팀이 연구 과제를 수행하게 되었고 1년 5개월만인 지난 3월, 결과물이 빛을 보게 되었다. 도민의 복지욕구를 파악하기 위해 31개 시·군의 약 3만 1천명을 대상으로 실태조사를 실시하였고 조사자료를 토대로 시·군간 복지 격차를 완화해줄 수 있는 31개 시·군별 기준선과 각 기준선에 도달하기 위한 전략과제를 제안하게 되었다. 이 과정에서 연구 방향 논의를 위한 포럼, 시·군 공무원과 연구 협조 회의, 권역별 공무원 의견수렴, 영역별 시·군 및 외부기관 행정통계 자료수집 및 분석, 경기도민 복지 욕구 실태조사 및 분석, 영역별 기준선(안)에 대한 자문회의, 도민공청회, 전략과제 자문회의, 맞춤형 전략과제 수립을 위한 정책토론회, 찾아가는 시·군 토론회 등의 과정에 지역사회의 참여를 이끌어내기 위해 노력하기도 했다.

 

ⓒ 경기복지시민연대

 

 

복지기준선 연구를 영역별로 보면 소득 7개, 일자리 7개, 주거복지 9개, 노인돌봄 8개, 장애인돌봄 8개, 건강 9개, 복지인프라 4개 등 총 52개의 전략을 제시하고 있으며 영역별 예산으로 일자리 영역 2,070억 원(국비 1,417억 원 포함)으로 가장 많고, 재원별로는 경기도가 총 3,760억 원(도비 1,918억 원, 시·군비 1,842억 원)을 부담해야 하는 것으로 산출되었다. 전략과제 소요예산을 경기도 중기지방재정계획과 비교해보면 전략과제 소요예산이 중기재정계획의 부문별 예산증가율보다 낮아 재정적으로도 가능함을 제시하고 있다. 기준선 및 전략과제 추진을 위한 행정계획으로 “경기도 사회보장격차해소에 관한 조례” 개정 등 법적 기반 마련을 제시하고 있으며 조례에는 복지격차에 대한 실태조사의 내용을 명시하고 있는 것에서 더 나아가 3년 주기로 실태조사를 실시하도록 명문화하고 있다. 또한 기준선 도달을 위한 전략과제의 실행력을 담보하가 위해 법정계획인 ‘지역사회보장계획과의 연동’을 시·군에 권고하고 있다. 그 외 사업의 안정적 추진을 도모하기 위해 경기도 복지균형발전 센터를 설치하여 31개 시·군 간 사회보장 격차해소를 위해 역할을 할 수 있게 제도개선을 제안하고 있다. 향후 과제로 복지서비스 수요자인 도민이 누리는 복지수준이 경기도가 정한 복지기준선에 얼마나 부합하는가의 정도를 평가하기 위한 지표 개발을 계획 중이다.

 

 

전북희망나눔재단_

복지확대와 복지권 실현을 위한 각 정당 대선 복지공약 관련 토론회

복지확대를 위해서 필수 선결과제인 증세문제와 지방을 살리는 복지정책을 진지하게 고민해야

차별화도 재원 마련 방안도 없는 부실 공약!

 

전북희망나눔재단은 지난 20일(목) 전라북도의회 1층 세미나실에서 ‘복지확대와 복지권 실현을 위한 각 정당 대선 복지공약 관련 토론회”를 진행했다. 2017년 대선은 촛불민심을 이어받아 새로운 대한민국을 향한 국민들의 강력한 요구가 있기 때문에 어느 때보다 국민적 요구와 관심이 집중된 대선이다. 이번 토론회는 얼마 남지 않은 선거를 앞두고 각 정당에서 내건 복지공약에 대해서 정당 관계자의 입장을 들어보고 국민들과 전북지역에 실질적으로 필요한 복지는 무엇인지 함께 고민하는 자리였다. 또한 지역차원에서 시민사회를 비롯한 의회와 사회복지 전문가, 현장의 사회복지사들이 함께 만들어가야 할 복지의 역할과 방향성에 대해서 토론하였다.

 

이날 토론의 내용을 종합해 보면, 5.9 대선을 앞두고 각 정당 후보들이 제시하는 복지 공약이 차별화되지 못하고 이념대결의 프레임에 갇혀 소신 있는 정책발표를 하지 못하고 있다는 지적이 나왔다. 특히 복지공약의 대부분이 지난 정부에서 지켜지지 않았던 현안사업과 현재 진행 중인 사업들이라고 지적했다. 더불어 유력 후보들의 재원 마련 방안이 부실한 만큼, 각 정당 후보들이 실질적인 복지확대를 위해서는 조세저항이 있다 하더라도 반드시 재원마련을 위한 증세 방안을 구체적으로 약속해야 한다. 또한 현재의 복지공약만 놓고 본다면 각 정당의 공약이 이슈 중심의 피상적 수준으로 예산과 실행계획이 결여돼 책임성과 실천가능에 의구심이 든다고 했다.

 

이어서 각 정당들이 표를 얻기 위해서 전략적으로 복지공약을 내세우는 것 같은 느낌을 지울 수 없다면서, 실질적인 복지공약이 될 수 있도록 유권자들이 지속적으로 관심을 가지고 정부와 대선 후보들에게 적극적으로 요구해야 한다고 말했다. 또한 각 정당에서 전북이나 충청, 강원 지역과 같이 상대적으로 낙후되고 경제적으로 열악한 지역부터 예산이 먼저 배정되고 집행될 수 있도록 사회적 분위기를 조성하고 대선 후보들과도 합의를 이끌어 내는 것도 필요하다고 말했다.

나아가 이번 조기대선은 엄동설한에 대한민국 민주주의와 정의로운 나라건설을 위해 촛불을 든 국민들이 만든 대선임을 다시 한 번 잊지 않고, 촛불 국민의 염원이 담긴 개혁과제를 어떻게 잘 수행할 수 있는지를 제시하고 평가받는 대선이 되었으면 하는 바람과 유권자들의 적극적인 관심과 참여를 촉구했다.

 

당일 토론회는 전북희망나눔재단 양병준 국장의 사회로 진행되었고, 더불어민주당 정호영 의원(전라북도의회, 더불어민주당 전라북도당 대변인), 국민의당 최인정 의원(전라북도의회, 국민의당 전북 선대본 대변인), 정의당 오현숙 위원장(정의당 전라북도당), 예원예술대학교 사회복지대학원장 최낙관 교수, 전북희망나눔재단 서양열 운영위원장이 토론자로 참여하였다. 바른정당에 참여를 요청하였으나 바른정당 전라북도당은 참여할 수 없다는 입장을 전해왔다.

 

 

대전참여자치시민연대_

제19대 대통령선거 후보캠프 초청 복지정책 토론회 개최

ⓒ 대전참여자치시민연대

 

대전참여자치시민연대, 대전광역시사회복지협의회, 대전광역시사회복지사협회는 지난 4월 28일(금) 오후 2시부터 4시까지 대선후보들의 복지정책을 듣고 평가하는 ‘19대 대통령선거 후보캠프 초청 복지정책 토론회’를 진행했다. 이번 토론회에는 문재인, 안철수, 유승민, 심상정, 이경희 후보캠프에서 참여했다. 그동안 관심사였던 노인기초연금, 아동수당, 부양의무제 폐지 등이 이경희 후보를 제외한 각 후보들의 공통공약이었다.

기초연금과 관련해 문재인 후보는 '소득하위 70%이하 노인, 기초연금 30만원 지급', 안철수 후보는 '소득하위 50%이하 노인, 기초연금 30만원 지급', 유승민 후보는 '소득하위 50%이하 노인, 기초연금 차등적 인상'을, 심상정 후보는 '모든 노인에 30만원 지급'을 내세웠다.

아동수당 지급에 대해 문재인 후보는 '5세 이하 아동 월 10만원 지급부터 시작, 단계적 인상', 안철수 후보는 '소득하위 80%이하 가구, 11세 아동에게 아동수당 지급 도입', 유승민 후보는 '가정양육수당 2배 인상 및 초등학생-고등학생 자녀 1인 10만원 지급', 심상정 후보는 '모든 아동 월 10만원 지급'이 공약이었다. '부양의무제 폐지'에 있어서는 문재인, 안철수, 유승민, 심상정 후보 모두 '폐지'를 약속했다. 상대 후보의 좋은 공약을 뽑아달란 질문에 유승민 후보의 '돌발노동금지' 심상정 후보의 '노동복지부총리제'와 '산재보험 사각지대 해소로 전국민산재안전망 구축'이 뽑혔다.

 

 

건강보험 보장성 강화 전략

 

김윤 l 서울대학교 의과대학 의료관리학 교수

 

왜 보장성 강화인가?

 

건강은 인간이 누려야 할 기본적인 권리인 동시에 인간이 자신의 능력을 발휘할 수 있도록 보장하는 기본 조건 중 하나이다. 건강하지 못하면 행복하게 살 수도 없고, 사회 발전에 기여할 수도 없기 때문이다. 건강보험은 인간의 건강할 권리와 능력을 발휘할 수 있는 기회를 보장해주는 중요한 복지제도이다. 건강보험은 사람들이 아플 때 돈 걱정 없이 치료받을 수 있도록 해 주어야 하고, 의료비 때문에 빈곤층으로 전락하는 일이 없도록 보호해줘야 한다. 하지만, 우리나라 건강보험은 여전히 의료비 부담으로부터 국민을 보호하는 역할을 제대로 못하고 있다. 그 결과 국민의 건강, 특히 사회경제적으로 취약한 계층의 건강을 보호하는 역할을 제대로 하지 못하고 있다. 

 

우리나라 건강보험의 보장률은 약 60% 수준으로 OECD 국가의 평균 80% 수준에 크게 미치지 못하고 있다. 우리나라에서는 환자가 총 진료비 중 40%를 부담해야 하지만, OECD 국가에서는 환자가 총 진료비 중 20%만 부담하면 된다는 뜻이다. 지난 10여 년 동안 역대 정부는 보장성 강화를 중요한 정책목표 추진해왔다. 하지만, 건강보험의 보장률은 제자리걸음을 계속하고 있다. 2005년 61.8%였던 건강보험의 보장률은 10년이 지난 후인 2014년에 63.2%로 증가했다. 10년 동안 겨우 1.4%가 높아진 것이다.  

 

건강보험의 보장률이 낮으면 의료비 부담 때문에 제대로 치료를 받지 못하거나, 경제적으로 어려움을 겪는 국민들이 많아진다. 2013년 기준으로 우리나라에서 다섯 가구 중 한 가구는 소득수준에 비해서 의료비 부담이 과중했던 것으로 나타났다.1) 이는 OECD 국가들에 비하면 4배 이상 높은 수준이다. 이들은 의료비 부담 때문에 소비를 줄이고 빚을 냈으며, 심각한 경우에는 의료비 부담 때문에 중산층에서 빈곤층으로 전락하기도 하였다. 2013년 기준으로 의료비 부담이 컸던 가구는 빈곤층으로 전락할 가능성이 1.4배 더 높았다. 이는 우리나라에서 여전히 과중한 의료비 부담이 중산층을 빈곤층으로 전락시키는 중요한 원인임을 의미한다. 

 

건강보험의 보장성이 낮으면 가장 큰 어려움을 겪은 사람은 저소득층이다. 저소득층에서 5명 중 1명은 아파도 병원에 가지 못했으며, 이는 고소득층에 비해 1.5배 높은 수준이었다. 2) 저소득층 20명 중 1명은 돈이 없어 아파도 병원에 가지 못했으며, 이는 고소득층에 비해 6.5배 높은 수준이었다.3) 저소득층의 약 절반은 가구 소득에 비해 의료비를 과중하게 부담하고 있었으며, 이 같은 재난적 의료비 발생률은 고소득층에 비해 12배 더 높았다. 4) 

 

매번 대통령 선거 때마다 건강보험 보장성 강화는 단골처럼 공약으로 등장했지만 여전히 우리나라 건강보험은 국민들이 과중한 의료비 부담으로부터 보호하기 못하고 있다. 이 글에서는 이처럼 우리나라 건강보험의 보장성이 높아지지 않는 이유는 무엇이고, 이를 해결하기 위한 방안은 무엇인지 살펴보고자 한다.

 

건강보험의 낮은 보장성

 

역사적 기원 

우리나라 건강보험의 보장성이 낮은 이유는 ‘저부담-저급여’ 방식으로 시작되었기 때문이다. 1977년 우리나라에서 처음 건강보험을 시작할 때는 우리나라 국민소득은 1천 불 수준이었다. 그래서 보험료를 적게 걷는 대신 건강보험에서 보장도 적게 해주는 방식을 택할 수밖에 없었다. 그 결과 의료비 중 건강보험이 부담하는 비율은 낮고, 환자 본인이 직접 부담하는 비율이 높게 설계되었다. 건강보험 혜택을 받지 못해 진료비 전액을 환자가 부담하는 소위 ‘비급여’ 진료비까지 포함하면 의료비 부담은 더 커진다. 2014년 기준으로 건강보험은 전체 진료비의 63%만을 부담하고 있다. 이는 OECD 국가 중 최하위 수준이다. 

 

풍선효과로 인한 절반의 성공 

정부가 건강보험의 보장성을 본격적으로 강화하기 위해 보험재정을 투자하기 시작한 것은 김대중 정부에서부터이다. 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 정부는 크게 두 가지 전략을 택했다. 첫 번째 전략은 중증질환자의 진료비 본인부담률을 크게 낮추는 ‘산정특례’ 제도를 도입하는 것이었다. 보통 중증질환에서 진료비 부담이 크기 때문이었다. 30~60% 수준이던 외래진료비와 20% 수준이던 입원진료비를 모두 5~10% 수준으로 낮추었다. 

 

첫 번째 전략은 보장률을 높이는 데 성공적이었다. 2004년 암환자에서 본인부담률을 10%로 낮추자 건강보험의 보장률은 50%에서 66%로 껑충 뛰었다. 산정특례가 적용되어 본인부담률이 5~10% 수준인 4대 중증질환에서 건강보험의 보장률은 2014년 현재 78%로 OECD 국가의 평균 보장률 높은 수준이다. 

 

두 번째 전략은 기존에 건강보험 혜택이 적용되지 않던 비급여 항목에 대해 단계적으로 건강보험 적용을 확대해서 보장성을 강화하는 것이었다. 하지만 이는 성공적이지 못했다. 건강보험의 급여 범위를 늘리는 것만큼 새로운 비급여가 늘어나는 풍선효과 때문이었다. 이는 병의원이 건강보험 수가가 낮아 생기는 손실을 비급여 진료에서 생기는 초과수익으로 메꾸고 있는 구조적 모순에 기인한 것이다. 원래 비급여였던 초음파나 MRI 검사가 건강보험 급여에 포함되면 병의원은 이들 비급여에서 얻던 초과수익을 더 이상 얻지 못하게 된다. 병의원은 건강보험진료에서 발생하는 손실을 메꾸기 위해 새로운 비급여를 만들어내는 풍선효과가 생겨난다. 또한 비급여 진료로 높은 수익을 내려는 일부 병의원의 행태 역시 문제이다. 

 

박근혜 정부의 보장성 강화정책 평가

 

박근혜 정부는 대선 당시 4대 중증질환의 진료비를 전액 국가가 부담하겠다는 공약을 내세웠다. 건강보험 보장성 강화의 대상을 4대 중증질환에 한정하기는 했지만, 비급여를 포함해서 진료비를 전액 국가가 부담하겠다는 다소 파격적인 약속이었다. 그런데 당선 후 선택진료비, 상급병실료, 간병비를 말하며소위 3대 비급여 대한 정책이 추가되었다. 이 정부의 건강보험 보장성 강화정책은 크게 3가지로 요약할 수 있다. 박근혜 정부 보장성 강화 정책 중 소득계층별 본인부담금 상한제 개선책은 비급여 진료비 감소를 통한 보장성 강화정책과는 성격이 달라 이번 글의 논의 범위에 포함시키지 않았다. 

 

첫째, 3대 비급여를 급여화해서 건강보험 혜택을 받을 수 있도록 하는 것이다. 3대 비급여란 선택진료비, 상급병실료, 간병비를 말하며, 4대 중증질환과 같은 중증질환에서는 전체 비급여 진료비의 절반 이상이 이에 해당한다. 선택진료비를 할 수 있는 의사를 줄이고, 선택진료비를 부과할 수 있는 금액을 줄여 올해부터 선택진료비는 원래의 1/3 규모로 줄었다. 원래 선택진료비 중 1/3은 ‘의료질평가지원금’이라는 좋은 질의 의료서비스에 대한 보상으로 전환되었고, 나머지 1/3은 건강보험수가가 상대적으로 낮았던 수술료 등을 올리는 것으로 대체되었다. 상급병실료를 줄이기 위해 4인실까지 건강보험을 적용하고, 전체 병원 병상 중 1~2인실 병상이 최대 70%를 넘지 못하도록 했다. 2014년까지는 아직 이들 정책의 효과가 크게 나타나지 않고 있다. 간병비 부담을 덜어주기 위해 정부는 간호사가 간병까지 담당하는 간호간병통합서비스 사업을 시행하고 있으나, 여전히 일부 병원에서만 시행되고 있어 간병비 부담은 여전히 크다. 요약하면 3대 비급여 급여화 정책은 아직 효과가 크지 않지만 2016년 이후에는 점차 원래 계획했던 효과가 나타날 것으로 예상된다.

 

둘째, 4대 중증질환에서는 비급여를 완전히 해소하여 풍선효과가 더 이상 생기지 않도록 한다는 것이다. 이를 위해 새롭게 도입한 제도가 ‘선별급여’ 제도이다. 이는 의학적인 효과나 비용 대비 효과가 낮아 건강보험이 적용되지 않았던 ‘법정비급여’에 대해서도 건강보험을 적용함으로써, 적어도 4대 중증질환 진료에서는 비급여를 모두 없애기 위한 한 것이다. 하지만, 효과와 경제성이 낮기 때문에 본인부담률을 50~80% 수준으로 대폭 높였다. 이와 함께 새로운 비급여가 생겨나는 것을 막기 위한 대책도 함께 추진하기로 했다. 일본에서는 건강보험이 적용되는 의료서비스와 비급여 서비스를 함께 환자에게 제공하지 못하도록 하는 ‘혼합진료 금지제도’를 사용하고 있다.

 

셋째, 건강보험이 적용되는 기준을 합리화해서 소위 ‘임의비급여’를 없애겠다는 것이다. 임의비급여란 건강보험이 적용되는 의료서비스이지만 병의원이 진료비 삭감을 피하기 위해 진료비 전액을 환자에게 부담하도록 하는 것을 말한다. 이런 문제는 건강보험에서 정한 기준이 합리적이지 않아서 생기기도 하고, 병의원이 의학적으로 불필요한 의료서비스를 하기 때문에 생기기도 한다. 

 

실망스럽게도 검사, 약 및 수술과 같은 의학적 비급여를 해소하기 위한 둘째와 셋째 전략은 실패할 가능성이 높아 보인다. 건강보험 급여확대 효과를 상쇄하는 비급여 풍선효과는 여전히 지속되고 있고, 그로 인해 건강보험의 보장률은 크게 개선되지 않고 있기 때문이다. 박근혜 정부 출범 직전인 2012년 62.5%였던 건강보험 보장률은 출범 후 2년이 지난 2014년에는 63.2% 수준으로 불과 0.7% 증가하는 데 그쳤다. 조금 더 세부적으로 들여다보면 선택진료비와 상급병실로는 줄어든 반면 의학적인 비급여라 부르는 검사, 약, 처치와 수술은 오히려 크게 늘었다. 정부는 2013~2014년 2년 동안의 보장성 강화 정책평가 결과만을 가지고, 아직 성공 여부를 판단하기는 이르다고 주장하고 있다. 특히 2013~2014년은 이제 막 본격적으로 보장성 강화 정책을 추진하기 시작한 시점이라서 더욱 그러하다는 것이다. 맞는 말이다. 하지만, 이러한 정부의 낙관적인 전망을 그대로 받아들이기 어렵다. 법정비급여를 줄이기 위한 선별급여제도와 임의비급여를 줄이기 위한 급여기준 합리화가 제대로 이뤄졌다면 의학적 비급여는 적은 폭으로라도 줄었어야 맞다. 그런데 실제 의학적 비급여는 오히려 늘었다. 

 

보장성 강화를 추진하고 있는데, 의학적 비급여 진료비가 오히려 늘어나는 역설적인 상황은 다음과 같은 세 가지 가능성으로 설명할 수 있다. 먼저 보장성 강화계획을 수립할 당시 조사에서 누락된 항목에서 비급여 진료비가 증가할 가능성이다. 대규모 비급여 진료비 실태조사를 통해 선별급여를 확대적용하면 해결할 수 있다. 다음으로 새로운 비급여가 늘어난 결과일 가능성이 있다. 원래 시행하기로 했던 일본의 ‘혼합진료금지’ 정책을 조속히 도입해야 하면 해결할 수 있는 문제이다. 이와 함께 급여기준이 합리화되지 않아 임의비급여가 늘어나고 있을 가능성도 있다. 정부가 임의비급의의 원인이 된 급여기준을 어떻게 얼마나 고쳤는지에 대한 자료를 내놓고 있지 않아 효과와 한계를 짐작하기 어려운 상황이다. 이제는 원인이 무엇인가를 명확히 밝히고 대책을 마련해야 할 시기이다. 정부가 낙관적인 전망을 앞세워 대책이라고 마련할 시기를 놓치게 되면 이번 정부에서도 건강보험 보장성 강화를 기대하기 어렵게 된다.   

 

보장성 강화 방안

 

보장성 강화를 새로운 전략(1) : 비급여를 포함하는 포괄수가제

이제까지 여러 정부에 걸쳐 추진된 건강보험 보장성 강화정책은 비급여 풍선효과의 문제를 해결하지 못했다. 그 결과 건강보험의 보장성은 제자리걸음을 계속하고 있다. 비급여 풍선효과로 인한 보장성 강화정책이 실패한 경험을 되풀이 하지 않기 위해서는 새로운 전략이 필요하다. 비급여 풍선효과는 근본적으로 건강보험의 수가가 낮아서 생기는 구조적 현상이다. 건강보험 진료행위의 원가 대비 수가의 비율은 86%에 불과하다. 이는 병의원이 건강보험이 적용되는 진료행위를 할 경우 14%를 손해를 보고 있다는 의미이다.  

 

따라서 낮은 건강보험 수가의 문제를 해결하지 않고서는 풍선효과를 근본적으로 해소하기 어렵다. 그렇다고 건강보험 수가를 올린다고 비급여가 없어지기를 기대하기는 어렵다. 여전히 비급여 진료를 통해 수익을 늘리려는 병의원이 상당 수 있을 것이기 때문이다.

 

낮은 건강보험 수가의 문제와 비급여 풍선효과의 문제를 동시에 해결할 수 있는 대안의 하나는 비급여 진료비를 포함하는 포괄수가제를 도입하는 것이다. 아래 그림과 같이 기존 포괄수가제와 달리 모든 비급여 진료비까지를 포함하는 수가를 설정하는 포괄수가제를 도입하면 낮은 건강보험 급여수가로 인해 발생하는 손실과 높은 비급여 수가에서 발생하는 이익 상쇄되기 때문에 비급여 풍선효과를 억제할 수 있다. 물론 풍선효과를 억제하기 위해서는 일본에서 시행되는 ‘혼합진료금지제도’와 같이 새로운 비급여의 출현을 억제하기 위한 강력한 제도를 동시에 시행해야 한다.

 

포괄수가제를 도입하기 위해서는 의료계를 설득해야 한다. 포괄수가제 도입에 반대해서 파업을 불사했을 정도로 의사협회가 강력하게 반대했었기 때문이다. 의사협회가 포괄수가제 도입에 반대했던 이유는 포괄수가제를 수가를 강력하게 통제하는 수단으로 활용할 수 있기 때문이다. 또한 질병별 또는 수술별로 진료비가 정액으로 미리 책정되어 있기 때문에 상대적으로 비싼 신의료기술을 쓰지 않으려는 경향에 대해서도 우려하고 있다. 결국 의료계를 설득하기 위해서는 신포괄수가제를 운영하기는 거버넌스에서 전문가의 참여에 기반하여 적절한 수가가 결정되고 신의료기술에 대한 보상이 이뤄지는 투명하고 합리적인 의사결정구조를 마련되어야 한다. 또한 기존 포괄수가제 보다는 포괄수가제와 행위별수가제의 중간에 해당하는 신포괄수가제를 도입하는 것이 의료계를 설득하는 데 용이할 것이다. 또한 지금 대형병원과 중소병원이 같은 질병이나 수술에서 진료 내용이 다르다는 점을 고려하면 행위별수가제를 부분적으로 유지하는 것이 의사와 환자에게 모두 더 적절하다.

 

 

보장성 강화를 새로운 전략(2) : 새로운 비급여 출현을 억제하는 정책

비급여 풍선효과를 억제하기 위해서는 새로운 비급여가 출현하는 것을 억제하기 위한 정책이 필요하다. 이는 크게 3가지 새로운 정책이 필요하다. 첫째, 건강보험이 적용되는 급여진료와 적용되지 않는 비급여 진료를 함께 하지 못하도록 하는 ‘혼합진료 금지제도’이다. 이는 환자를 진료하는 과정에서 비급여 진료를 한 가지라도 있으면, 병의원은 모든 진료비를 환자에게 비급여로 청구해야 하는 제도이다. 이 제도가 도입되면 병의원이 함부로 비급여 진료를 하기 어려워져 의학적으로 불필요한 비급여 진료가 확산되는 것을 억제할 수 있다. 

 

둘째, 비급여 진료 전에 환자에게 비급여 진료에 대한 동의를 얻도록 하는 ‘비급여 진료 사전동의제도’를 도입하는 것이다. 병의원은 비급여 진료를 하기 전에 환자에게 비급여 진료항목, 건강보험에서 해당 진료행위에 대해 급여하지 않는 이유, 예상 진료비, 해당 비급여 진료행위를 대체할 수 있는 건강보험 급여행위에 대해 설명하고 동의를 얻도록 하는 것이다. 이를 통해 환자의 알권리와 선택권을 보장할 수 있고, 동시에 의학적으로 불필요한 비급여 진료가 확산되는 것을 억제할 수 있다.

 

셋째, 비급여 신의료기술를 시술할 수 있는 능력있는 의사와 진료체계를 갖춘 기관에 한해서 시술을 할 수 있도록 허용해주는 ‘신의료기술 시술기관 인정제’를 도입하는 것이다. 이 제도 도입되면 한편으로 필요한 경우 환자들이 신의료기술의 혜택을 받을 수 있도록 허용하고, 다른 한편으로 높은 수익을 얻기 위해 신의료기술이 무분별하게 남용되는 것을 막을 수 있다. 

 

맺음말

 

박근혜 정부를 포함해서 지난 여러 정부의 보장성 강화정책은 비급여 진료의 풍선효과 때문에 실패하고 말았다. 비급여 진료의 풍선효과를 해소할 수 있는 새로운 대안이 필요하다. 기존처럼 비급여 진료행위에 대해 개별적으로 건강보험을 적용하는 방식으로는 비급여 풍선효과의 문제를 해결할 수 없다. 병의원이 비급여 진료에 매달리는 이유는 건강보험 급여수가가 너무 낮기 때문이다. 비급여 진료에서 수익을 내지 않으면 적자로 인해 병의원이 문을 닫을 수밖에 없기 때문이다. 건강보험 급여수가를 적정수준으로 인상함과 동시에 비급여 진료를 억제할 수 있는 현실적인 대안은 비급여 진료비까지를 포함하는 포괄수가제를 도입하는 것이다. 이제라도 비급여 문제를 해결하기 위한 전향적인 대안을 검토할 필요가 있다.   

 

1) 이러한 상황을 재난적 의료비라고 말하며, 전체 가구 소득에서 식비를 제외한 가처분 가구 소득 중 의료비 부담이 10~40% 이상인 경우를 말한다. 여기에서는 가처분 가구 소득 중 의료비 부담이 10% 이상인 경우를 기준으로 하였다.
2)  2012년 국민건강영양조사에 따르면 연간 미치료율은 소득 분위 하위 1/4에서 20.6%였던 반면, 상위 1/4에서는 14,2%였다. 
3) 2012년 국민건강영양조사에 따르면 경제적 이유로 인한 연간 미치료율은 소득 분위 하위 1/4에서 5.9%였던 반면, 상위 1/4에서는 0.9%였다. 
4) 저소득층은 소득 기준 하위 20%를 의미하며, 고소득층은 상위 20%를 의미한다. 자료의 출처는 “송은철, 신영전. 재난적 의료비 예방을 위한 포괄적 의료비 상한제: 비용 추계를 통한 적용 가능성을 중심으로. 보건사회연구 35(2), 2015, 429-456”이다.