[정창수의 ‘나라살림을 제대로 바꾸는 법’]

문재인 케어 2018년 예산에 달렸다

건강보험공단에 따르면 2007년부터 10년간 정부가 건강보험에 줘야 할 법정지원액은 68조6372억원이었지만, 실제로 지원한 금액은 53조93억원에 그쳤다. 14조7369억원은 지원하지 않았다. 

“한국처럼 건강보험을 공영화하겠다.” “한국의 건강보험처럼 되었으면 좋겠다.” 미국 대선에서 오바마와 힐러리가 주장한 말들이다. 오바마는 비록 완전하지 않지만 ‘오바마 케어’를 도입하여 악명 높은 미국의 건강보험보험체계를 바꾸려 했다. 비록 트럼프가 ‘트럼프 케어’라는 이름으로 그 모든 것을 원점으로 돌리려고 하지만 이미 도입된 제도를 역행하기는 쉽지 않아 보인다.

오바마가 이야기해서가 아니라 사실 한국의 건강보험은 후진국 수준의 복지를 가지고 있는 한국에서 그나마 OECD 평균의 복지수준을 유지하고 있는 유일한 제도이다. 예산 비율로 보면 건강보험의 예산은 56조원으로 10%대를 유지하고 있으며, 이는 OECD 국가들의 평균과 유사하다. 다만 한국이 세금 등 국민부담이 적고 재정규모도 작은 국가여서 실제 1인당 지출액수는 OECD 평균의 60% 정도에 불과하다. 

▲박능후 보건복지부 장관이 10월 12일 국회에서 열린 보건복지위원회 국정감사에서 업무보고를 하고 있다./권호욱 선임기자

건강보험은 한국 유일의 정상복지 

한국의 건강보험이 평가 받는 것은 거의 유일한 흑자국가라는 것이다. 세계적으로, 특히 미국에서 인정받는 것도 이 때문이다. 적게 내고 흑자를 보는 구조이니 다른 나라들이 한국 건강보험을 높이 평가하는 것은 당연한 일이라고 할 수 있다. 더군다나 의료기술이 최첨단을 달리기 때문에 외국에서 한국에 들어와 치료받고 떠나는 먹튀 사례도 많아지고 있는 부작용마저 생기고 있다. 3년간 2만4000명에게서 1700여억원의 먹튀 사례가 있었다는 국정감사 자료도 있다.

모든 게 다 좋은 건강보험인데 결정적으로 문제가 있다. 그것은 바로 공공의료 보장률이다. 즉 공공의 부담을 적게 하여 개인이 부담하는 비용이 크다는 것이다. 최근 국내 입원과 외래 환자의 건강보험 보장률이 OECD 회원국 중 최하위 수준인 것으로 나타났다. OECD가 최근 24개 조사대상 회원국의 건강보험 보장 영역과 본인 부담 요건을 비교분석한 보고서에 따르면 한국은 OECD 회원국 대비 건강보험 급여항목별 보장률이 전반적으로 낮았다. 국내 건강보험 보장률은 다른 선진국과 비교해 크게 낮은 편이다. OECD 회원국의 평균 건강보험 보장률은 80% 수준인데, 한국은 63%대다. 건강보험 보장률이 낮다는 얘기는 그만큼 환자가 비용을 부담하는 비급여가 전체 의료비에서 차지하는 비중이 높다는 뜻이고, 국민들의 의료비 부담이 크다는 의미다. 결국 보험료를 적게 내는 대신 직접 지출하는 의료비가 크다는 것이다. 

WHO는 의료제도의 보장성을 강화하는 세 가지 길을 제시한다. 첫째, 급여의 넓이 즉 사회보장 인구의 비율을 확대하는 것. 둘째, 급여의 깊이 즉 사회보장 급여서비스 범위를 확대하는 것. 셋째, 급여의 높이 즉 사회보장의 단위 서비스당 상환율을 확대하는 것이 그것이다. 이러한 세 개의 축으로 이루어진 상자가 전체 의료비 상자에서 차지하는 비중이 바로 ‘보장률’이 된다.

2018년 문재인 케어 빨간불? 

보건복지부의 2018년도 예산안을 보면, 건강보험 가입자에 대한 내년 국고지원액은 7조349억5800만원으로 책정됐다. 올해 6조8763억7700만원에 비해 6.2% 증가한 규모지만, 애초 복지부가 예산당국에 요청한 액수에 못미치는 것으로 전해졌다.

이러한 국고지원 규모는 내년 예상 건강보험료 수입액의 14% 정도에 불과한 것으로, 법으로 정해놓은 것보다 크게 모자라는 것으로 전해졌다. 정부는 건강보험법과 건강증진법에 따라 2007년부터 해당 연도 ‘건보료 예상수입액의 20%’에 상당하는 금액(14%는 국고, 6%는 건강증진기금)을 건강보험에 지원해야 한다. 

하지만 정부는 지금까지 이 규정을 준수하지 않았다. 정부는 해마다 보험료 예상수입액을 적게 산정하는 방법으로 지원규모를 줄였는데, 올해 역시 내년 예산안을 편성하며 예년처럼 건보료 예상수입액을 낮게 잡아서 국고지원금을 하향 조정했다. 정부는 이런 방식으로 매년 법정지원액 기준(보험료 예상수입액의 20%)에 못미치는 14∼16% 정도만 지원해 왔다.

건강보험공단에 따르면 2007년부터 10년간 정부가 건강보험에 줘야 할 법정지원액은 68조6372억원이었지만, 실제로 지원한 금액은 53조93억원에 그쳤다. 14조7369억원은 지원하지 않았다.

그럼에도 불구하고 건강보험은 21조원의 누적 적립금을 가지고 있다. 보장률이 낮기 때문이다. 따라서 문재인 정부는 건강보험 보장 강화방안을 밝히며 가계에 부담을 주지 않는 재원조달을 위해 보험료 인상은 자제하되 국고지원액을 늘리고 21조원의 누적적립금을 활용하겠다고 밝힌 바 있다. 건강보험 예산 56조원은 96%가 ‘보험급여비’로 지출된다. 나머지가 행정지원ㆍ시설관리 등에 쓰이도록 예산 책정을 하고 있다. 지원하면 고스란히 국민들의 혜택으로 돌아가게 되어 있는 구조이다. 

재정당국의 보수성보다 가장 큰 암초는 야당의 문제제기이다. 보장성 강화에 따른 재정 마련 대책을 요구하고 있다. 이에 대해 정부는 다양한 대책을 마련하여 재정전망을 실시하고, 정부 지원을 계속 확대하며, 적정수준의 보험료율을 인상하고, 지출 효율화를 통해 재정 안정을 이루겠다는 입장이다. 

또 다른 주장은 국고 지원을 확대하겠다면서 정부 지원을 줄이는 것에 대한 문제제기이다. 이에 대해 정부는 정부 지원예산은 국가 재정상황 및 재정투입 우선순위, 재정여건을 고려하여 판단한 것이라는 입장이다. 결국 ‘짠돌이’ 예산이라 불릴 정도로 보수적인 예산을 편성하면서 보장성 강화도 추진하려는 정부의 고육책에 대한 야당의 비판인 것이다. 이외에도 누적적립금을 헐어 쓰는 것이 법 위반이라는 주장을 하고 있기도 하다.
 
결국 ‘문재인 케어’가 가능할지는 현실의 재정여건이 결정짓는다고 할 수 있다. 올해 초과세수가 많이 걷히고 지난 분기 경제성장률이 7년 만에 최고치를 기록했다고 하니 전망은 밝은 편이다. 하지만 이렇게 조심하면서 다소 소극적으로 접근하는 ‘문재인 케어’가 국민에게 와닿을 수 있을지는 의문이다. 유일한 정상적 복지인 건강보험부터 복지국가로 가는 시발점이 될 수는 없을까. 우물쭈물하다가는 후회할지도 모른다. 

<나라살림연구소 소장, 경희대 후마니타스칼리지 객원교수>

한국은 경제적으로는 선진국이다. 따라서 한국의 결핵은 선진국에 존재하는 후진형 현상 중 하나로 보면 된다. 외국인 결핵환자에 대해서는 무조건 금지할 필요도 없고 가능하지도 않다. 한국의 국제적인 역할도 고려해야 하기 때문이다. 다만 급증하는 것은 통제할 필요가 있다. 또 다른 전염 확산 원인이 될 수 있기 때문이다.
 
이렇게 된 김에 박멸 수준이 되기 위한 국가적인 예방과 치료활동을 해야 한다. 그 과정에서 형성된 역량으로 저개발국가에 공적개발원조를 지원한다면 일거양득이 아닌가. 일단 전국민적인 검진부터 실시하자. 예방이 우선이다. 개인적으로는 2주 이상 기침하는 사람들은 꼭 결핵 검사를 받아야 한다. 그래야 결핵 후진국의 오명을 씻을 수 있다. 

[주간경향] 2017.10.10 ->> 원문보기

결론적으로 지금 세계적으로 법인세 인하가 대세이고, 금융위기 이후 법인세를 올린 나라가 없다는 주장은 사실이 아니다. 나라마다 다르고, 재정건전성을 위해 추세가 바뀌고 있는 것을 도외시한 철 지난 주장이다. 

“지금 세계적으로 법인세를 인상한 나라가 없죠?” “예, 없습니다.” 지난 9월 국회 예결위에서 자유한국당 김광림 의원의 질의에 대한 김동연 경제부총리의 답변이었다. 대부분의 언론과 학자들이 주장하고 생각하는 것과 별반 다를 바 없는 답변이다. 국내총생산이 계속 증가하는 것에 따라 세금이 계속 증가해 왔고. 세계 각국은 기업 유치를 위해 법인세를 계속 인하해온 것은 사실이다. 하지만 역사가 변화하듯 이런 풍조도 변화하고 있다.

▲자유한국당 김광림 정책위의장(맨왼쪽)이 9월 27일 국회에서 열린 2018년도 예산안 간담회에서 예산안 분석 등 설명을 하고 있다. / 권호욱 선임기자

2018년 예산심의 법인세 증세가 핵심

경제 3주체인 가계, 기업, 국가의 자금 순환이 잘 이루어져야 한다. 그러나 현재 우리나라는 가계소득 대비 기업소득 비율이 급증하고 있다. 기업에 쌓인 돈이 저절로 가계에 흘러가는 낙수효과를 기대할 수 없다. 법인세 강화 등으로 돈이 흘러들어갈 수 있는 펌프를 만들어야 한다.

따라서 법인세 인상 논의가 계속 진행되어 왔고 이번 2018년 예산에 반영될 세제개편안은 세법개정 때 재벌기업 법인세 실효세율이 2% 가까이 상승하는 것으로 계획하고 있다. 주로 재벌기업에 대한 증세인데, 강성훈 한국조세재정연구원 부연구위원이 8월 30일 내놓은 ‘2017년 세법개정안 평가’에 따르면 정부가 예고한 대로 과세표준(세금을 매기는 기준금액) 2000억원 초과 구간을 신설해 법인세 최고세율 25%를 적용하면 이들 기업의 실효세율은 19.4%가 된다고 추정하고 있다. 종전(17.4%)보다 2%포인트 오르는 셈이다. 실효세율은 각종 공제나 감면 등을 빼고 난 뒤의 실제 세부담을 말한다. 이렇게 되면 현재 과표 500억∼1000억원 구간 기업의 실효세율(19.4%)과 같아진다. 지금까지 재벌 대기업이 특혜를 누리고 있었던 셈이다. 과표 10억원을 넘는 고소득층의 실질적인 소득세 부담도 늘어날 전망이다. 종합소득세의 경우 10억원 초과 구간은 실효세율이 1.73%포인트(33.25%→34.99%) 올라간다. 근로소득세도 1.64%포인트(36.97%→38.60%) 오르는 것으로 추산됐다. 대기업과 보수적인 언론들은 이러한 논의가 세계적인 추세에 역행한다고 목소리를 높이고 있다. 자유한국당 의원들이 결산심사와 세제개편안 논의에서 질의의 상당 부분을 할애하면서 비판하는 것은 이러한 증세가 지지기반의 피해가 될 것으로 생각하기 때문이라는 분석이다. 

그러면 진실은 무엇인가. 우선 법인세 인하가 대세였던 것은 사실이다. 그런데 이런 현상은 2009년 금융위기 이전에는 어느 정도 적합한 설명이다. 2008년 금융위기 전까지는 법인세 인하의 추세가 있었다. 하지만 금융위기와 남유럽 재정위기가 국제문제가 된 이후 재정안정을 위해 법인세 인하 추세는 변화되었다. 국회 예산정책처에 따르면 2010년부터 2015년까지 법인세율 추이를 분석한 결과 인하한 국가가 10개국, 인상한 국가가 9개국이다. 2007~2015년에 영국, 독일, 일본, 캐나다 등의 국가에서 법인세율 인하폭이 큰 반면에 칠레, 포르투갈, 슬로바키아, 멕시코, 그리스 등의 국가는 법인세율이 최근 10년 동안 오히려 인상됐다. OECD 국가가 인하 추세라는 것은 최근 상황에 맞지 않는 올드 데이터에 근거한 주장이다. 그리고 해가 갈수록 인상하는 국가가 늘고 있다. 

경제부총리도 착각할 만큼 오래된 편견 

한국의 경우 법인세는 2000년대 초반만 해도 부가세·소득세 등과 규모가 비슷했다. 하지만 2008년 이후 법인세액이 감소하더니 2011년과 2012년 잠시 반등한 것을 제외하고는 다시 감소하고 있다. 이렇게 된 데는 이명박 정부 시기의 감소가 큰 영향을 주었다. 이명박 정부 감세 이후 법인세 실효세율이 하락했다. 우리나라 법인세 실효세율은 법인세 명목세율과 비교했을 때 차이가 크다. 평균 실효세율은 16%대에 불과하다. 1994년 28.5%였던 실효세율이 지속적으로 하락한 결과이다. 

지난 1월 JTBC 신년 토론에서 이재명 성남시장과 전원책 변호사가 법인세 실효세율을 두고 입씨름을 벌인 것이 큰 화제가 됐던 적이 있다. 이 시장은 국내 10대 기업의 실효세율이 12%라고 주장했고, 이에 대해 전 변호사는 “우리나라 실제 법인세율이 16%가 넘는데 제대로 알아보지도 않고 얘기하느냐”고 반박했다. 아마도 법인세 실효세율을 이렇게 표현한 것으로 보인다. 두 사람 모두 자기가 말하고자 하는 범주 안에서 팩트를 이야기한 것이다. 이 시장은 국내 10대 기업으로만 한정했고, 전 변호사는 법인세 평균 실효세율을 언급했기 때문이다.

법인세에 관한 정확한 사실은 국내 법인세의 명목세율은 경제협력개발기구(OECD) 평균보다 낮으며, 특히 외국 자본을 유치해야 하는 소규모 도시형 국가나 과거 동구공산권 국가들을 제외하면 가장 낮은 편에 속한다. 지속적인 감세정책을 한 결과 법인세 실효세율이 낮아졌기 때문이다.

더구나 법인소득 1000억원을 버는 중견기업보다 5000억원을 초과해 버는 대기업(대략 50여개)의 실효세율이 더 낮다. 10대 기업으로 범위를 좁히면 실효세율은 더 낮아진다. 일반적인 누진세 구조와는 정반대다. 
결론적으로 말하면 지금 세계적으로 법인세 인하가 대세이고, 금융위기 이후 법인세를 올린 나라가 없다는 주장은 사실이 아니다. 나라마다 다르고, 재정건전성을 위해 추세가 바뀌고 있는 것을 도외시한 철 지난 주장이다. 또한 고소득층에 대한 감세가 낙수효과가 있을 것이라는 환상도 이미 깨졌다. 더구나 한국은 법인세뿐만 아니라 자산소득 과세 등 산적한 해결과제들이 있다. 하지만 경제부총리도 착각할 정도의 오래된 편견이 올바른 판단에 방해를 하고 있다. 

국회가 10월 국정감사에 온통 몰입해 있지만 11월 1일 대통령 시정연설을 시작으로 2018년 예산심의가 예정되어 있다. 문재인 정부의 운명을 가를 결정들을 하게 될 것이다. 세제개편과 재정개혁에 어느 정도의 성과를 거둘 것인가를 지켜보는 것이 중요한 관전 포인트가 될 것이다. 물론 국민들은 관객이 아니다. 그것을 결정하는 주체이기 때문이다. 

<정창수 나라살림연구소 소장, 경희대 후마니타스칼리지 객원교수>

(중략)

현재 유치원들의 상당수는 전두환 시절 사립유치원 증설을 위해 학비 제한이나 자격 제한을 없앤 결과 들어섰다. 따라서 사학재단들처럼 보수정권 친화적일 수밖에 없다. 그런데 방향이 완전히 다른 정권이 들어선 것이다. 과거 ‘개혁조치-집단행동-개혁 무산-기득권 수호’라는 방정식이 더 이상 통할 수 없다. 하지만 유치원들은 이를 읽지 못했다. 

(중략)

하지만 언제까지 이럴 수는 없다. 우선 ‘에듀파인’에 연동시키고 지원금 항목을 보조금으로 바꿔야 한다. 이번 유치원 개혁의 성패는 여기에 달려 있다. 단기적으로는 매입형, 임대형, 병설유치원 등 빨리 진행할 수 있는 조치를 취하고 어린이집에도 좀 더 문호를 열어두어야 한다. 동시에 중기적으로 시간이 걸리는 국·공립을 신설한다. 지금 경기도를 제외한 도 지역은 국·공립 유치원 비율이 대부분 30%를 넘는다. 문제는 대도시다. 서울 18%를 비롯, 대부분 20%가 되지 않는다. 저항이 적은 지방도시에 국·공립이 집중된 탓이다. 예산이 부족해서 늦어진 것이 아니다.

퇴로도 열어주면 된다. 가령 재산 매각 유예기간을 한 10년 정도 더 두는 것이다. 특히 학교용지로 되어 있는 유치원들은 원래 낮은 가격 매입의 특혜가 있었으므로 정부가 그 가격에 사주면 예산도 절감된다. 

(하략)

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