2008년 7월에 도입된 노인장기요양보험은 올해로 제도 시행 10년을 맞이하였다. 제도 도입은 대상자 확대와 돌봄의 탈가족화라는 성과를 달성하였다는 점에서는 긍정적인 평가를 받고 있지만 종사자들의 저임금 착취에 의존한 저비용 구조, 민간공급에 의존한 전달체계 문제로 인한 공공성 실종, 이로 인한 폐해인 노인학대, 방치, 종사자 인권침해, 서비스 단절과 분절, 비연속성, 그리고 느슨한 규제와 지방자치단체의 지도감독의 부재라는 비판을 받고 있다. 2017년 9월에는 공공성 강화를 기치로 한 대책위가 구성되기에 이르렀고, 학계에서도 “공공성”의 문제를 노인장기요양보험제도의 핵심적 의제로 설정하고 이에 대한 개혁 없이는 제도의 지속가능성이 위협받는다고 진단 내리고 있다(석재은, 2017). 흥미로운 점은 노인장기요양보험의 문제점에 대해 적어도 학계에서는 대체로 합의된 견해를 표출하고 있고, 공공성 강화의 가장 강력한 수단인 국공립 공급기관의 신설에 대해서도 찬성하는 기류가 형성되어 가고 있는 듯하다. 국공립 공급기관의 확대는 노인장기요양보험 개혁이라는 대장정의 시발점이 되겠지만 이것만으로는 충분하지 않다. 따라서 노인장기요양보험제도의 지난 10년을 살펴보고 노인장기요양보험의 개혁과제가 무엇인지, 어떤 주요한 대안들이 논의되고 있는지를 정리해 보고자 한다.
현황
노인 장기요양보험제도는 장기요양이라는 사회적 위험에 대해 사회보험방식으로 대응하는 사회보장제도이다. 이 제도는 전 국민을 적용대상으로 하되 급여대상자는 65세 이상 노인 및 노인성 질병을 가진 64세 이하 국민 중 장기요양등급판정위원회에서 1-5등급 판정을 받은 자이다. 제도 도입인 2008년에는 1-3등급만 급여대상자격을 획득하였으나 그 이후 장기요양인정점수의 기준점수를 하향화하는 제도개선 등을 통해 급여대상자를 지속적으로 확대하여 왔으며 2014년 7월부터 5등급(치매특별등급)을 추가함으로써 현재는 1-5등급 제도로 운영되고 있다.
급여는 시설급여와 재가급여가 있으며, 예외적인 경우(예: 도서벽지에 거주하여 공급기관이 부재할 경우 등)에 한해 가족요양비(월 15만 원) 등의 현금급여를 제공한다. 시설급여는 노인요양시설에 장기간 동안 입소시켜 신체활동지원 및 기능회복훈련 등을 제공하는 급여이며, 재가급여는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호, 단기보호, 복지용구 구입 및 대여가 포함된다.
2015년 말 기준으로 노인 중 등급인정자는 7.0%에 달하고 있는데, 이는 제도 도입 초기 2008년 4.2%와 비교해 1.67배 증가한 것이며(<표 1-1> 참조), 등급판정 대상자 중 인정자 비율은 74.2%에 달한다. 등급인정자의 약 80%는 장기요양서비스를 이용하는 것으로 알려져 있다. 재가급여와 시설급여의 비중은 각각 65.6%, 34.5%에 달한다(석재은, 2017).
2016년 말 장기요양기관은 총 19,398개소로 재가기관은 14,211개소, 노인요양시설(요양공동생활가정 포함)은 5,187개소가 있다. 2008년 재가기관은 3,762개소, 노인요양시설은 1,700개소이었고, 2008-2016년에 재가기관은 3.78배, 노인요양시설은 2.21배 증가하였음을 알 수 있다. 특히 방문요양시설의 증가세가 두드러지는데 2008년 6월 1,857개소에서 11,072개소로 5.96배 증가하였음을 알 수 있다. 등급인정자의 증가에 비해 공급기관의 증가가 가파르게 진행되었고 이는 공급과잉, 과당 경쟁으로 이어지는 구조를 생산해 내고 있다.
본 제도의 관리운영기관은 국민건강보험공단(이하 공단)으로 급여대상자 자격관리로부터 급여비 심사·지급, 시설 평가, 시설에 대한 지도감독 등에 이르는 제도운영 전반에 관한 업무를 관장하도록 되어 있다. 다만 서비스 제공시설과 인력에 관한 사항은 지방자치단체(이하 지자체)의 책임으로 되어 있어, 장기요양기관 지정·취소는 기초자치단체인 시·군·구가, 요양보호사 자격증 발급 및 교육기관 관리는 광역시·도가 담당하도록 되어 있다.
장기요양보험료의 요율은 2008년 4.08%(세대당 보험료의 평균 2,586원)에서 2010년 6.55%로 인상한 후 동일 요율을 유지하고 있다(2015년 세대당 보험료의 평균은 5,869원). 2015년도 수입은 4조 3,884억 원이고, 지출은 4조 3,139억 원이 소요되었다. 2008년 누적 수지(이월금+누적준비금 적립금)는 3,141억 원이었으나 이후 빠르게 증가하여 2015년에는 2조 7천억 원에 달하고 있다.
장기요양보험료 수입액의 20%를 국가가 책임져야 하나, 제도가 도입된 첫 해인 2008년을 제외하고는 20%에 미달하는 금액(2013년에는 18%)을 지원해 오고 있다. 일반 노인의 본인부담률의 경우 시설은 20%, 재가는 15%이며, 수급자는 전액 국가가 부담하며 저소득층(의료급여수급자 및 소득인정액이 보건복지부장관이 고시하는 금액이하인 보험가입자 및 피부양자로서 의료급여, 희귀난치성 만성질환자, 건강보험 하위 10%이하인 자, 농어촌은 하위 15%인 자)에게는 본인부담률을 50% 경감해 주고 있다.
문제점 진단
등급판정의 공정성, 객관성, 선별성
제도 도입시 중증노인으로 급여대상자를 제한하였으나 제도개선을 통해 급여대상자를 확대하였다. 지속적인 대상자 확대에도 불구하고 등급판정의 공정성은 여전히 논란거리이다. 등급인정자의 절대적인 규모가 증가함에도 불구하고 1등급의 절대적인 숫자가 감소했다는 점에서 등급판정이 과연 공정하고 객관적인가에 대해 의문을 던지게 된다(<표 1> 참조). 또한 치매특별등급이 도입되었지만 등급판정이 신체기능중심으로 이루어진다는 점 역시 지속적인 비판을 받고 있다. 독일의 판정도구를 기준으로 하였을 때 우리나라 노인의 등급인정자는 독일의 약 85% 수준이며, 일본과 비교하면 우리나라는 일본의 약 93%수준으로 나타나, 등급판정의 기준 자체가 독일이나 일본에 비해 높은 수준(즉 낮은 등급 인정율)인 것으로 나타났다(이윤경, 2015).
뿐만 아니라 장기요양등급을 인정받았지만 노인요양시설이 아닌 요양병원에 입원하는 사례가 다수 있다. 이는 요양병원 입원기준이 마련되지 못한 측면도 있지만 장기요양등급 판정도구가 장기간 돌봄을 필요로 하는 노인만을 선별(즉 단기간 입원, 치료를 필요로 하는 노인은 배제시킴)하는 기능이 떨어짐을 보여준다. 2013년도 국민건강보험공단 내부 자료에 의하면 요양병원 입원자 중 장기요양등급인정자의 47.2%는 치료가 아닌 “요양”이 목적인 것으로 나타났으며, 윤종률 외(2009)의 연구에서 요양병원 입원 환자 중 10-30%는 의료서비스가 필요하지 않은 것으로 추정되고 있다.
서비스에 대한 접근·이용상의 형평성 문제
서비스 이용의 접근성이 떨어지고 이용상의 형평성 문제 역시 제도 도입부터 지속적으로 존재해 왔다. 첫째, 장기요양시설이 전반적으로는 과잉 공급되었지만 지역별로, 시설의 종류별로 공급이 불균형적으로 이루어졌다. 도시지역은 노인요양시설의 공급이 부족한 반면 농촌지역은 재가시설, 특히 단기보호, 방문간호시설의 부족이 심각하다. 농촌지역 중 단기보호시설이 설치되지 않은 시군구는 137개, 방문간호시설이 없는 시군구는 59개소나 된다(맹진영·이용재, 2017). 2008년 대비 2016년 재가시설의 증감을 보면 노인인구 1천 명당 주야간보호(126.7%), 방문목욕(126.3%), 방문요양(91%)은 증가한 반면 방문간호(33.3%), 단기보호(76.9%)는 감소한 것으로 나타났다(맹진영·이용재, 2017). 노인요양시설의 경우 대도시가 아닌 농어촌 등 원거리에 있는 시설에 입소함으로써 가족방문이 어려워지고 이는 노인의 삶의 질 저하, 가족에 의한 서비스 기관에 대한 모니터링 빈도 감소 등의 결과로 이어지고 있다.
둘째, 2014년 7월에 도입된 치매특별등급은 인지활동형 주야간보호나 인지활동형 방문요양서비스만을 이용할 수 있다. 인지활동형 방문요양서비스에서는 일반적인 방문요양과는 달리 가사서비스 등을 제공하지 못하게 되어 있다. 치매의 특성상 “인지”기능에 초점을 맞춘 서비스를 제공할 필요성에는 공감을 하지만 5등급 노인에만 한정시킬 필요는 없으며(즉 1-4등급 중 치매를 앓고 있는 노인에게도 인지활동형 서비스 제공이 필요하며), 이들 노인은 지속적인 관찰과 보호, 일상생활 지원 등의 돌봄서비스가 필요하다는 점에서 인지활동형 서비스만 이용할 수 있게 제한한 것은 문제라고 생각한다. 뿐만 아니라 치매노인 가족의 스트레스를 경감시키기 위해서 가사서비스 제공이 필요하다. 방문요양이 노인 중심이 아닌 가족 중심으로 서비스가 제공되고, 방문요양보다는 주야간보호나 다른 서비스 제공이 보다 활성화가 되어야 한다는 정책적 의도는 이해하지만 그렇다고 해서 치매특별등급 노인에게 가사서비스를 포함한 돌봄서비스가 불필요하다는 점에는 동의하기 어렵다. 노인장기요양보험제도가 등급별로 서비스의 양을 제한하도록 설계되어 있다는 점에서 치매특별등급만 예외로 두는 것은 문제가 있다. 결과적으로 치매특별등급노인이 인지활동형 서비스를 이용하지 않고 일반적인 방문요양서비스와 유사한 노인돌봄종합서비스를 선택하는 경우가 더 많다.
셋째, 경제적 부담으로 인해 장기요양서비스를 이용하지 못하는 사례가 여전히 많은 것으로 나타났다. 양난주(2013)의 연구에서 저소득층 가구의 가족요양보호사는 경제적 부담으로 장기요양서비스를 이용하지 못하여 가족요양보호사로서 돌봄과 생계를 병행하는 것으로 나타났으며, 최근 국민건강보험공단 건강보험정책연구원의 보고서에 의하면 건강보험료 1분위에 속한 직장가입자의 경우 보수월액 대비 장기요양 본인일부 부담금 지출비율이 재가급여 이용자는 15.7%, 시설급여 이용자는 40.0%로 나타나 경제적 부담이 심각함을 보여주고 있다.
국공립시설의 부족 및 개인소유시설의 난립으로 인한 공공성 실종
공적 자금이 투입되는 노인장기요양보험제도가 기관의 수익추구가 아닌 노인에게 적절한 돌봄서비스 제공이라는 실질적인 공공성을 달성하기 위해서는 장기요양시설의 공급이 민간영리부문에 의존하거나 공급체계의 시장화 전략은 지양되어야 한다. 그러나 정부는 제도 도입 이전 공급인프라의 부족만을 크게 우려하여, 공공부문의 인프라 구축은 도외시한 채 서비스 공급을 민간(영리)부문에 과도하게 의존하는 정책을 추진하였다. 석재은(2017)에 의하면 우리나라 노인장기요양시설에서 국공립(공공)부문이 차지하는 비율은 시설은 2.0%, 재가는 0.6%에 그치고 있는 반면, 민간 비영리는 시설이 27.1%, 재가는 15.3%이며 민간 영리는 시설이 70.9%, 재가는 84.0%에 달하는 것으로 나타났다. 이는 국공립이 압도적인 스웨덴(시설은 89.0%, 재가는 93.0%)이나 민영화가 급속하게 진행된 영국(국공립 시설: 19.2%, 재가: 32.4%)이나 독일(국공립 시설: 8.2%, 재가: 18.0%)과 비교하여도 민간 영리 부문이 과도하게 높음을 알 수 있다. 우리나라 민간 영리의 압도적 다수는 개인소유시설이며, 이들 시설의 난립은 과당 경쟁, 빈번한 폐업 등의 사회문제를 창출하고 있다. 이 문제는 특히 재가에서 더욱 심각한데, 재가서비스 기관은 1개소당 평균 이용자수가 25명에 불과하여 안정적인 수익을 창출하기 위한 표준모형인 평균 이용자 수 40명에 크게 미달하고 있으며, 재가서비스기관 중 약 30%는 폐업과 설치를 반복함으로써 이용자들의 서비스 이용의 안정성을 저해하고 있다(석재은, 2017). 특히 폐업과 설치 신고의 반복이 장기요양평가를 회피하기 위한 수단으로 활용되고 있고, 이러한 기관의 수가 4,620개에 이른다는 점에서 문제의 심각성이 확연하다.
열악한 요양보호사의 노동조건
여러 가지 제도개선에도 불구하고 요양보호사의 노동조건은 여전히 열악한 것으로 확인되었다. 2015년 기준으로 노인요양시설에 근무하는 요양보호사는 월 188시간 근무할 경우 평균 115만원을, 재가시설 요양보호사는 월 88시간 근무에 평균 64만원을 받아 저임금 일자리의 전형을 보여준다(이건복, 2017). 이를 시급으로 환산하면 노인요양시설은 6,117원, 재가는 7,272원으로 가사도우미 시급인 1만원 수준에도 미달함을 알 수 있다. 노인요양시설 요양보호사는 87.6%가 정규직인 것으로 나타나 상대적으로 일자리의 안정성이 높지만 재가시설 요양보호사는 이 비율이 42.2%로 절반에 미치지 못하여 고용불안정성이 매우 높다(이정석, 2015).
이외에도 요양보호사의 경력 미인정, 산재 적용을 받지 못하는 어려움, 노인과 가족으로터 받는 성추행·성폭력 등을 포함한 인권침해, 사회보험 및 퇴직금의 사각지대, 인건비 가이드라인의 비현실적인 적용 등(이건복, 2017)은 요양보호사의 노동환경이 열악함을 극명하게 보여주고 있다. 이로 인해 잦은 이직, 양질의 요양보호사 공급 부족의 악순환이 지속되고 있다.
느슨한 규제와 감독 미흡으로 인한 폐해
혼탁한 장기요양시설 시장에 대한 규제·감독은 전반적으로 미흡한 것으로 평가된다. 먼저 시설 및 인력의 국가 최소 기준이 낮게 설정되어 누구나 쉽게 시설을 설치할 수 있다는 데에 문제가 있다.
다음으로 제도 도입 이후 기관들의 수급자 유인·알선, 허위·부당청구, 입소 거부 등의 불법 운영 사례는 지속적으로 보고되고 있지만, 이에 대한 공단의 관리감독은 미흡한 상태이다. 이는 건강보험관리공단의 현재 인력으로는 2만 여개가 넘는 장기요양시설의 불법 운영사례를 제대로 감독하기는 역부족이기 때문이다.
행정처분과 지정취소의 권한이 지자체와 공단으로 이원화되고 있어 공단의 조치에 따라 지자체에서 적절한 후속조치를 취하지 않는 경우도 다반사이다. 특히 노인요양시설의 경우 노인학대가 발생한 것임을 인지한 경우에도 시설폐쇄 등으로 인한 전원 조치에 대한 부담으로 인해 노인학대를 묵인, 방조하는 사례도 드물지 않다. 이는 담당 공무원의 인권 감수성이 떨어지고 도덕적·윤리적 책무성이 떨어지는 데에도 일부 기인하지만 보다 근본적으로는 폐업에 따른 절차, 이에 대한 매뉴얼의 부재, 폐업 후 대책의 부재 등이 그 원인이라고 생각된다. 석재은(2017)의 지적처럼 장기요양시설의 시장진입에 대한 규제는 느슨한 형태로 이루어지지만 운영에 대한 규제를 준수하지 못할 경우 영업정지, 폐업과 같은 가혹한 처벌만 존재함으로써 실질적으로 지자체에서 처벌을 하지 못하거나(예: 전원조치할 시설의 부재) 재정적인 책임이 없는 지자체의 대부분은 장기요양시설에 대한 책임을 거의 수행하지 않는 결과로 이어지고 있다.
장기요양시설의 불법적인 운영 역시 제도 도입부터 현재까지 계속 끊이지 않고 있다. 서비스 기관의 담합이나 부당청구가 여전히 발생하고 있으며 최근 3년간 노인장기요양보험의 부정수급액은 385억 400만 원에 이르는 것으로 나타나 공적인 장기요양보험재정이 누수되고 있음을 알 수 있다(석재은, 2017)1). 또한 법의 허점을 이용하여 편법적인 운영이 지속되고 있다. 예를 들면 노인장기요양보험의 규정 위반으로 장기요양기관 취소로 폐쇄처분을 받는 기관이 노인복지시설로 전환되어 입소자의 자부담으로 지속적으로 운영되는 시설은 보는 것은 드문 일이 아니다. 정부에서는 서비스의 질 개선 등을 위해 시설평가를 2009년부터 격년으로 시행하고 있다고 항변하지만, 시설평가는 최소한의 품질에 대한 기준을 제공하고 이를 충족시키지 못하는 부적절한 서비스 제공자를 선별하는 기능을 수행하지 못하기 때문에 서비스 질 개선에 한계를 갖고 있다는 평가를 받고 있다.
개혁과제 및 대안 논의
노인장기요양보험제도를 공공성을 강화하는 방향으로 재편해야 한다는 점에는 거의 누구나 동의하는 양상을 띤다. 개혁의 청사진은 공공성 강화 전략을 통해 노인에게는 좋은 돌봄을, 종사자에게는 괜찮은 일자리를 제공할 것으로 요약할 수 있다. 이를 통해 ‘노인이 살던 지역사회에서 나이들어가기(aging in place)’라는 노인복지이념을 달성하고 요양병원이나 요양시설 등의 입소는 최대한 자제·지연시키고 지역사회내에서 가족, 이웃, 자원봉사자 등의 비공식적 돌봄과 공식적 돌봄재가서비스를 통해 노인의 욕구를 충족시키고 통합적이고 연속적인 서비스를 제공할 수 있다. 다음으로 연구자마다 공공성의 개념이나 그 방법론에서는 다소 차이를 보이고 있지만 공공성 강화를 위해서 다음과 같은 개혁과제가 필요하다고 인식한다는 점에서는 거의 일치한다.
첫째, 장기요양서비스의 시장화를 제어하기 위해 국공립과 민간 비영리 부문을 확대하고 둘째, 서비스 시장에 대한 규제 및 감독을 강화해야 하며 셋째, 장기요양서비스의 제공인력, 특히 요양보호사의 노동조건을 강화하고 이에 대한 국가개입을 확대해야 한다고 주장한다. 넷째, 노인 및 가족의 욕구를 충족시키고 aging in place를 실현하기 위해 서비스의 통합화, 연계, 연속성 보장, 예방서비스 체계를 구축해야 하고 다섯째, 장기요양등급 판정의 객관성, 공정성, 선별성을 제고하고 노인 돌봄의 대상자 확대를 고려하고 여섯째, 본인부담을 경감시키는 방안을 마련하여 시행하는 것이 시급하다고 지적한다.
ⓒ노인장기요양공공성강화를위한공대위
첫 번째 개혁과제는 공공성 강화의 핵심적인 전략으로 국공립시설의 비중 확대는 필자를 포함한 참여연대 사회복지위원회와 소수의 연구자만이 주장해 온 대안이었다. 문재인 정부가 사회서비스공단 설립을 공약으로 제시하면서 실제 실현될 가능성이 증대되고 있다. 다만 국민연금 기금 등을 활용하여 국공립시설을 확대하는 방안에 대한 국민적 합의를 도출해 내야하고, 사회서비스 공단과 지자체·국민건강보험공단과의 관계 설정, 사회서비스 공단의 정체성 및 기능의 명확화, 민간시설의 저항 및 시설의 폐업 등에 따른 후속 대책 마련 등의 관련 대책을 꼼꼼하게 설계, 기획하고 실행해야 하는 과제를 안고 있다. 또한 석재은(2017)의 제안처럼 개인이 운영하는 영세한 단독 서비스 기관을 준공공의 중규모 이상의 통합재가서비스 기관 중심으로 공급체계를 개편하는 방안 등을 적극 검토하여 민간 영리 비중을 낮추는 정책(다시 말해 민간 비영리 비중의 확대) 또한 추진해야 할 것이다.
둘째, 서비스 시장에 대한 규제 및 감독을 강화하는 과제는 먼저 진입에 대한 규제 강화로부터 시작되어야 한다. 시설 및 인력배치기준을 낮게 설정함으로써 화재와 같은 안전사고의 빈번한 발생, 노인학대 및 방치의 구조적 여건을 제공하고 있음을 상기할 때, 양질의 서비스를 제공할 수 있는 조건을 갖춘 시설에 한정해서 장기요양시설 설치/지정이 가능하도록 해야 한다. 또한 인력배치기준을 상향 조정하여 양질의 서비스를 제공할 수 있는 구조적인 여건을 마련해야 하며, 지역별 시설의 불균형 해소를 위해서는 지역별 수급계획 수립 및 수량통제정책을 실시해야 한다.
특히 지자체와 건강보험관리공단이 적극적인 관리감독을 수행할 수 있도록 관련 인력을 적극 확대하고 이에 대한 책임을 수행할 수 있는 제도적 틀을 마련해야 한다. 예를 들면 영국의 시설 폐업조치에 대한 6단계적 접근(전용호, 2017)을 벤치마킹하여 시설의 문제 발생시 기관에서 이를 정정하고 문제를 방지할 수 있는 시간과 단계별 절차를 제시해야 한다. 단계별 절차에 따라 지자체와 건강보험관리공단이 수시로 모니터링을 하고 시설운영에 대한 컨설팅 등을 실시하고, 단계적 접근을 통해서도 시설의 문제가 시정되지 않는 경우에 한해 폐업과 같은 강력한 제재를 취하도록 한다. 또한 노인요양시설의 일정 비율을 단기보호나 응급침상으로 지정하여 노인학대로 인한 폐쇄조치에도 지자체가 즉각적으로 조치를 취할 수 있는 구조를 마련해야 할 것이다. 이를 위해서는 인력배치기준의 탄력적 기준 허용과 일정 수준의 공실도 감안할 수 있을 정도로 안정적인 수익이 보장되는 장기요양보험 수가라는 정책이 맞물려 시행되어야 한다. 이외에도 서비스 제공기관에 대한 평가제를 인증제로 전환하고 서비스 제공기관에 대한 교육 및 컨설팅 제공 등을 병행함으로써 좋은 돌봄의 실현이라는 공동목표를 달성하기 위해 중앙정부, 지자체, 국민건강보험공단, 서비스 제공기관이 서로 소통, 협력할 수 있는 관계를 형성해야 할 것이다.
셋째, 장기요양서비스의 제공인력, 그 중에서도 요양보호사의 노동조건을 향상시켜야 하며, 이를 위해서는 석재은(2017)의 제안처럼 서비스의 공급방식과 재가서비스의 수가체계의 전면적 개편 등과 같은 제도적 변화를 모색해야 한다. 석재은(2017)의 주장처럼 현재와 같이 시간별 수가제하에서는 요양보호사의 절대 다수를 차지하는 재가 요양보호사의 직업 안정성 제고, 생활임금 보장의 정책 목표를 달성하기 어렵다. 따라서 회원제 통합재가서비스 기관으로 서비스 공급기관을 재편하고 회원제 통합재가서비스 급여에 대응하는 수가체계를 개발함으로써 재가시설에서 정규직 비중을 높이고 서비스 제공인력의 이탈을 막고, 인력의 안정적 확보와 지속가능성을 담보토록 해야 한다. 이는 또한 이용 노인에게 탄력적이고 유연한 서비스 제공을 가능하게 하고, 노인보다 가족의 욕구에 초점을 맞춘 방문요양서비스 이용의 편중 현상을 지양할 수 있게 할 것이다.
양질의 서비스 제공을 위해서는 요양보호사의 노동조건 향상만으로는 충분하지 않다. 요양보호사 등 종사자 교육을 강화하고 실질적인 교육이 가능하도록 교육시간에 대한 금전적인 보상, 공적인 교육기관에서 의무교육을 실시하는 등의 방안을 실행해야 한다.
넷째, 노인 및 가족의 욕구를 충족시키고 aging in place를 실현하기 위해 서비스의 통합화, 연계, 연속성 보장, 예방서비스 체계를 구축해야 한다. 이를 위해서는 먼저 치매특별등급 노인은 인지활동형 서비스만 이용하게 하거나 돌봄종합서비스를 양자택일하게 되어 있는 현 제도를 개선해야 한다. 다음으로 재가서비스의 종류를 보다 다양화시키고(단기간병서비스, 영양, 재활, 이동지원서비스 등), 재가서비스와 주거지원서비스(예: 호텔서비스만 제공하는 주거지원서비스)를 결합시키는 등의 방안을 마련해야 한다. 특히 단기간병, 재활, 영양, 이동지원(교통편의)서비스는 노인 건강을 개선, 유지시키고 만성질환을 관리, 예방하는 데에 기여한다는 점에서 도입이 시급한 서비스이다. 이와 맞물려 필요한 서비스의 선택을 이용자에게(특히 가족) 맡기기보다 노인 맞춤형 서비스 이용을 지원하기 위한 사례관리제도를 마련해야 할 것이다.
다섯째, 장기요양등급 판정의 객관성, 공정성, 선별성을 제고하고 노인 돌봄의 대상자를 확대해야 하는데, 이를 위해서는 기존의 유사, 중복 서비스를 정리하는 작업이 필요하다. 장기요양등급외 판정을 받으면 유사한 서비스로 노인돌봄종합서비스를 이용할 수 있으나 저소득층을 제외한 일반 노인의 경우 100% 본인 부담을 해야 하기에 실제로 서비스를 이용하기가 매우 어렵다. 노인돌봄종합서비스 이외의 다른 재가서비스 역시 소득기준이나 독거노인만 이용할 수 있게 설계되어 있어 일반노인, 가족과 동거하는 노인은 전혀 혜택을 볼 수 없게 되어 있는 문제가 있다. 장기요양의 대상자 확대를 통해 노인돌봄 욕구를 충족시키거나 기존의 노인돌봄종합서비스의 소득기준 폐지를 통한 대상자 확대 등의 정책 변화를 도모해야 한다. 대상자 확대 및 유사 서비스의 중복, 정리는 분절화되고 파편화된 서비스 전달체계의 개혁과 맞물려 있는 과제로 이에 대한 구체적인 논의는 본고에서는 제외하고자 한다.
장기요양등급 판정의 객관성, 공정성을 기하기 위해서 국민건강보험공단에서는 이와 관련된 정보를 투명하게 공개해야 한다. 판정도구의 선별성을 기하기 위해 장기요양등급인정자 중 요양병원 입소에 대한 구체적인 기준을 마련하는 등의 보완책 강구가 반드시 필요하다. 이와 더불어 요양병원 입원이 노인요양시설에 비해 경제적으로 비용이 절감되지 않도록 제도를 개혁하는 작업 역시 필수적이다.
여섯 번째로 장기요양서비스 이용에 대한 경제적 비용 경감방안은 다양한 안들이 제시되고 있다(권진희 외, 2014). 감경대상자 수를 확대하는 방안, 감경률을 차등화하는 방안, 재가급여 본인 일부부담률을 인하하는 방안 등이 제시되어 있다. 시설급여 대신 재가급여 이용을 촉진하고 경제적 비용을 경감시키기 위해 필자는 재가급여 본인 일부부담률을 인하하는 방안을 가장 선호한다. 다만 이 안이 이용자들에게 경제적인 비용 부담을 감소시키고 혜택을 받은 이용자의 수가 크기 위해서는 선진국처럼 24시간 수차례(스웨덴처럼 7회까지) 방문요양 이용이 가능하고, 방문간호, 주야간보호, 단기보호 등 필요한 서비스의 조합(mix)이 가능한 통합적 서비스 제공이 이루어진다는 조건이 충족되어야 할 것이다. 즉 시설에 노인을 입소시키지 않고 재가에서 노인돌봄이 가능하도록 제도를 개편하고 이에 대한 비용을 절감시켜야 할 것이다.
마무리하면서
글을 마무리하면서 노인장기요양보장제도의 지속가능성, 특히 재정적인 측면에 대해 언급하고자 한다. 앞서 열거한 개혁과제를 수행하기 위해서는 막대한(?) 재정이 소요될 수도 있으며, 보험수가의 인상 역시 반드시 이루어져야 한다.
노인장기요양보장제도에 대한 이견이 가장 첨예한 부분은 재정일 것이다. 여러 학자들은 노인장기요양보험제도의 지속가능성에 대해 우려한다. 가장 최근에 이루어진 재정전망에 의하면 2060년 노인 중 장기요양등급인정을 받는 비율은 11.9%로 2015년에 비해 등급인정자의 절대적인 숫자가 4.5배 증가하고(2015년 468천 명에서 2,090천 명) 재정지출은 2060년 최소 45.8조 원에서 최대 98조 원으로 증가할 것으로 추계된다(이호용·문용필, 2017). 2015년 대비 최소 10.8배에서 최대 23.1배 증가하는 것으로 GDP 대비 0.69%에서 1.47%에 달하는 수치이다. 증가추세만 보면 엄청나게 빠른 속도로 늘어날 것이며, 제도의 개혁을 위해서는 이보다 더 많은 재정소요가 발생할 수 있다.
그런데 2008년 OECD의 장기요양보장제도 지출비중이 GDP 대비 평균 1.5%로 나타나고 대부분 노인인구비율이 20% 내외인데, 2060년 우리나라 노인인구비율은 42.5%로 그 2배에 달할 것으로 추정된다는 점을 비교해 본다면 과연 재정의 지속가능성에 대한 공포를 느낄 만큼 걱정을 할 필요가 있는지 필자는 의문스럽다. 걱정을 할 수는 있겠지만 필자는 우리사회가 감당하지 못할 수준은 아니라고 본다. 인구의 40%를 넘는 노인, 그리고 그들의 가족을 위해 GDP의 1.47%(그것도 최대 수치임)도 지출하지 못한다면 과연 경제성장은 왜 하는 것이고 선진국 대열에 진입하기 위해 노력은 왜 하는 것인지, 국민들의 세금으로 국가가 지출해야 하는 항목은 무엇인지? 기본적인 노인돌봄도 제공하지 못하는 국가는 무엇을 하기 위해 존재하는 것일까?
1) 물론 부정수급액 전체가 불법적인 운영으로 인한 것인지는 모호한 부분이 있다. 불법운영의 대부분이 인력배치기준 위반인데, 인력배치기준을 악의적으로 어기지 않은 경우(예: 직원이 갑자기 이직하였으나 직원 충원이 이루어지지 못한 경우 등) 또한 포함되어 있다는 점에서 과다 추정된 것으로 볼 여지도 있음.
2) 석재은(2017)은 노인요양공동생활가정이 구조적으로 양질의 서비스를 생산해 내기 어렵고, aging in place를 실현하기 위한 대안적인 노인주거시설에 대한 수요가 급증하는 점에 착안하여 현행 노인요양공동생활가정을 유료노인복지시설로 전환할 것을 제안하고 있다.
<참고문헌>
권진희 외. 2014. 노인장기요양보험 본인부담 경감방안 연구. 서울: 국민건강보험 건강보험정책연구원.
지난 7월초 기본소득지구네트워크 제16차 대회가 전 세계인들이 모인 가운데 아시아에서는 처음으로 서울에서 진행되었다. 불과 한달 전에 실시하여 전세계 매스컴을 달구었던 스위스의 국민투표와 더불어 ‘기본소득’이라는 주제어가 우리에게 매우 친숙해 졌다.
그동안은 연구자들 간 논쟁과 이를 간간히 소개하는 신문기사라는 틀 속에 갇혀 있었던 내용들이 비로소 살아서 움직이며 우리에게 미소담은 모습으로 손을 흔들면서 다가오는 느낌이다. 가시적인 것은 곧 현실적인 것이고 현실적인 것은 실천의 과정을 준비하게 마련이다.
지난 7월, 서강대 다산관에서 제16차 기본소득지구네트워크 대회가 열렸다. 이번 행사에는 핀라드, 스위스, 독일, 캐나다 등의 경제학자와 기본소득 지지자들의 발표와 토론으로 진행됐다.
일부 보수언론의 기사와 칼럼내용은 기본소득이 실시되면 세상이 무너지고 큰일이 날 것으로 우려한다. 물적 기득권을 장악하고 있는 보수 세력들은 좌익불순분자들을 바라보는 듯 경계의 눈치를 거두지 못한다.
다른 한편에서는 기본소득이 도입되면 세상사 모든 문제가 쉽게 해결된다는 듯 과다한 희망을 품는 사람들도 있어 보인다. 복지의 역사가 그러하듯이 ‘기본소득’이라는 아이디어와 내용 역시 오랫동안 축적과정을 거치면서 변해가는 현실의 환경과 조건에 맞추어 모습을 드러냈다가 사라지고 필요에 따라서 다시 새로운 모습으로 등장하는 과정을 되풀이해 오고 있다.
이번 주제 역시 진화와 적응의 과정을 거치면서 인간의 존엄과 자유의 영역을 확대해가는 역사적 맥락에서 이해해야 한다.
기본소득 운동의 역사
한국에서 기본소득의 운동은 서울시립대 곽노완 교수와 한신대 강남훈 교수 등이 10여전부터 학문적으로 소개하기 시작했고, 진보정당의 활동가들이 결합해 국제조직인 BIEN(Basic Income Europe Network)에 가입하면서 본격적인 활동이 시작되었다.
기본소득이라는 아이디어의 역사는 중세가 무너지고 근대로 넘어오는 문턱에서부터 시작되었다고 소개하고 있다. 엔클로우저 운동으로 양들이 농민을 잡아먹고 있다고 한탄했던 ‘유토피아’의 저자이자 영국 헨리8세 시대의 대법관이였던 토마스 무어(1478-1535)와 그의 절친이였던 벨기에 루뱅대학의 비베스 교수에서 초보적인 생각들을 읽어낼 수 있다 한다. 특히 비베스 교수는 ‘국가의 역할은 모든 국민에게 공공적 부조를 제공하는 것’임을 분명히 했다.
수백년이 흐른 후, 미국인이면서도 주로 유럽에서 활동하면서 영국의 노동자운동과 프랑스혁명에 큰 영향을 미친 토마스 페인(1737-1809)를 통해 기본소득에 대해 더욱 농(濃)해진 사상을 발견할 수 있다.
페인은 ‘토지를 중심으로 한 자연은 하늘이 부여한 모두의 공유재산이므로, 자연에게 노동을 가해서 발생한 산물 역시 일정 몫을 모두가 공유해야 한다’는 생각을 지녔다 한다. 여기서 인민주의자 페인의 사상이 신자유주의의 태두가 된 로크와 노직의 주장과는 근본부터 다른 애민(愛民)적 품격을 발견하게 된다.
미국 독립혁명의 사상적 기초를 제공했던 토마스 페인(왼쪽)과 공상적 사회주의자 샤를 푸리에
과학적 사회주의를 지향했던 맑스주의자들에게 조롱을 받았던 프랑스의 인간적인 사회주의자 사를 푸리에가 복지의 역사에 끼친 영향은 막대하였다. 산업화과정을 지켜보면서 인류의 희망찬 미래를 꿈꾸었던 푸리에는 팔랑지테리에( Phalansterie, Phalanstery) 구상을 통해 공동체의 구성과 운영원칙을 밝히면서 근대적 개념의 사회보험제도와 ‘모두에게 기본소득‘이라는 제안을 내놓았다.
제2차 대전이 지나는 시점에서 최후의 케인지안이라고 불리는 노벨경제학수상자인 제임스 미드교수와 동료 콜 박사는 모든 국민은 자신이 속한 사회의 경제운용의 성과에 대해 주권자로서 당당하게 지분을 요구할 수 있다는 ’시민배당‘ 개념을 제시하였다.
미드에게서 영향을 받아 미국 하버드 대학의 자존심이였던 존 롤스교수는 ’재산보유제적 민주주의‘를 구상하였고, 제임스 토빈, 갈브레이스, 폴 사뮤엘슨 등 우리의 경제학 교사로 통하는 쟁쟁한 저명인사를 포함하여 천여 명의 학자군이 기본소득을 청원하는 서명서를 백악관과 미의회에 제출하는 일대의 사건이 발생하였다.
안타깝게도 정식 채택에 이르지 못한 채, 이를 지지했던 맥거번이 대선에 실패하고 레이건이 등장하면서 기본소득에 대한 열기가 잦아 들었다. 레이건 이후 공급중심 경제정책과 금융우선주의가 설치게 되면서 기본소득논쟁은 맥이 끊겼고, 오늘의 미국에는 극심한 부의 편재와 양극화가 형성되었고 트럼프같은 괴물이 등장하기에 이르렀다.
1960년 이후에도 유럽을 중심으로 기본소득에 대한 논쟁들이 끊이지 않았으나, 각국 나름대로 독자적 방식으로 진행되였다. 이러한 논쟁과 시민운동들은 개별적 단계에서 자연스레 국경을 넘어서서 많은 국가들이 함께하는 기본소득유럽네트워크의 창립에 이르게 된다.
1984년 3월 수백년 전에 비베스가 활동했던 벨기에 루뱅대학교를 중심으로 연구자 그룹과 노동조합 활동가들이 함께 힘을 합쳐 기본소득에 대한 도발적인 시나리오를 “샤를푸리에그룹”이라는 집단 필명으로 출판하였고, 여러 나라가 참여한 가운데 1986년 9월 루뱅 신시가지에서 조건 없는 기본소득을 지지하는 ‘기본소득유럽네트워크(BIEN)’를 출범시키기로 결정했다.
이후 네트워크는 정기적인 뉴스레터를 발간했고 2년마다 지구네트워크회의를 개최하면서 영향력을 급속히 확대시키면서 오늘에 이른다.
기본소득이란 무엇인가
위의 간략한 역사에서 살펴볼 수 있듯이 기본소득에 대한 구상과 제안 및 진행과정은 국내 수구적인 인사들이 생각하듯이 과격한 좌익 혁명세력에 의해 주도된 것이 아니라, 우리가 학창시절 역사수업을 통해서 위인과 지성으로 칭송받던 훌륭한 인물들이 주도하여 전개되어 왔음을 알 수 있다. 오히려 사회주의진영에서는 기본소득이 자본제적 시장경제를 유지시켜 주는 받침목으로 판단하여 수용을 부정했을 법하다.
기본소득의 정의는 매우 단순하다. “국가 또는 정치공동체가 모든 구성원 개개인에게 정기적으로 일정 금액을 지급하는 제도”라고 단 한 문장으로 표현할 수 있다.
좀 더 부연하면 기본소득운동의 철학적 토대를 제공해 오는 벨기에 루뱅대학의 필립 판 파레이스(Van Parijs) 교수의 주장대로 1) 모두에게 2) 무조건 3) 현금으로 4) 개별적이며 5) 정기적으로 지급하는 것을 기본으로 하는 사회복지정책이다.
1)’모두에게’는 무상급식과 같이 어렵고 가난한 사람들뿐만 아니라 억만장자라도 포함하여 예외없이 모든 사람을 대상으로 한다는 것이다.
2) ‘무조건’이라는 개념은 자산과 노동참여 여부 등 조건을 앞세워 지급하는 것을 거부하는 것이다.
3) ‘현금으로’는 서비스와 재화 기타 다른 형태가 아닌 반드시 현금방식으로 지급함을 분명히 하는 것이다.
4) ‘개별적’이라는 것은 가족과 단체 또는 선정된 그룹을 대상으로 하는 것이 아닌 개인을 대상으로 이루어 져야 함을 의미한다.
5) ‘정기적’이라고 함은 일시적 또는 한번에 이루어지는 배당 방식이 아니라 기본적으로 매주, 한달 또는 일년 단위로 지급이 이루어지는 것을 원칙으로 한다는 것이다.
필자는 판 파레이스 교수의 규범적인 정의에 기본적으로 동의하지만, 동시에 이것이 갖는 고도의 추상적 성격으로 인하여 현실적 적용과정에서 어려움이 발생할 수도 있다고 본다. 특히 성숙기 이전의 이행과정에 있어서는 현실적 절충과 변형적 유연성이 매우 필요하다고 판단한다.
기본소득의 아이디어들
개념의 정의가 매우 단순함에도 불구하고 기본소득을 바라보는 시각과 내용은 복잡하고 다양하다.
우선 신자유주의와 금융중심주의를 지지하는 입장에서 기본 소득을 주장하는 제안을 살펴보면 크게 두가지로 나누어 볼 수 있다. 우선 재미있는 것은 신자유주의의 거두인 밀턴 프리드만이 ‘음의 소득세 (우리에겐 근로저소득보충세- earning income tax compensation로 알려져 있음)을 주장했다는 사실이다.
기초생계보장과 함께 빈곤 속에 갇혀있는 가난한 시민을 대상으로 일정 금액 이하 소득을 국가가 보장하는 제도이다. 자유시장중심의 경제정책에서 발생하는 폐해를 부분적으로 해결하고자 하는 궁여지책으로 시혜적 정책의 맥락에서 접근하고 있다. 또한 가난이라는 조건을 단다는 점에서 기본소득이 가지는 보편적 취지에는 맞지 않지만, 국가에서 국민을 대상으로 일정한 소득을 보장한다는 큰 취지에서 기본소득 논쟁을 활성화하는데 기여했다고 말할 수 있다.
시카고학파의 태두인 밀턴 프리드만이 내놓은 ‘음의 소득세’ 아이디어도 기본적으로는 기본소득 아이디어와 맥을 같이 한다.
다른 주장의 하나는 ‘사회출발지원금’이라는 제안으로 청소년기를 지나 18-20세 정도의 성년 나이에 이르면 국가나 지자체에서 상당한 고액(영국기준으로 일억원 정도)의 금액을 일시에 지급하여 이를 본인의 책임 하에 일생동안 투자하고 운영하도록 하는 방식이다.
참여자본주의를 주장하는 학자군의 일부에서 제안하는 것으로 그 배경에는 국가경제운영의 성과를 가장 효과적으로 표현하는 곳이 자본시장이므로 성인이 된 시민으로서 자기책임과 경험을 바탕으로 이윤을 확대할 수 있도록 투자를 유도하여 자본시장의 혜택을 공유하도록 하자는 것이다.
우선 주기성이라는 기본소득의 원리와 상충되고 있으며, 투자가 실패한 경우에 대한 대안이 전혀 없고 오히려 수탈적인 금융자본주의에 대한 맹신이 엿보이는 지극히 위험한 발상이라고 할 수 있다.
필자의 생각에는 성인이 되어 시장에 참여한 이후 어떤 이유로 시장에서 실패한 경우에 이를 구제하는 방식으로 평생토록 (전매가 불가한) 공공주택을 무상으로 사용하는 권리를 제공하는 것이 차라리 현실적이다.
기본소득 제도의 장, 단점
기존의 복지체계는 선별적 안전망 구성이든, 기여중심의 사회보험방식이든, 집중적 효과를 위한 사회수당정책이든, 모두 제각기 조건과 상황을 검토해야하며 시행과 집행에 복잡한 지침과 절차를 필요로 하여 적지 않은 관리비용이 발생하는 문제점이 있다. 더구나 사회적 인프라와 신뢰자본이 부족한 국가의 경우 시행 과정에서 비리와 부조리가 발생하기 쉽다. 이에 따라 시스템에 대한 불신과 조세저항이 발생할 수 있다.
반면 기본소득은 무조건 일반적으로 집행되므로 자격조건과 자산조사를 실시해야하는 추가적인 관리비용을 줄일 수 있고, 비리와 부조리를 원천적으로 배제하여 사회적 신뢰를 높일 수 있는 큰 장점이 있다.
그러나 기본소득의 경우 사람마다 처해있는 상황과 위상이 다른데 이를 단순하게 현금만을 제공하는 것으로 해결할 수 없다는 문제점이 있다.
현금보다는 서비스와 교육 그리고 돌봄이 훨씬 효과적인 경우가 많으며, 때에 따라서는 전문적인 정책판단이 개입하는 것이 중요할 수 있다. 정책적인 선택과 필요성이 개입하기 어려운 점이 기본소득제도가 가지는 가장 큰 약점이다.
보편적 복지가 발달된 노르딕 국가 중에서 핀란드의 경우 세계화와 노키아의 파산 등으로 국가경제가 몇 년째 뒷걸음치면서 중장기적인 복지재정전망이 매우 곤란한 지경에 이르게 되었다. 이에 대한 타개책으로 복지의 관리비용축소와 도덕적 누수를 줄이기 위해 사민당과 노조가 반대하는 가운데 집권세력인 중도우파가 중심이 되여 기존의 복지체계를 보완 또는 대체하는 기본소득을 도입하려는 계획이 진행 중이며, 내년에 기초적인 시행안이 제출될 것으로 전망된다.
핀란드의 우파정부가 기본소득 제도를 도입하려는 것은 기존의 복잡한 복지제도를 기본소득 하나로 통합해 결과적으로 기존의 복지제도를 축소하려는 의도라는 주장도 제기되고 있다.
이 과정에서 저소득층을 지원해왔던 기존의 복지제도가 일부 축소될 것으로 전해지면서 많은 논쟁을 유발할 것으로 보인다. 기존의 복지체계와의 절충과 이행과정에 매우 큰 어려움이 있으리라는 것은 이미 예상한 것이다.
최근 BIEN 홈페이지에 올라온 소식으로는 실험적으로 수천 명의 실업자들을 임의 선정하여 한화로 매달 70만원 수준을 지급하는 것으로 기획안이 결정되었다 한다. 일단 실험의 단계를 거쳐 성과에 대한 분석과 보완의 과정을 거쳐 본격적인 도입을 예고한다고 볼 수 있다.
이웃한 나라인 네덜란드 역시 정치권중심으로 기본소득제 도입을 활발히 논의하고 있어서 이들 나라들의 시행여부와 경험은 한국을 포함한 여러 나라에 큰 영향을 미칠 것이다.
4차 산업혁명과 기본소득
토마스 페인의 ‘부분적 공유’ 개념과 제임스 미드 교수의 ‘시민배당’이라는 새로운 케인즈적 접근은 제4차 산업혁명이 대두되면서 현실적인 중요성이 매우 커지게 되었다.
제4차 산업혁명이 지난 시기의 산업혁명과 다른 주요 차이점은 과거에는 산업혁명이 진행되면서 종래보다 더 많은 일자리와 직업이 창출된 반면, 제4차 산업혁명은 로봇과 인공지능의 역할로 생산현장의 육체노동자뿐만 아니라 일반관리자, 전문업 종사자 그리고 서비스영역에 걸쳐 광범하게 일자리를 축소시킨다는 점이다. 과거처럼 새로운 일자리가 생길 가능성이 별로 없는 것이다.
케인즈가 예언하였듯이, 고도 산업기술시대로 진입하면서 경제활동인구가 평균 주당 15시간만 일하고 나머지 시간을 여가와 휴식 등으로 충만한 생활을 즐긴다면 일자리문제가 쉽게 해결될지 모른다. 그러나 현재의 근무형태가 유지된다고 가정하면, 단기간에는 10%, 장기적으로는 태반의 일자리가 사라질지 모른다. 실제로 매우 불안정한 직업형태인 프레카리아트(precariat)가 급증하는 현실은 다가올 음울한 미래에 대한 전조로 받아들여진다.
이러한 상황을 극복하기 위해서는 자연스레 일자리의 형태, 근무시간과 여가, 조세와 배분의 조건, 시장수요로서 순환문제 등 많은 분야에서 기존의 방식을 벗어난 사회혁명적 수준의 새로운 변화가 요구된다.
복지체계로 국한하여 본다면 제2차 산업기에는 사회보험적 방식이 유효했고, 제3차 산업시기에는 생애주기적 사회수당이 적합했다. 다가오는 제4차 산업혁명기에는 공유개념과 함께 기본소득의 도입이 절실하게 요청되는 것이다.
존엄한 인간의 조건으로서 기본소득
기본소득이 미치는 가장 중요하며 근본적인 변화는 인간의 존엄과 해방(emancipation)에 대한 시각이다. 인권, 자존, 자유, 참여, 민주주의, 자아실현, 관계 등의 방대한 개념을 짧은 지면에 함부로 다룰 수 없을 것이다. 다만 현실적인 주제로 한정해 몇가지 측면만 살펴보고자 한다.
우선 기본소득이 사람에게 게으름을 조장하여 경제전반에 부정적인 악영향을 준다는 우려가 존재한다.
이와 관련해 영국 역사에서 나타난 스핀햄랜드법(The speenhamland Act 1795, 저임금노동자의 임금을 가족 수에 따라 연동적 비율로 보충해 주는 제도)의 실패사례를 주의깊게 살펴볼 필요가 있다. 스핀햄랜드법의 문제점은 산업화라는 역사적 흐름에 역행하는 저항과 산업자본가와 향토 지주간의 갈등 그리고 시혜적 자선과 미숙한 정책적 실수들이 잘못 결합돼 발생했다.
오히려 기본소득은 위에서 언급하였듯이 제4차 산업혁명의 활달한 전개를 위한 환경과 여건과 전제로서 매우 중요한 순기능적 역할을 할 것이 확실하다.
또한 인간은 항상 양면적 존재이여서 한편에서는 매우 탐욕적이고 이기적일 수 있다. 예컨대 기본소득의 수입이 노동에서 완전히 해방시켜 줄만한 수준이 된다면 분명 경제활동에 악영향이 있을 수 있다. 그러나 실제로 기본소득은 인간적 존엄에 대한 최소 수준에 머물 것이 확실하다.
기본소득에 대한 가장 상투적인 비판은 공짜 돈을 주면 사람들은 노동하지 않고 게을러진다는 것이다. 그러나 진짜 그럴지, 아니면 재밌고 의미있는 일에 더 열정적으로 몰두할지는 알 수 없는 일이다. 이와 함께 지금의 노동이 과연 원해서 하는 것인지, 생계를 위한 강요된 노동인지도 생각해봐야 할 문제이다. (이미지 출처: https://brunch.co.kr/@wineflora/67)
따라서 게으름을 방지하기 위해서 기본소득도입을 반대할 것이 아니라 경제활동에 참여하는 노동자의 최저임금 수준을 대폭 상향 조정하여 참여적 동기를 강화함으로써 쉽게 해결할 수 있을 것이다.
경제적 측면을 넘어서서 기본소득이 미칠 사회적 정치적 문화적 분야에 미치는 긍정적 효과는 혁명적 수준이다.
제16차 서울대회에 참여했던 독일연방의원 카티아 키핑은 기본소득은 개개인에게 사회적 평등과 정치적 참여의 조건을 제공함으로써 경제적 권력으로부터 자유롭게 하고, 기득권적 소수에 대한 일반적 다수의 통제를 가능하게 한다고 주장했다. 그녀는 한마디로 ‘기본소득, 그것은 민주주의 일반이다’라고 정리했다.
한국측 발제자로 참석했던 정남영은 기본소득의 핵심은 단지 임금을 더 받는 문제가 아니라, 삶의 패러다임의 전환이라고 주장한다.
경제적 구속, 다른 말로 생활수단의 획득이라는 강박에서 벗어나 새로운 자신의 발견과 존재의 충만함으로 나가는 기회를 제공한다는 의미로 받아들여진다. 진보정당 관련 여러 발제자들은 해방 이후 수구적 족쇄에 갇혀있는 한국정치를 진보적으로 방향을 전환시키는 계기로서 기본소득운동에 의미를 부여하고자 했다.
기존 복지제도와의 어떻게 조화시킬 것인가
기본소득을 실제로 적용하는 과정에는 몇가지 주요한 과제를 극복해야한다. 첫째는 기존에 실시되고 있는 복지정책과의 관계설정과 이행경로에 관한 것이고 두 번째는 재정수요에 관한 것이다.
위에서 핀란드의 예를 들었지만, 기존에 복지정책이 실시되고 있는데 이에 덧붙여 기본소득을 도입하게 되면, 이행과정에서 여러 가지 복잡함과 혼선이 예상될 수 있다. 예를 들어 현재 시행되고 있는 복지정책의 ‘계속진행’ 여부, ‘병렬적 시행’, ‘대체적 소멸’, ‘신규 도입’ 등 여러 경우의 수를 검토하고, 주제와 사안별로 명확한 분석과 판별기준을 세워야 할 것이다.
우선 기존에 집행되고 있는 출산 및 장애지원 수당, 의료, 교육 및 주거 정책은 기본소득과 상관없이 지속되고 강화시켜야 할 것이다. 기초생계보장과 국민연금 등은 이미 국민들과의 약속으로 시행하고 있는 만큼 약속시한이 소멸되는 기간 동안 세대를 걸쳐 사선적(downward slide)으로 기본소득과 대체해가야 할 주제이다.
실업 등 기존에 시행되었던 각종 수당 중 일부는 비교적 짧은 기간에 기본소득으로 교체가 가능할 것으로 보이며, 기본소득의 도입의 범위와 수준에 따라 새로운 내용이 추가 도입될 것이다.
필자의 관점에서는 노르딕 모델에서 시행하는 정책적 사회수당과 기본소득에서 제안하는 보편적 현금지급방식 간에는 서로 보완해야하는 장,단점이 각각 존재한다. 이런 장, 단점을 어떻게 조합하느냐가 향후 복지체계 혁신과정에서 고민하고 풀어가야 할 핵심 사안이라고 믿는다.
기본소득이 아주 꿈만 같은 이야기는 아니다. 스위스, 핀란드, 네덜란드 등에서는 정책실험의 관점에서 기본소득 제도의 도입을 검토하고 있다 (이미지 출처: 매경)
기본소득의 적용과정 역시 1) 실험적 2) 제한적 3) 부분 또는 병행적 4) 전면적 단계로 나누어 검토해야 할 것이다.
1)실험적인 단계에서는 선정된 몇 개의 기초 지자체수준에서 시행해봄 직하다. 중국이 시장경제를 본격적으로 도입하기 전에 경험했던 경제특구방식에 준하는 실험단계의 과정이나, 조만간 시행할 유럽국가들의 사례가 큰 도움이 될 것이다.
2)제한적 단계에서는 광역 지자체단위로 확장하거나 농어민과 예술인 등 특수한 계층으로 확대해 볼 수 있을 것이다.
3)부분 또는 병행적 단계에서는 경제활동을 하면서 발생하는 참여소득과 기본소득의 관계를 검토하여 혼합형인 하이브리드 방식을 고려해 볼 수 있다.
4)본격적인 전면적 도입단계에서도 생애주기적 조건을 따져 연령 단계별로 지급액를 달리하여 시행할 수 있을 것이다.
재정수요를 어떻게 충당할 것인가
마지막 주제는 기본소득을 도입하면서 발생하는 재정 수요에 관한 것이다.
필자는 한국의 복지체계를 오로지 기본소득체제로 편성하는 것에 반대하며, 노르딕 복지체계와 혼합하여 재구성해야한다고 본다. 특히 제4차 산업혁명이 초래할 초고도 과학기술시대의 핵심 과제는 생산과 공급 측면에 있는 것이 아니라, 소비와 순환이 있다는 점을 강조하고 싶다.
현재 모범적으로 평가되는 북유럽 국가들의 사례를 참조해 보면, 국민경제가 만들어 내는 총부가가치의 80%이상이 시민사회 내의 공정한 배분과정을 통하여 시장의 수요로 소비되어야 비로소 경제의 적정한 선순환적 고리가 형성된다. 이를 실현하기 위해서는 기본소득이 복지체계에서 편입되어 완전히 정착되는 성숙기를 기준으로 국민경제 부가가치총액의 30% 이상이 복지성 지출로 이루어져야 한다.
다행히 한국이 현재 복지영역에 지출하는 국민경제비중이 10%선 미만이므로, 향후 기본소득을 중심으로 복지체계를 설계할 경우 이미 시행하고 있는 정책과 중첩되는 분야를 감안하면 20% 이상의 재정적 여유를 가지고 있다.
현재의 한국은 복지체계가 빈약하여 기본소득을 도입하는데 큰 장애물이 없다는 뜻이기도 하다. 물론 시작단계에서는 부가가치총액의 15-20%에서 출발하여 편성하고, 한 세대라는 기간을 두고 30%선으로 상향되도록 설계하는 것이 무리가 없는 현실적 방안이라고 본다.
재원을 마련하는 근거로서 1)공유재 활용 2)일년단위 국민경제운영성과의 적정한 배분 3)상속 및 증여에 대한 세율조정 4)단기적 균형수단으로 국가화폐발행 등을 고려해 볼 수 있다.
1)공유재 수입 중 가장 큰 영역은 공공소유의 부동산을 활용하는 것이다.
공공소유의 토지사용에 대한 지대와 건물과 기타 시설재 사용에 대한 임대료, 공공 주파수 사용료, 환경개선을 위한 벌금 등 다양한 공공재의 활용형태로 수입과 과세가 가능할 것으로 본다.
2)일년 단위 국민경제의 운용성과, 즉 총부가가치에 대해서는 위에서 언급하였듯이 현재의 10% 수준의 복지지출을 지금이라도 15%이상으로 증액하고 장기적으로는 30% 수준으로 높여나가야 한다. 이를 위해서는 당연히 조세와 세정에 큰 폭의 개혁작업이 요구될 것이다.
3)상속과 증여에 대해서는 현행 소득세수준의 세율을 누진적으로 최고 80% 수준까지 대폭 상향조정하고, 여기서 발생한 재원을 기본소득을 중심으로 한 복지재정과 미래 먹거리를 위한 혁신활동에 투입해야한다. 미국의 황금기인 프랭클린 루즈벨트에서 존 F 케네디 대통령 시절까지 최고 상속세율이 90% 이였음을 상기할 필요가 있다.
4)재원 마련방안으로 국채발행을 통한 한국은행 차입방식이 아니라 국가신용을 바탕으로 무이자 방식의 국가화폐를 발행하는 것을 검토할 수 있다. 다만 국가화폐의 용처를 철저하게 복지영역으로만 제한하여야 할 것이다. 적정한 수준의 국가화폐발행은 인플레이션을 통해 수입의 재분배효과를 동반할 수 있다.
기본소득, 해볼 만한 실험이다!!
결론적으로 실험적, 제한적, 부분적 과정을 겪으며 때로는 기존의 정책적 복지정책을 재조정하면서 기본소득 지급액 수준을 2016년 기준 불변가격으로 매월 40만원을 목표수준에서 시작한 뒤 한 세대 이내에 매월 80만원 이상으로 높일 수 있다고 본다.
시대적 흐름과 현실적 요구를 정치적 영역에서 결의해낸다면 한국경제의 규모와 실력으로 충분히 실천가능한 수준이다.
한국의 녹색당은 기본소득 제도 도입을 위한 재정충당계획과 목표를 단계적으로 제시하고 있다.
올봄 스위스에서 실시된 기본소득 실시 국민투표에 대해 대다수 보수 언론들이 왜곡 보도를 했다.
우선 스위스는 기본소득 때문에 특별히 국민투표를 한 것이 아니라 일 년에도 몇 번씩 일상적으로 국민투표가 이루어진다.
둘째, 스위스는 유럽에서도 가장 보수적인 국가여서 급격한 사회변화를 받아들이기 쉽지 않다. 기본소득이라는 주제를 국민투표로 청원한 진보적 시민활동가 그룹은 처음부터 통과를 기대한 것이 아니라 기본소득이라는 제도가 있다는 것을 홍보하는 것을 목표를 삼았다.
또 기왕 소개하면서 정치적 임팩트를 주기 위해 GDP의 30%가 넘는 수준인 1인당 매월 한화기준 300백만원을 지급액으로 설정해 극적인 효과를 노렸다. 준비과정에서 이들은 약 5% 수준의 지지를 얻어도 성공이라고 판단했다.
그런데 선거 캠페인을 통하여 기대 이상으로 스위스 국민들 속에 관심과 열기가 형성됐고, 결과적으로 23% 이상의 지지를 얻었다다. 더구나 젊은층의 지지율은 40%선이였고, 산업화된 일부 도시에서는 50%를 상회했다. 일부에서는 지급액을 현실적 수준인 절반으로 낮추었으면 결과가 달라졌을 것이라는 가정하기도 한다.
스위스의 기본소득 국민투표 결과는 ‘실패’가 아니라 대단한 가능성을 열어준 ‘예비된 성공’이었다.
(사족: 제16차 지구네트워크대회에서 발제자로 참여한 안효상 공동대표는 “기본소득의 채택 여부가 아니라 어떤 기본소득을 도입하느냐가 중요하다”고 했다. 필자의 글이 기본소득과 관련된 논의와 내용을 제대로 소개하는데 조그만 역할이 되기를 소망한다. 이 글은 필자의 절친이며, BIKN 공동대표인 강남훈 한신대 교수와의 대화에서 얻은 아이디어에 기초해 쓰여졌다)
대형 유통업체인 홈플러스를 ‘먹튀’로 악명 높은 사모펀드들이 인수에 나서서 사회적 우려가 큰데, 국민연금이 홈플러스 본입찰에 참여한 MBK파트너스에 1조원의 투자금을 제공하고, 내용이 공개되지 않는 비밀스러운 투자약정을 맺었다고 한다. 국민연금의 투자금 덕에 MBK파트너스가 홈플러스를 인수하게 된다면, 그 동안 보아온 대로 MBK파트너스의 무자비한 먹튀가 7조 원에 이르는 시가, 업계 2위의 규모, 간접 고용 포함 10만 명이 고용된 거대 기업에서 다시 재현될 것이다. 이 모든 책임은 국민연금에게 있는 것이다.
특히 홈플러스 매각은 철저하게 비밀리에 진행되고 있어 기업의 미래가 불투명하고 노동자와 이해관계자의 권익이 무시되고 테스코와 사모펀드가 대화요구에 응하지 않는 등 많은 문제점을 안고 있다.
국민연금의 MBK파트너스에 대한 지원은 이번이 처음이 아니다. MBK파트너스의 모든 먹튀 행각 뒤에는 국민연금과 국내 유수의 금융기관이 있어왔다. 특히, 2013년 업계 순위 3위, 240만 가입자를 가진 케이블통신업체인 C&M을 인수하여, 가혹한 구조조정과 노동자 정리해고로 만성적인 “노동쟁의”를 유발하고 있다. 그 주된 이유는 바로, 국민연금과 금융기관에게 제공받은 과도한 투자금과 약정된 수익금을 MBK파트너스가 약정한 기간 내에 국민연금과 금융기관에 되갚아야 하기 때문이다. 그렇게 하기 위해서 MBK파트너스는 “마른 수건에서도 물을 짜내듯”이 지독하게 노동자와 소비자, 기업의 자산을 약탈해야 하는 것이다.
그뿐 아니라, 국민연금이 투자한 기업으로부터 수익금을 챙기는 동안 해당 기업에서는 예외 없이 가혹한 구조조정과 노동자 정리해고로 만성적인 노동쟁의가 발생해 왔다. 한진중공업, 쌍용자동차, 이마트 등은 이미 널리 알려진 사례이고, 그에 따라서 피해 국민 - 노동자 등으로부터 거센 비난을 받아 왔다. 하지만, 국민연금은 지금까지 반성을 하지 않았고, 이제 다시 홈플러스에서 같은 수익을 노리고 MBK파트너스에 대한 지원을 약정한 것이다.
국민의 생활안정과 복지증진을 목적으로 설립된 국민연금이 사모펀드의 먹튀와 재벌 총수와 일가의 기업 약탈에 이용되어, 거꾸로 다수 국민의 생활과 복지를 파괴하는 모순된 상황이 발생해 왔다. 차제에 국민연금의 존재 이유와 수익을 위해 사모펀드 등 기업을 약탈하는 자본가에게 제공되는 거액의 투자금에 대한 사회적 논의가 필요하고, 정치권은 이에 대한 개혁에 나서야 할 것이다.
그 보다 시급한 것은 국민연금은 홈플러스 먹튀를 노리는 MBK파트너스에 대한 1조 원의 투자금 제공을 즉각 중단하고, 그 동안 MBK파트너스와 맺은 투자약정을 공개하고 피해를 입은 모든 국민에게 사과하라!
부도덕한 투자행각을 벌이는 사모펀드에 더 이상 국민연금이 나서지 마라!
한국문화의 특징이라고 할 수 있는 ‘효’사상은 노인의 돌봄은 가족이 책임져야 한다는 이념적 기반으로 오랫동안 굳건히 자리를 지켜왔다. 2008년 장기요양제도가 도입되기 이전 정부의 공식적인 문건에서 ‘선 가정보호 후 사회보호’의 캐치프레이즈를 흔하게 볼 수 있었고, 일반대중들은 시설입소를 ‘노인을 시설에 버린다’고 표현하였고 심지어는‘고려장’으로 인식하기도 하였다. 재가서비스에 대해서는 가족이 아닌, 남에게 돌봄을 맡긴다는 것은 가족으로서의 의무를 다하지 못하는, 떳떳하지 못한 일로 생각하였다. 최근 들어 이런 인식에 변화가 있기는 하지만 노인돌봄은 가족이 책임져야 한다고 인식하는 노인이 전체의 1/3을 넘을 정도로 아직도 이러한 인식은 공고하다.
그런데 가족이 돌보아야 한다는 주장의 타당성을 논하기 이전에 우리는 가족이 노인을 돌볼 수 있는지를 먼저 질문해야 한다. 가족이 노인을 돌볼 수 있는 여건이 안 되어 있는 상태에서 가족이 돌보아야 한다는 주장은 현실과는 거리가 먼, 당위적인 구호로 그칠 수 있기 때문이다. 본 고에서는 한국사회 가족구조가 어떻게 변화하였고, 이로 인해 노인돌봄이 어떤 양상으로 변화하고 있는지, 가족이 돌보기 힘든 노인돌봄을 정책적으로 어떻게 지원하고 있는지를 살펴보고자 한다. 이를 통해 향후 노인돌봄정책이 어떻게 변화, 발전해야 하는지를 모색해 보고자 한다.
2. 한국사회 가족구조의 변화와 노인돌봄
한국사회 가족구조는 대가족에서 핵가족으로 변화하고 있다. 평균 가구원수를 보면 1996년 5.5명에서 2015년 2.53명으로 급격히 하락하는 추세를 보인다. 1960-1970년대에는 7인 이상 가구비율이 가장 높았으나 1980년에서 2005년까지 가장 주된 가구유형은 4인 가구로 바뀌게 된다. 2010년에는 2인 가구가, 그리고 2015년에는 1인 가구(27%)가 가구유형 중 가장 큰 비중을 차지하는 것으로 나타나 가구규모의 소규모화가 급격히 일어나고 있다.
노인인구에 한정해서 살펴보면 1990년대에는 3세대 이상 가구가 49.6%로 가장 큰 비중을 차지하였으나 2010년에는 1세대 가구가 35.0%로 가장 많았고 그 다음으로 2세대 가구(25.3%), 1인 가구(20.2%), 3세대 이상 가구(19.1%) 등의 순서로 나타났다. 1994-2008년 전국노인실태조사를 보면 노인 독신가구는 16.2%에서 26.7%로 증가하였고, 노인 부부가구는 22.8%에서 39.7%로 증가하였으며, 자녀동거가구는 55.9%에서 28.6%로 거의 절반 수준으로 감소하였음을 알 수 있다. 노인단독가구는 가구 내에서 돌봄을 제공할 인력이 부재함을, 노인부부가구는 배우자가 돌봄을 제공하지만 배우자 자신도 노화로 인해 돌봄에 어려움이 있는 노노(老老)케어문제가 앞으로 보다 심각해질 수 있음을 시사한다.
<표> 한국노인가구의 거주형태 변화추이
1994
1998
2004
2008
노인독신가구
16.2
20.1
24.6
26.7
노인부부가구
22.8
21.6
26.6
39.7
자녀동거가구
55.9
53.2
43.5
28.6
기타
5.1
5.1
5.4
5.0
자료:
이가옥 외(1994), 『노인생활실태 분석 및 정책과제』.
정경희 외(1998), 『전국 노인생활 실태 및 복지욕구조사』.
정경희 외(2005), 『2004년도 전국 노인생활 실태 및 복지욕구조사』.
박명화 외(2008), 『2008년도 노인실태조사: 전국노인생활실태 및 복지욕구조사 기초분석 보고서』.
가족구조는 핵가족화 추세를 보이고 중장년 인구는 감소를 하는 데 반해, 가족의 돌봄을 필요로 하는 노인인구의 증가는 가히 폭발적인 추세를 보이고 있다. 1970년 99만 명(3.1%)이었던 노인인구는 급속하게 증가하여 2000년 339만 명(7.2%)으로 30년 만에 3.4배가 증가하였고, 2015년 657만 명(13.2%)에 달해 15년 만에 약 2배 증가하는 가속화 추세를 보여주고 있다. 2016년 발표된 통계청의 장래인구추계(2015-2065년)에 의하면 내년인 2017년부터 노인인구는 유소년인구의 수를 상회하고, 2025년에는 천만 명을 돌파할 것으로 전망되고 있다. 장기간 지속되어 왔던 저출산의 여파로 인해 유소년인구(14세 이하)의 수와 비중은 지속적으로 감소하고 있으며, 생산가능인구(15-64세) 역시 2016년 정점으로 하여 그 수가 감소할 것으로 전망되고 있다. 노년부양비 역시 1965년 5.8%에서 2015년 17.5%로 급격히 증가하였고, 향후에는 2025년 29.4%에서 2065년 88.6%로 급격한 증가세를 보일 것으로 전망되고 있다. 이 수치는 2015년에는 생산가능인구 100명이 노인 17.5명을 부양하였지만, 2065년에는 생산가능인구 100명이 88.6명을 부양해야 함을, 즉 노인을 부양해야 하는 중장년기 성인자녀의 부담이 증가함을 보여준다. 한편 만혼화와 출산연령의 증가로 인해 30-40대 여성의 38%가 6세 이하 아동돌봄과 노인돌봄을 동시에 수행하는 이중돌봄 문제가 증가하고 있어(송다영, 2014) 중장년층의 돌봄에 대한 부담이 과중되고 있다. 노인가구의 변화로 인해 자녀동거가구가 감소하고 있고, 자녀동거가구의 경우에도 이중돌봄으로 인해 가족이 전적으로 노인돌봄을 수행하기에는 어려움이 있음을 시사한다. 특히 전통적으로 노인돌봄은 주로 여성이 책임져 왔는데, 중장년기 여성 경제활동참가율의 증가(1960년 28.0%, 2016년 1월 기준 50.3%)로 인해 가족 내 돌봄을 제공할 인력은 감소되고 있다.
요약하면 가구규모의 소규모화, 노인단독가구와 노인부부가구의 증가, 자녀동거가구의 감소, 이중돌봄 문제의 등장 등으로 인해 가족이 노인을 전적으로 돌본다는 것이 현실적으로 어려움을 알 수 있다. 이러한 인식은 노인들의 가족부양에 대한 사회조사 결과에도 투영이 되고 있다. 2006-2014년 조사를 살펴보면 가족부양에 대해 가족의 책임으로 보기보다는 노인 스스로 해결하거나 가족, 정부, 사회의 공동책임을 강조하는 응답이 더 많게 나타났다. 2006년에는 가족 책임이라는 응답이 67.3%에 달하였으나 2014년에는 이의 절반 수준인 34.1%로 하락한 반면, 부모 스스로 해결은 2006년 13.7%에서 2014년 23.8%로, 가족, 정부, 사회의 공동책임이라는 응답은 동기간 14.9%에서 35.7%로 증가하였다. 2014년 노인실태조사를 보면 돌봄이 필요한 노인의 약 20%가 가족이나 다른 사람으로부터 필요한 도움을 받지 못하는 것으로 나타나 노인돌봄 문제가 심각한 수준임을 알 수 있다. 돌봄을 받고 있는 노인을 대상으로 한 결과 돌봄제공자(복수응답)는 가족이 91.9%, 친척·친구·이웃 등이 7.3%, 개인간병인 등이 1.3%, 장기요양서비스가 15.4%, 노인돌봄서비스가 6.4%인 것으로 나타나 공적 돌봄서비스가 제공되고 있지만 여전히 가족이 노인돌봄에서 주요한 역할을 수행하고 있음을 알 수 있다.
가족의 노인돌봄을 제도적으로 지원하기 위해서는, 다음의 두 가지 사항을 주목할 필요가 있다. 첫째, 자녀의 경제적 상태가 안정적이고 가족간의 유대가 끈끈할 때 노인들이 가족으로부터 돌봄을 기대할 수 있는 것으로 나타났다는 점이다(공선희, 2013). 둘째, 유럽국가들의 연구결과에서도 공적 돌봄서비스의 발달이 오히려 자녀의 노인돌봄에 대한 윤리적 규범을 강화시킨다는 점, 공적 돌봄서비스의 발달이 이루어진 국가에서도 노인의 가족돌봄은 보완적인 형태로 이루어진다는 점이다.
[그림] 가족부양에 대한 노인의 견해
자료: 통계청(2016) 고령자 통계
3. 노인돌봄정책의 현황 및 문제점
노인돌봄정책은 시설서비스와 재가서비스로 구분할 수 있으며, 시설서비스는 ① 수급자를 대상으로 한 양로무료/실비시설서비스와, ② 장기요양 1-2등급이 입소하는 노인요양시설서비스로 나눌 수 있다. 재가서비스는 ① 장기요양 1-4등급 및 치매특별등급노인이 이용할 수 있는 방문요양, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 방문목욕서비스의 장기요양서비스, ② 장기요양보험 등급외 A, B 노인이 이용할 수 있는 노인돌봄종합서비스, ③ 요양서비스가 불필요한 독거노인 등에게 제공되는 노인돌봄기본서비스, ④ 노인장기요양보험제도 도입 이후 가정봉사원 파견사업 대상자였던 등급외자, 기초수급권자 등에게 일상생활지원 등을 제공하는 재가노인지원서비스가 포함된다. 이외에도 결식우려노인 무료급식이나 사회복지관의 재가복지사업 등도 존재하지만 노인돌봄정책에서 그 비중이 미미하기 때문에 본 고에서는 이들 서비스는 제외하여 논의하며, 재가돌봄서비스에 주로 초점을 맞추어서 논의하고자 한다.
첫째, 서비스 자격요건을 보면 장기요양서비스만 노인의 기능적 건강상태만을 위주로 하여 서비스 자격요건을 선별하고, 이외의 서비스들은 소득수준(노인돌봄종합서비스, 재가노인지원서비스), 독거노인 여부의 인구학적 조건(노인돌봄기본서비스)을 기준으로 하여 서비스 대상자를 선정한다. 장기요양서비스에서 노인돌봄은 오직 노인의 기능적 건강상태만을 위주로 평가하지만, 이외의 돌봄서비스에서 다른 기준을 설정한 것은 어떤 논리적 근거에 의한 것인가? 노인돌봄에 대한 욕구는 소득수준과는 무관하고 독거노인이 아닌 노인부부나 자녀동거가구의 노인이라고 하더라도 배우자의 건강상태나 자녀의 취업 등으로 인해 돌봄욕구를 충족시키기 어려울 수 있다. 가족과 동거하는 노인에게 필요한 돌봄서비스를 제공하지 않음으로써 재가돌봄서비스를 받기 위해서는 노인과 자녀가 별거해야 하는, 가족보존이 아닌 가족해체적인 결과를 낳을 수 있다. 경제적 상태는 돌봄욕구가 아닌, 서비스 비용부담의 차별화에 적용해야 할 원칙이며, 독거노인만으로 서비스대상자를 제한함은 가족이 있는 노인은 돌봄욕구를 충족할 수 있다는 단순 논리에 근거하고 있다. 한편 저소득층의 서비스 비용부담 역시 문제점으로 지적되고 있다(남기철, 최혜지, 2012).
둘째, 현재의 노인돌봄정책은 장기간 돌봄욕구가 충족될 수 없는 경우를 가정하고 이에 대한 욕구충족을 목표로 하고 있다. 이에 노인이 병원에 입원한 후 퇴원하여 집에서 단기간 돌봄서비스를 필요로 하는 경우, 이를 충족시킬 수 있는 단기간병서비스가 거의 부재한 형편이다(남기철, 최혜지, 2012). 장기요양서비스는 서비스의 명칭에서 보듯이 6개월 이상 장기간 일상생활수행에 도움이 필요로 한 자에게 서비스가 제공되고 노인돌봄종합서비스 역시 장기요양서비스와 유사하다. 실제 장기요양등급판정위원회에서 단기간병서비스 대상자라는 이유로 서비스 신청이 기각되는 경우는 상당히 많다. 물론 노인돌봄종합서비스 중 단기가사서비스가 만 65세 이상의 독거노인, 만 75세 이상 노인부부가구에게 제공되지만 노인돌봄종합서비스는 등급외의 저소득층 노인(전국가구 월평균 소득 150% 이하)만 이용할 수 있다는 점에서, 그리고 노인돌봄기본서비스, 재가노인지원서비스 역시 독거노인, 수급자노인이 주요한 타깃이라는 점에서 중산층 노인이 재가에서 단기간병서비스를 받고 싶어도 현재로서는 이를 제공하는 공적 서비스는 전무하다.
셋째, 노인에게 돌봄을 제공하는 재가보호서비스가 영리화 된 서비스를 제공하는 민간이 주도함으로써 양질의 서비스가 제공되지 못한다는 지적이 끊임없이 제기되고 있다. 2012년 영리민간의 비중은 방문요양기관은 82.0%, 방문간호기관은 76.8%, 방문목욕기관은 84.5%로 압도적으로 높다. 이에 반해 국공립 소유시설은 방문요양기관은 0.4%, 방문간호기관은 1.2%, 방문목욕기관은 0.2%에 불과한 실정이다. 재가노인지원서비스기관 역시 바우처방식의 노인돌봄종합서비스나 방문요양서비스의 겸업을 수행하면서 수급자에게 양질의 재가노인지원서비스를 제공하기보다는 노인돌봄종합서비스나 방문요양서비스와 같은 서비스의 실적 쌓기에 보다 주력하는 문제점이 발생하는 것으로 보고되고 있다(전용호, 2012). 노인돌봄종합서비스 역시 국가보조금 지원방식에서 바우처방식으로 변경되면서 서비스의 시장화, 영리화가 문제점으로 지적되어 왔다. 네 가지 종류의 돌봄서비스 역시 서비스의 양적인 면에서만 차이가 있을 뿐 실제 서비스의 내용적인 측면에서는 큰 차별성이 없다는 점 역시 문제점으로 지적된다.
넷째, 서비스의 질적인 측면이 문제가 될 뿐만 아니라 서비스의 절대적인 양 역시 부족한 형편이다. 예를 들면 장기요양서비스 1-2등급의 절반 이상은 재가장기요양서비스를 이용하는 한편, 3등급의 72%는 시설서비스를 이용하는 실태는 기능상태별 등급구분, 등급에 따른 차별적인 서비스 제공량이 실제 현실과는 괴리가 있음을 보여준다(양난주, 최인희, 2013). 이는 3등급의 대부분이 치매노인인데 이들이 현재의 재가서비스 양과 질적인 측면의 문제로 인해 시설에 입소할 수밖에 없음을 보여주는 것이다.
다섯째, 서비스 제공인력의 전문성 역시 문제점으로 지적된다. 장기요양서비스의 돌봄서비스는 요양보호사에 의해 제공되는데, 장기요양보험제도 도입 초기 제대로 교육을 이수하지 않고 자격증을 받은 요양보호사가 대거 배출됨에 따라 이들 인력의 전문성 문제는 2008년 이후부터 지속적으로 제기되어 왔다. 재가노인지원서비스 역시 유무급 자원봉사자에 의존함으로써 서비스의 전문성을 제고하기에는 어려움이 큰 것으로 여겨지고 있다(전용호, 2012). 뿐만 아니라 돌봄인력의 낮은 보수, 열악한 근로환경, 높은 이직률, 산재의 위험, 내실있는 보수교육의 미실시 등은 서비스 제공인력의 전문성을 저해하는 요인으로 지속적으로 지적되어 왔으나, 여전히 개선이 안 되고 있다. 노인의 돌봄욕구를 충족시킬 수 있는 다양한 재가서비스가 제공되기 위해서는, 사례관리 인력이 필요하지만 장기요양서비스에서는 제도의 틀 안에 사례관리가 아예 빠져 있다. 다른 돌봄서비스에는 서비스 관리자가 사례관리 등을 수행하게 되어 있지만 돌봄서비스 제공인력에 대한 관리 및 행정업무를 수행하기에도 벅차 돌봄서비스를 제공받는 개별 노인에 대한 사례관리는 내실있게 이루어지지 못하는 한계를 갖고 있다.
여섯째, 노인돌봄을 제공하는 재가보호서비스는 각기 다른 전달체계와 재정지원방식을 통해 서비스가 제공된다. 장기요양서비스는 재가노인복지시설이 서비스를 제공하고 장기요양보험의 보험수가를 통해 재정적인 지원을 받지만(본인부담비율: 15%), 노인돌봄종합서비스는 저소득층은 바우처 방식으로 수급자는 조세방식으로 지원되고 바우처 관리는 보건복지정보개발원에서 수행하고 복지관, 재가노인복지시설 등에서 관련 서비스를 제공한다. 노인돌봄기본서비스는 조세방식의 재정지원이 이루어지고 복지관 등에서 서비스를 제공하고 독거노인종합지원센터에서 업무를 총괄한다. 마지막으로 재가노인지원서비스는 조세방식으로 재정지원이 이루어지고 재가노인지원서비스센터에서 서비스를 제공한다. 이들 네 종류의 서비스는 유사한 서비스이지만 전산망 등이 통합되어 있지 않아 서비스의 중복 문제가 발생하고 서비스의 연계 등이 원활히 이루어지지 못하고 있다. 노인돌봄서비스를 이용하고자 하는 노인과 가족의 입장에서도 어떤 서비스를 어떤 기관에서 받을 수 있는지 혼란스럽고, 유사한 서비스가 각기 다른 전달체계를 통해 수행됨으로써 효율성과 통합성이 저해된다는 비판을 받고 있다(이선희, 2014; 전용호, 2015).
일곱째, 각기 다른 전달체계를 통해 제공되는 노인돌봄의 재가서비스는 지도감독 역시 다른 경로를 통해 이루어진다. 장기요양서비스는 건강보험공단이 평가를 하고 불법운영사례에 대해 모니터링을 하지만, 시군구에서 기관의 지정, 지정취소, 영업정지·폐쇄명령권한을 가지고 있다. 지도감독의 이원화로 인해 장기요양서비스기관 중 노인학대가 발생하였거나 불법운영사례가 발견되어 시군구에 기관에 대한 제재를 요청해도 시행되지 않는 경우가 적지 않다. 이에 반해 노인돌봄종합서비스, 노인돌봄기본서비스, 재가노인지원서비스는 공급자의 선정 및 지도감독이 시군구 차원에서 이루어지지만 지도감독은 형식적 수준에 그치고 있다.
4. 노인돌봄정책의 발전적 방안 모색
공적 돌봄서비스의 발달에도 불구하고 가족의 노인돌봄기능은 보완적인 형태로 계속 이루어질 것이다. 이에 노인의 시설입소를 최대한 방지하기 위해서는 가족이 노인돌봄을 지속할 수 있는 정책적 지원이 반드시 필요하다. 본 고에서는 다음과 같이 노인돌봄정책이 발전적인 방향으로 개혁될 것을 제안한다.
첫째, 노인돌봄에 대한 공적 서비스는 소득수준과는 무관하게 제공되어야 하고 독거가구나 수급자에게만 일률적으로 제공되는 형태는 지양되어야 한다. 장기요양서비스과 동일하게 소득수준에 따른 차별적인 본인부담금 제도를 도입하고, 서비스 자격요건은 가구의 인구학적 조건보다는 노인의 기능적 상태를 기준으로 하여 선정한다. 다만 독거가구 여부 등을 서비스 우선순위 선정시 기준으로 활용할 수는 있다고 본다. 서비스에 대한 비용부담을 완화시키기 위해서 차상위층까지 본인부담금 감면제도를 시행하는 방안을 적극 검토할 필요가 있다(남기철, 최혜지, 2012).
둘째, 유사한 돌봄서비스를 통합하여 제도화하고 서비스의 품질관리를 수행하는 제 3의 기관 설립이 필요하다. 노인장기요양서비스와 노인돌봄종합서비스는 서비스의 양적인 측면에서만 차이가 있고 서비스의 질적 측면에서는 거의 차이가 없기 때문에 이 둘은 장기요양서비스체계로 통합할 필요가 있다. 또한 노인돌봄서비스와 재가노인지원서비스 역시 서비스의 차별성이 없으므로 이 역시 통합적으로 운영하는 것이 바람직하다. 서비스 통합과 전산망 통합은 긴밀히 연계되어 있고 일차적으로는 두 개의 전산망으로 통합하는 방안을 제시하고자 한다.
노인의 복잡다단한 욕구를 충족시킬 수 있는 맞춤형 서비스 안내, 연계, 제공 등을 위해서 사례관리를 수행하고 이 업무는 독거노인종합지원센터를 one-stop 노인종합지원센터로 전환할 것을 제안한다. 서비스기관에 대한 지도감독은 시군구로 일원화하되, 서비스의 품질관리는 장기요양서비스, 노인돌봄서비스를 포함한 사회서비스 전반의 품질에 대해 독립적인 평가를 수행할 수 있는 기관을 설립함으로써 지도감독과 평가를 분리하는 방안이 필요하다.
셋째, 서비스의 공공성 확보를 위해서 국공립시설의 비중을 높일 것을 제안한다. 앞서 살펴본 것처럼 돌봄서비스 기관은 민간 영리시설의 비중이 압도적으로 높아 서비스의 영리화, 시장화가 심각하다. 이로 인해 기저귀 비용을 절감하기 위해 기저귀를 재사용하거나 잘라서 사용하거나, 심지어는 성기에 비닐봉지를 씌우는 등의 극단적인 노인학대, 인권침해가 일어나고 있다. 국공립시설의 증대는 정부의 규제감독이 강화될 수 있는 기반을 마련할 수 있고 지역사회의 참여를 통한 서비스의 질 모니터링이 보다 용이해 질 수 있다는 점에서 서비스 공공성 확보에 기여할 수 있다. 이를 위해 국민연금 기금을 활용하는 방안에 대한 적극적인 검토가 필요하다고 생각한다.
넷째, 장기간 돌봄 뿐만 아니라 단기간 돌봄이 필요한 경우에도 공적 돌봄서비스가 제공되어야 한다. 우선적으로 단기간병서비스가 시급히 도입되어야 하고, 24시간 재가돌봄이 가능할 수 있도록 야간 방문요양 등의 서비스가 추가되어야 할 것이다. 또한 일상생활지원 등이 위주가 되는 돌봄서비스 이외에도 건강관리, 재활, 예방서비스 등 보다 다양한 재가돌봄서비스가 개발되어야 할 것이다.
다섯째, 돌봄서비스의 질을 제고하기 위해서는 돌봄인력의 전문성 증진이 선행되어야 한다. 이를 위해서는 요양보호사 임금에 대한 최저 기준 설정, 인권보호 방안 마련, 4대 사회보험 적용 등의 제도적 방안이 마련되어야 한다. 또한 돌봄인력의 전문성 증진을 위해 공적인 기관에서 체계적인 보수교육을 수행하도록 체계를 갖추어야 한다.
여섯째, 가족이 노인돌봄을 전담하기에 어려운 현실을 반영하여 가족이 노인돌봄에 대한 부담을 경감시키고, 돌봄 위기상황 발생시 가족이 우선적으로 노인돌봄을 수행할 수 있도록 법적인 제도화, 일·가정양립문화의 정착 등이 이루어져야 한다. 예를 들면 스웨덴의 돌봄휴직법(100일간 돌봄에 대해 급여의 80% 지원)처럼 아동, 노인 등 모든 돌봄에 대한 경제적 지원이 이루어져야 한다.
마지막으로 돌봄서비스는 치매상담센터가 수행하는 치매관리사업 등과의 연계, 조정 등이 이루어질 수 있도록 해야 하며, 지역사회에서 자율적으로 돌봄이 이루어질 수 있도록 노인돌봄공동체에 대한 지원 등이 수행될 필요가 있다.
[참고문헌]
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남기철, 최혜지. (2012). 서울시민복지기준과 노인돌봄. 비판과 대안을 위한 사회복지학회 학술대회 발표논문집, 81-112.
송다영. (2014). 한국 30대-40대 여성의 이중돌봄 현실과 돌봄경험의 다중성에 관한 연구. 한국사회복지학, 66(3), 209-230.
양난주, 최인희. (2013). 노인장기요양보험제도에서 재가노인돌봄의 변화에 대한 연구. 사회복지연구, 44(3), 31-56.
이선희. (2014). 노인돌봄서비스 관련 현행 제도의 실태와 개선방안. 보건복지포럼, 8월호, 54-65.
전용호. (2012). 경기도 재가노인지원서비스의 제공과 기관 운영에 관한 탐색적인 연구: 문제점과 개선방안을 중심으로. 보건사회연구, 32(4), 151-181.
전용호. (2015). 노인 돌봄서비스의 전달체계에 관한 연구: 공공부문 인력과 공급자의 관점을 중심으로. 보건사회연구, 35(2), 347-379.
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