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이건세 건국대학교 의학전문대학원 예방의학교실 교수

보건복지부는 2018년 3월 12일 커뮤니티 케어 추진본부를 구성하고 모두가 어울려 살기 위한 지역사회 포용 확대를 추진하기 위해 다양한 계획을 수립하였다. 그중 하나로 ‘커뮤니티 케어 로드맵’을 발표하고, ‘재가 및 지역사회 중심 선도사업’ 모델을 개발하여 내년부터 커뮤니티 케어 선도사업을 단계적으로 추진해나갈 계획을 밝혔다.¹⁾

이후 5월에는 사회보장위원회 산하에 복지, 보건, 의료 등 다양한 분야 전문가와 복지부, 행안부 등을 포함한 커뮤니티 케어 전문위원회를 구성하여, 각계각층의 의견을 담아 계획을 추진하였다.²⁾ 필자도 이 전문위원회의 위원장으로 참여하고 있다. 이외에도 보건사회연구원의 콜로키움, 국회 토론회 등 다양한 발표와 의견을 수렴하는 자리가 있었다.

보건복지부의 커뮤니티 케어 추진본부는 ‘커뮤니티 케어(Community Care)’를 돌봄(Care)을 필요로 하는 주민들이 자택이나 그룹홈 등 지역사회(Community)에 거주하면서 개개인의 욕구에 맞는 복지급여와 서비스를 누리고, 지역사회와 함께 어울려 살아가며 자아실현과 활동을 할 수 있도록 하려는 혁신적인 사회서비스 체계를 의미하고 있다. 이것은 앞으로 다가오는 사회의 변화를 대비하는 것이다. 보건복지부는 “2017년 8월 고령사회(65세 이상 노인인구 비율이 전체의 14%) 진입 이후 8년만인 2025년에 초고령사회(노인인구 비율 20%)로 진입할 것으로 예상됨에 따라 일상생활에서 의료, 돌봄, 복지 서비스가 필요한 노인ㆍ장애인 등이 급격히 증가할 것으로 예측된다”고 지적하고, “커뮤니티 케어가 대규모 기관(병원ㆍ시설) 중심에서 지역사회 중심으로 사회서비스를 혁신하기 위한 시작점이 될 것으로 본다”고 하였다.

자료에도 제시되어 있듯이 보건복지부는 외국의 사례의 하나로 일본의 ‘지역포괄 케어시스템’을 소개하고 있다. 일본은 급격한 고령화 등 인구구조 변화에 대응하기 위해 ‘의료로부터 개호로’, ‘병원ㆍ시설로부터 지역ㆍ재택으로’를 목표로 재택의료ㆍ재택개호의 확충을 추진 중이며, 중증요개호상태가 되어도 자신이 살던 곳에서 기존의 생활방식을 유지하며 살아갈 수 있도록 주거, 의료, 개호, 예방, 생활지원이 포괄적으로 제공되는 시스템 구축을 추진하고 있다. 지역단위 ‘지역포괄지원센터’를 설치하여 지역포괄지원센터의 케어매니저, 사회복지사, 간호사가 개개인의 상태와 욕구를 파악하여 케어매니지먼트 계획 수립 등 서비스 연계 지원을 하고 있다. 이런 이유로 최근 일본에 대한 관심이 매우 높아지고 있으며, 보건복지부에서도 일본을 방문하여 지역포괄 케어시스템, 일본의 노인 보건의료복지 대응 현황을 파악하기 위해 방문하고 있다.

보건복지부가 일본의 의료전달 체계와 지역케어시스템을 벤치마킹해 커뮤니티 케어의 구체화와 의료전달 체계의 대안을 찾고 있다. 저출산ㆍ고령화가 한국사회의 심각한 문제로 떠오르면서 우리보다 20여 년 빨리 고령화가 시작된 일본을 분석하고 있다. 이미 1994년에 인구의 14% 이상이 고령인구였던 일본은 일찍부터 고령화 대책을 시행했고, 지역케어시스템이 활발하게 운영되고 있다. 지역케어시스템이란 문재인 정부가 적극 추진 중인 ‘커뮤니티 케어’와 유사한 개념으로 보고 있다.³⁾ 그럼, 일본의 지역포괄 케어시스템에 대하여, 그리고, 일본의 고령사회를 대비한 현황을 살펴보자.

일본의 경우 단카이 세대 700만 명이 후기고령자가 되는 2025년을 향해 의료ㆍ개호 제공 체제의 재검토가 급속도로 진행되었다. 특히 2014년 6월 국회에서는 개호와 의료 개혁을 위해 「지역의 의료 및 개호의 종합적인 확보를 추진하기 위한 관계 법률의 정비 등에 관한 법률안」(이하 ‘의료개호일괄법’)이 가결 성립되었다. 이 법은 의료법의 개정이나 개호보험법 개정 등을 합쳐 19개의 개정안을 일괄로 한 패키지 법이다. 이 의료개호일괄법의 가장 큰 정책 과제는 지역포괄 케어시스템이다.

지역포괄 케어시스템은 ‘개호가 필요하게 되어도 익숙한 지역에서 그 사람다운 자립적인 생활을 할 수 있도록 의료, 개호, 예방, 생활 지원, 주거를 포괄적이고 지속적으로 제공하는 시스템’이다. 한마디로 ‘aging in place’, ‘익숙한 지역에서 최후까지’라고 할 수 있다. 지역포괄케어 연구회 보고서에 따르면 ‘요구에 맞는 주택이 제공되는 것을 기본 바탕으로 생활상의 안전ㆍ안심ㆍ건강을 보장하기 위해 의료 및 개호 예방뿐만이 아닌 복지서비스를 포함한 다양한 생활지원서비스가 일상생활의 장(일상생활 권역)에서 적절하게 제공될 수 있는 지역에서의 체제’라고 하고 있다. 이때 지역포괄 케어 권역은 ‘대개 30분 이내에 도착할 수 있는 권역’을 이상적인 권역으로 정의하고 구체적으로는 인구 1만 명 정도의 중학교 학군을 기본 지역으로 하고 있다.⁴⁾

일본에서 지역포괄 케어시스템의 선구가 된 것은 1970년대에 시작된 히로시마현 공립 미쓰기 종합병원을 거점으로 한 오노미치시 미쓰기쵸의 ‘지역포괄 케어’이다. 미쓰기 종합병원 외과의 야마구치 노보루 의사는 1970년 당시 뇌졸중이나 심근경색으로 미쓰기 종합병원에 입원한 노인이 퇴원하여 가정에 돌아가 바로 ‘와병 생활(bed ridden)’이 되고 다시 입원하는 경우가 많다는 것을 깨달았다. 이에 대해 미쓰기쵸는 1975년부터 간호 및 의료를 가정에 ‘배달’하는 서비스를 시작하여 와병 방지에 힘쓰기로 했다. 이때부터 미쓰기쵸의 보건의료복지의 통합에 의한 ‘와병생활 예방’을 위한 실천을 지역포괄 케어라고 부르게 되었다.

이렇게 시작된 지역포괄 케어이지만 이 구조를 의료와 복지의 다원적 서비스 제공 체제 속에서 보편화시켜 전국적인 정책으로 실현해 나가는데 또 2000년부터 시작된 개호보험 제도의 탄생을 기다려야 했다. 2000년에 개호보험 제도가 시작한지 얼마 되지 않아 후생노동성 보건국이 조직한 고령자 개호연구회가 발표한 ‘2015년 고령자 개호’에서 재차 지역포괄케어 구축의 필요성이 제언되었다.

<그림 3-1> 사회보장, 세제일체개혁안에 의한 개호의 미래상

그럼 어째서 오늘날 지역포괄 케어시스템이 필요한 것인가. 그 두 가지 이유를 생각해보자. 첫 번째는 이제는 의료와 개호의 일체화, 포괄화가 요구되고 있기 때문이다. 노인은 질병에 의한 자연사 속에서 ‘급성기 케어 → 회복기 케어 → 장기 케어’와 같은 순환적인 ‘케어 사이클’을 따른다. 의료서비스는 원칙적으로 의료보험에서 지급되며 개호서비스는 개호보험에서 지급된다. 양자는 사회보험이라는 점에서는 같지만 각각의 서비스 제공 주체와 서비스 내용, 전문인력, 보험의 업무가 다르다. 단지 서비스를 받는 환자ㆍ이용자는 어디까지나 한 사람이며 그 요구에 맞도록 의료와 개호 서비스를 케어 사이클의 흐름에 따라 끊임없이 원활하게 제공될 필요가 있다.

두 번째 이유는 앞으로 단카이 세대가 대량 사망 시대를 맞이하기 때문이다. 2030년경부터 단카이 세대 700만 명의 대량 사망 시대가 시작된다. 현재는 연간 총 사망자 수가 120만 명 정도이지만 이것이 단카이 세대가 사망하는 2030년대에는 무려 연간 165만 명에 달한다. 이와 같은 추계가 현실이 되면 단카이 세대 47만 명의 사망 장소가 없는 무서운 시대에 돌입하게 된다. 죽을 곳을 찾아 방황하는 대량의 ‘사망 장소 난민’의 시대가 온다. 이런 암담한 미래를 회피하고자 하는 프로그램이 재택에서 임종을 지켜보기 위한 프로그램이다. 즉 단카이 세대의 임종을 지역 전체로 지지하는 것이 지역포괄 케어시스템의 또 다른 역할이다.

<그림 3-2> 지역공생사회의 실현을 위한 종합 지원 체제

2016년 7월 후생노동성은 이 지역포괄 케어시스템의 강화책으로 ‘우리가, 모두 같이’, ‘지역공생사회의 실현을 향한 지역포괄 지원 체제’라는 개념을 내세우고 있다. 1) 노인뿐만 아니라 장애인이나 어린이, 생활 곤궁자 등 종적관계가 아닌 지역을 ‘모두 같이, 한꺼번에’ 포괄하는 지원 종합 지원 체제를 구축하고 있다. 또한 2) 지역주민이 ‘우리’로서 공적인 지원과 협력하여 주민 서로가 버팀목 합을 만들어가는 접근을 하고 있다. 주목할 것은 일본의 경우 노인에서 출발하여 장애인, 취약계층, 어린이를 모두 포괄하는 접근을 한다는 점이다. 우리의 경우 복지 정책의 대상으로 사회적 취약계층과 노인의 문제가 명확히 구분되어 있지는 않다.⁵⁾

일본의 경우 고령자의 병원입원, 의료비의 증가라는 것을 매우 중요한 문제로 인식하고 병원에서 지역사회로의 전달 체계를 개편하기 위한 커다란 흐름 속에 지역포괄 케어시스템이 존재한다. 지역포괄 케어는 입원으로부터 재택생활을 지원하는 지역자원 체계를 구축하는 것이다.

질병이나 부상으로 입원하고 장애가 남거나 간병이 필요한 상태가 되면 그 이후의 생활에 차질을 빚어 다양한 불안이나 ‘생활의 어려움’이 발생하게 된다(<그림 3-3>). 병원에서는 병이나 장애 때문에 지금까지의 생활을 못하게 된 사람이 새로운 삶을 향해서 갈 수 있도록 의사ㆍ간호사ㆍ재활 전문가ㆍ의료사회복지사 등 다양한 직종이 팀을 이뤄 합동한다.

<그림 3-3> 질병이나 부상으로 곤란할 때 사용할 수 있는 사회자원

<그림 3-4> 퇴원준비 및 재택요양을 위한 의료와 개호의 흐름

퇴원 지원은 지역의 보건의료복지 기관과의 연계가 필수적이다(<그림 3-4>). 퇴원 준비를 할 때 중요한 것은 정해진 절차에 휩쓸리지 않고 그 사람의 ‘LIFE(생명, 생활, 삶)’에 다가가는 사회생활에 복귀지원을 해나갈 것이다. 또한, 지역에는 재택생활을 지원하는 다양한 사회자원이 있다(<그림 3-5>).

의료사회복지사 등은 환자 가족에게 새로 생긴 ‘생활의 어려움’에 대해 어떤 제도나 서비스를 사용할 수 있는지를 함께 생각하고 지역에서 지지해주는 관계 기관과 제휴하면서 생활의 재구축을 지원하고 있다. 일본의 노인들이 받을 수 있는 서비스는 매우 다양하다. 그 내용을 전체적으로 파악하기 어렵고 너무 복잡하기까지 하다.

첫째, 사는 곳에서 이용하는 서비스로는 ▲방문개호(홈헬프), ▲방문 개호원(홈헬퍼)이 가정에 방문하여 개호나 가사 등의 일상생활상의 관리를 하는 서비스, ▲방문간호(간호사 등이 가정을 방문하여 요양상의 관리 또는 필요한 진료의 보조를 실시하는 서비스), ▲정기순회ㆍ수시 대응형 방문개호 및 간호(방문개호와 방문간호를 정기적 순회 또는 필요할 때 받는 서비스), ▲방문입욕 개호(가정에 욕조를 반입하여 목욕하는 서비스), ▲방문재활(물리치료사나 작업치료사, 언어치료사가 가정에서 재활을 실시하는 서비스), ▲주택요양 관리지도(의사, 치과의사, 약사, 영양사 등이 방문하여 요양생활에 필요한 조언을 하는 서비스), ▲복지용구 대여(일상생활이 더 살기 좋게 되도록 휠체어ㆍ침대 등의 복지용구를 대여 받는 서비스, 개호도에 따라 일부 제외 용구가 있음), ▲복지용구 구입비(입욕ㆍ배설 등에 사용하는 복지용구 구입비용의 환불을 실시하는 서비스), ▲일상생활 용구(더 안전하게 생활하기 쉽도록 용구를 빌리거나 받을 서비스로 대상은 65세 이상의 혼자생활하거나 노쇠한 사람), ▲주택 개조비(난간의 설치나 단차해소 등의 주택 개조비용의 환불을 실시하는 서비스), ▲고령자 생활지원(독립적인 생활을 유지하기 위해 개보 예방으로 일상생활에 밀착한 다양한 서비스, 대상은 개호 예방과 생활지원을 필요로 하는 고령자)이다.

<그림 3-5> 생활지원 맵

둘째, 직접 가서 이용하는 서비스로는 ▲통소개호(데이서비스), ▲개호 사업소에 다니고 목욕, 식사 등의 일상생활상의 관리 및 레크리에이션 등을 실시하는 서비스, ▲통소재활(데이케어), ▲병원이나 개호 노인 보건시설에 다니고 필요한 일상생활동작 훈련, 개별 재활 프로그램 등을 실시하는 서비스로 소규모 다기능형 주택개호(다니는 것을 중심으로 이용자의 상태나 희망에 따라 숙박 및 방문 서비스를 함께 받는 서비스), ▲단기입소 생활개호(단기보호, 단기입소시설, 특별 양호 노인홈 등에 단기간 입소하여 목욕, 배설, 식사 등의 일상생활상의 도움이나 기능훈련을 받는 서비스), ▲단기입소 요양개호(단기보호, 개호 노인보건시설, 지정 개호 요양형 의료시설 등에 단기간 입소하여 간호, 의학적 관리하에서 개호, 기능훈련, 일상생활상의 도움을 받는 서비스), ▲모임활동(지역의 자발적인 모임 장소) 등이 있다.

일본이 어떤 제도, 정책을 시행하더라도 그것이 우리에게 어떤 의미가 있는지를 찾아내는 것이 중요하다. 일본의 제도를 무비판적으로 수용하는 것도 문제이지만 그 장점을 수용하지 않고 무시하는 것도 문제이다. 우리나라에 커뮤니티 케어를 도입하기 위해 일본의 지역포괄 케어시스템의 시사점을 살펴볼 필요가 있다. 우선 일본과 우리나라의 차이점을 전제해야 한다. 지리적, 정치적, 사회문화적 차이가 현실의 차이를 나타낸다.

첫째, 지역포괄 케어시스템의 실시 주체이다. 일본은 우리나라보다 각 지리적, 지형적 특성이 강하다. 지방자치가 오래전부터 활성화된 것도 그 이유이다. 지역포괄 케어시스템에 있어 이런 영향은 개호보험의 시정촌의 역할에서 나타난다. 보험자로서 시정촌의 역할이 중요하다. 시정촌은 복지서비스의 제공자라기보다는 사회보험자로서 공급자와 노인을 포함한 가입자에 대한 수요, 공급 체계를 조절한다. 기본적인 정책 방향은 중앙정부가 제시하더라도 구체적인 지역특성에 맞는 지역포괄 케어시스템은 해당 지역의 특성에 따라 다르다. 그래서 일본의 어떤 학자는 ‘시스템’이 아닌 ‘네트워크’에 불과하다고 비판하고 있다. 지방자치단체의 역할이 매우 중요하다.

둘째, 위에서도 언급하였듯이 재원의 차이이다. 우리나라의 커뮤니티 케어는 아직 구체적인 재원을 제시하지 않고 있다. 기존의 사회복지의 확대, 건강보험 및 장기요양보험에서 실시하고 있는 일부 사업의 확대를 제시하고 있을 뿐이다. 아마도 보건복지부의 복지예산의 확대, 복지인력의 확충을 통해 커뮤니티 케어를 추진하려는 의도인 것 같다. 복지예산은 국비, 지방비의 비중에 차이가 있을 수 있지만 이것은 ‘보험재정’과는 근본적인 차이가 있다. 일본은 ‘개호보험’이라는 보험재정을 통해 지역포괄 케어시스템을 구축하고 있다.

셋째, 커뮤니티 케어, 서비스의 내용에 관한 것이다. 이것은 사업의 대상자, 서비스 내용, 그에 따른 서비스 공급자에 대한 차이를 초래한다. 아직 우리나라의 경우 커뮤니티 케어는 양적, 질적으로 매우 국한된 대상자만을 접근하고 있으며 서비스 유형에 있어서도 매우 제한적이다. 지역기반 커뮤니티 케어가 존재하는가 하는 의문마저 든다. 일본의 경우도 처음에는 그러했을 것이다. 현재 일본은 매우 다양한 개호, 의료, 재가 서비스가 존재한다. 이런 서비스는 하루아침에 만들어지는 것은 아니다. 대상자의 요구, 공공 및 민간 공급자의 참여, 다양한 서비스 간의 조정, 연계 등 오랜 시간이 걸린다. 지역의 주민에게 제공할 서비스가 없다면 연계, 조정은 무의미하며 케어 플랜, 케어 코디네이션이란 존재할 수 없다.

우리나라의 커뮤니티 케어는 이제 시작되었다. 단기간의 대책이 나오기를 기대하는 것은 무리한 것일 뿐 아니라 그 대책의 효과를 기대하기도 어렵다. 급하더라도 문제가 무엇인지 같이 인식하고 그 대책의 필요성, 중요성, 전제 조건 등에 대한 상호 이해가 절실히 요구된다.

^{1) 보건복지부, 2018.03.12., <“재가ㆍ지역사회 중심으로 사회 서비스 제공” 커뮤니티 케어 (Community Care) 본격 추진>, 보도자료.}

^{2) 보건복지부, 2018.05.17., <한국형 “커뮤니티 케어(Community Care)” 전문가와 현장의 참여로 함께 만든다>, 보도자료.}

^{3) 메디파나뉴스, 2018. 06. 28., <文 정부의 ‘커뮤니티 케어’ 닮은 듯 다른 일본 담는다>}

^{4) 무토 마사키 저, 이건세, 김수진, 박진상 역(2017), 일본의 의료보험 개호보험 개혁, 2025년을 향한 카운트다운, 계축문화사.}

^{5) 医学書院. 医療福祉総合ガイドブック 2018年度版 単行本. NPO法人 日本医療ソーシャルワーク研究会 (編集).} 

“또는” 으로는 법무부 탈검찰화 어림없다

법무부 국실장급, 과장급 등에서 검사 보임 지체없이 배제되어야
검찰청법 44조 폐지해 탈검찰화 불가역적으로 만들어야 

오늘(8월 24일) 법무·검찰개혁위원회가 검찰이 법무부를 장악하고 있는 실태를 개선하기 위해 <법무부와 그 소속기관 직제 (이하 직제)>  및 시행규칙에서 “검사로 보한다”라는 규정을 “일반직 공무원 또는 검사로 보한다” 또는 “일반직 공무원으로 보한다”라며 개정할 것을 권고하였다. 그러나 여전히 주요 직책에 검사 보임을 배제하지 않고 열어두어, 법무부 탈검찰화를 실질적으로 이끌어낼 수 있을지 의문이다. 참여연대 사법감시센터(소장 : 임지봉 서강대 법학전문대학원 교수)는 법무부 국실장급, 과장급 등에서 검사 보임 규정을 지체없이 삭제하고 이를 실제 인사에서 지체없이 반영할 것을 촉구한다. 

2008년 12월 직제 개정 전 인권국장은 “2급 또는 3급으로 보한다”, 그리고 출입국·외국인정책본부 본부장은 “일반직 공무원으로 보한다”라고 되어있었다. 그러나 2008년 “검사 또는”이 추가되면서 사실상 검사가 독점해왔다는 사실을 상기해야 한다. “또는 검사로 보한다”라는 규정 추가는 법무부 탈검찰화를 추진하기에 미흡하다는 점을 반증하기 때문이다. 적어도 10여년 전 직제보다는 한 발 더 나아가야 하지 않겠는가. 법무부는 법무·검찰개혁위원회의 권고 수준을 넘어 검사가 법무부 직제를 보임할 수 없도록 직제규정을 개정해야 한다. 뿐만 아니라 법무부에 근무하는 현직 검사는 검사정원에서 제외하고 있는 검찰청법 44조(검사의 겸임)을 폐지해 법무부 탈검찰화의 불가역성을 강화해야 한다.

법무·검찰개혁위원회는 2018년 인사 시기 이전까지 실국장급과 과장급 인사를 검사 아닌 일반직 공무원으로 임명하라고 권고하였다. 일각에서는 검사가 아닌 자로 임명하려고 해도 “사람이 없다”라는 변명으로 법무부 탈검찰화 발목을 잡고 있는 실정이다. 하지만 이는 지금까지 법무부의 탈검찰화를 계속 반대해온 논리일 뿐이다. 당장의 인력충원에 어려움이 있더라도 검사들을 우선 배제하고, 공채나 일반직 공무원 승진 등을 통해 비검사 인력 충원 노력을 계속 병행해야 한다. 나아가 이러한 조치는 과중한 업무로 인원 확충을 요구하고 있는 일선 검찰청도 법무부에 파견된 검사들의 수만큼 충원효과를 볼 수 있다. 무엇보다 법무부 탈검찰화는 검찰개혁을 본격화하기 위한 첫발에 불과하다. 법무부 탈검찰화는 속도전으로 신속하게 추진되어야 검찰개혁이 이어질 수 있다. 

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