아픈데 병원에 가기 어렵거나 차가 없는 어르신, 영유아, 군인가족, 군민들을 위해 병원 동행 서비스를 제공하여 의료 접근성을 높이고 불편을 해소합니다.
어르신, 영유아, 군인가족, 군민을 위한 병원 동행 서비스 도입 - 홍천군철원군화천군양구군인제군 최상기 님의 공약
앞서 상반기 연재되었던 1~3화에서는 탈북인 보건의료 전문가 2인과의 대화를 실었습니다. 이어지는 4, 5화에서는 새로운 북한 보건의료 전문가와의 대화를 통해 최근 북한 보건의료의 모습과 문제점, 코로나19 상황 개괄 및 보건의료 개선 방안에 관해 더욱 심도 있게 고찰해 보고자 합니다.
- 김신곤 교수
- – 고려대학교 의과대학 내분비내과 교수
- – 남북 보건복지 민관협력 포럼 위원
- – 남북보건의료교육재단 상임이사
- – 통일보건의료학회 이사장
- – 한국국제보건의료재단 비상임이사
국제앰네스티 한국지부는 11월 초 북한 보건의료 전문가로 잘 알려진 김신곤 고려대학교 의과대학 내분비내과 교수를 만났습니다. 김신곤 교수는 지금까지 북한을 여러 차례 방문하는 등 오랜 기간 북한의 보건의료에 관심을 가지고 관련 활동을 활발히 펼쳐왔습니다. 그는 북한 보건의료 문제가 심각한 수준이며, 이를 개선하기 위해 국제사회가 거시적, 보편적, 유기적인 관점에서 접근해야 한다는 의견을 밝혔습니다.
김신곤 고려대학교 의과대학 내분비내과 교수
이번 글에서는 최근 북한 보건의료가 직면한 어려움에 대해 살펴보고자 합니다.
4최근 북한 보건의료가 직면한 어려움
© BBC World Service
변화 중인
변화 중인
보건의료 상황
국제앰네스티 한국지부지부, 김신곤 교수교수
북한 보건의료는 어떻게 변화해 왔는지 설명해 주실 수 있나요?
아시다시피 70년대 초반까지만 해도 남북한의 경제 격차는 미미했어요. 보건의료 영역에서는 한때 북한이 우리보다 우월하거나 자랑할 만한 부분도 있었습니다. 무상의료무상치료제가 대표적이죠.
우리는 전국민 의료보험이라는 좋은 제도가 있지만, 사실 이게 시작된 것도 역사적으로 보면 북한에서 온 대남 전단 때문이라고도 할 수 있어요. 이게 근거가 없는 이야기가 아닙니다. 당시 집권 중이던 박정희 전 대통령이 북한에서 날라오는 전단에 ‘무상교육’, ‘무상의료’와 같은 내용이 적혀 있으니까, ‘우리는 저런 거 하면 안 되나’라고 해서 당시 별다른 토대가 없는 상황에서도 전 국민에 대한 의료보험이 빨리 진행될 수 있었다는 연구도 있죠.
적어도 북한의 보건의료 시스템만큼은 탄탄하게 구축되어 있는 것 같네요.
북한이 시행하는 무상의료 시스템의 경우 사회주의 국가뿐만 아니라 유럽의 복지 국가들 중에서도 이를 채택한 나라들이 많아요. 국가가 돈이 있으면 무상의료는 잘 돌아가죠. 하지만, 국가가 돈이 없으면 당연히 이 시스템은 전혀 가동을 못합니다. 북한은 1980년대까지만 해도 한국과 비교해 건강지표가 나쁘지 않았어요. 그런데 점차 경제가 붕괴하기 시작하면서 1990년대부터는 아예 손을 놓게 되었죠. 1990년대 후반, 고난의 행군 시기가 시작된 이후로는 북한의 무상의료 시스템은 사실상 동결되어 버렸습니다. 병원에 가도 약은 턱없이 부족하고, 의사가 처방전 써주는 것만 가지고 약을 스스로 구해야 했는데, 당시에는 지금과 달리 장마당을 쉽게 보기 힘들었죠. 그래서 많은 사람이 질병에 제대로 대처하지 못하고 죽었어요.
최근에는 장마당에 가서 환자 본인이 돈을 지불하고 약을 구입하는 방식, 사실상 유상의료의 모습으로 변화했어요. 결국, 경제적으로 어려운 사람들에게는 치료받는 것도 굉장히 어려운 상황으로 바뀐 것이죠. 구입 능력이 있는 사람들에게는 지금의 변화된 방식이 어느 정도 역할을 하겠지만, 그렇지 않은 사람들에게는 매우 힘든 시간이 되고 있을 것이라 봅니다.
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장마당 활성화가
장마당 활성화가
가져온 역설
공공의료가 유명무실해졌지만, 그로 인해 오히려 최근에는 장마당에서 누구나 약을 쉽게 구할 수 있게 되면서 의약품 접근성 측면에서는 이것이 장점으로 보이는데 부정적인 면도 있나요?
역설이라고 할 수 있죠. 국가가 돈이 있으면 공공의료가 가동되었을 것입니다. 하지만 1990년대 이후 사회주의권의 붕괴와 연이은 자연재난으로 국가가 먹고 사는 것을 책임져 주지 못하게 되면서 민간이 마주하게 된 위기가 커졌죠. 당연히 수많은 사람이 죽어갈 수밖에 없었습니다. 시간이 지나면서 국가에서는 장마당을 열어 두기 시작했어요. ‘국가가 책임 못 지니까 자력갱생하라’라는 식으로 숨통을 열어 둔 것이죠. 하나의 고육지책인데 그러면서 사실은 역설적으로 ‘장마당 경제’라는 것이 생기게 된 것입니다.
보건의료의 측면에서 장마당 경제가 활성화되면서 긍정적인 변화도 일어났지만, 부정적인 모습도 나타났습니다. 무엇보다도, 장마당에서 약이 유통되는 것은 매우 위험합니다. 왜냐하면 오남용 문제가 생길 수 있기 때문이죠.
예를 들어, 환자가 의사한테 가서 어디 아프다고 증상을 말한 후 장마당에 가서 약을 사라고 처방전을 받았다고 가정해보죠. 다음에 그 환자가 비슷한 증상이 있으면 다시 의사를 찾아갈까요? 아마 그 환자는 전에 받은 처방전을 바탕으로 그냥 자기가 약을 구해서 먹을 겁니다. ‘내가 전에도 이런 증상이 있었으니까 이 약 먹으면 될 것 같아’라고 생각할 수밖에 없어요.
실제로 그런 일이 일어나고 있나요?
이런 극단적인 예 중의 하나가 흔히 ‘아이나아이소니아자이드, Isoniazid, INH’라고 불리는 결핵약 오남용입니다. 결핵은 소모성 질환이죠. 소모성 질환이라는 것은 쉽게 말해 서서히 몸이 축나는 질환이라는 말입니다. 결핵에 걸리면 삐쩍 마르게 되죠. 결핵은 감염자를 쇠약하고 쇠잔한 상태로 오랫동안 사람을 죽이지 않고 지속하다가 결국 사망하게 만듭니다. 또한, 그 사람의 기침과 가래를 통해서 타인의 감염도 쉽게 일으킵니다. 그래서 결핵균은 굉장히 스마트한 균이라고 말할 수 있어요. 숙주를 죽이지 않고 오랫동안 괴롭히면서 다른 숙주에게 전염시키는 균이니까요.
아무튼, 결핵은 소모성 질환이라 결핵 환자들을 보면 삐쩍 마르고 못 먹고 그럽니다. 그런데 결핵 환자가 아이나 같은 결핵약을 처음 먹으면 어떻게 될까요? 결핵균이 확 억눌리면서 모처럼 입맛이 돌기 시작합니다. 체중은 당연히 늘겠죠. 그래서 장마당에서는, 정말 황당한 일인데 아이나가 입맛 돋우는 약으로 팔린다고 합니다. 환자 자기가 그냥 경험했다고, 그저 구전으로 ‘이 약 먹었더니 입맛 돌더라’ 그렇게 말이 퍼지게 되니 어떤 상황이 발생할 수 있을까요? 사람들이 입맛을 돋우기 위해 장마당에 가서 아이나를 삽니다. 그러면 실제 그 사람들이 결핵에 걸렸을 때, 그 약이 제대로 듣지 않게 됨으로써 내성만 키우게 되는 꼴이 되는 것이죠. 장마당의 활성화가 불러온 북한 내부의 변화의 바람이, 역설적이지만 보건의료 영역에서는 부정적인 모습으로 변질하여 나타나기도 한다는 것이죠. 올바른 의료 문화를 위해서라도 보건의료는 장마당에서 분리되어야 한다고 생각합니다.
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삼중고(유엔 제재, 코로나19, 홍수)의 덫
최근 북한이 맞닥뜨린 어려움으로는 무엇을 꼽을 수 있을까요?
지금은 ‘삼중고’라는 표현을 씁니다. 먼저, 북핵으로 인한 유엔 제재가 있겠고요. 다음으로, 코로나19로 인해 그 어느 나라보다 굉장히 강력한 국경봉쇄를 시행하면서 고립된 상태도 말할 수 있겠죠. 또한, 홍수 피해도 컸습니다.
일부의 표현을 빌리자면 ‘북한이 자발적인 형벌을 내렸다’라고도 합니다. 국제사회의 제재에도 불구하고 핵을 선택함으로써 북한이 자신에게 형벌을 가하고 있다는 말이죠. 북한은 유엔 제재 이후 중국에 대한 무역의존도가 절대적인 상황에서 중국과의 무역으로 그나마 호흡이 가능했는데, 그것마저 코로나19 이후 강력한 국경 봉쇄가 이어지면서 더 힘들어지게 된 것이죠. 그리고 지난여름 있었던 홍수도 매우 큰 피해를 줬다고 알려졌습니다.
세 가지 어려움이 북한의 보건의료에도 똑같이 영향을 주는지요?
유엔 제재, 코로나19, 그리고 홍수라는 세 가지 어려움은 북한 보건의료에 당연히 큰 영향을 미칠 수밖에 없습니다. 북한은 보건의료 시스템은 잘 구축되어 있지만, 경제적으로 어려운 상황을 거치면서 사실상의 유상의료로 전환되었습니다. 그러면서 경제적인 능력이 없는 사람들에게는 그 폐해가 돌아올 수밖에 없는 상황이었죠. 그런데 유엔의 계속되는 제재에 최근의 코로나19, 그리고 홍수가 함께 덮치면서 전반적인 보건의료 상황은 전보다 훨씬 더 나빠졌을 것이라고 봅니다. 보여주기 위한 연극무대 같은 평양이 아닌, 눈에 보이지 않는, 평양을 벗어난 다른 지역에서는 보건의료 상황이 굉장히 심각할 것으로 생각됩니다. 고난의 행군 이후 사람들도 나름의 내구력이 생겼습니다. 주민들은 갖은 어려움에도 어떻게든 버티고 살아간 온 것이죠. 그렇지만 병을 얻고 제대로 치료받지 못해 죽어간 사람도 분명 많이 있을 것입니다. 특히, 취약계층, 경제적인 능력이 없는 사람들에게는 최근의 어려움이 고스란히 전해지고 있을 거라고 봅니다.
북한의 식량 수급과 관련하여, 아직도 북한은 식량이 부족한 상황이라고 보시는지요? 북한 사람들의 영양 상태는 어느 수준인가요?
굶어 죽는 사람들은 이제는 거의 없을 거라고 봅니다. 그래도 식량은 부족하고 무엇보다 균형 잡힌 영양소 공급이 안 되고 있습니다. 통계의 정확성에 대해 논란이 있을 수 있겠지만, 유엔 인도주의업무조정국OCHA, 식량농업기구FAO, 세계식량계획WFP과 같은 국제기구에서 이야기하는 것을 보면 북한 인구의 40% 정도가 영양 부족 상태라고 합니다. 영양 부족의 척도는 키입니다. 영양이 부족하면 키가 자라지 않고 체중이 덜 나가고 그러죠.
굶어 죽지는 않겠지만 부족한 영양 상태로 인해서 다른 질병에 취약할 가능성이 높습니다. 북한의 영유아 사망률이 높은 이유도 같은 이유인데요. 예를 들어, 영양 상태가 좋지 않은 아이가 로타바이러스Rotavirus 감염증과 같은 설사병에 걸리면 수액 보충이라도 제대로 하면 괜찮은데 정작 북한의 병원에서는 수액도 제대로 못 주는 상황입니다. 그러니까 사망률이 높아지는 것입니다. 영양 상태를 좋게 하는 것은 기본적인 면역력과 건강과 관련된 최저치를 키워주는 것이기 때문에 그게 부족하다는 것은 결국 북한의 건강 문제와 직결되는 것이죠. 북한의 영유아 사망률이 증가하고, 한국보다 7~9배 높게 나타나는 이유도 이것을 근거로 설명할 수 있습니다.
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평양과 평양이 아닌 곳,
평양과 평양이 아닌 곳,
두 개의 나라가 공존하는
평양과 다른 지역의 보건의료 수준 격차는 어느 정도인가요?
제가 직접 가 본 곳은 평양뿐입니다. 하지만 평양 밖의 모습은 저와 교류하고 소통하고 있는 사람들을 통해 간접적으로 들은 것들이 있습니다. 북한에는 평양과 평양 이외의 지역으로 나뉜 두 개의 공화국이 있다는 말이 틀린 말이 아닙니다. 비단 보건의료 영역뿐만 아니라 다른 영역도 마찬가지입니다. 보건의료는 이렇게 생각하면 됩니다. 국가가 돈이 없으면 보건의료는 국가 정책의 우선순위에서 밀립니다. 당장 급한 먹고 사는 문제나 국가 경제와 관련된 가시적인 것들에 우선권이 가다 보니 보건의료는 차순위로 밀리곤 하죠. 그런 모습이 특히 두드러지는 곳은 북한의 어려운 지역들, 지방이죠. 거기서도 시골은 더욱더 그럴 것입니다. 저뿐만 아니라 많은 전문가는 평양과 지방 간의 보건의료 격차가 상당할 것이라고 예상합니다.
평양의 의료 수준은 그래도 조금 괜찮은 편인가요?
사실, 평양의 경우도 크게 나은 상황은 아닙니다. 몇 가지 상징적인 것을 들어 말해 드릴게요. 건물의 경우, 평양에 있는 건물은 외관상으로 굉장히 잘 지어 놓은 것처럼 보이죠? 하지만 안에 들어가 보면 갖춰진 장비들은 당연히 제한적입니다. 굉장히 오래된 장비들이 있어요.
저는 2019년 평양시 만경대구역에 있는 ‘최경태내분비연구소’에 간 적이 있어요. 그곳의 경우 입원 병상이 100병상 이상인데 내분비 전문병원으로 100병상 이상인 곳은 우리나라에도 아직 없죠. 그래서 북한에서 소위 가장 큰, 제일 상위에 있는 내분비 종합병원이라고 말할 수 있습니다. 전반적인 규모나 시스템은 잘 되어있는 것으로 보였습니다. 진료와 연구가 연계되어 있었고, 의료진들의 환자에 대한 열정과 수준도 높았습니다. 그런데 그 병원의 장비들을 직접 보니, CT가 이전에 기증받아 굉장히 오래되었더라고요. 골밀도 검사 장비는 지금 우리나라의 경우 정형외과, 가정의학과 등등 개원가만 가도 최신 장비가 깔려 있을 정도로 흔해요. 그런데 북한의 소위 최상위 내분비 전문 병원에 골밀도 검사 장비가 있는데, 매우 오래된 것으로 보였습니다. 평양 수준도 이 정도입니다. 물론 평양에서도 최고위층이 가는 병원은 아마 다를 수도 있습니다. 하지만 그런 병원은 보여주지 않아서 잘은 모르겠네요. 어쨌든 일반인들은 이용할 수 없는 곳이죠.
최근, 그러나 코로나19 이전에 북한의 시 인민병원에 가서 봉사한 분들 이야기를 들어보면 인민병원인데도 불구하고 보통 가스로 마취를 하는데 마취하는 기계도 없다고 하더라고요. 전신 마취하는 기계가 없다는 말입니다. 그러면 수술은 어떻게 하냐고 물어봤더니, 국소마취 내지는 척추마취를 하는데, 응급상황일 경우 척추마취도 어려워요. 왜 그렇냐면 척추마취의 경우 환자가 협조해 줘야 하기 때문이죠. 예를 들어, 응급으로 환자의 배를 여는 수술을 한다고 하면, 배는 그냥 국소 마취하고 팔다리 묶은 다음 ‘케타민Ketamine’이라고 재우는 주사가 있는데 그 주사를 놓습니다. 그러다가 환자가 통증 때문에 깨면 다시 약 주입하고 하는 식의, 그런 수술을 하는 상황입니다. 또, 우리는 심장 멎으면 전기충격해 주는 자동심장충격기가 곳곳에 있잖아요? 공공기관도 그렇고… 응급실이라면 심장이 멎었을 때 심폐 소생하는 기계가 있어야 하는데 시 단위 병원에도 그런 장비가 없다고 합니다. 그 정도면 할 말 다 한 거죠. 인도적인 지원은 유엔 제재 상황에서도 예외로 한다고 하지만, 실제 보건의료 영역에서 제재의 여파는 심대합니다.
최근 북한에서 여러 변화의 모습이 관찰되고 있다고는 해도 실제 보건의료 영역에서의 열악함은 여전한 것으로 보입니다. 다음 화에서는 북한 보건의료 현실을 계속 조명하며 이를 개선할 방안은 어떤 것이 있는지에 대해 살펴보도록 하겠습니다.
화, 2020/11/17- 03:17
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이번 글에서는 저번 글에 이어 2명의 탈북 보건의료 전문가와의 대화를 통해 북한 보건의료 제도 속 변화의 모습에 대해서 이야기해보고자 합니다.
2보건의료 제도 속변화의 모습
ⓒ 조선중앙TV_련속참관기_영상 캡쳐
화려한 겉모습 속에
화려한 겉모습 속에
어두운 면이 존재한다
국제앰네스티 한국지부지부, 김지은 한의사김, 이혜경 약사이
북한은 ‘무상치료제’를 적극적으로 선전하던데, 잠깐 설명해 주실 수 있나요?
무상치료제는 북한 당국에 ‘우리 정부는 오로지 당신 인민들을 위한 정부입니다’라는 것을 내세우기 정말 좋은 선전 도구예요. ‘돈을 내지 않고도 치료를 받을 수 있다’라는 것은 정말 매력적이죠. 그래서 북한 사람들은 ‘이런 사회주의 제도에서 내가 살고 있다는 것이 너무나도 영광스럽다’라고 생각할 수밖에 없었죠. 무상치료제는 북한 체제를 지탱하는 매우 큰 중심축이었어요.
말만 들었을 때는 북한의 보건의료 제도가 생각했던 것보다 좋아 보이는데요?
그런데 1990년대 들어 북한의 경제 상황이 악화되면서 무상치료제도 사실상 유명무실해졌어요. 생각해보세요. 평생 병원에서 무료로 치료받던 사람들이 갑자기 돈을 내고 치료를 받아야 하는 순간을 마주한다면, 어떤 기분일까요?
병원에 가도 필요한 약과 물품은 환자가 직접 구해와야 했어요. 그래도 돈이 있는 환자는 약을 구해 치료를 받을 수 있지만, 돈이 없는 환자는 그러지 못해 고통받았어요. 의사 역시 병원에 약이 부족하니 환자의 건강을 더 이상 책임질 수 없어 혼란에 빠지게 되었죠. 북한 사람들의 입장에서 무상치료가 갑자기 중단된 것은 굉장한 충격이었어요.
경제난으로 무상치료제가 무너지면서 사실상 유상치료제로 변한거죠.
그런데 1990년대 들어 북한의 경제 상황이 악화되면서 무상치료제도 사실상 유명무실해졌어요. 생각해보세요. 평생 병원에서 무료로 치료받던 사람들이 갑자기 돈을 내고 치료를 받아야 하는 순간을 마주한다면, 어떤 기분일까요?
무상치료제를 내세우지만 실제로는 병원에 약이 없어 환자가 필요한 약을 직접 구해야 한다… 얼핏 보기에도 모순적인 것 같아요. 그렇다면 환자는 치료받기 위해서 반드시 돈이 있어야 하나요?
지금의 북한 의료 분야는 공식적으로는 국영 의료 시스템이지만 비공식적으로는 민영화가 가속화되면서 시장화가 상당히 진행된 모습을 관찰할 수 있어요. 그러다 보니 병원 같은 국영 의료 기관의 의사뿐만 아니라 민간 영역에서 비공식적으로 활동하는 의사도 환자에게 돈이나 음식, 물품 같은 뇌물을 받고 치료하는 행위가 일상화되고 있어요.
무상치료제가 명목상으로는 존재하다 보니 병원에서도 대놓고 돈을 많이 받고 그러지는 않죠. 하지만 최근 북한 사람들 사이에서 볼 수 있는 모습은, 예전과 달리 돈을 더 주고서라도 제대로 된 치료를 받고 싶다고 생각한다는 것이에요. 그러다 보니 병원에 치료를 받으러 오는 사람이 전보다 줄었다고 해요. 왜 그런가 하니, 돈이 없는 사람은 어쩔 수 없이 병원에 가지만, 돈이 조금이라도 있는 사람은 자기가 원하는 의사를 직접 찾아가서 치료를 받는다는 것이죠.
지금의 북한 의료 분야는 공식적으로는 국영 의료 시스템이지만 비공식적으로는 민영화가 가속화되면서 시장화가 상당히 진행된 모습을 관찰할 수 있어요. 그러다 보니 병원 같은 국영 의료 기관의 의사뿐만 아니라 민간 영역에서 비공식적으로 활동하는 의사도 환자에게 돈이나 음식, 물품 같은 뇌물을 받고 치료하는 행위가 일상화되고 있어요.
병원 말고 또 다른 곳에서 진료를 봐주는 의사가 있다는 말인가요?
북한은 의사담당구역제또는 호담당구역제를 통해 의사가 일정 구역의 가구를 맡아 건강을 관리하고 있어요. 쉽게 말해, 의사들은 국가 소속으로 국가에서 나오는 약을 가지고 자신이 담당하는 환자들을 돌보죠. 그러나 의약품 공급이 제대로 이뤄지지 않다 보니 의사는 환자를 제대로 치료하지 못하고, 환자는 병원에 와도 제대로 된 치료를 받지 못했죠. 그러면서 환자들은 다른 병원의 의사나 병원에 근무하지 않는 의사들, 예를 들어 정년퇴직했거나 다른 이유로 직장에 나가지 않는 의사를 찾아가 따로 돈을 주고서라도 치료를 받기 시작했어요. 즉, 원칙적으로 A 환자는 B 병원의 C 의사에게 진료를 받아야 하지만, 치료를 잘한다고 알려진 D 병원의 E 의사나 병원에 묶여 있지 않은 민간의 F 의사에게 가서 치료를 받고 그 대가를 E 의사나 F 의사에게 지불하는 거죠.
이러한 모습은 국가에서 인정하는 시스템이 아니에요. 하지만 민간에서 공공연하게 볼 수 있는 현상이에요. 이것이 바로 북한 내부에서 현재 일어나고 있는 의료 시장화인 것이죠.
북한에서는 이런 현상 자체가 체제에 반하는 것이죠. 그러나 당국도 이런 현상을 눈감아 줄 수밖에 없는 상황입니다. 이제는 더 이상 되돌릴 수 없는 상황인 거죠.
이러한 모습은 국가에서 인정하는 시스템이 아니에요. 하지만 민간에서 공공연하게 볼 수 있는 현상이에요. 이것이 바로 북한 내부에서 현재 일어나고 있는 의료 시장화인 것이죠.
국가의 통제 속에서도 민간에 의한 보건의료 변화가 일어나고 있다… 상당히 흥미롭네요. 이는 북한의 보건의료 제도가 애초부터 부실하기 때문에 그런 건가요?
무상치료제나 의사담당구역제와 같은 기본 보건의료 제도 자체는 정말 잘 만들어진 제도예요. ‘환자의 아픔을 내 아픔으로’, ‘환자를 내 가족같이’와 같은 선전 구호처럼 의료인들은 자발적으로 자신의 피를 뽑아 환자에게 바칠 정도로 헌신적으로 일에 종사했어요. 하지만 경제가 어려워지면서 의료인들의 월급과 배급이 끊기자 일단 먹고 사는 일이 시급한 과제가 되어버리면서 여러 좋은 제도가 무색하게 되어버렸죠. 그런 상황에서 의료인들도 현실적으로 변할 수밖에 없었고 제도가 부실하게 유지되는 상황까지 오게 된 것이라고 봐요.
무상치료제와 의사담당구역제는 과거 수십년간 북한 체제를 지탱하는 핵심이었어요. 특히, 의사담당구역제는 그 취지만 놓고 보면 정말 좋은 제도는 맞아요. 하지만 이 제도가 가진 함정이, 개인에게는 어떠한 선택권도 없다는 것이죠.
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우리가 일상적으로 누리는 권리가
우리가 일상적으로 누리는 권리가
누군가에게는 존재하지 않는 것일 수도 있다
개인에게 선택권이 없다는 말이 잘 이해되지 않는데 자세히 설명해 주실 수 있나요?
한 가지 예를 들어 볼까요? 만약 가족 중 암 투병하는 환자가 있다고 한다면 암 치료를 제일 잘하는 병원에서 치료를 받게 하고 싶겠죠. 한국은 환자가 비용을 지불할 능력만 있다면 적어도 자신이 원하는 병원에 가서 어떤 서비스를 받을지 선택할 수 있어요. 하지만 북한에서는 제도상으로 이런 선택을 생각해 볼 기회조차 주어지지 않아요. “너는 A 지역에 살고 있으니까 B 병원에서 치료받아라.”라는 것이 당연하죠. 하지만 최근 북한에서는 사람들이 웃돈을 주고서라도 자기가 가고 싶은 병원, 자기가 원하는 의사에게 가서 치료받고 싶어 하고, 그게 점점 가능해지고 있어요. 이렇게 의료 영역에서도 북한의 변화를 관찰할 수 있는 거죠.
비공식적으로나마 환자가 원하는 의료 서비스를 선택할 수 있게 되었다는 것은 큰 진전으로 보이는데, 이런 변화 하나하나가 모이면 의료제도 전체에 어느 정도 영향을 줄 수도 있겠군요.
이런 변화는 비단 환자에게만 해당하는 것은 아니에요. 선택권은 환자에게도 있지만, 의사에게도 있겠죠? 예전만 하더라도 의사는 환자가 많이 오든 적게 오든 국가에서 배급이 나왔기 때문에 담당하는 구역의 환자만 돌보면 됐어요. 그렇지만 지금은 환자가 의사에게 치료에 대한 대가를 지불하는 방식으로 변했기 때문에 의사는 전보다 더 열심히, 효율적으로 치료에 임하게 되었죠. 의사 입장에서, 예를 들어, A 환자가 오늘은 치료비로 10만 원을 가져왔지만, 치료를 잘해 돌려보내면 다음에는 20만 원을 가져올 수도 있는 것이기 때문에 더 나은 서비스를 제공하려 노력하는 거죠. 의사는 환자를 자신의 단골로 만들기 위해 최선을 다하게 되죠. 의사 입장에서는 고객(환자) 관리나 서비스의 중요성과 같은, 그 사회에서는 존재하지 않았던 개념들이 점차 부각되면서 더 나은 경쟁력을 갖추기 위해 노력할 수밖에 없는 것이에요. 저는 이런 것들이 앞으로 북한 사회를 변화시키는 데 있어서 큰 역할을 할 수 있으리라 생각해요.
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질병 발병 상황을 보면
질병 발병 상황을 보면
보건의료 현실을 알 수 있다
북한 사람들이 주로 걸리는 질병은 어떤 것들이 있나요?
북한은 국제사회에서 자주 언급되는 감염병에 다 취약해요. 특히, 이런 감염병들을 치료할 수 있는 약이 부족해요. 국제사회를 통해 북한으로 결핵약 등 치료 약이 종종 들어가고는 있어요. 하지만 이러한 인도적 지원이 남북, 북미 관계라는 정치적 상황에 따라 이뤄지다가 중단되다가 하는 상황이 반복되고 있죠.
못 먹고 살던 시절에는 별난 것을 다 먹고 살다 보니 이에 기인한 질병이 많이 생겼죠. 강냉이송치옥수수를 먹고 남은 하얀 속대를 갈아서 가루로 만든 뒤 물에 개어 먹고 그러다가 위천공위에 뚫린 구멍이 생긴 사람도 종종 있었어요. 거친 음식으로 인해 소화불량을 가지고 있는 사람들이 특히 많았죠.
최근 사람들이 잘 걸리는 병은 감염병이 많아요. 간염, 결핵 등… 이런 병은 근본적으로 제대로 먹지 못하고 위생 환경이 불결해서 걸리는 후진국형 가난병이죠. 만병의 근원이 영양 결핍과 비위생적인 환경이라고 할 수 있어요.
최근 사람들이 잘 걸리는 병은 감염병이 많아요. 간염, 결핵 등… 이런 병은 근본적으로 제대로 먹지 못하고 위생 환경이 불결해서 걸리는 후진국형 가난병이죠. 만병의 근원이 영양 결핍과 비위생적인 환경이라고 할 수 있어요.
최근에도 북한에서 아사하는 사람이 있나요? 2020년 유엔 식량농업기구FAO 발표를 보면 북한의 식량 부족이 심각하다고 하던데…
오늘날에는 북한에 못 먹어 굶어 죽는 사람은 거의 없다고 보면 돼요. 하지만 식단이 워낙 부실해 영양이 불균형적으로 공급되다 보니 저런 감염병이 계속 유행할 수밖에 없어요. 북한에서 비타민 섭취라는 것은 배부른 소리죠.
위생적인 측면에서 발병을 일으키는 원인은 어떤 것인가요?
북한은 경제난으로 인해 전기 사용이 여의치 않아 깨끗한 물 또한 쉽게 구할 수 없어요. 전기가 돌아가지 않으면 수도와 정화시설부터 작동이 중단되기 때문이에요. 어쩔 수 없이 정화되지 않은 수원을 이용할 수밖에 없어요. 온갖 감염병은 수질 오염으로 인한 위생 불결로 발병한다고 해도 과언이 아니에요. 북한에서는 일부 지역을 제외하고는 재래식 화장실이 일반적이며 화장실 근처에 우물이 있는 경우도 많아요. 화장실과 우물이 가까이 있다 보니 지하수가 오염될 수밖에 없죠.
이러한 감염병은 병을 앓는 사람뿐만 아니라 병을 앓았다가 완치된 사람, 그리고 건강한 사람도 균을 가지고 있는 보균자일 수 있어요. 육안상으로는 멀쩡해 보여도 균을 달고 다니는 것일 수 있죠. 그래서 끊임없이 균이 전파되고 병이 재발할 수밖에 없어요. 북한에서는 이런 것이 워낙 일상이다 보니 크게 신경 쓰지 않아요.
북한사람들은 감염병을 심각하게 받아들이지 않는다고 생각하나요?
북한 사람들은 감염병에 대해서 내성이 있어요. 감염병에 대한 면역 체계를 갖췄다는 말이 아니라, 감염병이 돌아도 항상 그런 상황에서 살아왔기에 그리 심각하게 생각하지 않는다는 것이죠.
옴, 홍역, 콜레라, 간염, 결핵 장티푸스, 파라티푸스, 발진티푸스, 사스, 에볼라, 메르스, 그리고 코로나19 까지… 감염병은 끊임없이 북한을 위협했어요. 과거부터 끊임없이 감염병에 시달리다 보니 이제는 감염병에 대한 두려움 보다는 그것을 대수롭지 않게 넘길 정도로 정신적 내성이 쌓인 것이죠.
ⓒ 연합뉴스 헬로포토
북한의 코로나19 상황은
북한의 코로나19 상황은
아무도 모른다
그렇다면 코로나19에 대해서도 크게 심각하게 생각하지 않을까요?
감염병에 대해 매우 취약하다는 것을 알고 있기에 북한 당국은 감염병 예방에 신경을 쓰고는 있어요. 그러나 현실은 제대로 된 치료조차 이뤄지지 않는 경우가 허다해요.
한 예로 결핵은 꾸준히 약을 먹으면서 치료만 잘하면 완치가 가능한 병이에요. 다만 치료 기간이 길어요. 결핵약은 비싸다고 볼 수는 없으나 북한 자체적으로는 결핵약에 대한 수요를 감당하기 힘들기 때문에 딱히 할 수 있는 게 없죠. 그래서 문제가 해결되지 않고 계속 반복되는 거예요.
새로운 바이러스의 출현에 전 세계가 두려움에 떨고 있지만 아마 북한의 일반 사람들은 우리만큼 크게 놀라거나 겁먹지는 않았을 것이에요. 수많은 감염병에 끊임없이 시달려야만 했던 열악한 환경이 북한 사람들을 무감각하게 만든 것이겠죠.
이 때문에 우리가 코로나19로 걱정하고 불안해하는 만큼 북한 사람들이 불안해하지는 않다고 생각해요. 북한에서는 매년 감염병에 시달리는 것이 일상이기에 옆에서 사람이 죽으면 그냥 ‘죽는가 보다’하고 생각하죠. 슬픈 현실이지만요.
새로운 바이러스의 출현에 전 세계가 두려움에 떨고 있지만 아마 북한의 일반 사람들은 우리만큼 크게 놀라거나 겁먹지는 않았을 것이에요. 수많은 감염병에 끊임없이 시달려야만 했던 열악한 환경이 북한 사람들을 무감각하게 만든 것이겠죠.
북한은 최근까지 공식 발표를 통해 확진자 0명이라고 밝히고 있지만, 더 이상의 상세한 정보는 공개하지 않고 있는데 북한의 열악한 의료상황을 고려할 때 이에 대해서 어떻게 보세요?
북한은 자존심 때문에 그런 것 같아요. 표현이 웃기긴 하지만 ‘말하기 싫어’, ‘자존심 상해’와 같은 그런 태도라고 봐요. 국제사회에 투명하게 정보를 공개하고 도움이 필요하면 도와 달라고 요청하면 얼마든지 도움을 받을 수 있을 텐데 굳이 ‘우리는 괜찮아’, ‘우리는 우월해’라는 식의 태도를 보이는 이유는 그것을 자존심이라고 생각하기 때문이죠.
북한은 비교적 일찍, 2020년 1월부터 국경 차단과 주민 이동 통제를 시작했어요. 그렇다고 해도 북한의 주장처럼 확진자가 전혀 없다고 보기엔 힘들지 않을까 싶어요. 공개된 게 없으니 아무도 모르죠.
확진자가 있는지 없는지 확실하게 알 수 없는 상황이에요. 북한 사람들은 외부 사람과 연락할 경우 아무리 보안을 철저히 해도 당국에 의해 감시/감청당하거나 후에 검열받을 수 있다는 사실을 잘 알고 있죠. 그래서 보통 통화나 편지 내용도 누군가 이 내용을 듣거나 볼 수 있다는 전제하에 만들어져요. 북한 쪽과 연락하는 외부 사람이 북한의 코로나19 상황에 대해 아무리 물어본다 한들 북한 사람들은 자신이 설령 알고 있는 정보가 있다 하더라도 그 내용에 대해 쉽사리 언급하기 힘들 것이에요.
보건의료 제도 속에서 피어나고 있는 새로운 변화를 통해 현재 북한 사람들이 경험하고 있는 현실에 대해 접해 볼 수 있었던 것 같습니다.
다음 화에서 다룰 건강권과 북한 보건의료 개선을 위해 나아가야 할 방향에 대해서도 기대가 됩니다.
다음 화에서 다룰 건강권과 북한 보건의료 개선을 위해 나아가야 할 방향에 대해서도 기대가 됩니다.
화, 2020/06/23- 17:30
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희망제작소가 만난 희망 – 내가만드는복지국가 운영위원장 오건호
인천 용현동 빌라 화재 사건 관련 내가만드는복지국가 오건호 운영위원장님 인터뷰를 진행했습니다.
복지 사각지대에서 벌어지는 사건, 사고, 더 이상 반복되지 않기를 희망합니다.
취약계층 사회안전망 확장을 위한 정부와 행정의 역할은 무엇이고, 우리가 할 수 있는 일은 무엇일까요?
** 영상 내용
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0:32 인천 미추홀구 용현동 빌라 화재 사건을 바라보는 관점
2:35 방임, 학대 아동보호체계에 대한 고민
4:42 한부모 돌봄지원체계에 대한 고민
6:14 복지 사각지대 발굴의 현실적인 제약
7:44 복지정책과 우리 사회의 노력 – 제도
8:23 복지정책과 우리 사회의 노력 – 행정
10:13 복지정책과 우리 사회의 노력 – 공동체
10:54 복지정책과 우리 사회의 노력 – 대안
12:41 복지 사각지대를 채우는 방법 – 연결
14:21 용현동 빌라 화재 사건으로 돌아보는 사회안전망
** 희망제작소 홈페이지 링크
[칼럼] 누구도 외면하지 않는 ‘휴먼뉴딜’ – https://www.makehope.org/?p=51366
#사회안전망 #용현동 #빌라화재 #라면형제 #사각지대 #취약계층
#연결 #발견 #소통 #신뢰 #공동체 #복지
촬영일 : 2020.10.13.
인터뷰이 : 오건호
진행 : 임주환
촬영, 편집 : 안영삼
콘텐츠 정리 : 박지호, 김세진
월, 2020/10/19- 18:41
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복지현장과 정책분야에 십여 년을 직간접적으로 관여해온 필자로서 현재 진행되고 있는 복지정책에 대한 논쟁, 특히 기본소득에 대한 자해적 비난에 대하여 개탄과 경악을 금치 못한다.
상기 타이틀에 한국정치인들에게 고함이라는 부제를 달았으나, 이의 대상에는 이명박과 박근혜라는 부패정치인의 대명사를 배출한 수구적 야당의 정치집단을 논의에서 제외한다. 역사의 현장에서 사라져야 마땅하나, 다만 상황에 따라 살아남은 이들의 현존을 그저 반면교사로 삼고자 한다. 현실정치제도의 결함과 역사적으로 누적된 부패를 청산하기에 역부족인 시민운동역량의 한계를 탓할 뿐이다.
동시에 지난 4년 간의 문재인 정권과 여당인 민주당의 무능과 실책을 비판하지 않을 수 없다. 오래 전부터 부동산투기의 천국으로 변모한 대한민국에서 최고 최상의 복지정책은 하루의 고된 일과를 마친 후 안락함을 제공해줄 주거의 해결이다. 현정권의 출범이래, 핵심적인 부동산과 주거의 정책으로 진보적 시민사회는 보유세강화와 양도차익의 회수를 중장기적인 근간으로 삼고 가난한 서민을 위한 장기공공임대주택에 대한 과감한 투자와 민간영역의 사회주택 활성화를 촉구해 왔다. 그러나 현 정부는 주택정책을 수요공급의 시장논리로 환원시키고, 단기적이며 수치적인 경제성과를 시현하기 위하여 오히려 부동산투기를 조장하여 왔다.
복지는 생산과 유통이 이루어지는 산업현장의 제1차적 영역과 사후적으로 안전망을 구축하는 사회정책이라는 제2차적 영역으로 구성된다. 근래에 들어오면서 제1차적 영역의 중요성이 보다 강조되면서 사회정책 역시 산업경제정책의 핵심적 중심의 영역으로 재구성되어 제1차적 영역과 제2차적 영역이 상호 결합되고 서로를 지원하며 순환하는 역동적 체계를 추구하고 있다. 그런데 제1차 영역의 기본적 조건으로 적정임금의 수준에도 못 미치는 최저임금의 시간당 1만원과 주당 노동시간의 52시간 제한을 내세운 대선공약을 충분한 설명도 없이 자본자산들의 압력에 밀려 일방적으로 포기했으며, 경제력 10위의 강국임에도 불구하고 국제노동기구의 기본요구 수준조차 제대로 이행하지 못한 현정권이 과연 복지를 논할 자격이 있는가 반문해 본다.
이에 더하여 복지제도를 확장하고 개선하기 위해서는 반드시 재정적 지원이 뒤따라야만 한다. 뒤에 보다 상세히 언급하겠지만, 복지의 주요 지표인 공공지출 비중에 있어 대한민국은 복지선진국의 1/3 수준이며 OECD평균의 40% 수준에 머물러 있다. 복지국가를 지향하기 위해서는 당연히 자산누진세를 중심으로 조세개혁과 증세가 필연적임에도 불구하고 현정권은 무슨 까닭인지 출범부터 일체의 증세논쟁을 거부하여 왔다. 참으로 답답한 일이다. 여의도 국회의원들이 미국상원의 진보적 정치인인 버니 샌더스와 엘리자베스 워런의 최근 눈부신 활약을 본받기 바랄 뿐이다.
본격적인 기본소득의 논쟁에 들어가기 전에 서구의 복지역사를 간략하게 일별하여 본다.
인클로우저 운동으로 농민들을 농지에서 추방하여 이들 다수가 실직 상태에서 부랑자로 전락하면서 사회적 불안으로 증대하자, 빅토리아 왕조의 영국은 강제노역을 포함한 빈민법을 제정하여 근대적 개념의 사회복지를 국가단위에서 처음으로 시행하였다. 공공부조를 중심으로 한 빈민법은 이후 스핀햄랜드 시행과 신빈민법을 거치면서 낙인효과라는 복지의 부정적 측면을 부각시킨다. 이렇듯 복지역사의 과정에서 실책으로 인하여 산업화를 가장 먼저 이룩한 영국이 현재처럼 이류국가로 전락하는 불행을 맞이한다. 복지정책의 중대성을 다시 일깨우는 대목이다.
전기의 발명 등으로 시작된 제2차 산업혁명시기인 19세기말 후발의 산업국가로 강대국 대열에 뒤늦게 참가한 독일은 대규모의 공장제 실시로 인한 노동자 조직과 갈등 및 공산화의 위협 등에 대응하여 수혜자 부담원칙의 본격적인 사회보험을 실시하게 된다. 이후 사회보험제도는 유럽대륙 사회보장제도의 근간으로 안착하고 제도적 경제활동에 참여하지 못하는 국외자들에 대한 ‘포용’을 중심과제로 삼게 된다.
북유럽의 스웨덴은 후진농업국가에서 산업국가로 변신하는 과정에서 1930년대에 勞農연정의 기반 위에 진보적인 사민당이 집권하면서 국가의 역할을 ‘인민의 집’으로 선언하고 이후 현재까지 보편적 복지를 국가의 기본정책으로 시행해 오고 있다. 30년대의 사회연대임금 타결과 60년대의 렌-마이드너라는 산업혁신정책, 그리고 제3차 산업혁명과 세계화 이후 젠더 이슈(여성의 부엌으로부터 해방과 사회참여)와 생애주기의 맞춤형 복지를 도입하면서 사회수당과 사회서비스 영역을 확충하고 강화하여 왔다.
이렇듯 서구 복지정책의 역사는 산업화의 단계와 상황적 조건에 따라 복지정책의 내용이 공공부조에서 사회보험을 넘어 사회수당과 사회서비스 분야로 확산 발전되어 왔다. 여기서 반드시 눈여겨볼 지점은 항상 후발참여국가가 앞서 시행한 선발국가들의 제도적 한계를 뛰어넘어 복지의 새로운 영역을 혁신적으로 추동하여 왔다는 점이다.
여기에는 해당국가군의 사회경제적 상황의 변화와 여건이 주요하게 작동한 배경도 있겠지만, 복지제도가 갖는 특유의 성격인 구축효과(embedding effect)의 영향이 매우 크다 할 것이다. 한번 시행을 도입하여 구축되면 이에 따른 시혜자의 절대적인 이익관계가 형성되면서 정책의 변경이 정치적으로 매우 어렵게 된다. 따라서 한번 복지정책의 경로를 설정하면 이를 수정하기는 매우 어렵다.
이에 산업화 과정의 초기, 제2차 산업혁명 그리고 제3차 산업혁명과 세계화 등에 상황의 변화에따라 영국은 빈민법에 기초한 공공부조, 유럽대륙은 포용을 핵심으로 하는 사회보험, 그리고 노르딕 지역은 보편적 사회수당과 서비스를 복지정책의 역사적 궤적에 따라 각자의 중심축으로 삼게 되었다.
현재 세계경제의 여건과 흐름은 급격히 변화하고 있다. 전후 케인즈 이론 중심의 정책이 황금기를 구사하다가 7-80년대의 스태그-인플레와 고실업 문제로 몰락하고, 금융통화중심의 세계화라는 명분과 때마침의 소비에트 몰락으로 신자유주의로 대체되면서 이후 소위 워싱턴-콘센서스라는 미국중심의 단일체제가 대세를 이루어 왔다.
그러나 1997년 아시아의 통화위기와 2008년 세계금융위기를 계기로 신자유주의의 종말을 고하고 대안의 체제를 암중 모색하는 와중에 있으며, 선진국들을 중심으로 양적완화라는 긴급수단에 기대어 연명하고 있는 형국이다. 이에 더하여 산업경제의 영역은 제3차 산업혁명기와 탈산업화의 과정을 지나 소위 제4차 산업혁명의 시대로 진입하고 있다. 필자는 제4차 산업혁명이라는 용어 대신에 지식혁신경제의 시대라고 명명하고자 하며, 지식혁신경제에 대한 상론은 다른백년이 3월 말경 출간예정인 하버드대학의 석좌교수인 로베르또 M. 웅거의 최근 저술 “지식경제 시대의 도래”를 참조하여 주시길 요청한다.
세계경제포럼 등 주류사회의 예측대로 미래사회가 전개된다면, 거대기술기업들이 사이버 포털과 기술기반을 거점으로 지구적 규모의 독점과 수탈을 강화하여 양극화가 심화되는 한편, 과학기술의 발전과 혁신에 따라 인류가 필요로 하는 재화와 서비스 대부분이 과거처럼 육체노동과 사무관리 업무에 의존하지 않은 채 시스템 자체의 운용과 개선을 통해 이루어질 전망이다.
특히 사회복지 영역의 핵심주제인 일자리 부문에 있어서는 기존의 관행과 형태를 넘어서는 격변이 이루어질 전망이다. 산업화 이후 전형적인 방식으로 아침 8-9시에 출근하여 하루 8시간 이상의 노동을 진행한 후 저녁 6시경에 퇴근하던 모습에서 벗어나, 다양한 유연모델과 비선형적 형태, 필요에 의해서 진행되었다가 사라지는 GIG(이벤트식 직업)방식, 그리고 프레카리아트(precariat)라고 불리는 불안정한 계약직 등의 확산이 이루어질 것이다. 이미 코로나-19사태 이후 비대면 작업과 재택근무의 가능성이 확인된 만큼, 이러한 방향의 급속한 확산 가능성을 우리는 현재로 체험하고 있는 중이다.
새로운 상황의 전개가 목전에 다가왔는데 과연 기존의 산업체계에서 발전해온 전통적 복지체계가 제대로 대응할 수 있을까? 전통적인 일자리와 직업체계가 마구 무너지는 상황에서 기존의 일자리만을 방어하는 고용보험의 강화가 정말 중요한 의미를 가질 수 있을까? 한가지 예로 북유럽이 시행을 자랑하며 기존 산업체계에 부응해 시행하여온 적극적 노동시장 정책이 실효성을 상실하면서 심각한 비판에 직면해 있는 것이 현실이다.
새술은 새부대에 담아야 한다. 새로운 상황의 전개에는 새로운 해법과 대응책이 필요하다.
18세기 산업화가 시작된 이래 앞서가는 선각자들에 의해 기본소득의 선행적 개념들이 제기되어 왔으며, 1980년대를 지나면서 벨기에의 루뱅 대학이 중심이 되어 이론적 체계와 정책적 대안의 모습을 갖추기 시작하였다. 주요 선진국가들에서 국민발안과 실험적 정책 그리고 양심적인 기업인들과 대선과정의 주요 후보들에 의해서 꾸준히 제기되어 왔으며, 이미 일부의 시행결과로 긍정적인 성과들을 상당히 누적하여 왔다.
작년 미국의 민주당 대선후보 경선과정에서도 기본소득이 주요한 현안으로 부상하였으며, 최근에는 코로나-19 충격에 따른 구제지원정책의 후속작업으로 미국의 산업경제 정책에 지대한 영향력을 가지고 있는 제임스 칼브레이스 교수가 문화예술 분야와 사회적 경제영역에 기본소득에 준하는 지원책을 제안하고 나섰다.
한국에서 기본소득을 주창하고 나선 정치인 이재명 경기도지사 역시 십 수년 전부터 이 분야에 세계적 권위를 인정받는 학자들과 수 년간 학습과 토론을 진행하여 왔으며, 전문가 입장인 공동저자로서 본인이 직접 단행본을 출간하면서 기본소득의 국제네트워트인 BIEN에 큰 관심을 불러 일으켰다.
이에 대해 일부의 여당 정치인들이 세계적으로 기본소득이 아직 본격적 수준에서 시행되고 있지 않기 때문에 한국에서 이의 시행을 선도적으로 추진하는 것은 무책임하며 소모적이라는 비난을 가한다. 무지한 것인가? 이들의 발언에 대하여 다음과 같은 반론을 제기하고자 한다.
우선 위에서 언급하였듯이 사회보험을 도입한 당시의 독일과 보편적 복지를 내세우며 사회수당과 서비스를 전면화했던 당시의 북유럽국가들은 모두 후발적 참여국가들이었으며, 당시의 선진 제국들이 시행하지 않았던 정책을 과감하게 도입한 것이다. 이에 관련하여 위에 언급한 것처럼 세계10위권의 경제강국인 대한민국은 이제야 복지국가를 향한 여정의 초입에 서있어, 구축효과의 부담이 상당히 적으며 따라서 새로운 개념을 도입하기에 세계에서 가장 적합한 조건을 갖추고 있다.
구체적으로 기술하자면 복지정책의 주요한 평가기준으로 GDP 대비 국민분담률을 살펴보면 선진복지국가군은 45%에 달하여 OECD 평균은 35%수준을 유지하는데 반하여 한국은 겨우 27-8%에 머물고 있다. 자산에 대한 누진과세 등 조세의 여력이 상당히 있다는 반증이다.
직접적인 복지지출액에 대해서도 선진복지국가군은 GDP의 30%가 넘어서고 있고 OECD 평균 역시 22-25% 수준을 보이고 있는데 반하여 한국은 겨우 10%의 문턱을 넘어서고 있다. 한마디로 현대적 국가의 역할을 제대로 하려면 현재의 복지재정을 2-3배로 확충해야 한다는 의미이다.
더구나 지식혁신경제의 시대를 맞이하면서 한국은 기존산업의 추적자 지위에서 혁신의 선도자(prime-mover) 위치로 전환을 해야 하는 시점에 서있다. 자연스레 선도국가로 전환하는 과정에서 단순히 산업적이며 기술적인 영역뿐만 아니라, 혁신을 가능하게 하고 촉진할 수 있도록 복지체제에도 역동성을 도입해야 하는데, 다행스럽게 구축효과의 부담이 가장 적고 복지재정의 잠재력이 상당한 한국이 새로운 복지개념을 도입하는데 매우 유리한 환경과 자체적인 필요를 지니고 있다. K-방역으로 세계적인 명성을 얻은 대한민국이 선도적 혁신국가로 나서는 것이 단순하게 빈말로 이루어질 일은 아니다.
요약하면, 대한민국이 기본소득을 선제적으로 도입 시행하는 것을 위험하고 무책임한 행위라고 비난할 것이 아니라, 혁신을 주도하기 위한 자체의 필요와 여건에 따라 앞서 나가는 포석이라고 높게 평가하면서 심도있는 논의와 연구를 진행해야 마땅하다.
이미 진보학자들의 국제적 추이는 기존 복지체계의 한계를 분명히 하고 있다. 새로운 가능성으로 혁신적인 경제운용성과를 전국민에게 배분하는 배당성격의 기본소득과 모두에게 가장 소중한 공공재로서 과학기술과 이에 기반한 산업기반에 대한 공적 통제를 강화하고, 공유적 소유개념에 따라 사회적 상속을 통한 개별단위 기본자산의 논의가 진행되고 있다. 프랑스의 토마 피켓티 교수가 대표적인 인물이다.
다만 필자의 견해는 사회적 상속 혹은 자산의 중과세에 기반한 기본자산에 대한 논의는 기본소득의 점차적 시행과 추후 안정적 기반이 형성된 이후 이에 대한 반성과 평가 위에서 재론되는 것이 올바른 순서라고 판단한다. 지금은 기존의 복지정책과 기본소득 간의 상호적 보완과 결합에 올곧이 집중할 시점이다.
오히려 보좌진들이 올린 몇 페이지의 보고서에 의존하여 기본소득을 백안시하는 것이야말로 정치인으로서 대단히 무책임한 행동이다. 기본소득을 무조건 부정하는 자세가 아니라 이를 여하히 미래지향적으로 검토하고 실천적으로 정착시키려는 노력이 함께 동반되어야 마땅하다.
모름지기 시대의 흐름과 필요에 의해서 제기된 정책의 정합성을 검토하고, 실천적 의지와 지속적인 노력을 담아내고 시행 이후 실효적인 반성과 발전적인 재구성을 통하여 더욱 진전시켜야 한다. 기존 복지제도의 강화론자이든 기본소득 도입의 지지자이든 ‘모 아니면 도 (all or nothing)’라는 자세를 버리고 法古創新의 자세로 상호보완과 결합을 검토해야만 한다.
이런 맥락에서 필자의 기본소득에 대한 전향적 비판을 아래에 열거하고자 한다.
우선 조만 간에 시행할 기본소득과 장기적인 관점에서 기본자산의 도입은 미래를 향한 올바른 방향임에 틀림이 없다. 하지만 이것이 만병통치의 해법일 수는 없으며, 맹점의 하나인 정책의 무지향적 성격을 기존 복지제도로서 보완하여야 한다. 전반적으로 적용하기에는 기본소득 제도에 대한 경험의 역사가 일천하고 여전히 실험단계에 있으며, 따라서 현재의 시점에서는 제한된 영역과 부문 혹은 계층과 지역에 일차적으로 적용해보는 것이 현실적이다.
더욱이 한국처럼 다층적 다면적 갈등과 차별이 전면화되어 있는 사회에서는 이를 해소하기 위한 선택과 집중이 우선적으로 필요한 상황이다. 무조건의 일반적 적용이라는 이상적인 기본소득의 모델은 한국사회가 제1차적 영역에서 상대적인 공정성과 안정을 일정 수준으로 확보한 이후에야 비로소 보편적인 방식으로 시행을 검토하는 것이 보다 효과적일 수 있다.
지원의 내용이 용돈수준의 푼돈이 되어서는 안된다는 비판은 지극히 옳고 타당하다. 재정적 여력과 준비상황에 따라 시차를 두고 점차적으로 적용의 대상과 범위를 확장하여 간다는 것을 전제로 하여, 적용대상을 선택하고 우선순위를 설정하되 지원액수가 실제적인 생활에 큰 도움이 되는 수준에서 시작할 것을 조언한다.
예건데, 사회신참의 청년실업군, 농어산촌민, 문화예술인 등에 대하여 월단위 4-50만원, 연간 500만원 수준 이상의 지원으로 시작하는 동시에, 참여를 전제로 하는 방식으로 협동조합 등 사회적 경제 영역에서 활동하는 해당 개인들에게 일정한 보조금을 지속적으로 지원하여 미래의 새로운 일자리를 일구는 것을 검토해 보자.
기본소득이 가지는 잠재적 매력과 행정적 용이함(공정을 포함)을 충분히 인정한다 하더라도, 현실의 구체적인 현안에 집중하여 해결하려는 정책지향적 기존 복지정책의 강점을 무시해서는 안된다. 기본소득과 무관하게, 교육과 공공보건, 의료체계와 재난구제, 주거와 장애 등 영역에 대한 국가의 적극적인 정책개입과 책임성은 더욱 강화되어야 하며, 기술혁신을 주도하고 사회적 경제를 활성화하기 위한 여건과 환경의 조성에도 정부는 과감한 투자를 지속하여야 한다.
결론적으로 기본소득의 도입은 다가오는 미래사회에 대응하는 역동적이며 정합적인 필요조건이다. 지난 200여 년 동안 서구사회가 시행하고 발전시켜온 시회안전망이라는 복지제도를 경험의 한축으로 삼되, 새로이 전개되는 사회경제적 상황과 조건에 발맞추어 새로운 개념(기본소득)의 사회정책을 조세개혁과 더불어 현실적 방식으로 도입하는 정치권의 결단이 필요한 시점이다.
이래경
목, 2021/02/25- 20:44
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코로나19가 전 세계적으로 맹위를 떨치고 있는 지금, 북한은 ‘확진자 0명’이라는 발표를 통해 국제사회의 놀라움을 자아내고 있습니다.
북한의 발표를 접한 사람들은 그 신빙성에 의문을 표하면서도, 다른 한편으로는 외부에 잘 알려지지 않은 북한의 보건의료 환경에 궁금증을 가지기도 합니다.
국제앰네스티 한국지부는 북한 보건의료 전문가 2명을 직접 만나 북한의 보건의료 상황에 대해 함께 짚어 보기로 했습니다.
북한의 보건의료 실태와 변화, 그 속에서 북한 사람들이 경험하고 있는 건강권을 살펴보면서 북한 보건의료 환경을 효율적으로 개선하기 위해 우리가 나아가야 할 방향에 대해 이야기를 나눌 수 있었습니다.
남북한 1호 한의사
김지은
김지은
- – 북한 청진의학대학 동의학부 졸업
- – 북한에서 9년간 내과, 소아과, 임상의학연구소를 거치며 의사/한의사로 근무
- – 2000년대 초반 한국 입국
- – 한의사 국가시험 합격
- – 現한의사
남북한 1호 약사
이혜경
이혜경
- – 북한 함흥약학대학 졸업
- – 북한에서 12년간 약사로 근무
- – 2000년대 초반 한국 입국
- – 약사 국가시험 합격
- – 통일학 박사
- – 現약사
김지은 씨와 이혜경 씨를 언급할 때마다 항상 따라오는 수식어는 ‘남북한 한의사 1호’, 그리고 ‘남북한 약사 1호’ 입니다. 두 사람은 북한에서 각각 한의사와 약사로 일했습니다. 탈북 후 한국에 정착한 두 사람은 각각 한의사, 약사 국가고시에 합격해 자신의 전문분야에서 활발히 활동을 펼치고 있습니다.
이번 글에서는 북한과 한국 양쪽의 보건의료 환경을 직접 경험한 전문 보건의료인과의 대화를 통해 북한의 보건의료 실태를 알아보고자 합니다.
1보건의료인의 삶을 통해 본보건의료 실태
한때, 눈 앞의 현실을 마주할수록
현실에서 벗어나고 싶었다
국제앰네스티 한국지부지부, 김지은 한의사김, 이혜경 약사이
북한에서 보건의료인으로 일하는 것은 어땠나요?
북한에서는 의사라 하더라도 한국처럼 여유로운 삶을 누리진 못해요. 북한의 의사는 일반 노동자와 같이 국가로부터 급여와 배급을 받고 살아요. 그래서 국가의 경제가 어려우면 의사의 생계도 어렵고… 때문에 제 생활도 정말 힘들었죠.
1990년대 중, 후반, 잘 알고 계시다시피 북한에서는 대기근으로 수많은 사람이 희생되었던 ‘고난의 행군’ 시기가 한창이었어요. 당시 저는 병원 소아과 의사였죠. 의사로서 어린아이들이 끊임없이 죽어 나가지만 아무것도 할 수 없는 상황을 지켜 보고만 있자니 그걸 견디기가 너무 어려웠어요.
병원 근무 후 퇴근할 때 집에 가면서 ‘내일 아침에는 어느 침대가 비어 있을까?’와 같은 생각에 괴로웠어요. 아침에는 ‘그 아이일까, 아니면 다른 아이일까?’하는 생각을 하며 출근했죠.
병원 근무 후 퇴근할 때 집에 가면서 ‘내일 아침에는 어느 침대가 비어 있을까?’와 같은 생각에 괴로웠어요. 아침에는 ‘그 아이일까, 아니면 다른 아이일까?’하는 생각을 하며 출근했죠.
약사도 비슷한 상황을 겪었겠군요?
국가에서 나오던 배급이 사실상 없어졌지만, 병원에 있던 약국에 나가 계속해야 했죠. 물론, 먹고 살기 위해 약사 일이 끝나면 다른 일을 찾아 나서야 했어요.
약사라고 하면 뭔가 잘 살 것 같지만 전혀 그렇지 않았어요. 생계유지조차 힘들었어요. 한국식으로 말하면 투잡, 쓰리잡을 뛰어야 했죠. 저는 이런 상황을 표현할 때마다 ‘낮에는 사회주의 일(병원 약사)을 하고, 밤에는 자본주의 일(장마당 장사)을 했다’고 말해요.
비교적 최근에는 상황이 바뀐 것 같아요. 새로 생겨나기 시작한 시중 약국에서 일하는 약사는 그럭저럭 괜찮게 산다고 볼 수 있어요.
장마당의 활성화는 의약품
수급 구조를 바꿨다
배급제가 사라졌다고 했는데 병원에 들어가는 의약품도 중단되거나 줄어들었나요?
‘자급자족하라’는 당국의 지시가 내려와 산에 올라가서 약초를 캐 그것으로 약을 만들기 시작했어요. 병원에서는 건초말린 약초를 이용해 고려약한약을 만들어 필요한 약제를 어느 정도 수급할 수 있었어요. 경제난으로 ‘무상치료제’와 같은 의료 제도를 유지하기 버거워지다 보니 국가에서는 원래 병원 안에만 있던 약국을 병원 밖에도 만들어 사람들이 돈 주고 약을 살 수 있도록 했어요. 1980년대 말까지만 해도 모든 약국은 국영이었어요. 대략 2005년부터 평양을 시작으로 시중에 약국이 생겨나기 시작했어요. 이때부터 개인이 운영권을 가진 약국이 곳곳으로 퍼져 나갔죠.
결국 국가에서 필요한 약을 충분히 공급하지 못하니 민간에 의약품 수급을 맡기기 시작한 거군요?
시중의 개인 약국을 통해 약을 팔 때는 보통 ‘7·3제’를 기본으로 해요. 7·3제란 개인 약국에서 약을 팔면 수입의 70%는 국가에 바치고 나머지 30%는 약사가 가져가는 거예요 즉, 국가가 주도하는 장사이자 임대 개념으로 볼 수 있어요. 개인이 운영하는 약국이라고는 하나 한국처럼 온전히 개인이 약국의 모든 권리를 가지는 것이 아닌, 기본적으로 국가 소유의, 운영권만 개인이 가지는 약국이라고 보시면 돼요.
그러면 지금은 일반 사람들이 약을 구하거나 하는 데는 큰 어려움이 없다는 말인가요?
장마당이 활성화되면서 중국에서 많은 약이 들어왔어요. 이렇게 되자 나라에서 공급하는 약이나 자급자족한 약에만 의존하던 모습에서 장마당에서 약을 구하는 모습으로 변화하기 시작했어요.
최근 들어서는 장마당에서 일반 사람들이 약을 구하기 더 쉬워졌어요.
장마당이 활성화되면서 중국에서 많은 약이 들어왔어요. 이렇게 되자 나라에서 공급하는 약이나 자급자족한 약에만 의존하던 모습에서 장마당에서 약을 구하는 모습으로 변화하기 시작했어요.
여전히 의약품을 구입하는 것은 비용적인 측면에서 상당히 부담스러울 것 같은데… 그래서 그런지 북한에는 민간요법이 성행한다는데 어떤 약이 어떤 식으로 사용되는지요?
‘아편’과 ‘빙두’를 쉽게 구할 수 있어요. 아편의 경우 우리 선조들이 민간요법에서 사용한 것과 같이 지사제나 통증 완화의 용도로 많이 사용돼요. 빙두는 흔히 우리가 영어로 메스암페타민, 일본어로 히로뽕이라고 부르는 향정신성의약품이에요. 사람의 중추신경계에 작용하는 것인데 이를 투약할 경우 자극에 무감각하게 되죠. 아픈 사람이 이것을 복용하면 일단 통증이 다 사라지고 기분도 좋게 만들어주다 보니 사람들이 차츰 접하게 되었던 거죠.
아무리 치료 목적이라지만 마약에까지 손을 댄다고요? 그게 가능한가요?
북한은 동네 곳곳마다 역삼대마이나 양귀비아편의 재료가 심겨 있어요. 북한에서는 해당 작물을 재배하는 게 위법행위가 아닐 뿐만 아니라 사람들 사이에서도 마약 사용에 대해 윤리적으로 옳고 그름을 판단할 생각 자체를 하지 못해요. 쉽게 접할 수 있고 저렴하다 보니 사람들은 이런 마약에 자연스럽게 손을 대게 되는 거죠.
오늘내일 죽느냐 사느냐 하는 상황에 처해있는 가난한 사람들의 입장에서 아편이나 빙두를 사용하는 것에 부작용이나 윤리적 문제를 고민한다는 것은 말 그대로 사치와 같아요. 이들에게는 순간적인 고통을 당장 면하기 위해 사용되는 하나의 약일 뿐인 거죠.
한 단면만 보고
전체를 판단하기는 힘들다
무상치료제를 내세우지만 실제로는 병원에 약이 없어 환자가 필요한 약을 직접 구해와야 한다… 얼핏 보기에도 모순적인 것 같아요. 의사와 약사는 이 상황에서 어떻게 일해야 했나요?
제가 일하던 병원 과에 6명의 의사가 있다고 하면 3명은 오전에 병원에서 진료를 보고 나머지 3명은 나가서 먹을 것을 구하고 그랬어요. 가끔 며칠씩 교대로 다른 지역으로 가서 물건을 사고팔거나 동네에서 순두부 등 음식을 만들어 팔기도 했죠. 그러다가 상황이 더욱 안 좋아지면서 감당할 수 없게 되니까 병원에 있던, 환자에게 써야 할 약을 돈 받고 팔기 시작했어요. 그리고 환자들이라고 해서 모두 다 아주 없거나 그러진 않았기 때문에 가끔 치료가 급한 환자가 의사를 보러 올 때는 뇌물을 가지고 오기도 했어요. 뇌물이라고 하지만 보통 두부, 통강냉이 같은 먹을 것 위주였죠. 어쨌든 그런 환경에서는 먹고 사는 게 최우선이다 보니 그런 식으로라도 생계를 유지해야 했어요.
의료인들은 나라에서 나오던 월급과 배급이 끊기자 당장 자기가 먹고살 방법이 없어졌어요. 환자 진료 이전에 자신의 생계부터 생각할 수밖에 없는 상황에 몰렸죠.
그렇다 보니 돈이나 먹을 것과 같은 뇌물을 건네줘야 환자에게 좋은 처방을 내려주는 식으로 바뀌고 있어요. 김정은 집권 이후에는 외부 지원이 전보다 늘어나면서 외국 약이 많이 들어갔어요. 하지만 이렇게 들어가는 약 중 상당량이 뒤로 빼돌려져 장마당으로 흘러 들어갔다고 알려졌죠. 결과적으로 보면 장마당으로 약이 흘러 들어가서 사람들이 필요할 때마다 돈을 주고 약을 구할 수 있게 되긴 했어요.
의료인들은 나라에서 나오던 월급과 배급이 끊기자 당장 자기가 먹고살 방법이 없어졌어요. 환자 진료 이전에 자신의 생계부터 생각할 수밖에 없는 상황에 몰렸죠.
생계를 위해 의료인들도 어쩔 수 없는 선택을 해야 하는 상황에 마주하는군요. 윤리적인 측면에서 이와 같은 모습에 대해 어떻게 바라보세요?
북한의 경제난이 심각하다 보니 여러 ‘비정상적인’ 행위들을 통해 생계를 유지하는 모습이 빈번히 일어나고 있기는 해요. 하지만 한 단면만 가지고 전체를 판단할 수는 없다고 봐요.
북한의 의료인들이 부패하거나 인간성이 없다고 비난하기에는 그 사람들이 처한, 국가에서 나와야 할 월급과 배급이 끊긴 상태에서 맡은 일을 수행해야 하는 동시에 생계를 이어갈 방법을 모색해야 하는, 그런 열악한 상황을 이해하지 못하면 쉽게 평할 수 있는 부분은 아니라고 생각해요.
저는 의료라는 것은 마음이 할 수 있는 역할이 특히 큰 부분을 차지하고 있다고 봅니다. 물론, 의학 자체는 학문이에요. 하지만 의료 행위를 하는 사람이 어떤 마음을 가지고 있는가에 따라서 그 행위가 얼마만큼의 효과를 발휘할 수 있는가가 결정된다고 생각해요. 북한 의료인들이 가지고 있는 인간에 대한, 환자에 대한 마음가짐, 그것은 제가 볼 때 국제적으로도 높은 수준이 아닐까 해요.
보건의료인들의 삶을 통해 북한 의료 실태를 살펴보면서 환자뿐 아니라 의료인 역시 열악한 보건의료 시스템의 피해자일 수 있다는 점에 대해 생각해 볼 수 있었던 것 같아요.
다음 화에서 다룰 북한 보건의료 제도 속 변화의 모습에 대해서도 더욱 궁금해집니다.
다음 화에서 다룰 북한 보건의료 제도 속 변화의 모습에 대해서도 더욱 궁금해집니다.
화, 2020/06/16- 22:00
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