건강보험 재정 파탄 불러올 ‘요양급여 비용효과성 원칙 삭제’ 반대한다

– 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」개정령(안) 의견서 제출 –

– 과잉진료로 재정부담 늘어나고, 보험료 인상될 것, 피해는 결국 국민이 부담-

– 문재인 케어 취지 훼손하는 행위 –

보건복지부는 지난 4월 25일, 건강보험 보장성 강화대책에 따라 일부 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 경우 요양급여가 실시될 수 있도록 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 일부개정령(안)을 입법 예고했다. 개정안의 내용은 ‘요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다’라는 요양급여 지급의 일반원칙 항목을 삭제하는 것이다. 쉽게 이야기하면, 비용대비 효과를 따지지 않고 제한없이 건강보험 급여를 지급한다는 내용이다. 이는 사회보험의 기본원칙을 무너뜨리는 행위이다. 이번 개정안으로 건강보험의 재정 낭비를 유발하고 건강보험료 인상으로 이어질 것이 불 보듯 하다.

이에 경실련은 건강보험 재정 파탄 우려, 과잉진료 위험성, 다른 비용효과성 원칙을 적용한 급여기준의 근거 약화 등의 의견을 담은 반대 의견서를 어제(4일) 보건복지부에 제출했다. 의견서의 주요 내용은 다음과 같다.

첫째, 건강보험 재정 파탄 위기가 온다. 요양급여에서 기본원칙으로 경제적으로 비용효과적인 방법을 행해야 한다고 정해둔 이유는 안전성과 유효성을 갖춘 급여행위나 약제, 치료재료 중에서 투입 비용 대비 효과를 가장 많이 얻을 수 있는 대안을 선택하여, 환자의 비용부담과 건강보험의 재정낭비를 최소화하기 위해서 정한 것이다. 삭제하게 된다면, 치료효과성이 있다고 하더라도 과잉 진료를 시행하여 과도한 비용이 지출되거나, 비슷한 치료효과성이 있음에도 고비용의 행위를 선택할 수 있다. 이는 건강보험 재정에 심각한 악영향을 미칠 것이다. 또한, 비용효과적 방법으로 행해야 하는 일반적 원칙이 사라지면, 과잉 행위를 관리 감독할 규정이 없어지게 되고, 모든 요양기관에서 시행한다면 건강보험 재정의 고갈은 자명하다. 따라서 재정의 지속가능성을 위해서는 요양급여 일반적 원칙에서 비용효과성 원칙은 반드시 존재해야 한다.

둘째, 과잉 진료, 보험료 상승 등 국민의 피해로 돌아간다. 과잉 의료 행위의 피해는 고스란히 국민에게 돌아간다. 불필요한 검사, 고비용 약제 및 치료는 국민에게는 불안감과 피로감을 준다. 또한 건강보험 재정에도 막대한 영향을 끼친다. 건강보험 재정이 고갈되면 건강보험료는 인상되고 국민의 부담으로 돌아가게 된다. 결국, 국민에게 피해가 전가될 것이다. 국민의 건강보험 보장성 강화를 위해서 시행하는 정책이 오히려 국민에게 피해를 주는 것이다.

셋째, 건강보험정책심의위원회 심의∙의결을 거치지 않은 절차 위반이다. 건강보험의 요양급여의 기준은 ‘건강보험정책심의위원회(건정심)에서 심의∙의결하도록 「국민건강보험법」에 명시되어있다. 이번 요양급여의 적용기준의 일반원칙 삭제는 당연히 건정심에 심의∙의결해야 하는 사안이나 절차를 거치지 않아 절차적 정당성도 확보하지 못했다. 행정규칙의 별표로 되어있는 기준이므로 복지부의 권한 안에 있는 규칙이지만, 해당 예고사항은 건강보험의 급여기준의 원칙이고, 건강보험의 재정에 직접적 영향을 미치는 중대한 사안이므로 건정심 심의가 필수적으로 선행되어야 한다. 복지부가 독단으로 결정하지 말고 건정심에서 심의하고 의결해야 한다.

넷째, 기본원칙 삭제로 연쇄적으로 다른 비용효과성 급여기준의 근거가 약해질 수 있다. 복지부가 삭제하려는 원칙은 요양급여의 일반원칙이다. 이 일반원칙이 사라지면, 이를 기초로 해서 치료행위, 치료재료, 약제 등에 비용효과성을 원칙으로 두고 관리하던 기저들도 연쇄적으로 다 무너지게 된다. 눈덩이가 불어나듯 재정지출은 순식간에 늘어 날 것이다.

다섯째, 사회보험의 기본원칙을 무너뜨리는 행위이다. 이번 비용효과성 원칙삭제로 이득을 보는 건 의료계일 것이다. 의료계의 집단이기주의에 대해 공공정책을 집행하는 정부가 단호하고 원칙적으로 대응하지 못하고, 가장 기본적인 원칙을 무너뜨리는 실수를 하는 것이다. 또한, 한번 무너진 원칙을 다시 세우기는 더욱 어렵다. 약제의 경우 박근혜 정부 시절, 이른 바 ‘선별급여’란 명목하에 고가약제의 건강보험 등재기준 가격이 사회적 합의나 객관적 근거 없이 2배 이상 급등하여 이후 현재까지 건강보험 약제비 관리에 막대한 재정압박을 주고 있는 것이 현실이다. 건강보험제도는 국민의 강제보험료로 운영되는 사회안전망이지 민간기업의 이익을 지원해주는 눈먼 돈이 아니다. 또한, 사회적 공론화를 거치지 않은 정부의 독단적 의사결정은 비민주적이고, 투명하지도 않다. 문재인 정부의 국정철학과도 배치되는 것이고, ‘문재인케어’의 실천전략으로서도 실망스럽다.

비용효과성 원칙의 삭제는 건강보험의 재정 낭비를 일으키고, 이는 건강보험료 인상으로 이어질 수밖에 없다. 무분별하게 건강보험의 급여비를 지급하고, 건강보험료가 과도하게 인상되면, 국민의 의료비 부담을 경감시키겠다는 ‘문재인 케어’의 본래 취지를 훼손하게 되는 것이다. 국민보다는 의료단체의 이익을 먼저 고려하는 건강보험제도의 오래된 적폐를 오히려 심화시키는 결과를 가져올 것이다. 이런 정책의 실패가 반복된다면 국민이 어떻게 정부를 믿고 건강보험료를 계속 납부해야하는지 근본적인 질문을 하지 않을 수 없다. 따라서 경실련은 복지부의 비용효과성 원칙 삭제에 강력히 반대하며, 복지부가 강행 시 국민과 연대하여 강력한 반대 행동에 나설 것이다.

별첨 : 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」개정령(안)에 대한 <경실련 의견서>

문의 : 경실련 사회정책팀 02-3673-2145

[의 견 서]

김경진 국민의당 국회의원의

「국가인권위원회법 일부개정법률안」발의시도 철회를 촉구합니다.

민주사회를 위한 변호사모임 소수자인권위원회는 김경진 국민의당 국회의원이 2017. 11. 21. 공동발의를 요청한 「국가인권위원회법 일부개정법률안(이하 ‘개정안’이라 약칭함)」에 대하여 아래와 같은 의견을 드립니다.

1. ‘성적지향’을 삭제하는 개정안은 국가인권위원회법의 목적을 근본적으로 위반하는 것입니다.

개정안의 내용은 현행 국가인권위원회법상 평등권 침해의 차별행위에서 성적지향을 제외하고 있습니다. 그리고 제안이유로 “현행법상의 ‘성적지향’이라는 표현이 동성애를 옹호하고, 동성애에 대한 긍정적 가치판단을 두고 있는 것으로 보인다는 오해가 발생하고 있어 이를 삭제할 필요가 있다”고 밝히고 있습니다.

성적지향을 삭제하는 개정안은, 성소수자에 대한 차별을 공식화하고 제도화하겠다는 시도입니다. 이는 국가인권위원회법의 목적을 근본적으로 위반하는 것입니다. 국가인권위원회법 제1조는 국가인권위원회를 설립하여 “모든 개인이 가지는 불가침의 기본적 인권을 보호하고 그 수준을 향상시킴으로써 인간으로서의 존엄과 가치를 실현하고 민주적 기본질서의 확립에 이바지함”을 입법목적으로 하고 있습니다.

여기서 모든 개인이 가지는 불가침의 기본적 인권이란 대한민국헌법 및 법률에서 보장하거나 대한민국이 가입․비준한 국제인권조약 및 국제관습법에서 인정하는 인간으로서의 존엄과 가치 및 자유와 권리를 의미합니다(국가인권위원회법 제2조 제1호).

성적지향, 성별정체성을 이유로 한 차별금지와 성소수자의 인권은 이하에서 보는 바와 같이 대한민국헌법 및 법률에서 보장하고 있고, 대한민국이 가입․비준한 국제인권조약에서 인정하는 권리입니다.

2. 성적지향을 삭제하는 개정안은 국내법적 규범의 흐름에 역행하는 것입니다.

국내법령에 성적지향을 이유로 한 차별금지를 명문화한 것은 2001년에 제정한「국가인권위원회법」뿐만 아니라, 2007년에 개정하여 2008년부터 시행하고 있는「형의 집행 및 수용자의 처우 등에 관한 법률」, 2009년 개정한 「군에서의 형의 집행 및 군수용자의 처우에 관한 법률」등의 법률이 있습니다. 또한 2010년에 제정한 「경기도학생인권조례」, 2012년에 제정한 「서울특별시 학생인권조례」, 2012년에 제정한 「서울특별시 어린이․청소년인권조례」 등 조례에도 명문화하고 있습니다. 이와 같이, 성적지향, 성별정체성을 차별금지사유로 명문화하는 것이 차별금지조항 입법의 추세입니다. 그런데 오히려 성적지향을 삭제하는 개정안을 발의하는 것은 이런 국내법적 규범의 흐름에 역행하는 것입니다.

3. 개정안은 대한민국 정부가 국제인권규약의 당사국으로서 준수해야할 국제인권규범인 성소수자에 대한 차별 금지를 위반하는 것입니다.

이미 국제사회는 성적 지향, 성별 정체성을 이유로 한 차별이 매우 심각하고 이를 시정하기 위한 법과 제도가 필요하다는 점에 인식을 같이 하고 있고, 유엔 인권이사회는 이러한 인식 아래 2011. 6. 17. 성적지향 및 성별정체성을 이유로 한 차별과 폭력에 반대하는 결의안(A/HRC/RES/17/19)을 채택하고 2014. 9. 24. 재차 성적지향과 성별정체성을 이유로 한 전 세계의 폭력과 차별 문제 해결에 천착하겠다는 결의를 밝히는 인권, 성적지향과 성별정체성 결의안(A/HRC/27/L.27/Rev.1)을 채택하였으며, 한국은 인권이사회의 회원국으로서 위 두 결의안 채택 과정에서 찬성에 투표한 바 있습니다. 성소수자에 대한 차별 금지는 대한민국 정부가 국제인권규약의 당사국으로서 준수해야할 국제인권규범이므로, 개정안은 이를 위반하는 것입니다.

나아가 최근 유엔 자유권규약위원회와 사회권규약위원회가 한국 정부에게 성소수자 인권과 관련하여 권고한 내용들은 아래와 같습니다.

1) 자유권규약위원회 2015년 CCPR/C/KOR/CO/4

차별금지

12. 위원회는 특정한 형태의 차별을 금지하는 수개의 개별법이 있다는 것에 주목하면서도 포괄적인 차별금지법의 부재 상황에 우려한다. 특히 인종 차별과 성적지향, 성별정체성을 이유로 한 차별을 규정하고 금지하는 법률이 현재 없다는 점에 대해 우려한다. (규약 2조, 26조)
13. 한국 정부는 명시적으로 삶의 모든 영역을 다루면서 인종, 성적지향, 및 성별정체성을 근거로 한 차별을 포함한 모든 종류의 차별을 규정하고 금지하는 형태의 포괄적 차별금지법을 채택하여야 한다. 이 법은 공공 . 및 민간영역의 행위자들에 의한 직접 간접 ・ 차별에 대해 적절한 처벌을 부과하고, 효과적인 구제수단을 제공하여야 한다.

성적지향, 성별정체성을 이유로 한 차별

14. 위원회는 다음 사항들에 관하여 우려를 표명한다.

(1) (사회 전반에) 만연한 성소수자(LGBTI)에 대한 폭력, 혐오발언과 같은 강한 차별적 태도

(2) 군대에서 남성 간 합의에 의한 동성 성관계를 처벌하는 군형법 92조의6

(3) 소위 성소수자에 대한 ‘전환치료’ 행사를 국회와 국가인권위원회 건물에서 장소대관 인가

(4) 동성애 또는 성소수자에 관하여 언급하지 않는 개정된 성교육 표준안

(5) (트랜스젠더의) 성별정정을 법적으로 인정 받기 위해 요구되는 과도한 제한 (규약 2조 17조 그리고 27조)

15. 한국 정부는 소위 ‘전환치료’의 선전 혐오발언 그리고 성적지향 및 성별정체성을 이유로 한 폭력을 포함한 어떤 종류의 사회적 낙인과 차별도 용납하지 않는다는 것을 공식적인 형태로 분명하게 명시하여야 한다. 당사국은 성소수자 개개인을 보호할 수 있는 법률체계를 강화해야하며, 뿐만 아니라 군형법 92조의6을 폐지하고 민간단체의 소위 ‘전환치료’ 행사에 공공건물을 사용하지 못하도록 막아야 하며 학생들에게 섹슈얼리티와 다양한 성별 정체성에 대해 포괄적이고 정확하며 연령에 적합한 정보를 제공하는 성교육 프로그램을 개발하고, 트랜스젠더 성별정정의 법적 인정을 용이하게 해야한다. 또한 성적지향 및 성별정체성의 다양성에 대한 감수성과 존중을 증진하기 위한 대중 캠페인과 공무원 교육을 개발하여 시행하여야 한다.

2) 사회권규약위원회 2017년 E/C.12/KOR/CO/4 1) 

차별금지법

22. 위원회는 특히 당사국의 헌법이 성별, 종교, 사회적 신분의 차별만을 금지하는 것을 감안할 때, 차별금지법의 도입의 지연에 우려를 하고 있다. 또한 위원회는 당사국이 차별금지 사유를 둘러싸고 공감대를 형성하기 위하여 적극적이고 효과적인 조치를 충분하게 취하지 않은 것을 우려한다.(제2조 제2항)
23. 위원회는 포괄적인 차별금지법을 채택할 긴급성을 반복하며 당사국이 인권 존중의 보호와 인권의 평등한 향유에 대한 차별의 해로운 영향에 대해 국민과 입법자들에게 인식을 제고할 것을 권고한다. 위원회는 당사국에게 경제적 사회적 문화적 권리에 대한 차별 금지에 관한 일반 논평 제20호(2009)를 제시한다.

성적지향 및 성별정체성에 기반한 차별

24. 위원회는 군형법이 동성 간의 성관계를 범죄화한다는 점을 우려한다. 위원회는 동성 커플들이 여러 규약상 권리를 누리는데 있어서 차별에 노출된다는 점도 우려한다. 더욱이 위원회는 공공 생활의 여러 분야에서 성소수자에 대한 차별적 태도와 행동에 대한 보도에 대해 우려한다.(제2조 제2항)
25. 위원회는 당사국이 성소수자에 대한 법적 및 사실적 차별을 제거하기 위하여 효과적인 조치를 취할 것을 권고한다. 위원회는 특별히 당사국에게 다음을 권고한다.:

(a)동성 간의 성관계를 범죄화하는 군형법의 조항을 폐지할 것

(b)사회보장 재생산 건강 주택과 관련된 차별적이거나 차별적인 효과가 있는 법적 및 규제 조항들을 개정할 것

(c)채택될 포괄적인 차별금지법이 성적지향과 성별정체성에 근거한 차별을 금지하도록 보장할 것

(d)성소수자에 대한 편견에 맞서기 위해 인식 제고 캠페인을 시행할 것

자살

55. 위원회는 높은 수준의 자살률에 대응하기 위한 행동계획의 연속적인 실행과 예방시스템의 이행을 인지하면서도, 여전히 높은 자살률의 근본적인 사회적 근본 원인을 다루기 위해 취해진 조치에 관한 정보의 부족을 유감스럽게 생각한다.
56. 위원회는 교육 및 노동에서의 과도한 스트레스, 노인 빈곤, 그리고 성소수자와 같은 특정 집단이 겪는 차별과 증오 발언 등 사회적 근본 원인을 다루는 것을 포함한 자살예방 노력을 강화할 것을 권고한다.

4. 성적지향, 성별정체성을 이유로 소수자 집단에 대한 차등대우를 정당화하려는 시도는 민주국가를 천명한 대한민국헌법 정신과 평등원칙을 위반하는 것입니다.

1) “동성애를 옹호하고, 긍정적 가치판단을 두고 있는 것으로 보인다.”는 주장에 대하여

개정안은 성적지향을 이유로 한 차별금지가 “동성애를 옹호하고, 동성애에 대한 긍정적 가치판단을 두고 있는 것으로 보인다는 오해가 발생하고 있다”고 주장하는데, 성적지향이란, 성적으로 또는 정서적으로 어떤 성별에 이끌리는지를 지칭하는 개념으로서, 동성애는 이성애와 마찬가지로 가치중립적인 개념이며, 이성애 보다 열등하다거나 부정적이라고 판단할 수 없습니다.

동성애를 질병으로 보던 시기도 있었으나, 1973년 <미국정신의학회>는 동성애가 정신질환이 아니라는 내용의 성명서를 발표하고 이어 ‘정신장애 진단 및 통계 편람(DSM)’의 진단명에서 동성애를 삭제하였고, <세계보건기구(WHO)> 역시 1990년 국제 질병 분류 체계(ICD)에서 동성애를 삭제하면서 의학계가 동성애를 병리적 관점에서 바라보는 시각이 철폐된 지 반세기가 지났습니다.

이처럼 동성애를 부도덕한 것, 비정상인 것, 사회적으로 위험한 것이라고 보는 관점들은 종교적, 사회적 맥락에서 형성되었다고 할 수 있지만, 인간의 역사는 이러한 편견과 낙인을 벗어나 인간의 존엄성과 평등을 수호하는 쪽으로 발달해 왔고 그렇게 진화하고 있습니다.

우리 법원도 동성애에 관하여 아래와 같이 판시한 바가 있습니다.

동성애 관하여는 이를 이성애와 같은 정상적인 성적 지향의 하나로 보아야 한다는 주장이 있고, 사회적인 분위기 역시 동성애를 비롯한 성적 소수자에 대한 이해와 관심이 높아져 가고 있으며, 영화에 비하여 훨씬 더 접근성과 파급력이 큰 TV에서도 동성애를 다룬 드라마가 ‘15세 이상 시청가’의 등급으로 방송되고 있다.

동성애를 유해한 것으로 취급하여 그에 관한 정보의 생산과 유포를 규제하는 경우 성적 소수자인 동성애자들의 인격권․행복추구권에 속하는 자기 결정권 및 알 권리, 표현의 자유, 평등권 등 헌법상 기본권을 지나치게 제한할 우려가 있다(서울행정법원 2010구합5974 판결).

2) 민주국가를 천명한 대한민국헌법의 정신과 평등원칙 위배

국회의원은 국민전체에 대한 봉사자이며 헌법을 준수할 의무가 있습니다. 대한민국헌법 제11조는 “모든 국민은 법 앞에 평등하다. 누구든지 성별·종교 또는 사회적 신분에 의하여 정치적·경제적·사회적·문화적 생활의 모든 영역에 있어서 차별을 받지 아니한다.”고 규정하여 평등원칙을 천명하고 있습니다. 또한 우리 법원은 민주사회에서 다양성 존중의 중요성을 아래와 같이 판시하고 있습니다.

우리 헌법은 제1조에서 우리나라가 민주국가임을 천명하고 있다. 민주사회는 국민 개개인이 인간의 존엄성을 유지하면서 평등하게 자신이 지니고 있는 기본 특성을 인정받을 때 유지된다. 이러한 민주사회의 특징은 우리 사회의 기본질서를 해하지 아니하는 한 다양성을 존중하고 차별이 없는 존경과 배려로 서로를 관용할 때 이루어지는 것이다. 그리고 관용은 나에게 편안한 사람들과 편안한 삶의 방식을 공유하는 공간을 내어 주는 것이 아니라 나에게 불편한 사람들과 불편한 삶의 방식을 함께 할 공간을 내어 주는 것으로서 차이를 뛰어 넘는 동등과 배려와 존중을 의미한다(서울서부지방법원 2013호파1406결정).

3) 한국의 성소수자 차별 실태 2)

(1) 학교 내에서의 괴롭힘, 제도화된 차별 심각하나 보호 정책 부재

상당수의 성소수자 청소년이 성소수자라는 이유로 교사나 다른 학생으로부터 괴롭힘을 당하거나‘이반 검열’ 및 징계와 같은 적극적인 차별 정책을 경험한 것으로 나타났습니다. 이러한 경험은 스트레스, 우울증이나 교우 관계 악화, 학습 의욕 저하로 이어지고 있습니다. 그러나 성소수자 청소년은 교사에 대한 불신 때문에 문제를 겪더라도 교사에게 도움을 요청하지 않는 반면, 교사들 상당수가 성소수자 학생에 대한 지원이 필요하다고 인식하고 있었습니다.

(2) 구직 포기와 직업 선택의 제한, 트랜스젠더 고용 문제 심각

한국의 고용시장과 직장은 성소수자들이 자신의 정체성을 철저히 숨겨야만 하는 공간으로 그려져, 정체성이 드러날 것을 우려한 자발적인 구직 포기 및 직장 (비)선택의 경향이 두드러지게 나타났습니다. 성별에 맞지 않는다고 여겨지는 외향과 태도, 비혼 상태이기 때문에 발생하는 업무배치 및 평가, 승진, 교육 기회의 차별이 발생하고 있으나 이에 대한 개선을 요구하는 일은 거의 불가능합니다. 정체성을 숨기기 위한 일상적인 노력과 누구에게도 말할 수 없는 차별은 심각한 정신적 스트레스, 직장만족도나 생산성의 저하로 이어지고 있습니다. 정체성을 의심받거나, 정체성이 알려지게 되어 해고나 권고사직을 당했다는 응답자의 비율도 적지 않았습니다. 특히, 트랜스젠더는 고용시장에서의 차별과 괴롭힘에 매우 취약한 집단으로 나타났습니다. 또, 성전환을 위한 의료조치와 같은 트랜지션(이행) 과정에서 경제활동을 병행하기 어렵고 성별정정 이후 신분의 변동으로 인해 경력 단절을 경험하고 있습니다.

(3) 편견과 혐오로 인한 재화‧용역‧시설 이용상의 장벽

의료기관 이용 시 의료인 및 직원의 무지, 편견, 혐오에 기반한 차별이 많이 발생하고 있습니다. 특히 산부인과, 비뇨기과, 정신과, 성전환 관련 의료조치를 시행하는 의료기관 등 정체성과 관련된 문진이 이뤄지는 영역에서 많이 일어났습니다. 다양한 성별표현을 가진 성소수자들은 공중화장실과 같은 성별분리공간 이용 시 다른 이용자들로부터 모욕적 발언이나 물리적 폭력을 경험하고 있으며, 이러한 괴롭힘을 우려하여 이용을 포기한 경험도 두드러지게 나타났습니다. 대학 등 성인교육기관에서 성소수자들은 수업, 학생자치활동 등에서 모욕적 발언이나 비난, 괴롭힘을 경험하고 있습니다. 정체성이 알려질 경우 원치 않는 상담을 강요당하거나, 기숙사에서 따돌림을 당하기도 하였습니다.

(4) 국가기관에 의한 차별

군 복무 중 보호관심사병으로 지정되거나 심각한 성폭력을 당하는 등 동성애 정체성이나 남성답지 않은 면모를 약점으로 심각한 낙인찍기와 괴롭힘을 겪고 있는 것으로 나타났습니다. 교도소, 형사절차, 사법절차 등에 관한 경험을 가지고 있는 성소수자 중 다수가 교도관, 경찰, 검찰, 판사로부터 성소수자 정체성을 비정상화하는 등 모욕적인 발언을 경험했으며, 범죄 혐의가 강화되거나 피해 사실을 인정받지 못하는 등 불공정한 대우를 경험했습니다.

5. 결론

많은 나라에서 역사적 과오를 인정하고, 성소수자에 대한 사회적 낙인과 차별을 철폐하기 위해 노력하고 있습니다. 그러나 한국은 특정 종교인들이 성소수자에 대한 혐오와 적개심을 부추기고 있습니다. 그리고 일부 정치인들이 이처럼 소수자집단에 대한 혐오와 폭력행위에 문제의식 없이 동조하고 있습니다. 그 결과 한국에서 살아가고 있는 많은 성소수자들이 사회적 낙인과 편견으로 인하여 차별을 당하고 있습니다. 현행 『국가인권위원회법』은 이러한 차별을 방지하기 위하여 제정된 것입니다. 모든 인간은 평등합니다. 성소수자에 대한 차별금지는 인권의 문제입니다. 개정안 발의 여부를 인권의 역사 속에서 숙고하여 주시기 바랍니다. 성소수자를 포함한 모든 인간에 대한 존중, 인권과 정의를 위한 의정활동을 하여 주시기 바랍니다. 이에 민주사회를 위한 변호사 모임 소수자인권위원회는 개정안이 합리적 근거가 없으며, 오히려 특정 집단에 대한 차별과 편견을 조장할 위험성이 크다고 판단하므로 발의 시도의 철회를 촉구하기 위하여 본 의견서를 전달하는 바입니다.

2017년 12월 6일

민주사회를 위한 변호사모임 소수자인권위원회

위원장 김 재 왕 (직인 생략)

1) 「UN 사회권규약위원회 4차 최종견해 평가 및 이행방안 토론회 자료집(주최 국가인권위원회, 홍영표 국회의원, 노회찬 국회의원, 권미혁 국회의원, UN사회권심의 대응 NGO 모임)」, ‘붙임 4. UN사회권규약 대한민국 정부보고서 심의 최종견해(한글)’ 참조

2) 국가인권위원회 2014년도 연구용역 보고서 「성적지향․성별정체성에 따른 차별 실태조사」

국민부담을 고려한 합리적 수준에서 수가 결정하라

– 지불제도 개편 로드맵 마련하고 유형별 총액계약 시행하라 –

내년도 건강보험수가(환산지수) 계약을 두고 건강보험공단과 공급자간의 협상이 진행 중이다. 협상 시한은 오늘 31일까지이며 의료기관 유형별 계약체결여부가 최종 결정된다. 이번 수가협상은 문재인 케어 본격시행에 따른 첫 수가협상이라는 점에서 주목을 받고 있으나, 그간 건강보험공단은 왜곡된 적정수가(원가+@)의 개념을 제도권과 의료계를 대상으로 확산시켜 왔고, 이런 가운데 전개되는 협상이라는 점에서 우려스러운 점이 한 두 가지가 아니다.

일단, 건강보험공단이 해석하는 적정수가는 수가구조(상대가치점수가 근간으로 수가보상의 약 80%이상 차지)의 특성상 공단의 권한범위(환산지수의 조정범위)를 벗어난 것이라는 점, 원가 산출의 객관적 실체가 부재한 의료계의 저수가 프레임을 보험자가 수용했다는 점(저수가 주장의 근거로 삼는 70~80%의 원가보전율은 상대가치점수개정 당시 공급자가 비용을 과도하게 부풀린 것이 원인이 되었음), 그리고 공급자의 과도한 비용구축 과정에서 파생된 급여행위 상대가치 불균형(예, 진단 및 영상검사가 주도) 등 수가산출의 구조적 문제가 존재함에도 일률적인 수가인상 방침을 고수하고 있어, 수가산출방식의 난맥을 보다 악화시킬 요인을 제공했다는 점이다.

적정수가의 이행은 한정된 재정범위 안에서 공급자의 비용 구조를 보다 합리적으로 개선하고, 보상수준의 상대적 격차나 왜곡이 발생하지 않도록 수가구조를 보다 균형 있게 형성하는 과정이라고 보아야 한다. 특히, 문재인 케어와 결부해서는 비급여의 전면급여화 및 보장성 성과와 연동하여 보상수준의 합리성을 따져보고 순차적으로 적용해야 하는 사항이나, 건강보험공단이 수가협상 이전부터 선제적으로 높은 수준의 수가인상 신호(원가+@)를 공급자에게 보낸 것은 매우 부적절했다는 판단이다. 이에 이번 수가협상과 관련하여 시민사회는 다음과 같은 입장을 밝히는 바이다.

첫째, 환산지수 결정은 문재인 케어 시행에 따른 재정부담 요인과 가입자부담능력을 우선적으로 고려한 합리적 수준이어야 한다.
전체 급여비 중 상대가치점수와 환산지수의 적용 영역인 행위료의 경우 현재 증가추이는 간과하기 어려운 상황으로, 전체 급여비 증가율 보다 상회하는 수준이다. 이 같은 경향은 2015년 이래로 지속되어 왔는데, 2017년 기준 전체 급여비 증가율은 7.7% 반면 행위료 증가율은 7.9%에 이르고 있다.

또한, 급여비 증가는 2013년도부터 수량증가(Q)보다는 가격증가(P)가 주도하고 있는 상황으로, 가격 증가는 2017년 기준 전체 급여비 증가율 7.7% 중 6.5%를 차지하고 있다(기여율 84.4%). 전체 급여비의 약 70%가 행위료인 것을 감안하면 대부분 행위료 가격(상대가치점수*환산지수)영향에 기인한 것임을 유추해 볼 수 있는데 전체 재정에 미치는 행위수가의 영향력을 감안하면 수가조정은 보다 보수적인 관점에서 접근해야 할 필요가 있다. 한편, 실제 급여비 및 가격증가가 ’1인당실질GDP증가율‘을 상회하고 있는 것도 주목해야 한다. 급여비 및 수가관리에 있어 국민들의 부담수준도 충분히 고려해야 하는 상황이다.

그동안 환산지수 인상은 2008~2011년 동안에는 1.64~2.22% 범위였으나 2012년 이후부터는 1.99~2.37% 범위로 상대적으로 높은 인상률을 보여 왔다. 최근 물가수준(소비자물가지수)과 비교했을 때에도 높은 수준으로 2015~2018년 소비자물가지수 연평균 증가율은 1.41%인 반면 환산지수의 연평균 인상률은 이보다 높은 2.21%를 달성하고 있다. 유형별 환산지수가 처음 도입된 2008년을 기준(2008년=100)으로 현재까지의 누적증가율을 살펴보아도 소비자물가는 121.2인 것에 반해 환산지수는 123.9로 환산지수 인상이 전체적인 물가수준을 상회하는 추이를 보이고 있다. 특히, 2016년을 시점으로 환산지수인상이 물가인상률보다 높게 설정되어 왔는데, 이 같은 영향이 반영된 결과이다.

따라서, 2019년 수가결정은 문재인 케어로 촉발될 수 있는 재정운영의 지속가능성 측면을 고려해야 하며, 행위료의 급격한 상승추이, 국민 부담과 물가수준을 고려한 합리적 수준에서 결정되어야 한다. 공급자 비용 인상요인도 배제해서는 안 되겠으나, 과도한 범위에 수가인상이 단행되지 않도록 해야 한다.

둘째, 진료비 관리의 예측력을 담보할 수 있는 진료비목표제를 도입하고 지불제도 개편을 부대조건으로 제시해야 한다.

환산지수결정의 중요한 구성요소 중에 하나는 목표진료비 설정에 있으나, 환산지수 계약 이래 이러한 관리기전은 단 한 번도 도입 된 적이 없다. 건강보험공단이 전체 재정부문의 관리 권한이 있는 조직이라면 가입자에게만 보험료인상과 같은 기여 부담을 강제할 것이 아니라, 공급자에게도 재정지출에 대한 상응할 만한 위험분담을 적용해야 한다. 환산지수는 전체 재정관리 측면에서 수가변동에 따른 재정적 영향에 반응하여 균형을 유지하기 위해 작동하는 것이 주된 원리이지, 단순히 수가인상의 수단으로 접근하는 것은 보험자 관점이 아니다. 또한, 지불제도 개편과 같은 지출효율화가 전제되어야 문재인 케어의 성공적인 안착도 가능한 것으로 늘어나는 진료량에 대한 대비를 지금부터 준비해야 한다. 건강보험공단이 전체 재정 관리 관점에서 지불제도 개편의 로드맵을 마련하는 것이 필요하며, 이번 수가 계약에 있어서도 이 같은 내용을 부대조건으로 제시하고 지불제도 개편의 계기를 마련해야 한다. 보상수준 강화에 있어 유형별 유불리를 따져볼 때 총액계약이 오히려 유리한 유형도 있다고 판단된다. 또한, 2차 상대가치 불균형 조정 과정에서 투입된 추가 재정분은 환산지수와 연동하여 차감하기로 건정심에서 합의된 만큼 이를 빌미로 공급자가 추가 인상을 요구해서는 안 된다.

다시 한번 언급하지만, 건강보험공단의 적정수가 개념은 재론의 여지가 있다. 문재인 케어 제도 운영의 있어 공급자 위험분담은 전혀 고려하지 않고 있다. 비급여의 전면 급여화에 따른 비급여의 초과수입(합리적 시장가격 아님)감소분을 ’손실‘로 규정하였고, 원가 산출의 객관성 부재, 공급자의 과도한 비용구축 과정에서 발생한 수가 불균형 등 수가산출의 구조적 문제가 존재하나 수가인상만을 위주로 한 왜곡된 적정수가 개념을 도입하고 확산하였다. 기존의 상대가치점수불균형조정(추가재정투입), 문재인 케어 시행에 따른 급여확대로 인한 수입증가분, 진료량 증가 등을 고려한 경우에도 과연 원가 이하의 보상으로 의료계가 손실이 발생한다면 이에 대한 객관적 근거를 제시해야 한다.

건강보험공단은 문재인 케어 시행으로 인한 재정관리의 중요성이 보다 부각된 상황이라는 점을 좀더 유념해야 한다. 환산지수 계약의 방향성도 이 같은 요인을 감안하여 진료비 및 재정 균형에 방점을 둔 접근이어야 한다.

2018. 5. 31

경제정의실천시민연합, 건강세상네트워크

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