치매 노인 돌봄에 관한 소고

전용호 | 인천대학교 사회복지학과 교수

들어가는 글

문재인 정부가 치매 노인 돌봄에 대한 국가의 책임을 강조하는 ‘치매 국가책임제’를 발표하면서 정책 의지를 보이고 있다. 치매지원센터를 확충해서 돌봄 인프라를 확충하고 본인부담금 상한제 도입 등을 통해 가족의 비용 부담을 줄이겠다는 것이다. 그간 세 차례의 국가 차원의 ‘치매관리종합계획’을 실행했는데 이번 치매 국가책임제를 통해 그 내용이 한층 강화될 것으로 예상된다.

그러나 치매는 선진국에서도 ‘난제(難題)’ 중의 하나다. 주지하듯이 치매는 뇌졸중이나 심장마비 같이 시급한 의료적 개입이 필요한 급성기 질환이 아니라 시간이 흐를수록 점차적으로 기능이 나빠지는 진행성 만성질환이다. 알츠하이머 치매를 비롯한 대부분의 치매는 이전의 정상 기능 상태로 되돌릴 수 없다는데 근본적인 문제가 있다. 치매에 걸린 사람은 처음에는 정상적인 생활을 하는 것 같지만 시간이 흐를수록 점차 인지기능에 장애가 오면서 최근 기억부터 시작해서 과거 기억을 점차 못하게 되고, 시간, 장소, 사람 등을 인식하지 못하는 지남력 장애와 기본적인 계산도 어려움을 겪게 된다. 치매가 더욱 진행되면 옷입기, 용변처리 등이 어렵고 간단한 대화도 어려워진다. 배회, 망상, 이식, 욕설, 폭력 등의 공격성향과 같은 ‘행동심리증상’ (Behavioural and Psychological Symptoms in Dementia, BPSD)도 빈번해진다. 갈수록 각종 문제가 발생하므로 노인이 가장 두려워하는 질환 중의 하나다.

치매는 곁에서 치매 노인을 돌보는 가족이나 친척 등의 돌봄 제공자에게도 힘든 일이다. 치매 노인의 부양 방법과 역할 분담을 놓고 가족 구성원간의 갈등이 발생하거나 치매 노인의 문제행동이 빈번해지면서 돌봄 스트레스가 높아지기 때문이다. 이처럼 난제인 치매에 대해 정부가 발 벗고 나선다는 것은 환영할 일이다. 그간 치매 노인 개인이나 가족의 책임으로만 여겨져 왔던 것을 국가가 시급히 해결해야 할 사회문제로 인식하고 적극 대응하는 것은 바람직하다.

하지만 치매 노인을 제대로 돌보기 위해서는 넘어야 할 산이 많다. 우리나라는 치매 노인을 위한 보건의료와 복지 서비스의 역사가 짧고 여러 측면에서 개선이 필요하기 때문이다. 이 글의 목적은 치매 국가 책임제의 도입에 즈음해서 현재 치매 정책의 현황과 이슈를 점검하고 그 개선방향을 모색하는 데 있다.

치매 관련 현황

인구 고령화가 진행되면서 치매 노인 인구가 계속 늘어나고 있다. 치매로 진단을 받은 65세 이상 노인 환자의 수가 지난 2015년을 기준으로 64만 8,223명으로 전체 노인인구의 9.8%에 달하고 있다(중앙치매센터, 2016a:7). 치매환자 중 남성은 28.7%, 여성은 71.3%로 여성의 비율이 훨씬 높고, 연령대별로도 전체 치매환자 중 85세 이상 노인이 38.4%로 가장 높았고 다음으로 80-84세가 26.2%, 75-79세 21.0%, 70-74세 7.3%, 65-69세 7.1%로 각각 나타났다. 치매노인을 중증도별로 네 단계로 나누면 최경도가 17.1%, 경도 40.7%, 중등도 26.4%, 중증 치매의 비율은 15.8%로 초기 치매 환자(최경도와 경도)의 비율이 57.8%에 달하는 것으로 나타났다(중앙치매센터, 2016a:11). 장기요양보험 이용자 중에서 치매환자 비율이 23만 5,844명(2014년 기준, 54.4%)으로 이미 절반을 넘어섰다(중앙치매센터, 2016b: 16). 치매특별등급을 신설하면서 경증 치매 노인의 서비스 이용이 점차 늘었다.

앞으로 인구고령화가 급속히 이뤄지면서 치매환자의 수가 크게 늘어 국가적으로 의료비와 장기요양비용이 급증하고 노인과 가족의 부담도 커질 것으로 전망된다.

과거에는 치매를 노화의 자연스러운 현상이라고 간주하고 방치하는 경향이 있었지만 최근에는 치매 정책이 시행되면서 각 지역에서 검진을 통한 조기진단이 비교적 이뤄지고 있다. 여기에는 그간 세 차례에 걸쳐 시행된 정책이 큰 영향을 끼쳤다. <표 1>처럼 우리나라에서 제 1차 치매관리 종합계획을 시행한 것은 2008년으로 비교적 최근이다. 1차 종합계획에서는 치매에 대한 국민의 이해를 돕고 조기검진의 필요성을 인식시키는데 중점이 맞춰졌다(김민경, 서경화,2017). 2차 종합계획에서는 치매 인프라가 본격적으로 확충되었고 최근에 발표된 3차 종합계획은 수요자 중심의 시스템 구축을 시도하고 있다.

그럼에도 불구하고 우리나라의 치매 노인 돌봄은 아직 가야할 길이 멀다. 왜냐하면 지금까지의 치매 국가 종합계획은 치매에 관한 돌봄의 기본적인 인프라를 구축하는 수준에 머물렀기 때문이다 치매노인 돌봄을 위한 하드웨어를 구축했을 뿐 실제 현장 차원에서 바람직한 치매노인 돌봄은 아직 시작 단계다. 치매노인이 각 요양원, 요양병원, 주간보호기관, 집 등 여러 공간에서 무시, 방임, 방치되는 등 인간적인 돌봄을 제공받지 못하는 경우가 적지 않기 때문이다.

치매 돌봄의 의료적 접근 방식의 한계

치매의 돌봄에는 크게 세 가지 접근 방식이 있다(최혜경, 2017: 75-8). 첫째, 의료적 접근은 치매를 하나의 질환으로 보고 뇌손상에 따른 증상들을 중심으로 치매노인을 이해하려고 한다. 치매에 대한 의료적인 전문지식을 가지고 있는 의사 등 전문가가 중심이 되어 투약을 통해서 치매의 문제행동을 완화시키거나 치매에 대응하려는 경향성이 있다. 그러나 이 방식은 치매노인의 개별적인 특성을 고려하기 보다는 표준화된 방식으로 치료 중심의 서비스를 제공해 노인에 대한 학대와 일상생활의 지원의 측면에서 소홀한 문제가 발생한다. 특히, 의료서비스가 필요 이상으로 제공되는 ‘과잉의료(over-medicalisation)’의 문제가 발생될 수 있다(전용호, 2017).

둘째는, 심리사회적인 접근이 있다. 이 방식은 치매 노인과 치매 노인을 둘러싼 여러 환경적인 요인들(의사소통, 가족관계, 집안 환경, 돌봄방식)간의 상호작용이 중요하다고 생각한다(최혜경, 2017). 치매노인에게 적절한 환경과 돌봄을 제공해서 치매 노인이 느끼는 심리적인 위축이나 불안감 등을 최소화시켜서 치매노인의 심리행동 증상을 완화시키려는 것이다. 특히, 영국의 Tom Kitwood(1997)는 ‘사람 중심의 돌봄 모델(Person Centred Care)’을 주창하고 심리사회적인 접근 방식의 새로운 길을 열었다. 그는 의료적 접근처럼 노인을 ‘치매 질환’으로만 보는 방식에서 벗어나서 치매노인의 과거 삶의 이력과 특징, 선호 등의 전반적인 상황과 개별 노인들의 고유한 개성(personhood)을 이해하고 이에 적합한 방식으로 관계를 맺고 서비스를 제공해야 한다고 강조했다(전용호, 2017). 정형화된 방식으로 치매 노인을 돌보는 방식을 거부하고 치매노인이 하는 여러 행동이나 증상을 오히려 표현하지 못하는 치매노인을 이해하는 실마리로 여기고 창의적이고 다양한 방식으로 치매노인을 돌봐야 한다고 강조했다.

셋째, 시민권적 접근은 치매노인이 사회적으로 낙인과 고립의 주요한 배제 대상이 되고 있다고 보고, 치매노인이 소외와 배제의 대상이 아니라 사회적으로 존중받는 존재로 살아갈 수 있는 사회환경을 조성하는 것이 필요함을 강조하고 있다(최혜경, 2017). 이를 위해 치매노인이 당당한 시민으로서 활동할 수 있도록 사회에서 적극적으로 포용하고 참여를 유도해야 한다.

이 같은 세 가지 접근 방식을 고려할 때, 현재 우리나라의 치매 노인 돌봄은 어느 접근 방식에 해당될까? 여러 가지 다양한 사항을 고려해야 하지만 아직은 의료적 접근 방식에 가까운 것 같다. 그 이유는 현재 치매 정책의 입안과 치매의 주요한 기관인 중앙치매센터와 치매지원센터 등의 관리 및 운영 등에 있어 보건의료 전문가의 영향력이 지배적인 것 같다. 다학제적 접근의 필요성을 인식하지만 의료, 보건, 복지 등 영역간 구분 의식이 강해서 상호간의 교류나 논의는 매우 제한적이다. 아직 의료적 접근에 해당하는 더 분명한 근거는 ‘사람 중심의 돌봄 모델(Person Centred Care)’과 같은 치매 노인을 인간적으로 존중하면서 제대로 된 서비스를 제공할 수 있는 심리사회적인 접근 방식의 모델이 부재하다는 점이다. 정부는 이 같은 모델의 존재나 필요성에 대한 인식이 아직 부족하고, 학계와 제공기관과 같은 현장에서도 논의가 미비하다. 반면에 일본에서는 이미 오래전에 학계와 제공기관들이 PCC 모델에 대한 도입과 확산에 적극 나섰다는 점에서 참고할 만하다(김춘남, 2017).

물론, 치매를 주요한 정책으로 인식하고 제도화한 시기가 얼마 되지 않은 우리 현실을 감안할 때 불가피한 측면도 있다. 그러나 현재 의료적 접근 방식의 근본적인 한계를 분명히 인식할 필요가 있다. 치매를 질병으로 보고 의료적 치료에 신경을 집중함으로 인해 생활인으로서 치매 노인의 일상생활을 제대로 돌보지 못하고 나아가서는 비인간화, 학대, 소외시키는 문제가 있다(최희경, 2017:75). 더 근본적으로는 치료를 통해서 치매가 완치될 수 없고 치매 증상의 관리 측면에서 의료적 접근은 그 효과가 제한적이라는 점을 인식해야 한다.

새로운 접근을 위한 당면과제

이제 우리가 앞으로 가야 할 치매 정책의 방향은 분명해졌다. 기존의 의료적 접근을 탈피해서 심리사회적인 접근을 시도하고 나아가서는 시민권적 접근으로 발전해야할 것이다. 치매노인을 인간적으로 돌볼 수 있는 구체적인 모델의 개발과 확산에 힘쓰는 동시에 치매노인이 사회적으로 소외되지 않고 시민권을 당당히 행사할 수 있는 사회구조를 만들어야 한다. 이 같은 새로운 접근을 실현하려면 먼저 치매 노인 돌봄에 국한하지 않고, 보건의료와 복지 등 노인 돌봄의 전반적인 측면에서 관련된 당면 과제를 우선적으로 해결하는 것이 필요하다.

첫째, 치매노인을 위해서 재가와 지역사회에서 이용할 수 있는 서비스가 확충되어야 한다. 앞에서 언급한대로 현재 치매노인의 약 40%는 경증 치매 노인이다. 경증 치매 노인은 시간이 갈수록 각종 기능 상태가 약화되면서 필요로 하는 서비스가 늘어난다. 경증단계에서는 단순한 인지 프로그램이나 생활지원이 필요하지만 중증의 치매로 진행될수록 보건의료와 복지의 다양한 분야의 문제가 발생하면서 필요한 서비스가 늘어난다. 따라서 의사나 간호사, 물리치료사, 사회복지사 등 다양한 인력이 집으로 방문해 적절한 서비스를 제공해야 한다. 그러나 현재 우리나라는 의사의 왕진제도가 부재하고 기본적인 간호서비스도 매우 부족한 상황이다(전용호, 2017). 특히 재가에서 이용할 수 있는 간호서비스는 세 가지로 제한적이다. 먼저, 보건소의 방문간호사는 인력이 부족해서 진단이나 상담 위주로 서비스가 제공되고, 장기요양의 방문간호서비스는 갈수록 축소되어 전체 장기요양 인력에서 간호사와 간호조무사가 3.64%에 불과하고, 의료기관의 재가가정간호사서비스도 매우 제한적으로 제공되고 있다(전용호.2017). 경증의 치매노인에게 적절한 서비스가 집에서 제공될 수 없으므로 치매노인의 기능상태가 실제보다 더 빨리 악화되거나 가족들의 돌봄 부담이 더 커질 수밖에 없다. 따라서 치매노인의 시설입소를 더 빠르게 만들 수 있다. 이는 ‘삶터에서의 노후(Aging in place)’를 희망하는 노인들의 요구에 역행하고 시설입소로 인한 의료비나 장기요양 비용의 증가를 초래할 수 있다.

둘째, 선진국에서는 의료서비스와 사회적 돌봄(health and social care)을 유기적으로 연계 및 통합해서 노인의 복합적인 욕구를 충족시키려는 정책적 노력을 했다. 그러나 우리는 의료, 보건, 복지의 ‘각 영역내’에서의 연계나 협조가 이뤄지지 않고 ‘영역간’ 협조도 이뤄지지 않는 경우가 많다(전용호, 2017). 예를 들면, 1차, 2차, 3차 의료기관간에 환자를 의뢰하거나 이송하는데 협조하지 않고, 같은 지역사회에서도 보건소와 복지기관들 간에 대상자를 위한 협조가 이뤄지지 않는다. 치매노인의 입장에서는 다양한 서비스가 원스톱으로 통합적으로 제공되어야 하는데 의료, 보건, 복지의 영역간의 칸막이가 매우 높고 다양한 서비스별 전달체계가 매우 복잡한 상황이다. 그간 우리의 노인 돌봄은 각 영역내와 영역간의 연계와 조정, 통합이 중요한 정책으로 추진된 적이 없다. 그저 각 영역내에서 자체적인 제도와 서비스의 확장에 몰두했고 정부도 연계와 통합을 유도하지 않았다.

셋째, 노인을 돌보는 비공식 인력에 대한 지원을 대폭 강화해야 한다. 선진국과 우리나라의 노인 복지에서 가장 격차가 발생하는 부분이 바로 노인을 돌보는 가족이나 친척, 이웃 등 소위 ‘비공식 돌봄자(informal carer)’에 지원 정책이다. 장기요양보험을 통해서 노인을 위한 공식적인 돌봄이 확충되고 있지만 서비스를 이용하지 않는 시간이나 일상적인 수발은 여전히 비공식 돌봄자의 역할이 지대하다. 특히, 치매노인을 돌보는 비공식인력의 돌봄 스트레스는 중풍에 걸린 노인을 돌보는 것보다 그 강도가 훨씬 크다. 더욱이 비공식 돌봄자는 노인을 돌보기 위해서 경제활동과 사회활동에 많은 제약을 받기 때문에 경제적인 어려움을 겪거나 장기간 돌봄 부담으로 인한 우울증과 질환 등의 여러 지표에서 일반인들에 비해서 훨씬 나쁜 경우가 많다. 장기간 치매노인 돌봄으로 발생하는 ‘간병살인’이나 ‘간병자살’은 돌봄의 고통이 얼마나 큰 지를 보여주는 단적인 예이다. 따라서 선진국에서는 비공식 돌봄자에게 현금급여, 건강검진, 여행, 휴가 지원, 상담 프로그램 등 다양한 복지혜택을 제공하고 있다. 이들이 수행하는 돌봄의 노고를 사회적으로 인정함으로써 돌봄의 역할을 지속해 줄 것을 기대하는 것이다. 특히 가족의 돌봄기능 약화와 저출산으로 인한 젊은 부양인구가 감소될 것으로 예상되는 상황에서 비공식 인력의 역할을 지속시키는 것은 사회적으로 시급한 과제이다. 우리도 치매가족휴가제를 실시하고 있지만 잘 이뤄지지 않고 있고 지원의 내용과 효과의 측면에 이제 시작 단계다.

나가며

치매노인에게 인간적인 돌봄과 시민권의 권리를 제대로 행사할 수 있는 건강한 사회를 만들기 위해 당사자의 입장에서 문제를 바라보고 각 영역의 이해관계를 뛰어넘는 지혜와 노력이 필요할 때다.

<참고문헌>

김민경, 서경화(2017) 국내외 치매관리정책에 대한 비교 연구, 국가정책연구, 31(1): 233-260.

김춘남(2017) 퍼슨센터드 케어의 이해와 실천전략, 한국노인복지학회 춘계워크숍 발표문, 5월 26일, 춘천 한림대학교
중앙치매센터(2016a) 대한민국 치매현황 2016,  성남시. 
중앙치매센터(2016b) 국제 치매정책 동향 2016,  성남시.
전용호(2017a) 노인장기요양보험에서 치매노인과 요양보호사의 관계와 돌봄 경험에 관한 연구, 생명연구, 43(1): 129-171.
전용호(2017) 문재인정부의 노인의 건강과 돌봄의 공약 진단과 향후 과제: 의료, 보건, 복지 영역의 돌봄의 연속성을 중심으로, 한국노인복지학회 춘계학술대회 발표문, 5월 26일, 춘천 한림대학교. 
최혜경(2017) 치매인을 위한 인권중심 사회복지실천의 방향과 방안에 대한 연구, 노인복지연구, 72(1): 69-91.T.(1997). Dementia Reconsidered:The Person Comes First. Buckingham:Open University Press. 

'뻥'도 이 정도면 예술…노동 시장 '개악' 사기극

출퇴근 산재 보험이 거래 대상?

최명선 민주노총 노동안전보건국장 

지난 16일 노동 시장 구조 개악 5대 입법안이 국회 환경노동위원회 자동 상정되고 이번 주, 다음 주 법안심사소위 일정이 줄줄이 잡혀 있다. 더 낮은 임금, 더 쉬운 해고, 평생 비정규직을 위한 노동 시장 구조 개악. 그런데 5대 입법안에는 실업 급여 확대를 내세운 고용보험법과 출‧퇴근 재해 산재 보험 적용을 위한 산재보험법 개정안이 포함되어 있다. 이른바 당근책이다. 해고, 임금, 비정규직 문제로 노동 시장 구조 개악 의제가 집중되면서, 실업급여와 출‧퇴근 산재는 거의 거론되지 않고 있는데 과연 그것은 당근책일까?

느닷없이 노사정위 합의 사항으로 둔갑한 실업 급여, 출‧퇴근 산재

실업 급여 제도 개편과 출‧퇴근 산재 보험 적용은 노사정위원회 그 어디에서도 구체적인 방안이 논의된 적이 없다. 이 두 가지는 민주노총도 참여하고 있는 노동부 공식 논의 구조에서 논의 중인 사안이었다. 고용 보험 20주년으로 실업 급여 제도 개선이 노동부 고용보험 정책전문위에서 논의 중이었다. 그런데, 갑자기 박근혜 대통령이 실업 급여 한 달 기간 연장과 급여 60% 인상안을 발표했다. 공식 논의 기구에서 단 한 번도 논의된 적이 없던 사안이었다. 지난 9월 15일 한국노총 등이 합의한 노사정위 합의에 포괄적인 표현으로 실업 급여가 언급되고, 다음날 전격적으로 새누리당 법안이 발의되었다. 세부 사항에는 하한액 삭감, 기여 기간 강화 등 노사정이 논의도 합의도 안 한 무더기 개악안이 포함되었다.

출‧퇴근 산재 보험 적용은 2015년 노동부 정책 입법 과제로 8월부터 산재 예방 정책 전문위 소위에서 논의를 시작했다. 그러나, 노사정위에서 단 한 번도 논의가 없었던 출‧퇴근 산재 보험 적용이 노사정위 합의문에 등장하고 전격적으로 새누리당 법안이 발의되었다. 이렇게 당근책으로 제시된 2개 의제는 버젓이 노사정이 합의한 법안이라는 설명 자료를 달고 다니고 있다.

정부 재정 투입 없이 생색내기 실업급여 확대 사기극

박근혜 대통령 말 한마디로 기간 연장과 급여 인상을 중심으로 새누리당 고용보험법안이 전격적으로 발의되었다. 그러나, 결국 정부 재정 투입 없이 노사가 내는 고용보험료 인상으로 추진하다 보니, 무더기 실업 급여 삭감을 통한 재정 확보 방안이 같이 제출되었다. 당초 사회 안전망 강화, 청년 실업 대책이라는 의제는 어느새 사라졌다, 오히려 취약 계층에 더 개악된 제도 개선안이기 때문이다.

첫째, 67%가 대상인 실업 급여 하한액을 최저 임금의 90%에서 80%로 삭감하는 법안이다. 현재 실업 급여 대상자 중에 법정 급여인 평균 임금의 50%를 적용받는 노동자는 12.5%밖에 안 된다. 현재 실업 급여 수급자는 저임금이며 단기간 고용 노동자이기 때문이다.

둘째, 기여 요건(실업 급여 수급 자격 요건)을 고용보험료 납부 180일에서 270일로 대폭 확대했다. 기준 기간을 반영하더라도 노동부 통계로만 6만2000명이 실업 급여 자격 대상에서 탈락하게 되는 것이다. 단기간 고용 비정규직 노동자 6만여 명의 실업 급여 자격 요건이 박탈되게 된다.

셋째, 반복 실업 급여 수급자를 다 부정 수급과 도덕적 해이로 몰아서, 건설 일용, 농업 노동자 등 취약 계층 실업 급여를 제한하게 된다. 2014년 고용보험 평가 센터 연구보고에서는 반복 수급의 주된 대상자가 농림 어업, 건설업, 공공 행정 등으로 업종의 고용 특성이 단기간 고용이어서 반복 수급을 하고 있다고 분석 결과를 내놓았다. 그러나, 새누리당 발의안에는 반복 수급을 하는 노동자의 실업 급여를 대폭 삭감하고 있다.

넷째. 청년층의 실업 급여를 더욱 더 개악하는 안이다. 청년층 실업 급여 수급 대상자 중 74%가 하한액 적용 대상자이다. 하한액 적용 대상자 증가 폭도 가장 빠르다. 또한, 기여 요건을 270일로 강화했을 때 가장 치명적으로 수급 대상자에서 탈락하는 노동자도 청년층이다. 고용보험 정책 전문위에서 제기되었던 청년층과 30세 이상 수급 기간 구분 철폐는 어디론가 사라지고, 오히려 청년 노동자의 실업 급여를 깎아내리는 안이 제출된 것이다.

다섯째, 고용 보험 재정에서 정부 일반 회계 전입금은 0.7%에 불과하다. 이는 실업 급여 총액의 13% 이상을 국고로 부담하는 일본 등 외국과 현격한 차이를 보인다. 게다가 정부는 정부 일반 회계로 편성되었던 사업을 2015년에 고용 보험 기금 전용 요청한 금약만 1647억에 달하고 있고, 고용센터 건물, 인력 지원, 운영비 등을 노사가 내는 고용 보험 기금으로 사용하고 있다. 이번 실업 급여 확대의 경우에도 정부 재정 투입은 없다. 노사가 약 30% 이상의 고용보험료 인상을 부담해야 하고, 오히려 취약 계층의 실업 급여를 삭감하는 안이다.

과실 따져서 산재 보험 차등 지급하는 출‧퇴근 산재 보험

출‧퇴근 재해 산재 보험 적용은 오스트리아는 1917년, 독일은 1925년, 프랑스는 1946년에 도입했다. 국제노동기구(ILO)는 1964년 "각국은 산업 재해의 개념에 통근도상의 재해를 포함시키고 업무상 재해와 동일하게 보상하여야 한다"라고 협약에 포함시켰다. 출‧퇴근 재해에 대한 산재 보험 적용은 ILO 가입 186개 국가 중 3분의 2인 140여 개 국가가 시행하고 있다. 이는 소득 수준이 높은 국가만이 아니라, 저개발 국가도 시행하고 있다는 것이다, 그러나, OECD 가입국이자 경제 규모 10위를 넘나드는 한국은 출‧퇴근 재해 산재보험이 적용되지 않고 있었다.

한국은 "사업주가 제공한 차량을 이용하여 출‧퇴근 도중에 발생한 재해"로 한정해 산재 보험에서 보상하고 있다. 이는 수많은 차별 문제를 불러일으켰다. 상대적으로 출‧퇴근 차량 지원이 되는 대기업 노동자는 산재 보상이 되고, 중소 영세 기업은 산재 보상이 안 되는 문제가 발생했다. 또한, 청소 노동자, 경비직 노동자, 건설일용 노동자, 국립공원 관리 노동자의 경우, 대중교통을 이용할 수 없는 새벽에 다니거나, 근무지가 외딴곳에 있어 자가용을 이용할 수밖에 없는 상황임에도 출‧퇴근 재해는 산재로 인정되지 않았다. 더욱이 에너지 절약 운운하며 '카풀' 제도를 장려하면서도 이를 산재 보상에서 제외시켰고, 교대제 근무의 경우 무리한 작업으로 사고 위험이 크고 사업주 제공 차량도 없는 상태에서 산재 보상에서 제외되어 왔다. 다른 하나로 공무원 연금의 경우 제한적이나마 출‧퇴근 재해가 공무상 재해로 보상되고 있어, 이에 대한 차별 문제도 제기되어 왔다.

그러나 현재 국회에 제출되어 있는 출‧퇴근 산재 보상은 첫째, 근로자의 과실이 있는 경우 산재 보상 지급을 제한할 수 있도록 되어 있다. 이는 사업주 제공 차량 이용이나, 출장 중 재해의 경우를 포함하여 산재가 발생하면 노동자의 과실 여부와 무관하게 산재 보상을 하는 산재보험제도의 근본 정체성을 위협하고 있다.

둘째, "출‧퇴근 경로와 방법이 일정하지 않은 직종 등 대통령령으로 정하는 경우"에는 출‧퇴근 재해를 적용하지 않는 것으로 되어 있다. 대표적 단기 고용인 건설 일용, 화물 운송, 택배 기사 등의 운송 업무, 외근을 주로하게 되는 영업 판매직 노동자의 경우와 같이 업무특성으로 근무지가 매일 달라지는 노동자와 직종이 통째로 출‧퇴근 재해에서 적용제외 될 수 있는 것이다.

셋째, 2017년에는 대중교통, 자전거, 오토바이 등 자동차 사고는 2020년에나 적용하는 것으로 되어 있다. 출‧퇴근 재해의 80%를 차지하게 되는 자동차 보험의 적용은 5년 뒤에나 가능한 것이다. 더욱이 경총 등 사업주 단체들은 자동차 사고뿐 아니라, 자전거, 오토바이 등도 적용 제외를 주장하고 있다. 자동차, 철강, 플랜트 등 재벌 대기업 현장의 노동자 출‧퇴근 수단을 앞세워, 전체 노동자와 취약계층 노동자의 출‧퇴근 재해 산재보험 적용까지 막아 나서고 있는 것이다.

출‧퇴근 재해 보상을 하고 있는 외국의 대다수 국가들은 세 가지 공통점을 갖고 있다. 첫째, 출근뿐 아니라 퇴근 도상의 사고도 보호 대상으로 한다. 둘째, 출‧퇴근 도상에서의 교통수단의 선택에는 제한을 두지 않고 있다. 셋째, 보상 측면에서 출‧퇴근 재해를 다른 산업재해의 경우와 차이를 두지 않는 점이다.

실업 급여, 출‧퇴근 재해 산재보험 적용과 같은 최소한의 노동 보호 조치를 노동 시장 구조 개악의 거래 대상으로 전락시키고 있는 정부, 게다가 그 당근책마저도 수많은 개악 요소로 오히려 취약 계층의 보호와는 거리가 멀다. 노동 시장 구조 개악 우리가 반드시 막아 나서야 할 이유이다.