온 국민의 이익이 달린 문제, 노인장기요양보험법을 개정하라

윤지영ㅣ공익인권법재단 공감

노인장기요양보험제도 도입

고령이나 치매 등으로 혼자서는 생활하기 힘든 노인들에게 신체 활동 및 가사 활동을 지원하는 제도가 있다. 바로 2008. 7.부터 시행되고 있는 노인장기요양보험이다. 개인과 가족에게 떠맡겨졌던 노인 요양 문제가 국가와 사회의 책임으로 전환되었다는 점에서 노인장기요양보험제도는 사회보장제도에 큰 바람을 몰고 왔다. 도입된 지 3년 만에 전체 노인 인구의 5%가 노인장기요양보험제도를 이용하게 되었고 관련 기관이나 종사자의 수도 엄청나게 늘어났다. 그러나 무리하게 제도를 추진하는 과정에서 많은 부작용이 발생하였다. 시행 초기부터 지적되었던 문제점들- 과잉공급, 과당경쟁, 종사자의 열악한 노동조건, 편법운영, 서비스의 질 저하-은 해결될 기미를 보이지 않고 오히려 고착화되는 경향을 보이고 있다. 이러한 문제들이 발생하게 된 근본적인 원인은 노인장기요양보험제도가 시장의 원리에 내맡겨져 사회보장제도라는 공공성의 틀에서 벗어나 있다는 데에 있다. 이로 인하여 결과적으로 국가와 사회가 책임져야 할 부분을 일선에서 수급자들과 대면하는 요양보호사들이 담당하고 노인장기요양사업이 돈벌이 수단으로 전락하는 폐단이 발생하고 있다.

노인장기요양보험제도의 수가 지불 방식의 문제점

과거 다른 사회보험제도의 경우에는 직종별 배치인력에 대한 인건비, 관리운영비, 저소득층 노인생계비가 각각 보조금 형태로 지급되었으나 노인장기요양보험제도는 장기요양기관이 제공하는 서비스 실적, 즉 수급자의 확보 정도에 따라 수가를 지불하는 방식으로 운영비를 지원하고 있다. 이러한 비용 지급 방식은 다음의 결과를 낳는다. 첫째, 장기요양기관의 안정적인 운영이 담보되기 어렵다. 장기요양기관의 안정적인 운영이 담보되기 어렵다는 것은 해당 장기요양기관에서 근무하는 사람들의 노동여건 역시 불안정하다는 것을 의미한다. 둘째, 장기요양기관은 가급적 많은 수의 수급자를 확보하는 데에만 주력하게 된다. 이 과정에서 요양보호사는 수급자 및 그 가족의 요구를 무조건 들어주게 되고 성희롱이나 폭력 등의 문제가 발생하더라도 정당하게 항의하기가 어렵다. 무엇보다 노인장기요양기관이 어떤 식으로 회계를 관리하는지 현행 법 체계 하에서는 알 길이 없다. 회계가 투명하지 않다 보니 장기요양기관에 지급되는 수가는 검은 돈이 되어 버린다.

영리를 목적으로 하는 장기요양기관

한편 공공성과 시장질서에 기반한 영리성은 본질적으로 이율배반적이다. 장기요양기관이 영리를 목적으로 한다는 것은 이익에 따라서 서비스의 질이 달라질 수 있다는 것을 의미하기 때문이다. 이는 사회보험의 보편주의 원칙에 정면으로 반하는 것이다. 영리를 목적으로 하는 장기요양기관은 궁극적으로 이익이 남지 않는 경우 서비스를 회피하게 되며(물론 현 노인장기요양보험제도는 장기요양기관의 급여 제공 거부를 금지하고 있다), 또는 이익을 남기기 위하여 비용을 줄인다는 것을 의미한다. 비용을 줄인다는 것을 적은 재원으로 더 많은 서비스를 제공한다는 의미로 생각하기 쉽다. 그러나 그 과정에서 누군가의 희생은 반드시 따르기 마련인데 요양기관과의 관계에서 열악한 지위에 있는 요양보호사들이 결국 희생자가 될 수밖에 없다. 요양보호사에 대한 인건비를 줄이는 것이 비용을 줄이는 가장 쉬운 길이기 때문이다.

난립하는 장기요양기관의 문제

재가장기요양기관이 난립하는 것도 결국 노인장기요양 사업이 돈벌이 수단으로 가치가 있기 때문이다. 이러한 상황에서 재가장기요양기관을 설립하고자 하는 자는 일정한 요건을 갖춰서 시장, 군수, 구청장에게 신고만 하면 바로 재가장기요양기관으로 지정 의제된다. 또한 노인의료복지시설과 재가노인복지시설은 노인복지법에 따라 신고만 하면 운영이 가능하기 때문에 노인장기요양보험법의 지정제 방식에도 불구하고 사실상 신고제로 운영된다. 개인이라고 하더라도 법에서 정하고 있는 요건을 갖추면 자유롭게 장기요양기관을 설립할 수 있다.

이처럼 복잡한 절차 없이 누구나 장기요양기관을 설립, 운영하는 것이 가능하다 보니 지나치게 많은 수의 장기요양기관이 난립하고 있으며 이를 적절히 통제할 방식을 찾기 어려운 상황이다. 장기요양기관의 난립은 앞서 언급한 비용 지급 방식과 결합하여 장기요양기관 간에 수급자의 확보를 위한 지나친 경쟁을 불러일으킨다. 장기요양기관은 더 많은 수급자들을 끌어 모으기 위하여 수급자들로부터 본인부담금을 받았다가 현금으로 돌려주거나, 서류상으로만 받은 것처럼 편법을 사용함으로써 수급자들의 본인 부담금을 면제해 주는 대신 이를 요양보호사에게 전가시킨다. 또한 수급자 혹은 수급자의 가족에게 급여 외의 업무를 제공하고 비용을 청구하는 부정 수급의 문제가 발생하게 된다.

그럼에도 불구하고 정부는 수가 지급에만 신경을 쓰고 요양보호기관의 공정한 운영이 가능한 환경을 조성하는 데에는 무관심하다. 요양보호사의 불법, 부정행위에 대해서는 처벌을 강화한 반면에 장기요양기관이나 수급자의 불법, 부정행위에 대해서는 실효성 있는 제재방안이 부족한 편이다. 정부의 이러한 인식은 노인장기요양보험제도 운용 과정에서 발생하는 문제들의 원인을 요양보호사 개개인의 도덕성 및 책임에서 찾는 데에 기인한다. 그러나 앞서 본 바와 같이 현 노인장기요양보험제도의 가장 큰 문제점은 장기요양기관의 난립과 이로 인한 부작용이며 그 결과 오히려 요양보호사가 가장 큰 피해자가 되고 있는 것이다.

사회보험의 원리에 부합하는 법 개정 필요

노인장기요양보험에 들어가는 비용을 조달하기 위해 우리는 매달 꼬박꼬박 노인장기요양보험료를 낸다. 내기 싫다고 안 낼 수 있는 것이 아니다. 민간보험과 달라서 의무적으로 가입하고 보험료를 내야 한다. 사회적 연대원리가 작동하는 사회보험의 본질적 속성이다. 사회보험인 만큼 책임주체도 국가다. 이윤을 남기기 위해 설립된 민간 기업에 공적 보험 제도를 맡길 수는 없기 때문이다. 마찬가지로 민간보험과 달리 영리를 목적으로 운영이 되어서도 안된다. 공공성의 원칙 하에 비영리로 운영되는 것, 그것이 바로 사회보험의 특징이다. 그런데 앞서 본 바와 같이 허술한 법제도로 인하여 돈을 벌기 위해 장기요양기관을 개설하고 노인들을 유치하고 국가로부터 보험료를 받는 사람들이 부지기수다.

사회보험이 돈벌이 수단으로 전락하면 서비스를 받는 노인들이 가장 큰 타격을 입는다. 노인을 위한 비용으로 100이 투입되는 것이 아니라 이윤을 뺀 나머지만 투입되기 때문이다. 비용 절감을 위해 유통기한이 지난 음식이나 부실한 식사를 노인들한테 제공하는 요양기관이 있는가 하면, 2010년 포항에 있는 노인요양원에서 화재가 발생해 10명이 숨지고 17명이 다쳤을 당시 노인들을 돌보던 요양보호사는 1명에 불과했다. 노인뿐만 아니다. 요양기관에서 일을 하는 요양보호사들도 타격을 입는다. 인건비가 비용의 대부분을 차지하는 상황에서 이윤을 남기기 위한 가장 쉬운 방법은 요양보호사에게 들어가는 인건비를 줄이는 것이기 때문이다. 정직하게 일을 하는 요양기관도 타격을 입는다. 돈을 벌기 위해 요양기관을 설립하는 사례들이 많아지면서 요양기관 간에 과다 경쟁이 일어났고, 그 과정에서 탈법·불법행위를 저지르지 않고 정직하게 일을 하는 요양기관은 오히려 도태되고 있다. 마지막으로 보험료를 내는 국민 모두 타격을 입는다. 보험료가 정직하고 공정하게 쓰이지 않으면 보험료를 추가 부담해애 할 가능성은 커지기 마련이다.

발 묶인 노인장기요양보험법.. 왜?

그렇다면 답은 뻔하다. 잘못된 법을 개정해야 하는 것이다. 사회보험의 원리에 부합하는 공공성이 확보될 수 있도록 법을 개정해야 하는 것이다. 이에 시민사회 및 노동단체의 주도하에 남윤인순 의원과 김성주 의원을 각 대표 발의자로 하여 노인 돌봄의 공공성 확보, 요양서비스 질 개선, 요양보호사의 처우 개선을 내용으로 하는 노인장기요양보험법 개정안을 발의하였다. 해당 법률안은 요양보호사에 대한 정부의 처우 개선 의무, 정기적인 실태조사, 장기요양기관의 재무·회계 기준에 따른 투명한 운영 의무, 정부의 관리감독 권한 강화, 요양보호사에 대한 직접 인건비 지급, 요양보호사 지원센터의 설치를 내용으로 하고 있다. 원래 더 다양하고 공공성 강화에 부합하는 내용의 법안을 추진했으나 법률안에 대한 심의 과정에서 조정, 통합되었다. 해당 법률안은 2014년 12월 국회 보건복지위원회를 통과했다. 그러나 법제사법위원회로 회부된 법안은 감감무소식이다. 법안이 통과되면 요양기관 운영자들의 재산권이 침해된다는 것이 가장 큰 이유다. 그 이면에는 요양기관 운영자들에 대한 눈치 보기가 존재한다.

그동안 일부 요양기관 운영자들은 조직적으로 법안이 통과되지 못하도록 국회 로비·시위 등의 활동을 해 왔다. 법안은 요양기관으로 하여금 투명한 회계규칙을 따르도록 하고 있는데, 이를 두고 일부 요양기관 운영자들은 자본을 투자해 요양시설을 만들었는데 잉여금, 소위 이윤을 가져 가지 못 하게 막는 것은 잘못되었다고 주장하는 것이다. 그러나 영리를 목적으로 한 운영, 투명하지 못한 회계는 사회보험의 원리에 정면으로 반하는 것이다. 그럼에도 불구하고 국회는 당장 눈에 보이는 반대 목소리에만 신경을 곤두세우고 있다. 나는 내가 낸 사회보험료가 투명하고 공정하게 쓰이길 원한다. 돈벌이 수단으로 전락한 사회보험은 더 이상 사회보험이 아니다. 악화가 양화를 구축해서는 안된다. 하루 속히 노인장기요양보험법을 개정하길 바란다.

매년 5월 20일은 ‘검역의 날’이다. 2015년 5월 20일 질병관리본부는 제3회 검역의 날 기념행사를 준비하고 있었다. 그러나 이날 한국의 검역이 뚫렸다. 메르스 확진 환자가 발생한 것이다. 그 후 정부의 초기 방역실패로 186명이 감염되고 그중 38명이 사망했으며 국민 1만 6천여명이 공포와 불안 속에 격리되는 초유의 의료대란이 벌어졌다.

2016년 5월 20일 메르스극복국민연대는 메르스 발생 1주년을 맞아 보건의료개혁국민연대를 출범시키며 <메르스 사태 1년, 국민 200인에게 듣는다>라는 제목의 국민토론회 자리를 마련했다.

시민단체와 소비자단체, 환자단체, 노동계, 학계･의료계 의료계 전반을 아우르는 14개 단체가 모여 지난해 8월 발족한 메르스 극복 국민연대는 메르스 사태 이후 한국의료의 문제점을 근본적으로 개혁하기 위한 활동을 지속적으로 해왔다. 메르스 1주년을 맞아 메르스 극복 국민연대는 감염병관리라는 제한된 프레임을 벗어나 한국 보건의료체계가 보다 건강한 모습으로 변모되어야 한다는 문제의식으로 보건의료개혁국민연대라는 새로운 연대체로 거듭나게 된 것이다.

한미정 보건의료노조 사무처장은 각 단체 대표 인사말을 통해 “우리는 현장에서 메르스와 싸우면서 현실을 개선해 나가는데 노력하고 있다. 작년 한해동안 메르스에 맞서 노조로서 할 수 있는, 노조다운 투쟁을 해왔다고 생각한다. 메르스 이후 드러난 취약한 보건의료인력문제는 보건의료인력특별법의 발의로 이어졌다. 또한 공공의료 확충을 위해서 다방면으로 활동을 하고 있다. 그러나 아직 바뀐 것은 많지 않다. 우리가 해나가야 할 과제라 할 수 있다. 우리는 1주년을 맞아 산별노조로서 산별교섭과 투쟁으로 메르스 사태의 근본적인 과제 해결을 위해 의료전달체계 개혁, 올바른 간호간병통합서비스 제도화 등을 위해 더욱 노력내 나갈 것이다”고 말했다.

보건의료개혁국민연대(이하 국민연대)는 발족 선언문을 통해 메르스 사태의 기저에는 우리나라 보건의료체계의 구조적 문제가 놓여있다고 지적하고 ▲주치의제도 도입과 1차의료강화 ▲보건의료인력의 확충과 역량강화를 위한 법적 제도적 기반 마련 ▲지역사회기반 공중보건조직과 공공의료 인프라 강화 ▲인구집단대상 공중보건과 개인대상 의료의 통합된 보건의료체계구축 ▲건강보험 보장성 강화를 통해 사보험 시장의 팽창 억제 ▲건강보험재정 건전화와 합리적 운영방안 마련 ▲보건의료관리부서의 일원화와 전문성 제고 ▲간호간병 통합서비스의 정착과 환자 안전 보장 ▲어린이, 노인, 장애인등 사회적 약자의 건강권 확보를 위한 특단의 조치마련 ▲시민과 전문가가 연대하여 참여하는 보건의료정책 거버넌스 구축의 보건의료개혁 10대 개혁의제를 선포했다. 국민연대는 이를 달성하기 위해 민주적 논의구조와 구체적 실천방안을 마련하기로 했다.

국민연대는 발족식후 ‘메르스 사태 1년 국민 200인에게 듣는다’를 주제로 새로운 컨셉의 토론회를 진행했다. 이번 토론회는 환자의 소감에서 시작하여 환자의 요청사항을 듣는 것으로 마무리되었다. 중간에 환자 이야기를 축으로 전문패널과 현장패널의 발언이 이어졌다. 메르스 확진환자였으나 이제는 완쾌된 환자들이 참여하여 메르스 발병당시의 고통스런 사정들을 증언했다. 증언에 나선 메르스 확진환자는 “처음에는 너무 힘들고 아파서 의사선생님께 ‘저를 죽여주세요’ ‘빨리 죽고 싶습니다’라는 말만 반복할 정도로 고통스러웠다. 그런 나를 살리기 위해, 생면부지의 사람인데도 지극 정성으로 치료하고 간호하는 의료진을 보면서 조금씩 마음이 바뀌었다. 아픈 곳이 있다고 하면 지극 정성으로 주물러주고, 씻겨주는 의료진들을 보면서 내가 이 사람들을 위해서라도 살아야 겠다는 생각을 했다. 그때부터 제발 ‘저를 살려달라고’ 기도하기 시작했다”고 당시 상황을 말했다.

이른바 우주복(보호복)을 입은 사람들이 나타났을 때 무섭지 않았냐는 질문에는 “땀을 뻘뻘 흘리며 가쁜 숨을 몰아쉬는 모습을 보며 불쌍하다는 생각만 들었다. 무섭다는 생각은 하지 못했다”며 당시 메르스와 사투를 벌인 의료인들의 어려움을 전해주었다.

이번 토론회에 현장 패널로 참석한 지혜원 국립중앙의료원 지부장은 토론 발언을 통해 “먼저 사망한 환자분들에게 애도를 표한다. 우리 병원에서 치료를 받은 분들이 많이 있다. 그렇게 노력을 많이 했지만 사망한 분들이 있다. 의료인으로서 책임감과 슬픔을 느끼고 있다”고 말했다.

이어서 지 지부장은 “현재 대응 시스템이 아직 완벽하지는 않다고 생각된다. 하지만 응급실, 수술실, 음압병실을 계속 만들고 있다. 조금씩 안정화 되고 있다는 것을 보게 된다. 그러나 실무 하는 사람들에게 피부로 와 닿을 정도로 하려면 더 많은 것들이 개선되어야 한다. 국립중앙의료원의 경우 다행스럽게도 평소에 교육훈련이 있어서 메르스를 막을 수 있었던 것에 대해 자랑스럽게 생각한다. 다만 이런 것들은 돈과 시간이 많이 든다. 교육과 훈련을 열정 페이로 해결될 수 있는 것은 아니다. 개인과 기관에 떠맡겨서만은 안 된다고 생각한다”며 범정부, 범국민 차원의 고민과 대책이 필요함을 강조했다.

이날 전문패널로 참석한 이주호 보건의료노조 전략기획단장은 “메르스 사태의 근본원인인 의료전달체계 문제를 개선하기 위해 최근 많은 논의가 진행되고있다. 하지만 소를 잃었어도 외양간을 제대로 고치려면 더 적극적인 전략과 투자가 필요하다. 보건의료인력에 대해서 단순히 ‘메르스 전사’라는 자부심만으로는 해결되진 안된다. 인력충원과 전담인력 확보등에 대대적인 투자가 필요하다”고 말했다.

이 단장은 “생명과 안전은 타협 대상이 아니다”고 강조하면서 “메르스 이후 제기된 수많은 개혁과제들이 현실과 타협하면서 지체되고 유보되고 실종되고 있다면서, 보호자 없는 병원을 통해 병원 감염을 줄이는 문제에 대해서도 간호사 인력이 부족하다고 현실만 탓하지말고 ** 병원처럼 밤 근무 투입 인력을 대폭 늘리고 임금과 근로조건을 개선했더니 이직율이 떨어지고 간호간병통합서비스에 자원하는 간호사가 대폭 늘었다면서 공격적인 투자를 강조했다. 간호사 면허가 있는 사람중에 왜 45%만 병원에서 일하고 55%는 병원으로 오지않는지 한번만 더 생각하면 거기에서 답을 찾을 수 있다”고 말했다. 끝으로 이 단장은 인력수급문제의 중장기 대책수립을 위해 보건의료인력지원특별법 제정의 필요성을 다시한번 강조했다.

토론회 이후 국민연대는 매월 4째주 수요일 월례포럼을 통해 광범위한 대중적 기반 구축, 열린 전문성, 민주적 운영구조를 기본으로 메르스 사태로 나타난 한국 보건의료체계의 문제점을 극복하고 대안을 찾기 위한 집단적인 노력을 강화해나갈 것이라고 밝혔다.

한편 보건의료노조는 같은 날 성명서를 통해 메르스 1주년을 맞아 실시한 긴급 현장 실태 조사 결과를 발표했다. 각 특성별로 샘플링한 31개 병원들은 메르스 사태 이후 ▲감염병 환자 입원 시 대응방법에 대한 교육을 실시하고 있다고 응답한 곳이 28개(90.3%) ▲직원 보호장구 구비 수준이 상향되었다고 응답한 곳이 27개(82%) ▲응급환자 분류체계(Triage)를 통해 감염병 환자를 분류하고 있다고 응답한 곳이 19개(61.3%) ▲응급실 격리 시스템이 마련되어 있다고 응답한 곳이 18개(58%) ▲음압격리병상 설치가 확대되었거나 관리되고 있다고 응답한 곳이 19개(61.3%) ▲환자면회를 위해 병원을 방문하는 방문객을 통제하고 있다고 응답한 곳이 14개(45.2%)로 나타났다. 메르스 사태 이후 감염병 대응활동은 메르스 이전에 비해 훨씬 발전하고 있음을 알 수 있다. 

그러나 보건의료노조는 개별병원들이 각각 나름의 대응체계를 만들어 가고 있음에도 불구하고 근본적인 해결책들은 지체되고 있거나 정부의 노동개악, 의료민영화 등으로 후퇴되고 있음을 지적했다. 이어서 보건의료노조는 1. 공공의료의 확대 강화 2. 간호간병통합서비스의 올바른 제도화 방안 마련 3. 보건의료인력지원특별법 제정 4. 의료전달체계의 올바른 개선 5. 모든 의료민영화 정책의 중단이라는 5대 우선과제를 추진하는 것이 메르스 사태 이후 한국 보건의료를 올바로 바꾸어 나가기위한 근본대안임을 분명히 밝혔다.