복지 확대를 통한 내수 활성화를 기대한다

김승연 | 서울연구원 연구위원

지난 2월 정부가 내수 활성화 방안으로 ‘내수위축 보완을 위한 소비․민생 개선대책’을 발표하였다. 그동안 우리 경제를 떠받들던 민간 소비가 감소하여 경기 회복세가 둔화되고 있다. 정부는 대내외 불확실성 확대와 청탁금지법 시행에 따른 소비심리 위축, 고용부진과 저소득층 소득감소로 인한 소득여건 악화, 생활물가 상승과 생계비 증가에 따른 실질 구매력 저하를 소비 감소의 원인으로 진단하고, 내수 활성화를 위해 소비촉진, 가계소득 확충, 가계와 자영업 부담 경감 방안을 발표하였다.

정부가 발표한 대책을 들여다보면, 월요일에서 목요일까지 30분씩 추가근무하고 금요일에 2시간 조기 퇴근하는 ‘가족과 함께하는 날’을 도입, 국내 관광․레저 산업을 활성화, 구직급여 상한액을 4만 3천원에서 5만원으로 인상, 전통시장․대중교통 소득공제 확대, 전세자금․월세대출 한도 확대, 청년․대학생을 위한 햇살론 생계자금 한도 인상, 청년층 임차보증금 대출 신설 등 총 87개 추진과제를 월별, 분기별 세세하게 제시하면서 단기간에 경기를 회복시키겠다는 의지를 보이고 있다.

정부가 내놓은 내수 활성화 방안이 과연 실질적인 소비 확대로 이어질 수 있을지 의문이다. 최근 우리가 체감하는 가계경제가 매우 심각하다. 지난해 3, 4분기만 보더라도, 소득하위 20%가구의 소득이 5.9%나 줄어들었다. 임금근로자의 근로소득은 12.4%나 감소하고, 자영업자의 사업소득도 12.5%나 감소하였다. 이렇게 소득은 줄어드는데, 기름 값과 식료품비와 같은 생활물가는 높아지고, 주거비나 의료비 같은 생계비 지출 부담은 계속 늘어나 2016년에 가처분소득 대비 가계부채 비율이 145.6%나 되었다. 이제 빚 없는 대한민국 국민들을 찾아보기 어렵다. 이렇게 쓸 수 있는 돈보다 가계 빚이 더 많으니까 허리띠를 졸라맬 수밖에 없고, 우리 경제의 혈관이 막힌 것이다.

이런 상황에서 소비를 확대하는 방법은 매우 간단하다. 가계 소득을 늘려주면 된다. 가계 소득을 늘려주는 방법은 크게 직접적으로 현금급여를 지급하거나 의료비나 주거비 부담을 줄여 생계비 지출 부담을 줄여주는 것이다. 이것은 복지정책으로 실현할 수 있다. 요즘 정치권과 시민사회계에서 활발하게 논의되고 있는 복지정책에 주목해보자. 먼저, 아동수당과 같은 보편적 수당을 도입하거나 기초연금과 같은 현금급여를 확대하는 것이다. 아동이 있는 가정이나 노인들이 급여를 받으면 수급가정의 가처분 소득이 늘어나고, 이 소득은 가계지출로 사용하게 된다. 가계동향조사에 따르면, 전체 소득 중 72.4%를 소비에 지출하는데, 이 중 식료품비 14%, 교통비 12.4%, 주거․수도․광열비 10.3%를 쓰고 있다(가계동향조사, 2013~2016년 평균 소비지출을 분석). 만약 정부가 아동수당에 4조원을 지출한다면, 실제 가구들의 평균소비성향을 반영해도 약 3조 원이 가계 소비로 지출되면서 내수확대로 이어진다. 그리고 공공임대주택과 국공립어린이집, 공공병원 확충해서 복지서비스를 확대하는 것도 효과적인 내수활성화 방안이다. 먼저, 주거, 의료, 보육 등 공공 서비스가 확대되면 기본적인 생계비 지출 부담이 줄어들어 기타 소비에 사용할 수 있는 지출여력이 늘어나 실질 구매력이 높아지게 된다. 게다가 임대주택이나 공공병원, 어린이집 건설에 따른 경기부양 효과도 기대할 수 있다.

경기 침체 시기에 정부 재정지출 확대는 경기부양을 위한 단골메뉴이다. 경기부양 효과를 높이기 위해 재정지출을 얼마나 확대하느냐가 중요한 것이 아니라 나랏돈을 어떻게 쓰느냐가 더 중요한 문제이다. 지금 우리 사회는 저소득층뿐만 아니라 중산층까지 가계부채로 시달리고 있으니 더욱 보편적인 방식으로 복지정책을 확대하여 내수를 활성화시키는 방안을 적극 고려해보자.

의료분쟁조정법! “알고계십니까? 그 불편한 진실을..” 그리고

강태언 l 의료소비자연대 사무총장

지난 1월 20일, 국회 앞에서 시작된 ‘의료사고 피해자 및 가족들(이하 그들)의 1인 릴레이 시위’가 다양한 사례의 의료사고 피해자나 가족들의 참여로 4개월 째 이어지고 있다.

다리 혈관이 막혀 이에 대한 스텐트삽입술을 받은 후 남편이 사망한 이모씨, 복통으로 응급실에 내원한 후 오진으로 수술이 늦어 아빠가 사망한 막내딸 이모씨, 치아를 한꺼번에 5개를 발치한 후 엄마가 사망한 정모씨, 뇌동맥류 시술 후 아빠가 반신불수 장애를 입은 정모씨, 근육주사 후 골수염으로 딸이 근육과 신경 손상을 받은 김모씨, 아스피린 장기 복용 중 무리한 디스크 수술을 받은 직후 엄마가 사망한 큰 딸 박모씨, 맹장염 수술 후 심정지 발생으로 아들이 뇌병변 장애 1급 환자가 된 박모씨, 딸이 성형수술 부위에 염증이 발생한 후 흉터가 남은 정모씨... 등등

그들은 시위 초기, 피켓조차도 손으로 직접 제작하여 사용하다 구체적인 요구사항을 담은 피켓을 제작하여 시위에 나서고 있다. 그들은 왜 그 매서운 여의도 칼바람을 맞아가며, 길거리로 나와 서로 돌아가며 1인 시위를 하고 있는 것일까? 피켓내용을 살펴보면, 몇 가지로 요약해볼 수 있다.

그들은 의료사고를 또 다른 안전 사각지대로서, 이미 진료기록이 쉽게 조작되어 기록을 믿을 수 없는데도 자신들더러 입증하라고 하는 현실적인 문제를 제기하고 있다. 또한 그들은 현재 추진 중인 ‘신해철 법’으로 알려진 의료분쟁조정법 개정안에 반대하고 있다. 이유는 뭘까? 그들은, 현재 개정안이 자동조정개시 등 의료소비자의 권익을 위해서 추진되고 있는 것처럼 언론에 의해 알려지고 있지만, 결국은 조정중재원의 몸집 키우기와 이를 위해 의료계가 요구하는 것들을 또 다시 들어주기로 채우고 있어 이를 반대하고 있다는 것이다.

더 나아가 그들은, 의료사고로 신해철을 사망하게 한 s병원이 아직 법의 심판조차 받지 않은 상태로 폐업한 후, 그 자리에 버젓이 새로운 이름으로 문을 열었다. 이로 인해 그 유족은 물론 s병원의 다른 의료사고 피해자들은 이미 보상받기가 사실상 어려워졌다. 따라서 수술 후 감염 등 피해자와 가족들이 사실상 입증하기 어려운 사례들을 지적하며, 차제에 입증책임전환과 보험가입을 의무화하여 의료사고 피해구제를 위한 제도 도입을 강력히 요구하고 있다.

의료사고 관련된 제도로서 의료사고피해구제 및 분쟁조정관련 법(이하 의료분쟁조정법)이 우여곡절 끝에 만들어졌고, 그 법에 따라 한국의료분쟁조정중재원(이하 조정중재원)이 운영된 지 3년이 되었다. 그러나 그 결과는 참혹하다. 그동안의 조정결과는 기대에 훨씬 미치지 못하였고, 오히려 이 후 매년 의료소송으로 가는 건수는 한해 30%이상 늘었으며 또 다시 그들이 길거리로 나와 국회 앞에서 위와 같은 주장을 하고 있는 것이다. 그 이유는 무엇일까?

의료분쟁조정법 “알고 계십니까? 그 불편한 진실”

이 법은 제정되기 전, 지난 23년 동안 의료계·정부·시민단체 간 주장이 첨예하여 온갖 우여곡절을 겪다 통과된 법이다. 이 법이 논의되는 동안 과연 어떤 말 못 할 불편한 진실이 있는 것일까? 그리고 이 법은 과연 어떤 법일까?

첫째, 이 법 제정 당시, 의료사고에 대한 그 규모와 실태조차 파악되지 않았다. 우리나라 3대 사고라 하면 산재사고, 교통사고, 의료사고를 들 수 있는데, 산재사고의 경우 한 해 사망자가 약 2,500명이고, 교통사고로 인한 사망자는 5,000 ~ 6,500명에 이른다. 의료사고는 환자안전사고 발생에 관한 추정연구에 따르면(’11년 기준), 연간 입원환자 597만 7,578명 중 평균 9.2%가 의료서비스로 인해 발생하는 위해사건(adverse event) 환자의 질환이나 상태에 의한 것이 아닌 의료서비스로 인해 발생하는 모든 형태의 손상(harm)을 경험하고, 위해사건 발생 환자의 7.4%인 40,695명이 사망한 것으로 분석되고 있다고 한다. 이중 위해사건 발생 후 대응을 잘했을 경우 사망을 방지할 수 있는 예방가능 사망은 17,702명(43.5%)으로 추정된다고 한다.

이밖에, 응급실 내원 환자나 병원 내 감염, 오진, 분만 등에 의한 사망은 얼마나 될까? 치료를 위해서는 무엇보다 진단이 필요하듯 법을 만들 때도 반드시 실태를 제대로 파악하여야 한다. 이를 근거로 재원이나 조직의 규모 등이 파악될 수 있기 때문이다. 그러나 법 제정 당시에는 물론 현재까지도 정부의 공식 통계는 없는 상태이다. 그러나 한 가지 분명한 것은 이미 산재사고나 교통사고와는 비교가 되지 않을 정도로 그 실태가 심각하다는 것이다.

둘째, 이 법은 당시 의료사고 피해구제를 위한 법으로 발의되었으나, 정부 주도로 의사들을 위한 법으로 변질되어 제정되었다는 것이다. 이 법은 의료사고 피해구제를 위하여 국민의 정부나 참여정부 때 입증책임전환을 전제로 활발하게 논의된 바 있고, MB 정부 초기 당시 한나라당 심재철 의원과 최영희 의원, 시민단체의 1개 청원안이 발의되었으며, 이들 3개 법안은 모두 과실추정에 따른 입증책임전환을 전제로 발의되었다.

3개의 법안 발의 당시, 의료계에서는 의료분쟁조정을 위하여 형사처벌특례, 조정전치주의, 무과실 보상, 환자 측 난동에 대한 가중처벌 등을 요구하였고, 이에 대해 우리 단체를 포함한 의료소비자 및 시민단체들은 의료사고피해구제를 위하여 입증책임 전환과 보험체계화, 임의조정방식 등을 요구하였다.

이에 당시 MB정부는, 외국인 환자 유치로 국부를 창출하겠다는 당찬 계획 하에 외국인 환자에 대한 의료사고 보상을 위한 제도 마련을 정책적으로 추진하였으며, 이에 복지부가 해당 3개안과 배치되는 의사들의 요구안을 모두 담은 지금의 법안을 제시하였고, 이후 T/F까지 구성하여 법안 제정을 주도하였다.

결국 이 법은 MB정부 당시, 보건복지부 주도로 만들어진 법이며, 의사들의 요구를 모두 수용하여 만든 의사들을 위한 법으로 변질되어 제정되고 말았다.

셋째, 조정중재원의 저조한 조정•중재 성과는 이미 예견된 것이었다. 이 법에 따라 운영된 조정중재원이 2012년 1년 간 처리한 조정건수는 133건이며, 총 조정성립금액은 8억9,500만원이었다. 이는 같은 해 한국소비자원의 조정건수는 390건이고, 조정금액은 21억 8,000만원에 훨씬 미치지 못하는 함량 미달의 결과였다.

이 같은 저조한 조정 성과는 이미 충분히 예견된 결과로서, 이 같은 단초를 제공한 것은 ‘무과실 국가 보상제도’ 도입 후 발생한 재원분담에 따른 절차상의 심각한 문제이고, 이러한 빌미를 제공한 것은 전적으로 정부와 국회였다.

무과실국가보상 제도의 경우, 소요재원의 규모는 물론 이를 마련하기 위한 방법, 그 대상 등에 대한 충분한 사전 논의 등이 필요한 사안이었으나 국회와 정부는 이러한 논의조차 전혀없이 당시 법안 통과 직전, 의사 및 의사단체의 요구에 따라 삽입하여 통과시켰다.(그동안 의료계에서 지난하게 요구하던 내용이었으나 의료소비자 및 시민단체가 반대하여 3개 법안 중 어떤 법안에도 제안되지 않았던 내용임)

결국 무과실국가보상제도 도입 후, 그 소요 재원분담에 대한 의료계와 복지부의 이견으로 의료계의 집단행동이 이루어졌으며, 이어 원용금지, 감정단의 업무범위 축소 등을 요구하며 집단 보이콧을 해왔고 조정중재원 운영 후 1~2년을 지내오면서 손해배상금 대불비용 징수 등을 포함하여 오히려 요구 조건은 더 늘어난 상태이고, 초기 의료계의 집단 조정거부의 가장 중요한 원인이었던 산부인과 분만사고에 대한 재원분담에 대한 요구조건은 여러 요구조건 중의 하나로 묻혀버린 상태에 있다.

소위 신해철 법이라 불리는 개정안!! 문제점은 무엇인가.

현재 이 법 개정안으로는 의사 출신인 문정림의원안과 오제세의원안이 제출되어 있는 상태로, 자동조정개시를 의미하는 제27조 8항의 삭제를 주요 내용으로 하고 있는 오제세의원안을 중심으로 주요 내용과 문제점을 살펴보자.

첫째. 현재의 낮은 조정참여율을 올리기 위해 제 27조 8항을 삭제하자는 것이다. 이것은 조정신청이 있을 경우, 피신청인의 뜻과 관계없이 자동으로 조정이 개시되는 것을 의미하는 것으로서 이는 곧 의료계가 요구해오던 조정전치주의를 의미하는 것이기도 하다.

이는 그동안 의료소비자단체나 시민단체들이 주장해오던 주요 내용 중 유일하게 채택된 임의조정방식을 무력화하는 조치이고 이 조항마저 삭제될 경우, 이 법에서 사실상 의료소비자단체나 시민단체들이 주장해오던 내용은 사실상 모두 배제되는 것이다. 또한 이는 헌법에서 보장하고 있는 신속한 재판받을 권리를 침해하는 것이다.

의료기관이나 의료인들의 참여를 유인하는 효과는 일시적으로 기대할 수 있으나 궁극적으로 상황이 역전될 경우, 환자들의 선택권이 침해될 것은 명백해진다. 이는 복지부가 ‘표준진료계약서’에 중재 조항을 넣어 활용하는 방법을 이미 제시한 바 있고 이는 의료기관이나 의료인이 조정이나 중재 신청을 할 수 있다는 전제 하에 차후 선택진료처럼 진료를 신청할 때, 위 조항에 대한 서명을 강요받게 되고, 서명을 하여야 진료를 받을 수 있게 될 것이며, 결국 분쟁이 발생하게 되면 환자나 의료소비자는 이미 선택권이 없어지게 되는 심각한 문제가 발생한다.

둘째. 조정중재원의 조직 및 업무권한을 대폭 확대하고 있다. 이 제도의 주요 운영 주체로서 운영 초기 이를 반영하는 것은 어느 정도 이해될 수 있으나 이 또한 살펴보면 우려되는 것 또한 사실이다.

사무국이나 감정단의 규모를 확대하려는 규정이나, 조정 결정을 하거나 혹은 하지 아니하는 규정결정, 각 과별 자문의사를 둘 수 있도록 하는 규정 등을 개정하거나 신설하여 비약적으로 조직을 키우고 권한을 확대하려는 속내가 보이기 때문이다.

이 같은 규정들은 조정중재원의 저조한 실적에 비해 인력과 예산의 낭비를 초래할 뿐만 아니라, 의료사고 피해구제에 중점을 두어야 함에도, 무리한 조정이나 중재로 인해 의료사고 피해자의 부담만 가중하게 될 우려가 크다는 것이다.

셋째는 또다시 의료계의 요구사항을 대부분 수용하였다는 것이다. 이 번 개정안의 특징 중 하나는 제27조 8항 삭제나 조정중재원의 조직이나 업무권한 확대를 위하여 그동안 의료계에서 요구해왔던 원용금지 규정이나 조사권 완화 등 또 다시 그들의 요구사항을 대부분 수용하고 있다는 것이다.

조정절차에서 진술이나 감정 또는 자료를 소송에서 원용하지 못하도록 하는 원용제한이나, 의료사고 현지 조사권의 완화나 삭제 등의 규정이 그것이다.

이들 규정은, 의료사고 피해자나 가족들이 조정에 불응하고, 재판으로 가고자 하여도 경우, 재판에 쉽게 가지 못하도록 하거나 재판에서 아무 것도 할 수 없도록 함으로써 헌법에서 보장하고 있는 재판받을 권리를 이미 심각하게 제한하게 될 뿐 만 아니라 우리 단체를 포함하여 관련 단체들이 주장해 온 입증책임전환을 대신하여 도입한 제도를 논의한번 없이 편의에 따라 일방적으로 삭제 또는 완화하겠다는 것이다.

올바른 신해철 법, 그 해법은 ....

이 법은 의료사고의 신속한 피해구제를 목적으로 만들어진 것이나 그 내용은 의료분쟁조정에 집중되어 있다. 의료사고로 인하여 사랑하는 가족을 잃거나, 중증장애 등으로 가정이 파탄될 위기에 처해있는 의료사고 피해자나 가족들에게 사실상 무리한 분쟁조정보다는 근본적인 피해구제 대책을 마련하는 것이 유일한 해결책이다.

이를 위해서는 무엇보다 이러한 의료사고의 심각성에 따른 실태를 제대로 파악하고, 믿을 수 없는 진료기록만을 의지하여 감정하는 기능만 강화하지 말고, 수술실은 물론 신생아실, 분만실 중환자실 등 환자 취약지역에 블랙박스나 CCTV를 설치하거나 미국의 외상환자에게 적용하고 있는 24시간 녹음과 촬영이 가능한 침대 설치를 법제화하여야 한다. 또한 이제라도 입증책임전환 규정을 도입하여야 한다.

지금 4개월째 1인 릴레이 시위에 나서고 있는 그들을 구제할 방법을 찾는 것! 그것이 바로 진정한 해법이다.

사회복지부문 전문가주의의 성찰

강혜규 l 한국보건사회연구원 연구위원

논의의 배경

  전문가주의(professionalism)는 ‘직업과 그 기능, 전문 지식에 강한 자부심과 탐구심을 가지며 사회적 책임을 자각하는 일’이라는 사전적 의미를 전제할 때, 전문직의 추구를 통해 결과하고, 전문성과 전문직‧전문인력에 대한 인정과 존중이라는 순기능을 낳는다. 그러나 타 (전문)영역과의 경직적 배타성, 편협성이라는 역기능을 초래하기도 한다. 전문성은 서비스의 품질을 높이기 위하여 필요하고, 일과 인력의 정체성을 확인하는 척도이지만, 그 일과 인력의 사회적 승인 및 보상과 연계된다는 점에서 직역이기주의를 위한 논의처럼 부정적 시선이 수반되기도 한다.

  한국의 사회복지 전문가주의는 ‘사회복지사’를 중심으로 형성되어 왔다. “20세기 초 사회사업가를 전문직화하려 했던 미국에서조차 전문직과 전문성에 대한 논의는 지금까지 계속되고, 한국에서도 사회복지사 직종의 전문직화 프로젝트가 진행되어 사회복지실천 영역에서 일차적인 전문직으로서의 위상 정립을 위한 노력이 이루어져왔으며, 사회복지사의 교육, 자격, 권한 강화를 위한 다방면의 조치들이 줄곧 시도되었다(김영종, 2014: 378)”.

 전문가주의를 둘러싼 문제의식은 점차 다양하게 부각되고 있다. 그 내용을 요약해보자면: 첫째, 제도 중심의 사회복지 공급은 ‘사회복지사’라는 전문직의 역할과 기능을 강조하고, 변화하는 사회복지(서비스) 공급 환경에서는 전문직을 둘러싼 다양한 양상이 발생하고 있어, 사회복지사 전문성의 실체와 범위, 타 전문직과의 관계 등에 대한 근본적인 논의가 필요하다(이는 이 글을 작성하게 된 한국사회복지학회 춘계학술대회 기획주제 발표의 미션이었다). 둘째, 한국 사회복지부문의 전문가주의는 매우 미약하다. 즉 전문직으로서 사회복지사 집단의 사회적 입지, 보상은 한층 강화되어야 한다. 셋째, 수요자중심의 서비스 패러다임이 강조됨에 따라 소비자주의적 역량 강화를 지향하는 담론, 전문가주의의 공급자중심적 속성을 거부하고 이용자중심의 자립생활을 지향하는 변화가 필요하다는 논의들이다.

  전문가주의의 양태는 인력의 직무 수행(전문역량의 확보, 역량 발휘 여건), 직무에 상응하는 보상(사회적 인정)의 상호 영향을 통해 사회복지 실천 현장에서 체감되는 서비스 품질의 다차원적 속성에 영향을 미치기 때문에, 학술적 논의를 넘어서는 실천적 관점의 검토가 필요하다. 사회복지를 둘러싼 변화와 논쟁이 지속되고 있는 우리의 상황을 반영하여, 현실적합성이 높고 미래지향성을 담보한 전문가주의의 성찰이 요청되는 것이다.

사회복지 제도와 실천 여건: 변화의 맥락

  한국 사회복지실천 현장의 문제는 매우 복합적이다. 이는 사회복지의 역사적 발전과정과 정책 추진, 제도화의 지향과 구조(운영주체의 분포), 인력 운용(적정 규모 및 역량 확보)의 요소, 서비스업무의 절차 규정, 지원시스템, 조직․인력․업무의 관계 문제, 관계자의 인식, 문화, 관행, 소통구조, 재정방식을 비롯한 제도적 여건이 함께 작용하기 때문이다.

  한국사회는 유동적 근대사회(복지국가의 쇠퇴, 개인화와 관계의 불안정성 증가, 가치의 다원화, 생산보다 소비 중시)의 문제들과 함께 전근대성의 폐해가 잔존하면서 사회적 위험의 속성을 더 악화시키는 문제를 동시에 안고 있다. 급속한 근대화가 진행되면서 전근대적 속성을 충분히 해체시키지 못하여, 비합리적 결정구조, 지역과 혈연등의 연고주의 등이 여전히 잔존하고 있는 것이다(최명민, 2014: 114~115).

사회복지서비스 공급체계의 다중 구조와 분절성

  민간 복지전달체계를 중심으로 한 사회복지사업의 운영은 영역별, 서비스유형별 분절현상이 뚜렷하며 ‘다중 구조’를 형성하고 있다. 우리의 사회서비스 제도는 제도 형성의 시기, 재정지원방식의 변화를 감안하여 다음과 같이 다섯가지 유형으로 구분해 볼 수 있다. 이들은 다음 표와 같이 각각 복지서비스, 사회서비스, 보험 등 차별적으로 인식되기도 한다.

  사회서비스 제도의 설계 과정에서, 재정지원방식 등 제도 운영 원리에 따라 ‘분절적인 추진체계’가 마련되어, 사회서비스 욕구를 중심으로 제도가 수렴되거나 통합적인 서비스 제공체계가 조성되는 데 한계로 작용하기도 한다. 또한 바우처사업을 위시한 사회서비스 정책이 추진되면서, 새로운 서비스는 사회서비스이고 기존 서비스는 (이질적이고 구태의연한) 복지서비스로 차별적 인식이 확산되었으며, 이는 민간 복지전달체계의 혼돈을 가중시키기도 하였다.

이와 같이 ‘사회서비스’임에도 불구하고 차별적으로 인식되고 있는 서비스제도들은 제도 형성과정과 사업운영 특성에 따라 이질적인 문제와 정책적 쟁점이 나타나고 있어 주목할 필요가 있다. 첫째, 전통적 입소형 시설사업의 경우 일방적인 공급자지원의 전형으로서, 입소자 인권, 운영자 비리문제 빈발해 왔으며, 사회복지사업법 개정을 통해 개선 기반을 마련해왔으나, 실제 서비스 현장에서의 근본적인 변화 방안 모색이 요청되고 있다. 둘째, 지역사회 기반의 이용 시설‧프로그램운영 유형에서는 지방이양된 시설운영비 지원방식과 각종 이용자지원사업의 병행으로 공급체계의 비효율, 사업 중복 문제가 제기되고, 비영리의 운영원칙과 지역사회의 참여-공동체에 기반한 서비스 정신이 훼손되는 시장원리의 서비스 병행에 따른 부작용이 나타나고 있다. 셋째, 이용자 지원 사업으로서 개별 제도화된 사회서비스사업, 돌봄 사회서비스 바우처사업의 경우, 서비스 품질에 영향을 미치는 사업과 고용의 안정성 문제가 상존하고, 이용자와 공급자간 담합등 공급자와 이용자의 도덕적 해이가 발생하고 있으며, 공급자 규제가 약화됨에 따라 서비스 이용의 형평성(공급기관의 creaming), 서비스 품질관리의 문제가 발생하고 있다. 넷째, 유관부문 서비스사업의 경우 중앙부처에 따른 대상별, 기능별 사업이 분절적으로 운영됨에 따라, 동일 대상-욕구에 대하여 유사한 서비스제도 도입, 중복운영의 문제가 발생하고 있다.

  이와 같이 사회서비스 유형, 특성에 따라 사회복지 실천 현장에는 다차원의 해법을 모색해야 할 다양한 문제가 공존하고 있다.

이용자지원제도 도입으로 인한 문제양상의 질적 변화

  2000년대 중반 이후 바우처사업, 노인장기요양보험제도 도입 등을 통한 이용자지원 제도의 대거 도입은 한국의 사회복지실천 현장에서 발생하는 문제 양상의 질적 변화를 초래하였다.

  이전과 다른 방식의 사회서비스 제도가 추진되면서 해소되지 않은 기존 과제가 여전히 존재하며, 새로운 쟁점도 제기되고 있다.

  첫째, 주요 욕구에 대응하는 서비스를 어떻게 대처하고 제도화 할 것인가가 그간의 과제였다면, 이제는 돌봄영역의 유사제도가 다수 도입됨으로써, 제도간의 기능조정, 역할 분담을 어떻게 할 것인지를 고민하게 되었으며, 이전의 생활시설중심의 서비스에서는 시설입소자의 적절한 보호가 중점 과제였다면, 다양한 서비스에 대한 접근성, 이용자 편의성, 통합적 제공시스템 마련, 수요자의 주도성, 권익을 존중하는 제도적 요소의 반영이 주요한 과제가 되었다.

  둘째, 사회서비스 제도 운영에 시장원리가 반영되고, 이용자의 자부담, 추가구매를 가능하게 한 바우처사업과 함께, 서비스사업의 지방이양과 새로운 국고지원제도 도입이 병행되었다. 다수의 개인, 민간사업자의 진입으로, 사회서비스 제공기관의 ‘사회적’서비스에 대한 책임성이 저하되었으며, 공급자, 이용자의 도덕적 해이 사례가 새로운 쟁점이 되고 있다. 이전에는 제도 확대를 위한 재정(국고지원) 확대가 주요한 정책적 관심사였다면, 이제는 다각화된 재정 원천으로 인한 관리체계의 문제 즉, 사회서비스사업에 대한 지자체 책임성 저하, 기존 비영리 복지기관의 수익사업 치중으로 인한 기능 변모 등이 쟁점으로 부각되고 있다.

  셋째, 우리 사회의 고용안정성 문제는 보편적으로 약화되는 상황에서 돌봄 사회서비스 제도가 대거 도입되며 사회복지분야의 저임금 불안정 돌봄일자리 확대에 기여하였다. 또한 사업자간 출혈 경쟁으로 인한 서비스 품질 저하, 소규모‧영세사업자의 확대 등 사업운영의 지속성 확보 방안에 대한 관심이 높아졌고, 서비스 품질 향상 방안과 추진체계 마련이 현안 정책과제가 되고 있다.

  넷째, 지금까지 공공부조-복지서비스의 행정체계 개선이 정책적 초점이었다면, 지역사회 단위 서비스 전달체계의 통합성 제고, 수요자 욕구중심의 통합적 시스템 마련이 현안 과제가 되었다.

사회서비스의 더딘 제도화와 민간전달체계의 과부하

  이와 같은 변화 과정에서 포착되는 한국적 특성은 사회서비스의 더딘 ‘제도화’로 인하여, (제도화 이전) 서비스 공급의 상당한 역할을 민간 시설‧기관이 감당하도록 해왔고, 이는 제도적 부실의 문제를 그대로 전달체계의 문제로 인식하게 하는 결과를 나았다는 점이다. 공공의 책임성 측면에서의 검토가 필요하다.

  기본적인 사회서비스 제도 기반이 없는 상태에서 ‘어떤 대상에게, 어떤 서비스를 어느 정도 제공할 것인가’가 자원 동원의 부담과 함께 오롯이 민간 시설‧기관의 역할로 남겨져 왔고, 이는 부실한 서비스 문제에서 정부와 지자체의 책임은 가볍게, 민간 전달체계의 부담은 과하게 인식하게 하는 주요한 원인이 되었다고 생각된다.

  한편, 노인장기요양보험제도, 장애인활동지원제도를 위시하여 특정 욕구에 체계적으로 대응할 틀을 갖추고 운영하는, 이른바 ‘사회서비스의 제도화’가 본격적으로 이루어졌는데, 이는 국가의 책임성, 형평성(대상자 내, 지역 간), 서비스의 지속성 및 일관성(표준화)은 향상된 반면, 사회복지시설‧기관의 자율성, 재량적 서비스 향상의 여건은 오히려 어려워지고 있다는 딜레마를 지닌다.

공공중심의 전달체계 개편

  2006년 지자체 주민생활지원 기능 강화를 시작으로 전국 시‧군‧구(읍‧면‧동) 중심의 복지행정 기능 개편이 추진되었다. 2010년 사회복지통합관리망의 개통, 2011년 지자체 복지담당공무원 증원, 2012년 희망복지지원단 운영을 통한 통합사례관리 추진, 2014년 동 복지기능강화 시범사업 추진 및 복지담당공무원 증원 결정까지 지자체 복지행정을 중심으로 한 공공의 복지행정 및 서비스 기능 강화가 최근 10년여 지속되었다.

  이에 따라 사회복지사 자격소지자를 채용하는 사회복지직 공무원은 2005년 2월 현원 7,100명에서 2014년 3월 현원 14,344명으로 2배 가량 증가했으며, 행정직등을 포함하는 전체 사회복지담당공무원(27,513명)의 절반을 넘어섰다. 향후 3년간 복지사각지대 발굴‧지원과 찾아가는 서비스 강화를 위하여 6천명 확충 추진이 예정된 바, 공공행정부문의 사회복지 전문직에 대한 수요는 크게 확대된 것이고, 이는 사회복지사의 전문성에 대한 조직적 신뢰가 향상되고 있음을 시사한다. 지자체 행정에서 사회복지직 공무원이 담당하는 업무가 자산조사 및 급여관리 행정에서, 클라이언트의 대면 상담 및 서비스연계지원, 사례관리 등의 공공서비스 영역으로 확대됨에 따른 전문직의 실질적인 수요로 볼 수 있다.

개정 사회보장기본법 이후 복지영역의 확장

  2013년부터 시행된 개정 사회보장기본법은 사회서비스의 개념 도입과 함께 보건, 고용, 교육, 주거, 문화, 환경까지 아우르는 영역 확장, 실질적인 정책수행 기반 확대를 촉진하고 있다. 정부가 사회보장사업으로 확인한 360개 사업 중 전통적인 사회복지사업으로 인식하는 보건복지부 소관사업은 140개(38.9%)였으며, 여성가족부(44개), 국가보훈처(37개), 고용노동부(36개), 교육부(21개) 등 21개 부처가 사회보장사업을 수행하고 있다.

  국정과제에는 이와 관련한 전문인력의 신설 혹은 확충도 제시된 바 있는데, 문화복지전문인력, 주거복지사의 도입, 직업상담사, 학교 폭력전문 상담·치료인력의 확대 필요성도 제기되는등 사회복지 영역, 실천 현장의 확대는 지속될 것으로 예상된다.

  2006년 사회적기업육성법 제정 이후 2012년 협동조합기본법이 제정되었고, 최근 사회적경제기본법 제정이 추진되고 있는데, 이 역시 사회복지실천 영역과 맞닿는 혹은 이미 사회서비스 공급 주체들을 포괄하는 기반으로서, 주목할 내용이다. 국내 사회적경제 규모는 사회적기업 1,165개(’14.9), 마을기업 1,119개(’13.12), 농어촌공동체회사 720개(’13.12), 자활기업 1,340개(’13.12), 협동조합 5,601개(’14.9) 등 총 1만여개가 존재하며, 지원 국가 총예산은 7,524억원으로 알려진다(이철선, 2015). 사회적기업의 상당수가 사회서비스의 제공 사업을 실시하고 있고, 자활기업, 사회적협동조합의 경우도 사회서비스를 주요 사업 영역으로 설정하고 있어, 사회적경제 방식의 실천 현장의 확대가 예상되고 있다.

사회복지 실천 패러다임의 변화와 전문성

  다음은 이와 같은 다중적인 사회서비스 공급 구조에서 요구되는 차별적인 전문성의 내용을 검토해보고자 하였다. 앞서 살펴보았듯이 이들 서비스는 사업의 기반형성과 착수의 시기가 다르고, 각 영역의 성장과 변모도 상이하다.

  먼저 전통적 입소형 시설사업에서는 보호‧돌봄 서비스가 중심이 되면서, 취약한 클라이언트의 일상생활 유지와 자립능력 향상을 위한 기술이 주로 요구된다. 90년대부터는 지역사회 기반 이용시설이 확대되며, 지역사회 참여, 재활 및 자립지원, 자활 지원, 아동보육서비스의 활성화가 이루어져, 다양한 복지욕구에 대응하는 서비스 프로그램 개발‧운영 역량, 지역 복지의 수요 진단 및 자원 관리, 자활 지원등 고용-복지연계서비스의 역량이 요구되었다. 또한 보육서비스에 대한 수요가 확대되었다. 2000년대 후반에는 재가 돌봄서비스의 제도화와 서비스 제공기관으로서의 진입이 개방되면서, 대인 돌봄서비스 기술(노인요양, 장애인 활동지원, 아동돌봄 등), 치료, 재활 등 전문서비스 기술을 중심으로 한 전문화가 정책적으로 주목되었다. 또한 유관부문의 복지서비스 확대, 사회적경제 주체의 사회서비스 공급이 진행되면서, 전문성에 대한 요구 영역도 확대되었다. 다양한 욕구의 포괄적 진단, 통합적 서비스 제공을 위한 서비스 설계, 자원동원‧연계 등 사례관리의 요구 증가, 분야별 서비스의 전문화 요구 증가(정신보건, 상담 등), 지역기반 사회서비스 공급을 위한 창업‧관리 기술, 지역 공동체 형성등의 지역복지 실천 역량 등이 이와 관련하여 이전보다 강화 필요성이 높은 전문 역량 및 직무영역으로 판단된다.

전문가주의의 과제

  지금까지 살펴 본 바와 같이, 급변하는 사회복지 실천의 제도적 환경으로 인하여 사회복지사를 중심으로 한 한국의 전문가주의는 불안의 요소들이 확대되고 있다.

  첫째, 사회복지실천 현장에서 사회복지사의 수는 전체 인력 중 약 1/3을 점하고 있으나, 점차 그 입지는 축소되고 있다. 이는 사회복지사 활용에 대한 법적 규제의 약화와 함께 사회복지영역의 확장, 사회복지사 이외의 인력 확대가 함께 작용하고 있기 때문이라 판단된다.

  둘째, 변화하는 복지환경으로 인하여 전통적 전문가주의 ‘속성 모델’에 근거한 전문직 정의, 입증의 의미가 약화되고 있다. 선행연구들에서 분석‧예측한 바와 같이, 한국 복지실천 현장에서 시장기제와 소비자중심주의를 반영하는 사회서비스의 제도화가 추진되었으며, 이와 동반한 신공공관리의 기제들의 강화가 모색되고 있다. 또한 “한국사회의 거대구조인 시장경제의 맥락, 정부입법과 개입의 본질, 사회운동의 영향 등 사회복지실천 외적 요인에 의해 강력하게 영향을 받을 것이고 그에 따라 기대하지 않았던 방향으로 사회복지실천의 역할과 지형이 짜여질 수도 있다(김인숙, 2005: 130)”는 예측, “전문직과 전문가의 역할이 조직 시스템 안에 내장되는 경향이 가속화되어, 전문가들은 조직 논리(비용, 표적, 지표, 품질모델, 시장기제, 가격, 경쟁 등)에 귀속되거나 순화되는 경향(김영종, 2014: 382~383)”을, 실천 현장을 통해 확인할 수 있게 된 것이다.

  셋째, 더구나 한국 복지영역의 전문직화를 위해 주력해 온 사회복지사 자격제도도 여러 측면에 의해 도전받고 있는 바, 현장의 수요를 초과하는 사회복지사의 양산, 등급제와 교육내용의 실효성에 대한 문제로 인하여 전문자격 “인증”의 신뢰도가 저하되고 있다는 점도 주목해 볼 필요가 있다.

  “사회복지전문직은 전문성을 약화시키는 힘과 강화의 필요성 요구에 동시에 노정되어 있어, 이를 새로운 방향 설정으로 극복해갈 것인지, 어떤 정향의 전문직화가 바람직한지를 찾는 것이 당면한 과제”(김영종, 2014: 398~396)로 지적된다. 전문가주의를 둘러싼 다차원의 변화들은 모든 준비를 새로운 전환점에서부터 시작해야 할 정도의 거시적, 미시적 과제를 던져주고 있는 것으로 보인다. 인적자원의 개발(교육-훈련-자격화), 공식적 임무부여(법-제도), 노동시장(채용-업무), 사회적 인식의 변화가 병행되어야 한다.

  무엇보다 사회복지 실천 영역의 확대에 따른 대처가 급선무라 할 수 있겠다. 다양한 분야의 전문성 혹은 전문직을 사회복지영역의 우산 아래서 인정하는 방안, 사회복지사라는 단일 전문직의 분화(전문사회복지사 혹은 핵심영역별 사회복지사)를 모색하는 방안 등이 검토되어야 할 것이다. 그 사전 작업으로서 사회복지현장에서 필요로 하는 전문직의 속성을 재정리하여, 전문직의 지평을 넓힐 필요가 있을 것으로 판단된다. 선행연구에서도 검토된 바와 같이, 공공-민간 복지현장의 관리자, 경영자로서의 역량은 이미 그 수요가 매우 높으며, 지역복지 현장은 기존 지역사회조직가의 활동 영역과 실천기술을 확대하는 업그레이드된 지역활동가의 수요가 확대되고 있다. 요양보호사, 보육교사, 지역아동센터 등 방과후돌봄 인력 등 이미 사회복지실천 현장에 함께하고 있는 전문인력에 대한 관점을 정비하는 일도 시급할 것으로 생각된다.

  전문성의 본질이 해당 분야의 수요, 클라이언트의 욕구‧문제‧위험에서 출발한다고 할 때, 실질적인 요구의 특성과 필요성이 확인되어야 하며, 전문역량을 발휘하고 있는지 입증되어야 하며, 발휘가 가능한 실천 여건(전문직 업무에 대한 규정과 근무여건)이 마련되었는지, 그에 대한 사회적 인식이 호응하는지도 점검되어야 할 것이다.

국민연금 100만원, 노후에 기댈 마지막 언덕

개혁 논의를 보면 참 답답한 마음을 금할 수 없다. 국민연금을 왜 만들었고 어느 정도의 소득을 보장해야 적정한지에 대한 근본적인 논의는 실종되고 기금 유지에만 목을 메고 있기 때문이다. 솔직히 말해 보자. 국민연금은 전 세계 공적연금 중 가장 재정적으로 안정돼 있다. 적립금을 GDP의 35%나 쌓아놓은 공적연금이 세계 어디에 있는가. 후세대의 보험료를 점차 올리면 기금 고갈을 막고 2100년까지도 재정을 안정화시킬 수 있다는 사실은 웬만한 연금 전문가들은 다 알고 있지 않은가. 사정이 이런데도 보험료를 18%까지 올려 국민연금기금을 GDP의 140%까지 쌓아야 한다는 정부 주장을 보면 참으로 황당하기 짝이 없다.

왜 국민이 국민연금을 불신하는가? 국민연금기금 고갈 때문인가. 기금 고갈에 대한 오해는 점차 풀려가고 있다. 불신의 근원은 이제 국민연금이 ‘용돈연금’이라는 점으로 확실히 옮겨가고 있다. 평범한 중산층의 입장에서 생각해 보자. 수십 년간 성실하게 직장생활 하면서 세금과 보험료를 꼬박꼬박 냈으면 풍족한 노후는 고사하고 ‘최소한’의 품위를 지킬 정도는 국가가 보장해주어야 하지 않는가. 국민연금 소득대체율이 40%로 완전히 떨어지면 중산층의 연금이 품위 있는 노후는 고사하고 1인 가구 최저생계비에 못 미치게 된다. 사정이 이런데 어떻게 국민이 국민연금을 신뢰할 수 있겠는가.

‘용돈연금’이라는 중산층의 냉소와 불신을 막으려면 소득대체율을 50%로 다시 올리고, 말도 안 되게 낮게 잡혀 있는 보험료 소득상한선을 올려야 한다. 일부에서는 이렇게 되면 부자들만 혜택을 본다고 주장한다. 참으로 답답한 얘기다. 소득대체율을 올리면 저소득층도 당연히 혜택을 본다. 그리고 우리나라는 기초연금과 국민연금의 강한 소득재분배 장치를 통해 이중으로 중하위층과 저소득층을 보호해주고 있다. 오히려 중산층과 그 이상의 계층이 상대적 불이익을 받는다. 용돈연금이라는 불신도 바로 여기서 생기는 것이다. 중산층들은 건강보험을 신뢰한다. 자신들의 삶을 보호해주기 때문이다. 반면 국민연금은 불신한다. 최소한의 품위 있는 노후조차 보장해주지 못하기 때문이다.

우리나라 노인들은 부부가 월 160만원이면 최소한의 생활이 가능하고 225만원 정도면 적정한 생활이 가능하다고 생각하고 있다. 국민연금이 가장 후할 때 20년 이상 가입한 사람들이 월평균 88만원을 받고 가장 많이 받는 사람이 182만원이다. 225만원은 언감생심이다. 하지만 국민연금이 최소한의 생활은 보장해주어야 하고 이것이 이 제도를 만든 목적이라면 국민연금과 기초연금의 기능을 재조정해야 한다. 공적연금으로 최소 100만원이 보장되고 나머지 60만원은 다른 방식으로 조달하면 노후에 최소한의 품위는 지킬 수 있다.

소득대체율을 50%로 올리면 월평균 200만원 정도의 월급을 꾸준히 받은 사람의 연금액이 60만원 정도 된다. 여기에 부부의 기초연금액 40만원이 추가되면 공적연금으로 월 100만원을 보장할 수 있다. 또 짧은 직장생활로 연금 납부 10년을 못 채운 여성들에게 이를 채우도록 여러 장치를 내실화하면 20만원 정도가 더 확보될 수도 있다. 부부 기준으로 월 100만원에서 120만원이 고정적으로 확보되면 나머지 금액은 젊었을 때 모아둔 저축이나 퇴직연금으로 보충할 수 있다. 그리고 아직 남아있는 자식들의 도움을 보태면 노후생활에서 최소한의 품위는 지키면서 살 수 있다.

보험료 소득상한선 인상도 중산층의 노후생활과 국민연금의 신뢰 회복에 매우 중요하다. 현재 소득상한선에 걸려 있는 230만 명의 사람들은 나중에 소득상위 30%에 속해 대다수가 기초연금을 못 받을 것이다. 중상층이 받는 이런 불이익을 생각하면 소득상한선을 높여 국민연금만으로 최소한 100만원 이상은 받을 수 있도록 해야 한다. 부자들에 대한 특혜가 아니냐는 어설픈 논리는 금물이다. 소득상한선 인상으로 발생하는 중상층의 연금액 증가는 기초연금을 못 받는 불이익을 정당하게 보상받는 것이며, 그것도 자신들이 낸 돈을 돌려받는 것뿐이다.

공적연금 100만원으로 중산층에게 풍족한 노후가 보장되는 것은 아니다. 노후에 기댈 수 있는 최소한의 언덕만 생기는 것이다. 공적연금이 기둥 노릇을 해야 퇴직연금과 개인연금이 보조적 역할을 할 수 있다. 국민연금이 불신이 아닌 애정의 대상이 되도록 혁신이 필요하다. 그 출발점은 당연히 소득대체율 50%의 회복과 보험료 소득상한선의 합리적 인상이다. 국민연금의 재정 불안을 과대 포장하지 말고 좀 솔직해지자. 소득대체율과 소득상한선을 조금 올린다고 후세대의 허리가 휘거나 나라가 망하는 것도 아니다. 입만 열면 기금 고갈 운운하며 근거 없는 연금 망국론을 퍼트리는 사람들이 국민연금의 신뢰를 더 악화시키고 있다. 자칭 연금개혁론자들은 자신들이 관철시킨 그 개혁 때문에 국민연금이 중산층에게조차 불신의 대상으로 전락한 ‘역설’을 깨달아야 한다.

김연명 중앙대 사회복지학과 교수, 참여연대 사회복지위원회 실행위원

이 글은 2015년 11월 12일 중앙일보에 기고한 글입니다. 원문보기>>

복지동향 2017년 9월호

기획주제1. 사회서비스 전달체계의 문제점과 과제

기획주제2. 사회서비스 산업화 전략의 예견된 실패

기획주제3. 지역사회서비스 10년의 제도화와 보편화, 그리고 문재인 정부의 과제

지역사회서비스 10년의 제도화와 보편화, 그리고 문재인 정부의 과제

김보영 | 영남대학교 새마을국제개발학과 교수

들어가며

2017년은 우리나라에서 사회서비스가 제도로서 본격적으로 확대되기 시작한 지 10년을 맞이하는 해이다. 2007년 사회서비스 전자바우처 서비스가 노인돌보미, 장애인활동보조, 지역사회서비스 투자사업 등으로 시작되었고, 2008년에는 장기요양보험제도가 시행되었다. 노무현 정부 마지막에 제도화가 시작된 서비스는 이명박 정부와 박근혜 정부를 거치면서 제도적으로 확대되어 왔다. 이전에는 우리나라 복지제도 안에서 사회서비스 영역은 의미가 크다고 평가하기는 어려웠다. 해방과 한국전쟁의 혼란 속에서 해외 원조단체에 의해 전쟁 유가족 등에 대한 구호로 시작되었던 우리나라 지역사회서비스의 역사에서 국가의 존재가 미미했기 때문이다. 해외 단체가 철수한 자리는 국가가 아닌 민간영역이 떠안았고, 국가는 뒤늦게 일부 보조금을 지원하며 규제를 하는 존재에 머물러왔었다. 하지만 지역사회서비스의 제도화는 국가가 전면에 나서기 시작했다는 것을 의미했다.

이러한 사회서비스의 확대는 동시에 전달체계에 대한 개혁의 필요성을 증대시켰다. 직접적인 대면관계를 통해서 전달되는 사회서비스는 상대적으로 전달과정이 단순하게 이루어질 수 있는 현금이전과 달리 전달체계를 어떻게 하느냐에 따라 그 효과성이 크게 달라질 수 있기 때문이다. 게다가 과거 사회서비스 자체가 취약했던 시절에는 공급확대가 문제였지만 사회서비스 제도화로 인해 서비스와 공급기관, 이용자 등이 모두 늘어난 상황에서는 이 들간의 관계, 즉 전달체계를 통해 어떻게 더 효과성을 높일 것인가가 관심사로 떠오르게 되는 것이다. 2007년 최초의 전국단위 전달체계 개혁이었던 주민생활지원서비스 개혁 이후, 2010년 사회복지통합관리망 도입, 2012년 전국 시군구 희망복지지원단 출범, 2013년 동복지 허브화 개편 추진 등 전달체계 개혁이 여러 차례 시도된 것도 이러한 이유가 있었다고 할 수 있다.

그렇다면 지금까지 10년간의 사회서비스와 전달체계의 변화를 어떻게 평가할 것인가. 사회서비스는 새롭게 제도화된 영역이니 만큼 시장화냐 민영화냐 등 다양한 비판이 제기되어 왔고, 전달체계 역시 개편 때마다 많은 논란을 낳았다. 이에 대한 평가는 당연히 새롭게 출범한 문재인 정부의 정책과제로 연결될 수 있을 것이다. 그렇다면 먼저 사회서비스 10년을 논의해 본 다음, 연관해 전달체계를 평가해보고, 이에 기초하여 문재인 정부의 과제를 살펴보도록 하겠다.

지역사회서비스 10년의 평가: 시장체계를 통한 제도화와 보편화

이명박 정부와 박근혜 정부에서 주로 이루어진 지역사회서비스의 제도적 확대는 그냥 이루어진 것이 아니었다. 노무현 정부 때부터 공공부조나 사회보험보다 예산 증가가 두드러지기 시작했던 지역사회서비스 분야는 본격적인 제도화에 따라 서비스 공급기관과 관련 종사자, 이용자 수가 급격하게 증가하기 시작했는데(강혜규, 2008; 김용득, 2008; 남찬섭, 2009) 이러한 확대가 정권 교체 이후에도 지속적으로 이루어질 수 있었던 이유 중 하나는 사회서비스 산업화의 논리와 결합되었었기 때문이라는 것을 부인하기는 어렵다. 이들 보수정부 아래에서 우리나라에서는 상대적으로 덜 발달되었고, 고용유발효과도 큰 것이 바로 사회서비스 산업이기 때문에 사회서비스를 통해서 새로운 고부가가치 산업을 육성하고 일자리를 창출해야한다는 것이 사회서비스에 대한 주된 정책논리로 등장하였다. 그 때문에 상대적으로 친시장적이라고 하는 보수정부에서도 사회서비스는 저항감 없이 받아들여질 수 있었고, 심지어 산업적 성장 가능성과 고용창출 효과가 강조되면서 더욱 확대될 수 있었던 것이다.

따라서 그로 인한 부작용 역시 적지 않게 겪어야 했다. 장기요양보험에서는 과당경쟁으로 인해 열악한 근로조건과 그로 인한 서비스 질의 문제가 끊임없이 제기되어 왔다. 사회서비스 바우처 사업의 일부는 유사 사교육화 되고, 시장경쟁을 강화시키기 위해 도입했던 등록제로 인해 저급한 공급자가 늘어나는 문제는 학계나 현장에서 계속 지적되고 있는 사항이다. 그렇기 때문에 사회서비스의 제도화에 대한 비판적 입장은 초기부터 강하게 제기되었다(감정기, 2007; 김종해, 2008). 그래서 오히려 지역사회서비스를 민영화시켰다든가, 시장화시켰다는 평가도 제기되었던 것이 사실이다. 이러한 비판 속에서 시장화된 사회서비스와 구분하여 이전의 지역사회서비스를 사회복지서비스로 지칭하는 경우도 있었다. 지역사회서비스를 제도화 시켰다는 것은 이에 대한 국가의 책임이 확대되었다는 의미를 포함하지만 민영화나 시장화는 그 반대의 의미를 가지고 있다. 그렇다면 제도화보다는 민영화나 시장화로 평가하는 것이 정당할 수 있을 것인가.

하지만 민영화나 시장화는 기존에 국가 중심으로 독점적으로 수립된 영역이 민간에게 이양되거나, 민간이 참여하여 독점이 경쟁으로 바뀌는 현상을 규정하는 개념이라고 할 수 있다. 사실 우리나라의 지역사회서비스는 이전에 국가 중심으로 성립된 적이 없었다. 처음부터 비영리 민간기관을 중심으로 성립되었고, 국가는 재정을 제공하고 규제하는데 머물러 민간이 정부의 종속적 대행자로서 지역사회서비스 영역을 담당해 왔다(이혜경, 1998). 더욱이 사회서비스의 제도화는 기존의 사회복지서비스를 전환시킨 것이 아니라 새로운 지역사회서비스를 제도적으로 도입하는 것이었고, 그에 따라 공적인 재정 투입 역시 확대되었다. 대표적으로 지역사회서비스에서 제도화된 노인돌봄이나 장애인활동지원의 경우를 예를 들어 살펴보면 제도화 이전에는 대부분 가족이나 친척 등 민간 비공식부문에서 감당해왔던 영역이었다. 그것을 제도를 통해 공적 재정으로 분담하게 되었다는 것은 민영화보다는 공적 제도화가 더욱 합당한 해석이 될 수 있을 것이다.

이러한 사회서비스의 제도화는 기존의 복지서비스의 규모를 훨씬 넘어서고 있다. 사실 기존 복지서비스의 규모는 지방분권화 이후 재정도 지방으로 이양되어 전국적인 현황 파악이 어려워졌지만 이 예산을 묶어놓았었던 분권교부세 내역을 통해 추정해볼 수는 있다. 2014년도 분권교부세 산정내역을 살펴보면 노인복지비, 아동복지비, 장애인복지비 등 사회복지 항목의 17개 시도 산정내역은 6천 9백억 원 규모이다(안전행정부, 2014). 그런데 같은 해인 2014년 사회서비스 제공계획에 의하면 노인돌봄종합서비스, 장애인활동지원서비스, 발달재활서비스, 지역자율형 사회서비스 투자사업 등 사회서비스 바우처 사업의 규모는 7천 5백억 원 규모에 달한다(보건복지부, 2014). 이를 통해서 가늠해볼 때 이미 제도화된 사회서비스의 규모는 사회서비스 바우처만 따져도 기존 복지서비스의 규모를 넘어서고 있는 것이다. 당해 약 4조원 가까이 지출되었던 장기요양보험 급여까지 포함하면 비교 자체가 무의미할 정도로 규모의 차이는 압도적이다. 그만큼 제도적으로 사회서비스가 확대된 것이기 때문에 이로 인해서 기존의 복지서비스가 민영화나 시장화되었다는 해석에는 무리가 따를 수밖에 없는 것이다.

제도화가 의미하는 것은 그만큼 보장성이 높아졌다는 의미가 된다. 기실 기존에 주로 복지기관에 대한 보조금 방식으로 이루어졌던 복지서비스에서 서비스의 내용을 구성하고 대상자를 선정하는 것은 기관의 자율에 맡겨져 있었기 때문에 주민의 입장에서는 어떤 자격에 의해 어떤 서비스를 받을 수 있을지를 알기는 어려웠다. 수급권자의 권리에 의해 제도적으로 보장된 서비스라기보다는 상황에 따라서 받을 수도 있고 못 받을 수도 있는 임의적인 시혜 정도에 머물러 있어 보장성은 성립되기 어려웠다. 하지만 장기보험급여는 물론이고 사회서비스 전자바우처와 같은 경우 이용자 선별을 위해 서비스마다 일정한 수급조건을 명시하고 서비스 내용도 구체적으로 규정되어 있다. 이전의 복지서비스에서는 정부가 복지기관에 보조금을 제외하면서도 많은 경우 원칙적으로 운영비를 지원할 뿐 사업비를 지원하지 않아 정작 서비스에 대한 책임을 지지 않았던 반면에 제도화된 사회서비스에서는 서비스의 대상과 내용에 대해서 직접 규정함으로써 책임을 지는 방식으로 변화된 것이다(양난주, 2011). 역시 주민의 입장에서도 어떤 자격에 의해 어떤 서비스를 받을 수 있는지를 따질 수 있게 되었으니 보장성의 정도도 가늠할 수 있게 된 것이다. 물론 사회보험방식으로 도입되어 상대적으로 보장성 수준이 높은 장기요양보험 급여와는 달리 여전히 ‘예산소진 시까지’ 등의 임의적인 전제가 붙는 경우가 많은 바우처 서비스의 보장성 수준이 높다고는 할 수 없다. 하지만 적어도 보장성이 성립조차 되지 못했던 제도화 이전의 상황과 이를 따져볼 수 있는 제도화 이후의 차이는 본질적으로 다를 수밖에 없다.

사회서비스의 제도화와 함께 주목할 만한 또 한 가지의 변화는 욕구 중심의 보편화였다. 이전의 복지서비스는 아동, 노인, 장애인, 한부모 등 취약계층에 대한 지원을 담당하면서도 ‘저소득층’에 국한되었던 것이 사실이다. 따라서 서비스이기도 하지만 취약한 공공부조제도의 보조적 역할을 했던 측면도 존재하는 것이다. 우리나라에서 복지제도를 크게 사회보험, 공공부조, 사회서비스 영역으로 구분할 때 주로 사회보험과 공공부조는 소득보장을 담당하고 사회서비스는 소득보장으로 해결될 수 없는 돌봄이나 학대·방임에 대한 보호 등 일상생활을 보장한다고 할 수 있다. 소득보장 영역에서 질병, 실업, 노령, 산업재해 등 소득이 중단되는 위험에 대해서 자산조사를 전제로 하지 않고 보장을 제공하는 것을 보편주의라고 한다면 일상생활 보장 영역에서는 신체적 장애나 정신보건, 발달상의 문제로 인해서 일상생활을 유지하기 어려운 욕구가 발생했을 때 소득과 관계없이 서비스에 대한 수급권을 제공하는 것이 보편주의라고 할 수 있다. 이런 측면에서 제도화 이전의 복지서비스는 선별주의에 머물러 있었다. 서비스에 대한 욕구 이외에 저소득층이라는 전제가 필요하였고, 반대로 서비스도 공공부조에 대한 보조적 성격이 강했던 것이다. 하지만 장기요양보험은 소득기준이 적용되지 않고, 사회서비스 전자 바우처 제도도 평균소득(또는 중위소득) 100%에서 많게는 160%까지 기준을 확대함으로써 대상의 소득기준을 대폭 상향시켜 서비스를 보다 보편화시킨 것이 사실이다. 이를 도식적으로 표현해 보면 <그림 3-1>과 같다.

하지만 이러한 사회서비스에 대한 비판이나 부정적 평가의 대부분은 제도화와 보편화가 시장적 방식을 통해서 이루어져왔다는 측면에 대한 것이었다. 그러니까 제도화나 보편화의 본질적 측면이 아니라 그 방식의 문제에 관한 것이었다. 그렇다면 앞으로의 과제는 시장체계로 인해 발생되는 부작용을 최소화하고 제도적 보장성과 욕구중심의 보편성을 더욱 확대하는 일이 될 것이다.

그동안 시장체계로 인한 부작용은 무엇이 있었는가. 첫 번째로는 서비스 질의 문제를 들 수 있다. 과당경쟁으로 인해 편법과 부당한 노동환경 문제가 두드러졌고, 공급기관의 영세성 역시 고질적인 문제로 지적되고 있다. 바우처에서는 특히 관련 기관의 등록제로 인해서 저급한 제공기관 난립의 문제가 두드러지고 있다. 두 번째는 욕구 중심이 아닌 시장성 중심의 정책 왜곡이다. 국가가 공급을 책임지지 않고 시장에 맡기다 보니 상대적으로 욕구는 많지만 환경은 열악한 농촌지역이나 도서지역의 경우에는 공급 부족 문제를 경험하게 된다. 또한 산업화가 강조되고 있는 지역사회서비스 투자사업의 경우에는 사회적으로 필요한 서비스보다는 시장성이 높은 아동대상 서비스에 편중되고 유사 사교육성 서비스에 몰리는 문제가 반복되고 있다. 세 번째로는 경쟁으로 인한 파편성 문제이다. 욕구는 속성상 복합적이고 다면적이지만 시장체계를 통해서 서비스가 확산되다보니 서비스가 포괄적으로 설계되기 보다는 상품화될 수 있는 작은 단위로 파편화되는 현상이 나타나는 것이다. 이러한 현상은 서비스의 분절성과 함께 제도적 보장성이나 욕구 중심의 보편성을 크게 제약하는 요인이 되고 있으며 이는 전달체계의 문제와도 연결되어 있다. 

통합을 위한 전달체계 개혁과 한계

앞서 언급한 바와 같이 사회서비스를 중심으로 한 복지의 확대는 전달체계 개편의 필요성을 더욱 증대시켰다. 그래서 전달체계의 개편은 2007년 주민생활지원서비스 개편을 시작으로 몇 년에 한 번씩은 큰 폭의 개혁이 추진되었다. 이러한 개혁의 공통된 방향은 통합성을 증진시키는 것이었다. 2007년의 주민생활지원서비스 개편은 복지, 보건, 주거, 고용, 평생교육, 생활체육 등 이른바 8대 서비스를 하나의 부처로 통합시키는 것이었고, 2010년 사회복지통합관리망(희망e음)은 사회복지급여와 자산조사 정보를 전산적으로 통합시키는 것이었으며, 2012년과 2015년 희망복지지원단과 동 주민센터 복지허브화는 ‘통합 사례관리’를 통하여 복합적 대상에 대한 지원을 통합하고자 하는 시도였다. 하지만 그 통합의 성과는 미비하거나 제한적이었다.

우선 주민생활지원서비스는 8대 서비스를 통합한 주민생활지원국이라는 거대 부서를 탄생시켰지만 그로 인한 통합 효과는 찾아보기 어려웠다(김용득 , 2008; 남찬섭 , 2009; 서울복지재단 , 2008; 이현주 외 , 2007). 행정부서를 하나로 모아놓는 수준에 그쳐 서로 다른 부서의 이름아래 하던 일을 하나의 부서 이름 아래 하게 되었을 뿐이었다. 그 다음 사회복지통합관리망은 정보통합을 통한 통합적인 서비스를 목적으로 한 것이라기보다는 업무효율화에 더욱 초점이 맞추어져 있었다. 그리고 공공부조 대상자 선별을 위한 전산정보 통합에 초점을 두다 보니 이로 인하여 부양의무자 정보나 자산 정보가 드러나 대거 수급자에서 탈락하는 경우가 발생하였고 그 중에서는 스스로 목숨을 끊는 일까지도 벌어졌었다. 희망복지지원단이나 동 주민센터 복지허브화에서 도입되었던 통합사례관리는 적어도 제도화되고 보편화된 사회서비스와는 관련이 적었다. 여기에서의 통합이란 이러한 사회서비스를 통합적으로 제공하는 의미가 아니라 민간자원을 공공에서 끌어들여와 제공한다는 의미로 통용되었다.

이러한 전달체계 개편에서 더욱 분명한 한계는 사회서비스의 제도화와 보편화를 전혀 포괄하지 못하고 있다는 데에 있다. 사회서비스의 확대는 다양한 제공자간, 또 제공자와 이용자간 관계의 문제를 발생시키고 그래서 더욱 전달체계의 문제가 중요해지는데 정작 전달체계의 개혁은 이러한 서비스의 확대를 포함하지 않고 여전히 임의적이고 선별적인 영역에 집중하고 있는 것이다. 가령 사회복지통합관리망도 선별적인 공공부조 대상자를 심사하는 것에 초점이 맞추어져 있고, 통합 사례관리도 사실상 공공부조의 사각지대인 비수급 빈곤층에 대하여 민간자원을 끌어다가 지원하는 체계로 기능하고 있다. 여기서 민간자원에 의존한다는 것은 제도적으로 보장되는 것이 아니라 민간자원의 가용여부에 따라 임의적으로 보호가 이루어지고 있다는 뜻이다. 동 주민센터 복지허브화에서는 이러한 임의성을 더욱 강화하고 있다. 아예 읍면동 지역사회보장협의체를 통하여 민관과 협력한 사각지대 발굴과 자원 공유를 공식화하고 있는데 이렇게 선별적 대상을 중심으로 한 지원을 민간자원을 통해 하는 것을 더욱 체계화시킨 것이다.

앞서 <그림 3-1>에서 도식화 한 것처럼 사회서비스는 보다 제도화되고 보편화되는 방향으로 확대되었음에도 불구하고 전달체계 개혁은 여전히 임의적이고 저소득 중심의 선별적 서비스 범주에 머물러 있다 보니 제도적 보장성과 욕구 중심의 보편성이 전달체계에서 구현되지 못하는 문제가 발생하고 있다. 물론 그 근본적인 문제는 제도의 분절적인 확대에도 있지만 전달체계를 통해서도 문제에 대응하고 있지 못한 것이다. 예를 들어 노인 돌봄 분야를 보면 일정 등급 이상이 받게 되는 장기요양보험, 급여외 대상자가 받게 되는 노인종합돌봄서비스 등이 각기 건강보험공단과 지방자치단체에 의해서 각각 운영되고 대상자 선정 기준과 서비스 내용에 차이가 있다 보니 대상자와 가족들은 상대적으로 보장성이 높은 장기요양등급을 받는 것에 따라 희비가 갈리게 된다. 그러다 보니 한번 등급을 받은 노인이 상태가 호전되는 것을 오히려 가족이 바라지 않는 모순적인 상황이 벌어진다. 상태의 호전은 등급탈락을 의미하고 등급외 대상자를 위한 서비스가 그 욕구를 제대로 감당해주지 않기 때문이다. 하지만 각 제도에 따라 운영주체가 다르다 보니 그 전반적인 돌봄의 책임을 지는 주체는 지역에서 존재하지 않는다. 장애인의 경우에도 장애인활동지원은 지방자치단체, 장애인등급판정과 장애연금은 국민연금관리공단, 보장구지원은 건강보험공단 등으로 분절되어 있다보니 장애를 입은 대상자나 가족이 적절한 지원과 보장을 받는 것을 전체적으로 설계하거나 책임지는 주체는 없다.

이러한 상황이 계속되는 한 사회서비스의 제도적 확대나 보편화는 말 그대로 주민들에게 제대로 전달되지 못한다. 통합적으로 욕구에 따라서 제도적으로 보장하는 체계가 없으면 그러한 정보를 잘 알고 활용하는 사람에게 우선순위가 돌아가게 되기 때문이다. 노인돌봄에서 욕구가 발생하면 공공기관이 정당하게 알아서 서비스를 설계해주기 보다는 ‘요령있게 등급받는 사람’이 먼저라는 것이 공공연한 상식이다. 많은 바우처 서비스도 정보를 미리 알고 조건에 맞게 서류를 갖추어 먼저 신청하는 사람이 우선 받게 된다. 제도화와 보편화가 진전되었어도 과거의 임의성에서 달라진 것은 대상이 보편화되었다는 것 이외에 이용자의 능동성에 따라 기회가 더 주어진다는 정도에 불과한 것일 수도 있다. 욕구가 더 높을수록 능동성은 떨어질 수 있으니 욕구에 따라 서비스가 주어지기 보다는 그 반대의 경우가 벌어지고 있는 것이다. 물론 많은 경우 이러한 문제가 시장체계에서 비롯되었다고 얘기되는 경우가 많지만 대상자의 자격부여를 여전히 공공이 하고 있다는 것을 고려하면 이것은 시장체계의 문제가 아니라 바로 공공 전달체계의 문제에서 비롯되고 있는 것이다. 

문재인 정부의 과제와 지금까지의 우려

사회서비스의 전달체계의 문제를 해결하지 못한다면 사회서비스의 제도적 확대는 발목 잡힐 가능성이 크다. 제도적 확대가 제도적 보장성을 실현시키지 못한다면 확대의 효과는 반감되고 욕구에 따라서 서비스가 제공되기 보다는 정보력에 의해 배분되는 모순적 상황이 계속될 수밖에 없기 때문이다. 문재인 정부는 공약에서부터 사회서비스와 관련해서는 사회서비스 공단과 치매국가책임제 등을 내세우고 있다. 아직 내용이 구체화되고 있지 않기 때문에 그 세부적인 사항을 평가하기에는 이르지만 지금까지 발표된 내용으로 보아 사회서비스 공단은 시장체계의 문제점에 대응하여 공공 공급자와 일자리를 늘리고자 하는 정책이고 치매국가책임제는 치매에 대한 서비스를 강화하여 공적 책임성을 높이고자 하는 정책으로 보인다. 공공 공급을 확대하기 위해서 사회서비스 공단이라는 조직을 더 설치하는 것도 그렇고 치매국가책임제를 위하여 서비스를 더 확대하는 것도 그렇고 전달체계 상에서는 또다른 조직이 추가되고 또다른 제도가 추가되는 것으로 기존의 문제를 더욱 심화시킬 가능성이 있는 것이다. 그러나 이러한 정책의 실질적인 효과성을 보장하는데 있어 필요한 공공 전달체계 개혁은 여전히 보이지 않는다.

※출처: 찾아가는동주민센터 홈페이지

전달체계 개혁 영역에서 발견할 수 있는 것은 “찾아가는 보건·복지서비스”를 강화하겠다는 것(국정자문위원회, 2017: 44)이고 이것은 최근 청와대에서 문재인표 첫 번째 사회혁신이라면서 발표된 “공공서비스 플랫폼” (청와대, 2017)에 포함되어 있다. 공공서비스 플랫폼의 내용에는 행정혁신, 복지혁신, 직접민주주의, 마을생태계 등 4가지로 구성되어 있는데 우선 공공 복지전달체계와 관계된 ‘복지혁신’을 보면 “서울시 ‘찾아가는 동주민센터’를 전국 지자체로 확대”한다는 것이 명시되어 있다. 서울시의 찾아가는 동주민센터는 이미 지난 기회에 공공보다는 민간의 책임을 강화하고, 공공이 민간이 해야 할 역할을 혼동하면서 과도한 개인정보침해 등 윤리적 문제까지 발생시키고 있음을 지적한 바 있다(김보영, 2017). 이를 기존의 전달체계 개혁의 맥락에서 살펴보면 제도화되고 보편화된 사회서비스를 포괄하고 있지 않은 기존의 전달체계의 한계를 답습하는 정도를 넘어서 증원된 복지인력을 ‘복지플래너’라는 이름으로 선별적 대상자 발굴에 집중 투입하고 ‘복지생태계’라는 이름으로 민간자원 동원에 더욱 주력하고 있는 것이다. 청와대가 발표한 “공공서비스 플랫폼”에서 그 내용은 그대로 반복되고 있다.

서비스 공단을 통해서 공공 공급자가 확대되어 장기요양보험 시장의 과당경쟁이 완화된다고 해도, 치매국가책임제를 통해서 서비스가 확대된다고 해도 욕구중심으로 제도적 보장성이 강화되지 않고 여전히 요령에 의한 등급판정이나 정보력에 의한 수혜여부에 희비가 엇갈리는 상황이 계속된다면 제도적 효과성은 제한적일 수밖에 없다. 복지의 확대에 대해서 끊임없이 재정위기론이나 퍼주기 논란이 계속되는 상황에서 체감도가 높아지지 않는다면 그만큼 여론의 역풍 위험성도 높아질 수 있다. 소득보장 영역뿐만 아니라 지역에서의 일상생활에 대한 국민의 기본권이 보장되기 위해서는 사회서비스의 제도적 확대와 더불어 전달체계를 통해 욕구에 따른 보장성이 확보되어야 하는 것이 필연적인 과제이다. 하지만 문재인 정부에서 역시 전달체계의 문제를 임의적이고 시혜적인 선별적 서비스 범위를 넘어서 사고하지 못하고 있는 모습은 매우 우려스럽다. 문재인 정부가 지금까지 사회서비스 10년의 발전을 이어가면서 이전 정부의 정책적 한계를 넘어서기 위해서는 시장체계의 문제를 보완하는 것뿐만 아니라 서비스의 제도적 보장성과 욕구 중심의 보편성을 지역에서 구현시킬 수 있는 전달체계 개혁이야말로 필수적인 과제인 것이다.

<참고문헌>

감정기. (2007). “사회서비스, 어떻게 볼 것인가?” 『비판과 대안을 위한 사회복지학회 2007년 추계학술대회.』

강혜규. 2008. "사회서비스 확대정책과 지역사회 사회복지서비스 공급체계." 『상황과 복지』 25: 67-98.

국정기획자문위원회. 2017. “문재인정부 국정운영 5개년 계획”. 국정기획자문위원회.

김보영. 2017. “무엇을 위한 ‘찾동’인가”. 『복지동향』 224: 52-59.

김용득. 2008. 사회서비스 정책의 동향과 대안 - 시장 기제와 반-시장 기제의 통합. 사회복지연구. 36: 5-28

김종해. (2008). “사회서비스의 시장화, 무엇을 위한 것인가?” 『한국사회복지학회 2008년 춘계학술대회』

남찬섭. 2009. 최근 사회복지서비스 변화의 함의와 전망-지방이양, 바우처, 노인장기요양보험으로 인한 변화를 중심으로 한 탐색적 고찰. 상황과 복지 28: 7-49

보건복지부. 2014, 『2014년도 사회서비스 제공계획』. 보건복지부 사회서비스정책관.

안전행정부. 2014, 『2014년도 분권교부세 산정내역』. 안전행정부 교부세과.

양난주. 2011. “한국 사회서비스 공급특성 분석: 보조금과 바우처방식의 검토”. 『사회복지정책』, 38(3), 191-219.