참여연대, 「노인장기요양보험법 일부개정안」 통과 촉구

19대 국회는 노인장기요양에 대한 국가책임강화 및 요양보호사 처우개선을 위해 노인장기요양보험법 통과시켜야

 

참여연대 사회복지위원회(위원장 : 남찬섭 동아대 교수)는 어제(4/25) 법제사법위원회와 보건복지위원회 소속 국회의원들에게 「노인장기요양보험법 일부개정안」(이하, 개정안) 19대 국회 통과 촉구를 요구하는 공문을 발송하였다. 

 

참여연대는 개정안이 2014년 12월 국회 보건복지위원회를 통과하여 법제사법위원회로 회부되었으나 현재까지 약 2년 동안 법제사법위원회 법안심사소위에서 통과되지 못한 채 계류 중에 있으며, 작년 5월 1일 이후에는 상정조차 않고 있음을 지적하였다. 우리나라는 장기요양보험제도가 도입될 시, 공공인프라 구축 없이 제도가 시행되어 대부분 영리를 추구하는 민간기관에 의존하고 있는데, 매년 인력배치기준, 수급자 유인알선, 허위부당청구 등의 불법 운영 사례가 증가하고 있는 추세임을 밝혔다. 또한 이처럼 정부 및 지자체의 관리 감독이 제대로 이루어지지 못하여 장기요양 서비스의 질 저하문제, 인권문제, 요양보호사 처우문제가 발생하고 있어 이에 대한 개선이 필요하다고 주장하였다. 

 

따라서 참여연대는 개정안에서 명시하고 있는 국가 및 지방자치단체의 책무 강화, 장기요양기관 실태 파악을 위한 조사 실시, 장기요양기관의 투명운영을 위한 재무회계기준 마련, 장기요양급여비용 중 직접인건비 비율 확정, 요양보호사의 권리를 보호하기 위한 장기요양요원지원센터를 마련 등은 장기요양보험제도에 대한 공공의 책임을 높이고, 요양보호사의 처우개선을 위해 꼭 필요하므로, 19대 국회에서 노인장기요양보험법 일부개정안을 통과시킬 것을 법제사법위원회에 요구하였다.

 

노인장기요양보험법 일부개정안 19대 국회 통과 촉구 건

 

노인장기요양보험법 일부개정안은 2014년 12월 국회 보건복지위원회를 통과하여 법제사법위원회로 회부되었으나 현재까지 약 2년 동안 법제사법위원회 법안심사소위에서 통과되지 못한 채 계류 중에 있습니다. 이 법안은 우리나라 대부분의 장기요양기관이 민간에 맡겨져 공공관리 및 통제를 할 수 없는 문제를 해결하기 위하여 시급히 시행되어야 합니다. 노인장기요양보험법은 소관 상임위원회에서 여야 합의로 통과 되었음에도 2015년 5월 1일 이후에는 단 한번도 법안심사소위에 상정하지 않고 있는데 이에 참여연대 사회복지위원회는 우려를 표합니다. 

 

우리나라 장기요양보험제도는 공공 인프라가 구축되지 못한 채 제도가 시행됨에 따라 서비스 공급에 대한 민간기관 의존도가 높아 장기요양기관의 대부분은 영리를 추구하는 민간기관이 약 70%정도 됩니다(2014년 말 기준). 인력배치기준 위반, 수급자 유인알선, 허위부당청구 등의 불법운영 사례가 지속적으로 발생하고 있으며, 2014년 장기요양기관 조사결과 178억 원 부당청구가 적발되기도 하는 등 부정사례가 점차 증가하는 추세입니다. 이처럼 시장 논리에 의해 운영되고 정부 및 지자체의 관리감독이 제대로 이루어지지 못하여 서비스 질 저하문제, 인권문제, 요양보호사 처우문제가 발생하는 등 좋은 돌봄을 기대하기 어려운 실정입니다. 

 

따라서 개정안에서 명시하고 있는 국가 및 지방자치단체의 책무 강화와 장기요양기관 실태 파악을 위한 조사 실시, 장기요양기관의 투명운영을 위한 재무회계기준 마련 등은 장기요양보험제도에 대한 정부의 공공책임성을 높일 수 있는 일입니다. 또한 장기요양급여비용 중 직접인건비 비율 확정, 요양보호사의 권리를 보호하기 위한 장기요양요원지원센터를 마련하는 것은 그동안 저임금과 강도 높은 노동환경에 놓여 있는 요양보호사들의 처우개선을 위하여 꼭 필요합니다.

 

이에 참여연대 사회복지위원회(위원장 : 남찬섭 동아대 교수)는 장기요양보험제도가 더 나은 제도로 시행되기 위해서 19대 국회에서 노인장기요양보험법 일부개정안이 통과되어야 함을 법제사법위원회에 요구하는 바입니다. 

노인장기요양보장제도 10년, 진단과 개혁과제

 

이미진 | 건국대학교 사회복지전공 교수

 

들어가며

2008년 7월에 도입된 노인장기요양보험은 올해로 제도 시행 10년을 맞이하였다. 제도 도입은 대상자 확대와 돌봄의 탈가족화라는 성과를 달성하였다는 점에서는 긍정적인 평가를 받고 있지만 종사자들의 저임금 착취에 의존한 저비용 구조, 민간공급에 의존한 전달체계 문제로 인한 공공성 실종, 이로 인한 폐해인 노인학대, 방치, 종사자 인권침해, 서비스 단절과 분절, 비연속성, 그리고 느슨한 규제와 지방자치단체의 지도감독의 부재라는 비판을 받고 있다. 2017년 9월에는 공공성 강화를 기치로 한 대책위가 구성되기에 이르렀고, 학계에서도 “공공성”의 문제를 노인장기요양보험제도의 핵심적 의제로 설정하고 이에 대한 개혁 없이는 제도의 지속가능성이 위협받는다고 진단 내리고 있다(석재은, 2017). 흥미로운 점은 노인장기요양보험의 문제점에 대해 적어도 학계에서는 대체로 합의된 견해를 표출하고 있고, 공공성 강화의 가장 강력한 수단인 국공립 공급기관의 신설에 대해서도 찬성하는 기류가 형성되어 가고 있는 듯하다. 국공립 공급기관의 확대는 노인장기요양보험 개혁이라는 대장정의 시발점이 되겠지만 이것만으로는 충분하지 않다. 따라서 노인장기요양보험제도의 지난 10년을 살펴보고 노인장기요양보험의 개혁과제가 무엇인지, 어떤 주요한 대안들이 논의되고 있는지를 정리해 보고자 한다.

 

 

현황

노인 장기요양보험제도는 장기요양이라는 사회적 위험에 대해 사회보험방식으로 대응하는 사회보장제도이다. 이 제도는 전 국민을 적용대상으로 하되 급여대상자는 65세 이상 노인 및 노인성 질병을 가진 64세 이하 국민 중 장기요양등급판정위원회에서 1-5등급 판정을 받은 자이다. 제도 도입인 2008년에는 1-3등급만 급여대상자격을 획득하였으나 그 이후 장기요양인정점수의 기준점수를 하향화하는 제도개선 등을 통해 급여대상자를 지속적으로 확대하여 왔으며 2014년 7월부터 5등급(치매특별등급)을 추가함으로써 현재는 1-5등급 제도로 운영되고 있다.

 

급여는 시설급여와 재가급여가 있으며, 예외적인 경우(예: 도서벽지에 거주하여 공급기관이 부재할 경우 등)에 한해 가족요양비(월 15만 원) 등의 현금급여를 제공한다. 시설급여는 노인요양시설에 장기간 동안 입소시켜 신체활동지원 및 기능회복훈련 등을 제공하는 급여이며, 재가급여는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호, 단기보호, 복지용구 구입 및 대여가 포함된다.

 

2015년 말 기준으로 노인 중 등급인정자는 7.0%에 달하고 있는데, 이는 제도 도입 초기 2008년 4.2%와 비교해 1.67배 증가한 것이며(<표 1-1> 참조), 등급판정 대상자 중 인정자 비율은 74.2%에 달한다. 등급인정자의 약 80%는 장기요양서비스를 이용하는 것으로 알려져 있다. 재가급여와 시설급여의 비중은 각각 65.6%, 34.5%에 달한다(석재은, 2017).

 

 

2016년 말 장기요양기관은 총 19,398개소로 재가기관은 14,211개소, 노인요양시설(요양공동생활가정 포함)은 5,187개소가 있다. 2008년 재가기관은 3,762개소, 노인요양시설은 1,700개소이었고, 2008-2016년에 재가기관은 3.78배, 노인요양시설은 2.21배 증가하였음을 알 수 있다. 특히 방문요양시설의 증가세가 두드러지는데 2008년 6월 1,857개소에서 11,072개소로 5.96배 증가하였음을 알 수 있다. 등급인정자의 증가에 비해 공급기관의 증가가 가파르게 진행되었고 이는 공급과잉, 과당 경쟁으로 이어지는 구조를 생산해 내고 있다.

 

본 제도의 관리운영기관은 국민건강보험공단(이하 공단)으로 급여대상자 자격관리로부터 급여비 심사·지급, 시설 평가, 시설에 대한 지도감독 등에 이르는 제도운영 전반에 관한 업무를 관장하도록 되어 있다. 다만 서비스 제공시설과 인력에 관한 사항은 지방자치단체(이하 지자체)의 책임으로 되어 있어, 장기요양기관 지정·취소는 기초자치단체인 시·군·구가, 요양보호사 자격증 발급 및 교육기관 관리는 광역시·도가 담당하도록 되어 있다.

 

장기요양보험료의 요율은 2008년 4.08%(세대당 보험료의 평균 2,586원)에서 2010년 6.55%로 인상한 후 동일 요율을 유지하고 있다(2015년 세대당 보험료의 평균은 5,869원). 2015년도 수입은 4조 3,884억 원이고, 지출은 4조 3,139억 원이 소요되었다. 2008년 누적 수지(이월금+누적준비금 적립금)는 3,141억 원이었으나 이후 빠르게 증가하여 2015년에는 2조 7천억 원에 달하고 있다.

 

장기요양보험료 수입액의 20%를 국가가 책임져야 하나, 제도가 도입된 첫 해인 2008년을 제외하고는 20%에 미달하는 금액(2013년에는 18%)을 지원해 오고 있다. 일반 노인의 본인부담률의 경우 시설은 20%, 재가는 15%이며, 수급자는 전액 국가가 부담하며 저소득층(의료급여수급자 및 소득인정액이 보건복지부장관이 고시하는 금액이하인 보험가입자 및 피부양자로서 의료급여, 희귀난치성 만성질환자, 건강보험 하위 10%이하인 자, 농어촌은 하위 15%인 자)에게는 본인부담률을 50% 경감해 주고 있다.

 

문제점 진단

등급판정의 공정성, 객관성, 선별성

제도 도입시 중증노인으로 급여대상자를 제한하였으나 제도개선을 통해 급여대상자를 확대하였다. 지속적인 대상자 확대에도 불구하고 등급판정의 공정성은 여전히 논란거리이다. 등급인정자의 절대적인 규모가 증가함에도 불구하고 1등급의 절대적인 숫자가 감소했다는 점에서 등급판정이 과연 공정하고 객관적인가에 대해 의문을 던지게 된다(<표 1> 참조). 또한 치매특별등급이 도입되었지만 등급판정이 신체기능중심으로 이루어진다는 점 역시 지속적인 비판을 받고 있다. 독일의 판정도구를 기준으로 하였을 때 우리나라 노인의 등급인정자는 독일의 약 85% 수준이며, 일본과 비교하면 우리나라는 일본의 약 93%수준으로 나타나, 등급판정의 기준 자체가 독일이나 일본에 비해 높은 수준(즉 낮은 등급 인정율)인 것으로 나타났다(이윤경, 2015).

 

뿐만 아니라 장기요양등급을 인정받았지만 노인요양시설이 아닌 요양병원에 입원하는 사례가 다수 있다. 이는 요양병원 입원기준이 마련되지 못한 측면도 있지만 장기요양등급 판정도구가 장기간 돌봄을 필요로 하는 노인만을 선별(즉 단기간 입원, 치료를 필요로 하는 노인은 배제시킴)하는 기능이 떨어짐을 보여준다. 2013년도 국민건강보험공단 내부 자료에 의하면 요양병원 입원자 중 장기요양등급인정자의 47.2%는 치료가 아닌 “요양”이 목적인 것으로 나타났으며, 윤종률 외(2009)의 연구에서 요양병원 입원 환자 중 10-30%는 의료서비스가 필요하지 않은 것으로 추정되고 있다.

 

서비스에 대한 접근·이용상의 형평성 문제

서비스 이용의 접근성이 떨어지고 이용상의 형평성 문제 역시 제도 도입부터 지속적으로 존재해 왔다. 첫째, 장기요양시설이 전반적으로는 과잉 공급되었지만 지역별로, 시설의 종류별로 공급이 불균형적으로 이루어졌다. 도시지역은 노인요양시설의 공급이 부족한 반면 농촌지역은 재가시설, 특히 단기보호, 방문간호시설의 부족이 심각하다. 농촌지역 중 단기보호시설이 설치되지 않은 시군구는 137개, 방문간호시설이 없는 시군구는 59개소나 된다(맹진영·이용재, 2017). 2008년 대비 2016년 재가시설의 증감을 보면 노인인구 1천 명당 주야간보호(126.7%), 방문목욕(126.3%), 방문요양(91%)은 증가한 반면 방문간호(33.3%), 단기보호(76.9%)는 감소한 것으로 나타났다(맹진영·이용재, 2017). 노인요양시설의 경우 대도시가 아닌 농어촌 등 원거리에 있는 시설에 입소함으로써 가족방문이 어려워지고 이는 노인의 삶의 질 저하, 가족에 의한 서비스 기관에 대한 모니터링 빈도 감소 등의 결과로 이어지고 있다.

 

둘째, 2014년 7월에 도입된 치매특별등급은 인지활동형 주야간보호나 인지활동형 방문요양서비스만을 이용할 수 있다. 인지활동형 방문요양서비스에서는 일반적인 방문요양과는 달리 가사서비스 등을 제공하지 못하게 되어 있다. 치매의 특성상 “인지”기능에 초점을 맞춘 서비스를 제공할 필요성에는 공감을 하지만 5등급 노인에만 한정시킬 필요는 없으며(즉 1-4등급 중 치매를 앓고 있는 노인에게도 인지활동형 서비스 제공이 필요하며), 이들 노인은 지속적인 관찰과 보호, 일상생활 지원 등의 돌봄서비스가 필요하다는 점에서 인지활동형 서비스만 이용할 수 있게 제한한 것은 문제라고 생각한다. 뿐만 아니라 치매노인 가족의 스트레스를 경감시키기 위해서 가사서비스 제공이 필요하다. 방문요양이 노인 중심이 아닌 가족 중심으로 서비스가 제공되고, 방문요양보다는 주야간보호나 다른 서비스 제공이 보다 활성화가 되어야 한다는 정책적 의도는 이해하지만 그렇다고 해서 치매특별등급 노인에게 가사서비스를 포함한 돌봄서비스가 불필요하다는 점에는 동의하기 어렵다. 노인장기요양보험제도가 등급별로 서비스의 양을 제한하도록 설계되어 있다는 점에서 치매특별등급만 예외로 두는 것은 문제가 있다. 결과적으로 치매특별등급노인이 인지활동형 서비스를 이용하지 않고 일반적인 방문요양서비스와 유사한 노인돌봄종합서비스를 선택하는 경우가 더 많다.

 

셋째, 경제적 부담으로 인해 장기요양서비스를 이용하지 못하는 사례가 여전히 많은 것으로 나타났다. 양난주(2013)의 연구에서 저소득층 가구의 가족요양보호사는 경제적 부담으로 장기요양서비스를 이용하지 못하여 가족요양보호사로서 돌봄과 생계를 병행하는 것으로 나타났으며, 최근 국민건강보험공단 건강보험정책연구원의 보고서에 의하면 건강보험료 1분위에 속한 직장가입자의 경우 보수월액 대비 장기요양 본인일부 부담금 지출비율이 재가급여 이용자는 15.7%, 시설급여 이용자는 40.0%로 나타나 경제적 부담이 심각함을 보여주고 있다.

 

국공립시설의 부족 및 개인소유시설의 난립으로 인한 공공성 실종

공적 자금이 투입되는 노인장기요양보험제도가 기관의 수익추구가 아닌 노인에게 적절한 돌봄서비스 제공이라는 실질적인 공공성을 달성하기 위해서는 장기요양시설의 공급이 민간영리부문에 의존하거나 공급체계의 시장화 전략은 지양되어야 한다. 그러나 정부는 제도 도입 이전 공급인프라의 부족만을 크게 우려하여, 공공부문의 인프라 구축은 도외시한 채 서비스 공급을 민간(영리)부문에 과도하게 의존하는 정책을 추진하였다. 석재은(2017)에 의하면 우리나라 노인장기요양시설에서 국공립(공공)부문이 차지하는 비율은 시설은 2.0%, 재가는 0.6%에 그치고 있는 반면, 민간 비영리는 시설이 27.1%, 재가는 15.3%이며 민간 영리는 시설이 70.9%, 재가는 84.0%에 달하는 것으로 나타났다. 이는 국공립이 압도적인 스웨덴(시설은 89.0%, 재가는 93.0%)이나 민영화가 급속하게 진행된 영국(국공립 시설: 19.2%, 재가: 32.4%)이나 독일(국공립 시설: 8.2%, 재가: 18.0%)과 비교하여도 민간 영리 부문이 과도하게 높음을 알 수 있다. 우리나라 민간 영리의 압도적 다수는 개인소유시설이며, 이들 시설의 난립은 과당 경쟁, 빈번한 폐업 등의 사회문제를 창출하고 있다. 이 문제는 특히 재가에서 더욱 심각한데, 재가서비스 기관은 1개소당 평균 이용자수가 25명에 불과하여 안정적인 수익을 창출하기 위한 표준모형인 평균 이용자 수 40명에 크게 미달하고 있으며, 재가서비스기관 중 약 30%는 폐업과 설치를 반복함으로써 이용자들의 서비스 이용의 안정성을 저해하고 있다(석재은, 2017). 특히 폐업과 설치 신고의 반복이 장기요양평가를 회피하기 위한 수단으로 활용되고 있고, 이러한 기관의 수가 4,620개에 이른다는 점에서 문제의 심각성이 확연하다.

 

열악한 요양보호사의 노동조건

여러 가지 제도개선에도 불구하고 요양보호사의 노동조건은 여전히 열악한 것으로 확인되었다. 2015년 기준으로 노인요양시설에 근무하는 요양보호사는 월 188시간 근무할 경우 평균 115만원을, 재가시설 요양보호사는 월 88시간 근무에 평균 64만원을 받아 저임금 일자리의 전형을 보여준다(이건복, 2017). 이를 시급으로 환산하면 노인요양시설은 6,117원, 재가는 7,272원으로 가사도우미 시급인 1만원 수준에도 미달함을 알 수 있다. 노인요양시설 요양보호사는 87.6%가 정규직인 것으로 나타나 상대적으로 일자리의 안정성이 높지만 재가시설 요양보호사는 이 비율이 42.2%로 절반에 미치지 못하여 고용불안정성이 매우 높다(이정석, 2015).

 

이외에도 요양보호사의 경력 미인정, 산재 적용을 받지 못하는 어려움, 노인과 가족으로터 받는 성추행·성폭력 등을 포함한 인권침해, 사회보험 및 퇴직금의 사각지대, 인건비 가이드라인의 비현실적인 적용 등(이건복, 2017)은 요양보호사의 노동환경이 열악함을 극명하게 보여주고 있다. 이로 인해 잦은 이직, 양질의 요양보호사 공급 부족의 악순환이 지속되고 있다.

 

느슨한 규제와 감독 미흡으로 인한 폐해

혼탁한 장기요양시설 시장에 대한 규제·감독은 전반적으로 미흡한 것으로 평가된다. 먼저 시설 및 인력의 국가 최소 기준이 낮게 설정되어 누구나 쉽게 시설을 설치할 수 있다는 데에 문제가 있다.

 

다음으로 제도 도입 이후 기관들의 수급자 유인·알선, 허위·부당청구, 입소 거부 등의 불법 운영 사례는 지속적으로 보고되고 있지만, 이에 대한 공단의 관리감독은 미흡한 상태이다. 이는 건강보험관리공단의 현재 인력으로는 2만 여개가 넘는 장기요양시설의 불법 운영사례를 제대로 감독하기는 역부족이기 때문이다.

 

행정처분과 지정취소의 권한이 지자체와 공단으로 이원화되고 있어 공단의 조치에 따라 지자체에서 적절한 후속조치를 취하지 않는 경우도 다반사이다. 특히 노인요양시설의 경우 노인학대가 발생한 것임을 인지한 경우에도 시설폐쇄 등으로 인한 전원 조치에 대한 부담으로 인해 노인학대를 묵인, 방조하는 사례도 드물지 않다. 이는 담당 공무원의 인권 감수성이 떨어지고 도덕적·윤리적 책무성이 떨어지는 데에도 일부 기인하지만 보다 근본적으로는 폐업에 따른 절차, 이에 대한 매뉴얼의 부재, 폐업 후 대책의 부재 등이 그 원인이라고 생각된다. 석재은(2017)의 지적처럼 장기요양시설의 시장진입에 대한 규제는 느슨한 형태로 이루어지지만 운영에 대한 규제를 준수하지 못할 경우 영업정지, 폐업과 같은 가혹한 처벌만 존재함으로써 실질적으로 지자체에서 처벌을 하지 못하거나(예: 전원조치할 시설의 부재) 재정적인 책임이 없는 지자체의 대부분은 장기요양시설에 대한 책임을 거의 수행하지 않는 결과로 이어지고 있다.

 

장기요양시설의 불법적인 운영 역시 제도 도입부터 현재까지 계속 끊이지 않고 있다. 서비스 기관의 담합이나 부당청구가 여전히 발생하고 있으며 최근 3년간 노인장기요양보험의 부정수급액은 385억 400만 원에 이르는 것으로 나타나 공적인 장기요양보험재정이 누수되고 있음을 알 수 있다(석재은, 2017)¹⁾. 또한 법의 허점을 이용하여 편법적인 운영이 지속되고 있다. 예를 들면 노인장기요양보험의 규정 위반으로 장기요양기관 취소로 폐쇄처분을 받는 기관이 노인복지시설로 전환되어 입소자의 자부담으로 지속적으로 운영되는 시설은 보는 것은 드문 일이 아니다. 정부에서는 서비스의 질 개선 등을 위해 시설평가를 2009년부터 격년으로 시행하고 있다고 항변하지만, 시설평가는 최소한의 품질에 대한 기준을 제공하고 이를 충족시키지 못하는 부적절한 서비스 제공자를 선별하는 기능을 수행하지 못하기 때문에 서비스 질 개선에 한계를 갖고 있다는 평가를 받고 있다.

 

개혁과제 및 대안 논의

노인장기요양보험제도를 공공성을 강화하는 방향으로 재편해야 한다는 점에는 거의 누구나 동의하는 양상을 띤다. 개혁의 청사진은 공공성 강화 전략을 통해 노인에게는 좋은 돌봄을, 종사자에게는 괜찮은 일자리를 제공할 것으로 요약할 수 있다. 이를 통해 ‘노인이 살던 지역사회에서 나이들어가기(aging in place)’라는 노인복지이념을 달성하고 요양병원이나 요양시설 등의 입소는 최대한 자제·지연시키고 지역사회내에서 가족, 이웃, 자원봉사자 등의 비공식적 돌봄과 공식적 돌봄재가서비스를 통해 노인의 욕구를 충족시키고 통합적이고 연속적인 서비스를 제공할 수 있다. 다음으로 연구자마다 공공성의 개념이나 그 방법론에서는 다소 차이를 보이고 있지만 공공성 강화를 위해서 다음과 같은 개혁과제가 필요하다고 인식한다는 점에서는 거의 일치한다.

 

첫째, 장기요양서비스의 시장화를 제어하기 위해 국공립과 민간 비영리 부문을 확대하고 둘째, 서비스 시장에 대한 규제 및 감독을 강화해야 하며 셋째, 장기요양서비스의 제공인력, 특히 요양보호사의 노동조건을 강화하고 이에 대한 국가개입을 확대해야 한다고 주장한다. 넷째, 노인 및 가족의 욕구를 충족시키고 aging in place를 실현하기 위해 서비스의 통합화, 연계, 연속성 보장, 예방서비스 체계를 구축해야 하고 다섯째, 장기요양등급 판정의 객관성, 공정성, 선별성을 제고하고 노인 돌봄의 대상자 확대를 고려하고 여섯째, 본인부담을 경감시키는 방안을 마련하여 시행하는 것이 시급하다고 지적한다.

 

ⓒ노인장기요양공공성강화를위한공대위

 

첫 번째 개혁과제는 공공성 강화의 핵심적인 전략으로 국공립시설의 비중 확대는 필자를 포함한 참여연대 사회복지위원회와 소수의 연구자만이 주장해 온 대안이었다. 문재인 정부가 사회서비스공단 설립을 공약으로 제시하면서 실제 실현될 가능성이 증대되고 있다. 다만 국민연금 기금 등을 활용하여 국공립시설을 확대하는 방안에 대한 국민적 합의를 도출해 내야하고, 사회서비스 공단과 지자체·국민건강보험공단과의 관계 설정, 사회서비스 공단의 정체성 및 기능의 명확화, 민간시설의 저항 및 시설의 폐업 등에 따른 후속 대책 마련 등의 관련 대책을 꼼꼼하게 설계, 기획하고 실행해야 하는 과제를 안고 있다. 또한 석재은(2017)의 제안처럼 개인이 운영하는 영세한 단독 서비스 기관을 준공공의 중규모 이상의 통합재가서비스 기관 중심으로 공급체계를 개편하는 방안 등을 적극 검토하여 민간 영리 비중을 낮추는 정책(다시 말해 민간 비영리 비중의 확대) 또한 추진해야 할 것이다.

 

둘째, 서비스 시장에 대한 규제 및 감독을 강화하는 과제는 먼저 진입에 대한 규제 강화로부터 시작되어야 한다. 시설 및 인력배치기준을 낮게 설정함으로써 화재와 같은 안전사고의 빈번한 발생, 노인학대 및 방치의 구조적 여건을 제공하고 있음을 상기할 때, 양질의 서비스를 제공할 수 있는 조건을 갖춘 시설에 한정해서 장기요양시설 설치/지정이 가능하도록 해야 한다. 또한 인력배치기준을 상향 조정하여 양질의 서비스를 제공할 수 있는 구조적인 여건을 마련해야 하며, 지역별 시설의 불균형 해소를 위해서는 지역별 수급계획 수립 및 수량통제정책을 실시해야 한다.

 

특히 지자체와 건강보험관리공단이 적극적인 관리감독을 수행할 수 있도록 관련 인력을 적극 확대하고 이에 대한 책임을 수행할 수 있는 제도적 틀을 마련해야 한다. 예를 들면 영국의 시설 폐업조치에 대한 6단계적 접근(전용호, 2017)을 벤치마킹하여 시설의 문제 발생시 기관에서 이를 정정하고 문제를 방지할 수 있는 시간과 단계별 절차를 제시해야 한다. 단계별 절차에 따라 지자체와 건강보험관리공단이 수시로 모니터링을 하고 시설운영에 대한 컨설팅 등을 실시하고, 단계적 접근을 통해서도 시설의 문제가 시정되지 않는 경우에 한해 폐업과 같은 강력한 제재를 취하도록 한다. 또한 노인요양시설의 일정 비율을 단기보호나 응급침상으로 지정하여 노인학대로 인한 폐쇄조치에도 지자체가 즉각적으로 조치를 취할 수 있는 구조를 마련해야 할 것이다. 이를 위해서는 인력배치기준의 탄력적 기준 허용과 일정 수준의 공실도 감안할 수 있을 정도로 안정적인 수익이 보장되는 장기요양보험 수가라는 정책이 맞물려 시행되어야 한다. 이외에도 서비스 제공기관에 대한 평가제를 인증제로 전환하고 서비스 제공기관에 대한 교육 및 컨설팅 제공 등을 병행함으로써 좋은 돌봄의 실현이라는 공동목표를 달성하기 위해 중앙정부, 지자체, 국민건강보험공단, 서비스 제공기관이 서로 소통, 협력할 수 있는 관계를 형성해야 할 것이다.

 

셋째, 장기요양서비스의 제공인력, 그 중에서도 요양보호사의 노동조건을 향상시켜야 하며, 이를 위해서는 석재은(2017)의 제안처럼 서비스의 공급방식과 재가서비스의 수가체계의 전면적 개편 등과 같은 제도적 변화를 모색해야 한다. 석재은(2017)의 주장처럼 현재와 같이 시간별 수가제하에서는 요양보호사의 절대 다수를 차지하는 재가 요양보호사의 직업 안정성 제고, 생활임금 보장의 정책 목표를 달성하기 어렵다. 따라서 회원제 통합재가서비스 기관으로 서비스 공급기관을 재편하고 회원제 통합재가서비스 급여에 대응하는 수가체계를 개발함으로써 재가시설에서 정규직 비중을 높이고 서비스 제공인력의 이탈을 막고, 인력의 안정적 확보와 지속가능성을 담보토록 해야 한다. 이는 또한 이용 노인에게 탄력적이고 유연한 서비스 제공을 가능하게 하고, 노인보다 가족의 욕구에 초점을 맞춘 방문요양서비스 이용의 편중 현상을 지양할 수 있게 할 것이다.

 

양질의 서비스 제공을 위해서는 요양보호사의 노동조건 향상만으로는 충분하지 않다. 요양보호사 등 종사자 교육을 강화하고 실질적인 교육이 가능하도록 교육시간에 대한 금전적인 보상, 공적인 교육기관에서 의무교육을 실시하는 등의 방안을 실행해야 한다.

 

넷째, 노인 및 가족의 욕구를 충족시키고 aging in place를 실현하기 위해 서비스의 통합화, 연계, 연속성 보장, 예방서비스 체계를 구축해야 한다. 이를 위해서는 먼저 치매특별등급 노인은 인지활동형 서비스만 이용하게 하거나 돌봄종합서비스를 양자택일하게 되어 있는 현 제도를 개선해야 한다. 다음으로 재가서비스의 종류를 보다 다양화시키고(단기간병서비스, 영양, 재활, 이동지원서비스 등), 재가서비스와 주거지원서비스(예: 호텔서비스만 제공하는 주거지원서비스)를 결합시키는 등의 방안을 마련해야 한다. 특히 단기간병, 재활, 영양, 이동지원(교통편의)서비스는 노인 건강을 개선, 유지시키고 만성질환을 관리, 예방하는 데에 기여한다는 점에서 도입이 시급한 서비스이다. 이와 맞물려 필요한 서비스의 선택을 이용자에게(특히 가족) 맡기기보다 노인 맞춤형 서비스 이용을 지원하기 위한 사례관리제도를 마련해야 할 것이다.

 

다섯째, 장기요양등급 판정의 객관성, 공정성, 선별성을 제고하고 노인 돌봄의 대상자를 확대해야 하는데, 이를 위해서는 기존의 유사, 중복 서비스를 정리하는 작업이 필요하다. 장기요양등급외 판정을 받으면 유사한 서비스로 노인돌봄종합서비스를 이용할 수 있으나 저소득층을 제외한 일반 노인의 경우 100% 본인 부담을 해야 하기에 실제로 서비스를 이용하기가 매우 어렵다. 노인돌봄종합서비스 이외의 다른 재가서비스 역시 소득기준이나 독거노인만 이용할 수 있게 설계되어 있어 일반노인, 가족과 동거하는 노인은 전혀 혜택을 볼 수 없게 되어 있는 문제가 있다. 장기요양의 대상자 확대를 통해 노인돌봄 욕구를 충족시키거나 기존의 노인돌봄종합서비스의 소득기준 폐지를 통한 대상자 확대 등의 정책 변화를 도모해야 한다. 대상자 확대 및 유사 서비스의 중복, 정리는 분절화되고 파편화된 서비스 전달체계의 개혁과 맞물려 있는 과제로 이에 대한 구체적인 논의는 본고에서는 제외하고자 한다.

장기요양등급 판정의 객관성, 공정성을 기하기 위해서 국민건강보험공단에서는 이와 관련된 정보를 투명하게 공개해야 한다. 판정도구의 선별성을 기하기 위해 장기요양등급인정자 중 요양병원 입소에 대한 구체적인 기준을 마련하는 등의 보완책 강구가 반드시 필요하다. 이와 더불어 요양병원 입원이 노인요양시설에 비해 경제적으로 비용이 절감되지 않도록 제도를 개혁하는 작업 역시 필수적이다.

여섯 번째로 장기요양서비스 이용에 대한 경제적 비용 경감방안은 다양한 안들이 제시되고 있다(권진희 외, 2014). 감경대상자 수를 확대하는 방안, 감경률을 차등화하는 방안, 재가급여 본인 일부부담률을 인하하는 방안 등이 제시되어 있다. 시설급여 대신 재가급여 이용을 촉진하고 경제적 비용을 경감시키기 위해 필자는 재가급여 본인 일부부담률을 인하하는 방안을 가장 선호한다. 다만 이 안이 이용자들에게 경제적인 비용 부담을 감소시키고 혜택을 받은 이용자의 수가 크기 위해서는 선진국처럼 24시간 수차례(스웨덴처럼 7회까지) 방문요양 이용이 가능하고, 방문간호, 주야간보호, 단기보호 등 필요한 서비스의 조합(mix)이 가능한 통합적 서비스 제공이 이루어진다는 조건이 충족되어야 할 것이다. 즉 시설에 노인을 입소시키지 않고 재가에서 노인돌봄이 가능하도록 제도를 개편하고 이에 대한 비용을 절감시켜야 할 것이다.

 

 

마무리하면서

글을 마무리하면서 노인장기요양보장제도의 지속가능성, 특히 재정적인 측면에 대해 언급하고자 한다. 앞서 열거한 개혁과제를 수행하기 위해서는 막대한(?) 재정이 소요될 수도 있으며, 보험수가의 인상 역시 반드시 이루어져야 한다.

 

노인장기요양보장제도에 대한 이견이 가장 첨예한 부분은 재정일 것이다. 여러 학자들은 노인장기요양보험제도의 지속가능성에 대해 우려한다. 가장 최근에 이루어진 재정전망에 의하면 2060년 노인 중 장기요양등급인정을 받는 비율은 11.9%로 2015년에 비해 등급인정자의 절대적인 숫자가 4.5배 증가하고(2015년 468천 명에서 2,090천 명) 재정지출은 2060년 최소 45.8조 원에서 최대 98조 원으로 증가할 것으로 추계된다(이호용·문용필, 2017). 2015년 대비 최소 10.8배에서 최대 23.1배 증가하는 것으로 GDP 대비 0.69%에서 1.47%에 달하는 수치이다. 증가추세만 보면 엄청나게 빠른 속도로 늘어날 것이며, 제도의 개혁을 위해서는 이보다 더 많은 재정소요가 발생할 수 있다.

 

그런데 2008년 OECD의 장기요양보장제도 지출비중이 GDP 대비 평균 1.5%로 나타나고 대부분 노인인구비율이 20% 내외인데, 2060년 우리나라 노인인구비율은 42.5%로 그 2배에 달할 것으로 추정된다는 점을 비교해 본다면 과연 재정의 지속가능성에 대한 공포를 느낄 만큼 걱정을 할 필요가 있는지 필자는 의문스럽다. 걱정을 할 수는 있겠지만 필자는 우리사회가 감당하지 못할 수준은 아니라고 본다. 인구의 40%를 넘는 노인, 그리고 그들의 가족을 위해 GDP의 1.47%(그것도 최대 수치임)도 지출하지 못한다면 과연 경제성장은 왜 하는 것이고 선진국 대열에 진입하기 위해 노력은 왜 하는 것인지, 국민들의 세금으로 국가가 지출해야 하는 항목은 무엇인지? 기본적인 노인돌봄도 제공하지 못하는 국가는 무엇을 하기 위해 존재하는 것일까?

 

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1) 물론 부정수급액 전체가 불법적인 운영으로 인한 것인지는 모호한 부분이 있다. 불법운영의 대부분이 인력배치기준 위반인데, 인력배치기준을 악의적으로 어기지 않은 경우(예: 직원이 갑자기 이직하였으나 직원 충원이 이루어지지 못한 경우 등) 또한 포함되어 있다는 점에서 과다 추정된 것으로 볼 여지도 있음.

2) 석재은(2017)은 노인요양공동생활가정이 구조적으로 양질의 서비스를 생산해 내기 어렵고, aging in place를 실현하기 위한 대안적인 노인주거시설에 대한 수요가 급증하는 점에 착안하여 현행 노인요양공동생활가정을 유료노인복지시설로 전환할 것을 제안하고 있다.

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<참고문헌>

권진희 외. 2014. 노인장기요양보험 본인부담 경감방안 연구. 서울: 국민건강보험 건강보험정책연구원.

맹진영·이용재. 2017. 재가장기요양기관 지역별 분포의 불평등과 변화. 노인복지연구, 72(2), 85-112.

 

석재은. 2017. 장기요양정책과 정부의 역할: 공공성 강화는 어떻게 가능할까? 국회토론회 자료집.

이건복. 2017. 요양보호사가 본 노인장기요양보험 10년 평가와 개선 요구. 국회토론회 자료집.

이윤경. 2015. 노인장기요양보험 대상자 선정도구의 타당성 검증: 독일과 일본의 장기요양대상자 선정도구를 기준으로. 사회복지정책, 42(3), 271-292.

이정석. 2015. 장기요양기관 종사자 근로환경 실태와 처우개선정책 방향. 한국노인복지학회 국제추계학술대회 자료집.

이호용·문용필. 2017. 인구 고령화에 따른 노인장기요양보험 재정전망. 사회보장연구, 33(2), 129-151.

윤종률 외. 2009. 노인의료비 절감 및 효율적 노인보건의료체계 정립을 위한 노인요양병원 현황 및 문제점 – 노인요양병원의 질적 서비스 개선방안 -. 국회위원간담회 자료집.

전용호. 2016. 최근 영국 장기요양시장의 감독방안과 한국에의 시사점. 한국노인복지학회 춘계학술대회 자료집.

 

제2차 장기요양기본계획(안)에 대한 참여연대 입장

통합재가급여체계 구축은 긍정적이나 공공성 담보가 필요

치매에 한정한 대상자 확보는 재검토 되어야

장기요양급여 종류 확대를 통해 서비스 질 향상 필요

 

지난 11/27(월) 보건복지부는 제2차 장기요양기본계획(안) 공청회를 개최하였다. ‘지역사회에서 노후보내기(Aging in placement, AIP)’ 실현을 위한 통합재가급여 강화, 서비스 대상자 확대, 사례관리를 통한 체계적 관리, 국고지원 사후정산제 도입 등을 제시한 것은 긍정적이라 볼 수 있다. 그러나 통합재가는 시범사업을 실시했음에도 결과를 공개하지 않고, 기본계획(안)에도 구체적인 계획이 제시되지 않아 정책실현 가능성이 확보되었는지 확인할 수 없는 문제가 있다. 또한 우리나라 장기요양 급여 서비스 종류는 다양하지 않은 문제가 있는데 이와 같은 문제의 개선없이 치매 환자에 한정하여 대상자를 확대하고 있는 것이 대상자의 욕구에 부합하는지 재검토가 필요하다. 또한 장기요양서비스의 질적 불충분성, 종사인력의 고용불안정 등 장기요양제도의 한계가 장기요양서비스 공급이 민간영리기관에 의존해 이루어지는 공급구조로부터 야기됨에도 불구하고 이를 개선하기 위한 장기요양서비스 공급의 공공성 확대 방안이 배제되어 있다는 점은 간과하기 어려운 문제이다.

 

보건복지부가 기본계획(안)에서 통합재가급여를 구축하기로 방향을 잡은 것은 긍정적으로 평가할 수 있다. 특히 포괄수가제를 적용하므로 종사자의 고용안정성이 보장될 수 있는 장점이 있다. 다만 통합재가의 지역별 거점재가기관은 공공성을 담보할 수 있도록 운영주체를 공공이나 비영리기관으로 제한해야 한다. 운영기관을 공공 또는 비영리로 한정하지 않으면 자본력 있는 민간영리기관에 의해 잠식될 가능성이 높고, 민간기관에 대한 공공관리 및 통제를 할 수 없는 문제가 더욱 심각해질 것이다. 보건복지부는 통합재가급여 시범사업을 2016년부터 시작하였고, 현재 3차 시범사업을 계획하고 있다. 그러나 시범사업 결과를 공개하지 않고 있어 제도의 도입 여부에 대한 실효성 여부가 불투명한 상황이다. 따라서 보건복지부는 시범사업 결과를 공개하고, 시민과의 소통을 통해 제도도입의 정당성을 확보할 수 있도록 해야 한다.

 

기본계획(안)에는 장기요양 대상자를 장기요양보험 미신청 및 등급외자 중 치매환자로 확대 적용하겠다고 밝히고 있다. 그러나 보건복지부는 2014년 치매환자를 위한 장기요양 5등급을 신설하여 운영하고 있고, 등급외자에 대해서는 노인돌봄종합서비스가 제공되고 있다. 장기요양 대상자를 확대하여 서비스를 필요로 하는 수혜자의 욕구를 충족하는 부분은 필요하나 현재 시행되고 있는 제도의 정책평가와 제도의 정합성 등에 대한 사회적 논의 없이 특정질환에 한해 대상자를 확보하는 것은 돌봄의 형평성 측면에서도 재검토가 필요하다. 정부가 치매국가책임제를 제1호 공약으로 내세운만큼 치매에 대한 국가 책임을 강화하는 것은 바람직하다. 치매는 장기요양보험을 통한 서비스 이외에 인지치료나 작업치료 등 다양한 서비스를 필요로 한다는 특성이 있다는 점을 감안할 때 지역사회 안에서의 종합적인 돌봄체계의 구축을 통해 접근해야 한다. 현재 우리나라 장기요양 급여는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 단기보호, 주야간보호 등으로 이루어져 있는데 급여종류가 다양하지 않은 문제가 계속 거론되고 있는 만큼 대상자의 욕구에 부합할 수 있도록 재활, 영양관리 등 급여 종류를 개선할 필요가 있다. 마지막으로 장기요양 국고지원이 수입예상액을 기준으로 지원하여 매년 미지급분이 발생하고 있는바 사후정산을 통해 재정을 확보하겠다는 것은 바람직하다고 볼 수 있다.  

 

우리나라는 이미 올해 총인구 중 65세 이상 인구가 차지하는 비율이 14% 이상이 되는 고령사회(Aged Society)에 진입했고, 내년부터 적용될 장기요양기본계획의 방향과 비전은 중요하다. 따라서 참여연대 사회복지위원회는 제2차 장기요양기본계획을 통하여 대부분 민간에 의존하고 있는 재가부분의 공공성을 확보할 수 있도록 하여 서비스 질을 높여야 함을 요구한다. 또한 노인돌봄을 필요로 하는 대상자 중심의 서비스를 다양화하여 노인의 삶의 질을 높여야 하며, 무엇보다 국민과의 소통 속에서 국민의 의견이 반영될 수 있도록 노력해야 한다는 점을 강조하고자 한다. 

 

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브렉시트, '복지 국가'를 구하는 희망의 몸부림

복지 국가의 기로에 선 영국

 

조흥식 서울대학교 교수

 

세계를 당혹하게 한 브렉시트(영국의 유럽연합(EU) 탈퇴) 국민 투표는 2016년 6월 23일 영국 전역과 영국령 지브롤터에서 이뤄졌다. 이제 영국은 국민 투표 52%의 지지를 얻어 유럽연합 탈퇴를 맞이하게 되었다.

 

이제 투표한 지 2주가 지났다. 그동안 브렉시트가 가져다준 후폭풍에 대해 경제, 정치, 외교, 안보 등 사회 전반에 대한 분석이 각국에서 쏟아져 나왔다. 모든 나라들이 충격적인 투표 결과에 대한 원인 분석으로부터 자국에 미칠 다양한 영향에 대해 다각도로 분석하였고, 지금도 예의주시 중이다. 여기서는 브렉시트 이후 영국 복지 국가가 어떻게 변할 것인가에 대해 간략히 살펴보고자 한다.

 

무엇보다도 국민 투표라는 기제를 통해 드러난 브렉시트 결정자인 52% 투표자의 저항에 주목해야 한다. 국민 투표를 일주일 남겨 놓고 유럽연합 잔류를 지지한 노동당의 조 콕스 하원의원의 피살로 인해 잔류 여론이 상당한 탄력을 받을 것으로 예상했으나 결과적으로 그 저항은 여전히 멈추지 않았던 것으로 나타났다. 52% 투표자의 대부분이 노년층, 저학력층, 그리고 잉글랜드와 웨일스 지역의 상대적으로 빈곤한 지역주민들이었음을 볼 때, 이들은 유럽연합에 탈퇴하게 되면 경제적으로 타격이 올 것을 뻔히 알면서도 무엇 때문에 그러한 선택을 하였을까?

 

한 마디로 딱 잘라서 말할 수 있는 문제는 아니다. 대영제국의 주권 약화, 이민자의 증가 문제, 정치인의 감언이설, 기득권에 대한 증오, 선거를 통하지 않고 임명된 다수의 유럽연합 지도부들에 대한 불신, 탈퇴함으로써 유럽연합 충당금 대신 얻을 수 있는 복지 급여의 증대 등 다양한 이유가 있을 것이다. 그러나 더 세밀히 봐야 할 것은 이들이 왜 저항하는가 하는 점이다. 일반적으로 이러한 국민들의 저항은 정치적 권리와 자유가 억압받을 때, 그리고 심각한 경제적 위기에 직면했을 때에 주로 발생한다.

 

역사를 살펴보면, 국민의 저항을 유발하는 결정적 요인은 정치적 탄압이 아니라 오히려 경제 위기였다. 영국 역사상 최초의 대규모 민중 반란인 1381년 영국 농민 반란의 사례를 보면 잘 알 수 있다. 이 반란은 '와트 타일러의 난'으로도 불리는데, 잉글랜드의 약 절반이 반란의 소용돌이에 말려들었을 정도로 큰 사건이었다. 이 사건은 지배층에 의해 피지배층의 경제적 권리가 심각하게 침해당할 위기에 맞닥뜨린 시점에서 일어났던 것으로 그 배후에는 과도한 세금 부담과 임금 제한이 있었다.

 

또 유명한 프랑스 대혁명을 들 수 있다. 많은 사람들이 프랑스 대혁명을 '부르주아 혁명'으로 생각하고 있지만, 당시 프랑스 인구의 다수를 차지하는 농민의 저항 없이 혁명을 성공시키는 것은 불가능한 것이었다. 당시 상황은 1788년 이후 빈곤의 주기적 위기가 절정에 달했으며, 1788년의 흉작과 1788~1789년의 경제 위기는 대중들에게 고통을 겪게 함으로써 그들을 부르주아 혁명에 가담하도록 만들었던 것이다. 특히 대혁명 직전에 봉건적 부과조와 교회의 십일조 세금은 농민층에는 견디기 힘든 부담이었다.

 

영국 국민의 이번 저항은 브렉시트로 당장 나타났지만 이미 경험한 영국 복지 국가의 위기에 의한 2차 재편을 몰아칠 것으로 예견된다. 1차 재편은 토니 블레어의 '제3의 길'을 들 수 있다. 말은 제3의 길이지만, 소위 '좌파 신자유주의'라는 진보와 보수 간 오월동주의 기이한 재편을 지금까지 이어오고 있다. 제3의 길은 최근 데이비드 캐머런 보수당 수상의 복지와 별로 다를 바가 없다.

 

프랑스의 진보 지식인인 피에르 부르디외가 "신자유주의의 힘은 너무나 강력한 것이어서, 심지어 스스로 사회주의자라고 하는 사람들마저도 신자유주의에 빠져들고 있다. 슈뢰더든 블레어든 또는 조스팽이든, 이들 모두는 신자유주의 정치를 하기 위해서 사회주의에 대한 맹세를 한 사람들이었다. 이렇게 모든 것이 뒤틀려 있기 때문에 분석과 비판이 더 어려운 것이다"라고 개탄한 것처럼, 이들은 좌파 신자유주의 노선을 견지하였다. 이들은 정치적 민주주의는 유지하지만 적극적으로 경제적 신자유주의를 결합함으로써 결국 진보 정치의 몰락과 함께 중산층의 삶의 질을 떨어뜨려 불안 사회로 만든 게 1차 재편이라고 할 수 있으며, 이번 저항의 원인이기도 하다.

 

대다수 복지 국가의 재편을 초래한 배경을 설명하는 이론적 관점에는 크게 세 가지가 있다. 첫째, 경제적 관점으로서 경제 위기에 대한 대응으로서의 복지 국가 재편에 대한 접근 방법이다. 여기에는 경제 위기에 대한 신고전학파 견해와 조절 이론 견해 등 두 가지 설명이 가능하다. 신고전학파는 경제 위기의 주범을 시장에 대한 과도한 개입의 결과로 나타난 효율성의 상실, 즉 정부의 실패 또는 복지 국가의 비효율성을 지적하고 있다. 조절 이론은 경제 위기로 인해 기존의 생산 체제가 다양한 욕구를 충족시키는 데 한계를 나타내고, 새로운 생산 체제로 전환됨에 따라 기존의 체제와 협력 관계가 있던 복지 국가가 위기에 직면한다는 것이다.

 

둘째, 정치적 관점은 노동 계급의 집단화와 계급 관계의 전환으로 재편의 배경을 설명한다. 셋째, 제도적 관점은 정책의 구조와 능력이 복지 재편의 내용을 결정하는 요소이며 재편의 외부 요인들보다는 정책 수행과 집행 주체에 대한 논의, 그리고 정책 구조에 대한 논의를 대상으로 한다. 그리고 이러한 복지 국가의 재편에 대한 배경 요인으로는 경제 위기, 사회 인구학적 변화와 욕구의 다양성, 복지 급여의 탄력성 상실, 재정의 과부담이라는 요인들을 찾을 수 있다.

 

이렇게 볼 때, 영국 복지 국가의 위기에 대한 1차 재편 양상은 기존의 복지 국가와 비교했을 때 첫째, 평등 지향 생활 보장과 시장 의존성 탈피라는 기본 원리에서 상당히 멀어진 것으로 볼 수 있다. 즉 이전의 복지 국가 이념인 집합주의에서 개인주의, 시장 경쟁적 요소가 강화되었다. 그리고 보편 복지에 대해서는 국가 책임이 약화되었고, 국가의 통합 행정에 기반을 두기보다는 국가, 노동 조직, 민간 상호 부조 체계 등과 같은 혼합 복지 기반으로 전환되었다.

 

둘째, 과거의 복지 급여 원리가 포괄성과 관대성을 특징으로 하는 반면, 경제 위기 이후의 복지 급여의 특징은 수급 자격의 제한, 근로 연계 복지의 강화, 급여 축소 등으로 나타나는 엄격성과 선별성이 중심이 되었다. 셋째, 국가보다는 시장 요소가 강조되었다.

 

영국은 국가 복지를 축소하면서 임금과 노동 시장의 규제 완화 전략을 통한 신자유주의의 길을 택한 것이다. 영국의 신자유주의 복지 국가 이념은 대처, 메이저, 블레어, 브라운, 캐머런에 이르기까지 거듭된 정권 교체 안에서도 1980년대에 형성된 신자유주의 사회경제 정책의 중요한 틀을 차지하고 있다.

 

그렇다면 이번 브렉시트 이후 영국 복지 국가 2차 재편은 어떤 방향으로 나타나게 될 것인가? 오늘날 비단 영국만의 경우는 아니지만 바로 20년 전 1996년에 <세계화의 덫>의 저자가 예견한 것처럼, 세계 금융 자본주의에 의해 전 세계적인 시장과 자본의 독재가 생태적, 경제적 재앙을 가져오고 있다. 그리하여 세계 금융 자본주의로 인한 국민 국가의 약화는 전통적으로 국가가 떠맡아 왔던 두 가지 기능, 즉 시장에서 교란을 극복하려는 '경제 조절적 개입'과 사회적 불평등을 해소하려는 '복지 국가적 개입'을 더 위협하게 할 것이다. 그리고 시장과 자본 권력은 이제 일상생활은 물론 인간 개개인의 의식과 무의식까지 지배하고 있다. 인간은 자신도 모르게 무서운 속도로 자기증식 하는 저 '탐욕의 덫', '불안의 덫'과 '경쟁의 덫'이라는 괴물에 갇혀버린 건 아닐까. 어쩌면 브렉시트 이후의 영국은 암울한 디스토피아가 될 수도 있을 것이다.

 

그러나 나는 이번 브렉시트를 통해 그러한 '덫'에 대한 영국민의 '자기' 자각의 표출이 아닐까 하는 희망을 읽어 본다. 그러한 자기 자각이 '우리' 자각으로 진화한 단초로서의 저항이 브렉시트로 나타난 것이 아닌가 하는 낙관적 견해를 가져보는 것이다. 물론 한편으로는 이판사판의 절망적 외침일 수도 있다. 그렇지만 그 안에도 역설적이지만 생존에 대한 희망적인 몸부림일 가능성이 보이는 것이다.

 

캐머런 총리가 물러난 보수당에 대지진이 일어났지만 노동당에 닥친 충격은 이보다 훨씬 더 크다. 그림자 내각이 대거 물러났고, 전통적 사회주의 정신을 가진 좌파 제러미 코빈 당대표는 불신임을 당한 것이다. 노동당은 원래 노동 계급과 취약 계층을 대변하는 정당임에도 어느덧 노동당의 지지 기반은 주로 런던과 주요 대도시들이 되었다. 대도시에서는 교육 수준이 높고, 생활 수준도 중간 이상인 중산층이 노동당의 주요 지지 기반이 된 것이다. 노동당의 전통적인 지지층인 노동 계급이 과거만큼 노동당을 지지하지 않고 있음을 여실히 보여준다. 좌파 신자유주의의 자업자득이랄까. 그 사이 노동당과 거리가 멀어진 노동 계급의 손을 야금야금 극우 정당이 잡아가고 있다. 이번 투표에도 극우정당인 영국 독립당의 반이민 정서 메시지가 상당히 통한 것이다.

 

그렇다면 분명 노동당은 달라져야 하고, 달라질 가능성이 크다. 제러미 코빈 당 대표가 다시 복귀할 일말의 가능성도 점쳐진다. 이제 노동당이 좌파 신자유주의 노선을 과감히 떨쳐내고  노동 계급과 취약 계층의 불안감과 생활의 실질적인 어려움을 적극적으로 인정하고 그들을 끌어들이지 않을 수 없을 것이다. 노동당의 환골탈태가 기대되는 것이다. 그러한 변화는 파국에 직면한 개인들이 사회 정의와 생태계의 보존을 위하여 국민 국가의 범위를 넘어서 전 세계적으로 연대를 맺는 새로운 계기도 도출해 나갈 가능성도 있는 것이다.

 

모든 저항은 그 안에 긍정적, 부정적 가능성을 모두 내포하고 있게 마련이며, 그 중 어느 것이 실현되느냐는 전적으로 사회 구성원의 노력에 달려 있다. 따라서 브렉시트의 미래를 어쩔 수 없는 '운명'으로 바라보기보다는 실천적 '선택'의 관점에서 바라본다면 영국 복지 국가의 미래는 밝다고 해야 할 것이다. 이제 영국 복지 국가의 기로는 노동당에 달려있다.

 

참여사회연구소는 2011년 10월 13일부터 '시민정치시평'이란 제목으로 <프레시안> 에 칼럼을 연재하고 있습니다. 참여사회연구소는 1996년 "시민사회 현장이 우리의 연구실입니다"라는 기치를 내걸고 출범한 참여연대 부설 연구소입니다. 지난 19년 동안 참여민주사회의 비전과 모델, 전략을 진지하게 모색해 온 참여사회연구소는 한국 사회의 현안과 쟁점을 다룬 칼럼을 통해 보다 많은 시민들과 만나고자 합니다. 참여사회연구소의 시민정치는 우리가 속한 공동체에 주체적으로 참여하고, 책임지는 정치를 말합니다. 시민정치가 이루어지는 곳은 우리 삶의 결이 담긴 모든 곳이며, 공동체의 운명에 관한 진지한 숙의와 실천이 이루어지는 모든 곳입니다. '시민정치시평'은 그 모든 곳에서 울려 퍼지는 혹은 솟아 움트는 목소리를 담아 소통하고 공론을 하는 마당이 될 것입니다. 많은 독자들의 성원을 기대합니다. 
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영국 복지 체험기: 자유주의 복지국가의 국민기초선

 

김형용 ㅣ 동국대학교 사회학과 교수

 

높은 생활 비용, 더는 시장에 맡길 수 없는 최소한의 복지

어찌 보면 영국은 사회 전반이 비용 문제를 두고 매일 전쟁을 치른다. 뉴스에서는 연일 높은 주택 가격과 에너지 요금, 대학등록금 인상, 국민건강서비스(NHS) 재정 적자와 서비스 축소, 캐머런 정부의 환상적인 긴축재정 등이 헤드라인을 차지하고 있다. 최근 정점에 이른 브렉시트 국민투표 논쟁도 탈퇴요구 측이 이민자로 인한 공공서비스 부담 등 경제적 손실을 강조하고 나오자, 잔류요구 측이 유럽연합 탈퇴시 발생할 수 있는 추가 비용이 가구당 연 4300 파운드(약 7백만 원)에 달한다며 싸우는 식이다. 모든 것이 비용으로 계산되는 이기심과 공공선, 가히 경제학의 아버지 아담 스미스의 나라이다.

 

나에게도 영국 생활의 관건은 일단 높은 비용 문제였다. 1년 체류 계획을 가지고 집을 구하는 것조차 쉽지 않은 과정이었지만,  그보다 더 고통스러웠던 일은 이사하자 마자 날라오는 각종 고지서였다. 수도요금이 450 파운드 (78만 원), 텔레비전 수신료 145 파운드 (25만 원), 그리고 무엇보다 놀란 것은 카운슬텍스, 즉 거주하는 순간 지방정부가 주택자산에 부과하는 주민세 1,068 파운드 (183만원)이었다. 도모지 믿을 수 없는 금액에,  나는 곧바로 카운슬 (지방정부) 홈페이지에 접속하여 세금이 제대로 부과된 것 인지부터 확인하였다. 나의 경우 20평 규모의 작은 플랏 (연립주택)이라 아주 낮게 책정된 것 (B band)이며, 뒷마당이 있는 좋은 집에  사는 경우(G, H band)는 2,744 파운드 (470만 원) 정도는 나온다는 것을 알 수 있었다. 그리고 얼마 후 10년 무사고인 나에게도 자동차 보험료 1300 파운드(223만 원), 한 달 전기료 120 파운드 (20만 원) 고지서를 받은 후에야 이 모든 비용을 체념하듯 받아들일 수 있었고, 그 이후로부터는 비용을 줄이기 위한 영국식 생활 습관을 무의식적으로 배우게 되었다.

 

비용 문제는 가계를 넘어 국가 차원에서도 매우 절실한 문제이다. 영국은 2009년 국가 부채가 GDP의 65.8%에 달하자, 국민들은 복지보다는 어려운 국가 재정 문제부터 해결하자는 보수당의 손을 들어주었다. 보수-자민당 연정은 2010년 집권한 후 1500억 파운드(270조원)가 넘는 정부 부채를  2019년까지 흑자로 전환하기 위해 과감한 긴축 정책을 추진하고 있다. 그 결과 공공부문 일자리 수는 2009년 637만1천 명에서 2015년 12월 기준 534만7천 명으로 급격히 감소하였다. 불과 6년 만에 100만 명 이상의 공공 일자리가 줄어든 것이다. 각종 복지는 마가렛 대처 시대보다도 급격히 축소되어, 복지 예산은 지난 5년간 150억 파운드(25조7천억)나 줄었다. 영국재정연구소 (IFS)의 부처별 예산분석에 따르면, 소득보장과 복지급여 업무를 총괄하는 고용연금부의 예산은 이 기간 동안 35%가량 감소하였고, 사회서비스를 제공하는 지방행정부 예산은 46%나 감소하였다.

 

그럼에도 불구하고 보수-자민 연정이 집권 초기부터 긴축에 포함시키지 않겠다고 약속한 사회정책이 있는데 바로 교육과 건강이다. 캐머런 정부는 2010년에서 2015년 사이 다른 정부 부처의 예산은 평균 20.6%나 삭감한다고 하면서도, 교육과 건강은 포함시키지 않았다. 실제로 사회보장의 핵심인 NHS의 예산은 같은 기간 6.2% 증가하였고, 일반 공립학교 예산은 3.0% 증가, 그리고 무상보육 확대 정책에 따라 미취학아동 예산이 39.1%나 증가하였다. 물론 교육과 건강 부문 예산이 충분하였던 것은 아니다. 교육부의 시설 투자 등 자본지출 예산은 41.2%나 줄어들었고, 16 세 이상을 대상으로 하는 교육 투자도 크게 감소하였다. 특히 대학등록금 상한선을 9천파운드로 인상한 2010년 이후 영국 대학생은 졸업시 평균 4만 파운드 빚을 지고 있다. NHS는 증가하는 수요에 훨씬 못 미쳐 잉글랜드만 올해 벌써 23억 파운드 적자가 발생하였고, 가디언지 등 많은 언론들이 재정문제로 인한 환자 조기퇴원, 불충분한 정신보건 서비스, 의료 인력의 낮은 처우 문제 등의 이슈들을 다루고 있다. 그러나 심지어 장애인과 빈곤 아동의 생계 급여 마저 대폭으로 삭감하는 캐머런 정부가 정부 예산의 가장 거대한 부문을 차지하고 있는 교육과 건강 만큼은 건드리지 못하는 이유는 무엇일까. 이를 영국민의 소비지출 구조를 통해 살펴보면 어느 정도 가늠할 수 있다.

 

영국통계청에서 실시하는 가계동향조사를 보면(2014), 영국민이 교육과 건강에 지출하는 비용은 가계소비지출의 단지 2%와 1%에 지나지 않는다. 반면 영국민이 가장 많은 소비지출을 하는 분야는 교통(14%), 주택에너지(14%), 여가(13%) 순이다. 노동당 당수 제레미 코빈이 철도와 에너지 기업을 다시 국유화 하자는 이유이기도 하다. 민영화 이후 교통요금과 전기 가스 요금이 가계 지출의 약 30%나 차지하게 되었다는 말이다. 국가가 주민 생활에 필요한 일반적인 서비스를 시장에 맡긴 결과, 가계가 파탄난 것이다. 반면 여전히 지방정부가 그 책임을 맡고 있는 교육 분야는 단지 주당 9.8파운드(1만6천원) 그리고 중앙정부의 NHS가 책임지는 건강 및 의료에는 7.1파운드(1만 3천원) 밖에 비용이 들지 않는다. 자녀교육에 많은 비용이 예상되는 30~49세 가구주 가구의 경우도 교육비는 주당 10.2 파운드에 불과하며, 학생가구 비중이 높은 30세 미만 가구의 경우가 주당 25.7 파운드를 지출할 뿐이다. 한국의 가계동향조사에 따르면 교육은 소비지출의 10~13%, 그리고 건강의료는 6% 내외를 차지하고 있다. 대다수 시민들이 자녀교육비와 그리고 건강의료비에 상당한 부담을 느끼는 것과는 비교되는 지점이다. 보편적 복지와 생계의 관계는 이렇게 분명하다.

 

보편적 복지는 우리가 얼마나 비용을 부담할 것인지와 우리가 얼마나 기본적인 혜택을 받을 것인지의 밸러스에 관한 것이다. 따라서 영국재정연구소(IFS)도 사회정책의 재정건전성이란 국민의 욕구가 재원에 의해 제약되는 것을 의미함을 주의해야 한다고 지적하였다. 사실 보편적 복지에 재정건정성 기준은 전혀 어울리지 않는데, 왜냐면 국가가 보장하는 공공서비스는 서비스를 판매해서 수익을 올리는 비지니스가 아니라 매년 결정되는 국가 예산에 의해 그 양과 질이 조정되는 것이다. 즉 경제적인 것이 아니라 정치적인 선택에 속한다. 영국인들은 공공서비스에 대한 비용과 혜택에 대한 명확한 연관 고리를 인식하고 있는 것인지도 모른다. 그렇게 때문에 시민들은 교육과 건강까지 재정건전성 기준을 적용하거나 시장에 내맡긴다면 그들의 삶은 더욱 더 고위험과 고비용이 될 것임을 잘 알고 있다. 비근한 예로, 2015년 NHS에 대한 국민만족도는 60%로 나타나 5년 전 70%에 비해 크게 떨어졌고 일반의(GP)에 대한 만족도는 1983년 서베이가 시작된 이후 가장 낮은 수치를 기록하였다. 주목할 부분은 39%나 되는 응답자가 정부의 불충분한 재정지원을 불만족의 이유로 꼽았다는 것이다. 영국인이 가장 자랑스러워 하는 사회정책인 NHS에 대한 공격은 상당한 정치적 위험을 감수할 수 밖에 없는 것이다.

 

교육 : 카운슬텍스의 변명?

도대체 지방 정부가 나에게 무엇을 해주길래? 이러한 질문을 갖게 한 카운슬텍스는 불과 한 달 만에 ‘이 정도는 부담해야지’  라는 비용으로 바뀌었다. 일단 모든 서비스에 비용이 붙은 사회에서, 쓰레기 수거와 각종 공원 이용 만으로도 내가 거주하는 카운슬 공공기관의 이름을 끊임없이 보아왔기 때문이기도 하지만 무엇보다 두 자녀가 다니는 공립 초등학교의 경험이 그 비용을 충분히 상쇄하였기 때문이다.

 

지방정부는 쓰레기 수거, 교통, 경찰 서비스 등 주민 생활에 밀접한 서비스를 제공한다. 그 중에서도 지방정부의 주요 세출기능은 교육(34%), 주택(19%), 사회서비스(16%)이다. 이 비용의 약 80%는 중앙정부의 보조금이지만, 자체세입인 카운슬텍스는 지방정부에 납부하는 유일한 세금으로 지방정부마다 그들이 정하는 주민 편익의 수준에 따라 다른 금액을 독자적으로 부과할 수 있다. 따라서 영국민은 지역의 카운슬텍스가 자신이 받는 공공서비스 혜택과 직결된다는 인식을 갖고 있다.  한국에서는 세금과 편익의 인과관계가 거의 느껴지지 않았는데, 이는 정부간 사무구분이 불명확하고 지방정부의 과세자주권이 없기 때문이기도 하다.

 

영국 공교육에 대한 만족을 간단히 설명하자면, 결코 교육 수준이 높거나 시설이 좋아서가  아니다. 특히 부모들은 학업 성취도 측면에서 영국 공교육의 붕괴를 기정사실화 하고 있다. 반면 만족의 이유는 지방정부 공립학교인 커뮤니티 학교에 다니는 모든 아이들이 적절한 관심과 보호를 받고 있다는 점 때문이었다. 특수한 교육적 욕구, 장애, 학업발달 수준, 부모 참여 등에 대한 교육의 기본선은 각종 법령지침에 의해 명확하게 규정되어 있었고, 학교 현장에서 그대로 체험할 수 있었다. 먼저 외국인인 나의 자녀의 경우 카운슬에서 배정한 학교 측은 일주일 후 등교할 것을 권했다. 그동안 한국어 통역교사를 섭외해 놓겠다는 것이었다. 학교에 적응하려면 선생님들이 아이를 잘 알아가기 위한 과정이 필요한데 따라서 한국어 통역교사가 필요하지 않겠느냐는 말에 나는 할 말을 잃었다. 배정된 학급에는 두 명의 담임 교사가 있었고, 이와는 별도로 두 명의 보조 교사가 번갈아 가면서 학생들의 학업을 도왔다. 또한  영어를 못하는 아이들은 언어 교사와 하루에 2시간 이상 분리 수업이 진행되었다. 매일 4-5명의 교사가 있는 셈이라, 걱정하였던 외톨이 시간은 있을 수가 없었다. 하물며 장애 아동은 어떻겠는가 생각해 보면, 한국의 통합교육이 창피해지는 순간이었다. 그리고 부모와의 소통도 여러 방식으로 이루어졌다. 매주 학교 뉴스레터가 이메일로 보내졌고, 정기적 면담 이외에도 각종 부모참여 행사 참여가 거의 격 주로 있었다. 발달장애인, 소아암 아동 등을 위한 자선 행사 뿐 아니라 지역 프로젝트가 교사 학생 부모의 협업 하에서 이루어졌다. 또한 외부로 견학 수업의 경우는 돌봄이 필요한 아이의 부모가 동참하게 하였다.

 

영국에서 느낀 보편적 교육은 단지 무상급식이 아니었다(급식은 무상이 아니었으므로), 그 어떤 학생도 교육에서 배제되지 않도록 세심하게 고려된 참여의 체계였다. 물론 학교마다 인종 및 계층에 따른 분리 그리고 공교육의 학업 수준 저하가 심각한 수준이라는 데 이견은 없다. 이에 캐머런 정부는 모든 공립 초등학교를 중앙 정부 통제의 효율적 학업중심 아카데미로 전환을 발표하였다. 그러나 더 많은 아이들이 관심에서 멀어지는 우려가 현실화 되지 않기 위해서, 많은 이들은 여전히 카운슬텍스를 더 납부하더라도 현재의 교육 시스템이 유지되기를 희망한다. 지방정부 서비스에서 공교육은 항상 3대 기능 중 하나로 인식되고 있으며, 공교육에 대한 이용자 만족도가 75%로 다른 어떤 서비스보다 높은 수준이다.

 

NHS : 최상이 아닌 최선의 국민건강서비스

영국 복지의 대명사인 NHS에 대해서는 비교적 명료한 두 가지 시각이 존재한다. 하나는 1948년 도입 당시부터 견지 되어 온 3 가지 원칙 즉 국민 모두에게, 지불 능력이 아니라 임상적 필요에 의하여, 의료서비스가 무상으로 제공된다는 점에서 전 세계의 부러움을 받는다. 실제로 진료비, 수술비, 입원비, 앰뷸런스 등 모든 의료서비스가 무상이며, 약제비가 일부 부과되어 현재는 8파운드로 한정되어 있지만 이 또한 노인과 학생은 면제된다. NHS에 대한 다른 시각은 의료 소비자의 불만들로서 긴 대기시간, 상급 접근성 문제, 의료진의 낮은 수준, 일률적 보장성 등을 강조한다. 예를 들어 아무리 고열이 나도 감기로는 의사조차 만나기 힘들고, 게이트키퍼인 GP(동네 일반의) 를 만나기 전에는 다른 전문의를 만날 수 없고, 대부분의 의료진은 외국계이며, 값비싼 치료약은 처방되지 않는다 등의 부정적 시각이다.

 

내가 관심이 있었던 것은 그 부정적 내용이 사실인지 아니면 이 또한 정치적 수사에 불과한지였다. 그리고 우연히 영국에 온 지 얼마 지나지 않아 운동 중에 손가락을 다쳐서 이 참에 NHS의 현장을 확인해 보려고 하였다. 일단 GP 예약을 위해 전화를 걸었고, 당일 두 시간 후 예약이 잡혔다. 예약한 시간에 찾아가서 곧바로 의사를 만날 수 있었으며, 이 영국계 의사는 병원에서 엑스레이 촬영을 하고 다시 GP에 와서 진료받는 것은 시간이 걸리니 골절이 의심되는 경우 곧바로 종합병원 응급실(A&E)에서 치료까지 마치는 것이 좋다고 제안하고 의뢰서를 써 주었다. 종합병원 응급실을 방문하였을 때 응급환자 말고 가벼운 사고 환자들만 접수하는 곳이 따로 있었으나, 긴 줄을 보고 발길을 돌렸다. 다음 날 아침 다시 방문하였을 때 같은 장소에서 접수 후 곧바로 체크업 그리고 엑스레이 촬영과 진료까지 총 시간은 한 시간이 조금 넘게 소요되었다. 나를 감동하게 한 것은 이 날 걸려 온 GP 의사의 전화였다. 전일 응급실 방문했다가 되돌아 간 사실을 통보 받은 의사는 자기 환자가 미치료된 것으로 알고 내게 전화를 한 것이다. 즉 게이트키퍼인 GP에서 상급병원 진료까지 환자 치료정보가 공유되고 사후관리까지 책임지는 체계였다. 일단 내 경험으로 보면 NHS를 공격하는 대기시간, 의료진 수준, 상급 접근성 등은 모두 문제가 없었다. 한 가지 더 놀라운 점은 응급실에서 접수할 때 병원까지 온 교통수단을 확인하면서, 차를 가지고 오지 않은 경우는 되돌아 가는 길에 무료로 택시를 불러준다는 것이었다.

 

다만 GP에 엑스레이실도 없다는 것과 한국 동네에 흔한 정형외과 등 전문클리닉이 별로 없어 종합병원까지 간다는 것은 역시 소비자로서 매우 불편한 지점이다. 공공서비스로 의료가 제공된다는 것은 누구나 건강권을 보장받는 확실한 장치이긴 하지만, 동네 슈퍼마켓과 같은 시장 영리의료에 익숙한 나에게는 좋은 것인지 확실하지 않다. 신속하고 자유로운 선택이 가능한 의료서비스를 기대하는 이에게 통제된 접근성은 NHS의 가장 큰 불만일 수 밖에 없었다. 이에 영국도 NHS 개혁이라는 이름으로 많은 변화를 추진하고 있다. NHS 헌장은 앞서 설명한 세 가지 원칙에 더불어 의료전문성, 환자중심성, 유관기관 파트너쉽, 재정효율성, 대중책무성이라는 원칙을 추가하였다. 이러한 원칙은 일부 민영화로 나타났고, 현재 민간 병원과 민간 의료보험이 10% 이상의 의료공급을 점유하고 있다. 반면 NHS는 위기에 놓여 있는데 95%의 병원, 80%의 앰뷸런스, 46%의 정신건강센터가 적자상태이다. 캐머런 정부는 NHS 예산을 지킬 것이라는 약속을 지키기만 하였기 때문이다. 보수-자민 연정의 2010-2014 기간 동안 NHS 예산 증가는 연성장률로 바꾸어 보면 0.8%에 불과하고, 이는 1948년 NHS 탄생 이후 가장 작은 증가세였다. 심지어 세계경제위기 시기인 고든 브라운 정부에서도 연 6.7%의 증가세를 보였다. 의료 수요증가에 따른 충분한 재정적 원조가 이루어지지 않다 보니, NHS 성과지표인 ‘98%의 환자를 대기시간 4시간 이내 진료’라는 지표도 95%로 낮추는 방식으로 적응하고 있다.

 

그럼에도 불구하고 NHS는 여전히 세계에서 가장 좋은 시스템이라는 평가를 받고 있다. 적은 비용으로 전국민의 의료 욕구를 충족시키고 있기 때문이다. NHS 무상의료는 의료서비스 품질, 충족률, 효율성 측면 모두에서 가장 높은 평가를 받고 있는데도 그리 많은 비용이 들지 않는다. 영국은 GDP의 8.5%를 건강 부문에 지출하고 있으며, 이는 OECD 평균 8.9%에도 못 미치는 수준이다. 참고로 한국은 6.9%은 미국은 15.4%이다. NHS 예산은 2016년 기준으로 1164억 파운드이며, 1인당 2천 파운드(340만 원) 수준이다. 그리고 NHS 예산은 일반조세에서 98.8%, 개인이 1.2%을 부담하고 있다. 모든 국민에게 최선이라고 판단되는 의료가 무상으로 주어지는데, 한국의 의료 비용 지출과 별로 차이가 나지 않는다는 점은 공공의 효율성을 다시 한번 곰곰이 생각해 볼 지점이다.

 

기본적인 삶의 영역에서 확고한 공공서비스

공공서비스는 국민들의 생활에 가장 밀접한 보편적 욕구를 충족하는 것이 우선이다. 그리고 누구나 이러한 서비스를 받을 수 있는 비용을 공동으로 국가에 내는 것이다. 영국 복지국가의 탄생인 베버리지 보고서는 그 보편적 욕구에 부응하는 정책을 다섯 가지 기둥들 소득, 건강, 고용, 교육, 주거 정책으로 보았고, 개인의 소득 수준과 상관없이 동일한 급여가 보편적으로 적용되는 것을 지향하였다. 가난한 이들에게만 적용되는 복지는 오히려 빈곤 덫을 야기하기 때문에 모두에게 동일한 혜택에 돌아가도록 해야 한다는 것이었다. 또한 베버리지가 강조한 원칙은 국가와 개인 간의 협력이었다. 개인은 그 부담의 원칙을 인식하고 있어야 하고, 국가는 개인 부담에 따른 혜택을 책임지는 것이다. 양자에게 모두 관통하는 것은 국가기초선 또는 복지기준선이다. 영국의 복지는 최상의 서비스 또는 최고의  성과와는 거리가 있지만, 아파도 병원에 못 가거나 장애를 이유로 학교에서 소외되는 이들은 없다. 베버리지에서 한참을 후퇴한 현재의 영국임에도 그렇다. 불현듯 한국의 사회서비스 정책이 떠오른다. 삶을 유지하는 기본적 영역에서 기초선을 충족하지 못하는 사각지대가 많은데, 각종 여가 및 음악교습까지 유망 사회서비스를 바우처로 발굴한다는 보건복지부 정책은 도대체 왜 계속되는 것일까.

 

 

참고

비용 문제는 경제적 문제보다는 정치적 문제이다. 예를 들어, 한국 보수 언론 대부분은 캐머런 정부의 긴축을 허리띠를 졸라맨 국가 재건이라고 칭송하다시피 하고 있다. 이 언론들은 캐머런 정부가 2009년 -5.9%의 경제성장률을  2%대로 회복시켰고, 1,592억 파운드에 달하던 정부 재정 적자규모를 822억 파운드 수준으로 줄였으며, 실업률도 5% 이하로 떨어지면서 11년 만에 최저치임을 강조한다. 그러나 이러한 주장들은 의도적 왜곡 또는 정치적 선동에 지나지 않는다. 비교 시점이 미국발 세계경제 위기가 발생하여 과감한 양적완화가 진행되던 때이기 때문이다. 비교 시점을 이전 정권인 신노동당 12년(1997-2009)을 평균으로 볼 때 최근 영국의 경제성장률은 오히려 낮고 실업률도 높다. 작은 정부를 지향하여 공무원 수가 준 것이 아니라, 알짜배기 국영기업인 로얄메일(우체국), 공립 대학준비과정(sixform college)를 민영화하고, 또한 일부 국유화되었던 로이드뱅크의 일자리를 다시 민간일자리 통계로 바꾼 결과일 뿐이다. 이를 두고 작은 정부 정책으로 인하여 민간 시장이 활성화되었다는 주장은 말장난에 지나지 않는다. 당초 보수-자민 연정은 재정 긴축과 함께 그 해결 방식으로는 공정한 사회 즉 능력 있는 자가 더 많은 부담을 지는 시스템이라고 하였으나(캐머런 총리의 보수당 연설, 2010), 그러나 정작 현실은 서민 부담이 가중되는 부가가치세 20% 인상, 설탕세 도입, 장애인 및 아동복지 급여 삭감, 주택 수당 삭감, 지방정부 돌봄서비스 삭감, 그리고 법인세 대폭 인하  등이었고, 오로지  2020년까지 시간 당 9.35 파운드(약 1만 6천 원)로 인상하는 최저임금 정책만이 그나마 공정한 정책이었다. 재정 긴축은 법인세 인하(28%에서 20%) 등 자유시장에게 줄 선물을 위한 정치적 명분일 뿐이다.

 

 

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참고문헌

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