불평등사회에 갇힌 청년을 먼저 구하라1)

김승연 서울연구원 도시사회연구실장

요즘 정치권에서 청년 표심 잡기위한 노력이 눈물겹다. 지난 6월 청와대는 대통령 비서실 청년비서관을 깜짝 발표하고, 대통령 선거캠프에서도 청년정책 전문가를 영입하느라 바쁘다. 인터넷 검색창에 ‘청년정책’을 검색하면 ‘청년지원정책 모아보기’, ‘청년주거지원 정책 모음’과 같은 청년정책 길라잡이 정보가 넘쳐난다. 

금수저, 흙수저, N포세대라는 청년세대의 문제가 수년간 사회적 이슈가 되고, 청년에게 좀 더 나은 삶을 보장하라는 투쟁하기를 몇 년, 지난해 청년기본법이 통과되면서 우리 사회가 청년에게 기회를 주고, 더 나은 삶을 보장해 줄 것이라 기대했다. 

과연 청년의 삶은 변화하고 있을까? 

최근 몇 년간 청년정책이 가장 자주, 많이 발표되는 정책이다. 2018년 3월 청년 일자리 대책이 발표되고, 2019년 7월에는 계층 이동성 강화 및 양질의 일자리 확대를 목표로 한 청년 희망사다리 강화 방안이 나왔다. 2020년 3월에는 5대 분야 34개 과제를 망라한 제1차 청년의 삶 개선방안이 발표되었고, 지난해 청년기본법에 따라 12월 정부는 「제1차 청년정책기본계획」을 발표했다. 기본계획으로 부족했는지, 지난 3월 ｢청년정책 기본계획｣ 등에 포함된 기존 정책(4.4조원, 79.4만명+α)에  "1조 5천억원, 24만 6천명(+α)"을 추가로 지원하는 내용의 ｢청년고용 활성화 대책｣도 발표했다. 그리고 8월 16일 코로나 위기 극복, 청년세대 격차해소, 미래도약 지원 등 3대 방향성 아래 일자리·교육·주거·복지·참여·권리 등 5대 분야 청년특별대책을 발표하겠다고 한다. 

기본계획, 추가대책, 특별대책의 이름으로 쏟아진 무수한 정책들로는 사회이동성의 하락을 포함한 불평등의 심화를 막기에 역부족이다. 청년세대 내부의 격차가 더 벌어졌고, 계층 사다리의 바닥과 천장은 더욱 끈적끈적해졌다. 세계경제포럼이 올해 발표한 ‘사회이동성지수2020’에서도 드러났듯이 한국의 공정한 임금 분배와 사회보장 수준은 OECD 국가 가운데 최하위권에 속한다. 이제 한국사회는 격차사회를 넘어 장벽사회의 문턱에 다가서고 있다. 특히 90년대생인 20대 청년에게 그 장벽은 좀 더 가깝게 다가가 있다. 그리고 같은 20대 청년 가운데에서도 사회경제적 지위가 낮은 청년에게 그 장벽은 더욱 견고하게 보인다. 현재의 지배적인 불평등 구조는 특정한 나이에 특정한 관문을 통과한 사람들만 안정적으로 보장된 인생 경로를 가질 수 있고, 능력을 가지고 태어난 사람이 성공할 수 있는 단일한 기회구조 모델을 재생산하고 있다. 

한편, 청년을 제대로 포괄하지 못하는 기존 사회보장정책을 손질하는 못하는 상황이 더욱 안타깝다. 이현주 외(2020) 연구에 따르면, 기존 현금급여와 사회서비스, 사회보험의 수급 혜택이 상대적으로 낮은 집단과 청년세대가 대체로 겹치는 것으로 확인됐다. 이를 좀 더 들여다보면, 실업급여는 청년 가구 가운데 저소득층의 수급률이 상대적으로 더욱 낮은 것으로 나타났다. 18~25세 청년 가구는 가구 기준 소득 5~6분위의 수급률이 가장 높았고, 26~39세 청년 가구는 소득 4~6분위의 수급률이 가장 높았다. 특히, 모성보호 급여의 수급률은 소득 상위 8~10분위에서 가장 높은 것으로 드러났다. 

청년세대 문제해결을 위해 사회보장제도의 재구조화가 필요 

청년세대가 직면한 문제를 전반적으로 개선하기 위해서는 개별적인 청년정책의 효과성을 높이는 것뿐만 아니라 기존 사회보장 제도가 사회경제적으로 취약한 청년세대를 충분히 포괄하지 못하는 문제를 개선하는 것 또한 중요하다. 최근 전반적인 일자리의 부족 속에 청년들이 상대적으로 쉽게 접근할 수 있는 일자리로 급부상한 플랫폼 노동에도 여러 불안정 요소와 함께 기존 사회보장 제도가 제대로 포괄할 수 없는 광범위한 사각지대가 존재한다. 이러한 당면 과제를 해결하려는 정책적 노력과 함께 청년을 위한 양질의 일자리 확보 문제로도 더욱 눈을 돌려야 한다. 하지만 이는 개별 청년정책을 넘어선 노동시장의 이중구조 해소와 성장 잠재력을 키워 일자리를 창출하는 경제 구조개혁과 맞닿아 있다. 따라서, 불평등을 해소하는 구조개혁의 방향을 분명하게 설정하면서, 각종 사각지대 제거를 위해 기존 사회보장 정책의 틀을 대대적으로 손질하고, 다양한 청년정책을 효율적으로 배치하여 전체적인 효과성을 높일 수 있는 혁신적이고 종합적인 정책 로드맵의 작성이 무엇보다 필요하다. 

또한 불평등 구조를 변화시키고, 사회이동성을 촉진시키기 위해  조지프 피시킨이 제안한 기회 다원주의(opportunity pluralism) 모델을 장기적이고 근본적인 정책 목표로 삼을 필요성이 있다(Fishkin, 2014). 기회 다원주의 모델은 생애주기의 어떤 시점에서든 다양한 관문에서 다양한 삶의 경로를 추구할 수 있는 시스템을 만드는 것이다. 이렇게 함으로써 희소한 지위를 둘러싼 제로섬 경쟁이 벌어지는 단일한 기회구조 모델과 이에 기초한 불평등의 구조화를 변화시킬 수 있다. 입시 위주의 교육에서 벗어나 다양성을 살리는 교육을 추구하고, 후자의 교육을 택하더라도 다양한 양질의 고용 기회를 가질 수 있도록 하며, 어떤 시점에서 어떤 인생 경로를 선택하더라도 최소한의 인간적 존엄이 보장되는 사회안전망을 구축하는 것이 요구된다. 

좋은 대학에 가서 인기 높은 전문직종으로 진출하거나, 공무원이 되고 대기업에 취업하지 않더라도 자신이 열심히 노력하면 어디에서 무엇을 하든 충분히 잘 살 수 있는 환경을 마련하는 것이 청년 불평등 완화와 관련한 모든 정책의 실질적인 목표라고 할 수 있다. 그런 조건이 마련된 사회는 인생에서 두 번 세 번의 기회가 주어져 한 번의 실패로 좌절할 이유가 없는 사회이기도 하다. 여기서 기회 및 결과의 불평등은 사회구성원 모두의 복리와 발전을 저해하지 않는 수준 아래에서만 용인될 것이다. 

1) 이 글에는 필자가 연구한 김승연, 최광은 외, ‘장벽사회, 청년불평등의 특성과 과제’, 서울연구원(2021)의 내용이 상당 부분 포함되어 있습니다. 

참고문헌

김승연․최광은 외. 2021. 「장벽사회, 청년불평등의 특성과 과제」. 서울연구원. 

이현주·오욱찬·이윤경·이원진·성재민·이길제·박형존·이병재, 2020, 「사회보장정책 효과성 분석을 위한 행정데이터 연계‧활용 방안」, 한국보건사회연구원·사회보장위원회.

Fishkin, J., 2014, Bottlenecks: A New Theory of Equal Opportunity, Oxford University Press. (조지프 피시킨, 2016, 「병목사회: 기회의 불평등을 넘어서기 위한 새로운 대안」, 유강은 옮김, 문예출판사.)

복지국가와 이주민의 사회권

김규찬 강릉원주대학교 다문화학과 교수

이 글은 ‘복지국가는 이주민을 위해서도 작동할 수 있는가?’라는 질문에 답하기 위한 개념적이고 원론적인 차원의 탐구이다. 이 글을 통해 일견 어울리지 않게 느껴지는 ‘복지국가’와 ‘이주민’의 관계에 대해 사회권과 복지국가의 성립, 이주민의 사회권을 위한 논리와 구조, 그리고 포용적 복지국가를 위한 사회권의 발전 과제라는 측면에서 고찰해 보고자 한다.

사회권과 복지국가

‘인간은 존엄하며 누구나 인간다운 삶을 살 권리를 가진다’는 말에 이의를 제기할 사람은 없을 것이다. 너무나 당연하고 직관적으로 이해되는 말이긴 하지만, 사실 이 진술은 여러 가지 생각할 거리를 제공한다. 인간이 본래적으로 존엄하다는 것은 증명의 대상이 아니므로 일단 받아들인다고 하더라도, ‘인간다운 삶’이란 무엇이며 그것을 권리(rights)로서 가진다는 것은 어떤 의미인지, 또한 과연 ‘누구나’ 이런 권리를 행사할 수 있는가에 대해서도 의문을 가져볼 수 있다. 

인간다운 삶은 생존의 차원을 넘어서야 실현 가능하다. 사회적으로 용납될 만한 수준 이상으로 의식주가 해결되어야 함은 물론이고, 개인적 삶의 욕구, 가치, 개성 등이 인정되고 실현될 수 있어야 한다. 인간다운 삶의 의미와 조건은 시대에 따라서도, 또 문화적으로도(지역에 따라서도) 다르게 정의될 수 있는 여지가 있다. 20세기에 이르러 대부분의 민주주의 국가들에서는 자유권적 기본권(개인적 자유, 법 앞에서의 평등 등)이나 참정권 외에도, 건강, 소득, 교육, 사회참여 등 인간의 안녕(well-being)을 증진시키는 다양한 요소들이 인간다운 삶의 실현을 위한 조건으로 포함되기 시작했다. 

20세기 중엽 출현한 복지국가(the welfare state)는 이러한 인간다운 삶에 대한 시대적 요구를 반영하기 위한 사회적, 정치적 노력의 결실이라 볼 수 있다. 복지국가의 성립과 함께 인간다운 삶을 영위할 권리인 사회권(social rights)은 기존의 공민권(civic rights)이나 정치권(political rights)과 같은 법적인 권리로서 인정되기에 이르렀다(Marshall, 1950). 복지국가는 이러한 인간다운 삶의 권리를 제도적으로 보장하려는 국가라고 정의할 수 있다(Baldock et al., 1999; Bryson,1992). 

현대 대부분의 복지국가들은 사회권을 실현하기 위한 핵심적인 방편으로서 사회보험, 공공부조, 사회서비스(대인 서비스)로 구성된 사회보장제도(social security system)를 활용한다. 각 제도는 급여(서비스 포함)의 대상, 내용, 수준을 각기 다른 논리에 근거해 결정하는데, 무엇보다 수급자를 선정하는 방식이 이 세 제도의 특성을 결정한다. 사회보장 급여(혜택)의 대상자는 기여(보험료 납부), 인구학적 기준(연령 등), 소득수준, 전문가 진단 등 다양한 기준의 조합으로 선정된다(Gilbert and Terrell, 2005). 한국의 경우에도 사회보험(국민연금, 건강보험, 고용보험 등)에서는 보험료 납부(기여)를 공통조건으로 하되, 고용보험의 경우는 근로와 구직활동 조건이 덧붙여진다. 공공부조(국민기초생활보장제도)는 국적 보유를 전제로 소득과 재산, 근로능력, 부양의무자 조건 등을 결합하여 수급자를 선정한다. 한편 사회서비스에서는 주로 신청자의 욕구를 근거로 하는데, 이 경우 서비스 제공자나 공무원의 재량(discretion)이 크게 작용할 수 있다(안병영 외, 2018). 

자유권이나 정치권과 달리 사회권은 제한된 사회ㆍ경제적 자원을 배분하는 것이기 때문에 누구에게 얼마만큼의 권리를 부여할 것인지가 매우 중요한 질문이 된다. 특히 국적을 보유하지 않은 비시민(non-citizen)들에게 사회권을 부여하는 문제는 상당한 정치적, 정책적 논란의 대상이 될 수 밖에 없다. 기여금에 대한 보상적 요소가 있는 사회보험의 경우는 이주민에게도 권리를 부여하기가 상대적으로 용이하지만, 조세를 재원으로 하는 보험금을 내지 않는 공공부조나 욕구를 근거로 하는 사회서비스는 보다 정교한 권리 부여의 정당화 논리가 요구된다. 

복지국가와 이주민의 사회권 

유형이나 수준의 차이는 있지만 이제 복지국가는 국제적으로 보편적 현상이 되었다. 그렇지만 복지국가가 사회권을 부여하는 대상은 여전히 제한적이다. 복지국가는 영토적 경계가 분명한 국민국가(nation state)와 단일한 정치적 소속(국적)을 가진 국민을 전제로 하고 있다. 이러한 국가중심성의 한계로 인해 국적을 가지지 않은 이주민의 사회권은 복지국가 정책 및 연구에서 부차적인 요소로 간주되고 있는 것이 현실이다(Banting et al.,2006; Sainsbury, 2012; van Oorschot andUunk, 2007). 

그러나 국제이주의 증가는 국민을 전제로 한 복지국가에게 새로운 도전이 되고 있다. 국가별 편차가 크지만, 실제 현대 대다수 국가들은 국적을 가진 시민으로만 구성되어 있지 않다. 주요국의 인구 대비 이주민의 비중은 미국의 경우 13.7%, 영국은 13.4%, 스위스는 29.6%에 달한다(Castleset al., 2020). 한국의 경우에도 체류외국인의 총인구대비 비중이 4.6%를 넘어서고 있다(출입국ㆍ외국인정책본부, 2020). 이를 볼 때 대부분의 복지국가들에는 국적자뿐만 아니라, 외국국적자, 무국적자, 다중국적자 등 다양한 정치적 성원권(membership)을 가진 구성원이 실재하고 있음을 알 수 있다. 만약 복지국가가 시민들을 위해서만 작동한다면 상당 규모의 인구가 복지국가로부터 배제될 것이며, 사회적 연대(solidarity)의 원리를 통해 사회적 위험으로부터 구성원을 보호하기 위해 발전해 온 복지국가의 이상이 훼손될 수 있다. 이런 점을 고려할 때 복지국가와 사회권에 대한 전통적인 이해는 수정이 불가피하다.

이주민에게도 사회권을 부여하는 것은 적어도 다음 다섯 가지 측면에서 정당화될 수 있다. 첫째, 인간존엄성에 근거한 보편적 인권보장을 위해 수립되어 온 다양한 인권 관련 협약, 권고 및 기준이 이주민의 사회권의 건실한 토대가 된다. 둘째, 사회보장제도를 통해 사회구성원인 이주민을 사회적 위험으로부터 보호하는 것은 국가의 윤리적 책무이자 장기적으로 비용효율적일 수 있다. 셋째, 이주민은 현재 혹은 잠재적 ‘노동력’으로서 국가의 생산성 유지 및 발전에 기여한다는 측면에서 사회보장의 대상이 될 수 있다. 넷째, 이주민은 ‘인구’의 유지 및 재생산에 직ㆍ간접적으로 기여하기 때문에 사회보장제도의 목적에 부합하는 대상이다. 다섯째, 사회권의 부여를 통해 이주민의 소속감을 증진하고 사회통합을 촉진할 수 있다. 실제 사회법의 성립 자체가 공동체주의적 목적으로 출발하였다는 점을 상기할 필요가 있다(윤찬영, 2004). 

복지국가가 시민뿐만 아니라 비시민을 위해서도 작동해야 함을 인정한다고 하더라도, 이주민에 대한 사회권 부여의 근거와 방식 및 사회권의 내용은 시민들의 경우와 차이가 있을 수 있다. 예컨대 이주민의 사회권은 국내법과 함께 국제법이나 ‘상호주의’와 같은 보완적 근거를 필요로 할 수 있다. 또한 시민들과는 달리 이주민의 경우 공민권이나 정치권의 획득이 선행되지 않더라도(즉, 국적 취득 전이라도) 사회권이 부여될 수 있다(Sainsbury, 2012; Soysal, 1994). 사회권의 요건에서도 기여나 자산조사 외에 이민정책 및 국적법상 요구조건이 추가될 수 있다. 실제 많은 국가들이 이민 유형에 따라 거주권, 노동권, 사회권을 등 권리를 차등화하고 있다(Kim, 2018; Morris, 2001, 2003). 

현재 한국 내 이주민의 사회권의 가장 중요한 요건은 체류자격, 노동(기여), 그리고 특수한 욕구이다. 외국인 근로자의 경우 기여금에 의한 사회보험의 가입은 폭넓게 허용된다. 그러나 상호주의 원칙에 근거해 출신국에 따라 사회보험별 실제 적용여부 및 조건은 달라질 수 있다(노호창, 2016). 많은 국가에서 국가재정을 통해 운영하는 공공부조에 대한 권리는 원칙적으로 자국민으로 제한한다(안병영 외, 2018: 248-250). 한국도 미성년자녀 양육 등 긴급하고 특별한 사유가 있는 경우를 제외하면 외국인의 공공부조 접근을 제한한다. 한편 사회서비스는 욕구가 우선적으로 급여의 조건으로 고려되기 때문에 이주민의 입장에서는 상대적으로 접근하기가 용이하다. 그러나 서비스의 운영 및 제공방식(재원 등)에 따라 특정 외국인은 이용이 불가능하거나 어려울 수 있다. 따라서 이주민의 사회권은 내국인들과는 달리 사회(복지)정책뿐만 아니라 이민정책, 노동정책, 국제협력 등 다양한 정책 영역들의 조화로운 조정을 필요로 한다.

포용적 복지국가를 위한 과제

한국은 불과 한 세대 동안 복지국가의 비약적 발전과 국제이민자의 급속한 유입 증가를 동시에 경험하였다(Kim, 2017a, 2017b). 국제이민자의 급속한 유입 및 정착 증가는 오랜 기간 단일 문화의 신화를 유지해 온 한국으로서는 매우 낯설고도 중대한 사회변동이라 할 만하다. 그간 복지국가 발전과정에서 국민의 사회권은 꾸준히 확장되어왔다. 동시에 증가하는 이주민들의 관리와 정착지원을 위한 제도들도 빠르게 수립되어 왔다. 그러나 한국 정부는 ‘다문화 사회’라는 수용적 수사(rhetoric)에도 불구하고, 사회권을 포함한 시민권의 부여 없이 단지 시혜적 정책을 폄으로써 오히려 국민과 이주민 간, 또는 이주민들 간의 분리, 차별, 갈등을 심화시켰다는 비판을 받아왔다(김정선, 2011; 이미영, 2017; 황정미, 2011). 

복지국가의 진화와 함께 국민의 사회권이 변동되어 왔듯이, 이주민의 사회권 역시 정치적, 정책적 환경 변화와 함께 확장 혹은 축소될 수 있다(김규찬, 2020; Kim, 2017a). 한국복지국가는 저출산ㆍ고령화로 요약되는 인구학적 위기에 대응하여 2000년대 중반 이후 가족의 재생산권 보호에 노력하고 있다(대한민국정부, 2005). 그 과정에서 결혼이민자와 그 가족들도 다양한 사회서비스의 대상에 포함되었다(여성가족부, 2018). 노동이민정책 역시 외국인 근로자의 권리보호를 강화하는 쪽으로 발전하고 있다. 이런 이주민의 권리 확장은 여러 이민국가들이 이미 경험해 온 바이다. 민주적 정치제도와 인권보호가 법제화된 나라에서는 이주민의 권리 역시 확대될 수밖에 없다(Hollifield, 2004). 이제 한국에서도 인권의 한 요소로서 사회권은 국민의 전유물이 아니며, 특정유형의 이주민을 사회권에서 원천적으로 배제하는 것도 지지받기 어렵다. 다만 이주민의 사회권 적용의 구체적 방법과 내용은 사회적 합의를 통해 도출하는 것이 바람직할 것이다. 

복지국가의 사회권은 기본적으로 시민(국적자)의 권리로서 제도화되어 왔지만, 국가의 구성원이 국민만으로 구성되지 않고 다양한 성원권을 가진 사람들이 공존하고 있다는 사실은 시민권의 한 요소로서 사회권의 진화를 요구한다. 한국이 보다 포용적인 복지국가로 발전해 나가기 위해서는 국제법에서 요구하듯이 국민이 아니더라도 단지 ‘인간’으로서, 혹은 적어도 합법적으로 거주하는 ‘주민’이라는 자격만으로도 사회권을 부여할 수 있는 가능성을 열어두는 것이 마땅하다(설동훈,2016). 이런 조치들은 모든 사회구성원을 사회적 위험으로부터 보호하고 통합함으로써 장기적으로 국가의 사회ㆍ경제적 발전과 안정에 기여할 수 있다. 복지국가의 사회권의 대상을 국민으로만 제한함으로써 이주민들이 사회적 배제와 차별에 지속적으로 노출된다면 한국으로의 이민 유입 증가는 몇몇 서구사회에서 경험하듯이 통합의 위기(사회적 분열)로 귀결될 가능성이 크다(Castles and Schierup, 2010; Schierup et al., 2006). 

더불어, 비록 귀화하여 국적을 소지하게 된 이주배경 인구들의 사회권 문제도 함께 고민되어야 한다. 국민이 된 이들은 형식적 측면에서는 기존 내국인들과 동등한 사회권을 부여받게 되겠지만, 이주배경을 가진 이들이 한국사회 내에서 ‘실질적으로’ 인간다운 삶을 향유할 수 있는가는 별개의 문제이다. 서구에서 1960년대 중반부터 인종주의적 제도들이 공식적으로 철폐된 이후에도, 여러 세대의 이주배경 인구들이 시민권 소지와 상관없이 사회적 고립과 차별을 경험하고 있는 현실은 시사하는 바가 크다. 후발 복지국가이자 이민유입국으로서 한국은 그들의 경험으로부터 배움으로써 더나은 발전의 길을 찾아야 할 것이다.

참고문헌

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일차의료와 주치의제도

이재호 가톨릭의대 가정의학교실 교수

일차보건의료, 일차의료, 일차진료

세계보건기구가 1978년 카자흐스탄의 알마아타(현재 명칭은 알마티)에서 개최한 일차보건의료(primary health care)에 관한 국제학술대회를 공중보건을 연구하는 사람이라면 잘 알고 있을 것이다. 이 학술대회에서 134개 국가가 선언문에 서명을 하였다. 이 선언은 건강 패러다임 전개 과정의 전환점이 되었으며, 오늘날까지 알마아타 이념으로 널리 알려져 있다. 지난 40년 동안 국제연합의 어떤 결의도 그 정도 규모의 도전할 만한 목표를 제기한 적이 없었다. 2000년까지 ‘모든 이에게 건강을(Health For All)’ 이라는 기치를 내세운 알마아타 선언은 일차보건의료를 보건의료체계의 주춧돌로 만드는데 필요한 목표였다. 이 선언은 과도하게 ‘병원 중심적’이고 의료화된 체계를 피하고, 보다 사회학적 접근방식을 선호하였고, 오늘날까지도 이어지는 1978년 시점의 냉전 논리 속에서 의미 있는 일련의 주요 요소들을 명확히 하였다 ─ ①협력과 세계 평화, ②새로운 국제 경제 질서, ③건강의 사회적 결정요인 인식, ④건강증진에 있어서 다른 부문들을 참여시킬 필요성, ⑤일차보건의료의 기획, 실행, 관리에 지역사회 참여, ⑥건강 형평성.

알마아타 선언에서의 일차보건의료란, 지역사회에서 개인과 가족에게 보편적으로 접근 가능하며, 지역사회와 국가가 감당할 수 있는 비용으로 이루어지는 필수적인 보건의료이다. 일차보건의료는 국가의 보건의료체계와 지역사회 전반의 사회적 경제적 발전에 있어서 중요한 부분을 구성한다. 또한 개인과 가족, 그리고 지역사회가 국가 보건의료체계와 첫 번째로 접촉하는 지점으로서, 보건의료를 사람들이 살며 일하는 곳에서 가능한 가깝게 놓이도록 하며, 보건의료 과정의 첫 번째 요소를 구성한다. 일차보건의료는 지역사회의 주요 건강문제들을 다루며, 건강증진, 예방, 치료, 지지 및 재활 서비스를 제공한다.

일차의료(primary care)와 일차보건의료는 유사한 용어로서 종종 혼용한다. 일차보건의료는 필수적이고 보편적인 접근이 가능한 서비스, 국가의 전반적인 사회경제적 발전의 중요한 부분, 지역사회와 국가가 감당 가능한 비용, 다학제 협력와 팀워크 등을 강조한다. 반면에, 일차의료는 질병이 아니라 사람에 초점을 둔, 오랜 시간 동안 지속하는 의료서비스, 환자와의 지속적인 동반자 관계 등을 강조한다. 선진국에는 일차의료라는 용어를 개발도상국에서는 일차보건의료라는 용어로 더 잘 사용한다. 일차의료는 그 기능과 특징에 있어서 가정의학(general practice/family medicine) 업무와 대체로 일치한다. 일차의료가 일차보건의료의 중심에 위치하는 국가에서 일차의료 의사는 여러 일차보건의료 활동들을 조정하는 역할을 수행한다.

한편, 일차의료를 일차진료(primary medical care)로 오해하는 경우가 빈번하다. 국내 보건의료 현실에서 일차진료는 지나치게 활성화되어 있지만, 일차의료는 매우 취약한 상태이다. 일차의료는 일차보건의료와 일차진료를 포괄해서 사용하기도 하지만, 일차진료가 지역사회의 욕구를 충족시키는 방향으로 변화하여 일차보건의료의 목표를 달성하기 위해 노력하는 과정에서 형성된 개념으로 보는 것이 바람직하다.(<표 2-1>)

<표 2-1> 일차진료, 일차의료, 그리고 일차보건의료

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일차의료라는 용어의 기원

일차의료라는 용어의 기원은 1920년 영국의 도슨(Dawson) 보고서로 거슬러 올라간다. 이 보고서는 의료 제공 단계를 일차보건센터, 2차 보건센터, 교육병원으로 구분하였다. 일차보건센터에서 치료가 어려운 경우는 2차 보건센터로 의뢰하며, 교육병원은 의과대학과 연계되어 어려운 질환을 주로 취급하면서 교육 수련을 담당하는 곳이라고 하였다. 이 같은 개념 구분은 훗날 많은 나라에서 보건의료체계 개편의 틀을 제공하였으며, 일차의료 부문의 역할을 강조하는 계기가 되었다. 일차의료라는 용어가 문헌에 등장하기 시작한 것은 미국에서 의료 전문화가 한창일 때인 1960년대 화이트(White) 등의 일차의료 연구에서였다. 그들은 ‘의료 생태계(The Ecology of Medical Care)’라는 제목의 논문(1961)에서 역학적인 분석을 이용하여 대부분의 보건의료 문제들이 일차의료 영역에서 적절하게 다루어지고 있음을 보여주었다.

일차의료 개념 정의

미국 의학연구소(1996) 일차의료 미래 위원회는 일차의료를, 개인적으로 필요한 보건의료 서비스의 대부분을 담당하는 의료인이, 환자와 지속적인 동반자관계를 형성하면서, 가족 및 지역사회 맥락에서, 통합적이며 접근성 있는 보건의료 서비스를 제공하는 과정이라고 정의하였다. 일차의료 석학인 바바라 스타필드(Barbara Starfield, 1998)는 일차의료를 “보건의료체계 최초접촉 진입 지점으로서 오랜 시간에 걸쳐 질병이 아니라 사람에 초점을 두고, 매우 드문 질환들을 제외한 모든 질환들에 대한 서비스를 제공하며, 다른 제공자 의해 다른 장소에서 제공되는 서비스들을 조정하고 통합하는 보건의료체계의 단계”로 정의하였다. 국내에서 일차의료 관련 전문가 77인이 참여한 델파이 연구와 한글학회 자문과정을 거쳐 ‘우리나라 일차의료 개념’을 다음과 같이 정의(2007)하였다 ─ "건강을 위하여 가장 먼저 대하는 보건의료를 말한다. 환자의 가족과 지역사회를 잘 알고 있는 주치의가 환자-의사 관계를 지속하면서, 보건의료 자원을 모으고 알맞게 조정하여 주민에게 흔한 건강 문제들을 해결하는 분야이다. 일차의료 기능을 효과적으로 수행하기 위해서는 여러 분야 보건의료인들의 협력과 주민의 참여가 필요하다."(이재호 외, 2007)

일차의료의 핵심속성

일차의료의 정의는 공통적으로 최초접촉, 포괄성, 조정기능, 지속성을 포함한다.

1) 최초접촉

• 일차의료는 보건의료체계 최초접촉 진입지점이라는 특징을 지닌다. 이 같은 진입지점이 필요한 이유는 의료서비스의 내용, 그 적절한 시기나 적합한 제공자에 관한 사항들을 일반인들이 알기 어렵기 때문이다. 최초접촉은 접근성을 포함하는 의미이다. 접근성은 지리적 위치, 진료시간, 예약 없이 방문하는 환자를 받아들이는 정도, 비용부담 등을 포함한다. 일차의료 접근성 향상은 다른 전문의 또는 응급실의 불필요한 방문을 감소시키며, 질병의 이환율과 사망률을 줄일 수 있게 된다. 최초접촉 지점으로 일차의료 의사(vs 질병 전문의)를 이용하는 경우, 보다 적절한 건강관리와 우수한 건강결과에 이르게 한다.

2) 포괄성

• 일차의료는 건강증진, 예방, 흔한 질환의 진단과 치료, 다른 제공자들에게로의 의뢰, 만성질환, 재활, 완화의료, 그리고 때로는 사회적 서비스까지 포함한다. 일차의료는 남녀 구분이 없이, 모든 연령에서, 질병과 건강의 모든 스펙트럼에서 환자의 건강을 위해 부족한 것들을 찾아내고 해결한다는 의미에서 포괄성을 지닌다.

3) 조정기능

• 일차의료는 지역사회 자원의 합리적 배열, 유기적 연결, 적절한 자문과 의뢰를 통하여, 환자의 건강요구에 적합하게 건강 서비스와 정보를 제공하는 것을 의미하는 조정기능을 지닌다. 부적절한 의뢰는 의료비를 증가시킬 뿐만 아니라 치료에 위험을 초래할 수도 있으며, 적절한 의뢰는 치료 효과와 치료 만족도를 증가시킬 수 있다. 일차의료 의사는 의뢰 여부를 결정하는 문지기(gate-keeper)가 아니라 조정자로 기능한다.

4) 지속성

• 일차의료는 환자-의사 신뢰관계 속에서 질병이 아니라 사람에 초점을 두는 의료서비스를 오랜 기간 지속적으로 제공한다는 의미의 지속성을 지닌다. 일차의료 지속성은 진료의 지속성을 포함하는 개념이다. 개인이 상용기관(또는 주치의)을 가지고 있는가의 여부로 평가할 수 있다. 의료기관 또는 팀이 상용치료원인 경우는 주치의가 상용치료원인 경우보다 조정기능에 문제가 나타날 가능성이 크다. 지속성은 주치의가 환자를 보다 잘 파악하게 하고, 처방된 약물의 순응도를 높이며, 예방 서비스를 더 잘 받게 하여 효율적인 건강관리가 가능하다.

일차의료 구조의 취약성에 기인하는 우리나라 건강통계

1) 국민 1인당 연간 의사 방문 빈도 회원국 중 최고

일차의료 영역에서 각 분야 전문의들이 자유롭게 의원을 개설하여 일차진료를 하고 있을 뿐만 아니라, 병원도 임상과별로 일차진료를 제공하여 서비스 분절화가 매우 심하다. 우리 국민은 증상별로 스스로 의사 또는 의료기관을 선택하는 경우가 흔하다. 우리나라의 국민 1인당 연간 의사 진료 빈도는 2012년에 일본을 추월하여 OECD 회원국 중 최고를 기록하며 계속 상승하고 있다. 2017년 현재 연간 16.6회로 회원국 평균(6.8회)을 크게 상회한다. 최근 10여 년 동안 큰 변화가 없어 왔던 다른 국가들과 크게 비교된다.

2) 인구 천 명당 병상 수, 가파르게 증가하는 유일한 국가

행위별 수가제 하에서 단독진료가 대부분인 동네 의원에서, 양질의 일차의료 서비스를 받기 어려운 상황이다. 당뇨, 천식 등 일차의료 영역에서 충분히 관리 가능한 질환으로 병원에 입원하여 치료 받는 경우가 흔하다. 게다가 정부의 건강보험 보장성 및 검진 확대 정책은 우리 국민으로 하여금 대형병원을 찾도록 유인하였다. 그 결과 최근 수십 년 동안 대형병원들은 경쟁적으로 병상을 확충해 왔다. 우리나라는 OECD 회원국 중 병상 수가 가파르게 증가하는 유일한 국가가 되었다. 인구 천 명당 병상 수는 2017년 현재 12.3 병상으로, 회원국 평균(4.7 병상)을 크게 상회하고 있다. 일본(13.1 병상)에 이어 2위이나 조만간 일본을 추월할 것이다.

3) 국가 보건의료비 증가율 회원국 중 2위

인구의 고령화와 만성질환 증가로 의료비 증가는 각국의 공통적인 현상이지만, 우리나라는 최근 10여 년 간 연간 의료비 증가율이 OECD 회원국 중 최상위권을 유지하고 있다. 2017-2018년 의료비 증가율은 9.0%로 회원국 평균(2.4%)을 크게 넘어섰고, 리투아니아(10.1%)에 이어 2위였다. 일차의료 영역에서 조정기능 결여는 건강자원에 대한 무분별한 접근을 가능하게 하여 불필요한 의료비 상승을 초래한다.

4) 일차의료 민감 질환 입원율 상위권

일차의료에서 효과적으로 예방하고 관리가 가능한 만성질환들 중 대표적인 질환이 당뇨이다. 당뇨 환자가 양질의 일차의료 서비스를 받지 못한다면, 합병증이 발생하거나 관련 질환들 때문에 병원 입원 사례가 증가한다. 2017년 기준 우리나라 15세 이상 인구 십만 명당 당뇨병 입원율은 245.2명으로 OECD 회원국 중 멕시코(248.5명) 다음으로 높으며, 회원국 평균(129명)을 크게 넘어섰다.

5) 갑상선암 과잉진단율 세계 최고

주치의의 근거에 바탕을 둔 권고에 의해 건강검진이 이루어진다면, 질병 조기발견으로 사망을 피할 수 있다. 국내에서 건강검진은 시장에 맡겨져 있어 과잉진단 가능성이 높다. 국가 건강검진도 일차의료 지속성을 저해하고 의료서비스 분절화와 대형병원 환자쏠림을 조장하는 부작용을 낳고 있다. 우리나라는 갑상선암 발생률(사실상 발견율)에 있어서 지구상에서 예외적으로 높다. 특히 여성 갑상선암 과잉진단율은 90%로 추정된다.

일차의료 강화의 핵심은 주치의제도 도입

일차의료 강화는 보건의료체계의 형평성과 효율성을 위해서 필수적이다. 그렇지만 보편적 건강보험의 역사가 30년이 지난 국내에서 일차의료 영역은 거의 변화가 없어왔다. 일차의료에 대해서 그 개념조차 합의에 이르지 못하고 있다. 다른 선진국들의 건강보장체계는 물론이거니와 미국의 민간보험도 권장하는 일차의료 의사(주치의) 보유·이용을 우리나라 정부와 건강보험은 의사협회의 눈치를 보면서 말을 꺼내지도 못하고 있다. 의약분업(2000) 실시로 발생했던 의사파업에 대한 정신적 상처가 남아 있는 듯하다. 주치의제도에 대한 인식도 90년대에 머물고 있는 것으로 보인다. 국가의 책임 방기가 아닐 수 없다.

국내에서 주치의제도 도입은 일차의료 강화를 위한 핵심 정책이다. 주치의제도는 지역사회 주민 개인 또는 가족이 일차의료 의사와의 지속적인 관계(rapport)를 유지할 수 있도록 보험자 또는 국가가 지원하는 제도이다. 주치의제도 하에서의 지불제도는 전통적인 인두제를 연상하기 쉽지만, 행위별수가제, 성과급제, 봉급제 등을 혼합한 방식이 세계적인 동향이다. 주치의제도는 주치의가 환자의 합리적인 의료서비스 이용을 돕는 제도이며, 의료서비스 이용을 규제하는 제도가 아니다. 주치의 제도는 일차의료 의사 본연의 역할을 지원하는 제도이며, 희생을 요구하거나 통제를 위한 제도가 아니다.

주치의라 하면, 병원 의사와 구분해야 하며 지역사회에서 건강 전반을 담당하는 일차의료 의사를 의미한다. 일차의료 의사는 일차보건의료팀과 더불어 주민의 건강증진, 질병예방, 만성질환 관리, 그리고 의뢰-회송을 포함한 건강자원의 효율적 활용을 위한 조정기능을 수행한다. 일차의료 의사는 대체로 가정의(GP 또는 family physician)를 의미하며, 일차의료 의사가 되기 위해서 의대 졸업 후 3~6년의 전공의 수련 과정을 이수하는 것이 세계적인 동향이다. 대부분의 선진국은 일차의료 의사의 범위를 한정한다. 그렇지만 우리나라는 일차의료 의사로 가정의(가정의학 전문의)를 양성해왔음에도 불구하고, 모든 단과 전문분야 의사들이 일차의료 영역에서 일차진료를 담당하고 있다. 따라서 주치의제도 도입 과정 주요 과제 중 하나가 일차의료 의사 범위 한정이다. 일차보건의료팀은 일차의료 의사, 간호사, 영양사, 물리치료사, 사회복지사 등 다학제 보건의료진(15∼20인)을 의미한다. 일차의료 의사 1인 진료보다는, 일차보건의료 팀과 더불어 그룹 진료하는 것이 세계적인 추세이다.

의뢰제도와 주치의제도 보유여부에 따라 해당 국가의 일차의료 수준을 가늠할 수 있는데, OECD 국가들을 분류하면 다음 표 2와 같다. 이 중에 최근 20년간 주치의제도를 도입했거나 도입 중에 있는 국가들은 노르웨이, 프랑스, 캐나다, 스웨덴, 터키, 동유럽 국가들이다. 우리나라는 미국, 일본, 독일과 함께 둘 다 없는 10개 국가에 속하지만, 그 중에서도 일차의료 개념부재와 공공의료 취약성을 고려하면 일차의료 수준이 최하위권으로 평가된다.

<표 2-2> 의뢰제도 또는 주치의제도 보유여부에 따른 OECD 회원국 분류

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주치의제도 도입의 편익

주치의제도 도입은 국민, 의료인, 국가 입장에서 다음과 같은 편익을 예상할 수 있다.

<표 2-3> 주치의제도 도입의 편익

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주치의제도 도입 단계적 방안

우리나라 보건의료체계는 민간 부문이 주도해 왔으며, 대형 병원 중심의 치료 위주의 의료가 발달해 왔다. 상대적으로 공공 부문의 역할과 기여는 부족했으며 일차의료는 그 개념조차 합의에 이르지 못하고 있다. 이러한 현실에서는 단계적인 주치의제도 도입이 필요하다. 최소 5년의 시간이 도입을 위해 필요할 것이며, 정착을 위해서는 10년 이상 소요될 것이다. 90년대 방식의 의사(제공자) 주도형 제도 도입이 아니라 국민(이용자) 주도형 제도 도입이 바람직하다. 제도 도입에 관한 국가 지도자의 의지 표명 후에, 단계적으로 집중해야 할 과제로 여론 형성, 합리적인 의료이용, 일차의료 기반조성, 의사 참여, 지불제도 개편과 같은 5단계로 설명할 수 있다.(<표 2-4>)

<표 2-4> 주치의제도 도입 단계적 방안

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<제 1단계: 여론 형성> ‘주치의 보유의 필요성 홍보’ 최소 1년

국민적 관심사가 될 수 있도록 주치의 보유에 관한 긍정적인 인식의 확산을 목표로 한다. 주치의를 두고 합리적으로 의료서비스를 이용하도록 대국민 홍보를 시행한다. 주치의 보유의 필요성과 그 편익을 홍보한다.

<제 2단계: 합리적인 의료이용> ‘이용자 편익 부여’: 제 2년차부터 시행하여 지속

주치의를 지정하고 이용하는 환자에 대해서 혜택을 부여한다. 이 단계에서 주치의 자격 기준이 엄격할 필요가 없다. 환자가 원하는 어떤 의사도 주치의로 지정이 가능하다. 일단 주치의로 지정한 후에는 자신의 모든 건강문제에 대해서는 가장 먼저 그 주치의와 상의해야 하도록 한다. 주치의 의뢰를 통한 건강 서비스 이용이나 단과 전문의 진료에 대해서, 본인부담 비중을 연차적으로 줄여 나간다.

<제 3단계: 일차의료 기반조성> ‘일차의료 강화’: 1∼2년차에 준비, 3년차부터 추진

일차의료의 개념과 일차의료 의사의 범주에 관한 사회적 합의를 도출하고, 일차의료 의사의 장기적인 육성 계획을 수립하고 실행한다. 동네의원 단과 전문의에게는 희망할 경우 일차의료 의사로 기능 할 수 있도록 연수교육의 기회를 제공한다. 세제 혜택, 수가 조정 등으로 그룹 진료를 권장한다. 국가가 표준 일차의료 기관(‘마을 건강센터’)을 지원하거나 설치한다.(표 2.) 의과대학·간호대학과의 제휴를 통해 일차의료와 일차보건의료에 관한 교육과 수련 기능을 갖출 수 있도록 설계해야 한다.

<제 4단계: 의사 참여> ‘주치의에게 혜택부여’: 제 3년차에 준비, 4년차부터 추진

환자가 주치의로 지정하고 이용하는 그 주치의에게 환자의 수에 따라서 보험자가 환자 당 일정액의 건강관리 비용을 지불한다. 아울러 주치의로부터 의뢰된 환자를 진료하는 단과 전문의에게는 수가조정을 통해서 일정부분 보상이 이루어지도록 한다.

<제 5단계: 지불제도 개편> ‘혼합형 지불방식 시행’: 제 5년차부터 추진

환자가 주치의로 지정한 의사가 자신을 주치의로 지정한 환자 명단을 확보하여 보험자에게 제출하면, 일정비율 인상된 건강관리 비용을 제공한다. 일차의료 질 평가(예, 환자경험에 근거한 일차의료 속성 평가, 임상 질 지표 평가, 구조 평가 등)의 결과에 따라 추가로 보상이 이루어지도록 한다.

 <표 2-5> ‘마을 건강센터’(표준 일차의료 기관)의 구조와 9가지 기능

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