[정창수의 ‘나라살림을 제대로 바꾸는 법’]

문재인 케어 2018년 예산에 달렸다

건강보험공단에 따르면 2007년부터 10년간 정부가 건강보험에 줘야 할 법정지원액은 68조6372억원이었지만, 실제로 지원한 금액은 53조93억원에 그쳤다. 14조7369억원은 지원하지 않았다. 

“한국처럼 건강보험을 공영화하겠다.” “한국의 건강보험처럼 되었으면 좋겠다.” 미국 대선에서 오바마와 힐러리가 주장한 말들이다. 오바마는 비록 완전하지 않지만 ‘오바마 케어’를 도입하여 악명 높은 미국의 건강보험보험체계를 바꾸려 했다. 비록 트럼프가 ‘트럼프 케어’라는 이름으로 그 모든 것을 원점으로 돌리려고 하지만 이미 도입된 제도를 역행하기는 쉽지 않아 보인다.

오바마가 이야기해서가 아니라 사실 한국의 건강보험은 후진국 수준의 복지를 가지고 있는 한국에서 그나마 OECD 평균의 복지수준을 유지하고 있는 유일한 제도이다. 예산 비율로 보면 건강보험의 예산은 56조원으로 10%대를 유지하고 있으며, 이는 OECD 국가들의 평균과 유사하다. 다만 한국이 세금 등 국민부담이 적고 재정규모도 작은 국가여서 실제 1인당 지출액수는 OECD 평균의 60% 정도에 불과하다. 

▲박능후 보건복지부 장관이 10월 12일 국회에서 열린 보건복지위원회 국정감사에서 업무보고를 하고 있다./권호욱 선임기자

건강보험은 한국 유일의 정상복지 

한국의 건강보험이 평가 받는 것은 거의 유일한 흑자국가라는 것이다. 세계적으로, 특히 미국에서 인정받는 것도 이 때문이다. 적게 내고 흑자를 보는 구조이니 다른 나라들이 한국 건강보험을 높이 평가하는 것은 당연한 일이라고 할 수 있다. 더군다나 의료기술이 최첨단을 달리기 때문에 외국에서 한국에 들어와 치료받고 떠나는 먹튀 사례도 많아지고 있는 부작용마저 생기고 있다. 3년간 2만4000명에게서 1700여억원의 먹튀 사례가 있었다는 국정감사 자료도 있다.

모든 게 다 좋은 건강보험인데 결정적으로 문제가 있다. 그것은 바로 공공의료 보장률이다. 즉 공공의 부담을 적게 하여 개인이 부담하는 비용이 크다는 것이다. 최근 국내 입원과 외래 환자의 건강보험 보장률이 OECD 회원국 중 최하위 수준인 것으로 나타났다. OECD가 최근 24개 조사대상 회원국의 건강보험 보장 영역과 본인 부담 요건을 비교분석한 보고서에 따르면 한국은 OECD 회원국 대비 건강보험 급여항목별 보장률이 전반적으로 낮았다. 국내 건강보험 보장률은 다른 선진국과 비교해 크게 낮은 편이다. OECD 회원국의 평균 건강보험 보장률은 80% 수준인데, 한국은 63%대다. 건강보험 보장률이 낮다는 얘기는 그만큼 환자가 비용을 부담하는 비급여가 전체 의료비에서 차지하는 비중이 높다는 뜻이고, 국민들의 의료비 부담이 크다는 의미다. 결국 보험료를 적게 내는 대신 직접 지출하는 의료비가 크다는 것이다. 

WHO는 의료제도의 보장성을 강화하는 세 가지 길을 제시한다. 첫째, 급여의 넓이 즉 사회보장 인구의 비율을 확대하는 것. 둘째, 급여의 깊이 즉 사회보장 급여서비스 범위를 확대하는 것. 셋째, 급여의 높이 즉 사회보장의 단위 서비스당 상환율을 확대하는 것이 그것이다. 이러한 세 개의 축으로 이루어진 상자가 전체 의료비 상자에서 차지하는 비중이 바로 ‘보장률’이 된다.

2018년 문재인 케어 빨간불? 

보건복지부의 2018년도 예산안을 보면, 건강보험 가입자에 대한 내년 국고지원액은 7조349억5800만원으로 책정됐다. 올해 6조8763억7700만원에 비해 6.2% 증가한 규모지만, 애초 복지부가 예산당국에 요청한 액수에 못미치는 것으로 전해졌다.

이러한 국고지원 규모는 내년 예상 건강보험료 수입액의 14% 정도에 불과한 것으로, 법으로 정해놓은 것보다 크게 모자라는 것으로 전해졌다. 정부는 건강보험법과 건강증진법에 따라 2007년부터 해당 연도 ‘건보료 예상수입액의 20%’에 상당하는 금액(14%는 국고, 6%는 건강증진기금)을 건강보험에 지원해야 한다. 

하지만 정부는 지금까지 이 규정을 준수하지 않았다. 정부는 해마다 보험료 예상수입액을 적게 산정하는 방법으로 지원규모를 줄였는데, 올해 역시 내년 예산안을 편성하며 예년처럼 건보료 예상수입액을 낮게 잡아서 국고지원금을 하향 조정했다. 정부는 이런 방식으로 매년 법정지원액 기준(보험료 예상수입액의 20%)에 못미치는 14∼16% 정도만 지원해 왔다.

건강보험공단에 따르면 2007년부터 10년간 정부가 건강보험에 줘야 할 법정지원액은 68조6372억원이었지만, 실제로 지원한 금액은 53조93억원에 그쳤다. 14조7369억원은 지원하지 않았다.

그럼에도 불구하고 건강보험은 21조원의 누적 적립금을 가지고 있다. 보장률이 낮기 때문이다. 따라서 문재인 정부는 건강보험 보장 강화방안을 밝히며 가계에 부담을 주지 않는 재원조달을 위해 보험료 인상은 자제하되 국고지원액을 늘리고 21조원의 누적적립금을 활용하겠다고 밝힌 바 있다. 건강보험 예산 56조원은 96%가 ‘보험급여비’로 지출된다. 나머지가 행정지원ㆍ시설관리 등에 쓰이도록 예산 책정을 하고 있다. 지원하면 고스란히 국민들의 혜택으로 돌아가게 되어 있는 구조이다. 

재정당국의 보수성보다 가장 큰 암초는 야당의 문제제기이다. 보장성 강화에 따른 재정 마련 대책을 요구하고 있다. 이에 대해 정부는 다양한 대책을 마련하여 재정전망을 실시하고, 정부 지원을 계속 확대하며, 적정수준의 보험료율을 인상하고, 지출 효율화를 통해 재정 안정을 이루겠다는 입장이다. 

또 다른 주장은 국고 지원을 확대하겠다면서 정부 지원을 줄이는 것에 대한 문제제기이다. 이에 대해 정부는 정부 지원예산은 국가 재정상황 및 재정투입 우선순위, 재정여건을 고려하여 판단한 것이라는 입장이다. 결국 ‘짠돌이’ 예산이라 불릴 정도로 보수적인 예산을 편성하면서 보장성 강화도 추진하려는 정부의 고육책에 대한 야당의 비판인 것이다. 이외에도 누적적립금을 헐어 쓰는 것이 법 위반이라는 주장을 하고 있기도 하다.
 
결국 ‘문재인 케어’가 가능할지는 현실의 재정여건이 결정짓는다고 할 수 있다. 올해 초과세수가 많이 걷히고 지난 분기 경제성장률이 7년 만에 최고치를 기록했다고 하니 전망은 밝은 편이다. 하지만 이렇게 조심하면서 다소 소극적으로 접근하는 ‘문재인 케어’가 국민에게 와닿을 수 있을지는 의문이다. 유일한 정상적 복지인 건강보험부터 복지국가로 가는 시발점이 될 수는 없을까. 우물쭈물하다가는 후회할지도 모른다. 

<나라살림연구소 소장, 경희대 후마니타스칼리지 객원교수>

환경운동연합, “2021년 정부 예산, 기후위기 예산 7,629억 원 증액 필요”

환경운동연합은 <2021년 정부 예산안 평가의견서>을 발표하고, 5개 부처와 59개 사업에 대해서 ‘대한석탄공사출자’ 등에 대한 감액 8,535억 원, ‘신재생에너지보급지원’ 등에 대한 증액 7,627억 원을 제안했다.

최준호 환경운동연합 사무총장은 “지난 28일 문재인 대통령이 예산안 시정연설을 통해 2050 탄소중립을 선언한 만큼, 기후위기에 대응하기 위한 에너지전환 및 탄소흡수원을 보전·확대하는 적극적인 예산 편성이 필요하지만 여전히 곳곳에 석탄발전 지원이나 국내외 유전개발 사업 등의 문제예산이 포진하고 있다”고 꼬집었다. 최 총장은 “국회예산조정 시기에 맞춰 석탄발전 퇴출과 재생에너지 확대, 자원재생 등 긴급하게 필요한 환경 예산에 대한 증액과 반환경적 예산의 삭감을 위해 집중하겠다.”고 향후 계획을 밝혔다.

환경부, 사업장 미세먼지 관리사업 등 6,603억 원 증액 필요

환경부의 미세먼지 대응 및 에너지 전환 예산으로는 고질적인 사업장 관리 미흡 문제 해결을 위해 ▲사업장 미세먼지 관리사업에 대해서 약 5천 1백억 원의 증액 의견을 제시했다. 지하철 시설의 미세먼지 저감을 위한 ▲지하역사 공기질 개선대책 사업 301억 원, ▲전기자동차보급 및 충전인프라 구축 사업에서도 800억 원의 증액이 필요하다고 주장했다.

탄소흡수원 확대를 위한 예산은 전면적인 증액을 요구했다. ▲생태계훼손지복원은 환경부 요구안 수준인 15억 원 증액을 요구하고, 더불어 증액 단서 조항으로 도시공원일몰제 대상지 중 훼손지 매입 및 복원 예산으로 사용할 것을 주문했다. ▲국토생태네트워크 구축 예산에 대해서 도시생태현황지도 구축 비용 등에 대해서 91억 원 증액을 요구했다. 도시생태현황지도는 2021년까지 전국 75개 ‘시’단위 지자체는 작성 완료하여야 하나 예산이 턱없이 부족하게 배정되어있는 실정이다.

자원순환정책 관련 ▲지정폐기물의 공공처리운영 비용에 대한 4억 원 증액을 핵심으로 꼽았다. 2018년 재활용폐기물 수거거부 사태에서 드러났듯이, 유해폐기물에 대한 안정적인 관리필요성이 커지고 있기 때문이다.

그 외에도 화학물질정책 관련예산에 대해서는, ▲화학물질 취급 안전관리 및 지원예산을 193억으로 증액, 물관리 분야 예산에 대해서 ▲하천 수생태계 연속성 진단체계 구축 사업에 115억의 증액을, ▲국가유역 물관리체계 구축 사업은 환경부 요구안인 149억으로의 증액을 요구했다. 또한 ▲낙동강 유역 안전한 먹는물 공급체계 구축 사업은 사실상 취수원 이전을 목표로 낙동강 본류 수질개선을 포기하는 사업이라며 20억 원에 대한 전액 삭감을 요구했다.

산업통상자원부, 대한석탄공사출자 280억 등 삭감해야

산업통상자원부의 에너지분야 예산은 화석연료와 관련된 사업 예산의 전반적인 삭감이 필요하다는 평가다. 환경운동연합은 특히 ▲대한석탄공사출자 280억 원, ▲무연탄발전지원 120억 원 ▲유전개발사업출자 280억 원 등의 예산 삭감을 요구했다. 한편, 에너지 전환을 위해서 국내 재생에너지 보급을 확대하는 ▲신재생에너지보급지원 예산342억, ▲재생에너지 통합관제시스템 기반구축 예산 356억 원 증액이 필요하다고 주장했다.

국토교통부, 개발제한구역과 도시공원 보전위한 예산 대폭 증액 필요

환경운동연합은 국토교통부의 예산 중 국토 관리 항목 증액과 무리한 SOC 사업 예산에 대해 전액 삭감을 요구했다. 특히 ▲개발제한구역관리를 위한 예산은 개발제한구역이 기후변화에 대응하는 중요한 그린인프라 임을 지적하며, 개발제한구역 매입 예산을 100억 원 이상 증액할 것을 요구했다. ▲장기미집행공원 지방채 이자지원 예산의 경우 코로나 19로 인한 추경 예산 투입으로 지방자치단체의 재정 악화가 예견되므로, 적극적이고 장기적인 도시공원 매입을 지원할 예산 편성을 주문했다.

반면 ▲제주 제2공항 473억 원 및 흑산도 소형공항 건설 68억 원에 대해서는 전액 삭감 의견을 제시했다. 추가적인 공항건설 자체가 기후위기 시대에 적절하지 못하고, 제주 제2공항은 현 제주공항의 소음영향도 조사 및 주민 건강역학조사가 마무리 되지 않은 상황이다. 또한 흑산도는 우리나라 철새 70퍼센트가 발견되는 곳으로 생태계 보전 측면에서 부적절하다는 의견이다.

해양수산부, 해양보호구역 관리 예산 75억 원 증액 필요

환경운동연합은 해양수산부의 기존의 예산 배분에서 해양환경과 생태계 과학조사가 상대적으로 소외되어있다는 점을 지적하면서, 2021년 예산안 중 ▲해양보호구역 관리 예산의 부처 요구안을 수용해서 75억원을 증액하고, ▲해양보호구역 조사 및 연구 사업 신설, ▲ 연근해어선감척 99억 원 증액 의견과 ▲크루즈산업 활성화 10억 원에 대해 전액 감액 의견을 냈다.

(단위: 백만원)

과학기술정보통신부, 원자력 예산 358억 원 삭감해야

과학기술정보통신부의 원자력 관련 예산 가운데 불필요하거나 재검토가 필요한 ▲해외시장 맞춤형 미래선진원자로 검증기술개발사업은 58억 원 삭감 ▲연구로 판형핵연료 수출 핵심기술 개발 및 실증사업은 35억원 삭감을 요구했다. 예산의 삭감과 더불어 사업 자체의 타당성, 효율성 등을 재검토해야 하는 사업에 대해서도 지적했다. ▲한국형소형원자로 개발사업인 SMART혁신기술개발사업 30억원 삭감, 핵연료주기 연구에 과다 편성된 ▲원자력기술개발사업(R&D) 200억 원 삭감과 예산안 재검토 및 재조정을 요구했다.

정부는 최근 초과근무수당 체계를 전면 개편할 것이라고 발표했다. 국민들의 여론이 매우 악화돼 개선 압박을 받고 있기 때문이다.

가장 먼저 지적되는 게 부정수령 문제다. 교육부는 총 53건의 부적절한 업무사례를 적발했다. 한 사립고교 직원은 초과근무를 신청한 뒤 학교에 남아 개인 용무를 보고서도 근무한 것으로 보고했다. 그가 2014년 3월부터 4년 이상 부당수령한 초과근무수당만 1570만원에 달했다. 서울시 서초구청 주민센터 직원들은 지난 6월 초과근무를 신청한 뒤 야간에 회식을 했다. 이들은 이렇게 음주를 한 뒤 수당을 받기 위해 사무실로 돌아와 지문만 찍고 퇴근했다.

감사원 ‘2018회계연도 결산검사보고’에 따르면 행정안전부의 한 직원은 초과근무를 하면서 식비가 부족하자 외상으로 식비를 처리했다. 이후 그는 ‘각 부처 조직 및 인사 관리 운영을 위한 업무 협의’를 한 것처럼 지급결의서를 가짜로 꾸민 뒤 업무추진비로 외상값 435만여원을 갚았다.

그런데 이런 일이 일어나면 한결같은 대응논리가 있다. ‘임금 보전을 위해서’라는 것이다. 한국갤럽의 ‘초과근무수당 제도 개선을 위한 방안 연구’ 보고서(2012년)에 따르면, 공무원 일반직(비현업) 응답자 74.3%가 이렇게 답했다. 나머지는 공직윤리 부재나 봐주기식 문화라고 답변하고 있다. 현재 공무원 수당은 중앙정부 18종, 지방정부 35종이 책정돼 있다. 과거 공무원의 급여가 너무 낮아 만든 제도들이다. 초과근무수당은 그 중 하나에 불과하다.

(중략)

핵심은 연공서열제다. 초기 몇 년 공무원 급여가 낮은 것은 사실이다. 하지만 호봉수당제가 이를 보전할 뿐만 아니라 나중에는 비교할 수 없을 정도로 연봉이 상승한다. 임금피크제로 상후하박을 하후상박으로 바꾸어야 한다. 또한 수당 부정수령은 국민의 세금을 도둑질한 부정부패 행위로 엄벌해야 한다. 음주운전처럼 한 번만 걸려도 퇴출하는 ‘원스트라이크 아웃’ 제도를 도입해야 한다.

현재 인사혁신처 소관 ‘공무원 수당 등에 대한 규정’에 따르면 일반직 공무원(비현장)은 1일 4시간, 1개월 57시간 이내로 시간외근무가 제한된다. 부정하게 수당을 수령하다 적발되면 수령액 환수, 시간외근무수당 지급 정지 정도의 매우 약한 페널티를 받는다.

과거보다 공무원 처우가 좋아졌는데 아직도 수당 부정수령 문제가 불거지는 것은 공직사회의 윤리의식 부재 때문이다. 공직자 윤리규정을 보다 엄격하게 만들고 부정수령한 공무원을 퇴출하는 방식으로 징계를 강화해야 한다.

공직에 봉사한다는 말을 많이 듣는다. 하지만 이건 시대착오적인 얘기다. 임금을 깎을 필요는 없다. 봉사한다는 생각을 버리자. 그런 생각이 부패의 시작이다. 진정한 서비스맨으로서의 공직이 되어야 한다. 정부의 혁신을 일단 지켜본다.

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한국은 경제적으로는 선진국이다. 따라서 한국의 결핵은 선진국에 존재하는 후진형 현상 중 하나로 보면 된다. 외국인 결핵환자에 대해서는 무조건 금지할 필요도 없고 가능하지도 않다. 한국의 국제적인 역할도 고려해야 하기 때문이다. 다만 급증하는 것은 통제할 필요가 있다. 또 다른 전염 확산 원인이 될 수 있기 때문이다.
 
이렇게 된 김에 박멸 수준이 되기 위한 국가적인 예방과 치료활동을 해야 한다. 그 과정에서 형성된 역량으로 저개발국가에 공적개발원조를 지원한다면 일거양득이 아닌가. 일단 전국민적인 검진부터 실시하자. 예방이 우선이다. 개인적으로는 2주 이상 기침하는 사람들은 꼭 결핵 검사를 받아야 한다. 그래야 결핵 후진국의 오명을 씻을 수 있다.