민간 중심 의료체계를 더욱 공공히 하는 윤석열 정부의“필수의료 지원대책”

아파서 병원에 간 환자들에게 자신에게 해당하는 과목은 모두 필수적 의료다. 중증이 아니면 그 환자에게 필요한 의료서비스는 필수적이지 않은가? 그렇지 않다. 그렇다면 정부가 말하는 ‘필수의료’란 무엇인가? 정확히 말하면, 90% 이상을 차지하는 민간의료기관이 돈이 되지 않아 제대로 공급하지 않으면서 공백이 생겨 큰 문제가 된, 당연히 있어야 하는데 없어서 이제는 정말로 필요하게 된 의료 분야가 정부가 칭하는 ‘필수의료’다. 정부가 말하는 필수의료가 부족하게 된 근본적 이유는 90% 이상의 민간의료기관이 지배하는 비정상적 의료 시스템의 맹목적 수익 추구 때문이다. 그래서 정부가 말하는 필수의료를 제대로 제공하려면 민간 중심의 의료체계를 근본적으로 전환해야 한다. 수익 추구에 매몰되지 않는 공공의료를 대거 확충해 시장 중심 민간의료가 의료체계를 좌우하지 않도록 해야 한다. 그러나 윤석열 정부가 발표한 “필수의료 지원대책”은 기존 민간 중심 의료체계를 더욱 공고히 하는 ‘필수의료 부족 지속 정책’이다. 복지부는 지난 1월 9일 업무보고에서는 “필수의료 강화”라고 했는데, 이번 발표가 필수의료 강화와는 너무나 거리가 멀어 스스로도 멋쩍었는지 용어도 “지원대책”으로 슬쩍 바꿨다. 이조차 ‘필수의료’ 확충에는 도움이 안 되는 민간의료기관 지원이라 여전히 문제지만 말이다.

‘공공정책수가’는 공공을 가장한 수가 인상 정책이다

복지부는 이번 대책을 발표하기 전 여러 의견 수렴을 거쳤다고 한다. 그 결과 “의료체계 개선”, “적정 보상”, “인력 확보” 필요성이 제기됐다고 한다. 그러나 정부 대책의 대부분은 ‘공공정책수가’라는 이름으로 “적정 보상“을 해주는 수가 인상, 즉 의료 공급자들에게 건강보험 재정 퍼주기에 맞춰져 있다. ‘공공정책수가’는 공공이라는 이름과는 반대로 돈을 더 줘서 필수의료 확충을 ‘유도’하겠다는 전형적인 시장 논리에 기반한 정책이다. 이런 시장 논리에 따라 그동안 우리 의료시스템을 지배해 온 민간의료기관들은 정부가 말하는 필수의료를 내팽개쳤다. 돈을 더 줬는데도 이들 민간의료기관들은 상황을 개선하지 않았던 것이다. 정부 스스로 2009년 흉부외과(100%)와 외과(30%)의 수가를 대폭 인상했음에도 지역에서 근무하던 의료인력이 수도권으로 쏠리는 현상을 막지 못했다고 시인했다. 그런데 다시 수가를 더 준다는 것이다. ‘필수의료’ 수가를 인상하면 다른 분야와 과목 의료를 담당하는 의사들은 가만히 있을까? ‘우리는 필수가 아니냐’라는 일견 타당한 항의를 하며 격차를 메울 수가 인상을 요구할 것이다. 그래서 ‘공공정책수가’는 수가를 전반적으로 끌어올리는 역할을 해 민간의료기관들의 배를 불리고, 건강보험 재정을 축내는 수단이 될 뿐이다. 복지부가 의견을 수렴한 대상이 대부분 의료 공급자들이라 어쩌면 의견 수렴 과정은 수가 인상을 위한 명분 쌓기에 지나지 않았다고 볼 수 있다. 시장을 숭상하는 윤석열 정부는 한편으로 타당해 보이는 ‘필수의료’ 대책을 제시하지만 이를 위해 민간의료기관들을 강제하지는 않는다. 거의 모든 대책이 평가기준 개선, 평가지표 신설·보강, 협업, 협진, 협력 유도 같은 비강제적 조치들이다. 강제적 조치라고는 시정 명령, 소액 과태료(3백만 원), 지정 취소 따위 것들이다. 거대한 부와 권력을 거머쥐고 있는 민간의료시스템이 이 정도에 눈이나 깜빡할까. 윤석열 정부는 건강보험 재정으로 민간의료기관들의 수익을 보장할 뿐 아무것도 강제하지 않는다. 그래서 정부 대책들은 재원 문제는 차치하고 그 자체로도 힘이 없다. 정부는 또 의료기관들이 수익을 추구하는 중요한 수단 중 하나인 행위별수가제(의료 행위 횟수마다 수가 지급)에 한계가 있다면서 행위별수가제를 근본적으로 손보려 하지는 않는다. 오히려 행위별수가제에 ‘공공정책수가’ 하나를 더해 준다. 이걸 행위별수가제 보완이라고 했다.

말뿐인 의료인력 확충

정부는 의사 당직제도, 연속근무 개선 같은 전공의들의 근로조건을 개선하겠다고 한다. 그런데 당직을 줄이고 근로 시간을 줄이려면 의사 인력 확충이 필요하다. 하지만 정부는 의사 인력 확충 계획을 내놓지 않는다. 의료계와 협의한다는 계획만 있을 뿐 정부 안이 무엇인지 공개하지 않는다. 비민주적인 밀실 협의을 하겠다는 것인지 의심스럽다. 의료계와의 협의가 아니라 공개적으로 논의하라. 불과 10여 년 후면 의사 9천6백여 명이 부족할 것이라는 보건사회연구원의 전망을 인용하면서도, 지금 곧바로 시작해도 10여 년 이상이 걸리는 의사 인력 양성에 나서지 않고 있다. 부족한 의료 인력으로 필수의료가 가능한가? 정부 계획이 있다면 밝혀라. 오랜 시간이 걸리고 막대한 비용이 들어가는 의료 인력 양성을 민간의료기관과 개인들의 선의(“한국의 의사상”) 같은 것에 의지한다는 것은 의료 인력 확충을 포기한다는 것과 다름 아니다. 오랜 시간과 막대한 비용이 들어가지만 기업주들의 원활한 이윤 창출을 위해 필요한 전기, 도로, 에너지 같은 사회기반 인프라는 정부가 막대한 재정으로 책임지고 마련하면서, 사회적 필수서비스를 위한 의료 인력 양성에는 왜 정부가 나서지 않는가. 정부가 말하는 ‘필수의료’ 분야 의료 인력은 민간의료기관의 수지 타산에 맞지 않는다. 그러니 정부가 재정을 투자해 공공의과대학을 설립하고 국립의과대학을 강제해서 책임지고 충분한 의사 인력을 양성해야 한다. 병원에는 충분한 전문의와 간호사 고용을 법으로 정해 강제해야 한다. 95% 민간병원들 자율에 인력 충원을 맡겨서는 결코 해결될 수 없다.

재정을 투입해 공공의료를 확충하라

정부는 이번 대책을 발표하면서 의료기관에 지원하는 ’공공정책수가’ 재원을 어떻게 마련할지 말하지 않았다. 그간 정부가 ‘건강보험 지출 효율화’(보장성 축소)를 강조해 왔기 때문에 환자와 서민들에게 그 부담을 떠넘길 것 같다. 찬성할 수 없다. 국고를 민간의료기관 지원에 투입하는 건 더더욱 찬성할 수 없다. 필수의료 확충에 별 소용 없는 ‘공공정책수가’에 건강보험 재정을 쓰는 것이야말로 건강보험재정을 불안정하게 하고 낭비하는 것이다. 그럴 돈이 있으면 보장성을 강화하고 공공의료를 확충하는 데 사용해야 한다. 윤석열 정부의 보건의료정책은 그 어느 정부보다 민간 중심(시장 중심)이고 공공의료에 관심이 없다. 윤석열 정부의 보건의료 대표 브랜드인 ‘필수의료’ 대책조차 민간의료기관 퍼주기다. 그러나 시장은 실패한 지 오래다. 그 증거가 ‘필수의료’ 공백 위기다.

2023년 2월 3일

의료민영화 저지와 무상의료 실현을 위한 운동본부

가난한이들의 건강권확보를 위한 연대회의, 건강권 실현을 위한 보건의료단체연합 (건강권 실현을 위한 행동하는 간호사회, 건강사회를 위한 약사회, 건강사회를 위한 치과의사회, 노동건강연대, 인도주의실천의사협의회, 참의료실현청년한의사회) 건강세상네트워크, 기독청년의료인회, 대전시립병원 설립운동본부, 한국의료복지사회적협동조합연합회, 건강보험하나로시민회의, 전국민주노동조합총연맹, 한국노동조합총연맹, 전국보건의료산업노동조합, 전국공공운수노조, 공공운수노조 의료연대본부, 국민건강보험노동조합, 전국의료산업노동조합연맹, 전국농민회총연맹, 한국농업경영인중앙연합회, 전국여성농민회총연합, 전국여성연대, 빈민해방실천연대(민노련, 전철연), 전국빈민연합(전노련, 빈철련), 노점노동연대, 참여연대, 천주교빈민사목위원회, 참교육을 위한 전국학부모회, 평등교육 실현을 위한 전국학부모회, 사회진보연대, 노동자연대, 장애인배움터 너른마당, 일산병원노동조합, 학교급식전국네트워크, 약사의미래를준비하는모임, 행동하는의사회, 건강보험심사평가원노동조합, 전국정보경제서비스노동조합연맹, 경남보건교사노동조합, 건강정책참여연구소, 민중과함께하는한의계진료모임 길벗

The post [논평] 재정을 투입해 공공의료를 대폭 확충해야 ‘필수의료’공백을 메울 수 있다. appeared first on 참여연대.

쓰지 않은 예산 13조원, 8년 만에 최대 규모 불용액 문제 커
조세정의와 형평 문제 드러낸 자산 세수와 근로소득세 세수
부자감세 철회하고 적극적 재정 운용 기조로 전환해야

최근(2/10) 기재부가 ‘2022회계연도 총세입·총세출 마감 결과’를 발표했다. 지난해 국세 수입은 395.9조원으로 예산 396조6천억원에 비해 7천억원 덜 걷혔다. 세수결손이 발생한 것은 2019년 이후 3년 만이다. 추경 기준 세수 추계 오차율은 0.2%로 2001년(0.1%) 이후 21년 만에 가장 낮았다. 반면, 세계잉여금은 9.1조원이 발생했다. 불용 규모는 12.9조원으로 2014년(17.5조원) 이후 8년 만에 가장 컸고 불용률 역시 2.2%로 2018년(2.3%) 이후 4년 만에 가장 높았다. 정부는 세수추계는 큰 문제가 없었고 과거와 비교해 지출 규모 자체가 두 배 가까이 늘었으므로 불용 규모도 일정 부분 자연적으로 늘 수밖에 없었다는 입장이다. 하지만 불용액은 정부 재정의 비효율적 배분과 집행의 결과인데 그 규모가 13조원에 달한다는 것은 윤석열 정부의 재정 운용의 난맥상을 보여준다. 참여연대 조세재정개혁센터는 구조적으로 긴축재정을 유발하는 높은 불용율이 계속되고 있으며, 종부세를 형해화하여 자산관련 세수가 줄어든 반면, 근로소득세수는 늘었다는 점을 지적하며, 윤석열 정부에 작금의 민생위기 극복을 위한 적극적 재정운용을 주문하고자 한다.

우선, 예산 불용 발생으로 생겨난 세계잉여금이 9.1조원에 이른다는 점은 큰 문제이다. 세계잉여금이 많은 것은 우리 재정이 안고 있는 구조적 문제 중 하나이다. 이는 국회 결산공청회에서도 반복적으로 지적되는 문제인데 시정되지 않고 있다. 쓰지 않을, 혹은 쓰지 못할 사업을 지속적으로 편성해서 지출을 적극적으로 할 것처럼 해 놓고 실제로는 소극적 지출 정책을 펼치는, 즉 긴축 재정을 유발하는 하나의 꼼수로 자리잡은 지 오래다. 이는 불필요한 세수 부담으로 이어지며 사업이 계획대로 집행되지 못할 경우 그 자체로 막대한 기회비용을 초래한다. 무려 13조원에 달하는 불용규모(이월액을 빼면 9.1조원)는 2014년 17.5조 원 이후 8년 만에 가장 많았다. 작년 2차 추경 편성이 5월이었다는 점을 고려하면, 정부의 경기 전망과 재정씀씀이에 대한 파악은 좀 더 확실해야 마땅하다. 하지만 왜 이러한 대규모 불용액이 발생했는지 정부는 분명하게 설명하지 않고 있다.

2022년 예산 대비 종합소득세는 23.8조원이나 더 걷힌 반면, 양도소득세(19.9조), 종합부동산세(18.2조), 상속증여세(13.1조)는 무려 51.2조원 덜 걷히는 등 세수추계 오류도 문제이나 더욱 심각한 문제는 세목별로 살펴봤을 때 더 정확히 드러난다. 지난해 세목별 세수를 2021년과 비교하면, 종합소득세와 법인세는 50% 가까이 늘었지만 양도소득세, 상속증여세, 증권거래세는 오히려 줄었고, 특히 종합부동산세는 10.9% 늘어나는 데 그쳤다. 물론 현재는 부동산 가격이 하락하고 있는 국면이라고 하지만, 지난해 공시가격이 높아서 집주인들 세부담이 클 것이라는 기사가 쏟아져 나온 것을 상기해 보면, 증가폭이 높지 않다. 특히, 이는 근로소득세 세수가 21.6% 늘어난 것 보다도 작은 수준이다. 근로소득세가 급격히 늘어난 것은 성과급 등 급여증가와 고용회복에 기인한다고 정부는 설명한다. 그러나 자산 관련 세수의 증가폭이 미미한 점에 대해서는 제대로 설명하고 있지 않다. 이는 윤석열 정부 집권 이후 종부세 공정시장가액 비율을 100%에서 60%로 낮추고, 다주택자의 양도세 중과를 배제하는 등 자산과 관련된 세부담 완화 조치들이 적지 않게 영향을 미친 것으로 보인다. 지난 몇 년간 자산가격이 폭등해왔음을 감안하면, 근로소득세의 세수 증가폭보다 자산세수의 증가폭이 낮다는 점은 조세정의와 형평에 심각한 문제가 있다고 볼 수 있다.

3년 만에 정부의 예상보다 세금이 덜 걷혔고, 걷은 세금은 쓰지 않아 대규모 불용액이 발생했다. 그런데 올해는 더욱 상황이 좋지 않다. 대내외적으로 경제 불확실성이 심화되는 데다 지난해 연말 통과된 재벌·부자감세 효과가 나타날 것이기 때문이다. 코로나19로 인한 피해가 복구되기도 전에 십수 년간 경험하지 못했던 고물가·고금리로 인해 가계 실질임금이 감소하고 부채 상환 부담이 커지는 등 서민과 취약계층은 한계상황에 내몰리고 있다. 이런 상황에서 정부의 역할은 민생과 복지 확대를 위해 적극적인 재정 운용을 도모하는 한편, 부자감세를 철회해 조세 정의를 바로 세우는 것이다. 마치 재정 지출을 크게 늘리는 것처럼 이야기해놓고, 결국 못 쓴 예산이 누적되고, 마땅히 걷어야 할 세금을 계속 깎아주는 방식으로 재정을 운용하면 결코 민생 위기에 대응할 수 없다. 윤석열 정부는 이를 명심해야 할 것이다.

논평 [원문보기/다운로드]

The post [논평] 덜 걷고 덜 쓰고, 자산 보단 노동에 더 걷은 정부 appeared first on 참여연대.