일차의료체계의 중요성과 함의

: 효과적이고 민주적인 ‘서로 돌보는 공통체’로의 전환

신영전 한양의대 보건대학원 교수

일차의료 강화의 당위와 불가피성

일차의료란?

‘일차의료’란 의료서비스의 제공 중 첫 번째 수준을 담당하는 의료체계를 말한다. 하지만 일차의료가 가지는 의미는 문자 그대로의 의미보다 다양하다. 일반인들에게 일차의료는 단순히 ‘개원 의사’, ‘가정의학 의사’, ‘주치의’ 등이 제공하는 초기 의료서비스라는 의미로 사용되기도 하지만, 일차의료가 적극적으로 지향하는 가치와 특성은 각별하다. 먼저 일차의료는 한 인간의 출생, 유아, 청년, 장년, 노년, 죽음까지 전 생애에 걸쳐 그가 속한 가족을 포함한 건강, 질병 문제의 일차적, 전문 조력자라고 할 수 있다.

그렇기에 질병 예방과 조기 발견, 다양한 초기 질병의 비특이적 증상에 적절히 대응해야 하는 의료를 제공해야 한다. 셋째, 또한 복합 만성질환자의 통합적이고 지속적인 의료적 관리와 사회 재활에 이르기까지 건강과 질병의 전 스펙트럼에 개입하는 전문가이기도 하다. 요약하면, 일차의료를 제공하는 의사는 ‘최초 접촉’, ‘포괄적 의료서비스 제공’, ‘지속적 관계유지’, ‘조정역할’을 특징으로 하는 주치의로서 자기 환자와 가족들에 대해 전 생애에 걸친 지속적인 상담, 질병예방 및 건강증진을 책임진 의사를 의미하기도 한다. 

일차의료 강화라는 ‘당위’의 실패

일차의료가 가지는 의의와 중요성에 근거해 일차의료를 강화해야 한다는 ‘당위성’에도 불구하고 적어도 한국 사회에서 일차의료 강화는 다음과 같은 두 가지 면에서 실패를 거듭해 오고 있다. 첫째, 대부분의 의료적 필요는 스스로 돌봄이나 일차 의료서비스로 해결이 가능함에도 불구하고 우리나라의 의료서비스 공급체계는 양적으로 볼 때, (극단적으로 표현하면) 의료수요와는 반대의 삼차의료가 비대한 역삼각형 구조를 보이고 있다(). 의사 중 일반의나 가정의학 등의 일차의료 중심 과를 택하는 비율이 전체의 30%도 안되는 것이 그 대표적인 증거이다. 

의료수요와 삼차의료가 비대한 역삼각형 구조의 비교

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둘째, 전체 의료인 중에서 차지하는 일차의료 규모의 왜소함보다 더욱 문제가 되는 것은 일차의료를 병원이나 대학병원에서 제공되는 의료서비스보다 질이 낮은 것으로 여기는 잘못된 인식이 만연하고 있는 것이다. 의료서비스의 질이 높다는 것이 고가의 첨단 의료를 의미하는 것이 아니라 그 질병의 성격에 적절히 조응하는 의료서비스임에도 불구하고 우리나라 일반인들은 무조건 대형병원을 선호하는 경향이 세계 어느 나라보다 강한 실정이다. 최근 상급병원, 종합병원으로의 환자쏠림 현상은 이러한 문제를 실증적으로 보여주고 있다.

일차의료 강화의 ‘불가피성’

일차의료의 대폭적인 강화의 당위성에도 불구하고 그것을 이루어내는 데 실패한 한국 사회에서 최근 새로운 ‘계기’가 다가오고 있다. 이 계기는 종래처럼 당위적인 것이 아니라 사회 변화에 따른 불가피한 변화를 요구하고 있다는 점에서 과거와 차이가 있다. 그 변화의 불가피성을 주도하고 있는 주된 힘은 인류가 경험하지 못한 속도의 고령화다. 이로 인해 의료 분야에서는 여러 가지 문제들이 발생하고 있는데, 그 중 대표적인 것이 노인의료비의 규모와 증가 속도이다.  지난해 65세 이상 노인이 쓴 진료비는 31조 8235억 원으로 전체 의료비의 40.8%를 차지했다. 노인의료비의 연간 증가율도 2014년 10.4%에서 2018년 12.4%로 빠르게 증가하고 있다.

고령화가 야기하고 있는 또 하나의 문제는 현재 의료보험재정의 재원을 담당하고 있는 고용인구의 규모가 점차 감소하고 있다는 것이다. 여기에 국내 산업구조의 변화와 세계의 장기 경제 둔화는 급격히 사회보험으로서의 의료보험재정을 지속적으로 악화시킬 것 것이다. 요약하면, 고령화로 인한 진료비 증가와 보험재원 조달의 어려움이 만나면서 현재 의료보장체계의 지속가능성을 급격히 낮출 것이다.

이러한 상황에서 의료제공체계 등의 변화는 ‘불가피’하다. 우리 사회가 이 변화에 적절히 대처하지 못한다면 현재 60% 전후에 불과한 의료보장수준은 급격히 낮아져 사실상 사회안전망으로서의 기능을 상실하게 될 것이다. 일부 부유한 사람들은 민간의료보험을 통해 그럭저럭 버티겠지만, 대다수 국민들은 매일매일 아플까 봐 불안해 하고 많은 이들이 의료비로 인해 파산하게 될 것이다. 이러한 파국을 막기 위한 ‘적절한 사회적 대응’의 핵심에 일차의료의 강화가 자리하고 있다. 전술한 바와 같이 이것은 과거의 당위성에 기반하기보다, 한 사회의 사회안전망의 붕괴를 막기 위해서는 일차의료를 강화해야 한다는 ‘불가피성’에 기반한 것이다.

일차의료 강화와 동상이몽

일차의료 강화와 관련해서는 다양한 이해관계자와 주장이 존재한다. 우선 일차의료 강화에 반대하거나 무관심한 이들이다. 이들은 기본적으로 대형병원의 이익을 우선하는 이들이다. 또한 높은 본인부담금을 내더라도 별 불편 없이 대형 병원을 이용하는 고소득자들이다.

일차의료를 강화해야 한다고 주장하는 이들 사이에도 ‘동상이몽’이 존재한다. 무엇보다 민간의료보험이 중심이 되는 수직적 전달체계를 구축하려는 세력이다. 이 수직적 전달체계는 그 체계의 내적 효율성을 극대화할 수 있지만, 일차 의료는 결국 최상위에 있는 영리목적 보험회사의 지시를 따르게 된다. 강력한 ‘문지기(gate keeper)’가 아니라 ‘문차단자(gate shutter)’로써 역할을 하고 있는 미국의 일차의료체계가 이 모형의 예라고 할 수 있다(). 이 영리목적 보험회사는 한편으로 이익창출에 한계가 있는 행위별 수가제가 아니라 인두제를 기반으로 하는 주치의제도를 가동함으로써 ‘대량 관리 회원의 안정적 확보’와 ‘원가절감’이라는 방식으로 이윤창출 모형을 설계하고 현재 가장 적극적으로 일차의료 강화와 주치의제도를 주장하고 운영하고 있다. 미국의 건강관리기구(HMO)가 그 대표적인 예이다.

미국 일차의료체계의 모형

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민간보험회사로 대변되는 영리적 대형자본은 자신의 수익창출을 위해 다른 목적으로 일차의료를 강화하고자 하는데, 최근 대표적인 것이 영리유전자검사 등을 통해 의료서비스의 수요를 지속적으로 창출하려는 것이다. 또한 개인의 질병정보의 활용하기 위한 규제개혁에도 전력을 다하고 있다. 이른바 의료민영화 프로젝트가 그것이다().

‘일차의료의 강화’를 주장하는 또 다른 세력은 대다수 국민의 이해에 기반한 진보적 시민사회와 전문가들이다. 이들은 일차의료가 가지는 본연의 가치, 즉 전술한 바와 같은  ‘최초 접촉’, ‘포괄적 의료서비스 제공’, ‘지속적 관계유지’, ‘조정역할’을 통해 불필요한 의료비의 급증을 막고, 한 개인과 가족, 공동체에 실질적이고 효과적인 일차 의료서비스를 제공하는 것을 목표로 한다.

한국 의료민영화 프로젝트

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바람직한 일차의료의 강화 원칙과 과제

이렇듯 ‘일차의료 강화’의 주장하더라도 그 목표가 다를 수 있는 만큼 국민들의 편안한 온존(well-being)을 지향하는데 기여하고자 하는 이들은 ‘바람직한’ 일차의료 강화의 원칙을 분명히 할 필요가 있다. 이 과정은 단순히 기존의 일차의료를 강화가 아니라 바람직한 일차의료의 강화가 필요하고, 이에서 더 나아가 기존 일차의료의 개념을 해체하고 재구성하는 작업이 필요하다.

개념의 재구성/재정의 필요

일차의료가 국민들의 온존에 기여하는 것이 되기 위해서는 다음과 같이 기존의 개념을 재구성/재정의할 필요가 있다. 첫째, 질병에 대한 인식의 변화이다. 기존 의학적 접근이 질병에 대해 가진 태도는 그것을 퇴치할 대상으로 바라본 것이다. 그러나 이는 감염성 질환이 주를 이루던 시대에 만들어진 생각이다. 현재와 같이 만성질환이 주를 이루는 시대에 이러한 질병관은 옳지 않을 뿐만 아니라 비현실적이다. 오히려 질병과 장애를 인간의 본질로 받아들이고 이들과의 평화로운 공존을 선택하는 방향으로 나아가야 한다. 이는 대부분의 감염균과 감염병에 대해서도 마찬가지이다. 

둘째, 기존 의학적 모델의 극복이다. 최근 과학적 기술의 발전은 오히려 인간이란 존재가 유전자로 환원할 수 없는 다양한 층위 요소들과 그것들 간의 상호작용 속에서 운명지어지는 것으로 밝혀졌다. 질병을 유전자 또는 그 이하 요소에 기인한다고 보고 인간의 신체를 기계적으로 이해해왔던 기존의 주류 의학적 모델이 한계에 봉착했음을 보여준다. 따라서 새로운 시대의 의사는 사람들의 건강을 보호증진하고 치료하기 위해서 다양한 분야와 다양한 층위의 사람들과 협력하지 않으면 안 된다. 이러한 다분야, 다층적 협력 모델은 포괄성과 지속성을 그 핵심으로 하는 일차의료 의사들에게는 더욱 중요한 과제가 되었다.

셋째, 구성원의 역할에 대한 변화이다. 이러한 질병관의 변화와 의학적 모델의 극복은 자연스레 건강증진, 예방, 치료와 재활 과정에서 그 과정에 속한 구성원들 간의 역할 조정을 요구한다. 기존의 일차의료의 제공 과정에서 의사들이 사실상 독점적인 권위를 유지해왔다면 새로운 모델에서는 다양한 분야의 전문가, 더 나아가 일반 시민, 환자들과도 민주적이고 협력적인 관계를 구축하여야 할 것이다.

소결: 효과적이고 민주적인 ‘서로 돌보는 공동체’로의 전환

요약하면, 고령화 등으로 인한 사회적 변화는 과거 당위론에 머물렀던 일차의료의 강화를 불가피한 것으로 만들고 있다. 그러나 여기서 일차의료의 강화는 단지 기존의 체계를 양적으로 확대하는 것에 그치지 않고 보다 적극적인 재구성/재정의를 필요로 한다. 최근 커뮤니티케어와 관련한 논의와 시도들이 이루어지고 있는 것도 이러한 맥락과 무관하지 않다.

모든 이들의 온존(well-being)’에 기여하는 일차의료가 되기 위해서는 영리를 목적으로 하는, 궁극적으로는 개인의 몸을 사적 이윤의 식민지로 만들려는 다양하고 집요한 시도들과의 싸움에서 승리해야 하며, ‘일차의료’라는 이름을 바꾸던, 아니면 그 의미와 정의를 바꾸던, 그 핵심적 성격이 효과적이고 민주적인 ‘서로 돌보는 공동체’를 지향하는 것이 되어야 할 것이다.