- 유엔파견 평양주재관의 조사에 의거하여 2018년 3월에 유엔 인도주의업무조정국(UN Office for the Coordination of Humanitarian Affairs)이 발표한 북한의 식량과 보건 및 의료 실태보고서를 번역, 게재합니다. 유엔에 긴급 사항으로 보고될 만큼 현재 북한의 상태는 매우 심각한 수준으로, 이는 핵과 미사일 개발에 따른 안보리 제재가 강화되기 이전부터 장기간에 걸쳐 발생하고 누적 되어온 현실입니다. 정부 당국과 시민사회는 오는 4.27 남북정상회담을 계기로 전면적인 식량제공과 의료지원을 신속히 재개해야 한다는 것이 <다른백년>의 공식적인 입장입니다. 간절합니다. 인도주의적 지원은 핵과 미사일의 추가개발을 억제하기 위한 유엔안보리 결의와는 별개로 순수한 인류애 차원의 사안입니다. 핏줄과 역사와 언어를 공유한 같은 동포요, 배달민족으로서 북한에 대한 지원은 마땅한 역사적, 도덕적 책무입니다. 촛불 시민혁명으로 탄생한 문재인 정부는 일체의 주저함이 없이 인도적 지원을 결연히 결심하고 지체없이 시행해야 합니다. 이것이야 말로 한반도 비핵화와 평화제체의 구축 그리고 공존공영의 협력으로 가는 첫걸음일 것입니다(유엔 인도주의업무조정국의 상세활동 내역은http://unocha.org/을 참고).
개황
정치적 긴장 속, 북한 전역의 약 1천3십만여명이 지속적인 식량불안정과 영양부족에 시달리며 기본적인 서비스의 혜택을 받지 못하고 있다. 반복되는 자연재해로, 그 중에서도 거의 매년 발생하는 홍수와 장기화된 가뭄으로 상황은 더욱 악화되어 새로운 인도주의적 필요가 생겨났고, 사람들은 생존에 필수적인 식량, 건강, 물, 위생 등이 충족되지 않는 생활에 노출되어 있다.
만성적 식량불안정
북한에는 만성적 식량불안정, 유아기 영양실조, 영양불안이 만연하다. 전세계 기아를 측정하고 추적하는 2017 세계기아지수(GHI)에 따르면 북한은 28.2점을 기록, ‘심각’한 수준으로 분류된다. 북한 전체인구의 약 41인 1천3십여명이 영양부족 상태인 셈이다. 북한의 영양부족 비율이 높은 배경에는 여러 복잡한 이유가 뒤얽혀 있는데, 그 중 하나로 산이 많은 지형을 꼽을 수 있다. 북한 토지의 17퍼센트만이 농작물 경작에 적합하며, 그 마저도 전통적 영농방식에 의존하고 있고, 고품질 종자나 적절한 비료와 농기계 등 농업에의 투자가 부족한 상황이다. 게다가 기후변화로 북한은 가뭄과 홍수에 취약하게 되었고, 이는 농업생산의 감소로 이어지기 쉽다.
각 가정은 정부의 식량배급제(PDS) 외에 시장에 점점 더 의존하고 있다. 보통 열흘에 한번 열리는 농민시장(farmers’ market)이 다양한 식품과 생필품을 유통하는 채널이다. 시장에서는 물물교환은 물론 수많은 종류의 소규모 거래가 여성들을 통해 이뤄지고는 한다. 시장에서 각 가정의 텃밭이나 비탈밭에서 기른 채소, 옥수수, 감자, 심지어 작은 가축이 거래된다. 대부분의 식량은 약 3,900개의 협동농장과 100개의 국영농장에서 재배되고, 각 농장은 종자생산, 경작, 양계, 생선 또는 돼지사육 등 전문화된 특정 활동에 집중한다. 협동농장은 옥수수와 쌀, 더 많은 감자 등 주식의 자급자족을 보장할 책임이 있다. 협동농장의 구성원은 정부의 식량배급을 받을 자격은 없지만, 주요 채소와 옥수수, 일부 가축을 공급해 다양한 식품을 섭취할 수 있도록 돕는 텃밭 대지(약 97.2m2)를 이용할 수 있다. 도시지역에서는 아파트 근처의 토지에서 소그룹으로 경작을 하는 한편, 1990년대 중반 벌채 후 경작지로 이용되었던 ‘비탈밭’이 비공식적 농업생산을 위한 사용자그룹(Users’ Groups)으로 형성되고 있다. 2017년에는 건조한 날이 이어지며 조생작물의 수확이 감소했고, 주요 작물의 파종과 초기 성장이 저해되었다.
이에 북한 정부는 마을주민과 자원을 동원하여 관개를 시도함으로써 가뭄의 영향을 줄이고자 하였다. 인도주의 단체들 역시 영양실조의 예방과 치료부터 인명을 살리기 위한 건강 및 물, 공중위생, 개인위생 (WASH) 개입에 이르기까지 다양한 활동으로 그러한 정부의 대응을 지원하였다. 이러한 노력에도 불구하고, 2017년 북한의 총 식량생산(곡물류)는 2016년의 5.89 MT 대비 7.42퍼센트 감소한 5.45 MT에 그쳤다.
북한 전역에 만연한 영양부족
임신 전 3개월부터 태아의 발달, 출생 후 만 2년이 끝나는 시점까지의 기간은 유아의 생존에 매우 중요하며, 장기적인 신체발달의 토대를 쌓는 기간이다. 여성의 임신 전과 임신 중, 모유수유 중의 영양 및 건강상태는 아기의 체중은 물론, 장래의 신체적, 인지적 발달 등 배아와 유아의 성장 및 발달에 큰 영향을 끼친다. 태아의 임신부터 아이가 두 돌이 될 때까지 어머니와 자녀에게 적절한 영양과 의료를 제공하면 유아사망의 위험을 줄이는 동시에 건강한 신체 및 두뇌성장, 두드러지는 교육성과 등 평생에 걸친 혜택을 누릴 수 있다. 역으로, 이 ‘1000일의 기회’를 최적미달의 영양상태로 보내게 될 경우 이것이 일생에 미치는 영향은 돌이킬 수 없다.
많은 북한 주민은 풍부한 단백질과 지방, 미량영양소의 섭취가 제한된 형편없는 식사를 하고 있다. 이는 신체 및 인지발달 문제 등 영양부족과 관련된 문제로 귀결된다. 5세 미만의 아동에게서 나타나는 영양부족(성장저하와 체력감소)의 직접적인 사유는 식량불안정, 부적절한 식사제공, 양질의 보건서비스 부재와 연결되어 있다. 2012년에 작성된 북한의 국가영양조사(National Nutrition Survey)에 따르면 5세 미만 아동의 만성 영양실조(성장저하)와 급성 영양실조(체력감소) 비율은 각각 27.9퍼센트와 4퍼센트였다. 이는 한해에 구조활동이 필요한 아동의 수가 각각 심각한 수준의 급성 영양실조(SAM)에 노출된60,000 명과 일반적 수준의 급성 영양실조(MAM)에 노출된 180,000명에 이르는 것으로 풀이할 수 있다. 북한 정부의 요청에 따라, 유니세프는 북한 보건성과 협력하여 2016-17년 급성 영양실조 관리프로그램(CMAM)의 범위를 확대했다. 동 기간동안 유니세프가 현장에서 관찰한 내용과 정부의 자료는 CMAM의 확대로 SAM에 걸린 아동의 치료수요가 증가했음을 보여주고 있다. 아동 뿐만 아니라 가임기 여성의 23.3퍼센트 역시 영양실조 상태이다. 미량영양소 중에서도 철분, 아연, 비타민 A, 요오드의 결핍이 가장 흔하다. 북한 보건성의 2014년 보고서는 임신부의 31.2퍼센트가 빈혈이고, 저체중 출생아의 비율이 5퍼센트임을 명시하고 있다. 영양부족현상은 다양한 음식을 골고루 섭취하지 못하는 것에 더해, 보건, 물, 공중위생 및 개인위생 서비스의 부족으로 인해 심화되고 있다. 전세계적으로 아동 영양실조의 약 40~60퍼센트는 반복되는 설사와 기생충 감염, 비위생적인 생활환경 등에 의한 부적절한 식수와 보건위생 그리고 개인위생 때문인 것으로 추정된다.
기본 보건서비스의 이용
모든 북한 주민은 법으로 보편적 무상 의료 서비스를 보장받는다. 최근 몇 년간 산모사망율과 5세 미만 유아사망율, 영아사망율이 크게 주는 등 많은 공중보건 성과가 있었다. 그러나 북한 내 많은 지역은 설비와 장비, 약물이부족하거나 양질의 보건서비스를 제공할 수 있는 숙련된 의료인이 부재한 실정이다. 보건서비스 이용에 대한 도시와 농촌 지역 간의 격차도 여전해, 농촌지역의 5세 미만 아동 사망률이 도시지역보다 1.2배 높게 나타났다.
북한에서 보건서비스가 가장 필요한 취약계층은 5세 미만 아동, 임신부, 전염병환자, 장애가 있는 사람들이다. 북한 산모사망율의 가장 흔한 원인은 분만 후 출혈로, 특히 집에서 출산한 여성이 위험에 처하기 쉽다.
2014년 발표된 경제∙사회∙인구∙보건 조사(SDHS)에 의하면, 모든 북한 여성의 9퍼센트 가량은 여전히 가정에서 출산하고, 산모 사망의 67퍼센트가 바로 가정 출산을 하는 여성에게서 발생했다. 전염성 및 비전염성 질병은 여전히 북한의 주요 보건 문제로 남아있다. 최근 결핵 유병률 조사 결과, 100,000명 중 641명이 결핵을 앓고 있으며, 이들은 재발과 약제 내성 결핵의 위험에 노출되어 있다. 말라리아는 감소 추세이나 계속해서 사례별 추적과 진단서비스를 강화하여 북한의 말라리아 퇴치를 지원해야 한다. 이러한 이슈들은 결국 1차 보건의료 단계에서의 보건서비스 강화와 암환자의 완화 및 치료의 필요로 귀결된다. 북한의 많은 보건 시설에는 전문 설비와 숙련된 의료인이 없어 장애인의 특정한 건강 관련 요구사항을 충족하지 못하고, 재활보조장치가 필요한 사람 중 오직 37.4퍼센트만이 그러한 장비를 사용할 수 있다. 4개의 도에서 실시된 2016-17 재활수요평가(Rehabilitation Needs Assessment)에 의하면, 북한에서는 (전염성 및 비전염성) 질병이 장애의 주요 원인 중 하나이다(43.3퍼센트). 대부분의 2차, 3차 보건의료기관은 급성 및 급성 후 의료재활서비스를 진단하고 제공할 인력과 능력을 갖추고 있지 않아, 많은 경우 환자가 2차 합병증에 걸리거나, 영구적 장애를 입기도 한다. 뿐만 아니라, 장애가 있는 사람들 다수는 어떠한 보건서비스가 가능한지 조차 알지 못한다.
적절한 의료와 복합적으로 안전한 식수와 보건위생, 개인위생 서비스의 부족 등의 문제가 상존한다. 설사와 폐렴은 북한 5세 미만 아동 사망의 가장 주요한 두가지 원인으로 꼽힌다. 설사는 주로 안전한 식수의 부재와 좋지 못한 공중위생 및 개인위생 관행으로 인해 발생하고, 유아기 결핵과 영양실조를 부르는 요소가 되기도 한다. 2013-2014 평가 결과, 전체 인구의 약 11퍼센트인 270만명이 상수도 사용을 하지 못하는 것으로 나타났다. 게다가 상수도의 절반은 불규칙한 전기공급과 유지보수 투자 부족으로 그 기능이 제한되어 있다. 북한의 대부분 지역에서 급수시스템은 제대로 작동하지 않고 있으며, 그 결과 물의 질과 양에 악영향을 끼치고 있다. 따라서 최소 1천3백7십만명이 항시 안전하고 쉽게 이용할 수 있는 수자원을 누리지 못하는 셈이다. 이러한 상황은 위생과 관련된 리스크와 많은 부분 연결되어 있어, 그 결과 전체 인구의 23퍼센트 가량이 기본적인 개인위생을 이용할 수 없다.
자연재해와 기후변화
북한을 강타한 자연재해는 기존의 취약성을 더욱 복잡하게 만들고 있다. 인도적 지원기관 간 상임위원회(IASC)의 위기관리지수(INFORM) 산출 결과, 북한은 재해위험 부분에서 191개 국가 중 41위에 올랐다. 홍수와 가뭄이 정기적으로 북한을 강타하고, 때로는 홍수와 가뭄이 같은 해에 동시에 찾아오기도 한다. 약 620만명의 북한 주민이 2004년에서 2016년 사이에 자연재해로 피해를 입은 것으로 추정된다. 또한 기후변화로 인한 천연자원의 황폐화가 농업생산에 영향을 주는 등의 더욱 가시적이고 심화된 영향이 있을 것으로 보인다. 지난 십년간 가뭄이 점점 더 빈번히 발생하면서 농업생산과 식량안전을 장기적으로 저해하였다. 가뭄의 장기화는 주로 3월에서 6월 사이에 발생하는데 이 시기는 벼 모내기와 기타 작물 파종의 피크타임이기 때문에 전반적 농업생산량에 부정적인 영향을 끼치게 된다. 북한은 2017년 발생한 장기간의 가뭄 외에도 2014년과 2015년 본격적인 가뭄을 겪은 바 있다.
가뭄 외에도 최근 몇년간 호우의 빈도와 기간이 늘어나면서 2010년부터 2016년까지 매해 반복적인 대형 홍수가 잇달았다. 2016년에는 함경북도를 강타한 대규모 홍수로 약 60만명이 피해를 입고, 7만명에 달하는 인구가 집을 잃었다. 이러한 홍수는 산사태를 동반해 농업생산에 광범위한 피해를 야기, 식량불안정을 가중시키고 새로운 인도주의적 도움의 필요를 촉발했다.
이러한 인도주의적 요구에 대응하기 위해 많은 단체들이 눈 앞의 과제를 해결하는 동시에 마을 단위의 재해위험관리와 환경보호, 재해감소, 기후변화적응 등에 집중하며 주민의 재해 취약성을 줄이기 위해 공동의 노력을 하고 있다. 이러한 인도주의 단체들의 전략적 목표 중 하나는 반복되는 재해, 특히 홍수와 가뭄 이후의 회복력을 강화하는 것이다.
점증하는 지정학적 긴장상황이 인도주의 활동에 미치는 영향
인도주의 활동에 가해지는 매우 중요한 제약은 국제적 정치환경, 특히 핵 문제를 둘러싼 긴장의 증대, 그리고 강화된 국제 및 양자 제재의 간접적 영향일 것이다. 이러한 환경은 인도주의 활동단체가 충분한 자금을 모집하고 프로그램을 실행하기 어렵도록 만들었다.
원칙적으로 2006년 유엔 안전보장이사회 결의 1718호에 의한 북한에 대한 제재조치와 후속 결의가 인도주의 활동 자체를 제한하거나 민간인을 위한 인도주의 활동의 역효과를 일으킬 의도를 가진 것은 아니나, 실제 인도주의 활동은 은행, 기업, 관료 등이 제재 위반을 우려하면서 크게 지연되고 지장을 겪는 일이 많다. 2013년 이후 은행업무에 자주 지장이 생기면서 인도주의 단체들도 북한으로 자금을 보내기 어려워졌다.
이러한 어려움이 장기화 됨에 따라 이들 단체들은 기타 활동은 취소 또는 연기한 채 오직 인명구조 활동만 실행하는 등 우선순위를 재조정을 할 수 밖에 없었다. 일부 단체는 일관된 안정성을 가진 자금조달 경로없이 장기적으로 활동을 지속할 방법을 고려하고 있다.
인도주의 물품을 전달하는 공급망이 와해된 결과 인도주의 활동도 심각하게 지연되고 있다. 이렇게 공급망이 와해된 것은 다수의 업체들이 금융 및 시장의 평판에 대한 두려움으로 북한으로 인도주의물품을 조달하고 배송하기를 꺼려하기 때문이기도 하다. 북한으로 가는 장비 또는 물품이 제재 대상인지를 확인하기 위한 추가 요구사항 때문에 조달은 물론 통관수속에도 훨씬 많은 시간이 소요되는 일도 잦다. 인도주의 단체들은 활동을 지속하기 위해 이러한 어려움을 극복하고자 많은 노력을 기울이고 있다. 국제 제재는 북한에 자금을 공급하는 원조국의 심리 변화에도 일조했다. 전반적인 지정학적 상황에 인도주의 단체가 직면한 어려움까지 더해져 원조국들의 태도와 원조금을 배분하는 결정에도 영향을 끼친 것이다. 그 결과 2012년 이후 원조국의 자금원조가 급격하게 감소했고, 2017년에는 필요 자금의 30퍼센트만이 지급되었다. 이러한 어려움에도 불구, 인도주의 단체들은 지난 몇 년간 가장 취약한 계층의 필요를 충족하는 등의 진전을 보였다. 점진적으로 북한 정부와 신뢰를 구축하고 인도주의 활동에 참여하도록 한 결과이다. 이런 접근방식을 통해 북한 전역에서 인도주의적 접촉을 계속하고, 도움이 필요한 사람들에게 다가가며, 국제사회에서 잊혀져 버린 북한 지역사회에서 인명구조활동을 펼 수 있었다. 그러나 자금 조달이 제한되다 보니 해당 단체들도 북한주민이 필요로 하는 바를 완전히 충족시킬 수 없고, 결과적으로 불충분한 성과를 내는데 그치고 있다. 충분한 자원이 없이는 이 단체들이 북한 내 가장 취약한 이들을 위해 성취하고자 하는 질적인 결과를 이룰 수 없다.