<div class="xe_content"><h1 dir="ltr">민간의료보험 실태와 문제점</h1> <p dir="ltr"> </p> <h3 dir="ltr" style="text-align:right;">정형준 보건의료단체연합 정책실장</h3> <p dir="ltr"> </p> <h2 dir="ltr">한국 민간의료보험의 성격</h2> <p dir="ltr">한국에서 보험산업은 다양한 영역에 걸쳐 있다. 재해 및 각종 손해, 그리고 자본 손실을 최소화하는 금융상품에서 최근에는 연금, 투자 등 이름만 보험일 뿐, 한국에서는 금융서비스 전반을 통괄하는 산업이다. 이는 금산분리 정책 때문이기도 하지만, 특정 기업이 시기별 핵심사업을 문어발식으로 늘리는데 자본조달 수단으로 보험사가 큰 역할을 했기 때문이다. 특히 민간의료보험산업은 병원자본의 파트너로써 병원의 성장과 더불어 자신의 시장을 계속 늘려왔으며, 1989년 삼성생명이 재단을 만들어 삼성서울병원을 만들면서 재벌이 보유한 핵심 보험자본이 병원까지 운영하게 되었다.</p> <p dir="ltr" style="line-height:1.7999999999999998;margin-top:0pt;margin-bottom:0pt;"> </p> <p dir="ltr" style="line-height:1.8;margin-top:0pt;margin-bottom:0pt;text-align:center;"><span style="font-size:11pt;font-family:Arial;color:#000000;background-color:transparent;font-weight:400;font-style:normal;font-variant:normal;text-decoration:none;vertical-align:baseline;"><img alt="<표 1-1> 시기별 민간의료보험 규제완화 및 출시상품" src="https://lh3.googleusercontent.com/-7EbdmOZlWqVGAZ6WYDSJbsw_q-IUNijEIOO0…; /></span></p> <p dir="ltr">1977년 직장건강보험 도입을 기점으로 병원 설립이 확대된 이후에 상품의 다각화가 시작되었고, 1988년 전국민건강보험 도입에도 건강보험의 보장성이 낮고, 필수의료서비스의 상당수가 비급여로 남아있어 이들 부분의 정액보장상품이 출시되었으며, IMF 이후 신자유주의 구조조정에서 공적보험과 경쟁하는 민간의료보험의 모습을 본격적으로 띄게 된 것으로 볼 수 있다.</p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr">우리가 흔히 말하는 ‘의료서비스산업’은 병원자본이 중심이지만, 이를 금융자본 측면에서 지탱하는 것이 보험이다. 물론 보험은 공적보험(국민건강보험)과 민간보험으로 구분해 생각할 수 있는데, 한국은 공적보험의 낮은 보장성, 병원 통제기전의 약화, 의료공급의 민간 의존성 등 민간보험이 성장 가능한 큰 고리를 가지고 있었다. 이는 병원자본에 기반을 두는 산업자본으로써 의료기기 및 제약사 등의 성장 욕구가 팽창하는 이유와 일맥상통하다.</p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr">그러나 역사적으로 한국의 병원자본은 자신의 성장 기반으로 주되게는 공적보험을 선택했다. 이는 병원의 성장 시기와 공적보험의 성장 시기가 일치하는 역사에서 입증된다. 이 때문에 상대적으로 민간의료보험은 늦게 발달했다. 보험자본은 최초에는 공적보험의 취약지점인 낮은 보장성을 보완하는 잔여적 시장에 기반을 두고 있었다.</p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr">민간의료보험은 초기에는 정액형 보험으로 불리는 현금급여¹⁾ 대체형 보험에서 출발했지만, 2000년대 들어 병원자본의 산업화가 가속화되면서 암보험, 실손보험으로 대표되는 상병보험형태로 전환되었고, 급기야 2003년경부터는 국민건강보험을 대체하거나 경쟁할 수 있는 보험으로 전망을 세운 바 있다²⁾. 그러나 보험의 팽창 시도는 궁극적으로 공적보험체계를 통해 성장한 한국 병원에게도 양날의 칼이 될 수 있었다. 보험자본과 병원자본은 서로를 강화하는 관계이면서도 단기적으로는 경쟁하는 관계이다. 대표적으로 최근 문제가 되는 실손형 민간보험시장의 팽창은 비급여 행위를 계속 증가시켜왔고, 이는 다시 실손형 민간보험 존치의 근거가 된 것은 물론이고, 보험시장을 팽창시키는 효과를 가져왔다.</p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr">그러나 비급여 행위(병원 공급의 시장 의존 부분)가 보험자본의 예측치보다 높게 늘어날 경우, 보험자본의 수익성에는 타격이 될 수도 있다. 즉 병원자본의 몫이 늘어날수록 보험자본의 몫은 줄어드는 경쟁적 구조가 내재되어 있다. 공적보험은 운영비를 제외하고 재정 효율이 고정되어 있는 반면, 민간보험은 자신의 이윤을 올리려는 동학이 철저하게 작동한다. 대표적으로 2007년 이후 도입된 보충형 보험인 실손보험은 2013년 손실에 단기적으로 대응하기 위해 갱신 기간을 1년까지 단축하는데 성공했다. 또한 보험 청구에 심사평가를 도입하겠다고 보충형의 도입 취지를 뒤엎는 시도를 서슴지 않는다. 이는 기존 보충형 보험에서 대체형 보험으로의 진화를 추구하는 행보다. 한발 더 나아가 2013년 말부터는 대담하게도 공적보험의 심사평가를 관할하는 건강보험심사평가원을 통해 실손보험 대상이 되는 비급여까지 심사평가하자는 내용까지 제시한 상태이다. 물론 이를 바라보는 병원자본의 시각은 곱지만은 않다³⁾.</p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr">특히 2008년 이후 경제성장의 둔화, 가계소득의 감소는 보험시장 확대에 제동을 걸고 있다. 이 때문에 병원자본은 공적보험을 활용해 이윤율을 유지하려고 시도하는데, 대표적인 것이 선택진료비 및 차등 병실료 등을 개선하면서 공적보험에서 보상을 더 받는 방향성이다. 또한 일부에서는 위밴드수술 및 로봇수술 같이 효용성이 충분히 입증되지 못한 시술의 건강보험 급여화까지 논의하는 단계⁴⁾에 도달하였다.</p> <p dir="ltr"> </p> <h2 dir="ltr">민간의료보험의 규모와 상황</h2> <p dir="ltr">2007년도까지 한국의 민간의료보험은 대부분 생명보험이었다. 당시 가입 구성을 보면 생명보험 90.9%, 장기손해보험 8.1%, 상해보험 1.0% 순이다. 즉 사망시 보상과 장해 발생시 정액보상이 주된 시장이었다. 이는 상병수당, 장애연금, 공적 연금체계 등 사회복지서비스의 부재로부터 야기된 시장이었던 셈이다. 여기에 비해서 의료서비스와 관련된 것은 간병비, 입원료 정액보장 등에 국한되었으며 시장도 크지 않았다. 하지만 의료비의 높은 본인부담은 민간보험으로 하여금 이 시장에 진출하도록 유혹하였다. 2003년 발표된 삼성생명 보고서를 보면 당시 민영의료보험의 도입 배경으로 첫째 높은 본인부담, 둘째 양질의 의료서비스 욕구, 셋째 의료시장 해외개방 대비였다. 여기서 높은 본인부담금(즉, 낮은 건강보험 보장성)이 가장 큰 시장화의 기반이었다.</p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr" style="text-align:center;"><img alt="<그림 1-1> 민영건강보험의 현황과 발전방향 2003" src="https://lh5.googleusercontent.com/m-9hvX91IbfLChwNR4lI8BQwKr4B0WCzqB0hU…; /></p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr" style="text-align:center;"><img alt="<표 1-2> 가구의 민간의료보험 가입률 및 가입개수" src="https://lh5.googleusercontent.com/1BSmVnGlluQrvGxocosk0bZitTJZ2sVJ0hCaa…; style="vertical-align:middle;" /></p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr" style="text-align:center;"><img alt="<표 1-3> 가구의 민간의료보험 가입률 및 가입 개수(종신보험, 연금보험 제외)" src="https://lh3.googleusercontent.com/le0iieqEFMyTiQWZqizqLFLfpaC5QDYt2Qs7f…; /></p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr" style="text-align:center;"><img alt="<표 1-4> 가구소득수준별 가입가구대비 민간의료보험 가입개수(종신,연금보험 제외)" src="https://lh6.googleusercontent.com/rZBZwk4jUHxW34cF3uswfX706fZt9nrkUC4uj…; /></p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr" style="line-height:1.38;margin-top:0pt;margin-bottom:0pt;text-align:center;"><span style="font-size:11pt;font-family:Arial;color:#000000;background-color:transparent;font-weight:400;font-style:normal;font-variant:normal;text-decoration:none;vertical-align:baseline;"><img alt="<그림 1-2> 민간보험의 영역과 민간의료보험 가입 이유" src="https://lh3.googleusercontent.com/Hf0hMaBXcARFD89mvWxRSLyS0oglWpYmtq5_e…; /></span></p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr"><그림 1-1>에서 나타나듯 현재 보험사 입장에서는 실손의료보험 도입 이후 다음 단계로 넘어가는 과도기적 단계이다. 여기서 핵심 고리가 앞서 말한 심사평가 기능 확보 및 병원과의 직불계약 건이다. 이는 지난 5년간 국회 및 보건복지부, 금융감독원 등에서 심심치 않게 계속 주장되고 있는 내용이기도 하지만, 그에 대한 저항으로 인해 아직까지는 추진 계획은 명확하지 않다. <표 1-2>에서 보듯이 2011년부터 2016년까지 민간보험의 가입 개수는 연평균 1.53% 증가하였고, 가구의 민간보험 가입률은 79.9%이다. 그런데 <표 1-3>에서 나타나듯 종신보험, 연금보험 제외하더라도 월평균 납입금은 2016년 기준 20만 원에 다다른다. 이는 연간 240만 원 정도에 해당되며, 전체 가구 수로 환산하면 대략 40조 원가량의 규모다.</p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr">또 다른 문제는 민간보험의 소득역진 현상이 매우 크다는 점이다. 가구의 소득이 높을수록 가입 가구 대비 민간의료보험 가입 개수가 많게 나타나며, 1분위는 2011년에서 2016년 연평균 0.63% 증가한 반면, 가구소득 5분위는 2011년 4.98개에서 2016년 5.41개로 연평균 1.67% 증가하였다. 즉 부유할수록 민간보험 가입률이 높고, 이런 현상은 더욱 강화되는 추세다. 이는 가입자의 선택적 가입으로 인한 소득, 연령 불균형이 가속화되면서 철저한 수익자부담 원칙이 강화되는 측면을 반영한다.</p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr">한국 민간의료보험은 해외와 같은 단체가입이 아닌 개인가입이 주되어 갱신시 여러 가지 문제점을 드러낸다. 단체가입은 지역, 조합 등에서 갱신시 협상을 통해 최소한의 제한장치들이 작동할 여지가 있는 반면, 개인가입은 보험회사의 기업 정보를 제대로 해석해 낼 수도 없어 속수무책으로 높은 보험료를 계속 내게 된다. 이 때문에 2010년 금융감독원조차 보험회사가 이런 식으로 보험료를 올리면 처음 5만 원으로 가입한 사람이 20년쯤 지나면 80만 원을 내야 한다고 밝힌 바도 있다. 즉 민간의료보험은 영리적 성격이 매우 강하여 가계소득에 민간보험료가 미치는 영향도 날로 커지고 있다.</p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr"><그림 1-2>에서 나타나듯 민간의료보험을 가입하는 이유는 공적보험의 허술함이다. 질병, 사고시 부담 경감이 첫 번째 이유인데, 이는 소득 보전이 전혀 안 되는 한국의 현물중심급여(상병수당 없음)의 반영이다. 여기다 산재보상이 어렵고, 장애연금 등이 취약해서 사실 개인이 모두 책임져야 하는 구조를 반영한다. 그리고 두 번째로 건강보험의 낮은 보장성이 들어간다. 민간의료보험시장의 확대는 복지제도 전반의 취약함, 건강보험의 허약함이 원인이다. 이는 여타 민간보험의 막대한 팽창을 볼 때 한국 복지제도의 엉망인 상태가 민간보험시장 팽창의 주된 원인임을 반증한다.</p> <p dir="ltr" style="line-height:1.38;margin-top:0pt;margin-bottom:0pt;"> </p> <p dir="ltr" style="text-align:center;"><img alt="<표 1-5> 연도별·세목별 국세징수실적 및 생명보험 보험료수입 (단위: 억 원)" src="https://lh5.googleusercontent.com/oHDWEdaooc9w4oMyX1ZhZ9ejURFXSaSzQkK3M…; /></p> <p dir="ltr">이는 <표 1-5>를 보면 실손 민간의료보험이 도입되기 전인 2006년에 이미 생명보험사의 수입이 국세 총수입의 반을 차지할 만큼, 낮은 사회복지로 인해 민간보험을 통한 안전망이 구축된 경로에도 기반을 둔다. 즉 전반적인 복지 후진국의 모습과 공적보험의 낮은 보장성, 인구노령화로 인한 의료수요의 급증, 양극화 심화 등이 민간의료보험의 계속된 팽창을 해석할 수 있는 근거다.</p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr">마지막으로 최근 건강보험의 보장성 강화가 실손의료보험의 보험료 손해율을 낮춰 반사이익을 거두게 된다는 점을 지적하는 보고서들⁵⁾이 계속 나오고 있는데, 실손보험과 비급여는 상호 강화 효과가 있으며, 실손보험 가입자의 도덕적 해이와 실손보험 가입자에 대한 공급자의 도덕적 해이가 높은 것으로 나타났다. 2011년에도 실손보험 가입자의 비급여 진료비 비중은 60.3%로 본인부담금과 비급여 이용을 합쳐 40% 선인 평균보다 매우 높았다. 업계 1위인 삼성화재 실손보험 가입자의 경우 2014년 1월에서 10월까지 청구된 비급여 진료비 비중은 70.4%로, 급여 진료비(29.6%)의 두 배를 훨씬 넘어선 것으로도 나타났다. 이는 몇 가지 상황을 시사한다.</p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr">실손보험의 존재 자체가 과잉진료를 부추기는 요소다. 여기에 한국의 실손보험은 건강보험의 본인부담금(건강보험의 도덕적 해이 방지 장치)까지 보장함으로써 건강보험의 적정진료 기능을 더욱 위협하고 있고, 건강보험의 불필요한 지출까지 강제하는 요소로도 기능한다.</p> <p dir="ltr"> </p> <h2 dir="ltr">민간의료보험문제와 대안 논의</h2> <p dir="ltr">민간의료보험 납부 금액을 국민건강보험으로 전환하면 된다는 주장이 2010년 나왔는데⁶⁾, 이는 많은 부분 공감은 가지만 현실성이 떨어진다. 정액형 보험은 질병이 걸렸을 때 일정 금액을 받는 보험으로 사실 화재보험이나 생명보험 같은 재난보험의 성격이 크다. 또한 상병수당이 없는 한국에서는 아플 때 소득을 대체할 안전장치로 인식된다. 여기다 종신형 생명보험 등에 연계되어 있고, 높은 자영업 비중도 고려 대상이다. 자영업자의 경우 노후소득 보장뿐 아니라 아플 때 소득이 모두 소실되기 때문에 민간의료보험에 더 크게 의존한다. 즉 정액형 상품 등은 건강보험 보장성을 올린다고 해도 딱히 사라질 보험상품이 아니다.</p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr">실손 민간의료보험의 경우 2011년 4.5조 원에서 2016년 7.5조 원가량으로 약 80% 성장하였으나, 정액보험 총액의 반에도 도달하지 못하였다. 현재의 건강보험 보장성이 악화되지 않는다면 시장의 확대도 쉽지 않다. 문제는 이들 민간의료보험이 기존 가입자를 대상으로 수익률을 올리기 위한 보험료 인상 전략을 추구할 공산이라는 점이다. 실제로 민간보험의 높은 보험료 인상률은 가계에 큰 부담이 되고 있다. 삼성화재는 2015년 갱신되는 실손보험 보험료를 전년 대비 최고 19.9%, 현대해상은 최대 18.6%를 인상키로 결정한 바 있다.</p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr">물론 상병수당이 전면 시행되고, 공적연금의 소득대체율이 상승한다면 정액보험 시장도 없어질 수 있다. 또한 건강보험 보장성이 획기적으로 올라간다면 실손보험은 자연스럽게 소멸될 것이다. 따라서 민간의료보험에 투입되는 막대한 재원을 국민건강보험으로 끌어오는 과정은 선차적 과정이 아니라 공적보험의 보장성 강화와 상병수당 도입의 결과가 될 수밖에 없다.</p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr">국민들에게 실손보험의 문제점을 알리겠다는 운동의 취지도 건강보험의 보장성을 획기적으로 개선하고 상병수당을 도입해 공적 현금급여를 도입할 단초를 만드는 것이며, 이야말로 민간의료보험의 문제를 해결할 핵심 키워드이다. 사실 비급여 항목의 상당수가 효과성이나, 대체성, 비용 대비 효율이 입증되지 않고 의료현장에서 쓰이는 경우가 많이 있다. 이런 시술이나 약제를 민간보험을 가입해서 이용하겠다는 욕구가 부추겨지는 공급구조에 더 큰 문제가 있다고 할 수 있다. 이 때문에 서구 선진국들은 입원 진료시 한국과 달리 총액예산제라는 지불제도를 통해서 환자들의 부담을 경감하고 의료공급자들 스스로 적정하게 진료하도록 강제해왔다. 한국은 행위별수가제를 입원 진료시에도 사용하는 것도 모자라, 비급여 진료와 급여 진료를 뒤섞어 공급할 수도 있다. 즉 실손 민간의료보험 문제의 해결을 위해서는 비급여를 없애겠다는 신호를 우선 보내는 것이 시발점이며, 이는 지불제도 개편, 혼합진료 금지 같은 공급구조 개편의 과제와 일맥상통한다.</p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr">하지만 원칙적인 공적보험의 강화 문제 외의 점진적 개혁과제들도 추진되어야 한다. 무엇보다 건강보험에 미치는 민간의료보험의 해악을 해결하고, 불필요한 가계의 보험료 지출을 막기 위해서도 시급한 여러 방안이 있다. 우선 실손보험이 건강보험의 본인부담금 영역을 일부라도 보장하는 것은 막아야 한다. 그래야 실손보험 가입자의 무분별한 건강보험 이용이 자제되고, 건강보험 본인부담금의 역할이 정상적으로 작동된다.</p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr">또한 민간의료보험의 관리감독 권한을 현재 금융위원회에서 보건복지부로 이관해 건강보험에 미치는 악영향 등을 검토한 후 출시·교정하도록 해야 한다. 그리고 보건복지부에서 상품 표준화, 보험료율, 적정 손해율 산정, 조세 혜택 금지 등의 규제를 도입해 엄밀한 의미에서 공적보험을 보완하는 수준으로 통제를 강화해야 한다. 여기에 사망, 연금, 적립형, 만기환급형 등 여타 보험상품에 민간의료보험상품을 끼어 통합적으로 상품을 판매하는 것도 금지할 필요가 있다. 통합판매는 상품 해약을 어렵게 만들고 만기환급형 상품은 불필요한 가입 기간의 연장을 초래하고 있기 때문이다. 추가로 실손보험도 건강보험 수준의 자체 본인부담금을 부여하여 최소한의 금전적인 도덕적 해이 방지 장치를 마련해야 한다. 물론 이런 과정은 실손의료보험의 해약을 쉽게 할 수 있도록 하는 장치와 함께 도입될 필요가 있다.</p> <p dir="ltr"> </p> <h2 dir="ltr">소결</h2> <p dir="ltr">민간보험 자본은 보건의료 부분에서 민간병원의 파트너로 기능하면서 서로가 서로를 강화하고 있다. 일부 견제하는 부분이 있지만 여전히 문제의 해결은 의료공급 개편에 놓인 이유가 여기에 있다. 병원과 의료공급에 대한 대안 마련이 있어야 보험자본 규제를 할 수 있다. 여기에는 지불제도 개편(총액예산제등으로 변화), 공공의료공급 확대 등이 있다.</p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr">민간의료보험 문제만 떼어놓고 봐도, 아플 때 소득을 보장해줄 수 있는 장치인 상병수당의 도입 없이는 현실적으로 해결이 쉽지 않다. 때문에 상병수당 도입은 단순히 산업재해 대응이나 국제기준의 문제가 아니라 막대한 민간의료보험으로 인한 가계부담을 경감시킬 수단이다.</p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr">민간병원이 대부분인 한국에서 보험자본이 병원을 통제하는 미국식 의료구조까지 망가질 상황도 배제할 수는 없다. 이를 위해 보험자본에 대한 개별적 규제도 필요하다. 우선 민간의료보험의 관리감독을 보건복지부로 이관하는 문제, 보험상품의 규격화, 통합판매 금지, 개별판매 및 해약을 쉽게 하는 등의 개혁 조치들이 요구된다. 이는 민간보험에 대한 강력한 규제인 동시에 의료영리화를 막는 수단이기도 하다.</p> <p dir="ltr"> </p> <p dir="ltr">민간의료보험과 민간병원의 극단적 팽창 과정이 현재 경총(경제인총연합회)의 ‘영리병원’ 도입 주장으로 나간 배경이기도 하다. 민간의료보험이 필요없는 의료복지체계를 갖추도록 하는 데 있어 의료기기, 제약산업 등의 산업화도 제한 장치인 만큼, 의료는 공공재라는 인식 속에서 공적의료제도를 확립할 제반조건을 만들고, 무엇보다 의료민영화 정책에 반대하는 것이 기본적인 대안이다.</p> <hr /><p dir="ltr">^{1) 한국에는 상병수당이 없다. 급여는 의료서비스를 기반으로 하는 현물급여로 대부분 운영된다.}</p> <p dir="ltr">^{2) 민영건강보험의 현황과 발전방향, 삼성생명 2003년}</p> <p dir="ltr">^{3) 대한의사협회, 대한병원협회. 2015.12.5. “실손의료보험 의료기관 청구대행에 대한 입장”, “대한의사협회(회장 추무진)와 대한병원협회(회장 박상근)는 최근 금융위원회가 추진하고 있는 실손의료보험 의료기관 청구대행에 대하여 심각한 우려와 유감을 표명하는 바이다....”}</p> <p dir="ltr">^{4) 2015년 11월 3일, 건강보험심사평가원 지하 대강당에서 ‘로봇수술 급여화 방향 설정을 위한 공개토론회‘가 개최된 바 있다.}</p> <p dir="ltr">^{5) 건강보험 보장성 강화 정책이 실손의료보험 보험료(손해율)에 미치는 영향, KDI 2018.9월}</p> <p> </p> <p dir="ltr">^{6) ‘만천원의 기적’, 건강보험 하나로 시민회의, 2010년}</p></div>

<div class="xe_content"><p><strong>▶ 공동성명 <a href="https://drive.google.com/file/d/15S5E6MjoiLq2STPLYkHQp18pjox_02tK/view?…; target="_blank" rel="nofollow">[원문보기/다운로드]</a></strong></p> <p> </p> <p>보건복지부가 제1차 국민건강보험종합계획을 발표했다. 종합계획 수립의 법적 근거는 지난 2016년 국민건강보험법 개정을 통해 마련되었으나, 이후 구체적인 진척 없이 2018년이 돼서야 계획 추진이 본격화 되었다. 1년여 간의 소요기간을 거쳐 모습을 드러낸 종합계획은 다양한 쟁점사항을 포함하고 있으면서도 가입자인 국민을 대상으로 한 충분한 사회적 논의 절차를 거치지 못해 정부 주도의 일방적 의사결정의 한계를 벗지 못하였고, 실제 내용에 있어서도 건강보험의 운영 주체인 ‘정부-공급자-가입자’간의 책무성과 위험 분담의 원칙이 전제되지 않은 채 가입자 책임만 강조되는 등 제도운영의 공정성에 대한 의문도 제기된다. 건강보험 운영의 고질적인 문제인 ‘정부관료-공급자(산업계 포함)’ 중심의 편향성을 여전히 극복하지 못하여 의제 선정과 실제 세부내용에 있어서도 이러한 불합리한 이해관계가 상당부분 반영되어 있음을 알 수 있다. 이에 무상의료운동본부는 다음과 같이 입장을 밝힌다.</p> <p> </p> <h2><strong>첫째, 국민건강보험종합계획 결정 과정에 ‘국민’이 없다.</strong></h2> <p>국민건강보험종합계획은 보건복지부 주도 및 권한 하에 ‘기획’, ‘심의’, ‘집행’을 모두 일괄하는 형태이다. 종합계획 수립에 있어 외부 견제가 작동하지 않는다. 국회가 개입할 여지도 별로 없다. 보건복지부가 기획, 심의를 하면 국회 소관 상임위원회에 보고하는 정도이다. 시민사회 참여도 제한적이었다. 종합계획 수립을 위한 사전 간담회 등 기초연구 단계 수준에서 시민사회 일부가 포함된 정도였고, 이것도 권한 없는 참여에 불과했다. 종합계획의 실제 내용과 논의는 보건복지부 관장 하에 있는 건강보험정책심의위원회를 중심으로 이루어졌다. 종합계획 수립에 있어 국민을 대상으로 한 공론화나 사회적 논의도 전혀 진행되지 않았다. 보건복지부 주도로 일방적으로 추진한 종합계획이다. 지난해 발표한 제4차 국민연금종합운영계획안은 수립 과정에서 국민이 참여하는 시·도별 토론회를 수차례 개최하였고, 이 외 온라인 의견수렴, 전화설문 등 적어도 공론화 과정이라고 볼 수 있는 절차는 밟아 나갔다. 이와 대비하면 건강보험종합계획은 국민 의견이 실제로 반영된 결과물이라고 볼 수 없다. 공론화 과정이라고 해 봤자, 작년 건보공단이 주관하는 국민참여위원회에서 한 차례 논의한 것에 그쳤는데 논의결과가 확인되지도 않으며 실제 어떤 내용이 종합계획에 반영되었는지 여부도 분명하지가 않다. 눈에 보이는 절차라는 것이 결국 국민 참여를 배제된 가운데 전문가, 보건복지부 및 정부 유관기관 등이 참여한 형식적인 공청회 한 차례였고, 공청회 당일 보도자료 배포 후 불과 이틀 경과된 시점에서 건정심 회의를 통해 건강보험종합계획을 통과시킨다는 계획이었다. 건강보험은 우리나라 사회보험 중 국민 부담 비중이 가장 높고, 국민 개개인의 실생활에 직접적인 영향을 미치는 제도임에도 불구하고, 향후 5년 동안 추진할 계획 수립에 있어 절차적 민주성은 전혀 담보되지 않았다. 주객이 전도된 보건복지부의 일방적 의사결정 방식에 심각한 우려를 표하며 이러한 기형적인 거번넌스가 가능한 체계 또한 당장 뜯어고쳐야 하는 건강보험의 주된 개혁 대상이다.   </p> <p> </p> <h2>둘째, 가입자 부담만 강요하는 재원 조달 방식 반대한다. </h2> <p>보건복지부는 향후 5년(2019~2023년)동안 41조5,842억 원의 재정이 소요될 것으로 내다보았다. 기존 건강보험 보장성 강화 대책(‘17.8)의 소요 재정 30조6,164억 원 외에 건강보험종합계획에 따른 추가 재정지출 6조4,569억 원이 포함된 수치이다. 추가된 소요 재정은 일차의료 강화, 수가 보상 등에 투입된다. 재원 마련은 다음과 같은 기준을 적용하였다. 보험료율은 ’19년 인상 수준인 3.49%를 ’22년까지 적용하고 ’23년부터 3.2%를  적용하겠다는 계획이다. ’19년 보험료 인상률 3.49%는 2012년 이래로 역대 최고 수준의 인상률인데, 이를 ’22년까지 적용하겠다는 것이다. 문재인케어 당시 발표한 3.2% 인상률 약속은 사실상 포기한 것이다. 가계가처분소득 증가율은 지속적인 둔화 추세(전국 2인 이상: 2010~2012년 5.9% → 2013~2016년 2.0%로 3.9% 감소, 통계청 가계동향조사)임을 고려하면 건강보험료로 인한 가계 부담이 한층 가중되는 셈이다. 반면 정부지원금은 현재 수준 13.6%를 지속 유지한다는 계획이다. 국고지원은 법정지원율을 지키지 않아 2013년 이후 과소지급액만도 7조7,543억 원에 이른다. 현재 국고지원 관련 국회 계류 중인 건강보험법 개정을 시급히 서둘러야 한다. 국고지원의 한시적 운영 규정을 폐지하고 안정적인 국고지원 확보를 위한 국고지원 기준 변경도 필요하나, 실제 법안 개정 추진은 국고지원 일몰기간이 만료되는 ’22년으로 미루었다. 국가 재정 수지는 흑자를 유지하고 있고 정부 부채 비율도 OECD 국가 평균보다 현저히 낮은 수준이다. 정부의 건강보험 국고지원 여력이 없는 것이 아니다. 사회보험에 대한 국가 의무지출은 가급적 최소화하면서 보험료 부담을 국민에게 가중시키는 것이 공정한 재원 조달 방식이라고는 볼 수 없다. </p> <p> </p> <h2>셋째, 보장성 강화 실효성 높이고 공급부문 통제는 보다 강화해야 한다. </h2> <p>비급여의 전면 급여화를 표명한 현 정부 보장성 대책은 ’22년 보장률 70%를 목표로 시행 초기 2017~2018년 동안 신규투입 재정 중 56%인 과반 이상을 집중 투입한다는 계획이었다. 보장성 대책 시행 2년이 경과된 현 시점에서 건강보험 보장성은 적어도 2~3% 상승된 효과를 나타내야 하나, 이에 대한 보건복지부의 평가 결과가 확인되지 않아 실제 보장성 개선 정도는 아직까지 미지수다. ’22년 보장성 목표 70% 달성이 상당히 가변적인 가운데 건강보험종합계획에서는 ’22년 70% 달성을 가정했고 ’23년 이후부터는 이를 유지하겠다는 계획이라, 향후 5년 및 그 이후에도 우리나라 건강보험 보장성은 여전히 OECD 평균에도 못 미치는 후진성을 면하지 못할 것으로 보인다. 비급여의 전면 급여화와 비급여 통제 등 보장성 개선을 위한 수단과 방법은 이미 발표된 내용을 종합계획에 담고 있어 새로울 것이 없다. 이보다는 그간의 보장성 강화 대책이 과연 실효성을 담보하고 있는지 중간 점검이 필요한 시점이고 접근 방법의 수정도 고려해야 하는데 종합계획에는 이러한 평가나 분석이 보이지 않는다. </p> <p> </p> <p>문재인케어에서 새롭게 도입된 예비급여는 말 그대로 예비적 급여 단계로 완전한 급여 전환 여부는 3~5년 평가 이후에나 판단할 수 있도록 설계되어 있어 급여 전환으로 인한 의료비 절감 효과를 당장 기대하기도 어렵다. 예비급여의 본인부담률은 통상적인 법정본인부담률을 크게 상회하고 있는 반면, 본인부담상한제에도 포함되지 않아 본인부담 감소 효과도 기대하기 어려우며, 이외 비급여 비용에 적용되는 재난적 의료비 지원의 경우에도 환자가 직접 신청해야 하는 신청주의에 입각한 제도 설계로 실제 예산보다 과소 지출 되는 등 의료비 절감을 위해 제시한 수단들이 상당히 제한적으로 작동되고 있다. 예비급여는 대부분이 비용효과성이 떨어지는 항목들 중심이라, 의료기기산업 규제완화와 맞물려 건강보험의 조기 진입을 위한 주된 경로로 악용될 여지가 크다. 더욱이 진료량 통제 기전이 없어 오남용의 가능성도 배제하기 어렵다. </p> <p> </p> <p>예비급여를 유지하겠다면 본인부담률을 통상적인 법정 본인부담금 수준으로 낮추고 본인부담상한제에도 포함시켜 재정부담의 위험성을 환자가 아닌 보험재정에서 감당하도록 하되, 예비급여 항목의 진료량을 ‘총량’ 중심으로 규제하고 공급자가 이를 넘지 않도록 제어장치를 두는 등 재정운영에 있어 공급자 위험 분담을 적용하는 방안도 모색해야 한다. 아니면, 예비급여 제도를 폐지하고 등재비급여는 비급여 목록을 일괄 정리한 후 급여 전환을 하되 급여가 불가한 행위는 일정기간 비급여로 유지하되 ‘퇴출’을 단계적으로 이행하는 방법도 있다. 이와 함께 급여-비급여의 혼합진료금지 제도를 시행하는 것이 비급여 통제에 보다 효과적인 방법이다. 따라서, 보장성 강화 대책의 이행 수단은 전반적으로 재점검이 필요하다. 현재와 같은 방법으로는 보장성 재정투입에 따른 의료비 감소 효과보다는 공급자 수입기반만 넓혀주는 방식으로 귀결될 가능성이 높다. </p> <p> </p> <p>보장성 개선을 위한 재정 여건을 마련하기 위해서라도 지출부문의 공급자 통제는 보다 강화되어야 한다. 특히, 공급자가 비용인식 하에서 불필요한 진료비 남용이 가능하지 않도록 지불제도 개편은 반드시 이행되어야 하는 과제이나 건강보험종합계획에는 이 부분이 빠져 있다. 행위별 가격 통제가 아닌 ‘총비용’ 또는 ‘총량’ 중심으로 보상구조를 바꿔야 한다. 신포괄수가제도 확장 정도로 해결될 수 있는 사항이 아니며 종별, 기능, 입원·외래 등 다양한 차원에서 의료기관 총액 관리를 중심으로 한 지불제도의 근본적인 변화가 있어야 한다.   </p> <p> </p> <p>또한, 저수가를 기본 전제로 하는 보상 방식은 전면 재검토되어야 한다. 의료기관의 인프라 확장 등 의료의 질과 관계없이 발생되는 비용 통제 수단은 강구하지 않으면서, 병원 운영의 발생 비용을 건강보험 수가와 직접 연계해 보상해 달라는 의료계의 저수가 프레임이 건강보험종합계획 구석구석에 깔려 있다. 수가 보상은 성과평가 방식으로 완전히 전환해야 하며, 인센티브 중심의 보상 방식도 재검토해야 한다. 성과에 대한 지불 보상은 ‘재정중립’이 원칙이며 일부 질환, 행위를 벗어나 개별 의료기관을 대상으로 하는 ‘가감지급’ 체계를 전면 도입해야 한다. 문재인케어 실행에 따른 비급여 감소를 ‘손실’로 인정하고 접근하는 방식도 맞지 않다. 비급여 가격은 합리적인 시장가격이 아닌 독점가격으로 ‘손실’로 판단할 사항이 아니다. 그간 상대가치점수 불균형 조정을 위한 추가 재정투입, 비급여의 급여 전환 등 급여 확대 및 진료량 증가로 인한 수익 창출을 고려해도 과연 원가 이하의 보상으로 ‘손실’이 발생하는지 먼저 객관적인 근거부터 제시해야 한다. </p> <p> </p> <p>현재, 건강보험 수가 구조에 있어 총 보상 규모의 36%는 ‘의사’ 단일 직종의 몫이며(상대가치점수 총점 중 36%가 의사 업무량), 인프라 확장에 유리한 대형병원 위주로 진료비를 독식하는 구조도 개선되지 않았다. 공급무문에서 발생하는 이 같은 고비용·비효율 문제를 방치하고, 공급자의 비용 인식을 제고하기 위한 지불제도 개편 등에는 소극적인 현재와 같은 수준에서, 수가 인상을 해 보았자 국민이 부담한 보험료로 의사 소득 올리고 병원자본 증식하는 데 도움만 주게 될 것이다. 과연 국민들이 동의할지 의문이다. OECD발표 우리나라의 연간 국민 의료비는 건강보험 70조 원에 노인장기요양보험·민간보험·의료급여·산재·자동차보험 등 타보험 50.5조 원을 포함, 총 120.5조 원에 달한다. 이러한 천문학적 금액으로 볼 때 의사 수 대비 수익이 원가 이하인지에 대한 합리적 의심을 갖게 된다. 원가 보상에 대한 국민적 의문을 해소하기 위하여 원가 조사에 기반을 둔 합리적 수가체계 구축 및 공공의료 강화라는 시급성과 중요성 두 가지 측면을 종합적으로 고려하여 종합계획 내에 보험자 병원 확충 방안이 포함되어야 한다.   </p> <p> </p> <h2>넷째, 노인 외래정액제 적용 축소와 가입자 본인부담 강화 위주의 지출 관리 반대한다.</h2> <p>노인 외래정액제 적용 연령층 축소(65→75세 이상)는 당장 폐기할 것을 촉구한다. 우리나라 65세 이상 노인빈곤률은 OECD 주요국 어떤 곳과 비교하여도 최악인 상황이다. 이 같이 의료 이용을 억제하는 조치는 건강보험종합계획 정책 여건 내용 중 보건복지부 스스로 건강 격차 문제를 운운한 것과도 상응하지 않는다. 건강보험에서 노인 혜택을 줄이겠다면 다른 방식과 경로를 통해서라도 빈곤 노인층의 필요도를 충족해 주어야 하는데 별반 다른 대안도 제시하지 않으면서, 이 같은 제도 개악을 단행하는 것은 타당하지 않다. 또한, 의료 이용의 합리성을 이유로 환자 본인부담을 강화하는 조치도 절대 수용하기 어렵다. 의료 이용의 과잉 및 과소 제공이 공급자로부터 유발된 것인지 환자로부터 유발된 것인지 아니면 제도운영의 불합리성에 기인한 것인지 객관적 구분조차도 못하면서, 가입자 패널티 위주의 관리 방식을 내세우는 것은 수용하기 어렵다. 의료 이용의 합리성을 제고하겠다면, 주치의제도를 전면에 내세우고 의료전달체계를 확립해 가는 것이 옳은 대안이지, 차상위 본인부담 경감 대상자 등 취약계층을 의료 이용의 도덕적 해이 집단으로 낙인찍고 수요자 중심의 통제 방식을 우선시 하는 정책 대안은 수용하기 어렵다. </p> <p> </p> <p>의료의 합리적 이용에 있어 공급자 저항을 의식하여 수요자 통제 중심의 정책대안을 내세우면서 보건복지부는 한편으로는 병원-시설간의 ‘노인환자 돌리기’ 역할을 할 것이 뻔한 ‘요양병원-시설 복합모델’을 제시하였다. 동일한 법인이 요양병원과 시설을 동시에 소유하면서, 노인환자를 대상으로 병원-시설을 오가는 ‘회전문’을 만드는 것과 다를 것이 없어 사실상, 공급자 이해관계를 반영한 수익 창출 모델을 만들어 준 셈이다. 이런 구조에서 노인환자의 재가 및 지역사회 복귀는 거의 불가능하고, 이러한 정책안이 의료 이용의 합리성과 어떤 연관성을 갖는 것인지 의문이다. 보건복지부의 이러한 공급자 편향적 정책 설계 방식은 문제가 있다.   </p> <p> </p> <h2>다섯째, 저소득층 건강보험료 체납자에 대한 징벌적 징수제도 전면 개편하고, 취약계층 의료보장을 위한 근본적인 대책 세워라.  </h2> <p>건강보험 저소득 취약계층 보험료 체납 시 적용되는 징벌적 징수제도는 반드시 개선되어야 한다. 생계형 체납은 사회경제적 조건이 취약한 계층에게서 발생하는 반복적이며 고착화된 문제이고, ‘소액의 잦은 체납’이 일반화되어 있어 사실상 보험료 납부 능력이 절대적으로 결여된 계층이라고 보아야 한다. 지금까지 정부는 이들에게 적극적인 ‘추심자’ 역할만을 수행하고 있는 상황으로 ‘급여 제한’, ‘연체가산금 부과’, ‘부당 이득금 징수’ 와 같은 징벌적 성격의 중복적 제재는 생계형 체납을 양산하는 또 다른 구조적 원인으로 주목받고 있다. 이미 국민권익위원회(2008년)는 ‘불이익이 강력하며 중복적 규제’라며 제도 개선을 권고한 바 있다. 건강보험종합계획에서 제시한 보험료 체납 연체율 인하 정도로 해소될 수 있는 상황이 아니다. 급여제한 폐지, 미성년자의 연대납부 의무 폐지(국가인권위원회 권고 사항, 2019년) 등 생계형 체납을 양산하는 불합리한 제도개선에 적극 나서야 한다. 사회적 취약성에도 불구하고 보험료 체납으로 인해 오히려 의료보장의 ‘배제 요건’이 되는 모순적인 제도운영을 정부가 방치하고 있어서는 안 된다. 근본적으로 보험료 납부 능력이 절대적으로 결여된 계층을 건강보험권에 포괄하고 있는 것이 문제이며, 건강보험이 아닌 의료급여제도에 편입될 수 있도록 제도 개선을 시급히 단행해야 한다. </p> <p> </p> <h2>여섯째, 건강보험 규제완화 및 산업계 이해관계 반영한 제도 변화 반대한다.  </h2> <p>건강보험을 겨냥한 산업계 이해관계 중심의 규제완화 내용이 건강보험종합계획에도 포함되어 있어, 관련 대책은 종합계획에서 모두 제외·폐기할 것을 촉구한다. 건강보험종합계획 시행 근거 법 조항 어디에도 이 같은 내용을 포함하라고 명시되어 있지 않으며, 의약품·의료기기 등 민간 업계 이윤 창출을 위해 건강보험제도 운영방식을 재편하라고 종합계획을 만드는 것도 아니다. 보건복지부는 신의료기술이 내재하고 있는 불확실성과 위험성에도 불구하고 식약처 허가만으로 건강보험에 신속하게 등재하겠다는 계획을 버젓이 종합계획에 담았다. 식약처 허가와 신의료기술평가는 근본적인 차이로 인해 상호 대체할 수 없으며, 제도 운영 관련한 법적 근거도 상호 다르다. 더욱이 관련 절차를 완화하거나 생략할 경우 의료기술의 안전성과 유효성에 치명적인 결과를 초래할 수도 있다. 특히, 의료기술의 생애 주기에 있어 출현단계에 있는 신기술이라면 더욱 그렇다. </p> <p>그러나, 보건복지부는 어이없게도 자신의 책임 및 관리범위에 있는 신의료기술평가 절차를 과감히 생략하였다. 건강보험 진입을 신속히 하여 이윤 창출을 도모하겠다는 산업계 논리를 그대로 수용한 계획이다. 보건복지부는 향후 이러한 규제완화 절차로 인해 환자에게 해가 되는 결과가 발생할 경우 전적으로 자신의 책임임을 분명히 해야 할 것이다. 이뿐만이 아니다. 산업계 제공 목적의 심층 빅데이터 분석 환경 마련 및 ICT 신기술 활용 등 건강보험 빅데이터 기반의 상업적 활용을 염두에 둔 내용이 곳곳에 포함되어 있다. 경제부처의 산업육성을 위한 종합계획인지, 국민 건강권에 우선을 둔 종합계획인지 보건복지부의 정체성 자체가 의심스러울 지경이다. 규제완화 등 산업육성 차원에서 제시된 일체의 내용 모두를 종합계획에서 제외·폐기할 것을 다시 한  번 촉구한다.</p> <p> </p> <h2>일곱째, 건강보험정책심의위원회의 구조 개혁은 반드시 단행되어야 한다.</h2> <p>우리나라 건정심의 과도한 권한 행사는 건강보험을 운영하는 주요국 어디에도 유사 사례가 없을 정도로 예외적이다. 건강보험료, 보험급여 및 수가 결정에 있어 행정부, 보험자, 국회, 정부위원회간의 상호 견제와 책무성 그리고 의사 결정의 투명성 및 공지성을 담보하는 것이 주된 흐름이나, 우리나라는 보건복지부 산하 1개 위원회에 독점적 의사 결정이 가능한 구조로 건강보험을 운영해 오고 있다. 70조 원에 육박하는 공적 자산의 운영과 재정 배분을 보건복지부가 일임하는 구조이나, 그동안 건정심 운영에 있어서는 정부 정책 결정을 관철시키기에 유리한 구조라는 지적과 정책 결정의 정당성 및 투명성, 위원 구성의 문제 등이 지속적으로 제기되어 왔다. 무엇보다 가입자 입장을 반영하기 어려운 구조로 보건복지부 주도의 가입자 위원 선임 방식과 공익대표의 정부 편향성 등도 논란이 되어 왔다. ‘정부-공급자-산업계’ 중심의 건강보험 의제 선정이 주를 이루고 있는 점도 건정심을 비판적으로 보는 사람들의 주된 문제의식 중 하나이다. 건강보험종합계획에 이 같은 이해당사자 중심의 편향적인 정책안들이 상당부분 포진되어 있는 것만 보아도 알 수 있다. 건강보험이라는 공적 재정이 공급자 및 산업계, 또는 정부부처간의 이해관계 속에서 왜곡 운영되지 않기 위해서는 가입자 및 시민참여 중심의 공적 통제가 담보되어야 한다. 그러나 적어도 지금의 건정심은 그러한 역할을 담보하기 어려운 구조이다. 건강보험종합계획에서도 이러한 한계성을 벗어나지 못하고 있어 건정심 운영과 관련해서는 오히려 기능·역할 강화에 주안점을 두는 내용들이 포함되어 있다. 건정심을 통한 보건복지부의 주도권을 보다 강화하겠다는 의도인 것으로 읽힌다. 건정심 심의·의결 권한의 분리(또는 의결 권한 배제), 보험료 결정 권한의 보험자 이관, 가입자 참여 강화 등 건강보험의 분권적 의사 결정이 가능하도록 건정심 구조 개편은 반드시 단행되어야 한다.</p> <p> </p> <p style="text-align:center;"><strong>2019년 4월 15일 </strong></p> <p style="text-align:center;"><strong>의료민영화 저지와 무상의료 실현을 위한 운동본부</strong></p> <p style="text-align:center;">_{가난한이들의 건강권확보를 위한 연대회의, 건강권실현을 위한 보건의료단체연합(건강사회를 위한 약사회, 건강사회를 위한 치과의사회, 노동건강연대, 인도주의실천의사협의회, 참의료실현청년한의사회), 건강세상네트워크, 기독청년의료인회, 광주전남보건의료단체협의회, 대전시립병원 설립운동본부, 한국의료복지사회적협동조합연합회, 건강보험하나로시민회의, 전국민주노동조합총연맹, 한국노동조합총연맹, 전국보건의료산업노동조합, 전국공공운수노조, 국민건강보험노동조합, 전국의료산업노동조합연맹, 전국농민회총연맹, 한국농업경영인중앙연합회, 전국여성농민회총연합, 전국여성연대, 빈민해방실천연대(민노련, 전철연), 전국빈민연합(전노련, 빈철련), 노점노동연대, 참여연대, 서울YMCA 시민중계실, 천주교빈민사목위원회, 참교육을 위한 전국학부모회, 평등교육 실현을 위한 전국학부모회, 사회진보연대, 노동자연대, 장애인배움터 너른마당, 일산병원노동조합, 학교급식전국네트워크, 약사의미래를준비하는모임, 성남무상의료운동본부, 건강보험심사평가원노동조합}</p></div>