편집인의글

http://www.peoplepower21.org/1664525" rel="nofollow">복지동향 제253호 | 김형용 월간 복지동향 편집위원장, 동국대학교 사회복지학과 교수

기획주제: 2020년 보건복지 예산안 분석

http://www.peoplepower21.org/1664548" rel="nofollow">[기획1] 문재인 정부, 다시 발전(개발)국가로 가려 하는가 | 윤홍식 참여연대 사회복지위원회 위원장, 인하대학교 사회복지학과 교수

http://www.peoplepower21.org/1664577" rel="nofollow">[기획2] 2020년 기초생활보장 분야 예산안 분석 | 홍정훈 참여연대 사회복지위원회 간사

http://www.peoplepower21.org/1664602" rel="nofollow">[기획3] 2020년 보육 분야 예산안 분석 | 김경희 참여연대 사회복지위원회 간사, 김진석 서울여자대학교 사회복지학과 교수

http://www.peoplepower21.org/1664626" rel="nofollow">[기획4] 2020년 아동·청소년복지 분야 예산안 분석 | 김경희 참여연대 사회복지위원회 간사, 김진석 서울여자대학교 사회복지학과 교수

http://www.peoplepower21.org/1664646" rel="nofollow">[기획5] 2020년 노인복지 분야 예산안 분석 | 이경민 참여연대 사회복지위원회 간사

http://www.peoplepower21.org/1664668" rel="nofollow">[기획6] 2020년 보건의료 분야 예산안 분석 | 이경민 참여연대 사회복지위원회 간사, 정형준 원진녹색병원 재활의학과장

http://www.peoplepower21.org/1664703" rel="nofollow">[기획7] 2020년 사회서비스 전달체계 분야 예산안 분석 | 김보영 영남대학교 교수

동향

http://www.peoplepower21.org/1664721" rel="nofollow">[동향] 1017 빈곤철폐의 날, 개발 때문에 쫓겨나지 않는 세상, 가난 때문에 죽지 않는 세상, 빈곤을 철폐하라! | 정성철 빈곤사회연대 활동가

복지톡

http://www.peoplepower21.org/1664790" rel="nofollow">[복지톡] 복지관에서 해고된 여성, 기나긴 소송에도 이야기를 멈출 수 없었던 이유 | 이은주 원종복지관 해고노동자, 윤지선 손잡고 활동가

생생복지

http://www.peoplepower21.org/1664823" rel="nofollow">[생생복지] 인천사회복지종사자권익위원회 발전적 해체를 위한 10주년 토론회 열려 | 신진영 인천평화복지연대 협동사무처장

편집인의 글

정형준 월간 복지동향 편집위원, 참여연대 사회복지위원회 부위원장

집권초 발표한 ‘문재인 케어’가 현 정부의 정책 중에 가장 인기가 높다고 한다. 직접의료비를 절감하는 다양한 항목과 건강권 확대에 대한 방향성이 있기 때문에 모두가 염원하는 복지 확대로 느낄 만하다. 의사들이 권유하는 MRI, 초음파 검사의 비용이 비싸 그동안 고통받았던 환자들의 경우는 더구나 그러할 것이다. 이런 이유로 병원들 특히 대형병원의 검사가 더 늘어나고 있다고도 하고, 대형병원으로의 환자 쏠림이 심해진다고도 한다.

미충족 의료이용이 자리 잡는 과정의 환자쏠림은 긍정적인 측면일 것이다. 또한 그동안 경제적 이유로 제한된 검사가 늘어나는 것도 당연히 환영해야 한다. 좀 더 나아가 경제적인 자원배분 문제로 복지를 접근하는 세력들에 의해 ‘환자쏠림 현상’이 비난받는 것도 불편하다. 하지만 복지 확대를 주장하는 세력들도 국민들은 비용이 절감되어 즐거울 수 있는 검사나 병원이용이 정말 필요한 것이었는지는 따져볼 필요가 있다. 다름 아닌 과잉검사, 과잉진단 문제다. 환자 부담이 줄어들면 당연히 의료공급자가 더 쉽게 검사나 진단을 남발할 수 있다는 게 교과서적 상식이니 말이다. 그렇다면 현재의 건강보험 보장성 강화로 인한 검사 확대가 필요에 의한 것인지, 시장중심 의료로 인한 문제인지는 과학적으로 분석이 필요하다.

그런데 문제는 이런 중요한 평가를 할 수 있는 기반과 수단이 한국에는 없다. 환자들이 대부분 선진국에서는 존재하는 주치의나 의뢰, 회송 체계로 대형병원으로 가는 게 아니라, 상당수가 자발적으로 대형병원으로 진료를 받으러 가는 형국이라서 그렇다. 좀 더 자세히 설명하면, 현재 한국에서 대형병원 진료를 받는 경우는 정말 중증환자라도 스스로 중증임을 자각하고 방문하는 경우나 응급환자의 경우, 여러 병의원에서 의뢰되는 경우가 섞여 있다. 여기에 단순히 걱정돼서, 막연한 대형병원에 대한 신뢰 때문에, 검사에 대한 위약효과 등등 사실상 경증환자들과 경과를 관찰해야 하는 환자군 다수가 방문한다.

결국 공적자원을 더 지출하고도 우리는 진짜 효과적인지, 정말 필요한 일인지 평가를 할 수가 없다. 일차의료의 부재 때문이다. 물론 평가문제 때문에만 일차의료 부재가 안타까운 건 아니다. 정부가 발표한 지역, 보건연계방안인 ‘커뮤니티케어’에서도 마땅히 연계해야 할 일차의료기관이 부재하다. 그리고 막상 동네의원에 가면 복지서비스와의 연계는 커녕, 그곳도 수액주사, 비급여 치료의 천국인 경우가 허다하다. 동네의원을 일차의료로 부르는 것도 민망하다. 상황이 이러다 보니 그냥 대형병원으로 직행하는 국민들을 이해할 만하다.

하지만 국민들의 이해할 만한 상황을 두고 보는 것도 이젠 그만둬야 하지 않겠는가? 막연히 의료제도는 일제강점기부터 이랬다고 ‘경로의존성’만 이야기해서도 이젠 곤란하지 않을까? 지난 30여 년간 보건의료시민운동이 가져온 건강보험 강화 논리속에서 일차의료는 항상 외면당해왔다. 그 역사의 복수를 이제 막대한 건강보험재정 기반 속에서도 당하고 있다. 얼마전 발표된 OECD 보건통계에서 한국은 가장 외래내원일수가 많으면서도 가장 건강하지 않다고 생각하는 나라로 밝혀졌다. 병의원 가기 쉽지만, 가장 건강하지 않다는 인식을 가진 이유는 긴 노동시간, 노동강도, 경쟁강화 등의 이유도 있겠지만, 일차의료 부재가 가장 큰 이유가 아닐까?

늦었지만 다시 초심에서 의료공급관련된 기반부터 다시 살펴볼 필요가 있다. 기반이 튼튼하지 않으면, 아무리 좋은 의도로 탑을 쌓아도 무너질 수밖에 없다. 일차의료를 위한 논의에 이번 호 복지동향이 단초가 되었으면 한다.

일차의료체계의 중요성과 함의

: 효과적이고 민주적인 ‘서로 돌보는 공통체’로의 전환

신영전 한양의대 보건대학원 교수

일차의료 강화의 당위와 불가피성

일차의료란?

‘일차의료’란 의료서비스의 제공 중 첫 번째 수준을 담당하는 의료체계를 말한다. 하지만 일차의료가 가지는 의미는 문자 그대로의 의미보다 다양하다. 일반인들에게 일차의료는 단순히 ‘개원 의사’, ‘가정의학 의사’, ‘주치의’ 등이 제공하는 초기 의료서비스라는 의미로 사용되기도 하지만, 일차의료가 적극적으로 지향하는 가치와 특성은 각별하다. 먼저 일차의료는 한 인간의 출생, 유아, 청년, 장년, 노년, 죽음까지 전 생애에 걸쳐 그가 속한 가족을 포함한 건강, 질병 문제의 일차적, 전문 조력자라고 할 수 있다.

그렇기에 질병 예방과 조기 발견, 다양한 초기 질병의 비특이적 증상에 적절히 대응해야 하는 의료를 제공해야 한다. 셋째, 또한 복합 만성질환자의 통합적이고 지속적인 의료적 관리와 사회 재활에 이르기까지 건강과 질병의 전 스펙트럼에 개입하는 전문가이기도 하다. 요약하면, 일차의료를 제공하는 의사는 ‘최초 접촉’, ‘포괄적 의료서비스 제공’, ‘지속적 관계유지’, ‘조정역할’을 특징으로 하는 주치의로서 자기 환자와 가족들에 대해 전 생애에 걸친 지속적인 상담, 질병예방 및 건강증진을 책임진 의사를 의미하기도 한다. 

일차의료 강화라는 ‘당위’의 실패

일차의료가 가지는 의의와 중요성에 근거해 일차의료를 강화해야 한다는 ‘당위성’에도 불구하고 적어도 한국 사회에서 일차의료 강화는 다음과 같은 두 가지 면에서 실패를 거듭해 오고 있다. 첫째, 대부분의 의료적 필요는 스스로 돌봄이나 일차 의료서비스로 해결이 가능함에도 불구하고 우리나라의 의료서비스 공급체계는 양적으로 볼 때, (극단적으로 표현하면) 의료수요와는 반대의 삼차의료가 비대한 역삼각형 구조를 보이고 있다(<그림 1-1>). 의사 중 일반의나 가정의학 등의 일차의료 중심 과를 택하는 비율이 전체의 30%도 안되는 것이 그 대표적인 증거이다. 

<그림 1-1> 의료수요와 삼차의료가 비대한 역삼각형 구조의 비교

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둘째, 전체 의료인 중에서 차지하는 일차의료 규모의 왜소함보다 더욱 문제가 되는 것은 일차의료를 병원이나 대학병원에서 제공되는 의료서비스보다 질이 낮은 것으로 여기는 잘못된 인식이 만연하고 있는 것이다. 의료서비스의 질이 높다는 것이 고가의 첨단 의료를 의미하는 것이 아니라 그 질병의 성격에 적절히 조응하는 의료서비스임에도 불구하고 우리나라 일반인들은 무조건 대형병원을 선호하는 경향이 세계 어느 나라보다 강한 실정이다. 최근 상급병원, 종합병원으로의 환자쏠림 현상은 이러한 문제를 실증적으로 보여주고 있다.

일차의료 강화의 ‘불가피성’

일차의료의 대폭적인 강화의 당위성에도 불구하고 그것을 이루어내는 데 실패한 한국 사회에서 최근 새로운 ‘계기’가 다가오고 있다. 이 계기는 종래처럼 당위적인 것이 아니라 사회 변화에 따른 불가피한 변화를 요구하고 있다는 점에서 과거와 차이가 있다. 그 변화의 불가피성을 주도하고 있는 주된 힘은 인류가 경험하지 못한 속도의 고령화다. 이로 인해 의료 분야에서는 여러 가지 문제들이 발생하고 있는데, 그 중 대표적인 것이 노인의료비의 규모와 증가 속도이다.  지난해 65세 이상 노인이 쓴 진료비는 31조 8235억 원으로 전체 의료비의 40.8%를 차지했다. 노인의료비의 연간 증가율도 2014년 10.4%에서 2018년 12.4%로 빠르게 증가하고 있다.

고령화가 야기하고 있는 또 하나의 문제는 현재 의료보험재정의 재원을 담당하고 있는 고용인구의 규모가 점차 감소하고 있다는 것이다. 여기에 국내 산업구조의 변화와 세계의 장기 경제 둔화는 급격히 사회보험으로서의 의료보험재정을 지속적으로 악화시킬 것 것이다. 요약하면, 고령화로 인한 진료비 증가와 보험재원 조달의 어려움이 만나면서 현재 의료보장체계의 지속가능성을 급격히 낮출 것이다.

이러한 상황에서 의료제공체계 등의 변화는 ‘불가피’하다. 우리 사회가 이 변화에 적절히 대처하지 못한다면 현재 60% 전후에 불과한 의료보장수준은 급격히 낮아져 사실상 사회안전망으로서의 기능을 상실하게 될 것이다. 일부 부유한 사람들은 민간의료보험을 통해 그럭저럭 버티겠지만, 대다수 국민들은 매일매일 아플까 봐 불안해 하고 많은 이들이 의료비로 인해 파산하게 될 것이다. 이러한 파국을 막기 위한 ‘적절한 사회적 대응’의 핵심에 일차의료의 강화가 자리하고 있다. 전술한 바와 같이 이것은 과거의 당위성에 기반하기보다, 한 사회의 사회안전망의 붕괴를 막기 위해서는 일차의료를 강화해야 한다는 ‘불가피성’에 기반한 것이다.

일차의료 강화와 동상이몽

일차의료 강화와 관련해서는 다양한 이해관계자와 주장이 존재한다. 우선 일차의료 강화에 반대하거나 무관심한 이들이다. 이들은 기본적으로 대형병원의 이익을 우선하는 이들이다. 또한 높은 본인부담금을 내더라도 별 불편 없이 대형 병원을 이용하는 고소득자들이다.

일차의료를 강화해야 한다고 주장하는 이들 사이에도 ‘동상이몽’이 존재한다. 무엇보다 민간의료보험이 중심이 되는 수직적 전달체계를 구축하려는 세력이다. 이 수직적 전달체계는 그 체계의 내적 효율성을 극대화할 수 있지만, 일차 의료는 결국 최상위에 있는 영리목적 보험회사의 지시를 따르게 된다. 강력한 ‘문지기(gate keeper)’가 아니라 ‘문차단자(gate shutter)’로써 역할을 하고 있는 미국의 일차의료체계가 이 모형의 예라고 할 수 있다(<그림 1-2>). 이 영리목적 보험회사는 한편으로 이익창출에 한계가 있는 행위별 수가제가 아니라 인두제를 기반으로 하는 주치의제도를 가동함으로써 ‘대량 관리 회원의 안정적 확보’와 ‘원가절감’이라는 방식으로 이윤창출 모형을 설계하고 현재 가장 적극적으로 일차의료 강화와 주치의제도를 주장하고 운영하고 있다. 미국의 건강관리기구(HMO)가 그 대표적인 예이다.

<그림 1-2> 미국 일차의료체계의 모형

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민간보험회사로 대변되는 영리적 대형자본은 자신의 수익창출을 위해 다른 목적으로 일차의료를 강화하고자 하는데, 최근 대표적인 것이 영리유전자검사 등을 통해 의료서비스의 수요를 지속적으로 창출하려는 것이다. 또한 개인의 질병정보의 활용하기 위한 규제개혁에도 전력을 다하고 있다. 이른바 의료민영화 프로젝트가 그것이다(<그림 1-3>).

‘일차의료의 강화’를 주장하는 또 다른 세력은 대다수 국민의 이해에 기반한 진보적 시민사회와 전문가들이다. 이들은 일차의료가 가지는 본연의 가치, 즉 전술한 바와 같은  ‘최초 접촉’, ‘포괄적 의료서비스 제공’, ‘지속적 관계유지’, ‘조정역할’을 통해 불필요한 의료비의 급증을 막고, 한 개인과 가족, 공동체에 실질적이고 효과적인 일차 의료서비스를 제공하는 것을 목표로 한다.

<그림 1-3> 한국 의료민영화 프로젝트

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바람직한 일차의료의 강화 원칙과 과제

이렇듯 ‘일차의료 강화’의 주장하더라도 그 목표가 다를 수 있는 만큼 국민들의 편안한 온존(well-being)을 지향하는데 기여하고자 하는 이들은 ‘바람직한’ 일차의료 강화의 원칙을 분명히 할 필요가 있다. 이 과정은 단순히 기존의 일차의료를 강화가 아니라 바람직한 일차의료의 강화가 필요하고, 이에서 더 나아가 기존 일차의료의 개념을 해체하고 재구성하는 작업이 필요하다.

개념의 재구성/재정의 필요

일차의료가 국민들의 온존에 기여하는 것이 되기 위해서는 다음과 같이 기존의 개념을 재구성/재정의할 필요가 있다. 첫째, 질병에 대한 인식의 변화이다. 기존 의학적 접근이 질병에 대해 가진 태도는 그것을 퇴치할 대상으로 바라본 것이다. 그러나 이는 감염성 질환이 주를 이루던 시대에 만들어진 생각이다. 현재와 같이 만성질환이 주를 이루는 시대에 이러한 질병관은 옳지 않을 뿐만 아니라 비현실적이다. 오히려 질병과 장애를 인간의 본질로 받아들이고 이들과의 평화로운 공존을 선택하는 방향으로 나아가야 한다. 이는 대부분의 감염균과 감염병에 대해서도 마찬가지이다. 

둘째, 기존 의학적 모델의 극복이다. 최근 과학적 기술의 발전은 오히려 인간이란 존재가 유전자로 환원할 수 없는 다양한 층위 요소들과 그것들 간의 상호작용 속에서 운명지어지는 것으로 밝혀졌다. 질병을 유전자 또는 그 이하 요소에 기인한다고 보고 인간의 신체를 기계적으로 이해해왔던 기존의 주류 의학적 모델이 한계에 봉착했음을 보여준다. 따라서 새로운 시대의 의사는 사람들의 건강을 보호증진하고 치료하기 위해서 다양한 분야와 다양한 층위의 사람들과 협력하지 않으면 안 된다. 이러한 다분야, 다층적 협력 모델은 포괄성과 지속성을 그 핵심으로 하는 일차의료 의사들에게는 더욱 중요한 과제가 되었다.

셋째, 구성원의 역할에 대한 변화이다. 이러한 질병관의 변화와 의학적 모델의 극복은 자연스레 건강증진, 예방, 치료와 재활 과정에서 그 과정에 속한 구성원들 간의 역할 조정을 요구한다. 기존의 일차의료의 제공 과정에서 의사들이 사실상 독점적인 권위를 유지해왔다면 새로운 모델에서는 다양한 분야의 전문가, 더 나아가 일반 시민, 환자들과도 민주적이고 협력적인 관계를 구축하여야 할 것이다.

소결: 효과적이고 민주적인 ‘서로 돌보는 공동체’로의 전환

요약하면, 고령화 등으로 인한 사회적 변화는 과거 당위론에 머물렀던 일차의료의 강화를 불가피한 것으로 만들고 있다. 그러나 여기서 일차의료의 강화는 단지 기존의 체계를 양적으로 확대하는 것에 그치지 않고 보다 적극적인 재구성/재정의를 필요로 한다. 최근 커뮤니티케어와 관련한 논의와 시도들이 이루어지고 있는 것도 이러한 맥락과 무관하지 않다.

모든 이들의 온존(well-being)’에 기여하는 일차의료가 되기 위해서는 영리를 목적으로 하는, 궁극적으로는 개인의 몸을 사적 이윤의 식민지로 만들려는 다양하고 집요한 시도들과의 싸움에서 승리해야 하며, ‘일차의료’라는 이름을 바꾸던, 아니면 그 의미와 정의를 바꾸던, 그 핵심적 성격이 효과적이고 민주적인 ‘서로 돌보는 공동체’를 지향하는 것이 되어야 할 것이다.

유엔 아동권리위원회 채택 최종견해 이행을 위한 당사국의 책무

- 2019 아동권리포럼을 중심으로 -

김희진 국제아동인권센터 변호사

2019년 11월 18일, 대한민국의 아동권리협약 이행 제5-6차 심의에 따른 최종견해 이행방안을 모색하는 2019 아동권리포럼이 개최되었다. 국제아동인권센터는 보건복지부의 2019년 아동인권증진사업의 한 내용으로, 위 포럼을 주관하였다. 본 원고는 포럼 준비과정과 당일의 현장을 소회하며, 협약 이행을 위한 당사국의 책무를 확인하고자 한다.

최종견해(Concluding Observations)의 의의

유엔 아동권리위원회(이하 ‘아동권리위원회’ 또는 ‘위원회’)의 제5-6차 최종견해는 2019년 9월 27일 채택되었다.¹⁾ 2017년 12월 제5-6차 국가보고서가 제출된 이후, 2018년 11월 대안보고서²⁾와 아동보고서 제출, 2019년 2월 사전심의와 쟁점목록 채택, 2019년 8월 쟁점목록에 대한 정부 답변서와 시민단체 추가의견서 제출, 그리고 9월 18-19일 양일에 걸쳐 아동권리위원회와 당사국 대표단이 ‘건설적인 대화(constructive dialogue)’를 진행한 본심의 결과 도출된 문서이다.

특히 제5-6차 심의는 시민사회의 역할에 주목할 수 있다. 국가보고서(State party’s Report) 이후 제출된 대안보고서(Alternative Report)는 아동보고서(Children’s Report) 및 국가인권위원회 보고서(NHRI’s Report)를 포함하여 총 16개에 이르렀으며, 10여개 단체가 사전심의에 참석하여 대한민국의 다양한 아동인권 현안을 위원들에게 전달하였다. 심의과정에 함께한 단체도 아동복지단체의 범주를 넘어 여성, 환경, 장애, 노동, 이주민 인권 등 다양한 단체로 확대되어, 세상의 모든 인권현안이 아동의 인권이라는 점을 확인하는 경험적 과정을 거쳤다. 본심의 현장까지 12개 단체가 참여하여 조직적인 로비활동을 이어나갔다. 제5-6차 최종견해는 한국 시민사회의 연대와 성장이 만들어낸 성과라 해도 과언이 아니다. 그 결과, 이번 최종견해는 종전과 비교하여³⁾ 유례없이 다양한 이슈를 다루고 있으며, 각각의 권고도 굉장히 구체적으로 언급되었다. 노키즈존, 가습기 살균제 피해와 구제, 성적 지향 및 성 정체성에 근거한 차별, 미세먼지와 유해물질 노출, 베이비박스와 익명출산제, 선거연령과 정당 가입 연령, 스마트폰을 포함한 아동의 사생활 및 개인정보 보호, 스쿨미투와 의제강간 연령, 온라인 그루밍, 부의 육아휴직제도, 수용자 자녀 등은 제5-6차 심의과정에서 새롭게 제시된 아동인권 사안이다. 이주아동, 소년사법, 장애아동과 성착취 피해아동 등 소수자 아동과 관련한 문제는 세부적인 법·제도 개선요청으로 나타났다.

이러한 최종견해는 당사국의 협약 이행을 위한 지침으로 기능한다. 협약이 포괄하는 아동인권 실태는 각 나라마다 다를 수밖에 없으며, 계속하여 변화하는 사회모습에 따라 아동인권의 내용도 새롭게 달라지기 때문이다. 위원회의 최종견해는 해당 국가의 사회문화환경을 바탕으로 아동인권을 존중·보호·실현하기 위한 당사국의 단계적 책무를 안내하는 역할이라 할 수 있다. 즉, 아동권리협약 이행을 위한 일차적 의무이행자는 ‘당사국’으로서, 협약을 비준한 대한민국은 아동권리협약이 지향하는 가치에 기초하여 최종견해를 실천하기 위해 노력해야 한다. 시민단체는 당사국을 조력하여 협약 이행을 촉진하는 동반자이자 감시자로 존재한다.

이에 최종견해를 알리고, 그 이행방안을 모색하는 공론의 장은 필수적이다. 대중은 물론 최종견해와 관련한 담당부처가 해당 권고내용을 알고, 권고의 문언적 내용을 넘어 그 함의를 해석하고 실천하기 위한 전략을 수립하는 준비가 필요하기 때문이다. 분명 지난 30년간 점진적으로 개선되었으나, 여전히 “성인과 동등한 아동의 인권”에 대한 사회적 인식은 제한적이다. 부모와 교사의 체벌은 훈육을 이유로 정당화되고, 스마트폰 감시앱 의무설치 정책과 학교의 휴대폰 일괄수거 조치 등 아동의 사생활과 개인정보는 보호를 명목으로 손쉽게 침해된다. 잔혹한 소년범죄가 보도될 때마다 소년법 폐지여론이 드높고, 학교 밖·가정 밖 아동에 대한 시각은 문제아에 대한 낙인이다. 아동이 나의 삶과 관련된 일에 목소리를 내는 것은 특별하거나 특이한 경우로 인식된다. 나의 근원을 알아야 할 자연스러운 권리는 아동과 아동을 양육하는 가정의 행복을 이유로 후차적이거나 중요하지 않은 문제로 치부된다. 즉, 여전한 현실을 변화시키는 출발점은 계획과 전략이며, 이를 지속적으로 추진하기 위한 명확한 체계이다. 따라서 아동권리협약 이행 소관부처인 보건복지부가 ‘최종견해 이행방안을 모색하는 포럼’을 주최한다는 결정은 매우 의미있었다.

포럼 준비과정의 어려움

하지만 포럼을 준비하는 과정은 결코 쉽지 않았다. 그 첫 번째 어려움은 시간이다. 포럼 기획이 확정된 시점은 10월 중순이었는데, 아동권리협약 채택 30주년을 맞이하는 11월 20일 전후로 포럼을 개최하고자 하니 약 5주간의 기간만 남아있었다. 준비 일정을 고려하여 시기를 미루는 방안도 논의하였으나, 최종견해 이행에 대한 논의로 아동권리주간을 시작하는 포문을 연다는 의미에서 11월 18일 월요일로 확정하여 추진하게 되었다. 일정은 긴급하게 돌아갈 수밖에 없었다. ① 최종견해 번역자료 확정, ② 최종견해와 관련한 소관부처 확인, ③ 포럼에서 논의될 주제와 내용 구성, ④ 발표자 섭외와 원고 취합 등이 동시에 진행되었다.

그러나 촉박한 일정보다 어려웠던 것은 포럼을 구성하는 과정이었다. 앞서 언급했듯, 차기 정기보고서 제출시까지 최종견해에 기초하여 협약 이행방안을 모색한다는 것은 권고의 적극적인 해석과 이행계획 수립이 주요하게 요청된다. 문제는 정부부처의 이행 모니터링 체계가 부재한 현실에서 관계부처의 협력을 구하고, 해당 부서의 의견을 취합하는 과정 자체가 용이하지 않았다는 것이다. 이에 보건복지부는 민간과 국가기관이 대립하는 것처럼 보이는 구성 대신 다양한 주체의 의견을 수렴하는 형태를 제안하였다. 그에 따라 ‘시민사회의 제언’과 ‘정부의 이행의견 표명’을 통해 보다 구체적인 이행방안을 도출하고자 했던 당초의 계획은 ‘최종견해에 대한 이해당사자들의 의견을 청취하는’ 둥글한 형태로 변경되었다. 개괄적인 발제 이후, 시민사회와 부처가 각자의 의견을 발표하는 소위 ‘라운드테이블’ 형태였다면 이해가 갈까. 아쉬운 마음도 있었지만, 관계부처가 최종견해를 인식하는 명확한 계기를 마련하다는 것에 의의를 두고 포럼을 준비하였음을 밝힌다.

포럼에서 논의될 이슈를 선정하는 것도 긴 논의가 필요했다. 협약은 인간의 모든 권리를 포괄하며, 더욱이 급변하는 사회가 여실히 반영된 제5-6차 최종견해는 굉장히 많은 쟁점을 담고 있었기 때문이다. 다양한 주제가 논의되어 아동인권에 대한 사회적 담론이 확산되기를 바랐으나, 포럼 준비일정을 고려할 때 논의하고자 하는 모든 주제와 관련된 부처를 섭외하는 것은 사실상 불가했다. 부처 간 이견이 있는 사항은 참석협조가 더욱 어려울 수 있으며, 사회적 합의를 이유로 진전의 여지가 보이지 않는 사안에서는 그다지 새롭지 않은 의견만 반복될 수 있다는 보건복지부의 우려도 있었다. 발언자가 너무 많으면 포럼 전반이 늘어질 수 있다는 현실적인 고민도 있었다. 결과적으로 포럼의 큰 틀은 ‘교육 패러다임의 변화’와 ‘모든 아동을 위한 포용국가’ 2개의 세션으로 구성되었고, ‘교육’과 ‘포용’의 범위에 가능한 포괄적인 논의를 담아보고자 노력하였다.

무엇보다 라운드테이블의 형태에 맞지 않는 발표 준비과정이 마음 한 켠을 불편하게 했다. 보다 유연한 분위기 속에 다양한 부처의 참여를 확보하고, 그들의 참석이 최종견해 이행을 위한 각 부처의 출발선이 되기를 바랐다면, 부처 역시 최소한의 준비는 필요했다. 시민사회의 제언과 방향성에 ‘응답’하는 역할이 아닌, 협약 이행을 위한 의무이행자로서 그들 나름의 입장과 성과, 노력과 어려움을 밝히는 대등한 주체로서 포럼에 참석하는 것이 맞지 않겠는가. 하지만 보건복지부를 통해 발제 원고는 물론 시민사회의 발표원고를 관계부처에 사전에 회람하며 참석 회신을 기다려야 했고, 그 결정 또한 포럼 직전에야 결정되었다. 관계부처의 부담을 줄여 참여 가능성을 높이기 위해 반드시 필요한 과정이었는지 의문이며, 아동권리증진 및 아동권리 관련 국제협약에 관한 사항을 소관하는 보건복지부의 역할과 권한은 무엇인지 되물을 수밖에 없었다.⁴⁾ 또한 발제와 시민사회의 원고도 촉박한 일정 속에 준비되어야 했던 만큼, 해당 원고를 부처에 전달하는 과정도 상당히 늦어질 수밖에 없었다. 결국 (부처 외) 모든 발표자료가 취합된 11월 13일 오전이 지나서야 참석을 요청하고자 하는 부처에 원고들이 전달되었으며, 포럼에 참석한 부처 중 사전에 원고를 준비하여 발표한 곳은 없었다.

과연 대한민국의 정부는 협약 이행의 첫 번째 의무이행자로 당신의 역할을 인식하고 있는 것일까. 포럼을 준비하며 머릿속에 맴돌던 물음이다. 상호대등한 부처관계에서 협약 이행과 관련한 업무를 이리도 추진하기 어렵다면, 과연 국제인권조약의 담당부서는 행정부 특정 부서의 업무로 분장되는 것이 적절한 것일까. ‘협약 이행 모니터링 체계 마련’을 위한 험난한 발걸음을 예고하는 듯한 경험이었다.

포럼의 아쉬움과 성과

많은 어려움과 내면적 갈등을 거치며 포럼은 개최되었고, 현장에 참석한 부처의 발언과 답변도 많은 아쉬움을 남겼다. 예컨대, 교육부 민주시민교육과는 촛불청소년인권법제정연대의 제언에도 불구하고 ‘인권조례가 지역적으로 만들어지는 것이 가장 중요하다’며 도돌이표 강조를 하였다. 아동인권 실현을 위한 범국가 단위의 역할을 외면한 것은 아닐지, 협약 이행을 위한 입법적 조치의 의미를 되묻게 하였다. 보건복지부 아동복지정책과는 서두에‘정부를 합리적인 존재로 생각하지 않으셨으면 좋겠다’고 했는데, 진의가 어떠하든 인권보장을 위한 국가의 기능적 신뢰를 바탕으로 그 이상의 적극적인 역할을 요구하는 민주사회의 가치에 부합하지 않는 발언이었다고 생각한다. 법률에 근거한 행정부의 법 집행은 견제와 감시를 통해 균형을 유지하지만, 그것이 곧 ‘불신’을 의미하지는 않기 때문이다. 근본적으로 통합교육이 실천되지 않는 국내 교육제도의 한계를 짚지 않은 채, ‘특수학교로 가지 못한 학부모의 항의’를 단편적으로 언급한 교육부 특수교육정책과의 발표도 협약에 대한 제한적인 인식을 나타냈다. 또한 ‘여성가족부는 모든 청소년 정책의 총괄부처인데, 상황별로 부처를 달리 보는 의견이 안타깝다’면서도 사회적 합의를 이유로 온라인 기반 아동 성착취 근절을 위한 법적 도입은 이루어지지 않고 있으며, 포럼 발표를 통해 아이돌봄 서비스도 아동인권 관련 여성가족부 업무임을 인지할 수 있었다는 여성가족부 권익지원과의 발언은 진정 모든 아동을 포괄하는 정책 수립을 위한 인권기반 접근을 모색하고 실천하고 있는지 의문을 불러일으켰다.

그럼에도 불구하고, 대한민국의 협약 이행 역사상 최초로 최종견해 이행방안을 모색하고자 한 이번 포럼은 분명히 의미 있었다고 평가하고 싶다. 발표자 포함 120여 명이 참여하며 협약과 최종견해에 대한 인식제고에 기여하였으며, 보건복지부 아동복지정책과장의 아동권리협약 이행 경과보고를 통해 부처의 심의 준비과정이 대외적으로 공유될 수 있었다. 국가보고서와 쟁점목록 답변서를 집필한 김영지 한국청소년정책연구원 선임연구원이 협약 이행을 위한 대한민국의 과제를 명확하게 짚으며, 협약 이행을 위한 당사국의 구체적인 역할도 공론의 장에 올려졌다. 심의 전 과정에 참여한 아동보고서 집필진의 발표는 ‘당사자의 의견을 청취한다는 것’의 의미를 새롭게 상기시켰고, 포럼에서 논의된 세부주제를 넘어 ‘교육제도’와 ‘포용국가’ 전반을 포괄하는 다양한 질문도 현장에서 제시되었다. 포럼에 참석한 관계부처 담당자가 최종견해에 따른 책무를 인지하였다는 것도 소정의 수확이다. 하루 일정으로 다루기에 불가능할 만큼 광범위한 주제들을 다룬 결과 종일 시간에 쫓기는 일정이었지만, 협약 이행 방향을 모색하는 총론을 시작했다는 점에 그 의의를 찾아본다. 비록 관계부처와 의견 조율이 확정된 최종견해 발간자료는 완성되지 못했지만, 보건복지부 발행 최종견해 일차자료집도 만들어졌다. 추후 활용도 측면에서, 정부발행의 국문자료 발간은 대표적인 성과라 할 것이다.

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_{2019 아동권리포럼에서 발표 중인 김희진 변호사 <사진 = 국제아동인권센터>}

부디 이 포럼이 일회성 이벤트로 끝나지 않기를, 시민사회는 물론 부처가 스스로의 책무를 인지하는 계기가 되기를, 이후 협약 이행을 위한 일련의 단계적 과제를 도출하는 촉진제가 되었기를, 그로써 아동인권을 보장·증진하는 대한민국의 역할을 근본적으로 전환할 수 있기를 희망한다. 2019 아동권리포럼은 다음 스텝을 위한 첫 발자국일 뿐이다. 

_{1) 제5-6차 최종견해는 9월 27일 채택된 이후, 10월 3일 미편집본이 공개되었고(출처: OHCHR 웹사이트 - Human Rights Bodies - Committee on the Rights of the Child – Media – Press release - UN Child Rights Committee publishes findings on Australia, Bosnia and Herzegovina, Georgia, Mozambique, Panama, Portugal, and the Republic of Korea, https://www.ohchr.org/EN/NewsEvents/Pages/DisplayNews.aspx?NewsID=25095&...), 이후 문장 및 세부표현 등을 정리한 최종 편집본이 10월 24일 공표되었다(출처: OHCHR 웹사이트 - Human Rights Bodies - Committee on the Rights of the Child - Country-specific information = Republic of Korea, https://tbinternet.ohchr.org/_layouts/15/TreatyBodyExternal/Countries.as...). 본문의 최종견해는 10월 24일 최종공표된 내용을 바탕으로 작성하였다.}

_{2) 당사국 이외 NGO, 시민사회단체, 국가인권기구 또는 아동 당사자가 제출하는 보고서를 지칭하는 정식명칭은 없다. 다만, 이러한 보고서는 유엔 아동권리위원회가 당사국의 협약 이행 상황을 객관적으로 모니터링할 수 있도록 다양한 정보를 제공하는 역할을 하기에, 대안보고서(Alternative Report), 보완보고서(Supplementary Report, Complementary Report) 등의 용어로 다양하게 불린다. 본문에서는 대안보고서라는 용어로 사용하였다.}

_{3) 대한민국은 아동권리협약 이행보고에 따라 1996년 2월 제일차, 2003년 3월 제2차, 2012년 2월 제3-4차 최종견해를 전달받았으며(일자는 문서에 기록된 최종 편집본 공표날짜를 기준으로 하였다). 제5-6차 최종견해는 4번째 심의 결과 채택되었다.}

_{4) 「보건복지부와 그 소속기관 직제」 제16조 제3항 제12호}

편집인의 글

김형용 월간 복지동향 편집위원장, 동국대학교 사회복지학과 교수

2020년, 문재인 정부가 출범하고 세 번째 해에 들어섰다. 햇수로는 4년차다. ‘나라를 나라답게’ 세울 것이라는 약속에 대한 기대가 허튼 것이었는지 아니면 현실 정치에 대한 무지였는지, 그만큼의 실망과 좌절 그리고 허탈한 목소리가 곳곳에 들린다. 국민과의 약속을 지키는 정치는 그리도 무리한 것이었는가? ‘국민의 생존권 보장’이란 집권을 위한 수사에 불과한가? 2020년 복지동향은 현 정부의 복지국가 공약 이행에 다시금 주목하고자 한다. 그리고 그 첫 번째 기획은 기초생활보장제도의 부양의무자기준 완전 폐지이다.

2019년 하반기만 해도 8월 관악구 모자의 아사, 11월 성북구 다가구주택과 인천시 임대아파트 일가족 자살, 12월 대구에서 성탄절을 앞두고 생계비관 가족 자살 등 빈곤가족의 비극은 끊임없이 반복되고 있다. 국가는 그동안 열심히 복지사각지대 발굴을 위해서 뛰어다녔다지만, 복지총량과 보장수준 그리고 제도개선이 없어 수급권의 획기적인 변화도 없었다. 여전히 빈곤가족은 부양의무자기준이나 부양의무자 금융정보동의서 제출 등 생계급여 신청과정에서 탈락하고 있다. 이에 120만 명 수준의 생계급여와 140만 명 수준의 의료급여의 수급자는 문재인 정부 출범 전과 후의 변화가 없다. 당초 약속은 어디쯤 와 있는가? 부양의무자기준 완전폐지를 공약한 문재인 정부는 교육급여와 주거급여에서만 부양의무자기준을 폐지하였지만, 이는 어차피 빈곤완화의 효과는 거의 없는 부가적인 급여에 불과하기 때문이었다.

언제나처럼 부양의무자기준 완전 폐지는 정치적 결단의 문제가 아니라, 재정적 뒷받침과 사회적 합의의 문제로 호도되고 있다. 그러나 이는 팩트가 아니다. 본 호 기획글에서 김윤영 빈곤사회연대 사무국장은 1,842일의 광화문 농성을 언급하였다. 이 농성은 빈곤한 이들이 죽지 말고 같이 살아서 세상을 바꾸자는 싸움이었고, 끝내 부양의무자기준 완전폐지라는 공약을 얻어낼 수 있었다. 그러나 공약은 소득기준과 장애기준을 적용한 극히 일부의 인구집단만을 대상으로 하는 안으로 후퇴하였고, 중증장애인 가구 부양의무자기준 완화로 단지 1만 8천 가구만 추가적인 수급대상이 될 뿐이었다. 재정적 이유로 가장 적은 인구만을 제도 내로 진입시키는 방식이라는 것이다. 한편 손병돈 교수는 생계급여에 대한 부양의무자기준을 완전히 폐지할 때조차 소요되는 1년 예산은 최대 1조 3,250억 원으로 추정하였다. 이 추정치도 비수급빈곤층이 100%로 신규 수급자로 전환된다는 가정에 기초한 것으로 실소요액은 이보다 훨씬 낮을 것이다. 김승연 연구위원은 서울형기초보장의 사례를 통해 비수급빈곤층을 해소하기 위한 제도는 소득과 재산 기준의 완화가 아니라 부양의무자기준 폐지임을 지적하고 있다. 서울은 주거급여 부양의무자기준 폐지 이후 수급가구 수가 10개월 만에 약 3만 4천 가구가 증가한 것에서 비춰보아 생계급여의 비수급빈곤층의 대다수도 부양의무자기준에서 발생한다는 것이다. 김경서 민달팽이유니온 활동가는 30세 미만 인구의 주거급여 수급 제한의 문제를 지적하였다. 30세 미만 미혼 청년의 경우 주거급여를 지원해도 2만 6천여 가구에 연 400억 원 정도에 불과하다. 전혀 과다한 예산이 아니다. 문제는 청년의 빈곤을 들여다보려는 노력 없이 정형화된 인구집단으로만 빈곤을 규정하려는 관료적 태도에서 비롯된다는 것이다.

결국 기초생활보장제도의 부양의무자 원칙은 여전히 시대환경 변화에도 불구하고 민법의 가족과 인륜, 즉 직계가족은 ‘남’이 아니라는 도덕적 시각에 기초할 뿐이다. 가족부양이 정상적으로 작동하지 못하는 사회의 비극이 연일 나타나고 있는데, 여전히 국가는 가구 단위로 수급을 규정하여 공적 책임보다 사적 책임을 강조하고 있다. 특히 이 원칙은 가장 빈곤한 가족들에게 가장 엄격하게 적용되고 있다. 인간다운 생활보장은 최종적으로 국가의 책무이다. 정치공동체가 약속한 최소한의 목표다. 더 늦기 전에, 기초적인 생활보장이라는 공적 약속을 적극적으로 이행할 것을 촉구한다.