주요 콘텐츠로 건너뛰기

[기획주제2] 2016년도 보건복지 예산안 분석 : 기초보장분야

지역

[기획주제2] 2016년도 보건복지 예산안 분석 : 기초보장분야

익명 (미확인) | 화, 2015/11/10- 15:40

2016년도 보건복지 예산안 분석 : 기초보장분야

 

허선 l  순천향대학교 사회복지학과 교수

 

전체적인 평가

 

국민기초생활보장제도가 2015년 7월 1일 대폭 개편되어 정부가 칭하는 ‘맞춤형 개별급여’가 시행되었음에도 불구하고, 2016년 보건복지부 소관 기초생활보장 예산액은 8조7,124억 원으로 전년 대비 6.0% 삭감되었다<표2-1>. 삭감된 주요 이유는 기존의 보건복지부 소관이었던 주거급여와 교육급여가 각각 국토교통부와 교육부 사업으로 이관되었기 때문이다. 그러나 두개의 개별급여를 포함해도 인상률이 6.4%에 불과하다.

 

11.jpg

 

<그림2-1>에서 보는 바와 같이 정부는 기초생활보장제도 개편의 목적을 ① 급여별로 선정기준을 다층화하여 탈수급 유인을 제고하고, ② 급여별 선정기준을 현재 보다 높은 수준의 상대적 빈곤선(중위소득의 일정비율)을 반영하여 대상과 보장수준을 높이며, ③ 부양의무자기준을 완화하여 기초생활보장 사각지대를 해소하는 것으로 두고 있다.

 

22.jpg

 

수급 대상을 늘리고 보장 수준을 높여 사각지대를 해소하겠다는 목적으로 국민기초생활보장제도를 다층형 급여체계로 개편하였다. 그리고 새로운 제도의 시행 초기라 아직까지 수급자수 증가가 확정되지 못하였다. 그런데 2016년에는 금년과 같은 6개월 시행이 아닌 1년간의 시행이기 때문에 예산이 더 많이 필요함에도 기초생활보장 평균예산증가율과 비슷한 수준의 예산 편성은 이해하기 어렵다. 이는 예년 수준의 수급자수를 의도적으로 유지하여 예산 확대를 막으려는 정부의 의지로 해석될 수 있다.

 

예산편성 내용을 살펴보면 4가지의 개별급여 중에서 가장 인상률이 높은 예산은 생계급여(21.2%)와 근로능력이 있는 수급자의 탈수급지원(22.1%)이다. 그에 비해 의료급여(2.9%)와 교육급여(6.9%, 교육부 소관)는 소폭 인상에 그치고 있다. 주거급여의 경우는 오히려 삭감되었다(△8.8%).

 

세부사업 평가

 

2016년 생계급여 예산은 3조2,728억 원으로 전년대비 21.2% 인상하였다. 그러나 수급자수를 전년도 기준(135만 명)으로 하여 편성한 예산으로 부양의무자 기준을 완화하여 사각지대를 대폭 축소하겠다는 정부의 계획이 반영되지 않았다. 수급자 선정을 위한 소득기준을 현재 수준보다 높은 상대적 수준(중위소득의 29%)으로 인상하였음에도 정부는 수급자수가 늘지 않을 것이라고 전제하여 2016년 예산을 편성하였다.

 

2016년 의료급여 예산은 전년 대비 2.9% 인상에 불과하다. 이는 의료급여 수급자수가 줄어든다는 예상 하에 편성한 예산으로 의료비 상승률에 못 미치는 수준이다. 정부에서는 타법적용수급자 수가 감소되는 추세를 반영하였다고 하나, 근거를 밝히지 않았으며 타법이 국민기초생활보장법이라면 이는 법 개정 취지에 맞지 않다. 수급자가 줄어든다는 예상으로 예산을 과소 편성하는 것은 정부의 의지 부족으로 해석할 수 있다.

 

그동안 정부에서 부양의무자 기준 개선으로 신규수급자가 12만 명 증가될 것이라고 예상하여 왔음에도 금년도와 비슷한 수준의 예산을 편성한 것이다.

 

정부는 맞춤형 급여체계 개편의 이유로 ‘탈수급 유인을 강화하기 위해서’라고 밝혀 왔다. 예를 들어 ‘의료비 혜택을 받으려고 하는 사람들에게 의료급여 혜택만 주면 수급자에서 머무르려고 하지 않을 것’이라고 주장해 왔다. 하지만 의료급여 수급자 선정기준을 기존의 기초보장수급자 선정기준 보다 높지 않은 기존의 최저생계비 수준에서 정하였다. 그러나 기존수급자에 대한 탈수급의 유인 효과가 없을 뿐만 아니라 기존의 수급자수를 오히려 줄어든다고 가정하여 예산을 편성함으로써 사각지대를 축소하려는 의지가 없음을 보여준다고 할 수 있다.

 

새롭게 시행된 교육급여의 경우, 기존의 수급자 선정방식과 달리 부양의무자 기준을 적용하지 않아 수급자수가 증가할 것으로 예상된다. 그러나 교육부로 이관된 2016년 교육급여 예산은 6.9% 인상에 불과하며 턱없이 부족한 예산편성임을 알 수 있다.

 

국토부로 이관된 2016년 주거급여 예산은 오히려 8.8% 삭감된 수준이다. 주거급여는 임차가구의 경우 기준임대료를 상한으로 실제 임차료 지급하고, 자가가구는 주택노후도에 따라 수선비용(주택개량)을 지원한다. 그러나 주거급여 예산이 기준임대료 상승률인 2.4% 인상률에도 못미치는 수준에서 결정된 것은 이해하기 어려운 편성이라 할 수 있다.

 

결론

 

정부가 원대한 계획을 갖고 다층형급여체계를 도입하여 전면적으로 시행하는 첫 해이며, 대규모로 존재하는 빈곤사각지대(정부추계 약 100만 명)가 존재함에도 예산을 소폭으로 인상한 것은 빈곤문제를 해결할 의지가 부족하다는 것으로 볼 수 있다.

 

현 정부는 그동안 다층형급여체계 개편시 수급자수를 기존 보다 훨씬 늘려 220만 명( 보건복지부 보도자료 2014.11.17.)까지 늘리겠다고 공언해 왔음에도 2016년도 예산안을 볼 때 계획에 전혀 반영되어 있지 않다.

 

최근 빈곤율이 감소되었거나 실업률이 대폭 낮아졌거나 또는 경제지표가 매우 좋아졌다고 볼 수 없는 상황에서 수급자수를 유지하려고 하는 것은 문제를 개선하려고 하는 정부의 의지가 부족하다고 밖에 볼 수 없다.

 

2016년 기초생활보장 예산은 국민들의 실생활을 전혀 반영하지 못하고 있다. 또한 정부에서 말하는 탈수급과 사각지대해소를 위한 ‘욕구맞춤형 개별급여’가 아니라 시민단체에서 비판하는 ‘예산맞춤형 분절급여’가 될 수 있음을 다시 한 번 보여주는 것으로 반복지적 예산이라고 할 수 있다.

시민들의 의견

댓글 달기

Plain text

  • 웹 페이지 주소 및 이메일 주소는 자동으로 링크로 전환됩니다.
  • 줄과 단락은 자동으로 분리됩니다.
  • 사용할 수 있는 HTML 태그: <a href hreflang> <em> <strong> <cite> <blockquote cite> <code> <ul type> <ol start type> <li> <dl> <dt> <dd>
이미지
무제한 수의 파일을 이 필드에 업로드할 수 있습니다.
50 MB 한계입니다.
허용된 유형: png gif jpg jpeg.
Enter the YouTube URL. Valid URL formats include: http://www.youtube.com/watch?v=1SqBdS0XkV4 and http://youtu.be/1SqBdS0XkV4.
CAPTCHA
스펨 사용자 차단 질문

2020년 보건복지 분야 예산안 분석

- 아동·청소년복지 분야 -

 

김경희 참여연대 사회복지위원회 간사

김진석 서울여자대학교 사회복지학과 교수

  

전체적인 평가

2020년 보건복지부 소관 예산 중 보육 관련 예산을 제외한 아동·청소년복지 예산은 일반회계로 운용되는 아동·청소년복지 예산(2조 5,998억 원)과 국민건강증진기금에서 운용되는 아동·청소년 보건의료 예산(374억 원), 총 2조 6,372억 원으로 전체 사회복지예산 69조 8,464억 원 대비 3.8%에 해당하며 2019년 4.0%에 비해 감소한 수치임.

 

2020년 아동청소년복지 예산에서 눈에 띄는 점은 아동보호관련 업무를 통합적으로 지원하는 아동권리보장원의 설립과 운영에 따라 실종아동보호 지원 사업 등 아동보호 영역의 분야별 예산이 전액 삭감되거나 대폭 삭감된 점이 특징적임. 또한 방과후돌봄사업에 해당하는 다함께돌봄사업의 확대(기존 167개소에서 717개소로 확대 예정)에 따라 관련 예산이 대폭 늘어났음.

 

<표 4-1> 2020년 보건복지부 총지출과 사회복지 예산, 보건 예산

<표 4-1> 2020년 보건복지부 총지출과 사회복지 예산, 보건 예산https://lh5.googleusercontent.com/qfiv0Qk3L-ATtjI1-ZwtT7va8UTg7WyyunJEn6... />

  

세부적인 평가 

<표 4-2> 2020년 보건복지부 아동·청소년복지 예산안

 <표 4-2> 2020년 보건복지부 아동·청소년복지 예산안https://lh4.googleusercontent.com/llx_7nhdt4RnP3V-O0MKGDTd-N4WXerkxhzVYl... />

 

아동보호 관련

1) 요보호아동 자립지원

요보호아동 자립지원 예산은 작년에 비해 5.9% 감소한 30억 원임. 아동자립지원단 운영지원예산이 아동권리보장원 출범으로 아동권리보장원 예산으로 이관되었고, 경계선지능아동 자립지원 사업 예산도 감소함. 보호종료아동이 사회진출 후 겪는 주거문제 해결을 위해 공공주거를 제공하고 전문 사례관리를 지원하는 보호종료아동 주거지원 통합서비스 예산은 8억 원 증가함. 공공주거 제공 주거환경조성비(1억 4,400만 원), 임대료 지원(5억 1,900만 원), 사례관리비 등(7억 600만 원)으로 책정되어 있는데, 임대료의 경우 지역별 임대료를 고려한 평균금액인 월 15만 원으로 책정됨. 2017 기준 보호종료아동 2,593명 가운데 32%만이 정부로부터 지원을 받아 LH 임대주택이나 자립지원시설, 공동생활가정 등에 살고 있음. 지역별 편차를 고려해도 턱없이 부족한 금액이나, 요보호아동에 대한 주거지원은 해당 사업에서 시행하기보다 만 30세 미만 미혼 청년가구가 주거급여를 수급할 수 있도록 하는 제도 개선이 필요함.

 

2) 보호종료아동 자립수당 지급

2019년 4월부터 매월 30만 원 아동양육시설이나 공동생활가정 및 가정위탁 등 국가의 보호가 종료된 아동이 안정적으로 자립할 수 있는 최소한의 경제적 지원을 하는 보호종료아동 자립수당 지급 예산은 2019년 99억 원에서 121.4% 증가한 218억 원이 책정됨. 자립수당 자치단체경상보조 예산이 98억 원에서 214억 원 증가하고 자립수당시스템 운영 2억 원 순증, 자립수당 사업운영비 작년 대비 4배, 2억 원 증가함. 또한 생계를 유지하기 위해 취업을 선택하고 대학진학률은 13.7%에 그치고, 경제적 자립 기회 상실 등으로 기초생활보장수급 경험률이 40.7%에 달함. 보호종료아동 자립수당 지급은 보호 종료 후 경제적 어려움을 해소하고 안정적 자립을 유도하는 정책이나, 이마저도 실질적인 자립에는 부족하고 시설유형에 따른 지원이 아닌 지원이 필요한 아동으로 지원범위를 확대하는 정책개선과 예산확보가 필요함.

 

3) 아동권리보장원 운영 지원

문재인정부는 포용국가 아동정책 구현을 위해 7월 아동정책.서비스를 통합지원하는 아동권리보장원을 4개 기관(중앙입양원, 드림스타트 사업지원단, 아동자립지원단, 실종아동전문기관)을 우선 통합하여 설립하였고 2021년 1월 4개기관(중앙아동보호전문기관, 디딤씨앗지원단, 지역아동센터중앙지원단, 중앙가정위탁지원센터)을 추가 통합하게 됨. 아동권리보장원은 그동안 분절적으로 수행되던 요보호아동지원, 요보호아동자립지원, 아동돌봄, 아동학대 대응 및 예방, 아동실종대응 등의 업무를 통합하여 수행하며, 아동권리보장원 운영 지원 예산으로 190억 원 편성됨. 그러나 체계를 통합하는 데에 그침. 아동학대의 예방과 방지 예산 1억 원 증가, 가정위탁사업 활성화 예산 5억 원 증가, 아동정책영향평가 지원 1억 원 증가, 아동 자립지원 4억 5000만 원 증가 외의 다른 세부사업별 예산이 전년과 동일함.

 

아동돌봄 관련

1) 지역아동센터 지원

방과후 돌봄과 관련하여 지역아동센터지원 사업의 경우 2019년 1,731억 원에서 2020년 1,804억 원으로 2.0% 증액됨. 지원 개소수는 4,148개소로 13개소 증가했고 지원단가도 7.6% 증가한 월 569만 원임. 아동복지교사 파견지원 규모는 210명 증가했는데 지원단가는 최저임금 인상률 3% 인상 수준에 그침. 현재 아동복지교사 인건비 단가는 월 1,210천 원으로 일자리의 질과 이용자에게 제공되는 서비스의 질을 담보하기 어려운 수준임. 방과후돌봄서비스 수요 증가와 열악한 아동복지교사 처우 개선을 위한 적극적인 예산 편성이 요구됨.

 

2) 다함께 돌봄 사업

초등돌봄 사각지대 해소를 위한 다함께돌봄사업은 2018년 시범사업에 이어 2019년 본격적으로 시행됨. 22년까지 다함께돌봄센터 1,800개소 확충 목표에 맞춰 2020년 550개소 신규설치 예정이며 사업 예산은 2019년 106억 원에서 2020년 232억 원으로 218.2% 증액됨. 그러나 돌봄교사 1인의 인건비가 2019년 103만 원에서 6만 원 증가한 109만 원이 책정됨. 국가가 책임지는 빈틈없는 온종일 돌봄체계 구축을 위해서는 돌봄교사의 저임금, 불안정한 일자리 문제를 해결해야 함.

 

아동수당

아동수당법 개정으로 2019년 9월부터 만 7세 미만 모든 아동 263만 명으로 대상연령 확대 시행됨에 따라 2020년 2조 2,834억 원의 예산이 편성됨. 상위 10%의 아동을 제외한 선별적 형태로 아동수당이 도입되었으나, 소득수준과 관계없이 모든 아동에게 아동수당을 지급한다는 점에서 긍정적인 측면이 큼. 향후 모든 아동의 생존권 보장이라는 제도의 근본취지에 부합하도록 장기적으로 아동수당 급여대상 아동의 연령대를 상향조정하는 방식으로 점진적으로 대상을 확대하여, 모든 아동의 기본적 권리를 보장하기 위한 제도로 기능할 수 있도록 정책방향을 설정하고 예산확보에 노력을 기울일 필요성이 있음.

 

여성청소년 보건위생물품 지원 

<표 4-3> 2020년 여성가족부 아동·청소년복지 예산안

<표 4-3> 2020년 여성가족부 아동·청소년복지 예산안https://lh3.googleusercontent.com/3MaatVY21n6sjvI1JaYkGbXYhJGn3z7JbyjkOG... />

 

2020년 여성가족부 소관 예산 중 여성청소년 보건위생물품 지원 예산은 저소득 여성 청소년에게 보건위생물품을 지원하여 여성의 몸에 대한 권리를 보장하기 위한 사업으로, 2019년 68억 원에서 3.9% 감소한 65억 원이 책정되었음. 보건위생물품 지원 사업은 기준 중위소득 50% 이하, 한부모 가족 지원 대상 가구에 속한 만 11세~만 18세 여성청소년 129만 명이 대상임.

 

여성가족부는 보건위생물품 지원 신청률을 2019년 상반기 신청률을 감안하여 75%로 산정하였는데, 지원대상에 해당하는 여성청소년이 모두 자신의 권리를 주장할 수 있도록 신청률 제고에 노력을 기울여야 함. 또한 사회경제적 어려움 또는 정보의 부족으로 인해 안전한 월경용품을 사용하지 못할 위험에 대처하고, 모든 여성청소년의 건강권을 보장하기 위해서는 보편주의에 입각한 제도설계와 그에 합당한 예산 증액이 필요함.

 

결론

아동수당을 만 7세 미만 모든 아동으로 대상을 확대한 것은 ‘국가는 모든 아동의 생존과 발달을 보장해야 한다’는 유엔아동권리협약의 취지에 부합하는 보편적 사회수당으로서 첫발을 내딛게 된 측면에서 바람직하다고 평가할 수 있음. 그러나 모든 아동의 기본적 권리를 확보하기 위한 보편적 아동수당 제도의 취지에 부합하기 위해 장기적으로 아동수당 급여대상 아동의 연령대 상향 조정을 통해 점진적으로 대상을 확대할 필요가 있음,

 

아동권리보장원의 설립과 운영에 따라 현재 아동보호 영역의 예산구조와 사업구조에 상당한 변화가 불가피함. 향후 방과후돌봄 등의 영역까지도 아동권리보장원이 포괄한 계획인 점을 고려할 때 아동권리보장원의 인력규모와 사업규모에 맞는 예산의 확보가 필수적으로 보임.

 

 

지역아동센터나 다함께돌봄센터 등 주요 돌봄 영역에 종사하는 돌봄노동자의 처우 개선을 위한 획기적인 노력이 요구되나 현재 예산에 반영된 처우개선 노력은 매우 부적절한 수준이라 할 수 있음. 지속적인 모니터링과 개선방향의 도출이 요구됨.

월, 2019/11/04- 19:52
2
0

복지관에서 해고된 여성, 기나긴 소송에도 이야기를 멈출 수 없었던 이유

 

이은주 원종복지관 해고노동자, 윤지선 손잡고 활동가

인터뷰 및 정리 김경희, 홍정훈 참여연대 사회복지위원회 간사


 

2019년 10월 4일 참여연대에서 <"여기는 원종복지관입니다" - 2015년 4월 세상을 마주한 두 여자 이야기> 토크콘서트가 열렸다. 2015년에 일어난 일이라고 상상하기 어려운 충격적인 일들, 그리고 복지관이 해고된 사회복지사에게, 일개 사업장이 해고노동자와 그 동료들을 향해 쏟아낸 소송의 건수와 액수에 입을 다물 수 없었다. 2개월 전 월간복지동향 인터뷰에서 사회복지 대나무숲 운영지기에게 물었던 질문들이 부끄러웠다. 토크콘서트에 직접 참여해서 더 생생한 이야기를 듣고 싶었지만 사정이 허락하지 않았다. 행사 이후에 다시 약속을 잡아 당사자인 이은주 전 사회복지사, 그리고 당사자를 옹호하고 있는 윤지선 손잡고 활동가를 만났다. 당사자 중 한 명인 조재화 전 사회복지사를 인터뷰하지 못해 짙은 아쉬움이 남는다.


 

- <"여기는 원종복지관입니다" - 2015년 4월 세상을 마주한 두 여자 이야기> 토크콘서트를 개최하게 된 배경을 소개해달라

이은주: “그동안 바쁘게 살아서 서로 만날 기회가 없었다. 거의 1년여 만에 좋은 계기가 만들어진 덕분에 오래간만에 모일 수 있었다. 사실 조재화 선생님이 한 이야기만 기억난다. 조재화 선생님은 자신이 당한 부당해고에 대한 구제신청을 하지 않은 이유가 ‘그 소송을 하면 이은주가 계속 싸울 거고 그만 싸우게 하고 싶어서’였다. 그 말이 가장 기억에 남는다. 그도 그럴 것이 사과 요구가 참담한 조직적 가해로 돌아왔을 때 조재화 선생님이 퇴사하겠다고 했다. 난 적극 말렸다. 임신한 것을 죄인 취급하는 이곳과 싸우자고 그리고 꼭 사과 받자고. 여성들과 연대하면서 힘을 얻고, 언론에도 보도되면서 사회적 관심을 얻으니 힘들다거나, 지친다는 생각도 하지 못했다. 그런 나를 지켜보는 사람, 내가 수년간 수많은 재판을 치르는 모습을 보는 조재화 선생님의 입장에서는 가슴이 아팠던 것이다. 나는 지금 형틀목수로 일한다. 그날도 토크콘서트에 일을 마치고 갔는데 너무 피곤했다. 괜히 분위기가 축축 처지는 것만 같고.”

 https://lh3.googleusercontent.com/aTcfqqRHhLPhOcPBqMFWXrYX98vMDZ3TJSggDY... />

"여기는 원종복지관입니다" - 2015년 4월 세상을 마주한 두 여자 이야기 토크콘서트 현장 <사진 = 손잡고>

 

- 2015년 부천 원종종합복지관에서 무슨 일이 있었나

이은주: “2015년 4월 16일에 조재화 선생님이 임신했다는 얘기를 했다. 부장이 그 말을 듣고 ‘가임기 여성은 다 잘라야 해.’라는 이야기를 했다. 당시 팀워크도 좋았기 때문에, 조재화 선생님을 돕기 위해 팀원들에게 먼저 이야기했다. 부장에게 사과를 받고 싶어서, 사과를 받을 방법에 대해 함께 논의했다. 그런데 우리가 관장에게 직접 문제제기하기로 한 것이 조직의 직급체계를 허무는 중대한 문제로 취급당했다. 그러자 당시 팀장도 ‘부장을 거치지 않고 문제제기하면 우리 모두 사표를 써야 한다, 적어도 나는 무사하지 못하다’고 말했다. 이 사건을 두고 전체직원회의를 열었는데, 나로 인해서 조직문화가 무너졌다는 말도 들었다. ‘조직에 피해를 입힌 사람이 가해자다’, ‘임산부도 가해자다’라는 충격적인 말까지 나왔다. 내부의 절차만으로는 이 문제를 해결할 수 없다고 판단했고, 우리의 요구 조건을 걸고 외부에 공론화하기로 결심했다. 당사자들에게 불이익 조치를 하지 말 것, 인권침해적이며 성차별적인 발언에 대해 사과할 것을 요구했다.”

 

- 그 문제를 제기하기 전에는 어떤 일을 했나? 그리고 이후에는 어떤 불이익을 받게 됐나

이은주: “원래 부천 지역의 시민단체 일을 했었는데, 모 시민단체 대표의 소개로 관장과 만났다. 그 자리에서 원종복지관에 입사하기로 결정하고 기존에 하던 일들을 모두 정리했다. 그래서 출근 첫 날 계약직이라는 말을 들었을 때 근로계약서에 서명하지 않을 수 없었다. 내 입으로 말하기 쑥스럽지만, 상대측도 법정에서 내가 일은 잘했다는 건 인정했다. 지역방송에도 많은 관심을 가질 정도로 역동적으로 사업이 날개 돋친 듯이 잘 풀렸다. 사건 당시 두 개의 마을 만들기 공모사업을 진행했다. 그 중 부천시 공모사업에서 최우수상도 받고 8~9월까지 공모사업을 진행해야 했다. 그런데 7월에 계약해지가 되었다. 그런데 문제를 제기하고 나서 3월에 관장에게 내부 예산을 승인까지 받은 사업계획서가 폐기됐다. 원종복지관의 숙원사업이었고, 외부에 대표사업으로 홍보할 만큼 잘 진행되고 있던 대장동 주민조직 사업 등도 모두 폐기됐다. 6월에 일방적인 계약해지를 당했다. 그러고 나서도, 공모사업의 경우 돈을 토해내야 하는 문제 때문에 9월부터 마을에 들어가서 일했다. 선출직인 주민협의회 사무국장을 1년 동안 맡았다. 농촌마을이라 주민 대부분이 70-80대여서 맡지 않을 수 없었다.”

 

- ‘손잡고’는 어떻게 당사자들과 연결되었나? 당사자의 사안에서 특별히 주목했던 부분이 있었는가

윤지선: “손잡고가 당사자 두 분과 연결됐던 계기는 2017년 제기된 손배소송이었다. 상황이 더 이상 당사자들의 힘만으로 풀리긴 어려운 상황이었다. 조재화 선생님은 산재를 신청한 시기였고, 이은주 선생님은 형사소송까지 감당해내야 했던 시기였다. 대공장에서도 볼 수 없는 규모의 소송이 작은 사업장에서 이렇게나 많이 제기됐다는 사실이 놀라웠다. 당사자뿐만 아니라 원종복지관 대책위원회 관계자에게까지 소송을 걸었다. 당사자를 괴롭히기 위한 방식으로 연대했던 동료, 시민들을 중심으로 소송을 제기한 것이었다. 쌍용자동차나 유성에서도 볼 수 없었던 독특한 사례였다. 게다가 부천 지역 안에서 당사자 두 분이 고립되어 있었다. 엄밀히 따지면 원종복지관은 하나의 사업장이지만, 책임자가 지역에서 미치는 영향은 매우 컸다. 단적으로 원종복지관의 백서에 ‘나는 지역에서 노동·사회운동을 30년을 한 사람이다.’라는 문장도 들어있다. 대책위 차원에서 사회적 대화를 시도한다 하더라도 원종복지관이 어떤 잘못을 했는지 가려내는지를 판단하는 것이 가능하지 않았다. 재판이 이미 많이 진행된 상황이었다.”

 

- 그렇게 일방적으로 계약해지를 당하고 나서 어떻게 대처했나

이은주: “계약해지가 되고 나서 곧바로 조재화 선생님과 같이 민주노총의 일반노조 가입했다. 그리고 우리를 지지하는 시민들을 중심으로 지역을 찾아다니면서 대책위를 꾸렸다. 복지관을 운영하는 법인의 책임자는 끄떡없었다. 금요일마다 108배를 했는데도 꿈쩍도 안 했다. 피해자들을 허위사실을 유포하는 사람으로 몰았고, 고소고발을 남발했다. 처음에 관장은 부장을 옹호했다. ‘조재화 걔, 면접 볼 때 둘째 안 낳겠다고 하더니 이래서 가임기 여성은 다 잘라야 해’라는 부장의 폭언이 동료들과의 대화에서 시작된 농담이었다고 시종일관 핑계를 댔다. 문제의 발언을 한 부장도 우리가 공론화하고 여론화 된 후 시말서를 썼다는 걸 알았다. 문제의 발언을 한 부장도 우리가 공론화하고 나서야 경위서를 썼다. 그제야 부적절한 표현을 했다는 사실을 시인했다. 그런데 말로만 시인했을 뿐, 사과문을 게시하지도 않았고 사과문을 요구한 우리에게 서면으로 줄 수도 없다고 했다.”

 

윤지선: “처음에는 이은주 선생님의 해고사유가 계약기간 만료였다. 그런데 이후부터 조직을 해쳤다는 ‘괘씸죄’ 등을 언급했다. 이은주 선생님이 추진한 마을만들기 공모사업이 최우수상까지 받았던 상황이었기에 당사자에게는 계약갱신 기대권이 있을 수밖에 없는 상황이었다. 공모사업 예산도 향후 1년치까지 편성되어 있었다. 복지관 측은 소송에서 채용공고에 계약직을 명시했다고 설명하나, 이은주 선생님은 지역 시민사회단체로부터 일자리를 추천받을 당시에는 계약직이라는 말을 듣지 못했다. 당사자는 복지관에서 마을만들기 사업을 하기 위해 모든 일을 접고 출근했던 상황이었기 때문에, 당신이 계약서를 쓰지 않을 수 없는 상황이었다.”

 

- 임신과 출산에 대한 발언 이전에도 면접과정에서부터 성차별 발언이 있었다는 보도도 있었는데, 당시 조직문화가 어떠했는지 설명해달라

이은주: “관장은 나를 조직을 가해자와 피해자로 나누는 ‘갈등유발자’라고 했다. 부장이 한 인터뷰에서 복지관의 조직문화를 설명하는 것을 보면 기가 막힐 거다. 다른 직원들은 본인을 배웅할 때 엘리베이터 앞까지 나와서 인사하는데, 이은주는 그러지 않았다고 할 정도니까. 상상이 되지 않나? 남성 중심의 가부장적인 문화 속에서는 이 질서에 파열음을 내는 사람은 조직분란자로, 조직의 명예를 실추시킨 사람으로 찍힐 수밖에 없다.”

 

윤지선: “첫 출근한 자리에서 상사가 이은주 선생님을 향해 ‘처음부터 당신의 채용을 반대했고, 당신이 하고자 하는 일을 반대한다’고 말했다고 한다. 조재화 선생님을 채용하는 과정에서도 둘째 아이를 출산할 계획이 있냐고 물어본 전례도 있었다. 당사자는 아이를 핑계 삼아 업무시간 외 근무, 또는 회식에 참여하지 않을 생각이면 미리 일 못 하겠다고 말하라는 말까지 들었다. 휴직 중인 후원 담당자의 업무를 대신하고 있던 와중에, 고액 후원자를 접대하는 업무라는 설명을 듣고 술자리에 갔더니 후원자에게 술을 따르고, 대화를 나누게 하는 것도 모자라, 노래방에서 ‘왜 이렇게 군살이 없어’라는 말까지 들었다. 당시 상사에게 그 문제에 대해 넌지시 말했더니 ‘선생님이 예뻐서 그런 거야’라는 대답이 돌아왔다. 조재화 선생님은 그런 조직의 분위기 속에서 문제제기를 해도 소용없겠다고 생각을 했다. 민소매, 청바지를 입고 출근했다는 이유로 복장을 지적하고, 온라인 대화방에서 이모티콘을 쓰는 것까지 문제 삼았다. 끊임없이 자기검열에 시달렸고, 상대적으로 작은 일로 문제 삼으면 조직 내에서 낙인이 찍힐까봐 두려워했다. 결국 둘째를 임신했다는 말을 했을 때 돌아온 ‘가임기 여성은 다 잘라야 해’라는 말은 결정적 계기가 됐다.”

 

- 조직의 분위기 속에서 당사자에 대한 2차 가해도 굉장히 심각했을 것 같다

윤지선: “이은주 선생님이 해고되고 난 이후, 조재화 선생님이 육아휴직이 끝나고 잠시 복귀했던 시기가 있었다. 당사자가 복직을 했더니 부장과 다른 건물에서 일하던 자리에서, 부장이 등 뒤에서 일거수일투족을 감시할 수 있는 자리로 옮겨있었다. 심지어 당사자가 참여하는 복지관 내부 회의에서 이은주 선생님과 대책위 관계자들에게 어떻게 소송을 제기할 것인가를 논의하기도 했다. 당사자는 차마 그 회의에 참여할 수 없었다. 직장 부적응자라고 다시 낙인이 찍혔고, 스트레스가 너무 심해서 업무 중에 발작이 와서 구급차에 실려 간 적도 있었다. 그 경험이 산재신청을 한 계기가 됐다. 우울장애 진단까지 나왔는데 사측에서는 가정불화와 산후 우울증이라고 피해자를 공격하기까지 했다. 정신적 문제는 산재로 인정받기가 굉장히 어렵다는 것을 미리 알았던 것이 아닐까. 한국의 산재가 인정되는 사례 자체가 희박하다 보니 그마저도 기각당했다.”

 

이은주: “2차 가해에 앞장섰던 사람들은 모두 승진했다. 관장과 부장, 과장은 복지관에 들어오기 이전부터 같이 일했던 사이다. 우리에게 제기됐던 소송의 원고도 일반 직원들이다. 그 사건이 계기가 되었는지 젊은 사람 몇몇이 그만뒀다. 그렇게 그만둔 사람들이 어떻게 지내나 궁금하다. 그중의 한 명에게는 망설이다가 톡을 보냈더니 법정에 증인으로 출석해주기도 했다. 법정에 나온 증인이 ‘소송비용에 얼마가 들어도 상관없으니 계속하라’는 지시를 들었다고 증언하기도 했다. 이 사안을 처음 보도했던 기자조차도 참고인으로 검찰 조사를 받으면서 많이 힘들어했다.”

 

윤지선: “그분이 조재화 선생님에게 가해진 성차별 발언도 농담이 아니었다는 소중한 증언도 해줬다. 법정에 나섰다는 이유로 당시 관장으로부터 내용증명까지 받았고, 원래 다니던 직장도 그만둬야 했다.”

 

- 당사자와 대책위에 제기된 소송은 어떻게 진행되고 있나

윤지선: “피해자들은 직장 내 괴롭힘 또는 성차별·성폭력 피해자인 것이 명백한데도 불구하고, 인권위에 넣었던 진정이 기각된 이후에 좋지 않은 상황들이 급격히 진행됐다. 쉽게 말하자면, 법원은 인권위 결정 이전에 한 행위는 문제가 없다고 해석했으나, 인권위의 기각결정 이후에 한 행위에 대해서는 문제 삼았다. 인권위는 이은주 선생님의 경우 부당해고 구제신청이라는 문제제기가 가능한 절차를 밟지 않았다는 이유, 그리고 조재화 선생님의 경우는 성차별에 해당하지 않는다는 것이 아니라, 그 사안에 대해 적절한 시정조치가 이루어진 것으로 보인다는 이유로 기각 결정을 했다. 불행하게도 사측이 인권위의 기각 결정을 많은 소송에 이용하면서 이후 재판 과정에 좋지 않은 영향을 미쳤다. 인권위 결정 직후에는 그 결정을 기준으로 유죄 판단된 재판도 있다. 상대측은 비정규직이 정규직이 되고 싶어서 임산부를 선동했다는 식으로 모욕하기도 했다.”

 

이은주: “소장에 실제로 나와있는 표현이다. 임산부를 이용해서 계약을 연장하려고 했다는... 인권위에 진정을 넣었던 결과가 나오기 이전에 진행됐던 형사소송은 무혐의 처분, 국민참여재판으로 진행된 소송에서는 무죄까지 나왔다. 갱신기대권이 있는 상황에서 보복성 해고라고 생각할 수도 있다는 내용이 인용되기도 했다.”

 

- 소급적용이 되지 않고 처벌규정이 없는 것은 여전히 아쉽지만, 이번에 개정된 ‘직장 내 괴롭힘 금지법’으로 제2의 이은주, 조재화가 보호받을 수 있을까

윤지선: “관장은 ‘문제의 당사자가 부장인데, 왜 자신한테 책임을 묻나’라는 태도로 일관했다. 직장 내 괴롭힘 금지법에서도 대표자의 책임을 명확히 한 이유는 조직 내에서 일어난 갈등은 최고 책임자가 주체가 되어야만 해결될 수 있기 때문이다. 당시에 했던 행위들이 현재 기준에서는 명확히 잘못이다. 일단은 소송까지 제기할만한 사안이 절대 아니기 때문에 소송 자체를 취하할 것을 요구해야 한다. 당사자들은 진작 복직을 포기했다. 복직까지 포기한다는 것은 사실상 투쟁을 포기하는 것이나 마찬가지인데, 조재화 선생님까지 법인의 이사장 이름으로 소송당하는 것은 결코 개인이 감당할 수 있는 사안이 아니다. 명예훼손 관련한 손배소송 같은 경우 수억 원대의 인지대가 발생하는 문제도 있다. 소송이 진행되기 전에 헌법에 보장된 기본권 침해의 요소에 해당하는지 확인하고, 손해배상소송이나 가압류를 제기하지 못하도록 하는 법 개정안도 발의했다. ‘노란봉투법’이 꼭 통과되어야 하는데, 국회 논의 과정에서 별다른 진척이 없는 것도 매우 아쉽다. 당장은 소송에 필요한 법률기금 모금을 공론화와 함께 진행하려고 한다. 또한 직장 내 괴롭힘 금지법은 이은주, 조재화와 같은 당사자들부터 시작해서 많은 사람들의 희생이 있었기 때문에 가능해진 것이라고 생각한다. 시간은 조금 지났지만, 당사자들이 겪었던 사례를 통해서 직장 내 괴롭힘 금지법에 명시한 사측의 책임을 묻기 위해서도 반드시 이 사건을 되짚을 필요가 있다.”

 

- 지난한 소송을 겪으면서도 포기하지 않았던 원동력은 무엇인가

이은주: “아직 끝나지 않았지만 우리 문제만 알리는 것을 바라지는 않는다. 우리 문제를 통해서 다른 누군가가 문제제기하는 계기가 되었으면 좋겠다. 작년에 올해와 비슷한 모임을 꾸리고 토론회를 열어서 이 사건에 대해서 정리했다. 소송을 당하면서도 이야기를 멈추지 않은 이유는 내가 이야기하지 않으면, ‘저들의 언어’로 기록될 것이라는 생각이 들었기 때문이다. 그동안 안 해본 게 없을 정도로 이것저것 다 해봤다. 하지만 딸이 재수를 했는데도 신경쓰지 못하고 지나온 그 힘들었던 과정이 기억나지 않는 것을 느끼면서, 그동안 너무 나를 돌아보지 않으면서 살았다고 반성했다. 육체노동을 하면서 마음을 비우는 시간을 가져야겠다 싶었다. 해고를 당한 이후에 돈을 벌지 못해서 끊겼던 수입을 보전하기 위해서 새로운 일자리를 찾았고, 밤에는 치킨집 아르바이트까지 했다.”

 

- 쉽지 않겠지만 앞으로는 어떻게 지낼 계획인가

이은주: “오래 싸웠다고 해서 후회하거나 만신창이가 되기만 하는 것은 아니다. 조재화 선생님과도 앞으로 우리 잘 살자고 했다. 이번에 준비했던 행사도 원래는 ‘두 여자의 이야기’가 아니라 ‘세 여자의 이야기’였다. 조재화와 이은주뿐만 아니라, 법정에서 증인으로 나와주었던 전 동료까지 총 세 여자. 우리는 서로의 상황에 대해 직접 묻지는 못하고 미안해하기만 한다. 조재화 선생님이 처음 메일을 보낸 날이 2015년 4월 16일이었다. 복지관 안에 세월호를 기억하기 위한 메시지가 있었다. ‘가만히 있지 않겠다.’ 그 메시지를 보고 용기를 얻어 말을 꺼냈지만, 상대측에서는 오히려 우리를 조롱했다. 그 뒤로 싸우는 과정에서 강남역 살인사건 등을 계기로 여성들의 목소리가 많이 나오는 것을 지켜보면서 많은 용기를 얻었다. 우리가 겪은 일도 한국 사회에 만연한 가부장적인 조직문화로 인해 발생한 문제라는 것을 알게 되었다. 그 어려운 환경 속에서 여성으로 살아남기 위해 싸우기 위한 언어를 얻었다. 돌이켜보면 그동안 겪었던 일들은 우리의 언어를 찾아가는 과정이었다고 생각한다. 세 여자는 작은 순간에서도 서로가 멋있다는 걸 새삼스레 느끼곤 했다. 각자가 현재 서 있는 모습, 지금의 여자들을 만난 것으로 만족한다. 솔직히 말하면, 그 이상을 바라는 것은 우리가 힘이 부족한 상황에서는 역부족이라는 생각도 한다.”

 

 토크콘서트가 끝난 후 기념촬영을 하고 있는 조재화(=왼쪽에서 두 번째), 이은주(=오른쪽에서 두 번째)https://lh4.googleusercontent.com/w25K5KhtS2XiGuslza8sU4vf_BpSVHgFIhREhs... />

 

토크콘서트가 끝난 후 기념촬영을 하고 있는 조재화(=왼쪽에서 두 번째), 이은주(=오른쪽에서 두 번째) <사진 = 이은주>

월, 2019/11/04- 22:41
2
0

편집인의글

http://www.peoplepower21.org/1664525" rel="nofollow">복지동향 제253호 | 김형용 월간 복지동향 편집위원장, 동국대학교 사회복지학과 교수

 

기획주제: 2020년 보건복지 예산안 분석

http://www.peoplepower21.org/1664548" rel="nofollow">[기획1] 문재인 정부, 다시 발전(개발)국가로 가려 하는가 | 윤홍식 참여연대 사회복지위원회 위원장, 인하대학교 사회복지학과 교수

http://www.peoplepower21.org/1664577" rel="nofollow">[기획2] 2020년 기초생활보장 분야 예산안 분석 | 홍정훈 참여연대 사회복지위원회 간사

http://www.peoplepower21.org/1664602" rel="nofollow">[기획3] 2020년 보육 분야 예산안 분석 | 김경희 참여연대 사회복지위원회 간사, 김진석 서울여자대학교 사회복지학과 교수

http://www.peoplepower21.org/1664626" rel="nofollow">[기획4] 2020년 아동·청소년복지 분야 예산안 분석 | 김경희 참여연대 사회복지위원회 간사, 김진석 서울여자대학교 사회복지학과 교수

http://www.peoplepower21.org/1664646" rel="nofollow">[기획5] 2020년 노인복지 분야 예산안 분석 | 이경민 참여연대 사회복지위원회 간사

http://www.peoplepower21.org/1664668" rel="nofollow">[기획6] 2020년 보건의료 분야 예산안 분석 | 이경민 참여연대 사회복지위원회 간사, 정형준 원진녹색병원 재활의학과장

http://www.peoplepower21.org/1664703" rel="nofollow">[기획7] 2020년 사회서비스 전달체계 분야 예산안 분석 | 김보영 영남대학교 교수

 

동향

http://www.peoplepower21.org/1664721" rel="nofollow">[동향] 1017 빈곤철폐의 날, 개발 때문에 쫓겨나지 않는 세상, 가난 때문에 죽지 않는 세상, 빈곤을 철폐하라! | 정성철 빈곤사회연대 활동가

  

복지톡

http://www.peoplepower21.org/1664790" rel="nofollow">[복지톡] 복지관에서 해고된 여성, 기나긴 소송에도 이야기를 멈출 수 없었던 이유 | 이은주 원종복지관 해고노동자, 윤지선 손잡고 활동가

 

생생복지

http://www.peoplepower21.org/1664823" rel="nofollow">[생생복지] 인천사회복지종사자권익위원회 발전적 해체를 위한 10주년 토론회 열려 | 신진영 인천평화복지연대 협동사무처장

월, 2019/11/04- 22:48
2
0

편집인의 글

 

정형준 월간 복지동향 편집위원, 참여연대 사회복지위원회 부위원장

 

집권초 발표한 ‘문재인 케어’가 현 정부의 정책 중에 가장 인기가 높다고 한다. 직접의료비를 절감하는 다양한 항목과 건강권 확대에 대한 방향성이 있기 때문에 모두가 염원하는 복지 확대로 느낄 만하다. 의사들이 권유하는 MRI, 초음파 검사의 비용이 비싸 그동안 고통받았던 환자들의 경우는 더구나 그러할 것이다. 이런 이유로 병원들 특히 대형병원의 검사가 더 늘어나고 있다고도 하고, 대형병원으로의 환자 쏠림이 심해진다고도 한다.

 

미충족 의료이용이 자리 잡는 과정의 환자쏠림은 긍정적인 측면일 것이다. 또한 그동안 경제적 이유로 제한된 검사가 늘어나는 것도 당연히 환영해야 한다. 좀 더 나아가 경제적인 자원배분 문제로 복지를 접근하는 세력들에 의해 ‘환자쏠림 현상’이 비난받는 것도 불편하다. 하지만 복지 확대를 주장하는 세력들도 국민들은 비용이 절감되어 즐거울 수 있는 검사나 병원이용이 정말 필요한 것이었는지는 따져볼 필요가 있다. 다름 아닌 과잉검사, 과잉진단 문제다. 환자 부담이 줄어들면 당연히 의료공급자가 더 쉽게 검사나 진단을 남발할 수 있다는 게 교과서적 상식이니 말이다. 그렇다면 현재의 건강보험 보장성 강화로 인한 검사 확대가 필요에 의한 것인지, 시장중심 의료로 인한 문제인지는 과학적으로 분석이 필요하다.

 

그런데 문제는 이런 중요한 평가를 할 수 있는 기반과 수단이 한국에는 없다. 환자들이 대부분 선진국에서는 존재하는 주치의나 의뢰, 회송 체계로 대형병원으로 가는 게 아니라, 상당수가 자발적으로 대형병원으로 진료를 받으러 가는 형국이라서 그렇다. 좀 더 자세히 설명하면, 현재 한국에서 대형병원 진료를 받는 경우는 정말 중증환자라도 스스로 중증임을 자각하고 방문하는 경우나 응급환자의 경우, 여러 병의원에서 의뢰되는 경우가 섞여 있다. 여기에 단순히 걱정돼서, 막연한 대형병원에 대한 신뢰 때문에, 검사에 대한 위약효과 등등 사실상 경증환자들과 경과를 관찰해야 하는 환자군 다수가 방문한다.

 

결국 공적자원을 더 지출하고도 우리는 진짜 효과적인지, 정말 필요한 일인지 평가를 할 수가 없다. 일차의료의 부재 때문이다. 물론 평가문제 때문에만 일차의료 부재가 안타까운 건 아니다. 정부가 발표한 지역, 보건연계방안인 ‘커뮤니티케어’에서도 마땅히 연계해야 할 일차의료기관이 부재하다. 그리고 막상 동네의원에 가면 복지서비스와의 연계는 커녕, 그곳도 수액주사, 비급여 치료의 천국인 경우가 허다하다. 동네의원을 일차의료로 부르는 것도 민망하다. 상황이 이러다 보니 그냥 대형병원으로 직행하는 국민들을 이해할 만하다.

 

하지만 국민들의 이해할 만한 상황을 두고 보는 것도 이젠 그만둬야 하지 않겠는가? 막연히 의료제도는 일제강점기부터 이랬다고 ‘경로의존성’만 이야기해서도 이젠 곤란하지 않을까? 지난 30여 년간 보건의료시민운동이 가져온 건강보험 강화 논리속에서 일차의료는 항상 외면당해왔다. 그 역사의 복수를 이제 막대한 건강보험재정 기반 속에서도 당하고 있다. 얼마전 발표된 OECD 보건통계에서 한국은 가장 외래내원일수가 많으면서도 가장 건강하지 않다고 생각하는 나라로 밝혀졌다. 병의원 가기 쉽지만, 가장 건강하지 않다는 인식을 가진 이유는 긴 노동시간, 노동강도, 경쟁강화 등의 이유도 있겠지만, 일차의료 부재가 가장 큰 이유가 아닐까?

 

늦었지만 다시 초심에서 의료공급관련된 기반부터 다시 살펴볼 필요가 있다. 기반이 튼튼하지 않으면, 아무리 좋은 의도로 탑을 쌓아도 무너질 수밖에 없다. 일차의료를 위한 논의에 이번 호 복지동향이 단초가 되었으면 한다.

수, 2019/12/04- 22:45
2
0

일차의료체계의 중요성과 함의

: 효과적이고 민주적인 ‘서로 돌보는 공통체’로의 전환

 

신영전 한양의대 보건대학원 교수

 

일차의료 강화의 당위와 불가피성

일차의료란?

‘일차의료’란 의료서비스의 제공 중 첫 번째 수준을 담당하는 의료체계를 말한다. 하지만 일차의료가 가지는 의미는 문자 그대로의 의미보다 다양하다. 일반인들에게 일차의료는 단순히 ‘개원 의사’, ‘가정의학 의사’, ‘주치의’ 등이 제공하는 초기 의료서비스라는 의미로 사용되기도 하지만, 일차의료가 적극적으로 지향하는 가치와 특성은 각별하다. 먼저 일차의료는 한 인간의 출생, 유아, 청년, 장년, 노년, 죽음까지 전 생애에 걸쳐 그가 속한 가족을 포함한 건강, 질병 문제의 일차적, 전문 조력자라고 할 수 있다.

 

그렇기에 질병 예방과 조기 발견, 다양한 초기 질병의 비특이적 증상에 적절히 대응해야 하는 의료를 제공해야 한다. 셋째, 또한 복합 만성질환자의 통합적이고 지속적인 의료적 관리와 사회 재활에 이르기까지 건강과 질병의 전 스펙트럼에 개입하는 전문가이기도 하다. 요약하면, 일차의료를 제공하는 의사는 ‘최초 접촉’, ‘포괄적 의료서비스 제공’, ‘지속적 관계유지’, ‘조정역할’을 특징으로 하는 주치의로서 자기 환자와 가족들에 대해 전 생애에 걸친 지속적인 상담, 질병예방 및 건강증진을 책임진 의사를 의미하기도 한다. 

 

일차의료 강화라는 ‘당위’의 실패

일차의료가 가지는 의의와 중요성에 근거해 일차의료를 강화해야 한다는 ‘당위성’에도 불구하고 적어도 한국 사회에서 일차의료 강화는 다음과 같은 두 가지 면에서 실패를 거듭해 오고 있다. 첫째, 대부분의 의료적 필요는 스스로 돌봄이나 일차 의료서비스로 해결이 가능함에도 불구하고 우리나라의 의료서비스 공급체계는 양적으로 볼 때, (극단적으로 표현하면) 의료수요와는 반대의 삼차의료가 비대한 역삼각형 구조를 보이고 있다(<그림 1-1>). 의사 중 일반의나 가정의학 등의 일차의료 중심 과를 택하는 비율이 전체의 30%도 안되는 것이 그 대표적인 증거이다. 

 

<그림 1-1> 의료수요와 삼차의료가 비대한 역삼각형 구조의 비교

<그림 1-1> 의료수요와 삼차의료가 비대한 역삼각형 구조의 비교https://lh3.googleusercontent.com/Qb6ekWTOpC8sGjfyJ5XK6-XUSO_-jZjVDmWCrN... />

 

둘째, 전체 의료인 중에서 차지하는 일차의료 규모의 왜소함보다 더욱 문제가 되는 것은 일차의료를 병원이나 대학병원에서 제공되는 의료서비스보다 질이 낮은 것으로 여기는 잘못된 인식이 만연하고 있는 것이다. 의료서비스의 질이 높다는 것이 고가의 첨단 의료를 의미하는 것이 아니라 그 질병의 성격에 적절히 조응하는 의료서비스임에도 불구하고 우리나라 일반인들은 무조건 대형병원을 선호하는 경향이 세계 어느 나라보다 강한 실정이다. 최근 상급병원, 종합병원으로의 환자쏠림 현상은 이러한 문제를 실증적으로 보여주고 있다.

 

일차의료 강화의 ‘불가피성’

일차의료의 대폭적인 강화의 당위성에도 불구하고 그것을 이루어내는 데 실패한 한국 사회에서 최근 새로운 ‘계기’가 다가오고 있다. 이 계기는 종래처럼 당위적인 것이 아니라 사회 변화에 따른 불가피한 변화를 요구하고 있다는 점에서 과거와 차이가 있다. 그 변화의 불가피성을 주도하고 있는 주된 힘은 인류가 경험하지 못한 속도의 고령화다. 이로 인해 의료 분야에서는 여러 가지 문제들이 발생하고 있는데, 그 중 대표적인 것이 노인의료비의 규모와 증가 속도이다.  지난해 65세 이상 노인이 쓴 진료비는 31조 8235억 원으로 전체 의료비의 40.8%를 차지했다. 노인의료비의 연간 증가율도 2014년 10.4%에서 2018년 12.4%로 빠르게 증가하고 있다.

 

고령화가 야기하고 있는 또 하나의 문제는 현재 의료보험재정의 재원을 담당하고 있는 고용인구의 규모가 점차 감소하고 있다는 것이다. 여기에 국내 산업구조의 변화와 세계의 장기 경제 둔화는 급격히 사회보험으로서의 의료보험재정을 지속적으로 악화시킬 것 것이다. 요약하면, 고령화로 인한 진료비 증가와 보험재원 조달의 어려움이 만나면서 현재 의료보장체계의 지속가능성을 급격히 낮출 것이다.

 

이러한 상황에서 의료제공체계 등의 변화는 ‘불가피’하다. 우리 사회가 이 변화에 적절히 대처하지 못한다면 현재 60% 전후에 불과한 의료보장수준은 급격히 낮아져 사실상 사회안전망으로서의 기능을 상실하게 될 것이다. 일부 부유한 사람들은 민간의료보험을 통해 그럭저럭 버티겠지만, 대다수 국민들은 매일매일 아플까 봐 불안해 하고 많은 이들이 의료비로 인해 파산하게 될 것이다. 이러한 파국을 막기 위한 ‘적절한 사회적 대응’의 핵심에 일차의료의 강화가 자리하고 있다. 전술한 바와 같이 이것은 과거의 당위성에 기반하기보다, 한 사회의 사회안전망의 붕괴를 막기 위해서는 일차의료를 강화해야 한다는 ‘불가피성’에 기반한 것이다.

 

일차의료 강화와 동상이몽

일차의료 강화와 관련해서는 다양한 이해관계자와 주장이 존재한다. 우선 일차의료 강화에 반대하거나 무관심한 이들이다. 이들은 기본적으로 대형병원의 이익을 우선하는 이들이다. 또한 높은 본인부담금을 내더라도 별 불편 없이 대형 병원을 이용하는 고소득자들이다.

 

일차의료를 강화해야 한다고 주장하는 이들 사이에도 ‘동상이몽’이 존재한다. 무엇보다 민간의료보험이 중심이 되는 수직적 전달체계를 구축하려는 세력이다. 이 수직적 전달체계는 그 체계의 내적 효율성을 극대화할 수 있지만, 일차 의료는 결국 최상위에 있는 영리목적 보험회사의 지시를 따르게 된다. 강력한 ‘문지기(gate keeper)’가 아니라 ‘문차단자(gate shutter)’로써 역할을 하고 있는 미국의 일차의료체계가 이 모형의 예라고 할 수 있다(<그림 1-2>). 이 영리목적 보험회사는 한편으로 이익창출에 한계가 있는 행위별 수가제가 아니라 인두제를 기반으로 하는 주치의제도를 가동함으로써 ‘대량 관리 회원의 안정적 확보’와 ‘원가절감’이라는 방식으로 이윤창출 모형을 설계하고 현재 가장 적극적으로 일차의료 강화와 주치의제도를 주장하고 운영하고 있다. 미국의 건강관리기구(HMO)가 그 대표적인 예이다.

 

<그림 1-2> 미국 일차의료체계의 모형

<그림 1-2> 미국 일차의료체계의 모형https://lh5.googleusercontent.com/DDh45hz0qUu3TJOCqQR1tpIBuxRgwARYh3e8ol... />

 

민간보험회사로 대변되는 영리적 대형자본은 자신의 수익창출을 위해 다른 목적으로 일차의료를 강화하고자 하는데, 최근 대표적인 것이 영리유전자검사 등을 통해 의료서비스의 수요를 지속적으로 창출하려는 것이다. 또한 개인의 질병정보의 활용하기 위한 규제개혁에도 전력을 다하고 있다. 이른바 의료민영화 프로젝트가 그것이다(<그림 1-3>).

 

‘일차의료의 강화’를 주장하는 또 다른 세력은 대다수 국민의 이해에 기반한 진보적 시민사회와 전문가들이다. 이들은 일차의료가 가지는 본연의 가치, 즉 전술한 바와 같은  ‘최초 접촉’, ‘포괄적 의료서비스 제공’, ‘지속적 관계유지’, ‘조정역할’을 통해 불필요한 의료비의 급증을 막고, 한 개인과 가족, 공동체에 실질적이고 효과적인 일차 의료서비스를 제공하는 것을 목표로 한다.

 

<그림 1-3> 한국 의료민영화 프로젝트

<그림 1-3> 한국 의료민영화 프로젝트https://lh3.googleusercontent.com/Dz9J1ttiysqjOEdviJh7Q56J4CI8j5uUQVn71U... />

 

바람직한 일차의료의 강화 원칙과 과제

이렇듯 ‘일차의료 강화’의 주장하더라도 그 목표가 다를 수 있는 만큼 국민들의 편안한 온존(well-being)을 지향하는데 기여하고자 하는 이들은 ‘바람직한’ 일차의료 강화의 원칙을 분명히 할 필요가 있다. 이 과정은 단순히 기존의 일차의료를 강화가 아니라 바람직한 일차의료의 강화가 필요하고, 이에서 더 나아가 기존 일차의료의 개념을 해체하고 재구성하는 작업이 필요하다.

 

개념의 재구성/재정의 필요

일차의료가 국민들의 온존에 기여하는 것이 되기 위해서는 다음과 같이 기존의 개념을 재구성/재정의할 필요가 있다. 첫째, 질병에 대한 인식의 변화이다. 기존 의학적 접근이 질병에 대해 가진 태도는 그것을 퇴치할 대상으로 바라본 것이다. 그러나 이는 감염성 질환이 주를 이루던 시대에 만들어진 생각이다. 현재와 같이 만성질환이 주를 이루는 시대에 이러한 질병관은 옳지 않을 뿐만 아니라 비현실적이다. 오히려 질병과 장애를 인간의 본질로 받아들이고 이들과의 평화로운 공존을 선택하는 방향으로 나아가야 한다. 이는 대부분의 감염균과 감염병에 대해서도 마찬가지이다. 

 

둘째, 기존 의학적 모델의 극복이다. 최근 과학적 기술의 발전은 오히려 인간이란 존재가 유전자로 환원할 수 없는 다양한 층위 요소들과 그것들 간의 상호작용 속에서 운명지어지는 것으로 밝혀졌다. 질병을 유전자 또는 그 이하 요소에 기인한다고 보고 인간의 신체를 기계적으로 이해해왔던 기존의 주류 의학적 모델이 한계에 봉착했음을 보여준다. 따라서 새로운 시대의 의사는 사람들의 건강을 보호증진하고 치료하기 위해서 다양한 분야와 다양한 층위의 사람들과 협력하지 않으면 안 된다. 이러한 다분야, 다층적 협력 모델은 포괄성과 지속성을 그 핵심으로 하는 일차의료 의사들에게는 더욱 중요한 과제가 되었다.

 

셋째, 구성원의 역할에 대한 변화이다. 이러한 질병관의 변화와 의학적 모델의 극복은 자연스레 건강증진, 예방, 치료와 재활 과정에서 그 과정에 속한 구성원들 간의 역할 조정을 요구한다. 기존의 일차의료의 제공 과정에서 의사들이 사실상 독점적인 권위를 유지해왔다면 새로운 모델에서는 다양한 분야의 전문가, 더 나아가 일반 시민, 환자들과도 민주적이고 협력적인 관계를 구축하여야 할 것이다.

 

소결: 효과적이고 민주적인 ‘서로 돌보는 공동체’로의 전환

요약하면, 고령화 등으로 인한 사회적 변화는 과거 당위론에 머물렀던 일차의료의 강화를 불가피한 것으로 만들고 있다. 그러나 여기서 일차의료의 강화는 단지 기존의 체계를 양적으로 확대하는 것에 그치지 않고 보다 적극적인 재구성/재정의를 필요로 한다. 최근 커뮤니티케어와 관련한 논의와 시도들이 이루어지고 있는 것도 이러한 맥락과 무관하지 않다.

 

 

모든 이들의 온존(well-being)’에 기여하는 일차의료가 되기 위해서는 영리를 목적으로 하는, 궁극적으로는 개인의 몸을 사적 이윤의 식민지로 만들려는 다양하고 집요한 시도들과의 싸움에서 승리해야 하며, ‘일차의료’라는 이름을 바꾸던, 아니면 그 의미와 정의를 바꾸던, 그 핵심적 성격이 효과적이고 민주적인 ‘서로 돌보는 공동체’를 지향하는 것이 되어야 할 것이다.

수, 2019/12/04- 22:48
2
0