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http://www.peoplepower21.org/index.php?mid=Welfare&category=160591&docum... target="_blank" rel="nofollow">복지동향 제252호 | 김형용 월간 복지동향 편집위원장, 동국대학교 사회복지학과 교수

기획주제: 초등학교 방과후 돌봄

http://www.peoplepower21.org/index.php?mid=Welfare&category=160591&docum... target="_blank" rel="nofollow">[기획1] 문재인 정부 방과후 초등돌봄 정책의 개편 내용 및 방향 | 최영 중앙대학교 사회복지학부 교수

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동향

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문재인 정부, 다시 발전(개발)국가로 가려 하는가

- 2020년도 보건복지 예산안 분석: 총론 -

윤홍식 참여연대 사회복지위원회 위원장, 인하대학교 사회복지학과 교수

2020년 예산안을 통해 본 국정운영기조

문재인 정부가 집권 후반기에 들어서는 4년차 예산안을 제출했다. 집권 4년차의 예산안에는 문재인 정부가 약속했지만, 지난 3년 동안 실현하지 못했던 “평등한 기회, 공정한 과정, 정의로운 결과”를 실현할 비책이 담겨있을까? 2020년 예산안을 통해 우리는 문재인 정부의 속마음을 확인할 수 있을 것이다. 보건복지 분야의 예산안에 대한 구체적인 평가에 앞서 문재인 정부의 국정운영기조를 담은 전체 예산안에 대한 평가가 선행될 필요가 있다. 보건복지 분야의 예산안은 평범한 시민들이 직면한 실업, 질병, 노령, 돌봄 등 사회적 위험에 대해 정부가 어떻게 대응할지를 구체적으로 제시한 실행계획이라는 점에서 독립적인 평가가 필요하다. 하지만 보건복지예산은 문재인 정부가 한국 사회가 직면한 경제·사회의 문제를 어떻게 인식하고 있으며, 어떻게 대응할지를 담은 ‘국가재정운용계획’이라는 큰 틀의 원칙과 방향에 구속된다. 그렇기 때문에 보건복지 예산안에 대한 평가에 앞서 문재인 정부의 국정운영기조에 대한 개략적인 평가가 선행될 필요가 있는 것이다. 왜냐하면 국가재정운용계획은 문재인 정부가 시민이 직면한 삶의 문제를 경제성장이라는 방식으로 풀어갈지, 아니면 복지국가를 확대하는 방식으로 풀어갈지를 가늠할 수 있는 준거가 될 수 있기 때문이다.

이러한 인식에 기초해 정부의 중기 국정운영기조를 담은 「2019~2023년 국가재정운영계획」을 기초로 집권 4년차 정부의 예산안을 평가했다(대한민국정부, 2019). 주목할 변화는 문재인 정부가 집권했던 2017년에 작성된 「2017~2021년 국가재정운영계획」의 방향과 지난 9월에 작성한 「2019~2023년 국가재정운영계획」을 비교해보면 국정운영기조가 현격히 변화했다는 것을 확인할 수 있다. 2017년에 작성한 국가재정운영계획은 저성장 기조로 인해 나타나는 분배구조의 악화에 대응해 물적자본 중심의 투자에서 사람중심의 지속성장 경제로 성장의 패러다임을 근본적으로 전환한다고 천명하고, 이에 기초해 적극적 노동시장 정책, 복지지출 확대, 인적자본에 대한 투자 확대 등을 강화하겠다는 재정운영 방향을 제시했다. 반면 「2019~2023년 국가재정운영계획」을 보면 분배 악화와 소득양극화에 대응한다는 언급은 최소화되고, ‘혁신적 포용국가’를 구현하기 위해 경제 활력을 재고하는 투자를 강화하겠다는 점을 강조하고 있다.

출범 당시 사람에 대한 투자와 양극화를 개선해 지속성장이 가능한 국가로 만들겠다는 비전이 경제중심의 재정투자를 통해 수출·투자를 활성화하고, 이를 통해 경제성장을 도모하겠다는 것으로 바뀐 것이다. 보다 더 쉽게 이야기하면 복지국가의 확대를 통해 시민의 구매력을 높이고, 이를 통해 내수를 활성화시켜 경제의 지속가능한 성장을 담보하겠다는 기조는 약화되고, 지난 보수정부의 국정운영기조, 더 멀리는 경제성장을 통해 국민의 삶의 질을 개선하겠다는 개발국가 복지체제를 복원하겠다는 것으로 불과 3년 만에 국정운영기조의 패러다임이 전환된 것으로 보인다. 물론 수출과 투자를 활성화시키는 것과 시민의 구매력을 높여 내수를 진작 시키는 과제가 이분법적 선택의 문제는 아니기 때문에 이 둘을 반드시 대비해서 볼 필요는 없지다. 하지만 분명한 것은 「2019~2023년 국가재정운영계획」이 집권 초의 국정운영기조와 달리 (집권 초에 스스로 지향하겠다고 밝힌) 물적 투자를 통해 경제를 활성화시키는 방향으로 전환한 것은 분명해 보인다.

실제로 문재인 정부의 이러한 국정운영기조의 전면적 전환은 2020년도 예산안을 통해 확인할 수 있다. <표 1-1>을 보면 2019년 대비 2020년 예산 증가율은 9.3%로 작년의 9.5%보다는 0.2%P 낮지만, 2017년에 편성된 2018년 예산과 비교하면 여전히 높은 증가율이라고 할 수 있다. 미국 국채의 장기금리가 단기금리보다 낮아지는 금리역전 현상이 발생하는 등 경기 침체의 전조로 읽힐 수 있는 지표들이 나타나고 있는 상황에서(Wheelock, 2018) 확장적 예산편성은 반드시 필요한 조치라고 할 수 있다. 다만 확장적 예산편성이 증세와 같은 안정적 재원확대와 함께 이루어지는 것이 아니라 적자재정을 근간으로 이루어지는 것이 바람직한지에 대한 논란은 남아있다. 「2019~2023년 국가재정운영계획」을 보면 확장적 예산은 증세 없이 재정적자를 늘리는 방식으로 조달되고 있다. 연기금을 제외한 관리재정수지로 본 한국의 국가채무가 2019년 현재 GDP 대비 39.4%로 낮다는 점을 고려해(통계청, 2019) 당분간 국가채무를 늘리는 방식으로 확장적 예산을 편성할 수 있는 여지가 있다. 다만 중장기적으로 안정적인 복지지출의 확대를 위해서는 증세가 수반되는 예산 확대가 필요할 것으로 판단된다.

다음으로 예산구성과 관련된 특성을 살펴보면, 보건·복지·고용을 아우르는 예산은 전체 예산 증가율 9.3%보다 3.5%P 높은 12.8%였다. 2017년 이후 가장 높은 증가율이다. 하지만 예산 증가율의 전체 그림을 보면 2020년도 예산편성이 2017년 이후 편성된 예산안과 확연히 다른 점을 확인할 수 있다. <그림 1-1>에서 보는 것과 같이 2019년 지출 대비 2020년 예산안 중 가장 큰 폭의 증가율을 보인 상위 5개 항목의 대부분은 경제 관련 항목이었다. 세계경제의 둔화와 강제징용에 대한 대법원 판결에 대한 보복조치로 일본이 취한 수출규제조치가 경제 관련 예산의 대폭적인 증액의 기폭제가 된 것으로 보이지만, 그 증가폭을 보면 ‘국가재정운영’의 패러다임을 개발국가 시기로 되돌린 듯하다. 재정기조가 수출과 투자 증대를 통해 경제를 활성화시키는 것으로 전환되면서 산업·중소기업·에너지 부문 예산이 2019년과 비교해 무려 27.1%나 증가했고, R&D 예산도 17.6%나 증가했다.

<표 1-1> 문재인 정부의 분야별 재원배분 계획의 추이, 2017-2020 (단위: 조 원, %)

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<그림 1-1> 문재인 정부이후 편성된 예산의 전년도 대비 항목별 증가율 (단위: %)

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극적인 변화는 SOC 투자에서 나타나고 있다. 문재인 정부의 집권 1년차였던 2017년에 편성한 2018년 예산을 보면 SOC 부문 예산은 14.0%나 감소해, 문재인 정부가 공언한 사람 중심의 경제를 만들겠다는 의지를 분명하게 보여주었다. 그러나 집권 4년차 예산을 보면 1년차의 기조는 사라지고, SOC예산은 무려 12.6%나 증가했다. 2018년 –14.0%에서 2020년 +12.6%로 극적으로 변화했으며, 문재인 정부가 과거 권위주의 정부와 보수정부의 재정운영 패러다임인 ‘경제성장을 통한 분배’라는 개발국가 복지체제의 기조로 돌아선 것이라는 비판을 받기에 충분하다. 환경 분야의 예산도 구체적으로 보면 전기차와 수소차에 대한 예산과 상하수도 등 인프라 개선과 관련된 실질적인 SOC 예산을 중심으로 구성되어있어(대한민국정부, 2019: 142), 사실상 경제개발을 위한 예산이라고 할 수 있다. 복지지출을 통해 시민의 소득을 늘려 내수를 활성화시키고, 이를 통해 성장을 이루겠다는 국정기조는 약화되고, 다시 수출과 투자 중심의 성장전략으로 되돌아갔다고 할 수 있다. 이렇듯 집권 4년차의 예산은 문재인 정부가 공언했던 사람 중심의, 복지국가를 확대하는 예산이 아니라 다시 물적 자본에 대한 투자를 늘리는 과거 개발국가 시기의 패러다임으로 되돌아갔다는 의구심을 지울 수 없다. 다만 실질금리가 계속 낮아지고 있고, 성장률이 계속 낮아지고 있는 상황에서 낮은 이자율로 돈을 빌려 교육, 의료, 돌봄 등 사회서비스의 공적인프라를 강화하는 방식의 물적 자본에 대한 투자라면 이에 대한 타당성에 대한 검토는 필요해 보인다.

보건복지부 예산에 대한 평가

보건·보건·일자리 예산 중 보건복지부가 집행하는 예산은 2019년 대비 14.2% 증가한 82.8조 원이 편성되었다. 2018년 대비 2019년도의 예산 증가율 14.8%와 비교하면 증가율이 0.6%P 낮아졌지만, 박근혜 정부의 마지막 연도인 2017년에 편성한 2018년의 예산과 비교하면, 거의 두 배에 달하는 증가율을 유지했다. 2019년과 비교해 10.3조 원이 증가한 규모다. 이는 정부예산 증가율 9.3%는 물론 보건·보건·일자리 예산 증가율 12.8%보다도 높은 수준이다. 구체적으로 예산 구성을 살펴보면 노인 관련 예산 증가율은 18.7%로 보건복지부 예산 구성 중 가장 높은 증가율을 보였다. 이러한 노인 관련 예산 증가는 심각한 노인빈곤 문제에 대응하기 위해 소득하위 20%에게 우선적으로 5만 원 증액해 지급하던 30만 원의 기초연금을 2020년부터 소득하위 40%로 확대한 것과 노인일자리 사업의 대상을 2019년 64만 명에서 74만 명으로 10만 명 확대한 것이 영향을 미친 것으로 보인다. 다만 심각한 노인빈곤 문제를 완화하기 위해 65세 이상 노인을 대상으로 일자리 사업을 확대하는 것이 바람직한 방향인지에 대해서는 검토가 필요해 보인다. 국민연금 수급자가 2019년 518만 명에서 2020년 561만 명으로 늘어남에 따라 공적연금과 관련된 예산 증가율이 17.0%를 기록한 것은 자연스러운 증가라고 판단된다. 국민연금의 수급자가 증가한 만큼 국민연금의 노후소득보장 기능이 강화되었다고 할 수 있지만, 심각한 노인빈곤 문제를 생각하면 여전히 충분하다고 할 수 없다. 한국 노인의 빈곤문제는 감소하는 가족 간의 사적이전을 공적이전이 대신하지 못하는데서 오는 만큼 공적 노후소득보장제도를 안정적으로 확대할 수 있는 제도적 장치를 마련하는 것이 필요해 보인다.

기초생활보장제도의 예산이 2018년 이후 높은 수준의 증가율을 보이는 것도 주목할 필요가 있다. 박근혜 정부시기에 편성된 2017년도 기초생활보장 예산의 증가율이 –2.1%였다는 점을 고려하면 2020년 예산 증가율 12.5%는 문재인 정부 출범이래 가장 큰 폭의 증가율이다. 이는 문재인 정부가 약속했던 부양의무자기준의 단계적 폐지에 따라 2020년부터 중증장애인 수급자 가구에 부양의무자기준을 적용하지 않고, 수급자의 재산기준을 완화한 것이 주요했다고 평가할 수 있다. 하지만 여전히 부양의무자기준으로 인해 수많은 빈곤층이 수급가구에서 배제되고 있는 현실을 고려할 때 기초생활보장 예산 증가율을 긍정적으로 평가하기 어렵다. 실제로 가족으로부터 어떠한 부양도 받고 있지 않는데도 불구하고, 가족이 부양비를 지급한다고 간주해 생계급여의 수급대상에 배제되는 인원이 6만여 명에 이르고 있는 실정이다. 기동민 의원실의 자료에 따르면 간주부양비 기준을 생계급여에 적용하지 않을 때 소요되는 예산이 553억 원에 불과하다는 점을 고려하면, 국회에서라도 이 부분의 예산이 반영될 필요가 있다. 더불어 생계급여에 대한 부양의무자 기준은 기준이 폐지되는 2021년까지 기다릴 것이 아니라 빈곤층의 최소한의 인간다운 삶을 보장하기 위해 즉각 폐지될 필요가 있다. 만약 폐지가 어렵다면, 실질적으로 생계급여의 지원이 필요한 가구에 부양의무자 기준이 적용되지 않도록 부양의무자 기준을 (예를 들어, 기준 중위소득의 300% 수준까지) 대폭 높이는 방안도 검토해 볼 수 있다. 2020년부터 수급자 가구의 임금소득 중 30%를 소득인정액에서 제외하기로 한 방안도 늦었지만, 긍정적인 변화라고 할 수 있다.

건강보험과 관련해서는 건강보험 보장성 강화에 역대 최대 규모인 1조 895억 원을 증액했다. 국민의 의료비 부담을 경감할 수 있다는 점에서 의미 있는 예산확대라고 평가할 수 있다. 그러나 비급여를 급여로 전환하는 방식을 통해 건강보험의 보장성을 높이는 방식이 명확한 한계가 있고, 보건의료 지출의 효과적인 지출을 담보할 수 없다는 점에서 보건의료의 공공성을 높이기 위한 인프라 확충과 효과적인 관리 등 적극적 수단들이 예산에 충분히 반영되지 않는 것은 않았다는 점을 지적할 필요가 있다. 반면 바이오헬스를 국가전략산업으로 육성하겠다는 목적하에 데이터 플랫폼, 제약산업 육성, 의료기기산업 육성 등 의료산업화와 직간접적인 방식으로 연계될 수 있는 예산들이 다양한 방식으로 편성되고 확대된 것은 문재인 정부의 보건의료정책이 어디로 향하는지에 대한 의구심을 갖게 한다.

돌봄 정책과 관련해서는 그간 통합적으로 제공되지 못해 비효율성이 높았던 노인 돌봄 서비스를 ‘노인맞춤돌봄서비스’로 통합적으로 운영하겠다는 것은 긍정적으로 평가할 수 있다. 실제로 노인맞춤돌봄서비스 예산은 2019년 2,458억 원에서 2020년 3,728억 원으로 무려 51.7%나 증액되었다. 그러나 서비스 전달과 관련해 공공인프라가 부족한 한국 사회서비스 전달체계의 고질적 문제를 완화할 수 있는 구체적인 정책과 이를 뒷받침하는 예산편성이 미흡하다는 점을 지적하지 않을 수 없다. 아동보육 관련 예산의 증가폭이 둔화된 것은 그간 사회서비스 예산이 아동보육에 집중되었다는 점과 최근 몇 년 동안 출생아동 수의 감소를 고려하면 예상되는 조정이라고 판단된다. 아동돌봄 예산은 그간 양적 확대를 위한 예산편성에서 질을 높이기 위한 예산으로 전환될 필요가 있어 보인다. 사회서비스 관련 종사자들의 처우 개선을 위한 예산이 중요한 의제로 설정되지 않은 것도 지적할 필요가 있다. 양질의 사회서비스는 양질의 돌봄 노동자로부터 시작된다는 점을 고려하면 사회서비스 종사자의 처우개선을 위해 보다 적극적인 예산 증액이 필요해 보인다.

마지막으로 보건복지부 관련 예산 구성을 평가하면 큰 틀에서 문재인 정부 출범이래 지속되었던 예산 증가의 기조를 벗어나지 않는다고 할 수 있다. 그러나 보건복지부의 예산이 복지수급의 보편성을 얼마나 담보하고 있는지를 살펴보면 긍정적으로 평가하기 어려울 것 같다. 2020년부터 7세 미만 아동까지 확대되는 아동수당과 아동보육 예산을 제외하면 사회복지 분야의 예산의 대부분이 자산소득조사에 기초한 선별적 급여라는 점을 지적할 필요가 있다. 공적연금의 수급대상자가 증가했지만, 수급비율이 2017년 기준으로 44.3%라는 점을 고려하면 국민연금 또한 보편성을 담보하지 못하고 있다. 특히 한국의 사회보험 자체가 상대적으로 안정적 고용을 보장받고 높은 임금을 받는 계층을 주 대상으로 하고 있고, 영세자영업자와 불완전 고용상태에 있는 노동자들의 대부분을 배제하고 있다는 점에서 보건복지부의 예산이 사회적 위험에 대해 보편적으로 대응할 수 있도록 증액 및 편성되는 것이 필요하다. 또한 계속 증가하고 있는 사회서비스와 보건의료 예산의 효과적인 집행을 위해서는 공적인프라의 확충과 공공성 강화를 위한 관리체계의 확대를 위해 보건복지부의 예산이 편성될 필요가 있다는 점 또한 지적할 필요가 있다. SOC에 대한 투자가 문재인 정부가 이야기한 생활SOC라는 형태로 집행되고, 그 핵심이 의료, 교육 등 사회서비스의 공공인프라를 강화하는 방식이라면, 물적 자본에 대한 투자를 긍정적으로 평가할 수도 있다. 지금처럼 금리가 계속 낮아지고, 경제가 어려운 상황에서 고용확대를 위한 방식 중 하나로 사회서비스의 공공인프라를 확대하기 위한 예산은 논란은 있지만, 필요성을 완전히 부정할 수는 없기 때문이다.

다만 문재인 정부의 국정운영기조가 앞서 언급한 것과 같이 국민의 구매력의 확충을 통해 복지국가를 확대하고 이를 통해 지속가능한 성장을 담보하는 전략에서 민간기업의 수출과 투자와 관련된 물적 자본을 직접 지원하는 전통적인 개발국가의 성장방식으로 전환하는 것을 멈추지 않는다면, 복지예산에서 선별성이 강화되는 것은 피할 수 없는 결과라고 판단된다. 중산층의 복지가 성장을 통해 담보되는 사회에서 복지는 취약계층을 위한 사회적 안전망의 역할을 벗어날 수 없기 때문이다. 1997년 외환위기 이후 20년 동안 우리가 확인한 것은 개발국가의 성장방식은 국민들에게 더 나은 삶을 보장하기 보다는 불평등과 양극화를 확대했다는 것이다.

<표 1-2> 보건복지부 소관 분야별 지출예산(안) 추이, 2017-2020 (단위: 백만원, %)

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참고문헌

_{기획재정부. (2017). 2018 나라살림 예산개요. 기획재정부.}

_{기획재정부. (2018). 2019 나라살림 예산개요. 기획재정부.}

_{대한민국정부. (2019). 2019~2023년 국가재정운용계획. 대한민국정부.}

_{보건복지부. (2017). 2018년도 보건복지부 예산 63조 1554억 원으로 최종 확정. 보건복지부.}

_{보건복지부. (2019). 2020년도 보건복지부 예산안 82조 8203억 원 편성. 보건복지부.}

_{통계청. (2019). e-나라지표: 국가채무추이.http://www.index.go.kr/potal/main/EachDtlPageDetail.do?idx_cd=1106" rel="nofollow"> http://www.index.go.kr/potal/main/EachDtlPageDetail.do?idx_cd=1106 (접근일, 2019. 10. 9).}

_{Wheelock, D. (2018). Can an inverted yeild curve cause a recession? On the Economy Blog, December 27, 2018. Federal Reserve Bank. of St. Louis.https://www.stlouisfed.org/on-the-economy/2018/december/inverted-yield-c... rel="nofollow"> https://www.stlouisfed.org/on-the-economy/2018/december/inverted-yield-c... (접근일, 2019. 10. 1).}

2020년 보건복지 분야 예산안 분석

- 기초생활보장 분야 -

홍정훈 참여연대 사회복지위원회 간사

전체적인 평가

2020년 기초생활보장 예산은 13조 9,939억 원으로 전년 추경예산 대비 9.2% 증가함. 생계급여, 의료급여, 긴급복지, 자활사업 등을 합한 보건복지부 소관 예산은 12조 2,618억 원으로 전년 대비 11.4% 증가함. 반면, 국토교통부 소관 예산인 주거급여 지원은 전년 대비 2.5% 감소, 교육부 소관 예산인 교육급여는 전년 대비 22.8% 감소함.

전반적으로 내년 기초생활보장 예산은 두 자릿수의 인상률을 기록했지만, 위기가구에 대한 단기적 지원 대책인 긴급복지 외의 기초생활보장급여의 대상자가 유의미한 폭으로 증가하지 않았음. 이와 같은 소극적인 개선안은 최근 가계동향조사에서 나타난 저소득 가구의 소득 하락 현상, 그리고 가계금융복지조사에서 나타난 불평등 심화에 적절히 대응할 수 있는 수준이 아님.

<표 2-1> 2020년 보건복지부 총지출과 사회복지 예산, 기초생활보장 예산

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세부사업 평가

<표 2-2> 2020년 보건복지부 등 기초생활보장 예산안

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1) 생계급여

생계급여 예산은 전년 대비 5,762억 원 증가한 4조 3,379억 원이 편성되었음. 2019년 중앙생활보장위원회가 의결한 2020년 기준 중위소득에 따라 생계급여 인상률은 2.94%에 불과하나 ▲부양의무자기준 완화 ▲근로소득 공제 확대 ▲재산기준 완화 등의 제도개선이 이루어져 기준 중위소득 인상률보다 높은 수준으로 예산이 증액되었음. 정부는 2020년 추진할 제도 개선에 따른 신규 수급가구를 약 7.1만 가구로 추정했음.

2019년 하위 20% 이하 노인가구, 2020년 하위 20~40% 노인가구의 기초연금이 각각 5만 원씩 인상되면서 생계급여 예산지출이 6,576억 원 감소했으나, 2019~2020년 부양의무자기준 완화 등 미약한 제도 개선을 추진하는데 편성한 예산은 7,262억 원에 불과함. 정부가 생계급여의 부양의무자기준을 폐지하지 않고, 일부 취약가구에 대해서만 부양의무자기준을 완화해온 것은 생계급여 수급자 수가 감소하는 것을 막기 위한 ‘현상 유지’ 대책에 불과했다고 해도 과언이 아님.

2) 의료급여경상보조

의료급여 제도에는 정부가 2020년부터 추진하는 특별한 제도 개선은 없지만, 예산은 전년 대비 8.8% 증가한 7조 38억 원이 편성됨. 1종 의료급여 수급자의 경우만 하더라도 2016~2018년 예산상의 1인당 진료비가 실제보다 7~9%가량 부족하게 책정됐다는 국회 보건복지위원회 등의 지적에 따라, 보건복지부가 2020년부터 기본진료비 단가를 현실에 맞게 인상한 것이 예산 증액의 주요 요인임. 부양의무자기준을 일부 완화한데 따른 신규 수급자의 수급권을 보호하기 위한 예산이 1,458억 원 증액되긴 하였으나, 의료급여의 경우 부양의무자기준 완화 조치가 생계급여보다 소극적으로 이뤄졌음. 게다가 중기재정계획을 살펴보면 정부는 2021년부터 의료급여 예산 증가율을 3%로 고정하였는데, 이는 대통령 공약에 따라 부양의무자기준을 폐지하겠다는 의지를 담고 있다고 보기 어려운 것임.

3) 긴급복지

내년 긴급복지 예산은 1,656억 원으로 2019년 추경예산 대비 1.9% 증액됐으나, 본예산과 비교하면 16.5% 증액됨. 그동안 긴급복지 예산은 제도의 대상인 저소득 위기가구 수를 정확히 추계할 수 없다는 것을 근거로 본예산을 보수적으로 편성한 후, 추경 또는 다른 사업에서 이용·전용하는 관행이 있었음. 이 관행에 대해서 국회 보건복지위원회에서 반복적으로 시정을 요구하자, 정부는 2020년부터 예년의 본예산보다 큰 규모의 예산을 편성한 것임. 그런데 긴급복지 예산의 중기재정계획을 살펴보면 정부는 2021년 예산을 다시 2019년 본예산 수준으로 감액할 계획을 갖고 있는 것으로 확인됨. 긴급복지 지원이 필요한 위기가구를 보호하기 위해서는 처음부터 대상을 보다 폭넓게 인정하는 것이 필요하므로, 이후에도 2020년과 마찬가지로 추경 예상분까지 반영한 수준으로 본예산을 편성해야 함.

4) 자활사업

자활사업 예산은 전년 추경예산 대비 14.9% 증가한 6,022억 원이 편성됨. 다른 예산에 비해 상대적으로 높은 자활사업의 증액분은 사회서비스일자리형, 시장진입형 자활근로 단가가 5.0% 인상되고 대상자를 각각 25.3%, 28.3% 증가시킨 것에 기인함. 그런데 자활근로의 단가가 최저임금 대비 지나치게 낮아, 자활에 참여할 의무가 부과되는 조건부 수급자까지도 차라리 자활사업에 참여하기보다 일용직 일자리에 참여하는 것을 선호하는 등 자활사업 참여자가 전반적으로 감소하는 문제점이 나타나고 있음. 이는 생계급여 수급자에게 지급하는 자활장려금의 대상을 전년 대비 70.6% 수준으로 대폭 낮춘 것에서도 단적으로 드러남. 보건복지부는 자활사업 참여자의 문턱을 낮추고 있으나, 2020년부터 고용노동부 소관 국민취업지원제도가 신설됨에 따라 두 부처·제도 간의 역할을 정립해야 하는 과제도 아직 해결되지 않았음. 이와 같은 문제를 해결하기 위해, 정부는 자활사업 참여 의무를 부과하는 대상을 넓힐 것이 아니라, 우선적으로 자활근로의 단가가 보다 높은 수준으로 인상할 필요가 있음.

5) 주거급여 지원

주거급여 예산은 생계급여, 의료급여와는 달리 전년과 비교해 예산이 삭감되었음. 주거급여 수급가구 선정 기준을 기준 중위소득 44%에서 45%로 상향했음에도 불구하고 주거급여 예산이 삭감된 것임. 그 이유는 정부는 2018년 10월부터 주거급여의 부양의무자기준을 폐지하여 수급가구 수가 최대 139.5만 가구까지 늘어날 것으로 예상했으나, 2019년 6월 기준 주거급여 수급가구는 114.1만 가구에 불과했기 때문임. 주거급여 신규 수급가구 증가가 저조해 목표치에 크게 미달하는 상황을 타개하기 위해서는 주거급여 선정기준을 기준 중위소득 50% 이상으로 상향하는 방안과 만 30세 미만 미혼 청년 단독가구에게 주거급여를 지급하는 방안 등을 신속하게 추진할 필요가 있었으나, 국토교통부는 2017년 수립된 제1차 기초생활보장 종합계획에서 단 한 발짝도 나아가지 않았음.

게다가 국토교통부는 2018년 예산안 수립 당시 부양의무자기준 폐지에 따른 신규 수급가구의 월평균 주거급여 수급액을 9.5만 원으로 예상했으나, 국회 국토교통위원회의 2018년 결산자료 분석에 따르면 2018년 10~12월 신규 수급가구의 월평균 주거급여 수급액은 예상치의 2배를 초과하는 19.9만 원으로 나타나, 신규 수급가구의 경제적 상황에 대한 예측에도 심각한 오류가 있었다는 것이 확인됨. 2018년 말 기준 민간임대주택에 거주하는 주거급여 수급가구의 경우 실제 임차료 대비 주거급여액이 82.7%에 불과했음. 무엇보다 큰 문제는 주거급여 신청가구의 주거환경이 면밀하게 조사되지 않아, 면적 이외의 다른 항목에서 최저주거기준 미달 여부가 확인되지 않는다는 것임. 2020년 소폭 상향된 주거급여의 기준임대료조차도 2019년 초 기준 최저주거면적 수준의 민간임대주택의 평균 임대료의 절반 수준에 불과함. 

이와 같은 상황에도 불구하고 정부는 주거취약계층이 내몰린 열악한 거처의 임대료보다도 낮은 주거급여의 보장성을 대폭 강화하지도 않았고, 비주택 거주가구와 최저주거기준 미달 가구에 대한 주거환경 확인조차 하지 않았으며 신청자 또는 수급자에게 필요한 주거지원도 제대로 연계하지 않았음. 국토교통부가 시범사업 성격으로 전국 20개 지역에 비주택 거주 주거급여 수급자를 지원하기 위한 신규 사업으로 20억 원을 편성한 것은 바람직하나, 원칙적으로는 기초생활 보장제도 신청이 이루어지는 읍면동·시군구 단위에서 신청자 또는 수급자의 주거환경이 점검되고 공공임대주택을 비롯한 필요한 주거지원 서비스가 연계될 수 있도록 하는 것이 필요함. 해당 사업이 임시적인 조치로서 주거급여 지원 예산에 포함되는 것은 이해될 수 있으나, 적어도 단계적으로는 전국 시군구에 주거복지 지원 확대를 위한 인프라를 구축하는 것이 필요함.

결론

문재인 정부는 광범위한 사각지대 해소가 우선되어야 한다는 명목으로 각 기초생활급여의 자격기준과 생계급여의 보장수준을 결정하는 기준 중위소득을 미미한 수준으로 인상하는데 그쳤음. 무려 17.4%에 달하는 상대적 빈곤율을 개선하기 위해서는 시급히 부양의무자기준을 폐지해야 했으나, 대통령 공약이었던 부양의무자기준 폐지를 적극적으로 추진한 것도 아님. 주거급여 사례에서도 충분히 확인할 수 있듯이, 부양의무자기준으로 인해 수급권을 침해당하는 빈곤층은 정부가 예상한 것보다 훨씬 심각한 상황에 처해있는 것으로 추정됨. 따라서 정부는 2020년 수립될 제2차 기초생활보장 종합계획을 통해 반드시 생계급여, 의료급여의 부양의무자기준을 폐지해야 함.

2020년 보건복지 분야 예산안 분석

- 보육 분야 -

김경희 참여연대 사회복지위원회 간사

김진석 서울여자대학교 사회복지학과 교수

전체적인 평가

전체 보건복지부 예산에서 보육분야 예산은 2019년 예산 5조 6,697억 원 대비 1,371억 원(2.4%) 증가하여 5조 8,069억 원 책정됨. 전체 예산 규모에서 봤을 때 보건복지부의 총지출 82.8조 원과 사회복지지출 69.8조 원이 전년 대비 각각 14.2%, 14.7% 수준의 증가인데 반해 보육분야 예산의 증가 비율은 2.4%에 그친 것으로 나타남.

2020년 보건복지부 일반회계 예산에서 보육분야의 예산의 세부 항목은 보육교직원 인건비 및 운영지원(1조 3,781억 원), 가정양육수당 지원사업(8,157억 원), 어린이집 확충(748억 원), 어린이집 기능보강(197억 원), 공공형어린이집(630억 원), 보육진흥원 운영지원(170억 원), 영유아보육료 지원(3조 4,053억 원) 등으로 구성됨.

<표 3-1> 2020년 보건복지부 총지출과 사회복지 예산, 보육 예산

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세부적인 평가

<표 3-2> 2020년 보건복지부 등 보육 예산안

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영유아보육료 지원

영유아보육료 지원은 전년 예산과 비교해 동결 수준인 3조 4,056억 원이 편성되었음. 영유아보육료 지원은 만 0-2세 보육료 3조 147억 원, 장애아 보육료 504억 원, 시간연장 보육료 322억 원, 긴급보육바우처 142억 원으로 구성됨. 만 0-2세 보육료 지원 대상은 출생아 수 감소에 따른 아동수 감소로 65만 3,000명으로 전년 대비 5.2% 감소하였고 지원 단가는 종일반대비 3.0% 인상됨.

영유아보육료 지원 예산의 가장 큰 변화는 보육지원체계 개편에 따른 체계 개편임. 보육시간을 모든 영유아에게 오전 7시부터 오후 4시까지 기본으로 제공하는 기본보육과 오후 4시부터 오후 7시30분까지 운영하는 연장보육으로 구분하고 전담교사를 배치해 운영하는 영유아보육법 시행규칙 개정안이 2020년 3월 시행될 예정임. 이에 맞춤반을 이용하는 아동 중 연장보육의 필요성이 확인된 경우 사용했던 긴급보육바우처는 3월부터 연장보육료 지원으로 전환됨. 연장보육료 예산은 639억 원으로 편성됨.

시간제보육 지원

시간제보육 지원은 전년대비 50.8% 증가한 166억 원이 편성됨. 시간제보육 제공기관이 2019년 483개소에서 2020년 207개소 증가하여 690개소로 확대되었고 보육이용시간과 보육교사의 인건비가 상승함.

가정양육수당

가정양육수당 지원 예산은 2019년 8,923억 원에서 2020년 8,157억 원으로 8.6% 감소함. 이는 가정양육수당 지원 대상 아동수가 9.7% 감소한 것과 국고보조율이 전년 대비 0.2%p 증가한 것을 반영한 예산 편성임. 가정양육수당은 아동수당 도입과 더불어 모성휴가와 부성휴가의 확대, 유급육아휴직급여의 현실화 등 연관 제도와의 관계를 고려하여 제도의 존속 여부를 재검토해야 하는 단계에 있음.

어린이집 기능보강

2019년 어린이집 기능보강 예산은 증개축, 개보수 등 어린이집·장애아시설 환경개선 비용 105억 원과 단년도 추경된 어린이집 정수기 등 비품 보급을 위한 예산을 포함해 300억 원이었고, 2020년 예산은 34.1% 감소한 198억 원이 책정됨.

그런데 2018년 단년도 추경한 어린이집 공기청정기 보급 예산 집행에서의 문제가 정수기 보급 예산 집행에서도 반복됨. 공기청정기, 정수기는 위생관리가 중요한 특성상 구입뿐 아니라 사후 관리가 필요하여 이미 어린이집 현장에서 관리를 해주는 렌탈 방식으로 물품을 사용하고 있음. 이러한 상황에 대한 고려 없는 추경으로 실효성도 떨어지는 생색내기 예산임. 노후된 시설 개보수 등 기능보강 수요에 맞는 예산 책정과 집행이 필요함.

어린이집 확충

보건복지부는 2019년 2월 포용국가 아동정책을 발표하며 2019년 주요 추진 아동 정책 중 아동 돌봄 인프라 확충을 과제로 제시함. 2020년 3월 국공립어린이집 322개를 우선 확충하고 12월 국공립어린이집 685개를 지속 확대 설치하여, 국공립어린이집·유치원 이용률 40%를 2021년 조기 달성하겠다고 제시함.

전국 국공립어린이집 확충 지원 개소수는 2016년 201개, 2017년 373개, 2018년 574개로 꾸준히 확충하고 있지만 국공립어린이집을 이용하는 아동의 비율은 2016년 12.1%, 2017년 12.9%, 2018년 14.2%로 여전히 40%를 달성하기에 부족함. 지자체 별로 살펴보면, 가장 국공립어린이집 이용아동 비율이 가장 높은 서울특별시는 2018년 35.1%이나, 대전광역시 4.5%, 광주광역시 5.2%로 지역별 편차가 큼.

국공립 어린이집 확충을 위한 예산은 748억 원이 편성되었음. 이는 작년에 비하여 8.7% 증가한 것임. 기능별 예산을 살펴보면 60억 예산 증가는 공동주택 리모델링 사업이 69억 증가하고 민간경상보조 사업인 국공립어린이집 확충 및 품질관리 지원 예산이 5억 증가한 데에 기인함. 국공립 신축 예산은 408억 원으로 2019년 400억 원과 거의 동일하고 국공립 신축 규모도 100개소로 전년 102개소에 비해 오히려 줄었음. 어린이집 확충사업의 최근 3년간 집행률 및 실집행률이 저조함. 2016년 41.0%, 2017년 27.6%, 2018년 30.8%로 어린이집 확충사업 예산 교부액 대비 집행액의 비율이 절반도 되지 않음. 특히 부산, 광주, 충남은 국공립 신축 예산 전부를 차년으로 이월함.

민간어린이집은 이용비용이나 사회적 책무성 측면에서 국공립어린이집을 대체하기 어려움. 부모의 비용 부담을 줄이고, 보육서비스의 질을 보장하는 보육의 국가책임을 위해서는 국공립어린이집 확충 예산의 실 집행 제고가 필요함.

보육교직원 인건비 및 운영지원

보육교직원 인건비 및 운영지원 예산은 1조3780억 원 편성되었고 전년대비 16.1% 증가함. 2019년 국공립·법인어린이집 인건비 지원 인원이 50,309명에서 신축 어린이집 570개소의 지원인원 5,560명이 증가함. 어린이집 운영지원 예산은 30.6% 증가한 202억 원이 책정되었는데 이중 대부분을 차지하는 것은 차량운영비가 94.3% 증가한 데 기인함.

보육교직원 처우개선 예산도 전년대비 19.2% 증가하였는데 이는 2020년 3월 보육지원체계 개편 시행에 따른 연장보육 전담교사 배치를 위한 인력 증가를 반영한 것임. 보육지원체계 개편에 따른 연장보육 전담교사는 22,000명이나 신규 인력은 12,000명이며 나머지 10,000명은 기존 보조교사가 3월, 6월, 9월에 순차적으로 전환되는 것임. 일자리 정책 5년 로드맵에 따라 대체교사가 전년 대비 700명 증가해 대체교사 지원 예산은 29.3% 증가한 470억 원 책정됨. 이는 기존 보육교사의 과중한 업무 부담이 일부 개선되는 효과를 기대할 수 있으나, 저임금의 열악한 보육교사의 처우를 개선하기 위한 별도의 정책적 노력이 여전히 필요함.

보육진흥원 운영지원

어린이집 평가인증 운영 예산이 전액 보육진흥원 운영지원으로 이관되었고, 보육진흥원 운영지원 예산은 전년 대비 44.4% 증가한 170억 원이 책정됨. 2019년 6월 전국 모든 어린이집이 3년마다 의무적으로 평가인증을 받아야 하는 내용의 영유아보육법 개정과 시행으로 2019년 71억 원인 어린이집 평가운영 예산이 2020년 89억 원으로 증가함. 세부 산출근거를 보면 평가운영 대상 12,500개소의 평가운영 단가가 186.5천 원 증가해 579.2천 원 책정됨. 주기적으로 어린이집을 평가함으로써 보육의 품질을 높이고 아이를 안심하고 맡길 수 있는 보육환경을 조성해야 할 것임.

결론

보육관련 예산의 규모는 전체 사회복지예산의 규모 변화에 비추어봤을 때 전체적으로 정체상태이거나 상대적 비중이 감소하고 있는 추세임. 이와 같은 추세는 전반적인 아동수의 감소 등 인구구조의 변화 등 다양한 정책환경의 변화에 기인하는 것으로 보이지만 보육교사 처우개선, 틈새돌봄 공백의 해소, 국공립어린이집 확충 등의 영역에서 여전히 산적한 개선과제가 남아있음을 고려할 때 보육분야 예산 확대를 위한 지속적인 노력이 요구됨.

전국 국공립어린이집 이용 아동의 비율이 여전히 낮은 수준임. 부모의 비용 부담을 줄이고, 보육노동자의 처우 개선과 보육서비스의 질을 보장하는 보육의 국가책임을 위해서는 국공립어린이집 확충 예산의 실 집행 제고가 필요함.

특히 국공립어린이집 확충사업의 실행률이 저조한 점을 고려했을 때 예산의 확보뿐만 아니라 국공립어린이집 확충의 실행률을 제고하기 위한 획기적인 노력이 요구됨. 국공립어린이집 확충은 예산의 확보도 중요하지만 지방자치단체의 적극적인 개입과 노력이 필요한 점을 고려했을 때 국공립어린이집 확충사업 실행률을 높이기 위한 해당 지자체의 적극적인 노력과, 지자체의 노력을 유도하기 위한 정부의 선제적인 개입이 필요한 것으로 보임. 또한 부산, 광주, 충남 등 국공립어린이집 신축 예산이 전액 이월된 점을 고려하면 국공립어린이집 확충예산의 실행률을 높이기 위해 지역별 보육수요에 따른 차등적 지급도 고려할만함.

보육지원체계 개편으로 연장보육 전담교사 고용으로 담임교사의 업무부담을 일부 줄일 수 있겠지만, 연장보육을 이용하는 아동에 대한 보육서비스의 질 담보를 위해 연장보육 전담교사의 처우를 강화해야 함.

2020년 보건복지 분야 예산안 분석

- 아동·청소년복지 분야 -

김경희 참여연대 사회복지위원회 간사

김진석 서울여자대학교 사회복지학과 교수

전체적인 평가

2020년 보건복지부 소관 예산 중 보육 관련 예산을 제외한 아동·청소년복지 예산은 일반회계로 운용되는 아동·청소년복지 예산(2조 5,998억 원)과 국민건강증진기금에서 운용되는 아동·청소년 보건의료 예산(374억 원), 총 2조 6,372억 원으로 전체 사회복지예산 69조 8,464억 원 대비 3.8%에 해당하며 2019년 4.0%에 비해 감소한 수치임.

2020년 아동청소년복지 예산에서 눈에 띄는 점은 아동보호관련 업무를 통합적으로 지원하는 아동권리보장원의 설립과 운영에 따라 실종아동보호 지원 사업 등 아동보호 영역의 분야별 예산이 전액 삭감되거나 대폭 삭감된 점이 특징적임. 또한 방과후돌봄사업에 해당하는 다함께돌봄사업의 확대(기존 167개소에서 717개소로 확대 예정)에 따라 관련 예산이 대폭 늘어났음.

<표 4-1> 2020년 보건복지부 총지출과 사회복지 예산, 보건 예산

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세부적인 평가 

<표 4-2> 2020년 보건복지부 아동·청소년복지 예산안

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아동보호 관련

1) 요보호아동 자립지원

요보호아동 자립지원 예산은 작년에 비해 5.9% 감소한 30억 원임. 아동자립지원단 운영지원예산이 아동권리보장원 출범으로 아동권리보장원 예산으로 이관되었고, 경계선지능아동 자립지원 사업 예산도 감소함. 보호종료아동이 사회진출 후 겪는 주거문제 해결을 위해 공공주거를 제공하고 전문 사례관리를 지원하는 보호종료아동 주거지원 통합서비스 예산은 8억 원 증가함. 공공주거 제공 주거환경조성비(1억 4,400만 원), 임대료 지원(5억 1,900만 원), 사례관리비 등(7억 600만 원)으로 책정되어 있는데, 임대료의 경우 지역별 임대료를 고려한 평균금액인 월 15만 원으로 책정됨. 2017 기준 보호종료아동 2,593명 가운데 32%만이 정부로부터 지원을 받아 LH 임대주택이나 자립지원시설, 공동생활가정 등에 살고 있음. 지역별 편차를 고려해도 턱없이 부족한 금액이나, 요보호아동에 대한 주거지원은 해당 사업에서 시행하기보다 만 30세 미만 미혼 청년가구가 주거급여를 수급할 수 있도록 하는 제도 개선이 필요함.

2) 보호종료아동 자립수당 지급

2019년 4월부터 매월 30만 원 아동양육시설이나 공동생활가정 및 가정위탁 등 국가의 보호가 종료된 아동이 안정적으로 자립할 수 있는 최소한의 경제적 지원을 하는 보호종료아동 자립수당 지급 예산은 2019년 99억 원에서 121.4% 증가한 218억 원이 책정됨. 자립수당 자치단체경상보조 예산이 98억 원에서 214억 원 증가하고 자립수당시스템 운영 2억 원 순증, 자립수당 사업운영비 작년 대비 4배, 2억 원 증가함. 또한 생계를 유지하기 위해 취업을 선택하고 대학진학률은 13.7%에 그치고, 경제적 자립 기회 상실 등으로 기초생활보장수급 경험률이 40.7%에 달함. 보호종료아동 자립수당 지급은 보호 종료 후 경제적 어려움을 해소하고 안정적 자립을 유도하는 정책이나, 이마저도 실질적인 자립에는 부족하고 시설유형에 따른 지원이 아닌 지원이 필요한 아동으로 지원범위를 확대하는 정책개선과 예산확보가 필요함.

3) 아동권리보장원 운영 지원

문재인정부는 포용국가 아동정책 구현을 위해 7월 아동정책.서비스를 통합지원하는 아동권리보장원을 4개 기관(중앙입양원, 드림스타트 사업지원단, 아동자립지원단, 실종아동전문기관)을 우선 통합하여 설립하였고 2021년 1월 4개기관(중앙아동보호전문기관, 디딤씨앗지원단, 지역아동센터중앙지원단, 중앙가정위탁지원센터)을 추가 통합하게 됨. 아동권리보장원은 그동안 분절적으로 수행되던 요보호아동지원, 요보호아동자립지원, 아동돌봄, 아동학대 대응 및 예방, 아동실종대응 등의 업무를 통합하여 수행하며, 아동권리보장원 운영 지원 예산으로 190억 원 편성됨. 그러나 체계를 통합하는 데에 그침. 아동학대의 예방과 방지 예산 1억 원 증가, 가정위탁사업 활성화 예산 5억 원 증가, 아동정책영향평가 지원 1억 원 증가, 아동 자립지원 4억 5000만 원 증가 외의 다른 세부사업별 예산이 전년과 동일함.

아동돌봄 관련

1) 지역아동센터 지원

방과후 돌봄과 관련하여 지역아동센터지원 사업의 경우 2019년 1,731억 원에서 2020년 1,804억 원으로 2.0% 증액됨. 지원 개소수는 4,148개소로 13개소 증가했고 지원단가도 7.6% 증가한 월 569만 원임. 아동복지교사 파견지원 규모는 210명 증가했는데 지원단가는 최저임금 인상률 3% 인상 수준에 그침. 현재 아동복지교사 인건비 단가는 월 1,210천 원으로 일자리의 질과 이용자에게 제공되는 서비스의 질을 담보하기 어려운 수준임. 방과후돌봄서비스 수요 증가와 열악한 아동복지교사 처우 개선을 위한 적극적인 예산 편성이 요구됨.

2) 다함께 돌봄 사업

초등돌봄 사각지대 해소를 위한 다함께돌봄사업은 2018년 시범사업에 이어 2019년 본격적으로 시행됨. 22년까지 다함께돌봄센터 1,800개소 확충 목표에 맞춰 2020년 550개소 신규설치 예정이며 사업 예산은 2019년 106억 원에서 2020년 232억 원으로 218.2% 증액됨. 그러나 돌봄교사 1인의 인건비가 2019년 103만 원에서 6만 원 증가한 109만 원이 책정됨. 국가가 책임지는 빈틈없는 온종일 돌봄체계 구축을 위해서는 돌봄교사의 저임금, 불안정한 일자리 문제를 해결해야 함.

아동수당

아동수당법 개정으로 2019년 9월부터 만 7세 미만 모든 아동 263만 명으로 대상연령 확대 시행됨에 따라 2020년 2조 2,834억 원의 예산이 편성됨. 상위 10%의 아동을 제외한 선별적 형태로 아동수당이 도입되었으나, 소득수준과 관계없이 모든 아동에게 아동수당을 지급한다는 점에서 긍정적인 측면이 큼. 향후 모든 아동의 생존권 보장이라는 제도의 근본취지에 부합하도록 장기적으로 아동수당 급여대상 아동의 연령대를 상향조정하는 방식으로 점진적으로 대상을 확대하여, 모든 아동의 기본적 권리를 보장하기 위한 제도로 기능할 수 있도록 정책방향을 설정하고 예산확보에 노력을 기울일 필요성이 있음.

여성청소년 보건위생물품 지원 

<표 4-3> 2020년 여성가족부 아동·청소년복지 예산안

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2020년 여성가족부 소관 예산 중 여성청소년 보건위생물품 지원 예산은 저소득 여성 청소년에게 보건위생물품을 지원하여 여성의 몸에 대한 권리를 보장하기 위한 사업으로, 2019년 68억 원에서 3.9% 감소한 65억 원이 책정되었음. 보건위생물품 지원 사업은 기준 중위소득 50% 이하, 한부모 가족 지원 대상 가구에 속한 만 11세~만 18세 여성청소년 129만 명이 대상임.

여성가족부는 보건위생물품 지원 신청률을 2019년 상반기 신청률을 감안하여 75%로 산정하였는데, 지원대상에 해당하는 여성청소년이 모두 자신의 권리를 주장할 수 있도록 신청률 제고에 노력을 기울여야 함. 또한 사회경제적 어려움 또는 정보의 부족으로 인해 안전한 월경용품을 사용하지 못할 위험에 대처하고, 모든 여성청소년의 건강권을 보장하기 위해서는 보편주의에 입각한 제도설계와 그에 합당한 예산 증액이 필요함.

결론

아동수당을 만 7세 미만 모든 아동으로 대상을 확대한 것은 ‘국가는 모든 아동의 생존과 발달을 보장해야 한다’는 유엔아동권리협약의 취지에 부합하는 보편적 사회수당으로서 첫발을 내딛게 된 측면에서 바람직하다고 평가할 수 있음. 그러나 모든 아동의 기본적 권리를 확보하기 위한 보편적 아동수당 제도의 취지에 부합하기 위해 장기적으로 아동수당 급여대상 아동의 연령대 상향 조정을 통해 점진적으로 대상을 확대할 필요가 있음,

아동권리보장원의 설립과 운영에 따라 현재 아동보호 영역의 예산구조와 사업구조에 상당한 변화가 불가피함. 향후 방과후돌봄 등의 영역까지도 아동권리보장원이 포괄한 계획인 점을 고려할 때 아동권리보장원의 인력규모와 사업규모에 맞는 예산의 확보가 필수적으로 보임.

지역아동센터나 다함께돌봄센터 등 주요 돌봄 영역에 종사하는 돌봄노동자의 처우 개선을 위한 획기적인 노력이 요구되나 현재 예산에 반영된 처우개선 노력은 매우 부적절한 수준이라 할 수 있음. 지속적인 모니터링과 개선방향의 도출이 요구됨.

2020년 보건복지 분야 예산안 분석

- 노인복지 분야 -

이경민 참여연대 사회복지위원회 간사

전체적인 평가

2020년 노인복지 예산은 총 16조 5,887억 원으로 보건복지부 총지출 예산의 20.0%, 보건복지부 사회복지 예산의 23.8%를 차지함. 2019년 대비 17.8% 증가한 것으로 사회복지 소관 예산 증가율 14.2%와 비교해 높음.

노인복지 예산의 세부 구성을 살펴보면, 기초연금 13조 1,765억 원과 노인정책 소관 일반회계 3조 1,759억 원, 국민건강증진기금 2,366억 원으로 구성됨.

노인 1인당 노인분야 예산은 2020년 2,041,690원(노인인구 8,125천 명 기준)으로 2019년 1,832,564원(노인인구 7,685천 명 기준)보다 13.1% 증가되었음. 기초연금을 제외하고 노인 1인당 예산은 390,885원으로 2019년 303,462원보다 87,423원 증가하였음.

노인 1인당 노인복지분야 예산은 매년 증가하고 있지만 기초연금 포함 1인당 노인복지예산이 전년보다 증가율이 높지 않은 것으로 확인됨. 노인인구의 증가폭이 커짐에 따라 실질적 정책 수행을 위한 예산 증가율에 대한 고려가 있어야 할 것으로 보임.

<표 5-1> 2020년 보건복지부 총지출과 사회복지 예산, 노인복지 예산

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세부적인 평가 

<표 5-2> 2020년 보건복지부 등 노인복지 예산안

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기초연금

기초연금은 13,176,531백만 원으로 2019년 11,495,198백만 원보다 14.6% 증가한 예산이 편성됨. 기초연금 수급자 수 증가와 소득하위 40% 대상 기초연금 30만 원 조기 인상에 따른 것으로 보임. 노인복지 소관 예산 중 약 80%가 기초연금으로 편성된 반면, 나머지는 노인돌봄, 노인장기요양 등의 예산으로 책정됨. 우리나라 노인인구는 급속하게 증가하는 추세이며, 예상보다 1년 먼저 고령사회(Aging Society)에 도달하였음. 향후 노인돌봄정책이 중요해질 것으로 보이며, 이에 대한 제도마련과 예산 편성에 적극적일 필요가 있음.

노인요양시설 확충

노인요양시설 확충은 143,190백만 원이 편성되었고, 전년대비 21.1% 증가하였음. 그 중 예산의 93.2%인 133,426백만 원이 치매전담형 요양 확충을 위한 예산임. 이는 문재인 정부의 국정과제인 ’치매국가책임제‘ 실시에 따른 것임. 현재 노인 분야 공공인프라는 많이 부족한 상황인데 공공요양시설은 약 2%밖에 되지 않으며, 재가복지시설은 1%도 채 되지 않음. 그러나 종합재가기관 및 주야간보호시설 예산이 전년과 동일한 625백만 원으로 편성함. 공공인프라를 위한 정부의 노인돌봄 로드맵 제시와 예산 편성이 필요함. 또한 2018년부터 치매 시설에 대한 막대한 예산이 투입되고 있는바, 관련 정책 평가가 이루어져야 할 것으로 보임. 그리고 노인성 질환은 복합적으로 일어나기 때문에 노인돌봄이라는 큰 틀에서 제도를 추진할 필요가 있음.

양로시설

2020년 양로시설 운영지원 예산은 38,619백만 원으로 전년대비 6.3% 증액한 예산이 편성됨. 이는 양로시설 지원인원이 2019년 4,123명에서 2020년 4,206명으로 증가한 것에 기인함. 그간 국고지원으로 지원하던 양로시설은 92개 소였으나 2019년부터는 94개 소에 지원하기로 한 점은 긍정적임. 그러나 점차 저소득 취약 노인이 증가하고 있는 점을 반영한 실질적인 예산 편성이 필요할 것으로 판단됨.

노인보호전문기관

노인보호전문기관 예산은 2020년 9,205백만 원으로 2019년 8,561백만 원 대비 7.5% 증가하였음. 지역노인보호전문기관이 2019년 32개소에서 34개소로 늘고 인력이 소폭 증가한 현실을 반영한 예산임. 현재 우리나라 노인학대는 2014년 10,569건에서 2018년 15,482건으로 약 46.5%나 증가(중앙노인보호전문기관, 2019)하였음. 점차 노인인구가 증가함에 따라 노인학대 관련 제도의 점검과 정책이 보완되어야 함에도 불구하고, 노인학대에 대한 사회적 인식이 높지 않을 뿐 아니라 예산 편성만 확인하더라도 정부 정책이 소극적임을 확인할 수 있음.

지난 2017년 UN 사회권규약 심의에서 우리나라 노인학대 문제 해결 방안을 마련하라는 권고가 있었음. 이후 2019년, 2020년 예산 편성에서 권고 이행을 위한 정부의 의지를 확인할 수 없음. 따라서 정부는 노인학대 정책을 사후적 대응이 아닌 예방중심으로 전환하고, 현재보다 충분한 시설과 인력이 확보하는 등 적극적인 정책 추진이 필요할 것으로 보임.

노인단체지원

노인단체지원 예산은 40,488백만 원이 편성되었는데 2019년 44,246백만 원에 비해 3,758백만 원이 삭감되었음. 이는 대한노인회 중심의 노인자원봉사 클럽 운영지원 내역이 전액 삭감된 것에 기인함. 매년 경로당 냉난방비 및 양곡비 지원사업이 정부예산에서 누락되었던 문제가 있었는데, 2019년 예산부터는 정부안에 반영하도록 하였음.

노인일자리 및 사회활동지원

노인일자리 지원 사업은 2019년 대비 29.9% 증액되어 1,199,064백만 원이 편성되었음. 노인일자리 수는 2019년 64만 개에서 2020년 78만개로 14만 개가 증가하였는데 이는 2017년 43.7만개에서 2022년 80만 개로 확대하겠다는 국정과제 수행을 반영한 것으로 보임. 그러나 공익형 일자리 급여수준은 작년과 같은 27만 원으로 책정되었는데, 2020년까지 40만 원으로 인상하겠다는 국정과제를 전혀 반영하지 못한 예산임.

노인일자리 사업에 지원하는 노인들의 대부분이 생계를 위해 참여한다고 밝히고 있지만 임금수준이 낮고, 사업의 근무기간이 짧은 공익활동형 일자리가 전체 일자리의 약 70%를 차지하고 있음. 민간형 일자리는 작년보다 11,235백만 원 증가한 75,294백만 원이며, 대상자는 10,000명 증가한 130,000명으로 나타남.

그동안 비판받았던 노인일자리 질과 임금 수준에 대한 문제를 해결하고자 2019년부터 사회서비스형 일자리가 도입되었음. 2020년에는 대상자가 37,000명으로 2019년 20,000명에 비해 85% 증가하였고 예산도 65,353백만 원 증액하여 139,489백만 원 편성됨.

노인일자리 사업 목표가 빈곤감소, 사회참여 확대, 건강증진, 지역사회 기여 등 다양하고 복합적이다 보니 정책 방향이 명확하지 않은 문제가 있음. 따라서 일자리 수를 확대하기 전 명확한 사업 목표 설정 후 정책을 추진해야 할 것임.

노인장기요양보험 사업운영

2020년 노인장기요양보험 사업운영 예산은 1,327,105백만 원으로 2019년 1,035,129백만 원 대비 28.2% 증가함. 이는 건강보험료율 3.49% 인상, 가입자 수 3.14% 증가, 보수월액 2.58% 증가하여 2020년 예산 장기요양보험 예상수입액이 증가한 것에 기인함.

노인장기요양보험 국고지원을 ‘20년 요양보험료 예상수입액의 18.4%인 1,153,890백만 원만 편성함. 그러나 노인장기요양보험법 제58조 제1항에 의하면 국가지원을 20%에 상당하는 금액을 지원하도록 명시하고 있어 이에 상응하는 1,254,228백만 원으로 조정해야 할 필요가 있음.

매년 정부는 법적 지원금에 미치지 못하는 수준의 국고를 지원하고 있었는데, 2016년, 2017년 결산 심의에서 국고지원금 확충에 노력을 기해야 한다고 지적한 바 있음. 노인인구가 증가하고, 노인빈곤율이 해결되지 않은 상황에서 국고지원에 대한 정부의 책임은 클 수밖에 없음. 따라서 정부는 2020년 국고지원 예산을 법정 수준으로 증액하여 편성해야 함.

노인맞춤돌봄서비스

2020년부터 노인돌봄기본·종합서비스, 단기가사서비스, 독거노인사회관계활성화, 초기 독거노인 자립지원, 지역사회자원연계를 통합·개편하여 노인맞춤돌봄서비스를 시행하기로 함. 관련 예산은 2019년 112,396백만 원에서 2020년 372,797백만 원으로 231.7% 대폭 증가함.

노인장기요양보험제도 수혜자를 제외하고, 우리나라는 노인돌봄서비스는 지원 대상과 내용 등에 따라 노인돌봄종합서비스, 독거노인지원서비스, 단기가사지원서비스 등이 있음. 비슷한 서비스가 제공되고 있음에도 분절적으로 서비스가 제공되거나 서비스가 다양하게 제공되지 못하는 문제가 있음. 따라서 노인맞춤돌봄서비스로 통합하면서 대상자를 일반돌봄군, 중점돌봄군, 특화사업 대상 등을 분류하여 대상자의 욕구에 따른 서비스를 제공하겠다는 제도의 취지는 고무적임. 그러나 수행기관을 대폭 줄이면서 종사자들의 고용승계 문제와 불안정한 서비스 연계 문제가 발생할 것으로 보여 대책이 필요해 보임.

노인건강관리

국민증진기금으로 편성되는 노인건강관리 예산은 2019년 19,596백만 원에서 25,199백만 원으로 28.6% 증가하였음. 이는 치매국가책임제 시행 이후, 치매조기검진 등 치매환자의 적극적 발굴 사업의 규모 확장을 위한 예산 증가에 기인함. 반면 저소득층 노인 실명 지원, 무릎관절 수술비 지원은 전년과 동일한 예산만 편성함.

치매관리체계 구축

노인건강관리와 함께 건강지원기금에서 지원되는 치매관리체계 구축 사업은 전년대비 10.5% 삭감되어 211,435백만 원이 편성됨. 치매안심센터 전문인력 중 일부를 공무원으로 채용함에 따라 예산이 삭감된 것임.

결론

노인관련 예산 중 대부분은 기초연금이 차지하고 있으며, 예산 중 20%만이 노인돌봄 관련 예산이라 할 수 있음. 그러나 노인인구의 절대적 증가에 따른 문제가 신사회적 위험으로 간주되고 있는 사회적 현실을 고려한 제도의 설계와 예산편성이 이루어져야 할 것으로 보임. 대상자 욕구에 따른 서비스를 제공하기 위해 돌봄서비스를 시행하겠다고 밝혔으나, 공공인프라 확충 등의 예산 수준은 예년과 다름없는 등 예산상으로는 실제 노인돌봄서비스의 양적, 질적 확대를 위한 제도의 취지가 드러나지 않음.

특히, 문재인 정부의 1호 공약이었던 치매국가책임제 시행을 위해 2017년 추경부터 현재까지 막대한 예산이 투입되고 있음. 치매에 대한 국가의 책임을 명시한 것은 긍정적이라 할 수 있음. 그러나 노인성 질환은 복합적으로 나타나고 있어 치매에 한정하여 다른 노인돌봄 관련 예산이 제자리걸음인 것은 아쉬운 부분임. 따라서 앞으로 노인돌봄정책이라는 큰 틀 안에서 정책을 재조명하고 추진하는 것이 필요할 것으로 보임.

마지막으로 노인장기요양보험 국고지원이 매년 법정지원금 20%에 미치지 못하고 있는 것은 노인장기요양보험법 제58조 위반이며, 노인장기요양보험제도에 대한 국가 책임을 다하지 않고 있는 것임. 따라서 예산심의 과정에서 20%에 해당하는 예산을 편성하도록 해야 함.

2020년 보건복지 분야 예산안 분석

- 보건의료 분야 -

이경민 참여연대 사회복지위원회 간사

정형준 원진녹색병원 재활의학과장

전체적인 평가

보건복지 분야 총예산은 82,820,291백만 원으로 전년대비 13.8%(10,031,721백만 원) 증가하였음. 보건 분야 예산은 12,973,891백만 원으로 11.7% 증가하였으며 이는 절대규모에서 증가했을 뿐만 아니라 2019년 9.0%보다 증가율이 높은 것으로 나타남. 다만 보건복지 총지출 증가율과 사회복지 총지출 증가율보다는 낮은 것으로 확인됨.

보건산업 분야 예산은 전년대비 19.8% 상승한 것으로 확인되는데, 국민건강증진기금 예산이 삭감되었음에도 일반회계 분야 보건산업 관련 R&D 신규 사업이 대폭 확충되었기 때문임. 공공의료 정책 예산은 절대적 규모에서 상승한 것으로 나타나지만 세부사업을 살펴보면 공공의료와 관련된 예산이 삭감되거나 전년과 동일한 수준을 보임.

건강보험 국고지원은 법정지원금 20%에 약 1,955,468백만 원 부족한 예산만 편성한 것으로 확인되어 예산심의 과정에서 조정이 필요함.

<표 6-1> 2020년 보건복지부 총지출과 사회복지 예산, 보건 예산

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세부적인 평가

보건산업정책 사업

<표 6-2> 2020년 보건산업육성 예산

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보건산업정책 사업 예산은 2019년 대비 19.8% 증가하여 539,500백만 원이 편성됨. 국민건강증진기금으로 운영되는 사업 예산이 감소했음에도 불구하고 예산이 증가한 이유는 일반회계 분야 R&D 신규 사업이 대폭 증가했기 때문임.

보건산업정책 사업은 보건의료 관련 기술의 개발을 통해 궁극적으로 국민건강 증진으로 귀결되어야 함. 그러나 4차 산업 활성화와 일자리 확대를 중심으로 한 보건의료정책이 추진되고 있는데, 사업 추진 목적이 공익적인 목적 달성을 위한 것인지 의심이 듦. 또한 사업 내용을 면밀히 살펴보면, 사업에 대한 정당성, 합리성에 대한 문제가 꾸준히 제기되었던 글로벌화장품육성인프라구축, 해외환자유치사업, 보건의료빅테이터플랫폼구축 등의 사업에 예산을 계속해서 편성하고 있음.

보건의료데이터와 관련해 보건의료 빅데이터 플랫폼 구축사업은 2,650백만 원의 예산이 편성되었는데, 이는 2019년 6,225백만 원에서 3,575백만 원 삭감된 것임. 박근혜 정부 때 예산이 배정되었지만 최종심의에서 삭감된바 있음. 문제는 법적 근거가 없이 사업이 시행되고 있고, 민간기관에 민감정보인 개인의 건강정보를 제공할 수 있는 가능성을 내포하고 있어 사업 추진의 신중성이 요구됨. 그럼에도 의료정보를 가공, 융합, 판매, 취합 사업의 예산이 대폭 확대되었음. ‘의료데이터 보호·활용 기술개발 사업’은 전년대비 112.9% 증가했고, 의료정보기반구축 및 융합지원, 의료기관 진료정보교류기반 구축 등은 신설되어 각각 1,353백만 원, 5,258백만 원이 배정되었음. 여기에 의료데이터 중심병원 지원사업도 9,289백만 원 신설됨. 법적 근거도 없이 개인의 건강정보를 활용하기 이전에 윤리적, 사회적 합의를 위한 노력이 선제되어야 할 것으로 보임.

해외환자유치지원사업은 전년대비 354백만 원 삭감된 9,708백만 원이 편성됨. 이미 필수의료와 관련해 해외환자의 진료는 인도주의적, 선진의료기술 보유의 입장에서 수행되고 있고, 피부미용, 성형 등의 수익성 해외환자 유치모델은 포화상태임. 이미 해외환자를 유치해 의료산업을 육성하겠다는 전략은 한국의 현 경제적 수준과 의료시스템과도 맞지 않는다는 비판이 있음에도 불구하고 정부가 계속해서 예산을 투입하는 것에 대한 설명이 필요함.

글로벌화장품육성인프라구축 사업은 작년대비 32.3% 삭감된 5,449백만 원이 편성되었음. 영리를 추구하는 민간 화장품 회사에 예산을 지원하는 것으로 보건의료 분야의 예산 사용 목적과 부합하지 않은 것으로 사료됨. 정부는 화장품의 글로벌화를 위해 필요한 사업이라고 주장하지만 예산은 매년 삭감되고 있으며, 이는 사업 정당성의 불충분성을 입증하는 것으로 해석될 수 있음. 따라서 관련 사업에 대한 면밀한 평가와 이에 따른 예산 삭감이 이루어져야 할 것으로 보임.

공공보건의료확충, 응급의료체계운영지원 사업

<표 6-3> 2020년 공공보건의료확충, 응급의료체계운영지원 예산

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지역거점 공공성 강화 사업은 2019년 113,449백만 원에서 2020년 126,420백만 원으로 11.4% 증가하였음. 정부는 작년 10월 ‘공공보건의료 발전 종합대책’을 발표하면서 필수의료에 대한 공공성 확대 및 공공의료 전환계획을 밝히며, 지역거점의료기관으로 의료원 등의 공공의료기관을 지정하여 이를 정상적이고 양질의 의료제공이 가능한 공공의료 모델로 확립하겠다는 계획을 밝혔음. 2018년 거점병원 공공성 강화에 113,449백만 원을 책정하여, 사실상 실질적인 효과를 거두지 못했는데도 2019년 2,971백만 원만 증액했음. 예산의 세부 내역을 살펴보면, 기능보강 사업 위주로 편성되어 있어 실제 의료인력의 확충 등 양질의 의료서비스를 제공할 수 없는 예산으로 판단됨.

외국인 근로자 등 의료지원 사업은 작년과 동일하게 2,900백만 원이 편성됨. 관련 예산은 외국인근로자와 결혼이민자, 난민 및 그 자녀 등 의료취약 계층을 위한 것임. 2018년 3,301백만 원의 높은 예산집행률을 보였음에도 불구하고 2019년, 2020년 예산은 2,900백만 원으로 삭감되어 편성함. 점차 외국인 근로자와 난민 등이 증가하고 있는 상황을 고려하면 관련 예산을 현실에 맞게 증액할 필요가 있음.

응급환자미수금대지급 예산은 전년대비 402백만 원 삭감되어 3,614백만 원이 편성됨. 관련 사업은 의료비 부담능력이 없는 응급환자에 대한 진료비를 대지급함으로써 의료비 때문에 치료는 받지 못하는 상황을 방지하기 위해 시행되는 정책임. 그간 집행률이 100%였지만 17년 이후로 대지급 지급 건수가 줄어들어 예산이 삭감되었음.

중증외상전문진료 체계구축 사업 2020년 예산은 전년보다 3,115백만 원 삭감된 61,463백만 원이 편성됨. 권역별로 외상센터가 존재하지만 우리나라는 예방 가능한 중증외상환자의 사망률이 선진국의 5배가 높은 약 40% 정도나 됨. 예방 가능한 사망률을 줄이기 위해 외상진료 등과 같은 사업에 지속적인 투자와 지원을 해야 함에도 불구하고 전문인력 부족 등의 고질적인 문제가 해결되지 않고 있음.

건강보험

우리나라 건강보험 국고지원은 국민건강보험법 제108조에 의해 당해연도 예상수입액의 일반회계 14%, 국민건강증진기금 6%를 지원하도록 되어 있음. 이에 2020년 건강보험 국고지원은 일반회계 부분 예상수입액 639,260억 원의 14%인 8,949,640백만 원을 편성함. 국민건강증진기금 6%에 해당하는 금액은 3,835,560백만 원이지만 1,955,468백만 원 삭감한 1,880,092백만 원만 편성함. 이는 국민건강증진법에 지원금액이 당해연도 담배부담금 예산수입액의 100분의 65를 초과할 수 없다는 단서조항 때문임. 결국 건강보험 국고지원 예산은 20%에 미치지 못하는 예산만 편성한 것으로 나타남.

국민건강증진기금 부칙 단서에 의해 6%에 해당하는 금액을 지원하지 않은 부분은 법위반이라 보기 어려운 부분이 있음. 그러나 건강보험 국고지원은 1989년 단일국민건강보험제도 시행 이후, 지역가입자들 중 저소득층의 보험재정부담 문제를 해결하기 위해 재정의 20%를 국고로 지원하기로 사회적 합의를 이룬 것임. 따라서 속히 법적 근거를 명확히 하는 것과 2022년까지 유효한 국고보조의 한시적인 부칙 규정을 폐기하여 영구적인 지원을 할 수 있도록 하는 법 개정이 필요함.

정부는 그간 법적 수준의 지원금을 매년 지원하지 않아 지난 13년 동안 국고 미지급금이 24조 5,000억 원에 달함. 제도의 도입 취지는 가입자의 급여비용 및 취약계층 보험료 경감 등을 지원함으로 국민의 의료이용의 보장을 위한 것으로 정부는 국고지원 미지급금을 부담해야 함. 나아가 국고지원의 수준을 현재보다 높여 국정과제인 건강보험 보장률을 70%까지 높여야 함. 유럽 국가들의 국고보조는 네덜란드 55.0%, 프랑스는 52.2%이며, 일본도 38.8%, 대만 22.9% 지원하고 있는 것에 비하면 우리나라는 턱없이 낮은 수준임.

국민건강증진기금

담뱃값에 포함되어 세수되는 국민건강증진기금의 목적은 국민건강증진법 제1조에 ‘국민에게 건강에 대한 가치와 책임의식을 함양하도록 건강에 관한 바른 지식을 보급하고 스스로 건강생활을 실천할 수 있는 여건을 조성함으로써 국민의 건강을 증진함을 목적’ 밝히고 있음. 그러나 편성된 항목들을 살펴보면, 보건의료연구개발에 99,356백만 원, 한의약연구 및 기술개발 7,235백만 원, 질병관리연구 R&D 45,494백만 원 등 일반회계 성격의 사업에 예산을 편성하여 시행하고 있음.

반면 국가건강검진사업은 9,301백만 원으로 2019년 10,419백만 원에서 1,118백만 원 삭감되었는데 운영비 예산이 삭감된 것에 기인함. 그러나 2020년 당초 예산 요구안이 10,419백만 원이었던 것을 삭감 조정한 것인데, 국가검진사업은 의료급여수급자에게 건강검진 지원 등을 목적으로 하고 있어 안정적인 건강검진을 할 수 있도록 현실을 반영한 예산이 편성되어야 할 것으로 보임. 또한 국가금연지원서비스는 전년대비 10.3%가 삭감되어 13,997백만 원이 배정됨.

국정과제 중 하나인 자살예방 및 지역정신보건사업은 72,900백만 원에서 97,436백만 원으로 33.7% 증가함. 정신건강에 대한 중요성이 강조되고 있는 만큼 인프라 확충 등 관련 사업에 대한 투자가 필요할 것으로 보임.

결론

2020년 건강보험 예상수입액 63조 9,260억 원 중 일반회계 14%에 해당하는 8조 9,496억 원과 국민건강증진기금 6% 3조 8,355억 원을 합한 12조 7,852억 원을 국고로 지원해야 함. 그러나 정부는 1조 9,554억 원 감액한 12조 6,297억 원만 편성하였는데 결국 법정 지원 20%에 미치지 못한 예산을 편성한 것으로 나타남. 실제 국민건강증진기금법에서의 법정 지급이 명확하지 않은 부분이 있어 법 위반이라 보기 어려운 부분이 있음. 따라서 일반회계와 국민건강증진기금법을 포함하여 국고지원 20% 이행을 위한 법 개정이 필요함.

국민건강보험법 제108조 부칙에 의해 국고지원을 2022년까지 한정적으로 지원하도록 되어 있는 부분을 삭제하여 영구적으로 국가가 지원을 할 수 있도록 해야 함. 고령화에 따른 건강보험 보장성 확대와 재정 확충의 필요가 요구되는 바, 공공재정의 역할을 위해 국고지원을 상설화할 필요가 있음. 또한 현재 국고지원을 예상수입액으로 하다 보니 매년 부족분이 발생하고 있는데, 이후 사후정산을 하고 있지 않아 사후 정산을 하여 법정지원금을 충당하도록 해야 함.

보건산업 분야에 R&D 신규 사업이 증가하여 예산이 증액 편성되었음. 보건산업 분야는 보건의료 분야 기술을 통해 국민의 건강증진 달성을 목적으로 두어야 함에도 사업의 정당성이나 합리성 부분에서 의심이 가는 사업들이 있음. 특히 정부는 보건 분야의 규제완화를 통해 산업을 활성화시키겠다는 목적이 분명하여 의료 규제완화 등 의료를 영리화할 가능성이 농후한 사업들에 예산이 집중되고 있음. 또한 국가 예산 투입이 필요 없는 사업에 여전히 예산이 편성되고 있어 관련하여 예산 삭감 등의 조정이 필요함.

공공보건정책 사업은 전년에 대비해 증가하였으나 보건산업 분야 예산과 비교하면 절대적으로 적은 예산이 배정되고 있음. 외국인근로자 등 의료지원, 응급환자미수금대지급, 국가재난의료체계운영, 중증외상전문진료체계구축, 고위험산모·신생아지원 등은 취약계층 지원이나 꼭 필요한 사업임에도 전년과 동일하거나 삭감되는 등 소극적인 예산편성을 하고 있음. 의료의 공공성 강화를 위해 공공보건 정책 관련하여 적극적인 예산편성이 필요함.

국민건강증진기금으로 목적과 취지에 맞지는 않는 보건산업 분야 사업이 시행되고 있는 것은 문제로 보임. 따라서 공공의료와 관련된 사업에 대한 예산을 투입하고, 제도 시행 목표를 달성할 수 있도록 해야 함.

2020년 보건복지 분야 예산안 분석

- 사회서비스 전달체계 분야 -

김보영 영남대학교 교수

지난해에 이어서 이번 예산안 분석에서도 사회서비스 전달체계 분야를 별도로 분석해 보았다. 올해부터 복지부에서는 커뮤니티케어와 사회서비스원 시범사업을 계획하고 있고, 이것이 이번 예산에 반영되어 있지만 정작 그 정책 내용에 대해서는 명확하게 제시된 바가 별로 없어 예산을 통해서 실질적인 정책의 내용을 파악해볼 수 있기 때문이다. 그래서 예산상 사회복지전달체계 항목에 포함되어 있는 공공사회복지전달체계 개선, 사례관리 전달체계 개선, 사회서비스원 설립 및 운영과 함께 사회복지사업지원으로 분류되어 있는 커뮤니티케어 선도사업 추진(지역사회 통합 돌봄 선도사업)을 포함하여 분석해 보았다.

<표 7-1> 2020년 사회서비스 전달체계 예산안

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지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 선도사업 추진

지역사회 통합돌봄은 지역사회를 기반으로 주거, 보건의료, 돌봄, 요양 서비스를 통합적으로 제공하여 서비스 수요자가 시설이나 병원이 아닌 자신이 살던 곳에서 살아갈 수 있게 하려는 사회서비스 정책으로 올해부터 이른바 선도사업을 통해 대상별, 지역별 특성을 반영한 모형을 마련하도록 하고 있다. 이 논의는 2018년 1월 보건복지부 연두 업무보고에서 처음 본격적으로 제기되어 거의 1년간의 논의 과정을 거쳐 올해 1월 지역사회 통합돌봄 선도사업 추진계획이 발표되어 공모과정을 거쳐 최종적으로 노인, 장애인, 정신질환자에 특화된 선도사업 지역이 각각 5개, 2개, 1개 지역이 선정되어 사업이 추진되고 있다. 여기에 추가적으로 정부가 지원하는 다양한 연계사업을 수행하면서 지역사회 서비스 모델을 개발하고 제공하는 노인형 선도사업 지역을 8개로 추가로 선정하여 9월부터 서비스를 제공하고 있다.

2020년 예산안은 이러한 시범사업 지역을 지속적으로 운영하는 것을 계획하여 편성되었다. 총 노인 13개 지역, 장애인 2개 지역, 정신질환자 1개 지역으로 16개의 기초 지자체에서 사업을 12개월 동안 진행하는 것이다. 이미 지난 해 예산안 분석을 통해서 이러한 보건복지부의 선도사업이 얼마나 제한적인 지원 아래 추진되고 있는지를 지적한 바 있다. 기본적으로 지역사회 통합돌봄이 돌봄이 필요한 사람에게 통합적인 서비스를 제공하는 것이라면 어느 정도 돌봄 수요를 포괄하는 수준에서 사업이 추진되어야 하겠지만 이에는 턱없이 미치지 못하는 것이다. 노인의 경우 장기요양보험 신청자를 기준으로 하면 시군구 평균 4천여 명 규모이고, 장애인의 경우 중증장애인(기존 3급 이상)은 4천 4백여 명 규모이지만 선도사업 대상자의 규모는 고작 200명 규모의 내외를 기준으로 하고 있었다. 내년 선도사업에 있어서도 노인과 장애인 선도사업 지역에는 시군구별 서비스 예산으로는 월 123,8백만 원을 산정하고 있는데(지자체 보조율 50%) 이는 지난해 노인 선도사업 지역에서는 월 85.7백만 원을 책정한 것에 비하여는 증액이 되었으나 여전히 유의미한 규모를 포괄할 수 있다고 보기는 어렵다.

지역사회 통합돌봄 지원체계 구축으로 예산을 5,156백만 원을 책정하고, 그 중 지역사회 통합돌봄 지원체계 구축운영으로는 시군구 당 월 9.6백만 원을 산정하고 있는데(지자체 보조율 50%) 이 예산은 전년도에에 전담인력 1명의 인건비와 지역케어회의 운영, 모니터링과 평가, 담당자 교육 등의 명목으로 월 8.6백 만원 책정이 되었던 예산으로 1백만 원 증액이 이루어진 것이다. 이에 대해서도 기존 체계에 전담인력 1명 수준의 증원으로는 의미 있는 변화를 기대하기 힘들다고 보았는데 이점에 있어서 역시 큰 변화는 없는 것이다. 단 변화가 있다면 모니터링 및 평가 예산을 지자체별로 월 3.7백만 원, 선도사업 담당인력 교육비로 355백만 원을 보조율 없이 전액 중앙정부 예산으로 책정하고 있어 지자체에서 지역사회 통합돌봄 지원체계 구축 운영비를 다른 용도로 활용할 수 있는 여지가 더 생겼다고 할 수 있다.

지역사회 통합돌봄 선도사업에 있어서의 관건은 이러한 예산을 통해서 직접적인 서비스를 늘리는 데 있는 것이 아니라 분절되어 있는 파편적 서비스가 당사자의 지역생활을 보장할 수 있도록 얼마나 통합적으로 제공될 수 있는 체계를 갖출 수 있는가에 있다. 다시 말해 노인 돌봄의 경우 건강보험공단의 장기요양보험과 지자체의 노인대상 서비스, 장애인 지원의 경우 국민연금공단이 인정조사를 하는 장애인활동지원 등과 장애인복지관에서 시행하는 각종 장애인 서비스 등이 새로운 지역사회 통합돌봄 체계 안에서 제공기관 별이 아니라 당사자의 욕구 중심으로 설계될 수 있도록 하고 선도사업의 사업예산으로는 이러한 기존 서비스의 빈틈을 메울 수 있는 새로운 유연한 형태의 서비스를 개발하고 운영하는데 쓰인다면 통합돌봄의 모델을 개발한다는 선도사업의 목적에 부합할 수 있는 것이다.

하지만 선도사업 지역에서의 노인 돌봄이나 장애인 지원의 욕구 규모에 대한 근거 없이 1~200명 수준의 극히 일부 대상규모를 포괄하고, 1~2명 정도의 추가인력을 활용할 수 있는 수준의 예산만 지원된다면 극히 일부 지역에서 시행중인 선도사업의 대상 역시 지역에서 극히 일부의 대상에게만 실험적으로 시행해볼 수 있는 정도밖에 되지 않는 것이다. 2022년까지 선도사업을 통해 모델을 개발하고, 2025년까지 그 제공기반을 구축하여 2026년부터는 커뮤니티 케어를 보편화시키겠다는 것이 정부가 밝힌 ‘로드맵’인데 이렇게 소규모 실험적 시도만 반복한다면 과연 보편화에 대한 의지가 있는지 의심스러울 수밖에 없다. 최소한 시범사업 지역 내에서라도 일부 대상이 아니라 커뮤니티 케어가 일반적인 돌봄과 지원이 원칙으로 적용될 수 있는 규모의 실험이 시도될 수 있어야 할 것이며 이를 위해서는 일괄적인 예산 배정이 아니라 지역의 욕구 규모를 추정하고, 이에 근거한 실질적인 예산 책정이 이루어져야 할 것이다. 그렇지 않다면 지역사회 통합돌봄이란 복지부가 얘기하는 사회서비스 정책의 패러다임의 전환이 아니라 그저 또 다른 형태의 분절적이고 파편적인 서비스들을 구분하는 명칭에 불과하게 될 가능성이 크다.

사회서비스원 설립 및 운영

사회서비스원은 기존의 사회서비스가 과도하게 민간에 의존하고, 경쟁중심으로 이루어지면서 공공성이 약화되고, 서비스 질이 열악했었다는 문제의식에서 공공의 책임성 있는 사회서비스 공급을 확대하겠다고 추진하고 있는 정책수단이다. 현재 서울, 경기, 대구, 경남 등 4개 시도에서 시범적으로 설립한대 이어서 추가적으로 7개소를 설립하기 위한 예산과 중앙지원단의 설립과 운영, 사회서비스원 업무지원 시스템 구축 예산 등을 책정하고 있다. 중앙지원단과 업무지원시스템, 그리고 신규 설립 지역의 시설비는 100% 중앙정부 지출예산이고 사회서비스원 인건비와 사업 및 운영비는 50%의 보조율로 지원하는 것으로 되어있다. 올해 시범사업 지역에서는 지역당 인건비를 12명 기준으로 했다면 내년 예산에서는 20명 기준으로 늘렸으나 사업·운영비는 지난 예산에서 개소당 1,400백만 원이었는데 이번 예산에서는 1,080백만 원으로 삭감되었다.

이미 지난번 예산분석에서 사회서비스원이 공공 공급을 확대하겠다는 기본 목적과 달리 사회서비스원의 설립과 운영을 위한 예산만 반영이 되어 있을 뿐 공공인프라 확대에 대한 예산이 반영되어 있지 않다는 점을 지적한 바 있다. 이러한 점에 있어서는 이번 예산에서도 전혀 변화가 없는 것이다. 물론 이렇게 중앙정부에서 광역지자체에 사회서비스원의 설립과 운영을 지원해주면 이를 기반으로 지자체가 인프라 확대에 적극적으로 나서면 모르겠지만 서울과 같이 예외적인 경우를 제외하면 그러한 움직임 역시 아직 보이지 않는다. 오히려 일부 지역에서는 사회서비스원에서 권역별 종합재가센터를 설립하면서 요양보호사를 시간제로 고용하는 일까지 벌어지고 있다. 원래 사회서비스원은 경쟁중심의 민간공급으로 종사자의 근로조건이 제대로 보장되지 않아 서비스 질이 떨어지므로 공공공급을 통해서 안정적 일자리를 제공하여 질 높은 서비스를 만들겠다는 것이 기본 취지였는데 민간과 별반 다를 바 없는 종사자 고용으로 사회서비스원 설립 이유를 스스로 부정하는 어처구니없는 일까지 벌어지고 있는 것이다.

이러한 현상은 이미 예고된 것이나 마찬가지였다. 복지부가 애초부터 사회서비스원 추진계획에서부터 사회서비스원 운영기관에 대한 독립채산제의 원칙을 내세우면서 민간 제공기관과 다를 수 있는 조건을 없애버린 것이다. 종사자의 열악한 근로조건의 문제는 단지 영세한 민간기관 간의 경쟁의 문제뿐만 아니라 장기요양보험이나 장애인활동지원제도에서의 지나치게 낮은 단가의 문제도 있었는데 이를 사회서비스원이 운영하다고 한들 해결될 수 있는 수준이 아니었던 것이다. 그런데 추가적인 지원 없이 기관을 독립채산제로 운영한다고 하면 사회서비스원 운영 기관의 종사자라고 크게 근로조건이 달라질 수 있는 환경이 되지 못하는 것이다. 복지부는 민간기관의 반발로 인해 수가로만 운영하는 민간기관과의 형평성을 위해서라고 설명하고 있지만 뒤집어 이야기하면 사회서비스원 역시 민간기관과 똑같이 ‘경쟁’하는 또 하나의 기관임을 인정하는 꼴이다. 지역의 민간병원과 다른 공적 역할을 수행하는 공공의료원과 같이 사회서비스원이 사회서비스에서 기존 민간기관과 차별화된 어떤 공적 역할을 수행할 것인가에 대한 고민이 부재한 것이다. 이대로라면 사회서비스원은 사회서비스에 대한 지자체의 책임을 뒤집어씌우면서 정작 공공성의 뚜렷한 개선은 기대하기 어려워 설립 취지부터 무색해질 가능성이 크다.

주민자치형 공공서비스와 찾아가는 보건복지서비스

이전 정부에서 노무현 정부에서부터 주민생활지원서비스 개편, 희망복지지원단 출범, 동복지허브화로 이어지던 전달체계 개편 작업이 이번 정부에서는 주민자치형 공공서비스(약칭 주인공)라는 이름으로 추진되고 있다. 행정안전부 주도하에 추진이 되고 있는 사업이기 때문에 이에 대한 예산 분석을 위해서 행안부 예산의 해당 항목까지 분석에 포함시켰다. 읍면동이라는 소생활권을 중심으로 민과 관이 공동으로 공공서비스를 계획, 생산, 전달하겠다는 주인공 사업은 2018년 도입기와 2019년 확산기를 거쳐 2020년 정착기를 만들겠다는 계획이지만 내용을 보면 여전히 그 방향부터 혼란스러워 보인다. 가장 기본적으로 주인공 사업은 행정안전부가 주도하는 주민자치 분야와 복지부가 주도하는 찾아가는 보건복지서비스가 결합된 형태인데 사업 내용상에서는 서로 겹치는 부분이 있으면서도 서로 각자의 추진체계와 사업방식이 아예 분리되어 있어 전체 사업의 목적과 방향이 무엇인지 명확하게 알기가 어렵다.

예산상으로 보면 행정안전부의 주인공 사업 예산은 크게 공공서비스 연계강화 지원, 부처 지역사업 연계 지원, 맞춤형 컨설팅 지원 등 역량 강화, 민간합동협의회 및 추진단 운영 예산으로 구성되어있다. 찾아가는 보건복지서비스 예산은 복지부에서 공공사회복지전달체계 개선 사업으로 잡혀 있는데 960명 인력 증원에 대한 인건비 지원 예산과 읍·면·동 맞춤형 통합 서비스 지원 예산, 20개 시·군·구에 대한 복지전달체계 개편 시범사업, 그 외 사례관리 정책지원센터 운영, 사회복지인력 교육훈련, 전달체계 개편 홍보, 관련 연구용역 등으로 구성되어 있다.

행정안전부 예산에서 부처 지역사업 연계 지원은 지역을 대상으로 하는 각 부처 공모사업을 공동으로 진행하고자 하는 예산이고, 맞춤형 컨설팅 지원이나 민간합동협의회 및 추진단은 중앙차원의 지원체계를 위한 예산이라고 한다면 직접 읍·동을 지원하는 예산은 공공서비스 연계강화 지원으로 47개 시·군·구를 대상으로 주민조직, 민간기관, 지역의 공공기관을 주민센터를 중심으로 맞춤형 서비스나 복지 사각지대 발굴 및 해소, 주민참여 프로그램 등을 위해 연계하는 프로그램을 100만 원씩 지원(보조율 50%)하기 위한 것이다. 보건복지부 예산에서는 중앙차원의 정책 지원, 홍보, 교육, 연구 예산을 제외하면 직접적으로 지역에 지원되는 예산은 증원 인력의 인건비 지원과 개소당 8.4백만 원(서울 50% 및 지방 70% 보조율)인 맞춤형 통합서비스 지원, 그리고 20개 시·군·구에 500만 원씩(50%, 시·도 매칭)에 지원되는 복지전달체계 개편 시범사업 예산이다.

그런데 두 개 부처의 사업의 내용으로 들어가면 공통되게 언급되는 것은 2022년까지 모든 읍·동을 행정팀에 자치담당 인력 1명과 찾아가는 복지행정팀에 복지직 3명, 간호직 1명을 배치하는 기본형에서 공공찾아가는 보건복지팀에 복지직을 7명까지 확대하는 서비스 연계형에서는 개편하겠다는 계획 정도이다. 행정안전부는 자치담당 인력이 주민 대표기구인 주민자치회를 전환하거나 신설하여 주인공 사업의 핵심 주체로 두어 주민총회, 자치계획 수립, 각종 교육활동 및 행사 등 주민자치 업무 등을 수행하도록 한다는 것이다. 반면 복지부에서는 시·군·구의 지역사회보장협의체와 시군구 복지총괄부서를 중심으로 통합사회보장회의를 운영하고 찬다가는 보건복지서비스 기본계획을 수립하며 중심으로 읍면동별로는 읍면동 지역사회보장협의체와 찾아가는 보건복지팀을 중심으로 마을복지계획을 수립하도록 하고 있다.

이렇게 주민자치회의 자치계획과 읍면동 지역사회보장협의체의 마을복지계획으로 읍면동이라는 소생활권 단위에서 두 개의 서로 다른 추진체계를 상정하고 있으면서 마을계획에서 다루고 있는 의제에는 문화예술, 경제, 교육안전뿐만 아니라 동네복지와 주거환경을 포괄하고 있어 내용상으로 읍면동 지역사회보장협의체와 마을복지계획과 구분되지도 않는다. 또한 행정안전부에서 추진하는 47개 시군구를 대상으로 하는 공공서비스 연계강화 사업과 복지부에서 찾아가는 보건복지서비스 기본계획을 중심으로 20개 시군구를 대상으로 추진하고 있는 읍면동 중심 복지전달체계 구축 사업은 무엇이 다른 것인지 알 수가 없다. 행정안전부의 공공서비스 연계강화 사업도 사각지대 발굴·해소 등 찾아가는 보건복지서비스의 영역을 포함하고 있기 때문이다. 결국 유사한 사업에 대해서 두 부처가 공동으로 사업을 추진하고 있는 모양새를 띄고 있지만 실상 서로 다른 추진체계를 가지고 유사한 내용의 사업을 중복적으로 추진하고 있는 것이다. 이 두 가지를 받아든 현장에서는 주민자치회와 읍면동지역사회보장협의체가 뭐가 다른 것인지, 자치계획과 마을복지계획은 뭐가 다른 것이며 왜 비슷한 내용을 서로 다른 양식으로 계획을 세워야 하는지 혼동스러울 것은 뻔한 일이다. 이를 지원하는 체계역시 행정안전부와 보건복지부가 따로 꾸려서 따로 예산을 편성하여 추진하고 있으니 이러한 지원은 혼란을 해소하기보다는 혼란을 가중시킬 가능성이 크다.

사례관리 전달체계 개선 사업은 지난번 예산과 마찬가지로 통합사례관리사 지원, 자활사례관리, 취약계층 아동통합서비스(드림스타트), 의료급여관리사, 방문건강관리, 중독관리통합지원 등 각종 사례관리 사업을 모두 묶은 항목이다. 변화가 있다면 노인돌봄기본서비스가 노인맞춤돌봄서비스로 이관되면서 이 항목에서는 삭제되어 예산 삭감분의 대부분을 차지하고 있다. 하지만 이렇게 예산 항목을 묶어놓은 것 이외에 이들 사례관리 사업을 상호 연계하거나 통합적으로 개편하려는 움직임은 아직 요원해 보인다. 2019년에 연계·협력 업무안내 개발 및 보급을 하고 사례관리 시스템 연계를 추진하였다고 하지만 지자체, 지역자활센터, 보건소, 중독관리통합지원센터 등 다른 기관에서 각각의 사업 인력으로 배치된 인력이 어떻게 통합적인 업무를 수행한다는 것인지에 대한 비전이나 방향, 구체적 사업은 없는 상태이고 여전히 수행체계는 제각기 운영될 것으로 보인다.

결론

올해에도 지난해와 마찬가지로 지역사회 통합돌봄이나 사회서비스원, 주민자치형 공공서비스 등 이번 정부에서 새롭게 추진하는 사회서비스 전달체계 정책이 추진되고는 있지만 얼마나 그 정책 취지에 맞게 사업이 계획되고 있는지는 여전히 의문이다. 병원이나 시설이 아닌 지역사회에서의 생활이 이루어지게 하겠다는 지역사회 통합돌봄 선도사업은 아무리 모델 개발을 위한 실험적인 사업이라고 하더라도 선도사업 지역이라도 유의미하게 돌봄이나 지원체계를 전환시킬 수 있는 규모의 지원과는 거리가 멀다. 기존의 분절적이고 파편적인 서비스 체계에서 지역사회 통합돌봄이라는 이름으로 또 다른 파편적인 새로운 사업을 시도하는 정도에서 크게 벗어나기 어려운 모습이다. 사회서비스원 역시 사회서비스원이라는 새로운 기관을 설립하고 운영하는 것 이상으로 사회서비스 공공인프라를 대폭 확대시키기 위한 정책이 예산이나 사업내용에 반영되어 있지 못하다. 주민자치형 공공서비스는 겉모양만 행정안전부와 복지부가 같이 사업을 추진하고 있을 뿐 실제 추진체계는 각자 중복적으로 이루어져 있으며 중앙지원 체계도 각자 따로 예산을 투입하여 꾸리고 운영하고 있다.

우리나라에서 사회서비스가 본격적으로 제도화되고 발전하면서 전달체계 개혁은 지속적인 과제가 되고 있다. 사회서비스의 속성상 현금급여보다 효과적 정책을 위해서는 전달체계가 중요하기도 하지만 처음부터 체계적인 계획 없이 필요에 따라 각자 서비스들이 자꾸 생기다 보니까 그 어느 나라보다도 분절적이고 파편적이 되어서 기본적인 대상자의 포괄성이나 정책 효과성조차 따지기 힘들어졌기 때문이다. 이러한 문제는 사회적 요구에 따라 사회서비스가 확대되면서 해소되기보다는 더욱 악화되는 모양새다. 이번 예산안에서 드러난 것만 보아도 지역사회 통합돌봄이나 사회서비스원 등 어느 하나도 기존 체제의 전면적인 개편을 추진하고 있기보다는 또 다른 서비스를 추가하고 또 다른 기관을 설립하는데 그친다면 결국 더욱 전달체계 문제를 더욱 악화시키는 결과에서 벗어나기는 힘들 것이다.

1017 빈곤철폐의 날, 개발 때문에 쫓겨나지 않는 세상, 

가난 때문에 죽지 않는 세상, 빈곤을 철폐하라!

정성철 빈곤사회연대 활동가

심화되는 빈곤과 불평등

작년 연이어 하락한 빈곤층의 소득하락이 2019년 2/4분기로 멈추었다. 하지만 하위20%의 처분가능소득은 86만원에 불과하다. 상위20%의 소득을 하위20% 소득으로 나누어 불평등 격차를 나타내는 5분위 배율이 5.30배로, 2003년 통계작성 이후 최대치를 보이고 있다. 범위를 좁혀서 상위10%의 소득 비중은 50.6%, 자본주의 발전국 가운데 가장 높은 수준이다. 상위 0.1%의 연평균 소득은 14억 7,400만원 에 달한다. 국세청에서 파악하지 못하는 소득까지 감안한다면 그 액수는 더 클 것이다. 상위0.1% 2만 2천여 명의 연소득의 합이 하위27%의 629만 5천여 명의 연소득의 합과 같다. 불평등은 소득뿐만 아니라 점유하고 살아가는 공간에서도 심각하다. 30명의 가진 사람들이 1만여 채의 집을 소유하고 있는 반면 227만여 가구는 거리·쪽방·고시원·반지하·옥탑과 같은 건강을 갉아먹고 안전이 담보되지 않는 집답지 않은 집에서 살아가고 있다. 경제가 불황이어서 살기 어렵다는 말은 동시대를 살아가고 있는 사람들 모두에게 똑같이 적용되진 않는다. 가진 사람들이 더 많은 돈을 쌓아가는 동안 가진 것 없는 사람들은 계속 더 가난해지며 삶의 공간에서, 거리에서, 사회에서 밀려나고 있다.

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2019년 1017 빈곤철폐의날을 맞아 열린 추모제 <사진 = 빈곤사회연대>

빈곤 퇴치의 날이 아닌 빈곤 철폐의 날

10월 17일은 UN에서 정한 <세계 빈곤퇴치의 날>이다. 1992년 세계적인 기아와 빈곤 문제를 없애겠다고 선언했고, 2000년 UN총회에서 2015년까지 절대빈곤 대폭감소를 목표로 ‘새천년개발목표’를 설정했다. ‘화이트밴드 캠페인’은 빈곤퇴치의 날의 대표적인 행사이다. ‘END POVERTY’라고 적힌 흰색 실리콘 팔찌를 착용한 사람들이 한 데 모여 앉았다 일어서는 퍼포먼스로 ‘가난의 굴레에서 스스로 일어나자’는 의미를 갖고 있다. 국제기구와 자선단체를 중심으로 아픈데 치료받지 못하는 아이나 노인, 가난하지만 해맑게 웃고 있는 사람들의 모습을 전시하며 가난한 사람들에 대한 구호와 원조를 호소한다. 다소 불편하다. 가난이 개인의 의지와 노력만으로 해결할 수 있는 것인가? 빈곤문제는 그렇게 단순하지 않다. 사회구조 속 오만가지 문제가 다양하게 얽히고설켜있다. 세계적으로 심각한 빈곤문제가 구호와 원조의 부족이 아니라 소수의 기업과 탐욕스러운 자본 그리고 빈곤문제 해결에 의지 없는 정치권력의 결착에 있다는 것은 알려진 사실이다. 빈곤을 만들어내는 고리들을 끊어내지 않는다면 운 좋게 구호에 의해 구조된 누군가도 다시 빈곤의 늪에 빠질 가능성을 가질 수밖에 없다. 

우리는 10월 17일을 <빈곤철폐의 날>이라고 부른다. 노점상, 철거민, 임차상인, 노동자, 홈리스, 쪽방주민, 장애인, 청년 등 다양한 삶의 현장에서 빈곤을 만들어내는 폭력에 맞서 저항하는 사람들이 함께 목소리 내고 연대하여 싸운다. 빈곤을 없애는 방법은 가난을 동정거리로 소비하며 가난한 사람들에 대한 차별과 처벌을 정당화하는 구화와 원조가 아니다. 서로의 삶을 공유하며 마주한 문제를 해결하기 위해 연대하여 행동할 때 끝장낼 수 있을 것이다. 1017 빈곤철폐의 날 투쟁은 세계주거의 날인 10월 첫째 주 월요일을 시작으로 한 달 동안 진행된다. 올해 1017 빈곤철폐의 날에 우리는 “개발 때문에 쫓겨나지 않는 세상, 가난 때문에 죽지 않는 세상, 빈곤을 철폐하라!”라는 슬로건과 10가지 투쟁과제를 내걸고 함께 싸웠다.

△ 2019 1017 빈곤철폐의날 투쟁과제

▴ 부양의무자기준, 장애등급제, 장애인 수용시설 완전 폐지!

▴ 노점상강제철거·노점관리대책 중단, 용역깡패예산 전면삭감!

▴ 선대책 후철거, 순환식개발 시행!

▴ 고시원‧쪽방 등 비적정 거처에 대한 주거, 안전 대책 마련!

▴ 사회복지 공공인프라 확대! 사회서비스 공공성 강화!

▴ 노동기본권 쟁취! 노동개악 저지! 비정규직 철폐!

▴ 공공임대주택 확대! 전월세 상한제 도입으로 주택임대차보호법 개정!

▴ 누구도 배제하지 말라! 포괄적 차별금지법 제정!

▴ 반인권적 공공개발 중단! 강제퇴거 전면 중단!

▴ 상가법 개정으로 임차상인 생존권 보장!

개발폭력 철거폭력에 쫓겨나는 사람들

2018년 12월 아현동 철거민 박준경이 한강에 투신했다. 개발지역에 동절기 강제철거를 금지한 서울의 경우 겨울을 앞두고 철거폭력이 몰아친다. 원 주민과 상인들의 삶이 아니라 건설사와 투기꾼들의 이윤만을 위한 개발사업은 가난한 사람들을 삶의 터전에서 쫓아내려 한다. 대책 없이 쫓겨날 위기에 처한 사람들, 갈 곳 없는 사람들 앞에는 용역깡패를 동원한 철거폭력이 등장한다. 철거민들이 온갖 욕설과 희롱, 물리적 폭력과 매일을 마주해야 하는 이유는 그들이 가난하기 때문일 것이다. 화려해지는 도시에 어울리지 않는 가난한 사람들은 쫓겨나야 하고 밀려나야 하고 가려져야 한다. 박준경의 죽음으로부터 1년, 최근 강서구 재건축 지역 세입자였던 50대 남성이 ‘힘들었다. 죄송하다’는 유서를 남긴 채 생을 등졌다. 이웃 주민은 조합 측으로부터 ‘명도소송을 할 것이라는 협박에 심리적으로 힘들고 겁이 났다, 그이도 그랬을 것’이라고 말했다. 박준경의 죽음 이후 서울시 차원에서 재건축 세입자에 대한 대책을 발표했지만 현장에서 변한 것은 하나 없었다. 다섯 명의 철거민과 한 명의 경찰이 사망한 용산참사로부터 근 11년이 지났지만, 지금 이 시간에도 미아3구역 철거민들이 망루에 올라 투쟁하고 있다. 방배5구역, 자양1구역을 비롯한 전국각지에 개발현장의 철거민들은 매일을 폭력에 맞서 싸우고 있다. “여기 사람이 있다” “우리가 박준경이다”라는 구호는 여전히 유효하다. 

개발폭력은 정부에서 진행하는 공공개발에서도 다르지 않다. 도시나 지역의 발전을 내세우고 ‘도시재생’과 같이 그럴듯한 단어로 포장하여 가난한 사람들을 밀어내려 한다. 공공개발에 반대하는 사람들은 공익보다 사익을 앞세우는 파렴치한으로 매도되며 철거폭력과 마주하게 된다. 청계천복원이라는 이름으로 쫓겨난 상인들, 현대화 사업이라는 이름으로 쫓겨날 위기에 저항하고 있는 노량진수산시장 상인들의 상황이 그렇다. 또한 철거폭력은 개발지역만의 문제가 아니다. 초등학생에서부터 심지어 인기 있는 연예인까지 건물주를 꿈꾸는 사회에서, 건물주의 더 많은 이윤을 위한 야만에 임차상인들이 철거폭력과 마주하게 된다. 더 화려한 도시공간을 만들기 위해 가난한 사람들은 거리와 공공공간에서도 치워진다. 문재인정부에 들어서 국가폭력에 의한 첫 번째 희생자는 강북구에서 좌판을 깔고 장사하던 노점상인 이었다. 디자인, 거리미화 등을 이유로 가난한 사람들의 마지막 생계수단 노점상인들은 자치구가 구입한 용역폭력에 의해 철거된다. 서울로 7017 고가공원에 공사가 시작되어 개장되기 까지 서울역 지하도에는 노숙금지 팻말이 하나둘 붙기 시작했고 결국 그곳에서 생활하던 거리홈리스들은 치워졌다.

반복되는 가난한 사람들의 죽음

지난 7월 관악구에서 탈북모자가 주검으로 발견되었다. 발견당시 모자의 집에 있던 식료품은 고춧가루가 전부였다고 한다. 모자는 생전 생활고로 인해 기초생활보장제도 신청을 위해 주민센터를 찾았지만 이혼한 전 남편이 아들의 부양의무자로 되어있어 수급신청을 포기했다고 한다. 그리고 지난 9월 강서구에서 50대 남성은 치매가 있는 노모와 장애가 있는 형을 살해한 뒤 자살했다. 세계 경제순위 12위, 30-50클럽의 7번째 가입국인 2019년 한국 사회에서 가난한 사람들이 굶어죽고 가족에게 살해당했다. 2014년 송파 세 모녀의 죽음이후 사회보장 이용 및 발굴에 관한 법률이 제정되고 기초생활보장제도가 개정되는 등 복지제도의 신설, 개선조치가 계속 있어 왔지만 가난한 사람들의 삶의 변화를 만들어내지 못하고 있다. 장애인과 가난한 사람들의 투쟁으로 장애등급제폐지와 부양의무자기준폐지를 문재인 대통령의 공약으로 만들어 냈지만 장애등급제는 이름만 바뀌었고, 부양의무자기준은 완화조치만 취해지고 있다. 빈곤문제를 해결하기 위해서는 복지제도에 필요한 예산을 반영해야 하지만 예산에 복지제도를 끼워 맞추는 작당만 계속되기 때문이다.

 

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‘햇빛이 들어오고 주방이 있는 집에 살고싶다’ 피켓을 제작한 참가자 <사진 = 빈곤사회연대>

치솟는 집값에 선택 가능한 머물 공간이 적은 가난한 사람들은 쪽방‧여인숙‧고시원 등 최소한의 안전조차 담보되지 않는 비주택에서 살아간다. 한 평 남짓한 공간에 방음과 환기조차 제대로 되지 않는 비주택은 건강을 갉아먹으며 삶까지 집어삼킨다. 작년 1월 종로구 쪽방촌에 난 화재로 1명이 사망했다. 같은 해 12월 종로 국일고시원에 난 화재로 7명이 사망했다. 화마에 휩쓸린 7명은 4만 원 더 저렴한 창문 없는 방에 살던 사람들이었다. 그리고 지난 8월 전주의 한 여인숙에 난 화재로 또다시 3명이 사망했다. 비주택에서의 비극이 반복되고 있지만 사망사고 이후 발표되는 대책은 비상벨 설치나 스프링클러 설치와 같이 굉장히 지엽적일 뿐이다. 비주택에서 발생되는 죽음에 대한 대책이 안전과 안정되지 못한 주거권에 초점 맞춰지지 않는다면 삶을 삼키는 비극은 계속될 수밖에 없다.

빈곤없는 세상, 평등과 평화가 도래한 세상을 향해

2000년 UN총회에서 목표한 ‘새천년 개발목표’는 실패했다. 2015년 한국을 비롯한 세계 곳곳의 도시가 화려하게 변화했지만 화려한 도시에 가려진 빈곤과 불평등은 더 다양한 모습으로 나타나고 있다. UN은 목표기간을 2030년으로, 이름을 ‘지속가능개발목표’로 재설정했다. 하지만 원조경제 중심의 가난한 사람들에게 자력갱생을 요구하는 기존과 다르지 않은 방식은 빈곤을 해결할 수 없을 것이다. 1017 빈곤철폐의 날 조직위원회는 이러한 폭력과 죽음을 멈추고 빈곤과 불평등을 끝장내는 싸움에 동의하고 연대하는 단체와 개인들로 구성된다. 2019년 빈곤철폐의 날에는 2019 주거의 날을 맞아 주택임대차보호법개정연대 발족에 함께 하며 모두를 위한 주거권을 함께 소리 냈고 민중열사 묘역참배, 무연고사망자 합동 추모제, 빈곤철폐의 날 퍼레이드와 기자회견을 통해 “개발 때문에 쫓겨나지 않는 세상, 가난 때문에 죽지 않는 세상, 빈곤을 철폐하라!”라는 슬로건과 10가지 투쟁과제를 함께 외쳤다. 그리고 1017빈곤철폐의 날 당일, 가난한 사람들의 죽음이 반복되는 상황에서 지켜지지 않고 있는 부양의무자기준 진짜폐지 공약이행을 촉구하며 청와대 앞 천막 농성에 돌입했다.

가난은 죄가 아니고 아무것도 아니다. 그런데 그 말을 선뜻 입 밖으로 꺼내기 어렵다. 가난은 무엇인가. 가난한 사람들은 어디에 있으며, 가난한 사람들이 있어야 할 자리는 어디인가. 무엇이 가난한 사람들을 만들어내고 차별하고 처벌하게 만드는가. 함께 고민해야 한다. 1017 빈곤철폐의 날 투쟁일정은 끝났지만 각각의 현장에서 빈곤없는 세상, 평등하고 평화로운 세상을 만들기 위한 싸움은 계속된다.

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2019년 1017 빈곤철폐의날 기자회견을 마치고 청와대 앞 농성에 돌입한 참가자들 <사진 = 빈곤사회연대>

복지관에서 해고된 여성, 기나긴 소송에도 이야기를 멈출 수 없었던 이유

이은주 원종복지관 해고노동자, 윤지선 손잡고 활동가

인터뷰 및 정리 김경희, 홍정훈 참여연대 사회복지위원회 간사

 

2019년 10월 4일 참여연대에서 <"여기는 원종복지관입니다" - 2015년 4월 세상을 마주한 두 여자 이야기> 토크콘서트가 열렸다. 2015년에 일어난 일이라고 상상하기 어려운 충격적인 일들, 그리고 복지관이 해고된 사회복지사에게, 일개 사업장이 해고노동자와 그 동료들을 향해 쏟아낸 소송의 건수와 액수에 입을 다물 수 없었다. 2개월 전 월간복지동향 인터뷰에서 사회복지 대나무숲 운영지기에게 물었던 질문들이 부끄러웠다. 토크콘서트에 직접 참여해서 더 생생한 이야기를 듣고 싶었지만 사정이 허락하지 않았다. 행사 이후에 다시 약속을 잡아 당사자인 이은주 전 사회복지사, 그리고 당사자를 옹호하고 있는 윤지선 손잡고 활동가를 만났다. 당사자 중 한 명인 조재화 전 사회복지사를 인터뷰하지 못해 짙은 아쉬움이 남는다.

- <"여기는 원종복지관입니다" - 2015년 4월 세상을 마주한 두 여자 이야기> 토크콘서트를 개최하게 된 배경을 소개해달라

이은주: “그동안 바쁘게 살아서 서로 만날 기회가 없었다. 거의 1년여 만에 좋은 계기가 만들어진 덕분에 오래간만에 모일 수 있었다. 사실 조재화 선생님이 한 이야기만 기억난다. 조재화 선생님은 자신이 당한 부당해고에 대한 구제신청을 하지 않은 이유가 ‘그 소송을 하면 이은주가 계속 싸울 거고 그만 싸우게 하고 싶어서’였다. 그 말이 가장 기억에 남는다. 그도 그럴 것이 사과 요구가 참담한 조직적 가해로 돌아왔을 때 조재화 선생님이 퇴사하겠다고 했다. 난 적극 말렸다. 임신한 것을 죄인 취급하는 이곳과 싸우자고 그리고 꼭 사과 받자고. 여성들과 연대하면서 힘을 얻고, 언론에도 보도되면서 사회적 관심을 얻으니 힘들다거나, 지친다는 생각도 하지 못했다. 그런 나를 지켜보는 사람, 내가 수년간 수많은 재판을 치르는 모습을 보는 조재화 선생님의 입장에서는 가슴이 아팠던 것이다. 나는 지금 형틀목수로 일한다. 그날도 토크콘서트에 일을 마치고 갔는데 너무 피곤했다. 괜히 분위기가 축축 처지는 것만 같고.”

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"여기는 원종복지관입니다" - 2015년 4월 세상을 마주한 두 여자 이야기 토크콘서트 현장 <사진 = 손잡고>

- 2015년 부천 원종종합복지관에서 무슨 일이 있었나

이은주: “2015년 4월 16일에 조재화 선생님이 임신했다는 얘기를 했다. 부장이 그 말을 듣고 ‘가임기 여성은 다 잘라야 해.’라는 이야기를 했다. 당시 팀워크도 좋았기 때문에, 조재화 선생님을 돕기 위해 팀원들에게 먼저 이야기했다. 부장에게 사과를 받고 싶어서, 사과를 받을 방법에 대해 함께 논의했다. 그런데 우리가 관장에게 직접 문제제기하기로 한 것이 조직의 직급체계를 허무는 중대한 문제로 취급당했다. 그러자 당시 팀장도 ‘부장을 거치지 않고 문제제기하면 우리 모두 사표를 써야 한다, 적어도 나는 무사하지 못하다’고 말했다. 이 사건을 두고 전체직원회의를 열었는데, 나로 인해서 조직문화가 무너졌다는 말도 들었다. ‘조직에 피해를 입힌 사람이 가해자다’, ‘임산부도 가해자다’라는 충격적인 말까지 나왔다. 내부의 절차만으로는 이 문제를 해결할 수 없다고 판단했고, 우리의 요구 조건을 걸고 외부에 공론화하기로 결심했다. 당사자들에게 불이익 조치를 하지 말 것, 인권침해적이며 성차별적인 발언에 대해 사과할 것을 요구했다.”

- 그 문제를 제기하기 전에는 어떤 일을 했나? 그리고 이후에는 어떤 불이익을 받게 됐나

이은주: “원래 부천 지역의 시민단체 일을 했었는데, 모 시민단체 대표의 소개로 관장과 만났다. 그 자리에서 원종복지관에 입사하기로 결정하고 기존에 하던 일들을 모두 정리했다. 그래서 출근 첫 날 계약직이라는 말을 들었을 때 근로계약서에 서명하지 않을 수 없었다. 내 입으로 말하기 쑥스럽지만, 상대측도 법정에서 내가 일은 잘했다는 건 인정했다. 지역방송에도 많은 관심을 가질 정도로 역동적으로 사업이 날개 돋친 듯이 잘 풀렸다. 사건 당시 두 개의 마을 만들기 공모사업을 진행했다. 그 중 부천시 공모사업에서 최우수상도 받고 8~9월까지 공모사업을 진행해야 했다. 그런데 7월에 계약해지가 되었다. 그런데 문제를 제기하고 나서 3월에 관장에게 내부 예산을 승인까지 받은 사업계획서가 폐기됐다. 원종복지관의 숙원사업이었고, 외부에 대표사업으로 홍보할 만큼 잘 진행되고 있던 대장동 주민조직 사업 등도 모두 폐기됐다. 6월에 일방적인 계약해지를 당했다. 그러고 나서도, 공모사업의 경우 돈을 토해내야 하는 문제 때문에 9월부터 마을에 들어가서 일했다. 선출직인 주민협의회 사무국장을 1년 동안 맡았다. 농촌마을이라 주민 대부분이 70-80대여서 맡지 않을 수 없었다.”

- ‘손잡고’는 어떻게 당사자들과 연결되었나? 당사자의 사안에서 특별히 주목했던 부분이 있었는가

윤지선: “손잡고가 당사자 두 분과 연결됐던 계기는 2017년 제기된 손배소송이었다. 상황이 더 이상 당사자들의 힘만으로 풀리긴 어려운 상황이었다. 조재화 선생님은 산재를 신청한 시기였고, 이은주 선생님은 형사소송까지 감당해내야 했던 시기였다. 대공장에서도 볼 수 없는 규모의 소송이 작은 사업장에서 이렇게나 많이 제기됐다는 사실이 놀라웠다. 당사자뿐만 아니라 원종복지관 대책위원회 관계자에게까지 소송을 걸었다. 당사자를 괴롭히기 위한 방식으로 연대했던 동료, 시민들을 중심으로 소송을 제기한 것이었다. 쌍용자동차나 유성에서도 볼 수 없었던 독특한 사례였다. 게다가 부천 지역 안에서 당사자 두 분이 고립되어 있었다. 엄밀히 따지면 원종복지관은 하나의 사업장이지만, 책임자가 지역에서 미치는 영향은 매우 컸다. 단적으로 원종복지관의 백서에 ‘나는 지역에서 노동·사회운동을 30년을 한 사람이다.’라는 문장도 들어있다. 대책위 차원에서 사회적 대화를 시도한다 하더라도 원종복지관이 어떤 잘못을 했는지 가려내는지를 판단하는 것이 가능하지 않았다. 재판이 이미 많이 진행된 상황이었다.”

- 그렇게 일방적으로 계약해지를 당하고 나서 어떻게 대처했나

이은주: “계약해지가 되고 나서 곧바로 조재화 선생님과 같이 민주노총의 일반노조 가입했다. 그리고 우리를 지지하는 시민들을 중심으로 지역을 찾아다니면서 대책위를 꾸렸다. 복지관을 운영하는 법인의 책임자는 끄떡없었다. 금요일마다 108배를 했는데도 꿈쩍도 안 했다. 피해자들을 허위사실을 유포하는 사람으로 몰았고, 고소고발을 남발했다. 처음에 관장은 부장을 옹호했다. ‘조재화 걔, 면접 볼 때 둘째 안 낳겠다고 하더니 이래서 가임기 여성은 다 잘라야 해’라는 부장의 폭언이 동료들과의 대화에서 시작된 농담이었다고 시종일관 핑계를 댔다. 문제의 발언을 한 부장도 우리가 공론화하고 여론화 된 후 시말서를 썼다는 걸 알았다. 문제의 발언을 한 부장도 우리가 공론화하고 나서야 경위서를 썼다. 그제야 부적절한 표현을 했다는 사실을 시인했다. 그런데 말로만 시인했을 뿐, 사과문을 게시하지도 않았고 사과문을 요구한 우리에게 서면으로 줄 수도 없다고 했다.”

윤지선: “처음에는 이은주 선생님의 해고사유가 계약기간 만료였다. 그런데 이후부터 조직을 해쳤다는 ‘괘씸죄’ 등을 언급했다. 이은주 선생님이 추진한 마을만들기 공모사업이 최우수상까지 받았던 상황이었기에 당사자에게는 계약갱신 기대권이 있을 수밖에 없는 상황이었다. 공모사업 예산도 향후 1년치까지 편성되어 있었다. 복지관 측은 소송에서 채용공고에 계약직을 명시했다고 설명하나, 이은주 선생님은 지역 시민사회단체로부터 일자리를 추천받을 당시에는 계약직이라는 말을 듣지 못했다. 당사자는 복지관에서 마을만들기 사업을 하기 위해 모든 일을 접고 출근했던 상황이었기 때문에, 당신이 계약서를 쓰지 않을 수 없는 상황이었다.”

- 임신과 출산에 대한 발언 이전에도 면접과정에서부터 성차별 발언이 있었다는 보도도 있었는데, 당시 조직문화가 어떠했는지 설명해달라

이은주: “관장은 나를 조직을 가해자와 피해자로 나누는 ‘갈등유발자’라고 했다. 부장이 한 인터뷰에서 복지관의 조직문화를 설명하는 것을 보면 기가 막힐 거다. 다른 직원들은 본인을 배웅할 때 엘리베이터 앞까지 나와서 인사하는데, 이은주는 그러지 않았다고 할 정도니까. 상상이 되지 않나? 남성 중심의 가부장적인 문화 속에서는 이 질서에 파열음을 내는 사람은 조직분란자로, 조직의 명예를 실추시킨 사람으로 찍힐 수밖에 없다.”

윤지선: “첫 출근한 자리에서 상사가 이은주 선생님을 향해 ‘처음부터 당신의 채용을 반대했고, 당신이 하고자 하는 일을 반대한다’고 말했다고 한다. 조재화 선생님을 채용하는 과정에서도 둘째 아이를 출산할 계획이 있냐고 물어본 전례도 있었다. 당사자는 아이를 핑계 삼아 업무시간 외 근무, 또는 회식에 참여하지 않을 생각이면 미리 일 못 하겠다고 말하라는 말까지 들었다. 휴직 중인 후원 담당자의 업무를 대신하고 있던 와중에, 고액 후원자를 접대하는 업무라는 설명을 듣고 술자리에 갔더니 후원자에게 술을 따르고, 대화를 나누게 하는 것도 모자라, 노래방에서 ‘왜 이렇게 군살이 없어’라는 말까지 들었다. 당시 상사에게 그 문제에 대해 넌지시 말했더니 ‘선생님이 예뻐서 그런 거야’라는 대답이 돌아왔다. 조재화 선생님은 그런 조직의 분위기 속에서 문제제기를 해도 소용없겠다고 생각을 했다. 민소매, 청바지를 입고 출근했다는 이유로 복장을 지적하고, 온라인 대화방에서 이모티콘을 쓰는 것까지 문제 삼았다. 끊임없이 자기검열에 시달렸고, 상대적으로 작은 일로 문제 삼으면 조직 내에서 낙인이 찍힐까봐 두려워했다. 결국 둘째를 임신했다는 말을 했을 때 돌아온 ‘가임기 여성은 다 잘라야 해’라는 말은 결정적 계기가 됐다.”

- 조직의 분위기 속에서 당사자에 대한 2차 가해도 굉장히 심각했을 것 같다

윤지선: “이은주 선생님이 해고되고 난 이후, 조재화 선생님이 육아휴직이 끝나고 잠시 복귀했던 시기가 있었다. 당사자가 복직을 했더니 부장과 다른 건물에서 일하던 자리에서, 부장이 등 뒤에서 일거수일투족을 감시할 수 있는 자리로 옮겨있었다. 심지어 당사자가 참여하는 복지관 내부 회의에서 이은주 선생님과 대책위 관계자들에게 어떻게 소송을 제기할 것인가를 논의하기도 했다. 당사자는 차마 그 회의에 참여할 수 없었다. 직장 부적응자라고 다시 낙인이 찍혔고, 스트레스가 너무 심해서 업무 중에 발작이 와서 구급차에 실려 간 적도 있었다. 그 경험이 산재신청을 한 계기가 됐다. 우울장애 진단까지 나왔는데 사측에서는 가정불화와 산후 우울증이라고 피해자를 공격하기까지 했다. 정신적 문제는 산재로 인정받기가 굉장히 어렵다는 것을 미리 알았던 것이 아닐까. 한국의 산재가 인정되는 사례 자체가 희박하다 보니 그마저도 기각당했다.”

이은주: “2차 가해에 앞장섰던 사람들은 모두 승진했다. 관장과 부장, 과장은 복지관에 들어오기 이전부터 같이 일했던 사이다. 우리에게 제기됐던 소송의 원고도 일반 직원들이다. 그 사건이 계기가 되었는지 젊은 사람 몇몇이 그만뒀다. 그렇게 그만둔 사람들이 어떻게 지내나 궁금하다. 그중의 한 명에게는 망설이다가 톡을 보냈더니 법정에 증인으로 출석해주기도 했다. 법정에 나온 증인이 ‘소송비용에 얼마가 들어도 상관없으니 계속하라’는 지시를 들었다고 증언하기도 했다. 이 사안을 처음 보도했던 기자조차도 참고인으로 검찰 조사를 받으면서 많이 힘들어했다.”

윤지선: “그분이 조재화 선생님에게 가해진 성차별 발언도 농담이 아니었다는 소중한 증언도 해줬다. 법정에 나섰다는 이유로 당시 관장으로부터 내용증명까지 받았고, 원래 다니던 직장도 그만둬야 했다.”

- 당사자와 대책위에 제기된 소송은 어떻게 진행되고 있나

윤지선: “피해자들은 직장 내 괴롭힘 또는 성차별·성폭력 피해자인 것이 명백한데도 불구하고, 인권위에 넣었던 진정이 기각된 이후에 좋지 않은 상황들이 급격히 진행됐다. 쉽게 말하자면, 법원은 인권위 결정 이전에 한 행위는 문제가 없다고 해석했으나, 인권위의 기각결정 이후에 한 행위에 대해서는 문제 삼았다. 인권위는 이은주 선생님의 경우 부당해고 구제신청이라는 문제제기가 가능한 절차를 밟지 않았다는 이유, 그리고 조재화 선생님의 경우는 성차별에 해당하지 않는다는 것이 아니라, 그 사안에 대해 적절한 시정조치가 이루어진 것으로 보인다는 이유로 기각 결정을 했다. 불행하게도 사측이 인권위의 기각 결정을 많은 소송에 이용하면서 이후 재판 과정에 좋지 않은 영향을 미쳤다. 인권위 결정 직후에는 그 결정을 기준으로 유죄 판단된 재판도 있다. 상대측은 비정규직이 정규직이 되고 싶어서 임산부를 선동했다는 식으로 모욕하기도 했다.”

이은주: “소장에 실제로 나와있는 표현이다. 임산부를 이용해서 계약을 연장하려고 했다는... 인권위에 진정을 넣었던 결과가 나오기 이전에 진행됐던 형사소송은 무혐의 처분, 국민참여재판으로 진행된 소송에서는 무죄까지 나왔다. 갱신기대권이 있는 상황에서 보복성 해고라고 생각할 수도 있다는 내용이 인용되기도 했다.”

- 소급적용이 되지 않고 처벌규정이 없는 것은 여전히 아쉽지만, 이번에 개정된 ‘직장 내 괴롭힘 금지법’으로 제2의 이은주, 조재화가 보호받을 수 있을까

윤지선: “관장은 ‘문제의 당사자가 부장인데, 왜 자신한테 책임을 묻나’라는 태도로 일관했다. 직장 내 괴롭힘 금지법에서도 대표자의 책임을 명확히 한 이유는 조직 내에서 일어난 갈등은 최고 책임자가 주체가 되어야만 해결될 수 있기 때문이다. 당시에 했던 행위들이 현재 기준에서는 명확히 잘못이다. 일단은 소송까지 제기할만한 사안이 절대 아니기 때문에 소송 자체를 취하할 것을 요구해야 한다. 당사자들은 진작 복직을 포기했다. 복직까지 포기한다는 것은 사실상 투쟁을 포기하는 것이나 마찬가지인데, 조재화 선생님까지 법인의 이사장 이름으로 소송당하는 것은 결코 개인이 감당할 수 있는 사안이 아니다. 명예훼손 관련한 손배소송 같은 경우 수억 원대의 인지대가 발생하는 문제도 있다. 소송이 진행되기 전에 헌법에 보장된 기본권 침해의 요소에 해당하는지 확인하고, 손해배상소송이나 가압류를 제기하지 못하도록 하는 법 개정안도 발의했다. ‘노란봉투법’이 꼭 통과되어야 하는데, 국회 논의 과정에서 별다른 진척이 없는 것도 매우 아쉽다. 당장은 소송에 필요한 법률기금 모금을 공론화와 함께 진행하려고 한다. 또한 직장 내 괴롭힘 금지법은 이은주, 조재화와 같은 당사자들부터 시작해서 많은 사람들의 희생이 있었기 때문에 가능해진 것이라고 생각한다. 시간은 조금 지났지만, 당사자들이 겪었던 사례를 통해서 직장 내 괴롭힘 금지법에 명시한 사측의 책임을 묻기 위해서도 반드시 이 사건을 되짚을 필요가 있다.”

- 지난한 소송을 겪으면서도 포기하지 않았던 원동력은 무엇인가

이은주: “아직 끝나지 않았지만 우리 문제만 알리는 것을 바라지는 않는다. 우리 문제를 통해서 다른 누군가가 문제제기하는 계기가 되었으면 좋겠다. 작년에 올해와 비슷한 모임을 꾸리고 토론회를 열어서 이 사건에 대해서 정리했다. 소송을 당하면서도 이야기를 멈추지 않은 이유는 내가 이야기하지 않으면, ‘저들의 언어’로 기록될 것이라는 생각이 들었기 때문이다. 그동안 안 해본 게 없을 정도로 이것저것 다 해봤다. 하지만 딸이 재수를 했는데도 신경쓰지 못하고 지나온 그 힘들었던 과정이 기억나지 않는 것을 느끼면서, 그동안 너무 나를 돌아보지 않으면서 살았다고 반성했다. 육체노동을 하면서 마음을 비우는 시간을 가져야겠다 싶었다. 해고를 당한 이후에 돈을 벌지 못해서 끊겼던 수입을 보전하기 위해서 새로운 일자리를 찾았고, 밤에는 치킨집 아르바이트까지 했다.”

- 쉽지 않겠지만 앞으로는 어떻게 지낼 계획인가

이은주: “오래 싸웠다고 해서 후회하거나 만신창이가 되기만 하는 것은 아니다. 조재화 선생님과도 앞으로 우리 잘 살자고 했다. 이번에 준비했던 행사도 원래는 ‘두 여자의 이야기’가 아니라 ‘세 여자의 이야기’였다. 조재화와 이은주뿐만 아니라, 법정에서 증인으로 나와주었던 전 동료까지 총 세 여자. 우리는 서로의 상황에 대해 직접 묻지는 못하고 미안해하기만 한다. 조재화 선생님이 처음 메일을 보낸 날이 2015년 4월 16일이었다. 복지관 안에 세월호를 기억하기 위한 메시지가 있었다. ‘가만히 있지 않겠다.’ 그 메시지를 보고 용기를 얻어 말을 꺼냈지만, 상대측에서는 오히려 우리를 조롱했다. 그 뒤로 싸우는 과정에서 강남역 살인사건 등을 계기로 여성들의 목소리가 많이 나오는 것을 지켜보면서 많은 용기를 얻었다. 우리가 겪은 일도 한국 사회에 만연한 가부장적인 조직문화로 인해 발생한 문제라는 것을 알게 되었다. 그 어려운 환경 속에서 여성으로 살아남기 위해 싸우기 위한 언어를 얻었다. 돌이켜보면 그동안 겪었던 일들은 우리의 언어를 찾아가는 과정이었다고 생각한다. 세 여자는 작은 순간에서도 서로가 멋있다는 걸 새삼스레 느끼곤 했다. 각자가 현재 서 있는 모습, 지금의 여자들을 만난 것으로 만족한다. 솔직히 말하면, 그 이상을 바라는 것은 우리가 힘이 부족한 상황에서는 역부족이라는 생각도 한다.”

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토크콘서트가 끝난 후 기념촬영을 하고 있는 조재화(=왼쪽에서 두 번째), 이은주(=오른쪽에서 두 번째) <사진 = 이은주>

인천사회복지종사자권익위원회 발전적 해체를 위한 10주년 토론회 열려

신진영 인천평화복지연대 협동사무처장

지난 10월 10일 오후 2시, 인천종합문화예술회관 국제회의장에서는 ‘인천사회복지종사자권익위원회(이하 인천종사자권익위)’와 ‘인천광역시사회복지사협회’가 공동으로 <인천사회복지종사자권익위원회 10주년 토론회>를 개최하였다.

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2019.10.10. 인천문화예술회관에서 개최한 ‘인천사회복지종사자권익위원회 10주년 토론회’ 발제를 맡은 신진영 인천평화복지연대 협동사무처장(=왼쪽에서 네 번째) (사진=인천평화복지연대)

시민단체와 사회복지계가 함께 연대

인천종사자권익위는 인천지역의 사회복지종사자들의 권익을 옹호하고 복지 환경을 개선하기 위해 인천광역시사회복지사협회, 인천광역시사회복지협의회, 인천사회복지보건연대(현 인천평화복지연대)에서 위원을 추천하여 2009년 9월 23일 발족하였고 현재는 16개의 사회복지직능협회와 단체가 함께 하고 있다. 전국적으로 보기 드물게 시민단체와 사회복지계가 함께 연대하여 보조금 지원시설의 한계를 극복할 수 있는 구조를 만든 것이다.

민간 사회복지계 네트워크 강화

지난 10년간 인천종사자권익위는 서로 다른 분야의 사회복지계가 서로의 상황을 공유하고 이해하며 그를 통해 공통의 의제를 만들어 왔다. 보건복지부 가이드라인 100% 준수를 위해 임금동결도 감수하였고, 병가무급화 지침 대응 과정에는 국비지원시설의 연대정신이 빛났다. 인천시가 재정위기를 이유로 민생복지예산을 대폭 삭감하였을 때는 총궐기대회를 열어 사회복지계의 단결된 힘을 보여주었다.

인천시 복지행정의 변화

무엇보다 인천지역 사회복지종사자의 처우와 권익에 관해 인천시와 공식적으로 협의할 수 있는 구조를 만들었다. 2013년 시작된 ‘인천 사회복지 민·관 워크숍’을 매년 정기적으로 개최하여 올해 7차 워크숍을 진행했다. 정례협의회와 공통지침 사전협의회 등을 구조를 마련했고 조례상 처우개선위원회를 설치하였다.

인천사회복지종사자권익위원회의 발전적 해체 제안

인천종사자권익위 사무국장을 맡고 있는 신진영 인천평화복지연대 협동사무처장은 발제를 통해 10년간의 활동에 대한 평가와 전망을 제시하고 인천종사자권익위의 발전적 해체를 제안하였다. 인천종사자권익위는 출발부터 한시적인 조직의 형태였고 법적인 근거 없이 오직 연대의 힘으로 10년의 활동을 해왔다. 특히나 10년 전에는 보조금 지원시설의 한계를 극복하기 위한 시민단체의 역할이 필요했지만 이제는 상황이 많이 바뀌었다. 조례에 근거한 처우개선위원회가 설치되어 운영되기 시작하였고, 사회복지종사자들의 노동조합 활동이 확대되고 있다. 또한 보조금 지원시설이 아닌 자발적 조직이라는 점에서 인천사회복지사협회가 이제껏 시민단체가 했던 역할을 담당할 수 있을 것이란 기대가 모아지고 있다. 이렇듯 변화된 상황에 맞는 역할을 이후 인천시 처우개선위원회, 사회복지사협회, 사회복지유니온 인천지부, 각 직능협회 등과 함께 논의할 예정이다. 더불어 그동안 간사단체 역할을 수행했던 인천평화복지연대는 시민단체로서 본연의 역할인 정책제안과 권력감시 활동을 강화해 나갈 것이다.

이번 10주년 토론회를 준비하며 소속 단체와 10차례의 현장간담회를 진행하였고, 사회복지종사자 210명의 설문조사를 진행했다. 그 결과 역시 논의에 반영될 예정이다. 인천지역 사회복지계 네트워크와 민관협치의 발전적 변화 과정에 관심과 응원을 바란다.

편집인의 글

정형준 월간 복지동향 편집위원, 참여연대 사회복지위원회 부위원장

집권초 발표한 ‘문재인 케어’가 현 정부의 정책 중에 가장 인기가 높다고 한다. 직접의료비를 절감하는 다양한 항목과 건강권 확대에 대한 방향성이 있기 때문에 모두가 염원하는 복지 확대로 느낄 만하다. 의사들이 권유하는 MRI, 초음파 검사의 비용이 비싸 그동안 고통받았던 환자들의 경우는 더구나 그러할 것이다. 이런 이유로 병원들 특히 대형병원의 검사가 더 늘어나고 있다고도 하고, 대형병원으로의 환자 쏠림이 심해진다고도 한다.

미충족 의료이용이 자리 잡는 과정의 환자쏠림은 긍정적인 측면일 것이다. 또한 그동안 경제적 이유로 제한된 검사가 늘어나는 것도 당연히 환영해야 한다. 좀 더 나아가 경제적인 자원배분 문제로 복지를 접근하는 세력들에 의해 ‘환자쏠림 현상’이 비난받는 것도 불편하다. 하지만 복지 확대를 주장하는 세력들도 국민들은 비용이 절감되어 즐거울 수 있는 검사나 병원이용이 정말 필요한 것이었는지는 따져볼 필요가 있다. 다름 아닌 과잉검사, 과잉진단 문제다. 환자 부담이 줄어들면 당연히 의료공급자가 더 쉽게 검사나 진단을 남발할 수 있다는 게 교과서적 상식이니 말이다. 그렇다면 현재의 건강보험 보장성 강화로 인한 검사 확대가 필요에 의한 것인지, 시장중심 의료로 인한 문제인지는 과학적으로 분석이 필요하다.

그런데 문제는 이런 중요한 평가를 할 수 있는 기반과 수단이 한국에는 없다. 환자들이 대부분 선진국에서는 존재하는 주치의나 의뢰, 회송 체계로 대형병원으로 가는 게 아니라, 상당수가 자발적으로 대형병원으로 진료를 받으러 가는 형국이라서 그렇다. 좀 더 자세히 설명하면, 현재 한국에서 대형병원 진료를 받는 경우는 정말 중증환자라도 스스로 중증임을 자각하고 방문하는 경우나 응급환자의 경우, 여러 병의원에서 의뢰되는 경우가 섞여 있다. 여기에 단순히 걱정돼서, 막연한 대형병원에 대한 신뢰 때문에, 검사에 대한 위약효과 등등 사실상 경증환자들과 경과를 관찰해야 하는 환자군 다수가 방문한다.

결국 공적자원을 더 지출하고도 우리는 진짜 효과적인지, 정말 필요한 일인지 평가를 할 수가 없다. 일차의료의 부재 때문이다. 물론 평가문제 때문에만 일차의료 부재가 안타까운 건 아니다. 정부가 발표한 지역, 보건연계방안인 ‘커뮤니티케어’에서도 마땅히 연계해야 할 일차의료기관이 부재하다. 그리고 막상 동네의원에 가면 복지서비스와의 연계는 커녕, 그곳도 수액주사, 비급여 치료의 천국인 경우가 허다하다. 동네의원을 일차의료로 부르는 것도 민망하다. 상황이 이러다 보니 그냥 대형병원으로 직행하는 국민들을 이해할 만하다.

하지만 국민들의 이해할 만한 상황을 두고 보는 것도 이젠 그만둬야 하지 않겠는가? 막연히 의료제도는 일제강점기부터 이랬다고 ‘경로의존성’만 이야기해서도 이젠 곤란하지 않을까? 지난 30여 년간 보건의료시민운동이 가져온 건강보험 강화 논리속에서 일차의료는 항상 외면당해왔다. 그 역사의 복수를 이제 막대한 건강보험재정 기반 속에서도 당하고 있다. 얼마전 발표된 OECD 보건통계에서 한국은 가장 외래내원일수가 많으면서도 가장 건강하지 않다고 생각하는 나라로 밝혀졌다. 병의원 가기 쉽지만, 가장 건강하지 않다는 인식을 가진 이유는 긴 노동시간, 노동강도, 경쟁강화 등의 이유도 있겠지만, 일차의료 부재가 가장 큰 이유가 아닐까?

늦었지만 다시 초심에서 의료공급관련된 기반부터 다시 살펴볼 필요가 있다. 기반이 튼튼하지 않으면, 아무리 좋은 의도로 탑을 쌓아도 무너질 수밖에 없다. 일차의료를 위한 논의에 이번 호 복지동향이 단초가 되었으면 한다.

일차의료체계의 중요성과 함의

: 효과적이고 민주적인 ‘서로 돌보는 공통체’로의 전환

신영전 한양의대 보건대학원 교수

일차의료 강화의 당위와 불가피성

일차의료란?

‘일차의료’란 의료서비스의 제공 중 첫 번째 수준을 담당하는 의료체계를 말한다. 하지만 일차의료가 가지는 의미는 문자 그대로의 의미보다 다양하다. 일반인들에게 일차의료는 단순히 ‘개원 의사’, ‘가정의학 의사’, ‘주치의’ 등이 제공하는 초기 의료서비스라는 의미로 사용되기도 하지만, 일차의료가 적극적으로 지향하는 가치와 특성은 각별하다. 먼저 일차의료는 한 인간의 출생, 유아, 청년, 장년, 노년, 죽음까지 전 생애에 걸쳐 그가 속한 가족을 포함한 건강, 질병 문제의 일차적, 전문 조력자라고 할 수 있다.

그렇기에 질병 예방과 조기 발견, 다양한 초기 질병의 비특이적 증상에 적절히 대응해야 하는 의료를 제공해야 한다. 셋째, 또한 복합 만성질환자의 통합적이고 지속적인 의료적 관리와 사회 재활에 이르기까지 건강과 질병의 전 스펙트럼에 개입하는 전문가이기도 하다. 요약하면, 일차의료를 제공하는 의사는 ‘최초 접촉’, ‘포괄적 의료서비스 제공’, ‘지속적 관계유지’, ‘조정역할’을 특징으로 하는 주치의로서 자기 환자와 가족들에 대해 전 생애에 걸친 지속적인 상담, 질병예방 및 건강증진을 책임진 의사를 의미하기도 한다. 

일차의료 강화라는 ‘당위’의 실패

일차의료가 가지는 의의와 중요성에 근거해 일차의료를 강화해야 한다는 ‘당위성’에도 불구하고 적어도 한국 사회에서 일차의료 강화는 다음과 같은 두 가지 면에서 실패를 거듭해 오고 있다. 첫째, 대부분의 의료적 필요는 스스로 돌봄이나 일차 의료서비스로 해결이 가능함에도 불구하고 우리나라의 의료서비스 공급체계는 양적으로 볼 때, (극단적으로 표현하면) 의료수요와는 반대의 삼차의료가 비대한 역삼각형 구조를 보이고 있다(<그림 1-1>). 의사 중 일반의나 가정의학 등의 일차의료 중심 과를 택하는 비율이 전체의 30%도 안되는 것이 그 대표적인 증거이다. 

<그림 1-1> 의료수요와 삼차의료가 비대한 역삼각형 구조의 비교

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둘째, 전체 의료인 중에서 차지하는 일차의료 규모의 왜소함보다 더욱 문제가 되는 것은 일차의료를 병원이나 대학병원에서 제공되는 의료서비스보다 질이 낮은 것으로 여기는 잘못된 인식이 만연하고 있는 것이다. 의료서비스의 질이 높다는 것이 고가의 첨단 의료를 의미하는 것이 아니라 그 질병의 성격에 적절히 조응하는 의료서비스임에도 불구하고 우리나라 일반인들은 무조건 대형병원을 선호하는 경향이 세계 어느 나라보다 강한 실정이다. 최근 상급병원, 종합병원으로의 환자쏠림 현상은 이러한 문제를 실증적으로 보여주고 있다.

일차의료 강화의 ‘불가피성’

일차의료의 대폭적인 강화의 당위성에도 불구하고 그것을 이루어내는 데 실패한 한국 사회에서 최근 새로운 ‘계기’가 다가오고 있다. 이 계기는 종래처럼 당위적인 것이 아니라 사회 변화에 따른 불가피한 변화를 요구하고 있다는 점에서 과거와 차이가 있다. 그 변화의 불가피성을 주도하고 있는 주된 힘은 인류가 경험하지 못한 속도의 고령화다. 이로 인해 의료 분야에서는 여러 가지 문제들이 발생하고 있는데, 그 중 대표적인 것이 노인의료비의 규모와 증가 속도이다.  지난해 65세 이상 노인이 쓴 진료비는 31조 8235억 원으로 전체 의료비의 40.8%를 차지했다. 노인의료비의 연간 증가율도 2014년 10.4%에서 2018년 12.4%로 빠르게 증가하고 있다.

고령화가 야기하고 있는 또 하나의 문제는 현재 의료보험재정의 재원을 담당하고 있는 고용인구의 규모가 점차 감소하고 있다는 것이다. 여기에 국내 산업구조의 변화와 세계의 장기 경제 둔화는 급격히 사회보험으로서의 의료보험재정을 지속적으로 악화시킬 것 것이다. 요약하면, 고령화로 인한 진료비 증가와 보험재원 조달의 어려움이 만나면서 현재 의료보장체계의 지속가능성을 급격히 낮출 것이다.

이러한 상황에서 의료제공체계 등의 변화는 ‘불가피’하다. 우리 사회가 이 변화에 적절히 대처하지 못한다면 현재 60% 전후에 불과한 의료보장수준은 급격히 낮아져 사실상 사회안전망으로서의 기능을 상실하게 될 것이다. 일부 부유한 사람들은 민간의료보험을 통해 그럭저럭 버티겠지만, 대다수 국민들은 매일매일 아플까 봐 불안해 하고 많은 이들이 의료비로 인해 파산하게 될 것이다. 이러한 파국을 막기 위한 ‘적절한 사회적 대응’의 핵심에 일차의료의 강화가 자리하고 있다. 전술한 바와 같이 이것은 과거의 당위성에 기반하기보다, 한 사회의 사회안전망의 붕괴를 막기 위해서는 일차의료를 강화해야 한다는 ‘불가피성’에 기반한 것이다.

일차의료 강화와 동상이몽

일차의료 강화와 관련해서는 다양한 이해관계자와 주장이 존재한다. 우선 일차의료 강화에 반대하거나 무관심한 이들이다. 이들은 기본적으로 대형병원의 이익을 우선하는 이들이다. 또한 높은 본인부담금을 내더라도 별 불편 없이 대형 병원을 이용하는 고소득자들이다.

일차의료를 강화해야 한다고 주장하는 이들 사이에도 ‘동상이몽’이 존재한다. 무엇보다 민간의료보험이 중심이 되는 수직적 전달체계를 구축하려는 세력이다. 이 수직적 전달체계는 그 체계의 내적 효율성을 극대화할 수 있지만, 일차 의료는 결국 최상위에 있는 영리목적 보험회사의 지시를 따르게 된다. 강력한 ‘문지기(gate keeper)’가 아니라 ‘문차단자(gate shutter)’로써 역할을 하고 있는 미국의 일차의료체계가 이 모형의 예라고 할 수 있다(<그림 1-2>). 이 영리목적 보험회사는 한편으로 이익창출에 한계가 있는 행위별 수가제가 아니라 인두제를 기반으로 하는 주치의제도를 가동함으로써 ‘대량 관리 회원의 안정적 확보’와 ‘원가절감’이라는 방식으로 이윤창출 모형을 설계하고 현재 가장 적극적으로 일차의료 강화와 주치의제도를 주장하고 운영하고 있다. 미국의 건강관리기구(HMO)가 그 대표적인 예이다.

<그림 1-2> 미국 일차의료체계의 모형

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민간보험회사로 대변되는 영리적 대형자본은 자신의 수익창출을 위해 다른 목적으로 일차의료를 강화하고자 하는데, 최근 대표적인 것이 영리유전자검사 등을 통해 의료서비스의 수요를 지속적으로 창출하려는 것이다. 또한 개인의 질병정보의 활용하기 위한 규제개혁에도 전력을 다하고 있다. 이른바 의료민영화 프로젝트가 그것이다(<그림 1-3>).

‘일차의료의 강화’를 주장하는 또 다른 세력은 대다수 국민의 이해에 기반한 진보적 시민사회와 전문가들이다. 이들은 일차의료가 가지는 본연의 가치, 즉 전술한 바와 같은  ‘최초 접촉’, ‘포괄적 의료서비스 제공’, ‘지속적 관계유지’, ‘조정역할’을 통해 불필요한 의료비의 급증을 막고, 한 개인과 가족, 공동체에 실질적이고 효과적인 일차 의료서비스를 제공하는 것을 목표로 한다.

<그림 1-3> 한국 의료민영화 프로젝트

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바람직한 일차의료의 강화 원칙과 과제

이렇듯 ‘일차의료 강화’의 주장하더라도 그 목표가 다를 수 있는 만큼 국민들의 편안한 온존(well-being)을 지향하는데 기여하고자 하는 이들은 ‘바람직한’ 일차의료 강화의 원칙을 분명히 할 필요가 있다. 이 과정은 단순히 기존의 일차의료를 강화가 아니라 바람직한 일차의료의 강화가 필요하고, 이에서 더 나아가 기존 일차의료의 개념을 해체하고 재구성하는 작업이 필요하다.

개념의 재구성/재정의 필요

일차의료가 국민들의 온존에 기여하는 것이 되기 위해서는 다음과 같이 기존의 개념을 재구성/재정의할 필요가 있다. 첫째, 질병에 대한 인식의 변화이다. 기존 의학적 접근이 질병에 대해 가진 태도는 그것을 퇴치할 대상으로 바라본 것이다. 그러나 이는 감염성 질환이 주를 이루던 시대에 만들어진 생각이다. 현재와 같이 만성질환이 주를 이루는 시대에 이러한 질병관은 옳지 않을 뿐만 아니라 비현실적이다. 오히려 질병과 장애를 인간의 본질로 받아들이고 이들과의 평화로운 공존을 선택하는 방향으로 나아가야 한다. 이는 대부분의 감염균과 감염병에 대해서도 마찬가지이다. 

둘째, 기존 의학적 모델의 극복이다. 최근 과학적 기술의 발전은 오히려 인간이란 존재가 유전자로 환원할 수 없는 다양한 층위 요소들과 그것들 간의 상호작용 속에서 운명지어지는 것으로 밝혀졌다. 질병을 유전자 또는 그 이하 요소에 기인한다고 보고 인간의 신체를 기계적으로 이해해왔던 기존의 주류 의학적 모델이 한계에 봉착했음을 보여준다. 따라서 새로운 시대의 의사는 사람들의 건강을 보호증진하고 치료하기 위해서 다양한 분야와 다양한 층위의 사람들과 협력하지 않으면 안 된다. 이러한 다분야, 다층적 협력 모델은 포괄성과 지속성을 그 핵심으로 하는 일차의료 의사들에게는 더욱 중요한 과제가 되었다.

셋째, 구성원의 역할에 대한 변화이다. 이러한 질병관의 변화와 의학적 모델의 극복은 자연스레 건강증진, 예방, 치료와 재활 과정에서 그 과정에 속한 구성원들 간의 역할 조정을 요구한다. 기존의 일차의료의 제공 과정에서 의사들이 사실상 독점적인 권위를 유지해왔다면 새로운 모델에서는 다양한 분야의 전문가, 더 나아가 일반 시민, 환자들과도 민주적이고 협력적인 관계를 구축하여야 할 것이다.

소결: 효과적이고 민주적인 ‘서로 돌보는 공동체’로의 전환

요약하면, 고령화 등으로 인한 사회적 변화는 과거 당위론에 머물렀던 일차의료의 강화를 불가피한 것으로 만들고 있다. 그러나 여기서 일차의료의 강화는 단지 기존의 체계를 양적으로 확대하는 것에 그치지 않고 보다 적극적인 재구성/재정의를 필요로 한다. 최근 커뮤니티케어와 관련한 논의와 시도들이 이루어지고 있는 것도 이러한 맥락과 무관하지 않다.

모든 이들의 온존(well-being)’에 기여하는 일차의료가 되기 위해서는 영리를 목적으로 하는, 궁극적으로는 개인의 몸을 사적 이윤의 식민지로 만들려는 다양하고 집요한 시도들과의 싸움에서 승리해야 하며, ‘일차의료’라는 이름을 바꾸던, 아니면 그 의미와 정의를 바꾸던, 그 핵심적 성격이 효과적이고 민주적인 ‘서로 돌보는 공동체’를 지향하는 것이 되어야 할 것이다.

일차의료와 주치의제도

이재호 가톨릭의대 가정의학교실 교수

일차보건의료, 일차의료, 일차진료

세계보건기구가 1978년 카자흐스탄의 알마아타(현재 명칭은 알마티)에서 개최한 일차보건의료(primary health care)에 관한 국제학술대회를 공중보건을 연구하는 사람이라면 잘 알고 있을 것이다. 이 학술대회에서 134개 국가가 선언문에 서명을 하였다. 이 선언은 건강 패러다임 전개 과정의 전환점이 되었으며, 오늘날까지 알마아타 이념으로 널리 알려져 있다. 지난 40년 동안 국제연합의 어떤 결의도 그 정도 규모의 도전할 만한 목표를 제기한 적이 없었다. 2000년까지 ‘모든 이에게 건강을(Health For All)’ 이라는 기치를 내세운 알마아타 선언은 일차보건의료를 보건의료체계의 주춧돌로 만드는데 필요한 목표였다. 이 선언은 과도하게 ‘병원 중심적’이고 의료화된 체계를 피하고, 보다 사회학적 접근방식을 선호하였고, 오늘날까지도 이어지는 1978년 시점의 냉전 논리 속에서 의미 있는 일련의 주요 요소들을 명확히 하였다 ─ ①협력과 세계 평화, ②새로운 국제 경제 질서, ③건강의 사회적 결정요인 인식, ④건강증진에 있어서 다른 부문들을 참여시킬 필요성, ⑤일차보건의료의 기획, 실행, 관리에 지역사회 참여, ⑥건강 형평성.

알마아타 선언에서의 일차보건의료란, 지역사회에서 개인과 가족에게 보편적으로 접근 가능하며, 지역사회와 국가가 감당할 수 있는 비용으로 이루어지는 필수적인 보건의료이다. 일차보건의료는 국가의 보건의료체계와 지역사회 전반의 사회적 경제적 발전에 있어서 중요한 부분을 구성한다. 또한 개인과 가족, 그리고 지역사회가 국가 보건의료체계와 첫 번째로 접촉하는 지점으로서, 보건의료를 사람들이 살며 일하는 곳에서 가능한 가깝게 놓이도록 하며, 보건의료 과정의 첫 번째 요소를 구성한다. 일차보건의료는 지역사회의 주요 건강문제들을 다루며, 건강증진, 예방, 치료, 지지 및 재활 서비스를 제공한다.

일차의료(primary care)와 일차보건의료는 유사한 용어로서 종종 혼용한다. 일차보건의료는 필수적이고 보편적인 접근이 가능한 서비스, 국가의 전반적인 사회경제적 발전의 중요한 부분, 지역사회와 국가가 감당 가능한 비용, 다학제 협력와 팀워크 등을 강조한다. 반면에, 일차의료는 질병이 아니라 사람에 초점을 둔, 오랜 시간 동안 지속하는 의료서비스, 환자와의 지속적인 동반자 관계 등을 강조한다. 선진국에는 일차의료라는 용어를 개발도상국에서는 일차보건의료라는 용어로 더 잘 사용한다. 일차의료는 그 기능과 특징에 있어서 가정의학(general practice/family medicine) 업무와 대체로 일치한다. 일차의료가 일차보건의료의 중심에 위치하는 국가에서 일차의료 의사는 여러 일차보건의료 활동들을 조정하는 역할을 수행한다.

한편, 일차의료를 일차진료(primary medical care)로 오해하는 경우가 빈번하다. 국내 보건의료 현실에서 일차진료는 지나치게 활성화되어 있지만, 일차의료는 매우 취약한 상태이다. 일차의료는 일차보건의료와 일차진료를 포괄해서 사용하기도 하지만, 일차진료가 지역사회의 욕구를 충족시키는 방향으로 변화하여 일차보건의료의 목표를 달성하기 위해 노력하는 과정에서 형성된 개념으로 보는 것이 바람직하다.(<표 2-1>)

<표 2-1> 일차진료, 일차의료, 그리고 일차보건의료

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일차의료라는 용어의 기원

일차의료라는 용어의 기원은 1920년 영국의 도슨(Dawson) 보고서로 거슬러 올라간다. 이 보고서는 의료 제공 단계를 일차보건센터, 2차 보건센터, 교육병원으로 구분하였다. 일차보건센터에서 치료가 어려운 경우는 2차 보건센터로 의뢰하며, 교육병원은 의과대학과 연계되어 어려운 질환을 주로 취급하면서 교육 수련을 담당하는 곳이라고 하였다. 이 같은 개념 구분은 훗날 많은 나라에서 보건의료체계 개편의 틀을 제공하였으며, 일차의료 부문의 역할을 강조하는 계기가 되었다. 일차의료라는 용어가 문헌에 등장하기 시작한 것은 미국에서 의료 전문화가 한창일 때인 1960년대 화이트(White) 등의 일차의료 연구에서였다. 그들은 ‘의료 생태계(The Ecology of Medical Care)’라는 제목의 논문(1961)에서 역학적인 분석을 이용하여 대부분의 보건의료 문제들이 일차의료 영역에서 적절하게 다루어지고 있음을 보여주었다.

일차의료 개념 정의

미국 의학연구소(1996) 일차의료 미래 위원회는 일차의료를, 개인적으로 필요한 보건의료 서비스의 대부분을 담당하는 의료인이, 환자와 지속적인 동반자관계를 형성하면서, 가족 및 지역사회 맥락에서, 통합적이며 접근성 있는 보건의료 서비스를 제공하는 과정이라고 정의하였다. 일차의료 석학인 바바라 스타필드(Barbara Starfield, 1998)는 일차의료를 “보건의료체계 최초접촉 진입 지점으로서 오랜 시간에 걸쳐 질병이 아니라 사람에 초점을 두고, 매우 드문 질환들을 제외한 모든 질환들에 대한 서비스를 제공하며, 다른 제공자 의해 다른 장소에서 제공되는 서비스들을 조정하고 통합하는 보건의료체계의 단계”로 정의하였다. 국내에서 일차의료 관련 전문가 77인이 참여한 델파이 연구와 한글학회 자문과정을 거쳐 ‘우리나라 일차의료 개념’을 다음과 같이 정의(2007)하였다 ─ "건강을 위하여 가장 먼저 대하는 보건의료를 말한다. 환자의 가족과 지역사회를 잘 알고 있는 주치의가 환자-의사 관계를 지속하면서, 보건의료 자원을 모으고 알맞게 조정하여 주민에게 흔한 건강 문제들을 해결하는 분야이다. 일차의료 기능을 효과적으로 수행하기 위해서는 여러 분야 보건의료인들의 협력과 주민의 참여가 필요하다."(이재호 외, 2007)

일차의료의 핵심속성

일차의료의 정의는 공통적으로 최초접촉, 포괄성, 조정기능, 지속성을 포함한다.

1) 최초접촉

• 일차의료는 보건의료체계 최초접촉 진입지점이라는 특징을 지닌다. 이 같은 진입지점이 필요한 이유는 의료서비스의 내용, 그 적절한 시기나 적합한 제공자에 관한 사항들을 일반인들이 알기 어렵기 때문이다. 최초접촉은 접근성을 포함하는 의미이다. 접근성은 지리적 위치, 진료시간, 예약 없이 방문하는 환자를 받아들이는 정도, 비용부담 등을 포함한다. 일차의료 접근성 향상은 다른 전문의 또는 응급실의 불필요한 방문을 감소시키며, 질병의 이환율과 사망률을 줄일 수 있게 된다. 최초접촉 지점으로 일차의료 의사(vs 질병 전문의)를 이용하는 경우, 보다 적절한 건강관리와 우수한 건강결과에 이르게 한다.

2) 포괄성

• 일차의료는 건강증진, 예방, 흔한 질환의 진단과 치료, 다른 제공자들에게로의 의뢰, 만성질환, 재활, 완화의료, 그리고 때로는 사회적 서비스까지 포함한다. 일차의료는 남녀 구분이 없이, 모든 연령에서, 질병과 건강의 모든 스펙트럼에서 환자의 건강을 위해 부족한 것들을 찾아내고 해결한다는 의미에서 포괄성을 지닌다.

3) 조정기능

• 일차의료는 지역사회 자원의 합리적 배열, 유기적 연결, 적절한 자문과 의뢰를 통하여, 환자의 건강요구에 적합하게 건강 서비스와 정보를 제공하는 것을 의미하는 조정기능을 지닌다. 부적절한 의뢰는 의료비를 증가시킬 뿐만 아니라 치료에 위험을 초래할 수도 있으며, 적절한 의뢰는 치료 효과와 치료 만족도를 증가시킬 수 있다. 일차의료 의사는 의뢰 여부를 결정하는 문지기(gate-keeper)가 아니라 조정자로 기능한다.

4) 지속성

• 일차의료는 환자-의사 신뢰관계 속에서 질병이 아니라 사람에 초점을 두는 의료서비스를 오랜 기간 지속적으로 제공한다는 의미의 지속성을 지닌다. 일차의료 지속성은 진료의 지속성을 포함하는 개념이다. 개인이 상용기관(또는 주치의)을 가지고 있는가의 여부로 평가할 수 있다. 의료기관 또는 팀이 상용치료원인 경우는 주치의가 상용치료원인 경우보다 조정기능에 문제가 나타날 가능성이 크다. 지속성은 주치의가 환자를 보다 잘 파악하게 하고, 처방된 약물의 순응도를 높이며, 예방 서비스를 더 잘 받게 하여 효율적인 건강관리가 가능하다.

일차의료 구조의 취약성에 기인하는 우리나라 건강통계

1) 국민 1인당 연간 의사 방문 빈도 회원국 중 최고

일차의료 영역에서 각 분야 전문의들이 자유롭게 의원을 개설하여 일차진료를 하고 있을 뿐만 아니라, 병원도 임상과별로 일차진료를 제공하여 서비스 분절화가 매우 심하다. 우리 국민은 증상별로 스스로 의사 또는 의료기관을 선택하는 경우가 흔하다. 우리나라의 국민 1인당 연간 의사 진료 빈도는 2012년에 일본을 추월하여 OECD 회원국 중 최고를 기록하며 계속 상승하고 있다. 2017년 현재 연간 16.6회로 회원국 평균(6.8회)을 크게 상회한다. 최근 10여 년 동안 큰 변화가 없어 왔던 다른 국가들과 크게 비교된다.

2) 인구 천 명당 병상 수, 가파르게 증가하는 유일한 국가

행위별 수가제 하에서 단독진료가 대부분인 동네 의원에서, 양질의 일차의료 서비스를 받기 어려운 상황이다. 당뇨, 천식 등 일차의료 영역에서 충분히 관리 가능한 질환으로 병원에 입원하여 치료 받는 경우가 흔하다. 게다가 정부의 건강보험 보장성 및 검진 확대 정책은 우리 국민으로 하여금 대형병원을 찾도록 유인하였다. 그 결과 최근 수십 년 동안 대형병원들은 경쟁적으로 병상을 확충해 왔다. 우리나라는 OECD 회원국 중 병상 수가 가파르게 증가하는 유일한 국가가 되었다. 인구 천 명당 병상 수는 2017년 현재 12.3 병상으로, 회원국 평균(4.7 병상)을 크게 상회하고 있다. 일본(13.1 병상)에 이어 2위이나 조만간 일본을 추월할 것이다.

3) 국가 보건의료비 증가율 회원국 중 2위

인구의 고령화와 만성질환 증가로 의료비 증가는 각국의 공통적인 현상이지만, 우리나라는 최근 10여 년 간 연간 의료비 증가율이 OECD 회원국 중 최상위권을 유지하고 있다. 2017-2018년 의료비 증가율은 9.0%로 회원국 평균(2.4%)을 크게 넘어섰고, 리투아니아(10.1%)에 이어 2위였다. 일차의료 영역에서 조정기능 결여는 건강자원에 대한 무분별한 접근을 가능하게 하여 불필요한 의료비 상승을 초래한다.

4) 일차의료 민감 질환 입원율 상위권

일차의료에서 효과적으로 예방하고 관리가 가능한 만성질환들 중 대표적인 질환이 당뇨이다. 당뇨 환자가 양질의 일차의료 서비스를 받지 못한다면, 합병증이 발생하거나 관련 질환들 때문에 병원 입원 사례가 증가한다. 2017년 기준 우리나라 15세 이상 인구 십만 명당 당뇨병 입원율은 245.2명으로 OECD 회원국 중 멕시코(248.5명) 다음으로 높으며, 회원국 평균(129명)을 크게 넘어섰다.

5) 갑상선암 과잉진단율 세계 최고

주치의의 근거에 바탕을 둔 권고에 의해 건강검진이 이루어진다면, 질병 조기발견으로 사망을 피할 수 있다. 국내에서 건강검진은 시장에 맡겨져 있어 과잉진단 가능성이 높다. 국가 건강검진도 일차의료 지속성을 저해하고 의료서비스 분절화와 대형병원 환자쏠림을 조장하는 부작용을 낳고 있다. 우리나라는 갑상선암 발생률(사실상 발견율)에 있어서 지구상에서 예외적으로 높다. 특히 여성 갑상선암 과잉진단율은 90%로 추정된다.

일차의료 강화의 핵심은 주치의제도 도입

일차의료 강화는 보건의료체계의 형평성과 효율성을 위해서 필수적이다. 그렇지만 보편적 건강보험의 역사가 30년이 지난 국내에서 일차의료 영역은 거의 변화가 없어왔다. 일차의료에 대해서 그 개념조차 합의에 이르지 못하고 있다. 다른 선진국들의 건강보장체계는 물론이거니와 미국의 민간보험도 권장하는 일차의료 의사(주치의) 보유·이용을 우리나라 정부와 건강보험은 의사협회의 눈치를 보면서 말을 꺼내지도 못하고 있다. 의약분업(2000) 실시로 발생했던 의사파업에 대한 정신적 상처가 남아 있는 듯하다. 주치의제도에 대한 인식도 90년대에 머물고 있는 것으로 보인다. 국가의 책임 방기가 아닐 수 없다.

국내에서 주치의제도 도입은 일차의료 강화를 위한 핵심 정책이다. 주치의제도는 지역사회 주민 개인 또는 가족이 일차의료 의사와의 지속적인 관계(rapport)를 유지할 수 있도록 보험자 또는 국가가 지원하는 제도이다. 주치의제도 하에서의 지불제도는 전통적인 인두제를 연상하기 쉽지만, 행위별수가제, 성과급제, 봉급제 등을 혼합한 방식이 세계적인 동향이다. 주치의제도는 주치의가 환자의 합리적인 의료서비스 이용을 돕는 제도이며, 의료서비스 이용을 규제하는 제도가 아니다. 주치의 제도는 일차의료 의사 본연의 역할을 지원하는 제도이며, 희생을 요구하거나 통제를 위한 제도가 아니다.

주치의라 하면, 병원 의사와 구분해야 하며 지역사회에서 건강 전반을 담당하는 일차의료 의사를 의미한다. 일차의료 의사는 일차보건의료팀과 더불어 주민의 건강증진, 질병예방, 만성질환 관리, 그리고 의뢰-회송을 포함한 건강자원의 효율적 활용을 위한 조정기능을 수행한다. 일차의료 의사는 대체로 가정의(GP 또는 family physician)를 의미하며, 일차의료 의사가 되기 위해서 의대 졸업 후 3~6년의 전공의 수련 과정을 이수하는 것이 세계적인 동향이다. 대부분의 선진국은 일차의료 의사의 범위를 한정한다. 그렇지만 우리나라는 일차의료 의사로 가정의(가정의학 전문의)를 양성해왔음에도 불구하고, 모든 단과 전문분야 의사들이 일차의료 영역에서 일차진료를 담당하고 있다. 따라서 주치의제도 도입 과정 주요 과제 중 하나가 일차의료 의사 범위 한정이다. 일차보건의료팀은 일차의료 의사, 간호사, 영양사, 물리치료사, 사회복지사 등 다학제 보건의료진(15∼20인)을 의미한다. 일차의료 의사 1인 진료보다는, 일차보건의료 팀과 더불어 그룹 진료하는 것이 세계적인 추세이다.

의뢰제도와 주치의제도 보유여부에 따라 해당 국가의 일차의료 수준을 가늠할 수 있는데, OECD 국가들을 분류하면 다음 표 2와 같다. 이 중에 최근 20년간 주치의제도를 도입했거나 도입 중에 있는 국가들은 노르웨이, 프랑스, 캐나다, 스웨덴, 터키, 동유럽 국가들이다. 우리나라는 미국, 일본, 독일과 함께 둘 다 없는 10개 국가에 속하지만, 그 중에서도 일차의료 개념부재와 공공의료 취약성을 고려하면 일차의료 수준이 최하위권으로 평가된다.

<표 2-2> 의뢰제도 또는 주치의제도 보유여부에 따른 OECD 회원국 분류

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주치의제도 도입의 편익

주치의제도 도입은 국민, 의료인, 국가 입장에서 다음과 같은 편익을 예상할 수 있다.

<표 2-3> 주치의제도 도입의 편익

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주치의제도 도입 단계적 방안

우리나라 보건의료체계는 민간 부문이 주도해 왔으며, 대형 병원 중심의 치료 위주의 의료가 발달해 왔다. 상대적으로 공공 부문의 역할과 기여는 부족했으며 일차의료는 그 개념조차 합의에 이르지 못하고 있다. 이러한 현실에서는 단계적인 주치의제도 도입이 필요하다. 최소 5년의 시간이 도입을 위해 필요할 것이며, 정착을 위해서는 10년 이상 소요될 것이다. 90년대 방식의 의사(제공자) 주도형 제도 도입이 아니라 국민(이용자) 주도형 제도 도입이 바람직하다. 제도 도입에 관한 국가 지도자의 의지 표명 후에, 단계적으로 집중해야 할 과제로 여론 형성, 합리적인 의료이용, 일차의료 기반조성, 의사 참여, 지불제도 개편과 같은 5단계로 설명할 수 있다.(<표 2-4>)

<표 2-4> 주치의제도 도입 단계적 방안

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<제 1단계: 여론 형성> ‘주치의 보유의 필요성 홍보’ 최소 1년

국민적 관심사가 될 수 있도록 주치의 보유에 관한 긍정적인 인식의 확산을 목표로 한다. 주치의를 두고 합리적으로 의료서비스를 이용하도록 대국민 홍보를 시행한다. 주치의 보유의 필요성과 그 편익을 홍보한다.

<제 2단계: 합리적인 의료이용> ‘이용자 편익 부여’: 제 2년차부터 시행하여 지속

주치의를 지정하고 이용하는 환자에 대해서 혜택을 부여한다. 이 단계에서 주치의 자격 기준이 엄격할 필요가 없다. 환자가 원하는 어떤 의사도 주치의로 지정이 가능하다. 일단 주치의로 지정한 후에는 자신의 모든 건강문제에 대해서는 가장 먼저 그 주치의와 상의해야 하도록 한다. 주치의 의뢰를 통한 건강 서비스 이용이나 단과 전문의 진료에 대해서, 본인부담 비중을 연차적으로 줄여 나간다.

<제 3단계: 일차의료 기반조성> ‘일차의료 강화’: 1∼2년차에 준비, 3년차부터 추진

일차의료의 개념과 일차의료 의사의 범주에 관한 사회적 합의를 도출하고, 일차의료 의사의 장기적인 육성 계획을 수립하고 실행한다. 동네의원 단과 전문의에게는 희망할 경우 일차의료 의사로 기능 할 수 있도록 연수교육의 기회를 제공한다. 세제 혜택, 수가 조정 등으로 그룹 진료를 권장한다. 국가가 표준 일차의료 기관(‘마을 건강센터’)을 지원하거나 설치한다.(표 2.) 의과대학·간호대학과의 제휴를 통해 일차의료와 일차보건의료에 관한 교육과 수련 기능을 갖출 수 있도록 설계해야 한다.

<제 4단계: 의사 참여> ‘주치의에게 혜택부여’: 제 3년차에 준비, 4년차부터 추진

환자가 주치의로 지정하고 이용하는 그 주치의에게 환자의 수에 따라서 보험자가 환자 당 일정액의 건강관리 비용을 지불한다. 아울러 주치의로부터 의뢰된 환자를 진료하는 단과 전문의에게는 수가조정을 통해서 일정부분 보상이 이루어지도록 한다.

<제 5단계: 지불제도 개편> ‘혼합형 지불방식 시행’: 제 5년차부터 추진

환자가 주치의로 지정한 의사가 자신을 주치의로 지정한 환자 명단을 확보하여 보험자에게 제출하면, 일정비율 인상된 건강관리 비용을 제공한다. 일차의료 질 평가(예, 환자경험에 근거한 일차의료 속성 평가, 임상 질 지표 평가, 구조 평가 등)의 결과에 따라 추가로 보상이 이루어지도록 한다.

 <표 2-5> ‘마을 건강센터’(표준 일차의료 기관)의 구조와 9가지 기능

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시민 관점에서 본 일차보건의료의 개선과제

김준현 건강세상네트워크 대표

들어가며

일차보건의료는 의료이용의 첫 번째 관문으로 이해될 수 있으며, 의료이용자의 요구가 처음 표출되는 단계이기도 하다. 또한, 일차보건의료는 국가 보건의료체계에 대한 시민들의 신뢰성에도 영향을 준다. 의료이용 첫 단계에서 시민들의 불만이나 부정적인 경험이 발생할 경우 전체 보건의료체계에 대한 신뢰성 저하로 확장될 수도 있기 때문이다. 따라서 시민들의 요구에 제대로 반응할 수 있도록 일차보건의료 기능에 부합 하는 체계를 갖추는 것이 중요하다. 지역적 격차를 해소하기 위한 지리적 접근성을 개선하는 것 외에도 심야시간·공휴일 등 특정 시간대에 발생하는 미충족 수요에도 대응할 수 있어야 하며, 의료비 가계부담으로 인한 의료이용 장벽도 고려해야 한다. 지속적인 환자관리나 상담 및 예방 중심의 포괄적 진료 제공은 일차보건의료영역에서 수행해야 하는 중요기능 중의 하나이며, 환자상태에 따른 타 의료기관 의뢰나 지역사회 자원과의 연계도 일차보건의료의 역할 범위에 해당된다.

그러나 의료이용을 하는 일반 시민들의 입장에서 볼 때 우리나라 일차보건의료가 갖는 차별성이나 중요성은 쉽게 인지되지 않는다. 초기에 질병이나 증상 발생 시 어떤 의료기관이나 의사와 접촉해야 하는지 알기 어려우며, 이를 안내하고 개입할 만한 제도적 장치도 존재하지 않는다. 과거의 의료이용 경험이나 다른 정보 등을 토대로 시민들이 자의적 기준에 따라 의료기관을 선택하며, 동일한 증상으로 가까운 지역의 병·의원에 방문하더라도 의료기관간의 진단 및 처치가 상이하고 비용 발생도 제각각인 상황이 발생한다. 우리나라는 의료전달체계가 왜곡되어 있어 일차보건의료 본연의 기능을 담보하기 어려운 구조이며, 의원을 중심으로 한 일차의료 영역의 질적 격차와 치료효과의 신뢰성 저하로 시민들의 동네의원 만족도도 높지 않은 것으로 보고된다. 여기서는 일차보건의료에 대한 시민들의 경험과 인식수준을 살펴보고, 우리나라 보건의료체계의 구조적 문제 중심으로 기술하였다.

일차보건의료에 대한 환자와 시민들의 인식

과거와는 달리 보건의료제도 운영에 있어 환자의 관점을 중요하게 반영하는 추세이며, 보건의료의 관리 방식도 접근성이나 재정 관리측면의 효율성 위주에서 벗어나 ‘환자 중심성’이나 ‘반응성’을 강화할 것을 제언하고 있다(NERA, 2002). ‘반응성’은 환자가 의료에 대해 갖는 기대를 의료체계가 얼마나 충족하는지를 의미하며, WHO(2000)가 의료체계 성과의 평가항목으로 처음 제시한 개념이기도 하다. ‘반응성’의 하위 지표는 ‘환자에 대한 인격적인 대우’(환자관점에서 평가된 존엄성, 자율성, 비밀보장)와, ‘환자와 가족들이 표출하는 일반적인 관심사에 대한 반응’(공급자 선택권, 사회적 지원체계에 대한 접근성 등)으로 구성되어 있다.

이와 같은 반응성 개념에는 치료과정에서 환자들의 존엄성과 자율성이 존중되어야 하고 의료이용의 일반적인 관심사에 대해 의료체계가 대처해야 한다는 문제의식이 깔려 있다. 최근 우리나라에서도 ‘반응성’과 유사한 개념의 ‘환자 경험’이나 ‘환자 중심성’이 강조되고 있으며, OECD에서도 국가간의 의료의 질을 비교하는데 있어 ‘환자 경험’을 평가 지표로 산출하고 있다. ‘비용 문제로 의료서비스 이용(진찰, 약품 등)에 제약이 있었는지’, ‘의사의 진찰시간은 충분했는지’, ‘의사에게 질문이나 우려 사항을 말할 기회가 있었는지’, ‘치료 결정 과정에 환자 참여 경험이 있었는지 여부’ 등 총 12가지 항목으로 구성되어 있다(OECD, 2019).

일차보건의료는 의사와 환자간의 지속적인 관계 형성이 요구되는 영역이며 진료와 상담, 예방, 건강증진 등 다양한 서비스의 연계와 조정이 필요한 영역이기도 하다. 일차보건의료는 전체 보건의료체계에서 환자를 대리하는 문지기 역할을 담당한다고 볼 수 있고, 보건의료체계와 첫 번째로 접촉하는 관문이라는 점에서 이 단계에서의 ‘반응성’은 중요한 의미를 갖는다고 볼 수 있다.

일반인들을 대상으로 조사한 일차의료기관(의원)의 이용행태와 인식수준을 살펴보면, 동네의원을 주로 이용하는 이유는 ‘집에서 가까운 곳이라서’ 찾는 경우가 대부분이고, 최초 문제 발생 시 접근성에 대해서는 의원이 충분한 역할을 하고 있으나 야간, 휴일 등 원하는 시간이나 급할 때 의원 방문이 어렵고, 예방 및 건강관리 등 포괄적인 서비스 제공이나 가족 또는 지역사회 보건의료 활동 제공은 부족한 것으로 인식하고 있다. 동네의원의 역할 수행과 관련해서는 의사의 질 향상과 진료 표준화에 대한 응답이 가장 많았으며, 2·3차 의료기관간의 의료전달체계 확립 문제도 주요 우선 순위다(이진용 등, 2016).

<그림 3-1> 동네의원이 일차의료기관으로 역할 수행을 잘 하기 위해 필요한 점

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또한, 의원의 접근성, 상담의 충분성, 의료비 부담수준은 전반적으로 만족도가 높은 것으로 보이나 지역 및 소득수준별로는 차이가 있어 농어촌 거주자나 소득수준이 낮을수록 의원의 접근성, 의사 상담의 충분성, 비용부담에 있어 만족도가 떨어지는 것으로 나타나며, 의료의 질과 관련해서는 의원의 경우 병원급 이상 의료기관과 비교시 만족도가 가장 낮고 지역 및 소득계층간 격차도 발생하여 농어촌 지역에 거주하거나 소득 수준이 낮을수록 불만족 응답이 상대적으로 많은 것으로 나타난다(황도경·안수인, 2018).

이와 같은 결과는 지역사회를 포함한 일차보건의료체계 전반에 대한 시민들의 기대나 인식수준을 나타낸 결과는 아니다. 일차의료 공급기관으로 볼 수 있는 의원에 국한된 조사결과라는 한계가 있다. 다만, 의원의 역할 수행과 관련된 접근성, 비용, 의료의 질(의사 상담 포함)에 있어 시민들의 인식수준은 차이가 있다는 점을 알 수 있다. 특히, 지역 및 소득계층별 격차와 의원급 의료기관의 전반적인 의료의 질 저하 문제를 눈여겨 볼 필요가 있다.

한편, 시민들이 의사를 보는 일반적인 평판은 전문직종으로서 신뢰하는 긍적적인 측면도 있으나 권위적이고 불친절하다는 부정적인 이미지도 동시에 갖고 있다. 의사와 환자간의 수평적인 관계로의 변화는 국민들이 원하는 보건의료제도 운영의 두 번째 우선순위로 꼽고 있어(보건복지부, 2011), 환자의 건강관리와 지속적인 대면접촉을 중시하는 일차보건의료의 특성상 의사와 환자와의 동반자적 관계가 요구된다고 불 수 있다.

보건의료체계의 구조적 문제와 일차보건의료

일차보건의료는 기본적으로 의료전달체계를 포함한 보건의료체계의 구조적인 특성과 밀접하게 연관되어 있으며, 일차보건의료에 대한 시민들의 인식도 우리나라 보건의료체계에 내재되어 있는 특성과 문제점에 노출되면서 나타난 경험적 반응이라고 볼 수 있다. 우리나라 보건의료 공급체계는 몇 가지 고질적인 문제를 안고 있다. 보건의료의 재원은 국민들이 부담하는 세금과 건강보험료로 조달되는 공적재정(public fund)을 토대로 하고 있으나 실제 보건의료 서비스를 제공하는 공급체계는 민간이 주도하고 있어 정부 개입은 항상 한계를 보여 왔다.

보건의료 자원(의료인, 의료기관 등)의 지역간 균등한 분배나 의료전달체계의 확립 등 일련의 정부 주도 방식의 보건의료계획이 작동되기 어려운 구조이다. 민간주도의 공급기반은 시설·장비 중심의 규모 위주의 공급량 증가로 귀결된 반면 공급부문 과잉을 통제하기 위한 정책수단은 점차 완화되어 왔다. 예를 들어, 병상 관리의 경우 병상 증가를 억제하던 정책들이 1990년대부터 규제개혁 차원에서 단계적으로 페지되어 왔다. 서울 및 수도권을 위주로 한 의료자원의 편중과 의료기관간의 양극화 문제 등 자원배분의 불균형이 점차 심화되었고, 자본력에 우위가 있는 대형병원들이 건강보험 재정지출의 상당부분을 점유하면서 입원과 외래 영역을 모두 잠식하고 있다. 시설과 장비 등 고비용 중심의 왜곡된 경쟁방식은 의원, 병원 구분 없이 의료 생태계 전체를 관통하는 일반화된 질서체계가 된지 오래이다. 무분별한 고가장비 도입이 고급의료로 상징화 되면서 과잉투자를 회수하기 위한 유인수요나 과잉진료의 유혹에서 벗어나기 어려운 구조이다.

고비용·비효율로 요약되는 공급체계의 왜곡은 일차보건의료 본연의 기능을 담보하기 어려운 구조적 요인으로 작용한다. 의원의 접근성에 지역격차가 발생하는 이유도 도시와 농촌지역간의 의원 기관수 불균형에 기인하며, 시민들이 의원의 낮은 의료서비스 질을 지적하는 이유도 표준화된 진료에 우선하기 보다는 수익성 위주에 비급여 진료에 치중하는 진료행태에서 원인을 찾을 수 있다. 실제로 의원의 총 진료비 가운데 비급여 비중은 19.6%로 종합병원급 이상 의료기관(대학병원 포함)의 비급여 비중 14.8%보다 높은 수준이다(국민건강보험공단, 2018). 건강보험 보장성 정책도 암, 희귀난치질환 등 중증질환 중심의 선별적 접근의 영향으로 질환별 보장률 격차도 심화되어, 본인부담 산정특례 대상인 4대 질환의 평균 보장률은 81.7%로 타 질환에 비해 높으며, 전체 인구집단의 평균 보장률 62.7%(2017년 기준)를 크게 상회한다. 특정질환 중심으로 치우친 보장성 대책은 근본적인 의료비 부담 절감에 있어 한계가 있는 것으로 지적되어 왔다. 연간 본인부담 진료비 합계가 500만 원 이상인 환자 중에는 4대 중증질환 이외의 질환을 가진 환자가 47%에 달하며(국회예산처, 2012), 재난적 의료비 발생 가구(소득 대비 의료비 비중 10% 기준) 중 위암 환자 보유 가구는 1.2%인 반면 오히려, 고혈압이나 당뇨 환자가 있는 가구 비율은 무려 32.2%로 압도적으로 높다(윤희숙, 2013). 일차보건의료의 주요 대상자인 만성질환 환자들의 재난적 의료비 발생 비율이 높다는 점은 경제적 이유에 따른 일차보건의료의 접근성 제약으로 귀결되는 문제이다. 그동안의 보장성 정책의 접근방법 등 구조적 원인이 질환별 보장률 격차를 초래하면서 일차보건의료의 접근성 격차에도 영향을 주었다고 볼 수 있다.

소결

앞서 살펴보았듯이 보건의료의 왜곡된 질서 체계 속에서 일차보건의료 본연의 기능을 담보하기에는 어려움이 있다. 시민들도 일차보건의료의 중요성을 인식하나, 증상 발생시 실제 이용 행태는 병의원 구분없이 자의적 판단에 의해 의료기관을 찾는다. 지난 9월 보건복지부는 상급종합병원(대학병원 등)의 환자쏠림 현상을 방지하겠다며 의료전달체계 개선대책을 발표했다. 상급종합병원이 중증질환 위주로 진료를 하도록 지정기준을 개선하고, 상급종합병원과의 의뢰․회송방식에도 변화를 주어 병·의원 의사 판단에 따른 직접 의뢰를 강화한다는 등의 내용이다. 경증질환은 동네 병·의원에서 중증질환은 대형병원에서 진료를 받도록 하는 원칙에 반대할 국민은 없을 것이다. 가벼운 질환인데도 굳이 대형병원에 가서 불필요한 비용부담을 할 이유가 없고, 중증질환이라도 지역에 있는 병원에서 양질의 진료를 받을 수 있다면 수도권에 있는 큰 병원으로 가야 할 이유도 없다. 국민들의 입장에서는 믿고 신뢰할 만한 적합한 의료기관을 이용하는 것이 중요하나 환자를 대리하여 이를 안내하고 보장해 주는 구조나 체계는 현재 존재하지 않는다.

그러나 정부의 판단은 여전히 대형병원을 선호하는 수요자의 의료이용 행태가 문제라는 의식이 깔려 있으며, 경증질환의 경우 환자본인부담금을 높이는 방식으로 대형병원 의료이용을 억제하겠다는 입장이다. 단순히 상급종합병원 집중을 방지하고자 국민들의 비용부담을 높인 것이라면 이러한 제도운영은 절대로 실효성을 담보하기 어렵다. 보다 근본적인 문제는 국민들이 믿고 신뢰할 수 있는 의료기관이 국민들의 눈에 보이지 않는다는 점에 있다. 공적 개입의 필요성도 여기에서 찾아야 한다. 공급자나 정부관료의 관점이 아니라 ‘환자 경험’이나 ‘반응성’을 근거로 의료기관의 신뢰성을 저해하는 요인들을 찾아내야 하며, 일차의료 영역에서는 환자를 대리하는 주치의 제도 도입 등 문지기 역할도 분명히 있어야 한다.

참고문헌

_{국민건강보험공단, 2017년도 건강보험환자 진료비 실태조사, 2018.}

_{국회예산정책처, 건강보험사업평가, 2012.}

_{보건복지부, 보건의료 정책방향 대국민 설문조사, 보건의료미래위원회, 2011.}

_{윤희숙, 고령화를 준비하는 건강보험 정책의 방향, 한국개발연구원, 2013}

_{이진용 등, 의사, 일차의료에 대한 인식, 의료정책연구소, 2016.}

_{황도경·안수인, 미래 보건의료 정책 수요 분석 및 정책 반영 방안, 한국보건사회연구원 2018.}