복지방해부?

 

보건복지부 장관은 지난 8월 13일자로 17개 광역자치단체장 앞으로 하나의 공문을 보냈다.

 

이른바 ‘지방자치단체 유사ㆍ중복 사회보장사업 정비 지침 통보’라는 긴 제목의 공문이었다. 사회보장기본법에 의거하여 국무총리가 위원장이고 복지부 장관이 간사인 사회보장위원회란 곳에서 전국 지자체가 자체 실시하고 있는 총 5,891개의 사업을 이 잡듯 조사해 보니 중앙정부 사업과 유사하거나 중복되거나, 그도 아니면 실효성이 없다는 판단이 섰단다. 그리하여 그 중 25.4%에 해당하는 1,496개 사업을 내년부터는 하지 말라고 통보한단다. 이로 인해 무려 9,997억원의 예산이 절약되고 이것을 더 효율적인 사업에 쓰면 승인절차를 간단히 해주는 배려를 하겠다는 내용이다.

 

언뜻 보면 참으로 대견한 일이다. 지자체가 방만하게 쓰고 있던 낭비성 복지 예산을 중앙정부가 바로잡겠다니 말이다. 그간 보편적 복지 운운하며 지방정부의 예산 중 복지 비중을 마구 늘리던 자치단체장들의 정신 나간(?) 행보를 우려하던 이들에겐 속 시원한 조치라 박수 받을 일이다. 그러나 과연 진실은 어떨까?

 

강원 원주시에 사는 부부는 셋째 아이를 낳았을 때 월 2만원 미만의 건강보험 보험료를 5년간 지원받아 왔다. 만 10세까지 암 진단을 받을 수 있었고 골절, 화상에 대해 최대 3,000만원까지 지원받았으나 내년부터는 이런 것들이 중단될 예정이다. 중앙정부가 관장하는 사회보험의 보험료나 급여비를 지자체가 지원해주는 것은 안 된다는 이유이다.

 

경기 군포시에 사는 만 85세 어르신이 효도수당으로 연 2회에 걸쳐 9만원씩 받던 것도 중단될 예정이다. 다른 수많은 지자체에서 행하는 어르신을 위한 수당 지급도 모두 중단된다. 중앙정부가 기초연금을 지급하는데, 지자체가 추가로 주는 것은 선심성이란다. 아동에 대한, 장애인에 대한 각종 현금 수당성 지원도 거의 중단된다.

 

서울 서대문구에 사는 아동들이 지역아동센터에서 방과후 돌봄서비스를 받을 때 지원받던 구청의 추가 프로그램 운영비도 중단된다. 어린이집의 보육교사 처우개선비를 지원하던 전국의 지자체 사업도 중단된다. 중앙정부에서 운영비 지원을 하고 있으니 중복이란다.

 

내년부터 중앙정부가 결연히 중단을 통보하여 다양한 복지서비스나 수당, 보험료ㆍ융자금 지원 등을 받지 못하는 처지에 놓이는 국민들은 646만명에 달한다. 경기도가 170만명이고 인천이 97만명, 서울 87만명, 대구가 65만명 등이다. 영향을 받는 인구 규모 면에서 본다면 최근 중앙정부의 어떤 조치보다도 파급력이 크다고 하지 않을 수 없다.

 

그러나 불행하게도 이는 국민에게는 대참사요, 중앙정부로서는 최대의 실정이 아닐 수 없다. 우선 이 조치는 헌법, 지방자치법, 사회보장기본법, 사회보장급여법 등등 수많은 법들과 충돌한다. 행정부 내에 최소한 법리를 점검하는 장치가 작동하는 것인지 의심하게 한다. 게다가 기존 법과 상충 여부를 떠나 이런 엄청난 일을 사회보장위원회의 몇몇 공무원과 전문가연 하는 이들이 모여 결정하고 내년 1월까지 결과를 보고하라는 일방적인 처사가 30년 가까운 지방자치 역사를 가진 대한민국에 걸 맞는 일인가? 이 조치를 이행하지 않는 지자체에 대한 교부세를 깎기 위해 지방교부세법 시행령을 기민하게 바꾸는 모습은 군사작전을 방불케 한다.

 

복지국가는 국가가 국민의 기본욕구와 사회적 위험에 대처하는 큰 틀을 짜면, 지방정부는 스스로 주민들의 추가적인 욕구와 특성을 살려 자율적으로 살을 붙이는 것이 기본이다. 이번 조치는 복지국가의 기본을 무시하는 중앙정부의 난폭한 행정에 다름 없다. 그리고 “아버지의 꿈이 복지국가였다”라고 말하는 분이 대통령으로 있는 나라에서 벌어지리라고는 생각도 할 수 없는 일이다. 복지부가 아니라 ‘복지방해부’라는 한 자치단체장의 힐난이 헛말이 아니다. 당장 이 난폭한 처사를 거둬들여야 한다. 복지부 장관에게 그럴 권한과 용기가 있는지 모르겠지만.

 

  이태수 꽃동네대 사회복지학부 교수

 

* 이 글은 2015년 10월 11일 한국일보에 기고한 글입니다. 원문보기>>

인천평화복지연대_

사회서비스 공단 도입과 향후 방향에 대한 토론회 개최

 

ⓒ 인천평화복지연대

 

8월 22일 인천사회복지회관에서는 인천평화복지연대가 평화와 복지에 관한 이슈를 가지고 정기적으로 진행하는 평화복지포커스가 열렸다. 6번째 열린 이번 평화복지포커스의 주제는 문재인 정부의 100대 국정운영 과제 중 하나인 서비스공단 설립에 관한 내용이었다. 인천지역 사회서비스 분야 종사자들과 사회복지유니온, 그리고 인천시 관계자가 함께 사회서비스 공단 설립에 관한 기대와 우려를 나누는 자리였다.

 

 

조선희 인천여성회 회장이 좌장을 맡아 인천대학교 사회복지학과 전용호 교수의 주제발표와 토론자들의 토론, 그리고 질의응답으로 진행되었다.

 

 

전용호 교수는 발제를 통해 한국 사회서비스의 변화 확대와 그 결과 및 문제점, 사회서비스공단의 역할과 기능, 향후 대응방안과 과제에 대해 발표했다. 민간 중심 사회서비스 확대에 따른 사회서비스 인력의 낮은 임금과 열악한 노동조건, 인력부족 등의 문제점을 지적하고 ‘사회서비스공단법 체계(안)’ 등을 살펴보며 향후 대응방안과 과제를 다루었다.

 

 

이어진 토론에는 (사)장애인자립선언 강승관 코디네이터, 인천요양보호사협회 고정임 협회장, 전국사회복지유니온 박현실 사무처장, 전국보건의료노조 인부천지지역본부 오명심 지부장, 인천시 노인정책과 이환태 과장이 참여하였다. 강승관 코디네이터와 고정임 협회장, 오명심 지부장은 활동보조인과 요양보호사의 열악한 근무환경을 강조하며 사회서비스공단 설립에 관한 기대를 밝혔다. 박현실 사무처장은 “사회서비스 영역에서 공공성을 확대하고 양질의 일자리를 늘이겠다는 것을 환영한다”며 “공단설립을 통해 노동자들의 노동권 향상을 기대한다” 고 했다. 더불어 공단 설립 논의에 현장노동자가 반드시 참여해야 하며 이를 위한 민주적 구조와 절차를 구축할 것을 강조했다. 이환태 인천시 노인정책과장은 지난 17일 보건복지부에서 진행한 회의에 따르면 어린이와 노인분야를 중점적으로 시작하는 것으로 보인다고 전하며 인천시는 시립요양원을 준비 중임을 밝혔다. 또한 사회서비스공단과 관련하여 보건복지부에는 반대 입장이 더 피력되고 있다며 오늘과 같은 토론이 중앙정부에 전달되어야 할 것이라는 의견을 냈다.

 

 

사회서비스공단 설립이 요즘 관심을 많이 받고 있는 만큼 발 디딜 틈 없이 행사장을 꽉 채운 참가자들의 열띤 질의응답이 이어졌다. 이날 참가자들은 인천형 사회서비스공단이 가야할 방향성을 확인하는 자리였다고 말하며, 오늘을 시작으로 논의를 확대해나가자고 했다. 더불어 사회서비스공단에 관한 고민의 시작이었던 사회복지 공공성 강화와 양질의 일자리 확대라고 하는 목적을 달성하기 위해서는 사회복지노동자 당사자의 목소리를 담아내는 민주적인 구조와 절차가 반드시 필요하다는 것이 가장 강조되었다.

 

 

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서울복지시민연대_ 

 

책으로 만나는 복지, “빡세게 책읽는 모임”

 

서울복지시민연대는 평소에 이미 책을 가까이 하고 있는 분들뿐 아니라 앞으로 책을 가까이 하고 싶은 분들, 책을 읽고 싶지만 뜻대로 되지 않아 도중에 포기하는 분들과 ‘책’을 매개로 2주에 한 번 만나 책 내용뿐 아니라 관련 내용에 대해 다양한 이야기를 나누는 모임을 갖고 있다. 책모임 참여자들이 돌아가면서 책을 추천하고, 모임은 책 추천자가 책에 대한 간단한 소개와 설명을 곁들이고 이후 회원들의 감상평을 서로 나누고 토의하는 방식으로 진행된다. 회원 여부와 상관없이 독서에 관심 있는 누구라도 참여할 수 있다.

 

ⓒ 서울복지시민연대

 

이번 달 책모임에서는 「나는 나쁜 장애인이고 싶다(김창엽, 2002)」를 읽고 이야기를 나누었다. 책은, 노동이 오로지 상품 가치로 평가받는 현실에서 생산성이 낮다는 이유로 장애인이 노동현장에서 철저히 외면하고 차별하는 사회를 다룬다. 장애가 있으면서도 온전히 모든 노동 능력을 발휘하는 경우는 매우 드물다는 점을 고려하면, 장애인이 자본주의 사회의 노동력 경쟁에서 이기기란 좀처럼 쉬운 일이 아니다. 결국 장애인은 노동의 경쟁에서 뒤처지는 것으로 끝나는 것이 아니라 소득의 부재로 인한 기본적 삶의 유지를 불가능하게 된다. 대한민국 대부분 국민의 유일한 재산 축적 수단으로 노동이 손꼽히는 가운데 비장애인조차 노동력과 생산성을 기준으로 노동 시장에서 축출되고 사회에서 떨어져나가는 마당에 장애인의 배제는 당연한 것처럼 보인다. 우리 사회가 장애와 똑같은 논리로 노인, 여성, 사회적 약자 등을 배제하고 있는 것을 생각해 보면, 장애(인)의 문제는 단숨에 보편적인 문제로 넓어진다.

 

 

이러한 현실 속에서 상품으로서의 노동에 가장 높은 가치를 두는 자본주의 인간관의 문제를 어떻게 극복할 것인가 하는 물음이 우리에게 던져진다. 그런데 왜 장애인과 그의 삶은 노동 능력에 따라 그 가치가 정해져야 하는가? 그가 경제적인 부가가치를 창출하지 못하면 사회적으로 배제되거나 혹은 최소한의 삶의 조건에 만족해야 하는가?

 

 

이에 대한 즉각적 해결책은 없다. 다만 우리 각자가 믿기 나름일 것이다. 각자의 믿음을 치열한 논의 끝에 하나로 모아서 사회와 정부에 요구한다면, 촛불 혁명과 같이 사회 혁명이 일어나지 않을까.

 

 

다음 모임은 「82년생 김지영(조남주,2016)」를 읽고 대화를 나눌 예정이며, 앞으로도 서울복지시민연대는 책을 매개로 한 대화모임을 지속적으로 이어나갈 예정이다. 자세한 내용은 서울복지시민연대 홈페이지(http://seoulwelfare.org/)를 통해 확인할 수 있다.

 

 

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대전참여자치시민연대_

 

교통약자이동지원센터, 공공기관에서 운영하는 것이 바람직

 

 

최근 교통약자이동지원센터와 관련해 대전시가 고민에 빠졌다. 공공위탁을 주장하는 측과 민간위탁, 특히 장애인 단체에서 맡아야 한다는 측이 부딪히고 있기 때문이다. 문제의 핵심은 교통약자이동지원센터가 조례에 명시한 것처럼 장애인 뿐 아니라 65세 이상 노인, 임산부 등 교통약자 모두를 위한 기관이라는 것이다.

 

 

교통약자이동지원센터는 기존의 장애인 콜택시처럼 특별교통수단을 이용자에게 연결하는 역할을 넘어 교통약자에게 필요한 이동지원 정보 제공 등 교통약자이동편의를 위한 다양한 정책을 추진해야한다. 이를 위해선 대전시와 긴밀한 협조체계 구축이 필요하다. 더불어 서비스를 하는 노동자의 환경이 서비스와 직결되는 만큼 안정적인 고용구조도 만들어야 한다. 이러한 목적을 달성하기 위해선 공공기관에서 운영하는 것이 바람직하다.

 

 

내년 1월이 개소인 만큼 위탁기관을 가지고 논쟁을 벌일 것이 아니라 애초의 취지대로 공공기관 운영을 확정하고 교통약자의 이동지원 편의를 위한 정책마련에 집중해야 한다.

 

 

인천평화복지연대_

인천시 조정교부금 산정 기준 변경 논란

자치구일반재원조정교부금(이하 조정교부금) 제도는 자치구 상호간의 재정력 격차를 해소하고 합리적인 재정조정을 통해 균형 있는 지방자치의 발전을 도모하기 위한 제도이다. 인천시의 경우 시세 중 보통세의 20%를 보전재원으로 활용하고 있으며 지난 2013년부터 ‘사회복지 우선 보전제도’를 시행 중이었다.

사회복지비 선지원 방식은 자치구에 보전하는 재원 중 자치단체 경상보조금 국·시비에 대한 구비 부담분 전액(조정교부금의 약 45%)을 우선 보전하고 그 나머지 재원을 일반 기준으로 조정하도록 한 제도이다.

2010년 인천시의 몇몇 자치구에서는 공무원들의 몇 달 분 급여, 의무적 경비 중 청소용역비 등을 편성하지 못하는 사태가 있었고 연말에 건설사업비 일부를 조작하여 충당하는 사례가 발생하기도 했다. 이에 인천발전연구원의 연구결과를 토대로 배분기준을 변경하는 조례 개정이 있었다. 가장 큰 문제점으로 생각한 것은 조정교부금의 배분비율(재원조정)의 불균형이었다. 경제자유구역을 끼고 있어 재산세 등 지방세 수입이 늘어나는 자치구와 구도심의 조정교부금 배분비율이 큰 차이가 없어 현실을 반영하지 못하였기 때문이다. 개정 당시 구주민참여예산위원회, 재정전문 시민단체들의 단호한 요구를 시의회가 수렴하여 자치구의 복지비 매칭비용을 선 지원하는 방안을 조정교부금 조례 단서조항으로 두고 4년 동안 적용해 온 것이다.

그러나 인천시는 2017년도 조정교부금 배분 기준과 교부액(총액 5,017억원)을 일방적으로 변경하여 각 자치구에 통보하였다. 올해부터 조정교부금 산정 시 사회복지비 선 보전 조항을 시행하기 않기로 한 것이다. 이번 산정 기준의 변경으로 인해 인천시 8개 자치구 중 재정자주도가 38.5%로 가장 낮은 부평구의 경우 조정교부금이 지난 해보다 51억원이 줄었고 남구는 6억원 이상이 감소하였다. 반면 재정자주도가 55.5%로 인천에서 가장 높은 인천 중구는 조정교부금이 지난해보다 50~60억 원 이상 증가하였다.

이와 관련하여 구세의 증가추세를 중장기적으로 분석해서 합리적인 배분기준을 적용해야 함에도 불구하고 주먹구구식으로 산정 기준을 선정한 것과 조정교부금 배분기준을 시정부가 일방적으로 변경한 처사에 대해 자치구와 주민참여예산위원회, 시민사회가 반발하고 있다.

인천시는 사회복지비 선보전 제도의 폐지 사유로 영유아 보육료 국비보조금 인상으로 구비 부담률이 완화되었고 누리과정 도입으로 지자체 부담이 완전 면제되는 등 재정보전 효과가 발생했기 때문이라고 주장하고 있다. 또한 조정교부금의 자치구간 배분 비율이 1:1.7에서 1:4.1 수준까지 격차가 벌어져 변경이 불가피하다고 한다.

하지만 이는 사회복지 분야의 행정수요와 재정지출 규모가 월등히 많은 자치구의 현실을 무시한 것이라는 반발과 현행 조례(단서조항)에 의한 조정교부금 배분액(기준)이 불합리하고 개선이 필요했다면 응당 8개 자치구, 지역시민단체와 공감대를 형성하고 합리적인 개선 방안을 마련했어야 한다는 비판을 면치 못하고 있다. 조정교부금은 자치구에 살고 있는 주민들의 삶의 질과 직접적인 관련이 있기 때문이다.

 

 

우리복지시민연합_

아동급식예산 매년 30억 원 집행 잔액 발생, 대책 없는 대구시와 8개 구·군 

2005년 지방이양된 아동급식제도, 올해 12년째인 대구시 2017년 아동급식예산은 총 142억(시비 99억 원, 구·군비 43억 원)이다. 하지만 복지연합이 결산을 확인한 결과, 2012년부터 매해 평균 20%이상 30억 가량을 남겨 2016년 까지 5년간 쓰지 않은 예산이 총 160억 원에 이르렀다.

대구시는 ‘연중 조·석식’, ‘학기중 토·일·공휴일 중식’, ‘방학중 중식’ 3가지 급식유형별로 아동급식예산을 지원하고 있으며, 급식대상아동의 선택과 심사에 따라 ‘컬러풀드림카드’(달성군은 식품권 지급)라는 전자급식카드제와 지역아동센터, 종합사회복지관(일부)에서의 단체급식소 등을 운영 중이다.

 

 

대구시의 아동급식은 방임형?

아동급식제도의 시행근거가 되는 아동복지법에는 국가와 지자체가 결식우려아동에 대한 ‘결식예방’, ‘영양개선’을 위해 지원한다고 명시되어 있다. 하지만 대구시의 목적은 다른 것일까? 대구시는 보도자료를 통해 ‘식사대용으로 편의점에서 다양한 음식을 선택할 수 있다.’라고 말한다. 일반적인 부모라면 거의 ‘방임’에 가깝다.

 

아이들이 갈 곳은 편의점 뿐. 쓰지 못한 금액은 소멸

대구시 거주하는 아동급식단가는 1식 4,000원, 1회 한도 8,000원이다. 아이들이 이용할 수 있는 급식가맹점은 대구시 전체 총 1,400여 곳이지만, 편의점이 800여 곳에 달한다. 일반음식점은 약 400곳 이지만, 구군별 평균 50곳 이하라 접근성이 쉽지 않고, 이마저 4,000원이라는 돈으로 사먹을 수 있는 것은 김밥, 분식 등 이어서 편의점과 별반 다를 바 없고 ‘영양개선’이라는 목적을 충족시키지 못한다. 하루에 8,000원까지 쓸 수 있지만, 그렇게 쓰면 며칠을 굶어야 하기에 아이들의 선택권은 편의점이 유일할 정도다. 그러다가 못쓰고 남은 금액은 다음 달 급식비 충전 시 소멸되고 고스란히 집행잔액(불용액)으로 남게 되는 것이다. 남은 금액은 매년 대구시 전체 30억 원에 달하며 매년 총예산의 20%가 넘는다.

 

매년 반복되지만 상황파악을 회피하는 대책 없는 대구시

매년 이런 상황을 대구시와 8개 구·군이 모를 리 없다. 편의점 이용으로 매년 아이들의 영양불균형 문제가 도마 위에 올라도 굶는 아동은 없다는 숫자놀음을 했고, 남는 예산은 다시 챙겨 실속은 챙겼다. 편의점이 대구시를 대신하여 아동급식을 책임졌다고 해도 과언이 아니다.

 

전자급식카드제를 도입할 때, 이용의 편리성, 관리의 효율성, 예산투명성을 강조했다. 하지만 성장기 아동에게 제일 우선해야 할 영양개선은 외면했다. 지방이양되었다고 중앙정부는 더 이상 나몰라 해서는 안 된다. 대구시와 8개 구·군은 지원수준을 높여야 한다. 현재 매년 남는 30억 원의 예산은 1식 단가 4,000원에서 5,000원으로 올릴 수 있는 수준이다. 또한 가맹점도 적극적으로 늘려야 한다.

이번 언론보도로 인한 대구시 관계자의 해명은 ‘예산 예측이 잘못되어서 예산을 감축한다.’였다. 아동급식아동을 어떠한 대책도 없이 고무줄처럼 줄일 수 있다는 발생자체가 놀랍다. 대구시는 인위적 대상아동 축소와 예산감축보다 단가인상, 가맹점 확대 등 근본적 대책을 마련해야 할 것이다.

 

 

서울복지시민연대_

서울시 주민참여예산제도 연구 프로젝트

주민참여예산제는 주민참여를 보장하여 시 예산의 투명성과 민주성을 증대하고 참여민주주의를 활성화하는 제도이다. 즉 집행부의 예산편성 권한을 주민과 공유하여 주민의 공공서비스에 대한 수요와 선호, 그리고 각종 행정활동에 대한 의견을 예산에 반영하는 것이다. 이는 주민자치의 이념을 재정 분야에서 구현하는 지방 거버넌스의 한 형태이고, 참여민주주의를 실현하는 중요한 수단이다.

 

행정자치부에서 2011년 3월 5일 지방재정법을 개정하여 주민참여예산제도 시행을 의무화하고 중앙정부 차원에서 조례 모델 안을 제시하면서 전국적으로 퍼졌다. 서울시는 2012년 5월 22일 <서울시 주민참여 예산제 운영조례>를 제정, 공표하면서 2012년부터 주민참여예산제도를 운영하고 있다.

 

 

 

서울시는 주민참여예산제도에 500억 원 정도의 예산을 투자하여, 25개의 구에서 주민들의 아이디어로 참여를 독려하고자 하는 제도이다. 그러나 주민참여제 토론회에서 ‘참여하는 주민이 아니라, 동원되는 주민’이라고 표현하듯이 취지와는 다르게 운영되는 과정에서 문제가 발생하고 있다. 이에 서울복지시민연대는 주민참여예산제의 문제점을 파악하고 대안을 모색해보고자 2월부터 “복지보건분야의 주민참여예산제의 민낯: 지피지기. 백전백승(가제)”이라는 연구프로젝트를 진행하고 있다.

연구모임에서는 지난 5년 동안 서울시 주민참여예산 조례의 변화와 사업 내용을 확인하고 참여자들을 직접 만나고 있다. 주민참여예산제도를 꼼꼼히 살펴 긍정적인 영향을 미칠 수 있도록 제도 개선 방안을 제시할 수 있도록 할 것이다.

 

 

이건세 건국대학교 의학전문대학원 예방의학교실 교수

 

보건복지부는 2018년 3월 12일 커뮤니티 케어 추진본부를 구성하고 모두가 어울려 살기 위한 지역사회 포용 확대를 추진하기 위해 다양한 계획을 수립하였다. 그중 하나로 ‘커뮤니티 케어 로드맵’을 발표하고, ‘재가 및 지역사회 중심 선도사업’ 모델을 개발하여 내년부터 커뮤니티 케어 선도사업을 단계적으로 추진해나갈 계획을 밝혔다.¹⁾

 

이후 5월에는 사회보장위원회 산하에 복지, 보건, 의료 등 다양한 분야 전문가와 복지부, 행안부 등을 포함한 커뮤니티 케어 전문위원회를 구성하여, 각계각층의 의견을 담아 계획을 추진하였다.²⁾ 필자도 이 전문위원회의 위원장으로 참여하고 있다. 이외에도 보건사회연구원의 콜로키움, 국회 토론회 등 다양한 발표와 의견을 수렴하는 자리가 있었다.

 

보건복지부의 커뮤니티 케어 추진본부는 ‘커뮤니티 케어(Community Care)’를 돌봄(Care)을 필요로 하는 주민들이 자택이나 그룹홈 등 지역사회(Community)에 거주하면서 개개인의 욕구에 맞는 복지급여와 서비스를 누리고, 지역사회와 함께 어울려 살아가며 자아실현과 활동을 할 수 있도록 하려는 혁신적인 사회서비스 체계를 의미하고 있다. 이것은 앞으로 다가오는 사회의 변화를 대비하는 것이다. 보건복지부는 “2017년 8월 고령사회(65세 이상 노인인구 비율이 전체의 14%) 진입 이후 8년만인 2025년에 초고령사회(노인인구 비율 20%)로 진입할 것으로 예상됨에 따라 일상생활에서 의료, 돌봄, 복지 서비스가 필요한 노인ㆍ장애인 등이 급격히 증가할 것으로 예측된다”고 지적하고, “커뮤니티 케어가 대규모 기관(병원ㆍ시설) 중심에서 지역사회 중심으로 사회서비스를 혁신하기 위한 시작점이 될 것으로 본다”고 하였다.

 

자료에도 제시되어 있듯이 보건복지부는 외국의 사례의 하나로 일본의 ‘지역포괄 케어시스템’을 소개하고 있다. 일본은 급격한 고령화 등 인구구조 변화에 대응하기 위해 ‘의료로부터 개호로’, ‘병원ㆍ시설로부터 지역ㆍ재택으로’를 목표로 재택의료ㆍ재택개호의 확충을 추진 중이며, 중증요개호상태가 되어도 자신이 살던 곳에서 기존의 생활방식을 유지하며 살아갈 수 있도록 주거, 의료, 개호, 예방, 생활지원이 포괄적으로 제공되는 시스템 구축을 추진하고 있다. 지역단위 ‘지역포괄지원센터’를 설치하여 지역포괄지원센터의 케어매니저, 사회복지사, 간호사가 개개인의 상태와 욕구를 파악하여 케어매니지먼트 계획 수립 등 서비스 연계 지원을 하고 있다. 이런 이유로 최근 일본에 대한 관심이 매우 높아지고 있으며, 보건복지부에서도 일본을 방문하여 지역포괄 케어시스템, 일본의 노인 보건의료복지 대응 현황을 파악하기 위해 방문하고 있다.

 

보건복지부가 일본의 의료전달 체계와 지역케어시스템을 벤치마킹해 커뮤니티 케어의 구체화와 의료전달 체계의 대안을 찾고 있다. 저출산ㆍ고령화가 한국사회의 심각한 문제로 떠오르면서 우리보다 20여 년 빨리 고령화가 시작된 일본을 분석하고 있다. 이미 1994년에 인구의 14% 이상이 고령인구였던 일본은 일찍부터 고령화 대책을 시행했고, 지역케어시스템이 활발하게 운영되고 있다. 지역케어시스템이란 문재인 정부가 적극 추진 중인 ‘커뮤니티 케어’와 유사한 개념으로 보고 있다.³⁾ 그럼, 일본의 지역포괄 케어시스템에 대하여, 그리고, 일본의 고령사회를 대비한 현황을 살펴보자.

 

일본의 경우 단카이 세대 700만 명이 후기고령자가 되는 2025년을 향해 의료ㆍ개호 제공 체제의 재검토가 급속도로 진행되었다. 특히 2014년 6월 국회에서는 개호와 의료 개혁을 위해 「지역의 의료 및 개호의 종합적인 확보를 추진하기 위한 관계 법률의 정비 등에 관한 법률안」(이하 ‘의료개호일괄법’)이 가결 성립되었다. 이 법은 의료법의 개정이나 개호보험법 개정 등을 합쳐 19개의 개정안을 일괄로 한 패키지 법이다. 이 의료개호일괄법의 가장 큰 정책 과제는 지역포괄 케어시스템이다.

지역포괄 케어시스템은 ‘개호가 필요하게 되어도 익숙한 지역에서 그 사람다운 자립적인 생활을 할 수 있도록 의료, 개호, 예방, 생활 지원, 주거를 포괄적이고 지속적으로 제공하는 시스템’이다. 한마디로 ‘aging in place’, ‘익숙한 지역에서 최후까지’라고 할 수 있다. 지역포괄케어 연구회 보고서에 따르면 ‘요구에 맞는 주택이 제공되는 것을 기본 바탕으로 생활상의 안전ㆍ안심ㆍ건강을 보장하기 위해 의료 및 개호 예방뿐만이 아닌 복지서비스를 포함한 다양한 생활지원서비스가 일상생활의 장(일상생활 권역)에서 적절하게 제공될 수 있는 지역에서의 체제’라고 하고 있다. 이때 지역포괄 케어 권역은 ‘대개 30분 이내에 도착할 수 있는 권역’을 이상적인 권역으로 정의하고 구체적으로는 인구 1만 명 정도의 중학교 학군을 기본 지역으로 하고 있다.⁴⁾

 

일본에서 지역포괄 케어시스템의 선구가 된 것은 1970년대에 시작된 히로시마현 공립 미쓰기 종합병원을 거점으로 한 오노미치시 미쓰기쵸의 ‘지역포괄 케어’이다. 미쓰기 종합병원 외과의 야마구치 노보루 의사는 1970년 당시 뇌졸중이나 심근경색으로 미쓰기 종합병원에 입원한 노인이 퇴원하여 가정에 돌아가 바로 ‘와병 생활(bed ridden)’이 되고 다시 입원하는 경우가 많다는 것을 깨달았다. 이에 대해 미쓰기쵸는 1975년부터 간호 및 의료를 가정에 ‘배달’하는 서비스를 시작하여 와병 방지에 힘쓰기로 했다. 이때부터 미쓰기쵸의 보건의료복지의 통합에 의한 ‘와병생활 예방’을 위한 실천을 지역포괄 케어라고 부르게 되었다.

 

이렇게 시작된 지역포괄 케어이지만 이 구조를 의료와 복지의 다원적 서비스 제공 체제 속에서 보편화시켜 전국적인 정책으로 실현해 나가는데 또 2000년부터 시작된 개호보험 제도의 탄생을 기다려야 했다. 2000년에 개호보험 제도가 시작한지 얼마 되지 않아 후생노동성 보건국이 조직한 고령자 개호연구회가 발표한 ‘2015년 고령자 개호’에서 재차 지역포괄케어 구축의 필요성이 제언되었다.

 

<그림 3-1> 사회보장, 세제일체개혁안에 의한 개호의 미래상

 

그럼 어째서 오늘날 지역포괄 케어시스템이 필요한 것인가. 그 두 가지 이유를 생각해보자. 첫 번째는 이제는 의료와 개호의 일체화, 포괄화가 요구되고 있기 때문이다. 노인은 질병에 의한 자연사 속에서 ‘급성기 케어 → 회복기 케어 → 장기 케어’와 같은 순환적인 ‘케어 사이클’을 따른다. 의료서비스는 원칙적으로 의료보험에서 지급되며 개호서비스는 개호보험에서 지급된다. 양자는 사회보험이라는 점에서는 같지만 각각의 서비스 제공 주체와 서비스 내용, 전문인력, 보험의 업무가 다르다. 단지 서비스를 받는 환자ㆍ이용자는 어디까지나 한 사람이며 그 요구에 맞도록 의료와 개호 서비스를 케어 사이클의 흐름에 따라 끊임없이 원활하게 제공될 필요가 있다.

 

 

두 번째 이유는 앞으로 단카이 세대가 대량 사망 시대를 맞이하기 때문이다. 2030년경부터 단카이 세대 700만 명의 대량 사망 시대가 시작된다. 현재는 연간 총 사망자 수가 120만 명 정도이지만 이것이 단카이 세대가 사망하는 2030년대에는 무려 연간 165만 명에 달한다. 이와 같은 추계가 현실이 되면 단카이 세대 47만 명의 사망 장소가 없는 무서운 시대에 돌입하게 된다. 죽을 곳을 찾아 방황하는 대량의 ‘사망 장소 난민’의 시대가 온다. 이런 암담한 미래를 회피하고자 하는 프로그램이 재택에서 임종을 지켜보기 위한 프로그램이다. 즉 단카이 세대의 임종을 지역 전체로 지지하는 것이 지역포괄 케어시스템의 또 다른 역할이다.

 

<그림 3-2> 지역공생사회의 실현을 위한 종합 지원 체제

2016년 7월 후생노동성은 이 지역포괄 케어시스템의 강화책으로 ‘우리가, 모두 같이’, ‘지역공생사회의 실현을 향한 지역포괄 지원 체제’라는 개념을 내세우고 있다. 1) 노인뿐만 아니라 장애인이나 어린이, 생활 곤궁자 등 종적관계가 아닌 지역을 ‘모두 같이, 한꺼번에’ 포괄하는 지원 종합 지원 체제를 구축하고 있다. 또한 2) 지역주민이 ‘우리’로서 공적인 지원과 협력하여 주민 서로가 버팀목 합을 만들어가는 접근을 하고 있다. 주목할 것은 일본의 경우 노인에서 출발하여 장애인, 취약계층, 어린이를 모두 포괄하는 접근을 한다는 점이다. 우리의 경우 복지 정책의 대상으로 사회적 취약계층과 노인의 문제가 명확히 구분되어 있지는 않다.⁵⁾

 

일본의 경우 고령자의 병원입원, 의료비의 증가라는 것을 매우 중요한 문제로 인식하고 병원에서 지역사회로의 전달 체계를 개편하기 위한 커다란 흐름 속에 지역포괄 케어시스템이 존재한다. 지역포괄 케어는 입원으로부터 재택생활을 지원하는 지역자원 체계를 구축하는 것이다.

 

 

질병이나 부상으로 입원하고 장애가 남거나 간병이 필요한 상태가 되면 그 이후의 생활에 차질을 빚어 다양한 불안이나 ‘생활의 어려움’이 발생하게 된다(<그림 3-3>). 병원에서는 병이나 장애 때문에 지금까지의 생활을 못하게 된 사람이 새로운 삶을 향해서 갈 수 있도록 의사ㆍ간호사ㆍ재활 전문가ㆍ의료사회복지사 등 다양한 직종이 팀을 이뤄 합동한다.

 

<그림 3-3> 질병이나 부상으로 곤란할 때 사용할 수 있는 사회자원

 

<그림 3-4> 퇴원준비 및 재택요양을 위한 의료와 개호의 흐름

퇴원 지원은 지역의 보건의료복지 기관과의 연계가 필수적이다(<그림 3-4>). 퇴원 준비를 할 때 중요한 것은 정해진 절차에 휩쓸리지 않고 그 사람의 ‘LIFE(생명, 생활, 삶)’에 다가가는 사회생활에 복귀지원을 해나갈 것이다. 또한, 지역에는 재택생활을 지원하는 다양한 사회자원이 있다(<그림 3-5>).

 

의료사회복지사 등은 환자 가족에게 새로 생긴 ‘생활의 어려움’에 대해 어떤 제도나 서비스를 사용할 수 있는지를 함께 생각하고 지역에서 지지해주는 관계 기관과 제휴하면서 생활의 재구축을 지원하고 있다. 일본의 노인들이 받을 수 있는 서비스는 매우 다양하다. 그 내용을 전체적으로 파악하기 어렵고 너무 복잡하기까지 하다.

 

 

첫째, 사는 곳에서 이용하는 서비스로는 ▲방문개호(홈헬프), ▲방문 개호원(홈헬퍼)이 가정에 방문하여 개호나 가사 등의 일상생활상의 관리를 하는 서비스, ▲방문간호(간호사 등이 가정을 방문하여 요양상의 관리 또는 필요한 진료의 보조를 실시하는 서비스), ▲정기순회ㆍ수시 대응형 방문개호 및 간호(방문개호와 방문간호를 정기적 순회 또는 필요할 때 받는 서비스), ▲방문입욕 개호(가정에 욕조를 반입하여 목욕하는 서비스), ▲방문재활(물리치료사나 작업치료사, 언어치료사가 가정에서 재활을 실시하는 서비스), ▲주택요양 관리지도(의사, 치과의사, 약사, 영양사 등이 방문하여 요양생활에 필요한 조언을 하는 서비스), ▲복지용구 대여(일상생활이 더 살기 좋게 되도록 휠체어ㆍ침대 등의 복지용구를 대여 받는 서비스, 개호도에 따라 일부 제외 용구가 있음), ▲복지용구 구입비(입욕ㆍ배설 등에 사용하는 복지용구 구입비용의 환불을 실시하는 서비스), ▲일상생활 용구(더 안전하게 생활하기 쉽도록 용구를 빌리거나 받을 서비스로 대상은 65세 이상의 혼자생활하거나 노쇠한 사람), ▲주택 개조비(난간의 설치나 단차해소 등의 주택 개조비용의 환불을 실시하는 서비스), ▲고령자 생활지원(독립적인 생활을 유지하기 위해 개보 예방으로 일상생활에 밀착한 다양한 서비스, 대상은 개호 예방과 생활지원을 필요로 하는 고령자)이다.

 

<그림 3-5> 생활지원 맵

 

둘째, 직접 가서 이용하는 서비스로는 ▲통소개호(데이서비스), ▲개호 사업소에 다니고 목욕, 식사 등의 일상생활상의 관리 및 레크리에이션 등을 실시하는 서비스, ▲통소재활(데이케어), ▲병원이나 개호 노인 보건시설에 다니고 필요한 일상생활동작 훈련, 개별 재활 프로그램 등을 실시하는 서비스로 소규모 다기능형 주택개호(다니는 것을 중심으로 이용자의 상태나 희망에 따라 숙박 및 방문 서비스를 함께 받는 서비스), ▲단기입소 생활개호(단기보호, 단기입소시설, 특별 양호 노인홈 등에 단기간 입소하여 목욕, 배설, 식사 등의 일상생활상의 도움이나 기능훈련을 받는 서비스), ▲단기입소 요양개호(단기보호, 개호 노인보건시설, 지정 개호 요양형 의료시설 등에 단기간 입소하여 간호, 의학적 관리하에서 개호, 기능훈련, 일상생활상의 도움을 받는 서비스), ▲모임활동(지역의 자발적인 모임 장소) 등이 있다.

 

일본이 어떤 제도, 정책을 시행하더라도 그것이 우리에게 어떤 의미가 있는지를 찾아내는 것이 중요하다. 일본의 제도를 무비판적으로 수용하는 것도 문제이지만 그 장점을 수용하지 않고 무시하는 것도 문제이다. 우리나라에 커뮤니티 케어를 도입하기 위해 일본의 지역포괄 케어시스템의 시사점을 살펴볼 필요가 있다. 우선 일본과 우리나라의 차이점을 전제해야 한다. 지리적, 정치적, 사회문화적 차이가 현실의 차이를 나타낸다.

 

첫째, 지역포괄 케어시스템의 실시 주체이다. 일본은 우리나라보다 각 지리적, 지형적 특성이 강하다. 지방자치가 오래전부터 활성화된 것도 그 이유이다. 지역포괄 케어시스템에 있어 이런 영향은 개호보험의 시정촌의 역할에서 나타난다. 보험자로서 시정촌의 역할이 중요하다. 시정촌은 복지서비스의 제공자라기보다는 사회보험자로서 공급자와 노인을 포함한 가입자에 대한 수요, 공급 체계를 조절한다. 기본적인 정책 방향은 중앙정부가 제시하더라도 구체적인 지역특성에 맞는 지역포괄 케어시스템은 해당 지역의 특성에 따라 다르다. 그래서 일본의 어떤 학자는 ‘시스템’이 아닌 ‘네트워크’에 불과하다고 비판하고 있다. 지방자치단체의 역할이 매우 중요하다.

 

둘째, 위에서도 언급하였듯이 재원의 차이이다. 우리나라의 커뮤니티 케어는 아직 구체적인 재원을 제시하지 않고 있다. 기존의 사회복지의 확대, 건강보험 및 장기요양보험에서 실시하고 있는 일부 사업의 확대를 제시하고 있을 뿐이다. 아마도 보건복지부의 복지예산의 확대, 복지인력의 확충을 통해 커뮤니티 케어를 추진하려는 의도인 것 같다. 복지예산은 국비, 지방비의 비중에 차이가 있을 수 있지만 이것은 ‘보험재정’과는 근본적인 차이가 있다. 일본은 ‘개호보험’이라는 보험재정을 통해 지역포괄 케어시스템을 구축하고 있다.

 

셋째, 커뮤니티 케어, 서비스의 내용에 관한 것이다. 이것은 사업의 대상자, 서비스 내용, 그에 따른 서비스 공급자에 대한 차이를 초래한다. 아직 우리나라의 경우 커뮤니티 케어는 양적, 질적으로 매우 국한된 대상자만을 접근하고 있으며 서비스 유형에 있어서도 매우 제한적이다. 지역기반 커뮤니티 케어가 존재하는가 하는 의문마저 든다. 일본의 경우도 처음에는 그러했을 것이다. 현재 일본은 매우 다양한 개호, 의료, 재가 서비스가 존재한다. 이런 서비스는 하루아침에 만들어지는 것은 아니다. 대상자의 요구, 공공 및 민간 공급자의 참여, 다양한 서비스 간의 조정, 연계 등 오랜 시간이 걸린다. 지역의 주민에게 제공할 서비스가 없다면 연계, 조정은 무의미하며 케어 플랜, 케어 코디네이션이란 존재할 수 없다.

 

우리나라의 커뮤니티 케어는 이제 시작되었다. 단기간의 대책이 나오기를 기대하는 것은 무리한 것일 뿐 아니라 그 대책의 효과를 기대하기도 어렵다. 급하더라도 문제가 무엇인지 같이 인식하고 그 대책의 필요성, 중요성, 전제 조건 등에 대한 상호 이해가 절실히 요구된다.

 

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^{1) 보건복지부, 2018.03.12., <“재가ㆍ지역사회 중심으로 사회 서비스 제공” 커뮤니티 케어 (Community Care) 본격 추진>, 보도자료.}

^{2) 보건복지부, 2018.05.17., <한국형 “커뮤니티 케어(Community Care)” 전문가와 현장의 참여로 함께 만든다>, 보도자료.}

^{3) 메디파나뉴스, 2018. 06. 28., <文 정부의 ‘커뮤니티 케어’ 닮은 듯 다른 일본 담는다>}

^{4) 무토 마사키 저, 이건세, 김수진, 박진상 역(2017), 일본의 의료보험 개호보험 개혁, 2025년을 향한 카운트다운, 계축문화사.}

^{5) 医学書院. 医療福祉総合ガイドブック 2018年度版 単行本. NPO法人 日本医療ソーシャルワーク研究会 (編集).}