[토론회] 의료 보장성 강화를 위한 건강보험정책심의위원회의 민주적 개편 방안은?

 

기획의도

건강보험정책심의위원회(이하 “건정심”)는 민간의료기관 중심으로 의료서비스가 구축된 우리나라에서 건강보험이 적용되는 범위와 수가, 보험료를 심의하여 결정하는 최고의 의사결정기관입니다. 그러나 현재 건정심 구성원은 정부측 8인, 의료계 8인, 공익 8인으로 구성되어 있어 시민들의 권익을 대표하는 위원은 형식적으로 3분의 1밖에 되지 않으며 그중 몇 명만이 시민들의 입장에서 적정한 보험료와 의료보장을 위하여 고군분투하고 있는 실정입니다. 

또한 건강보험심사평가원이 의료행위, 치료재료, 약제 등에 대해 전문평가위원회를 통해 보험적용 여부 및 가격 등을 실질적으로 결정하는 권한을 가지고 있는데 국민건강보험법 시행규칙인 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조, 제11조의2에 근거하고 있지만 이는 위법입니다. 

건강보험 재원의 대부분이 가입자의 보험료 수입으로 이루어지고 있기 때문에 가입자(시민)들의 입장과 권익을 대변하여 운영될 수 있도록 건정심 구성을 민주적으로 개편하고 재정운영위원회의 역할 강화, 국민의 알권리를 보장하고 투명한 논의를 위한 회의록 공개, 나아가 건강보험의 보장성을 높이는 정책을 추진할 수 있는 법 개정이 필요합니다. 

 

토론회 개요

일   시 : 2016년 7월 14일(목) 오전9시30분

장   소 : 국회의원회관 제9간담회실

주   최 : 남인순 국회의원, 참여연대, 국민건강보험노조

 

프로그램

인사말 : 남인순(더불어민주당 국회의원)

좌   장 : 김연명(중앙대학교 사회복지학과 교수)

발제 1 : 건정심 민주적 지배구조를 위한 제언_제갈현숙(민주노총 정책연구원 원장)

발제 2 : 건정심 및 재정운영위원회 민주적 개편을 위한 법적 대안_이찬진(전 참여연대 사회복지위원회 위원장, 변호사)

토론 1 : 이문희(국민건강보험노조 정책위원장)

토론 2 : 변혜진(건강권실현을위한보건의료단체연합 기획실장)

토론 3 : 남은경(경실련 사회정책팀장)

토론 4 : 이창준(보건복지부 보험정책과 과장)

 

 

[기회의도]

정부는 지난 3/29일 「사회보험 재정건전화 정책협의회」를 개최하여 저출산·고령화가 급격하게 진행됨에 따라 사회보험의 지속가능성에 대한 우려가 현실화되고, 저성장·저금리 추세로 사회보험 적립금의 운용수익률 저하가 예상되는 상황이라고 하며 사회보험의 재정위험에 선제적으로 대응하기 위해 재정건전화 조치가 필요하다고 주장하고 있습니다. 따라서 정부는 사회보험재정건전화 정책협의회를 통해 7대 사회보험의 중장기 재정 규모와 수지를 전망 진단하는 시스템을 구축하고, 사회보험 적립금의 안정적 수익을 제고할 수 있는 자산운용시스템을 마련하며, 사회보험의 부대 복지사업 및 관리운영의 효율성을 제고하겠다는 계획을 밝혔습니다. 

그러나 이는 저출산·고령화를 극복하기 위한 대책으로 보기 어려우며, 4대 보험 중 국민연금을 제외하고 건강보험, 산재보험, 고용보험은 단기보험으로 보험료의 적립금을 투자목적으로 운용한다는 것은 사회보험의 목적과 부합하지 않습니다. 또한 사회보험을 복지제도에 대한 이해가 부족한 기획재정부가 관리하도록 하는 것은 사회보험의 본질이 훼손될 가능성이 큽니다. 
특히, 건강보험 같은 경우, 2015년 말 17조 원의 흑자가 발생했는데 이는 국가의 재정계획의 실패이며 수년간 건강보험료의 지출과 수입을 잘못 판단한 결과입니다. 그럼에도 정부는 보장성 강화, 국고지원금 확대 등을 추진하기는커녕 오히려 건강보험 흑자를 금융권에 투자하여 수익성 제고를 추진하겠다고 합니다. 
이에 참여연대 사회복지위원회는 정부의 ‘사회보험 재정건전화 추진방안’의 문제점을 지적하고 위험성을 알리기 위해 토론회를 개최하고자 합니다. 

 

[개요]

- 일시: 2016년 5월 2일(월), 오전 10시
- 장소: 서울시청 시민청 태평홀

 

[진행안]

사회
김연명(중앙대학교 사회복지학과 교수)
 
발제
정부의 사회보험 재정건전화 방안 추진 현황과 문제(남찬섭, 동아대학교 사회복지학과 교수)
국민건강보험(정형준, 무상의료운동본부 정책위원장)
국민연금(이은주, 연금행동 정책위원)
산재 및 고용보험(최명선, 민주노총 노동안전보건국장)
 
토론
한국노총, 건강보험노조, 국민연금노조
 
주최
민주노총, 참여연대, 한국노총
 
문의
참여연대 사회복지위원회 02-723-5056 ([email protected])

 

 

OECD 국가 사례 등을 근거로 사회보험 재정건전화 방안 비판

사회보험의 본래 목적을 훼손하고 각 보험의 특성을 무시하는 방안임을 지적

건강보험의 단기보험으로 특성과 보장성 약화 고려없이 여유자금으로 보는 문제

 

민주노총, 한국노총, 참여연대는 오늘(5/2) 오전10시 서울시청 시민청 태평홀에서 “사회보험 재정건전화 추진방안, 무엇이 문제인가?” 토론회를 개최하였다. 

 

이날 좌담회는 김연명 교수(중앙대학교 사회복지학과)가 사회를 맡아 진행하였다. 첫 번째로 총론발제를 맡은 남찬섭 교수(동아대학교 사회복지학과, 참여연대 사회복지위원회 위원장)가 ‘정부의 사회보험 재정건전화 방안의 논리와 문제점’을 발표하였다. 남찬섭 교수는 “정부가 사회보험의 재정적 지속가능성이 위협받고 있는 요인으로 저출산․고령화와 저성장․저금리로 보고 있으며 이 위협에 대응하기 위해 재정건전화 조치를 제시하고 있는데 정부는 저출산․고령화 추세를 전적으로 부정적인 재정적 관점에서만 해석한 것”이라고 지적하며, OECD 국가들의 사례를 분석하여 “노인인구비중과 노령지출상대비(노인에 대한 사회지출을 비노인에 대한 사회지출로 나눈 수치) 및 재정건전성을 비교해본 결과, 재정지출이 증가해도 복지지출의 균형이 잘 잡힌 국가들은 국가채무 수준이 높지 않다”는 점을 지적하였다. 또한 “미래세대에 부담을 전가한다는 정부의 논리는 세대의 개념을 명확히 하지 않은 점이 있으며 현 세대의 삶의 방식에 변화가 없다고 전제하여 이를 미래에 그대로 투사한 것으로 정부의 논리는 문제”가 있다고 하였으며, “정부의 재정추계가 현행 제도와 사회적 조건이 유지된다고 가정하고 전망하고 사회보험의 본래 목적을 훼손시키는 것”임을 지적하며 “따라서 정부의 재정건전화 방안은 중단”되어야 한다고 하였다. 이어 정형준 정책위원장(무상의료운동본부, 의사)은 “2015년 말 건강보험이 17조 원이 누적되었는데 이는 정부의 보건의료정책의 실패”임을 지적하며, “현재 건강보험의 대부분의 재정을 가입자(국민)이 내고 있으나 보장성은 점차 낮아지고 있으며 서비스가 상병수당과 같은 현금서비스는 없고 대부분 현물급여 중심으로 이루어지다보니 의료서비스의 제한이 있는 문제”를 설명하였다. 또한 “건강보험은 1년 단기 재정운영을 해야 하는 것으로 정부가 제시한 중장기 재정계획은 하등 필요 없음”을 주장하였다. 이은주 정책위원(공적연금강화국민행동)은 “국민연금의 적립기금은 제도의 성숙과정에서 자연스럽게 발생한 부분으로 여유 자금을 만들려는 목적으로 기금이 만들어진 것이 아님을 지적”하며 “사회보험 기금을 ‘여유자금’으로 접근하는 것은 매우 위험한 발상”이라고 하였다. 또한 “각 7대 사회보험은 대비해야 할 사회적 위험이 다르고 실제 운영되는 방식이 다르기 때문에 통합관리 할 수 없다”는 것이다. 그리고 무엇보다 “여유자금을 금융시장에서 관리하겠다는 것인데 금융위기를 통해 경험한바 있듯이 금융시장에서 자본관리가 지속가능성이 있을지 의문”이 든다고 밝혔다. 따라서 “국민연금제도에서 현재 필요한 것은 정체되어 있는 사각지대를 줄이기 위한 적극적인 정책이 필요하며, 금융시장의 투자가 아닌 사회적 투자로의 전환이 필요”하다고 하였다. 최명선 노동안전보건국장(민주노총)은 “고용보험과 산재보험의 기금 자산 운용 현황”에 대해 설명하였으며 “최근 고용 및 산재보험의 사회적 책임 투자의 필요성이 대두”되고 있다고 하였다. 또한 “정부의 사회보험의 장기재정추계 계획은 사회보험의 제도의 위상과 정체성을 흔드는 문제가 있음을 지적”하였다. 

 

발제를 마치고 토론자들의 토론이 이어졌다. 유정엽 정책실장(한국노총)은 “사회보험은 기금의 크기를 확장시키고 시장수입만을 추구해서는 안된다”고 하며 “사회보험의 본질적 목적인 사회적 위험에 안정적으로 대응할 수 있어야 한다”고 밝혔다. 이문희 정책위원장(국민건강보험 노조)은 “현재 건강보험 흑자로 보장성을 높여야 하며, 건강보험 재정의 국고책임을 강화하는 것이 필요하다”고 주장하였다. 마지막으로 변희영 위원장(국민연금지부)은 “일반적인 재정논리로 제도불신을 야기하는 것은 문제가 있으며 국민연금은 재정안정화보다 노후불안 해소와 안정적인 노후소득보장이 우선적으로 해결되어야 한다”고 하였다. 

 

이후, 참석자들의 질의응답이 있었고, 행사를 마무리 하였다.

 

 

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임상시험 확대 방안, 국민이 마루타인가?

임상시험 확대 및 건강보험 적용 방안은 철회되어야

건강과 생명 침해, 개인정보 유출 위험, 건강보험의 유용 등 우려됨

 

8/31(월) 보건복지부는 세계 5대 임상시험 강국 도약을 위해 ‘임상시험 통합정보시스템 및 네트워크 구축, 임상시험 유치를 위한 규제완화, 임상시험 건강보험 확대’ 등을 골자로 하는 임상시험 글로벌 경쟁력 강화방안을 발표하고 적극 추진할 계획을 밝혔다. 참여연대 사회복지위원회(위원장: 이찬진 변호사)는 이미 선진국의 경우 위험성 및 윤리적 문제로 인해 점차 감소하는 추세인 임상시험을 우리나라에서 적극 유치하겠다는 것은 납득하기 어려우며, 정부가 국민의 건강과 생명을 제약회사의 마루타로 삼는 것이 아닌지 의심스럽다.

 

보건복지부는 임상시험은 신약개발역량 확보의 핵심영역이며 경쟁력 있는 분야이기 때문에 국가가 주도하여 추진해야 한다고 주장하고 있다. 그러나 임상시험의 부작용이 다수 발생하는 등 그 위험성이 객관적으로 입증되고 있다. 의약품 임상시험 승인 건수는 해마다 약 500~600여 건으로 점차 증가하는 추세이나, 최근 3년간 임상시험 피험자들의‘중대 이상약물 반응보고’가 476건에 달하는 것으로 확인됐다. 문제는 부작용이 보고된 476명의 피험자 중 그 부작용으로 376명이 입원을 하고, 7명은 생명위협, 49명은 사망까지 하였으며, 나머지 45명은 의학적으로 중요한 반응을 보이는 것으로 나타났다. 이처럼 임상시험은 피험자의 건강과 생명에 위협을 가할 가능성이 높기 때문에 확대에 신중해야 한다.

 

그럼에도 정부는 임상시험 규제완화 뿐 아니라 임상시험 통합정보시스템 및 네트워크를 구축하여 제약회사 등에게 피험자에 한해서 개인적 질병정보를 제외한 임상정보의 공유를 허용하겠다고 밝혔다. 그러나 상업적 이해관계를 가진 이들과의 정보 공유 과정에서 개인정보 유출 위험성 및 개인정보의 상업적 활용, 프라이버시 침해 가능성 등의 심각한 부작용을 배제할 수 없다. 또한 정부는 임상시험에 대해 건강보험 적용 확대를 시행하겠다고 한다. 이익추구를 목적으로 하는 국내외 제약회사, 의료기기업체들이 시행하는 임상시험에 건강보험을 적용하겠다는 것으로 이는 국민의 건강권 보장을 위해 사용되어야 하는 건강보험을 기업이익을 위해 활용하는 것이다. 또한 국민건강보험법에서 인정되는 보험급여의 대상이 아닌 사항을 정부 임의대로 급여를 하겠다는 것인데 이는 현행법을 위반한 위법한 조치이자 보험가입자들인 전 국민의 사회보장수급권을 침해하는 조치이기 때문에 허용할 수 없다.1)

정부는 법률까지 위반하면서 기업이익을 위한 임상시험에 건강보험재정을 사용하려는 시도를 즉시 취소하고 의료정책실패로 건강보험이 흑자가 계속 발생하고 있는 문제를 바로잡기 위하여 건강보험의 보장성을 높여 국민의 건강권 보장을 위한 정책을 집행하는데 주력하여야 한다.

 

또한 정부는 임상시험 확대를 위해 규제완화를 추진하며 저소득층 또는 난치성 질환자들의 임상시험 참여를 확대하겠다고 밝히고 있다. 이는 궁박한 환경을 이용하여 임상시험 참여를 유도하는 것으로 윤리적인 문제도 심각하며, 임상시험 부작용으로 인한 책임문제도 최소화하려고 하는 것이 아닌가 의심된다. 정부의 이와 같은 행태는 법률을 위반하면서 가난한 이들을 대상으로 마루타 시험을 하는 셈이며 윤리적으로 용납할 수 없다. 제약회사 등 기업의 이익을 위해 국민의 안위와 보호에 대한 책임을 포기하는 정부를 강력히 비판하며 정부는 국민의 건강과 생명을 침해할 수 있는 임상시험의 무분별한 확대방안을 철회하고, 철저한 안전성 검토 시스템 확보, 부작용 발생시 보상체계 등 임상시험에서 발생할 수 있는 문제에 대한 대안을 국가차원에서 마련하라.

 

1) 법 제1조 (목적) 중 “-국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 --”라고 규정하고 있음.  재4장 보험급여장에는 급여의 종류로 제41조 (요양급여) 1항 “가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다”, 제49조(요양비), 제50조(부가급여)로 “ 대통령령으로 정하는 바에 따라 임신·출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여” 제52조(건강검진)를 규정하고 있는데, 임상시험는 법률상 보험급여의 대상이 될 수 없슴이 분명함

상병수당 도입의 필요성

 

 

정형준 | 녹색병원 재활의학과장, 참여연대 사회복지위원회 부위원장

 

 

한국의 건강보험이 가진 선별성

 

 

한국의 건강보험은 1977년 500인 이상 사업장에 직장건강보험으로 도입되었고 1988년에 전 국민을 가입 대상으로 하는 전국민건강보험이 시행되었다. 건강보험이 가입자 측면에서는 전 국민을 대상으로 하였지만, 1977년 당시 선별적이고, 차별적인 각종 제도들은 지금까지 그 잔재가 남아있는데, 그 중 가장 큰 문제는 급여의 제한적 범위이다.

 

 

1977년 당시 박정희 정부는 국고지원을 하지 않고, 기업과 노동자들의 부담만으로 건강보험제도를 보충적으로 실시하려는 나머지, 건강보험 내에서 보장하는 급여 항목 외에 비급여 항목을 섞어 진료할 수 있도록 허용하였다. 또한 급여의 범위도 현물급여(의료서비스)에 국한하여, 원래 사회보험이 가진 질병으로 인한 소득감소에 대한 보상도 보장범위에서 제외하였다. 이는 결국 건강보험이 당연지정제를 통해 모든 의료기관에 도입 되었음에도, 빈자들과 부자들이 누릴 수 있는 서비스의 내용을 다르게 만들었고, 현금급여(상병수당 등)를 도입하지 않아 질병으로 인한 소득감소로 빈곤층이 발생하는 것을 막지 못했다.

 

 

다시 말하면 박정희 체제의 건강보험은 노동력 재생산이 가능한 계층의 노동능력 회복에 주된 포커스가 맞춰졌고, 노동시장 등에 다시 참여할 수 없는 만성질환자, 장애인 등에 대해서는 의료서비스 면이나 소득 면에서는 철저하게 외면으로 일관했다. 이러한 잔재는 아직도 해결되지 못하고 있다. 비급여 진료의 방치로 인해 보장성이 수십 년간 답보상태에 있는 것이 대표적이다. 또한 재난적 의료비가 발생하여 여전히 가계부양자 등이 중병에 걸리면 빈곤층으로 몰락하기 일쑤이며, 국고지원액이 충분하지 않아 재정적으로는 계속 가입자의 직접부담을 늘리거나, 의료공급자를 쥐어짤 수밖에 없다.

 

 

이 중에서도 재난적 의료비가 여전히 존재하는 현실은 사회보장제도로서 건강보험이 가져야 할 최소한의 기능을 복원시키고, 이제는 박정희의 잘못된 건강보험 유산을 청산해야 할 필요성을 제기한다.

 

 

 

 

심각한 재난적 의료비 문제

 

 

<그림2-1>을 통해 확인할 수 있듯이 한국의 재난적 의료비는 OECD 국가 최고 수준이다. 문제는 대체로 본인부담비중이 높은 나라일수록 재난적 의료비가 많이 발생하는데, 우리나라는 높은 수준이다. 이는 단순히 낮은 보장성에 의해서만 재난적 의료비가 발생하는 것이 아니라, 다른 요인들이 이 문제에 결부되어 있음을 의미한다.

 

 

우선 평균 보장성의 혜택이 주로 빈곤층이 아니라 부자들에게 집중된다는 점이다. 또한 진료비 상한제 등이 총 의료비를 대상으로 한 것이 아니고, 급여범위만을 대상으로 하여 유명무실한 것도 큰 영향이다. 하지만 이상의 문제들을 논외로 하더라도, 현금급여가 없어서 소득에 대한 건강보험의 보호능력이 전혀 없는 것이야 말로 재난적 의료비를 만드는 핵심 원인이 된다.

 

 

가계의 주 소득자가 중병에 걸리면, 직장가입자의 경우 한 두달의 병가를 통해 일부 소득이 보전되지만, 그 이후는 소득이 전혀 없는 상태가 된다. 또한 자영업자의 경우, 아픈 순간부터 재산정리에 들어가지 않으면 안 된다. 때문에 <그림2-1>에서 보듯 한국보다 훨씬 보장성이 떨어지는 멕시코보다도 의료비로 인한 빈곤층 추락을 막지 못하는 것이다.

 

 

질병으로 인한 소득감소에 대한 보장은 사실 OECD 국가 중 미국, 한국, 스위스를 제외하면 모두 실시하고 있다. 이를 다른 나라들에서는 질병수당(Sickness Benefit), 상병수당 (Invalidity Allowance) 등으로 부르고 있다.

 

 

 

 

 

 

상병수당이란 무엇인가?

 

 

상병수당에 대해서 사회보험을 거의 최초로 도입한 독일에서는 다음과 같이 정의한다. “건강보험 피보험자는 질병으로 근로능력상실이 되거나 병원, 예방 또는 재활시설에 입원해서 건강보험조합의 비용으로 진료를 받을 때 현금수당으로 보전하는 제도(독일 사회법전 제5편 법정 건강보험 제44조).”

 

 

한국이 상당부분 사회복지제도를 차용한 일본의 경우도 일본 건강보험법 제 99조에 “건강보험 피보험자가 요양으로 인하여 근로에 종사할 수 없을 때 표준보수일액을 기준으로 지급하”는 제도로 명시하고 있으며, 프랑스도 사회보장법전에 “노동불능 상태 시작일로부터 일정기간이 경과한 후에 일일수당을 지급하(프랑스 사회보장법전 제L323-1조)”는 것으로 명시하고 있다.

 

 

아직까지 사회보험제도로 건강보험을 운영하는 독일, 프랑스, 일본 등에서는 기본적인 서비스로서 소득보장을 명시하고 있다. 물론 이러한 부분은 사회보험이 초기에는 현물급여가 아니라 현금급여 중심의 조합 서비스였기 때문에 애초부터 필수적인 요소였던 측면이 크다.

 

 

사회보험제도로 건강보험을 운영하지 않고 국가의료체계(NHS)로 운영하는 대부분의 유럽국가들(영국, 스웨덴, 스페인, 이태리 등)의 경우도 상병수당은 실업급여보다 높은 수준의 소득보장제도로 유지된다. 영국에서 국가의료체계(NHS)를 도입하게 된 1942년의 비버리지 보고서는 “실업ㆍ질병ㆍ재해로 인해 소득이 줄어들었을 때, 정년퇴직으로 소득이 중단되었을 때, 주된 소득자가 사망하여 생계를 책임질 사람이 없어졌을 때, 출생, 사망, 결혼 때문에 추가적인 비용이 지출될 때를 대비한 소득보장정책”으로 질병수당을 명시하고 있다.

 

 

이들 국가에서는 보건의료관리와 별개로 사회보험청, 혹은 노동연금국, 노동사회부 등의 고용, 노동, 연금과 관련된 부분에서 이를 관리한다. 하지만 ‘구직노력’ 등이 없더라도 아파서 일을 못하는 경우는 소득의 일정부분을 그냥 보장해준다는 측면에서 사회보험의 상병수당과 별반 다르지 않다.

 

 

국제노동기구(ILO)는 이미 1952년부터 사회보장 최저기준에 관한 조약을 통해 ‘상병수당’ 규정을 제시하고 있으며 이를 각 국가에 권고하고 있다.

 

 

 

 

한국의 상황과 그간의 논의

 

 

한국에서도 1988년 전국민건강보험제도를 도입하고 2000년 국민건강보험공단을 통합하는 과정에서 상병수당의 도입논의는 계속되어 왔다. 건강보험 보장성 강화 및 공단 일원화를 주장했던 ‘의료보험 통합 일원화와 보험급여 확대를 위한 범국민연대회의’(의료연대회의)는 1995년에 이미 상병수당 도입을 장기과제로 상정했다. 당시에 이를 통한 재정추계도 실시하여 제시했는데, 당시 실시비용은 4천7백97억 원(93년 기준)¹⁾으로 잡았다.

 

 

법적으로도 국민건강보험법 제50조 (부가급여) 조항에 대통령령으로 상병수당을 부가급여로 실시할 수 있다고 명시되어 있다. 그러나 아직까지 어떠한 정부도 대통령령으로 상병수당 지급을 제시하지 않고 있는 상태다. 때문에 지난 2006년 국가인권위원회는 사회보장권 강화 측면에서 상병수당의 의무급여화를 통한 건강보험 개선을 권고한 바 있다. 또한 2010년 이후로 야당 국회위원들의 발의로 상병수당 도입법안도 국회에 제시되었다.

 

 

그러나 상병수당과 관련된 논의는 제대로 진척이 되지 않았는데, 이는 우선 건강보험재정의 빈약성, 그리고 우선순위에서 여전히 현물급여(의료서비스) 부분의 취약함이 영향을 주었다. 때문에 상병수당의 도입논의는 비급여로 상징되는 보장성 강화의 장애물 제거와 함께, 재정적으로는 국고지원 확대를 중심으로 하는 가입자 중심성 이탈등과 연계해서 진행되어야 한다.

 

 

 

상병수당 즉각 도입의 필요성

 

 

첫째, 앞서 보았듯이 현재 한국의 의료비로 인한 재난적 상황을 막기 위해서 상병수당은 당장 도입되어야 한다. 질병으로 인한 소득감소가 빈곤층 추락이라는 결과를 초래한다. 그리고 이는 사회적 불평등의 가속화 뿐 아니라, 아예 재기불능상태를 만들어 자포자기의 사회적 분위기를 만들고 있다.

 

 

대표적으로 2014년 2월 온가족이 자살했던 ‘세모녀 사건’의 경우에 보더라도, 이들 가족이 빈곤층으로 추락한 결정적 이유는 12년 전 방광암으로 가장이 사망하였기 때문이다. 이후 어머니인 박씨가 60세 나이로 큰딸의 당뇨 및 고혈압으로 인한 치료비를 부담하는 또 다른 의료비 문제가 가중되었다. 결국 큰 딸의 질환이 근로가 불가능한 수준임을 인정받지 못해 기초수급자가 되지 못하였고, 재기불능의 회의를 느낀 세모녀가 자살에 이르게 되었다. 따라서 질병에 대한 소득보전은 이제 선택의 문제가 아닌 필수의 문제로, 사회적 양극화를 막을 수 있는 최소한의 안정장치이다.

 

 

두 번째는 소득보존이 없어 안정적인 치료와 재활이 어려워지고 있다는 점이다. 충분한 치료를 받을 수 있는 환자집단은 의학적 고려에 의해 결정되는 것이 아니라, 와병으로 인한 소득대체 가능 여부에 의해 결정되고 있다. 예를 들어 입원치료를 해야 하는 경우라도 주 소득자들(특히 독립 자영업자)은 외래치료를 선호한다. 따라서 재활은 더욱 어려워지고 있고, 이는 빠른 사회복귀만큼의 재발 위험성을 높이고, 노령층의 만성질환군이 확대되는 문제까지 낳고 있다.

 

 

의료접근성에서 대부분의 나라들이 경제적 요인보다는 의료자원의 배분문제가 고려되고 있는데 비해, 한국은 상병수당의 부재로 경제적 요인이 여전히 중요한 변수이다. 즉 소득보존이 가능한 계층과 아닌 계층의 건강불평등이 상병수당이 없음으로 인해 발생하고 있고, 이는 날로 악화되고 있는 상황이다.

 

 

세 번째로 소득보전이 안 되는 관계로 빠른 치료, 수술적 치료 등의 치료의학만의 발달이 두드러지고 있다. 앞서 보았듯이 소득보전이 안되어 재활 및 사회복귀 프로그램이 제대로 작동되지 않고 있으며, 이는 의학의 발전과정까지 왜곡하고 있다. 대표적인 경우가 로봇수술, 통증치료에 이용되는 각종 시술 등이다. 이들 기법들은 실제로 수익성 때문에 선호된 측면이 크지만, 환자 입장에서는 절개부위가 적어 빠른 사회복귀가 가능하다는 장점이 크게 부각되어있다.

 

 

병가 사용이 가능하고 노동조건이 상대적으로 우월한 일부 정규직 노동자를 제외하고, 자영업자, 비정규직 노동자, 일용직 등은 모두 빠른 치료결과에 집중할 수밖에 없는 이유가 소득보전이 안되기 때문임은 자명하다. 주사치료 및 과다 약물로 빠른 치료를 추구하는 현재의 패턴은 한국만의 기형적 의료구조까지 만들고 있다. 따라서 적정진료 및 근거중심의학이 자리 잡기 위해서라도 상병수당의 도입은 절실해 보인다.

 

 

끝으로 상병수당의 부재는 민간보험까지 팽창시켜 불필요한 가계부담을 이중으로 늘리고 있다. 소득보존을 목적으로 하는 정액보험(암보험, 질병상해보험 등) 가입자의 상당수는 질병으로 인해 닥칠 재정위기를 걱정해서 가입하고 있다. 향후 건강보험의 보장성 강화로 실손민간보험 시장이 축소되더라도, 상병수당이 보장되지 않을 경우 정액보험 시장은 여전히 그 규모를 유지할 것임을 시사한다. 상병수당의 도입과 보장성강화는 같이 가야만 하는 패키지다. 어느 한쪽만 강화한다고 해서 재난적 의료비 문제는 물론 민간보험문제 역시 해결할 수 없다.

 

 

 

 

비용과 소결

 

 

상병수당 도입의 가장 큰 걸림돌은 언제나 비용문제였다. 건강보험 재정과 관련해서는 지난 10년간 거의 3배 가량의 팽창을 하였으나, 보장성 강화도 답보상태이고, 상병수당도 도입하지 못했으며, 제대로 된 건강보험 상한제도 도입하지 못했다. 이에 대한 분석은 다각도로 필요하지만, 중요한 점은 재정적인 측면에서 비급여, 치료의학, 민간보험 팽창 등의 효과와 비교해 지금이라도 상병수당을 위시한 정책들을 도입하는 것이 당장의 적자를 고려하더라도 장기적으로 낫다는 점이다. 여기서 낫다는 것은 상병수당 도입의 이익으로 줄어들 민간보험료, 효과가 불분명한 고가치료의 배제 등을 고려할 때 장기적인 선순환을 가져올 수 있다는 의미이다.

 

 

또한 이러한 비용의 상당부분은 국가가 제대로 건강보험에 지불하지 않고 있는 국고지원을 통해서도 해결이 가능하다. 지난 10년간 국고지원 미납액은 무려 30조 원에 육박한다. 또한 비용을 계산해도 현재의 건강보험 20조 원 누적흑자에 비추어 볼 때 실현불가능 하지 않다. 2011년 당시 경제활동인구 대비로 산출하여 평균입원 기간 1개월을 대비하여 추계한 내용이 3조 원이었던 바 있다. 이를 최근 기준으로 다시 정리하면 3.5조 원-4조 원²⁾ 정도로 추정된다.

 

 

따라서 건강보험 흑자 국면은 상병수당 도입의 큰 호재가 아닐 수 없다. 특히 현재 건강보험 흑자가 전적으로 가입자 부담의 가중과 보장성 악화에 따른 결과인 만큼, 조속히 의료비 절감에 사용되어야 할 필요도 있다.

 

 

상병수당의 경우 기존 신고소득의 70-80%정도를 보상하는 방식이기 때문에, 제대로 된 소득신고의 효과도 기대할 수 있다. 현재 자영업 및 임대업 등의 소득이 드러나지 않는 이유 중 하나는 세금, 보험료 등의 가계부담에 비해 얻는 이익이 작다는 판단 때문이다. 거꾸로 막대한 민간보험가입비용을 가계는 부담하면서도, 사회보험과 국가가 보장하는 복지는 신뢰수준이 떨어지는 것은 기현상이기도 하다.

 

 

이런 측면에서 현금급여의 도입은 건강보험의 공적기능 강화 및 여타 사회복지 서비스에서의 사회적 수용성도 높일 수 있는 선순환 구조로도 작용할 수 있다. 조속한 상병수당의 도입을 기대한다.

 

<부록> 해외의 상병수당   ○ OECD 34개 국가 중 스위스, 미국, 한국만이 공적 상병수당 제도가 없음(스위스는 선택적 보험, 미국과 한국은 제도 없음). ○ 상병수당의 형식으로서 건강보험 현금급여(독일, 프랑스, 일본 등)는 NHI에서 사회복지 프로그램(영국, 스웨덴, 캐나다, 스페인 등)에서의 지급은 NHS에서 주로 이루어짐. ○ 주요국 상병수당 현황 - 독일 : 임금의 75%에 해당하는 금액을 질병금으로 지급받음. - 프랑스 : 노동자 및 이와 동일한 소득이 있는 경우(시간당 6.41 유로 기준, 시간당 약 9,922원)일 경우 최고 36개월까지 지급받음. --> 건강보험 전체 재정에서 7.8%가 상병수당 비용임(2004년 기준). - 일본 : 피보험자가 노동할 수 없는 경우 지급되며 최고 1년 6개월한도. --> 지급률은 60%, 장기화 경우 장애연금으로 전환됨. - 스웨덴 : 노동자와 자영업자도 적용대상이며 상병이 종료되는 시점까지 지급함. --> 1988년 기준으로 GDP의 2.79%가 상병급여로 지급됨. - 영국 ◦상병수당(Invalidity Allowance) : 상병으로 인하여 28주 미만 취업할 수 없는 자에게 지급, 법정 상병급여 또는 상병급여 수급 28주 이후에도 질병 및 장애가 계속, 주당 66.75파운드(약 11만 5천 원) + 가급연금액(1인당 ￡39.95, 약 7만 원). ◦상병연금(Invalidity Pension) : 상병으로 인하여 28주 이상 취업할 수 없는 자에게 지급, 60세(여자 55세) 미만인 상병연금 수급권자 / 상병발생 후 가입가능 기간이 6년 이상 남아 있을 경우 / 상병연금에 추가로 지급, 40세 이하 주 ￡14.05/50세 이하 : 주 ￡8.90/·51세 이상 : 주 ￡4.45

 

 

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1) 당시 전체 의료보험 급여비 2조7천억 원의 17.7% 수준이었음. 상병수당 급여율은 피부양자가 2명 이상일 경우 60%, 그 미만이면 40%, 최대급여기간은 6개월 정도로 의견제시.

2) 2016년 12월 경제활동인구 2,616만 명임. 2012년 기준 총 입원기간 중 31일이상은 31만 건으로 전체의 4.4%임. 도덕적 해이로 인한 증가를 고려하더라도 나이 등에 따라 장기입원 등이 현격하게 낮은 경제활동인구의 특성을 고려하면, 경제활동인구 중 1개월 이상 입원환자는 많아도 100만 명(4.4%는 115만 명)을 넘지 않을 것으로 사료됨. 여기에 직장인 월평균소득 260만 원의 80%선인 207만 원을 지급한다고 하면 2조(1개월이상 1개월 입원시) 정도의 예산이 필요하며, 2개월 이상 유병률 등을 고려하면 약 3-4조 원가량의 재원이 필요할 것으로 사료됨. 월평균소득의 60%선으로 설계하면 비용은 더욱 줄어들 수 있음.