노인장기요양시설 사유화에 따른 인권침해

이현민 중앙노인보호전문기관 부장

들어가며

교비로 명품가방과 심지어 성인용품까지 구입한 사립유치원 비리 문제가 불거지면서 국민적 분노와 함께 유치원 관련 종사자, 정치인, 시민단체 등 각계각층에서 다양한 입장과 의견이 쏟아지고 있다. 한국유치원총연합회는 박용진 3법이 통과되면 모든 사립유치원은 즉시 폐지하겠다고 으름장을 놓고 있으며, 정치계에서도 사립유치원 회계처리 방식을 두고 각 정당의 색깔이 분명해 지고 있다. 더불어민주당과 바른미래당은 사립유치원의 회계를 국가 관리로 일원화 한다는 입장이고, 자유한국당은 정부지원금과 학부모부담금을 분리해서 이원화해야 한다는 것이다. 시민단체에서는 돌봄과 보육 등 우리나라 주요 사회서비스의 민간중심의 공급구조와 시장화 정책을 비판하고 있다. 즉, 근본적으로 사립유치원을 개인사업으로 볼 것인지 비영리로 볼 것인지 시각차이가 존재하는 것이다.

한편, 민간 장기요양기관에 대한 회계 기준을 완화시키는 것을 골자로 하는 ‘오제세법’이 최근 논란이 되고 있다. 장기요양기관은 수입의 80% 이상을 노인장기요양보험 재정에 의존하는 공공 서비스이지만 사회복지시설 재무회계규칙을 따르지는 않는다. 공적재원으로 운영되는 기관이 단지 민간에 위탁되거나 민간에서 설치한 기관에서 서비스가 제공된다는 이유로 정부의 관리·감독에서 비교적 자유로웠던 것이다. 따라서 뉴스 사회면에서 장기요양기관의 부정수급 문제를 어렵지 않게 찾을 수 있었다. 2016년 상반기 부당청구 개연성이 높게 나타나는 등 비리가 의심되는 장기요양기관 681개를 선정하여 정부합동조사를 한 결과, 74.9%인 510개 요양기관에서 158억 원의 부당청구를 적발하였다. 필수인력 허위 등록, 추가인력 허위등록, 요양서비스 허위·과다 청구, 정원초과 미보고 등의 행태를 보였다.

사립유치원에 비해 규모에 있어서 민간 장기요양기관 시장은 작지 않을 것이며, 우리나라는 2017년 9월에 이미 전체인구에서 65세 이상의 노인인구가 14%를 넘어서는 고령사회에 진입하였다. 또한 2020년은 베이비부머 세대가 65세로 진입하기 때문에 노인인구는 더욱 폭발적으로 증가할 것으로 예상되기에 장기요양기관의 수요는 지속적으로 증가할 것이다. 현재 우리나라 장기요양기관은 어떠한 형태로 운영되고 있으며, 어떠한 문제들이 쟁점인지 살펴보겠다.

장기요양시설의 현황

장기요양서비스를 제공하는 시설은 노인복지법과 노인장기요양보험법에 설치 근거를 가지고 있다. 노인복지법 제31조에는 노인복지시설을 노인주거복지시설, 노인의료복지시설, 재가노인복지시설, 노인여가복지시설, 노인보호전문기관, 노인일자리지원기관 그리고 최근에 추가된 학대피해노인전용쉼터로 분류하고 있다. 그 중 장기요양서비스를 제공하는 시설은 노인의료복지시설의 노인요양시설과 노인요양공동생활가정, 그리고 재가노인복지시설인 방문요양, 주야간보호, 단기보호, 방문목욕, 재가노인지원, 방문간호 서비스를 제공하는 기관이다.

노인장기요양보험법 제2조제4호에 따르면 장기요양기관은 제31조에 따라 지정을 받은 기관 또는 제32조에 따라 지정의제된 재가장기요양기관으로서 장기요양급여를 제공하는 기관을 말한다. 즉, 소재지 관할 행정기관의 지정을 받은 기관(제31조)과 장기요양급여를 제공하고자 하는 자는 시설 및 인력을 갖추어 재가장기요양기관을 설치하고 소재지 관할 행정기관에 신고한 기관(제32조)으로 나뉜다. 노인장기요양보험법 제31조 기관인 장기요양기관은 노인복지법의 노인의료복지시설과 노인재가복지시설과 같기 때문에(노인복지법의 설립근거가 있는 시설은 행정기관에서 장기요양기관으로 지정받음) 노인복지시설이며, 따라서 사회복지사업법의 사회복지시설이기도 하다. 하지만 노인장기요양보험법 제32조 기관인 재가장기요양기관은 대부분 개인이 설치하고 신고한 시설로 노인복지시설에 포함되지 않으며, 법적으로는 사회복지사업법에 따른 사회복지시설도 아니다.

장기요양시설의 사유화

재가장기요양기관 대부분은 2008년 정부에서 노인장기요양보험제도를 준비하고 도입하는 과정에서 민간시장 유치 설명회, 창업박람회 등을 통해 유입되기 시작한 시설로 볼 수 있다. 제도 도입 초기 정부는 기본 인프라 확충에 주력하였고 민간시장에 많은 부분을 의존하였다. 공공재원(장기요양보험료)의 운영을 민간(개인의 시설설치도 허가)에 맡김으로써 노인장기요양은 민간시장에 개방되었다고 볼 수 있다. 부족한 서비스 기반을 빠르게 구축하며 민간 경쟁을 통해 서비스 질을 높인다는 정부의 목적과는 다르게 쉬운 설치로 영세한 기관이 우후죽순 들어서고, 이러한 기관 간 경쟁이 비급여 항목의 부담금 인하로 불거지면서 전체적인 서비스의 질은 하향평준화를 걷고 있다. 특히 장기요양시설평가를 피하기 위한 폐업과 설치신고의 반복은 이용자들의 불편 야기는 물론이고 서비스의 질도 떨어트리는 요인으로 작용하고 있다. 최도자 의원에 따르면, 지난 10년간 신설된 장기요양시설은 총 44,238개소로 그 중 절반 이상인 22,760개소(51.4%)가 폐업하였으며, 폐업한 기관 중 행정처분으로 폐쇄된 곳은 110개소에 불과하였다. 또한 본인부담금 불법 감면이 의심되더라도 요양기관이 인정하지 않으면 처벌(6개월 이내 업무정지) 또한 어려운 현실이다.

장기요양기관은 사실상 신고제로 설립은 용이하지만 부실기관 퇴출은 어려운 구조이며 행정처분에 따른 업무 정지 시 요양기관 신설과 수급자 이전으로 편법영업을 하는 등 시설이 난립하고 있다. 2016년 12월 국무조정실 부패척결추진단의 발표에서도 국민건강보험공단 정기평가 결과 43.7%는 부실우려가 있으며 수급자 없이 휴면중인 시설은 17.2%에 달하였다. 본래 취지에 맞는 공공성을 확보하지 못하고 가장 중요한 서비스 질이 저하되는 문제로 나타나는 것이다.

이렇듯 개인이 생계를 위한 창업아이템으로 장기요양시장에 진입한 경우 공공성과 비영리 잣대를 기준으로 회계의 투명성을 요구하면 거센 반발이 쉽게 예측이 가능하다. 실제로 보건복지부가 장기요양기관에 대해 공공기관에 적용되는 재무회계규칙을 적용하려고 하자 민간장기요양기관은 헌법정신에 위배되는 행위라며 거세게 반발하였다. 국민이 내는 세금에 기관 운영의 80% 이상을 의존하고 있지만 어디까지나 개인의 사유재산을 정부가 관여하는 것은 부당하다는 입장이다. 즉, 장기요양서비스를 공공재가 아닌 사유재산으로 인식하고 있는 것이다.

특히 장기요양기관의 경우 개인시설이 비중이 높으며 안정적인 수익 창출을 위한 이용자의 수에 한참 못 미치는 영세한 기관이 난립하기 때문에 가족경영의 형태를 띠는 경우가 많다. 가족경영은 창업자 또는 최고경영자가 자신의 가족이나 친인척 등을 주요한 경영에 참여시켜 경영활동을 하는 것으로 본래 가족이 기업경영에 참여함으로써 효율적인 조직운영을 가능하도록 하는 의도를 갖는다(매일경제용어사전, 2018). 하지만 이러한 가족경영은 내부의 문제가 외부로 드러나지 않는 폐쇄적인 경영형태, 즉 불투명한 시설 운영으로 나타나기도 한다.

장기요양시설의 인권침해

서비스 급여 대부분이 공적 급여비용으로 운영되는 노인장기요양시설은 공공성 및 투명성 확보가 지속성장에도 도움이 되는 것으로 알려져 있으며, 서비스 대상자에게도 질 높은 서비스를 제공하는데 중요한 요소로 작용한다(김수창, 2018). 즉, 서비스 대상자의 인권을 보호하기 위해서라도 시설의 공공성과 투명성은 최소한 지켜져야 한다. 서비스 질 저하는 시설 내 노인학대의 다양한 유형으로 나타난다.

노인학대는 노인인권의 영역 중에서 인간 존엄권 영역의 권리를 심각하게 침해하거나 훼손하는 반인권적 행위이다. 노인학대의 개념 및 유형은 국가, 사회, 문화적 배경에 따라 다르게 정의되고 있지만, 우리나라는 ‘노인복지법’에 명시된 정의를 따르고 있다. 즉, ‘노인에 대해 신체적·정신적·정서적·성적 폭력 및 경제적 착취 또는 가혹 행위를 하거나 유기 또는 방임을 하는 것’을 말한다(노인복지법 제1조의2제4호). 전체 노인학대의 80% 이상은 가정 내에서 발생하지만 장기요양시설과 같은 시설 내 학대는 최근 10년간 6배가량 증가하였다. 같은 기간 장기요양기관의 수도 ’08년 8천개소에서 ’17년 2만 개소로 증가하였고, 이용자도 ’08년 15만 명에서 ’17년 58만 명으로 급증하였다.

노인요양시설은 전 세계적으로 공공영역에서 설립, 운영되는 것이 일반적이나 최근에는 우리나라처럼 민간영역에서 설립, 운영하는 경향이 강해지고 있다. 장기요양서비스를 보험방식으로 운영하는 네덜란드도 노인요양시설에서 민간, 개인시설의 비율이 점차 증가하였고, 조세제도를 기반으로 장기요양서비스를 제공하는 영국도 민간, 개인비율이 점차 증가하는 경향으로 나타났다(CQC, 2015). 그런 가운데 유럽 각 국가에서 민간 노인요양시설의 증가현상과 함께, 시설 내 노인학대 문제가 공통적인 문제로 부각되고 있다. 장기요양시설의 민영화에 따른 사유화는 이용자 인권적 측면에서 많은 문제를 야기하고 있는 것이다.

우리나라 노인장기요양기관의 국·공립 비율은 1%에 불과하며(국민건강보험공단, 2017), 최근 이용자의 인권적 측면에서 신체억제대 사용에 관한 논란이 가중되고 있다. 신체억제대 사용과 관련해서는 법률에 그 근거가 없음에도 불구하고 보건복지부의 지침(노인복지시설 인권보호 및 안전관리 지침)에 의해 이루어지고 있다. 대한민국헌법 제12조에 따르면 모든 국민은 신체의 자유를 가지며, 누구든지 법률에 의하지 아니하고는 체포·구속·압수·수색 또는 심문을 받지 아니하도록 되어 있다. 즉 신체를 억제하는 것은 헌법에 보장된 신체의 자유를 위반하는 행위이며 그렇게 중요한 가치인 신체의 자유를 훼손하는 행위는 특정 법률에 명시되어 있는 경우에만 허용된다는 것이다. 실제로 의료기관에서는 정신보건법 및 의료법에 의해서 전문의 지시, 진료기록부 기재 등 신체를 억제하는 조치의 요건 및 절차를 규정하고 그것을 따르도록 하고 있다.

2017년 전국의 주·야간 및 단기보호시설을 대상으로 진행된 노인인권 실태조사 결과 중 시설장 및 종사자의 신체구속에 관한 태도를 살펴보면 손모아장갑을 끼우거나(시설장 60.9%, 종사자 59.5%), 휠체어에 앉혀 끈으로 고정시키는 행위(시설장 44.1%, 종사자 43.6%)는 일상적으로 할 수 있는 행위로 인식하고 있었다. 실제 경험에서도 손모아장갑을 끼우는 행위(시설장 11.6%, 종사자 7.7%), 휠체어에 앉혀 끈으로 고정시키는 행위(시설장 12.7%, 종사자 10.2%)는 비교적 높은 답변을 보였다.

<그림 4-1> 요양보호사들이 자체 제작한 신체억제대

※ 자료: 중앙노인보호전문기관, 2016 노인학대사례집(2017)

결론을 대신하며

우리나라는 2008년 노인장기요양보험법이 도입되면서 요양시설의 인프라가 부족하다 보니 민간 영리시설 중심의 인프라 확대 과정이 불가피하였으며 결과적으로 공공 요양시설보다는 개인·민간설립, 영리법인이 운영하는 시설들이 증가하였다(국민건강보험공단, 2017). 하지만 장기요양기관 서비스의 최소한의 질을 담보하기 위해서 정부는 더 이상 장기요양을 이윤 창출이 목적인 시장원리에 맡겨서는 안 된다. 특히 영리추구 목적의 장기요양시설에서 노인학대가 지속적으로 발생하고 있고, 최근에는 국민건강보험공단의 시설평가에서 A등급을 받은 시설에서도 노인학대가 발생하여 시설 내 노인학대 문제가 사회문제로 대두되고 있는 실정이다(연합뉴스, 2016).

한편, 초기 장기요양보험을 정착시키기 위해 민간에 의존하고 시장원리에 의해 작동하도록 하였다는 것은 시설의 사유화, 즉 공공서비스를 사유재산으로 어느 정도 인정하였음을 의미하기도 한다. 시장논리에서도 윤리경영이란 개념이 있지만 인권이 반드시 지켜야할 덕목이 아니며, 오히려 이윤창출에 걸림돌이 되는 요인으로 작용할 수 있다. 난립한 시설 간 과당경쟁, 편법운영, 부정수급 등의 문제는 앞서 언급한 이용자의 인권을 침해하는 극단적 행위인 노인학대와 개연성이 높기 때문에 정부의 적극적인 개입이 필요하다. 우리나라 사회서비스 공급의 민간의존도가 높은 점은 공공재화의 공공성을 약화시키는 단점으로 작용하고 있다. 따라서 최근 이슈가 되고 있는 사회서비스원이 하나의 대안이 될 수도 있다. 노인장기요양서비스를 포함한 사회서비스에 대한 사회적 요구는 앞으로 높아질 수밖에 없으며 현재와 같은 민간주도의 서비스 공급체계는 이용자들의 인권침해를 더욱 가중시키는 아킬레스건으로 작용할 것이다. 이와 더불어 재가장기요양기관도 사회복지서비스를 제공하기 때문에 이윤을 추구하는 일반 기업과 달리 국가를 대신하여 대상자에게 필요한 서비스 제공하여 공공의 목적을 추구하는 사회복지기관으로 개편할 필요가 있다.