“열어라 국정원, 내놔라 내파일!” 기자회견 개최

2017년 10월 24일(화) 오후 2시,광화문 세종문화회관 정면 계단

○ 국민사찰근절과 국정원개혁을 위한 내놔라시민행동(이하 내놔라시민행동)은 2017년 10월 24일 화요일 오후 2시 광화문 세종문화회관 정면 계단에서 “열어라 국정원, 내놔라 내파일!”(이하 내놔라) 기자회견을 개최합니다.

 

◯ 내놔라시민행동의 상임공동대표는 곽노현(전 서울시 교육감), 김인국(천주교정의구현사제단 대표 신부), 박재동(한국예술종합학교 교수, 화백), 이영주(민주노총 사무총장), 최은순(한국여성단체연합 공동대표)이며, 고문단은 백기완(통일문제연구소장), 최영도(전 국가인권위원장), 함세웅(천구교정의구현전국사제단 고문), 정지영(영화감독), 이수호(전태일재단 이사장) 등이 참여하고 있습니다.

 

○ 내놔라시민행동이 시작하는 내놔라 캠페인은 대한민국 최초의 국민사찰기록 정보공개청구 시민운동입니다.

 

○ 내놔라 캠페인에는 국정원의 불법사찰이 자행되었을 가능성이 높은 각계 각층의 저명인사와 시민사회단체 활동가, 촛불 시민 등 총 500여명이 동참의사를 밝혀 국정원을 상대로 정보공개청구에 돌입하기로 하였으며, 더 많은 국민들의 동참을 호소하고 캠페인을 알리기 위해 기자회견을 개최하기로 하였습니다.

 

◯ 내놔라 캠페인 1차 정보공개청구인단에는 상임공동대표들과 고문단을 비롯하여 김승환 전라북도 교육감, 이재명 성남시장, 이석태 전 세월호특조위원장, 김동춘 전 과거사위원회 상임위원, 안도현 시인, 문성근 배우, 나꼼수 4인방 김어준 총수, 주진우 기자, 정봉주 전 의원, 김용민 교수, 명진 스님, 박래군 인권재단 상임이사, 오창익 인권연대 사무국장, 유종일 지식협동조합 좋은나라 이사장, 김민웅 교수, 송경동 시인, 하승수 변호사, 권영국 변호사, 곽상언 변호사, 최열 환경재단이사장, 박원상 배우, 임옥상 화백, 박불똥 화백, 이하 화백 등이 참여하고 있습니다.

 

◯ 또한, 강맑실 한국출판인회의회장, 정연순 민변 회장, 김상헌 북한인권제3의길 대표, 김성환 노원구청장, 김영배 성북구청장, 김우영 은평구청장, 김정헌 전 한국문화예술위원회 위원장, 김태동 문화공간 온 이사장, 박거용 학단협 대표, 양기대 광명시장, 염형철 환경운동연합 사무총장, 윤철호 대한출판문화협회장, 이부영 전 전교조 위원장, 이희재 만화가, 임종인 전 의원, 강문대 민변 사무총장, 조연희 전 교육희망넷 공동대표, 차성수 금천구청장, 채인석 화성시장 등도 동참하고 있습니다.

 

○ 내놔라시민행동은 기자회견을 통해, 과거 국정원이 불법으로 수집하고 생산한 국민사찰파일의 존부 여부를 청구당사자에게 공개하고, 불법사찰파일을 삭제해야 한다는 입장을 밝힐 예정입니다.

 

○ 내놔라시민행동은 국민이 개인적으로 국정원에게 정보공개청구를 할 경우, 국정원이 불법사찰파일 은닉을 시도할 가능성이 높다는 점을 고려하여, 공개적이고 집단적으로 불법사찰파일 정보공개청구 캠페인을 시작하게 되었다는 사실을 밝힐 예정입니다.

 

○ 내놔라시민행동은 기자회견에서, 첫째, 불법사찰의 규모와 내용에 대한 진상을 명백히 규명하고 책임자를 처벌할 것, 둘째, 불법사찰파일을 피해 당사자에게 공개하고, 영구히 삭제하며, 손해를 배상할 것, 셋째, 국정원의 불법사찰과 정치개입을 근절할 제도적 장치를 마련할 것, 넷째, 국가안보 관련 비밀분류 및 해제 시스템을 점검하고, 비밀남용을 막을 제도 개선책을 마련할 것, 다섯째, 모든 권력기관들의 불법사찰로부터 자유로울 국민의 권리를 개정 헌법에 반영할 것 등을 공개적으로 요구할 예정입니다.

 

○ 내놔라시민행동은 이번 기자회견을 시작으로, 내놔라캠페인을 더욱 확산시켜나갈 것이며, 불법사찰파일 정보공개청구인단을 앞으로도 지속적으로 여러 차례에 걸쳐 모집할 예정입니다.

 

◯ 내놔라시민행동은 내놔라캠페인을 통해 국민사찰이 근절되고, 국정원 개혁이 완수되는 결실을 맺게 되기를 기대합니다.

 

◯ 많은 관심과 취재를 부탁드립니다.

 

감사합니다.

 

2017년 10월 22일

내놔라시민행동

건강보험 보장성 강화 전략

 

김윤 l 서울대학교 의과대학 의료관리학 교수

 

왜 보장성 강화인가?

 

건강은 인간이 누려야 할 기본적인 권리인 동시에 인간이 자신의 능력을 발휘할 수 있도록 보장하는 기본 조건 중 하나이다. 건강하지 못하면 행복하게 살 수도 없고, 사회 발전에 기여할 수도 없기 때문이다. 건강보험은 인간의 건강할 권리와 능력을 발휘할 수 있는 기회를 보장해주는 중요한 복지제도이다. 건강보험은 사람들이 아플 때 돈 걱정 없이 치료받을 수 있도록 해 주어야 하고, 의료비 때문에 빈곤층으로 전락하는 일이 없도록 보호해줘야 한다. 하지만, 우리나라 건강보험은 여전히 의료비 부담으로부터 국민을 보호하는 역할을 제대로 못하고 있다. 그 결과 국민의 건강, 특히 사회경제적으로 취약한 계층의 건강을 보호하는 역할을 제대로 하지 못하고 있다. 

 

우리나라 건강보험의 보장률은 약 60% 수준으로 OECD 국가의 평균 80% 수준에 크게 미치지 못하고 있다. 우리나라에서는 환자가 총 진료비 중 40%를 부담해야 하지만, OECD 국가에서는 환자가 총 진료비 중 20%만 부담하면 된다는 뜻이다. 지난 10여 년 동안 역대 정부는 보장성 강화를 중요한 정책목표 추진해왔다. 하지만, 건강보험의 보장률은 제자리걸음을 계속하고 있다. 2005년 61.8%였던 건강보험의 보장률은 10년이 지난 후인 2014년에 63.2%로 증가했다. 10년 동안 겨우 1.4%가 높아진 것이다.  

 

건강보험의 보장률이 낮으면 의료비 부담 때문에 제대로 치료를 받지 못하거나, 경제적으로 어려움을 겪는 국민들이 많아진다. 2013년 기준으로 우리나라에서 다섯 가구 중 한 가구는 소득수준에 비해서 의료비 부담이 과중했던 것으로 나타났다.1) 이는 OECD 국가들에 비하면 4배 이상 높은 수준이다. 이들은 의료비 부담 때문에 소비를 줄이고 빚을 냈으며, 심각한 경우에는 의료비 부담 때문에 중산층에서 빈곤층으로 전락하기도 하였다. 2013년 기준으로 의료비 부담이 컸던 가구는 빈곤층으로 전락할 가능성이 1.4배 더 높았다. 이는 우리나라에서 여전히 과중한 의료비 부담이 중산층을 빈곤층으로 전락시키는 중요한 원인임을 의미한다. 

 

건강보험의 보장성이 낮으면 가장 큰 어려움을 겪은 사람은 저소득층이다. 저소득층에서 5명 중 1명은 아파도 병원에 가지 못했으며, 이는 고소득층에 비해 1.5배 높은 수준이었다. 2) 저소득층 20명 중 1명은 돈이 없어 아파도 병원에 가지 못했으며, 이는 고소득층에 비해 6.5배 높은 수준이었다.3) 저소득층의 약 절반은 가구 소득에 비해 의료비를 과중하게 부담하고 있었으며, 이 같은 재난적 의료비 발생률은 고소득층에 비해 12배 더 높았다. 4) 

 

매번 대통령 선거 때마다 건강보험 보장성 강화는 단골처럼 공약으로 등장했지만 여전히 우리나라 건강보험은 국민들이 과중한 의료비 부담으로부터 보호하기 못하고 있다. 이 글에서는 이처럼 우리나라 건강보험의 보장성이 높아지지 않는 이유는 무엇이고, 이를 해결하기 위한 방안은 무엇인지 살펴보고자 한다.

 

건강보험의 낮은 보장성

 

역사적 기원 

우리나라 건강보험의 보장성이 낮은 이유는 ‘저부담-저급여’ 방식으로 시작되었기 때문이다. 1977년 우리나라에서 처음 건강보험을 시작할 때는 우리나라 국민소득은 1천 불 수준이었다. 그래서 보험료를 적게 걷는 대신 건강보험에서 보장도 적게 해주는 방식을 택할 수밖에 없었다. 그 결과 의료비 중 건강보험이 부담하는 비율은 낮고, 환자 본인이 직접 부담하는 비율이 높게 설계되었다. 건강보험 혜택을 받지 못해 진료비 전액을 환자가 부담하는 소위 ‘비급여’ 진료비까지 포함하면 의료비 부담은 더 커진다. 2014년 기준으로 건강보험은 전체 진료비의 63%만을 부담하고 있다. 이는 OECD 국가 중 최하위 수준이다. 

 

풍선효과로 인한 절반의 성공 

정부가 건강보험의 보장성을 본격적으로 강화하기 위해 보험재정을 투자하기 시작한 것은 김대중 정부에서부터이다. 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 정부는 크게 두 가지 전략을 택했다. 첫 번째 전략은 중증질환자의 진료비 본인부담률을 크게 낮추는 ‘산정특례’ 제도를 도입하는 것이었다. 보통 중증질환에서 진료비 부담이 크기 때문이었다. 30~60% 수준이던 외래진료비와 20% 수준이던 입원진료비를 모두 5~10% 수준으로 낮추었다. 

 

첫 번째 전략은 보장률을 높이는 데 성공적이었다. 2004년 암환자에서 본인부담률을 10%로 낮추자 건강보험의 보장률은 50%에서 66%로 껑충 뛰었다. 산정특례가 적용되어 본인부담률이 5~10% 수준인 4대 중증질환에서 건강보험의 보장률은 2014년 현재 78%로 OECD 국가의 평균 보장률 높은 수준이다. 

 

두 번째 전략은 기존에 건강보험 혜택이 적용되지 않던 비급여 항목에 대해 단계적으로 건강보험 적용을 확대해서 보장성을 강화하는 것이었다. 하지만 이는 성공적이지 못했다. 건강보험의 급여 범위를 늘리는 것만큼 새로운 비급여가 늘어나는 풍선효과 때문이었다. 이는 병의원이 건강보험 수가가 낮아 생기는 손실을 비급여 진료에서 생기는 초과수익으로 메꾸고 있는 구조적 모순에 기인한 것이다. 원래 비급여였던 초음파나 MRI 검사가 건강보험 급여에 포함되면 병의원은 이들 비급여에서 얻던 초과수익을 더 이상 얻지 못하게 된다. 병의원은 건강보험진료에서 발생하는 손실을 메꾸기 위해 새로운 비급여를 만들어내는 풍선효과가 생겨난다. 또한 비급여 진료로 높은 수익을 내려는 일부 병의원의 행태 역시 문제이다. 

 

박근혜 정부의 보장성 강화정책 평가

 

박근혜 정부는 대선 당시 4대 중증질환의 진료비를 전액 국가가 부담하겠다는 공약을 내세웠다. 건강보험 보장성 강화의 대상을 4대 중증질환에 한정하기는 했지만, 비급여를 포함해서 진료비를 전액 국가가 부담하겠다는 다소 파격적인 약속이었다. 그런데 당선 후 선택진료비, 상급병실료, 간병비를 말하며소위 3대 비급여 대한 정책이 추가되었다. 이 정부의 건강보험 보장성 강화정책은 크게 3가지로 요약할 수 있다. 박근혜 정부 보장성 강화 정책 중 소득계층별 본인부담금 상한제 개선책은 비급여 진료비 감소를 통한 보장성 강화정책과는 성격이 달라 이번 글의 논의 범위에 포함시키지 않았다. 

 

첫째, 3대 비급여를 급여화해서 건강보험 혜택을 받을 수 있도록 하는 것이다. 3대 비급여란 선택진료비, 상급병실료, 간병비를 말하며, 4대 중증질환과 같은 중증질환에서는 전체 비급여 진료비의 절반 이상이 이에 해당한다. 선택진료비를 할 수 있는 의사를 줄이고, 선택진료비를 부과할 수 있는 금액을 줄여 올해부터 선택진료비는 원래의 1/3 규모로 줄었다. 원래 선택진료비 중 1/3은 ‘의료질평가지원금’이라는 좋은 질의 의료서비스에 대한 보상으로 전환되었고, 나머지 1/3은 건강보험수가가 상대적으로 낮았던 수술료 등을 올리는 것으로 대체되었다. 상급병실료를 줄이기 위해 4인실까지 건강보험을 적용하고, 전체 병원 병상 중 1~2인실 병상이 최대 70%를 넘지 못하도록 했다. 2014년까지는 아직 이들 정책의 효과가 크게 나타나지 않고 있다. 간병비 부담을 덜어주기 위해 정부는 간호사가 간병까지 담당하는 간호간병통합서비스 사업을 시행하고 있으나, 여전히 일부 병원에서만 시행되고 있어 간병비 부담은 여전히 크다. 요약하면 3대 비급여 급여화 정책은 아직 효과가 크지 않지만 2016년 이후에는 점차 원래 계획했던 효과가 나타날 것으로 예상된다.

 

둘째, 4대 중증질환에서는 비급여를 완전히 해소하여 풍선효과가 더 이상 생기지 않도록 한다는 것이다. 이를 위해 새롭게 도입한 제도가 ‘선별급여’ 제도이다. 이는 의학적인 효과나 비용 대비 효과가 낮아 건강보험이 적용되지 않았던 ‘법정비급여’에 대해서도 건강보험을 적용함으로써, 적어도 4대 중증질환 진료에서는 비급여를 모두 없애기 위한 한 것이다. 하지만, 효과와 경제성이 낮기 때문에 본인부담률을 50~80% 수준으로 대폭 높였다. 이와 함께 새로운 비급여가 생겨나는 것을 막기 위한 대책도 함께 추진하기로 했다. 일본에서는 건강보험이 적용되는 의료서비스와 비급여 서비스를 함께 환자에게 제공하지 못하도록 하는 ‘혼합진료 금지제도’를 사용하고 있다.

 

셋째, 건강보험이 적용되는 기준을 합리화해서 소위 ‘임의비급여’를 없애겠다는 것이다. 임의비급여란 건강보험이 적용되는 의료서비스이지만 병의원이 진료비 삭감을 피하기 위해 진료비 전액을 환자에게 부담하도록 하는 것을 말한다. 이런 문제는 건강보험에서 정한 기준이 합리적이지 않아서 생기기도 하고, 병의원이 의학적으로 불필요한 의료서비스를 하기 때문에 생기기도 한다. 

 

실망스럽게도 검사, 약 및 수술과 같은 의학적 비급여를 해소하기 위한 둘째와 셋째 전략은 실패할 가능성이 높아 보인다. 건강보험 급여확대 효과를 상쇄하는 비급여 풍선효과는 여전히 지속되고 있고, 그로 인해 건강보험의 보장률은 크게 개선되지 않고 있기 때문이다. 박근혜 정부 출범 직전인 2012년 62.5%였던 건강보험 보장률은 출범 후 2년이 지난 2014년에는 63.2% 수준으로 불과 0.7% 증가하는 데 그쳤다. 조금 더 세부적으로 들여다보면 선택진료비와 상급병실로는 줄어든 반면 의학적인 비급여라 부르는 검사, 약, 처치와 수술은 오히려 크게 늘었다. 정부는 2013~2014년 2년 동안의 보장성 강화 정책평가 결과만을 가지고, 아직 성공 여부를 판단하기는 이르다고 주장하고 있다. 특히 2013~2014년은 이제 막 본격적으로 보장성 강화 정책을 추진하기 시작한 시점이라서 더욱 그러하다는 것이다. 맞는 말이다. 하지만, 이러한 정부의 낙관적인 전망을 그대로 받아들이기 어렵다. 법정비급여를 줄이기 위한 선별급여제도와 임의비급여를 줄이기 위한 급여기준 합리화가 제대로 이뤄졌다면 의학적 비급여는 적은 폭으로라도 줄었어야 맞다. 그런데 실제 의학적 비급여는 오히려 늘었다. 

 

보장성 강화를 추진하고 있는데, 의학적 비급여 진료비가 오히려 늘어나는 역설적인 상황은 다음과 같은 세 가지 가능성으로 설명할 수 있다. 먼저 보장성 강화계획을 수립할 당시 조사에서 누락된 항목에서 비급여 진료비가 증가할 가능성이다. 대규모 비급여 진료비 실태조사를 통해 선별급여를 확대적용하면 해결할 수 있다. 다음으로 새로운 비급여가 늘어난 결과일 가능성이 있다. 원래 시행하기로 했던 일본의 ‘혼합진료금지’ 정책을 조속히 도입해야 하면 해결할 수 있는 문제이다. 이와 함께 급여기준이 합리화되지 않아 임의비급여가 늘어나고 있을 가능성도 있다. 정부가 임의비급의의 원인이 된 급여기준을 어떻게 얼마나 고쳤는지에 대한 자료를 내놓고 있지 않아 효과와 한계를 짐작하기 어려운 상황이다. 이제는 원인이 무엇인가를 명확히 밝히고 대책을 마련해야 할 시기이다. 정부가 낙관적인 전망을 앞세워 대책이라고 마련할 시기를 놓치게 되면 이번 정부에서도 건강보험 보장성 강화를 기대하기 어렵게 된다.   

 

보장성 강화 방안

 

보장성 강화를 새로운 전략(1) : 비급여를 포함하는 포괄수가제

이제까지 여러 정부에 걸쳐 추진된 건강보험 보장성 강화정책은 비급여 풍선효과의 문제를 해결하지 못했다. 그 결과 건강보험의 보장성은 제자리걸음을 계속하고 있다. 비급여 풍선효과로 인한 보장성 강화정책이 실패한 경험을 되풀이 하지 않기 위해서는 새로운 전략이 필요하다. 비급여 풍선효과는 근본적으로 건강보험의 수가가 낮아서 생기는 구조적 현상이다. 건강보험 진료행위의 원가 대비 수가의 비율은 86%에 불과하다. 이는 병의원이 건강보험이 적용되는 진료행위를 할 경우 14%를 손해를 보고 있다는 의미이다.  

 

따라서 낮은 건강보험 수가의 문제를 해결하지 않고서는 풍선효과를 근본적으로 해소하기 어렵다. 그렇다고 건강보험 수가를 올린다고 비급여가 없어지기를 기대하기는 어렵다. 여전히 비급여 진료를 통해 수익을 늘리려는 병의원이 상당 수 있을 것이기 때문이다.

 

낮은 건강보험 수가의 문제와 비급여 풍선효과의 문제를 동시에 해결할 수 있는 대안의 하나는 비급여 진료비를 포함하는 포괄수가제를 도입하는 것이다. 아래 그림과 같이 기존 포괄수가제와 달리 모든 비급여 진료비까지를 포함하는 수가를 설정하는 포괄수가제를 도입하면 낮은 건강보험 급여수가로 인해 발생하는 손실과 높은 비급여 수가에서 발생하는 이익 상쇄되기 때문에 비급여 풍선효과를 억제할 수 있다. 물론 풍선효과를 억제하기 위해서는 일본에서 시행되는 ‘혼합진료금지제도’와 같이 새로운 비급여의 출현을 억제하기 위한 강력한 제도를 동시에 시행해야 한다.

 

포괄수가제를 도입하기 위해서는 의료계를 설득해야 한다. 포괄수가제 도입에 반대해서 파업을 불사했을 정도로 의사협회가 강력하게 반대했었기 때문이다. 의사협회가 포괄수가제 도입에 반대했던 이유는 포괄수가제를 수가를 강력하게 통제하는 수단으로 활용할 수 있기 때문이다. 또한 질병별 또는 수술별로 진료비가 정액으로 미리 책정되어 있기 때문에 상대적으로 비싼 신의료기술을 쓰지 않으려는 경향에 대해서도 우려하고 있다. 결국 의료계를 설득하기 위해서는 신포괄수가제를 운영하기는 거버넌스에서 전문가의 참여에 기반하여 적절한 수가가 결정되고 신의료기술에 대한 보상이 이뤄지는 투명하고 합리적인 의사결정구조를 마련되어야 한다. 또한 기존 포괄수가제 보다는 포괄수가제와 행위별수가제의 중간에 해당하는 신포괄수가제를 도입하는 것이 의료계를 설득하는 데 용이할 것이다. 또한 지금 대형병원과 중소병원이 같은 질병이나 수술에서 진료 내용이 다르다는 점을 고려하면 행위별수가제를 부분적으로 유지하는 것이 의사와 환자에게 모두 더 적절하다.

 

 

보장성 강화를 새로운 전략(2) : 새로운 비급여 출현을 억제하는 정책

비급여 풍선효과를 억제하기 위해서는 새로운 비급여가 출현하는 것을 억제하기 위한 정책이 필요하다. 이는 크게 3가지 새로운 정책이 필요하다. 첫째, 건강보험이 적용되는 급여진료와 적용되지 않는 비급여 진료를 함께 하지 못하도록 하는 ‘혼합진료 금지제도’이다. 이는 환자를 진료하는 과정에서 비급여 진료를 한 가지라도 있으면, 병의원은 모든 진료비를 환자에게 비급여로 청구해야 하는 제도이다. 이 제도가 도입되면 병의원이 함부로 비급여 진료를 하기 어려워져 의학적으로 불필요한 비급여 진료가 확산되는 것을 억제할 수 있다. 

 

둘째, 비급여 진료 전에 환자에게 비급여 진료에 대한 동의를 얻도록 하는 ‘비급여 진료 사전동의제도’를 도입하는 것이다. 병의원은 비급여 진료를 하기 전에 환자에게 비급여 진료항목, 건강보험에서 해당 진료행위에 대해 급여하지 않는 이유, 예상 진료비, 해당 비급여 진료행위를 대체할 수 있는 건강보험 급여행위에 대해 설명하고 동의를 얻도록 하는 것이다. 이를 통해 환자의 알권리와 선택권을 보장할 수 있고, 동시에 의학적으로 불필요한 비급여 진료가 확산되는 것을 억제할 수 있다.

 

셋째, 비급여 신의료기술를 시술할 수 있는 능력있는 의사와 진료체계를 갖춘 기관에 한해서 시술을 할 수 있도록 허용해주는 ‘신의료기술 시술기관 인정제’를 도입하는 것이다. 이 제도 도입되면 한편으로 필요한 경우 환자들이 신의료기술의 혜택을 받을 수 있도록 허용하고, 다른 한편으로 높은 수익을 얻기 위해 신의료기술이 무분별하게 남용되는 것을 막을 수 있다. 

 

맺음말

 

박근혜 정부를 포함해서 지난 여러 정부의 보장성 강화정책은 비급여 진료의 풍선효과 때문에 실패하고 말았다. 비급여 진료의 풍선효과를 해소할 수 있는 새로운 대안이 필요하다. 기존처럼 비급여 진료행위에 대해 개별적으로 건강보험을 적용하는 방식으로는 비급여 풍선효과의 문제를 해결할 수 없다. 병의원이 비급여 진료에 매달리는 이유는 건강보험 급여수가가 너무 낮기 때문이다. 비급여 진료에서 수익을 내지 않으면 적자로 인해 병의원이 문을 닫을 수밖에 없기 때문이다. 건강보험 급여수가를 적정수준으로 인상함과 동시에 비급여 진료를 억제할 수 있는 현실적인 대안은 비급여 진료비까지를 포함하는 포괄수가제를 도입하는 것이다. 이제라도 비급여 문제를 해결하기 위한 전향적인 대안을 검토할 필요가 있다.   

 

1) 이러한 상황을 재난적 의료비라고 말하며, 전체 가구 소득에서 식비를 제외한 가처분 가구 소득 중 의료비 부담이 10~40% 이상인 경우를 말한다. 여기에서는 가처분 가구 소득 중 의료비 부담이 10% 이상인 경우를 기준으로 하였다.
2)  2012년 국민건강영양조사에 따르면 연간 미치료율은 소득 분위 하위 1/4에서 20.6%였던 반면, 상위 1/4에서는 14,2%였다. 
3) 2012년 국민건강영양조사에 따르면 경제적 이유로 인한 연간 미치료율은 소득 분위 하위 1/4에서 5.9%였던 반면, 상위 1/4에서는 0.9%였다. 
4) 저소득층은 소득 기준 하위 20%를 의미하며, 고소득층은 상위 20%를 의미한다. 자료의 출처는 “송은철, 신영전. 재난적 의료비 예방을 위한 포괄적 의료비 상한제: 비용 추계를 통한 적용 가능성을 중심으로. 보건사회연구 35(2), 2015, 429-456”이다. 

문재인 케어의 평가와 성공전략

 

김윤 | 서울대학교 의과대학 의료관리학 교수

 

 

얼마 전 문재인 대통령은 건강보험의 보장성을 획기적으로 높여 병원비 걱정 없는 나라를 만들겠다는 이른 바 ‘문재인 케어’를 직접 발표했다. 노무현 정부를 포함하여 지난 정부의 보장성 강화 대책과 비교하면 매우 획기적인 대책이다. 우선 재정 규모가 역대 정부에서 최대 규모이다. 2022년까지 약 30조 6천억 원을 투입하여 건강보험의 보장률을 70%까지 높이겠다고 했다. 비싼 항암제나 초음파 검사, 2~3인 병실처럼 건강보험이 적용되지 않아 환자가 병원비를 전액 부담하던 건강보험 비급여에 대해 모두 건강보험을 적용한다. 미용 성형 수술 같은 것을 빼고는 모두 건강보험이 적용될 예정이다. 중병에 걸려 큰 병원비가 나와도 걱정이 없도록 고액 병원비에 대한 대책도 크게 강화된다.

 

하지만 문재인 케어의 핵심은 보장률 70%가 아니라 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료항목을 모두 건강보험이 적용되는 급여항목으로 전환하겠다고 한 것에 있다. 비급여가 없어져야 건강보험의 보장률을 높일 수 있고, 병원비 때문에 국민들이 빈곤층으로 전락하는 것을 막을 수 있기 때문이다. 비급여가 없어지면 국민의 병원비 걱정이 없어질 뿐만 아니라 저수가로 인해 왜곡된 우리나라 의료체계를 정상화시키는 결정적인 전기가 될 수 있다. 이 글에서는 문재인 케어에서 왜 ‘비급의 전면 급여화’를 포함한 문재인 케어의 주요 내용을 살펴보고, 이를 둘러싼 여러 쟁점을 검토하려고 한다. 끝으로 문재인 케어가 성공하기 위해서는 어떤 전략이 필요한가 이야기 하려고 한다.

 

지난 정부 보장성 강화의 한계 

건강보험의 보장성을 강화하기 위해 비급여의 전면 급여화가 왜 핵심인지를 이해하려면 먼저 우리나라 건강보험의 역사를 살펴봐야 한다. 1979년 출범한 우리나라 건강보험은 보험료를 적게 걷는 대신 건강보험이 적용되지 않는 진료가 많고 병원비 중 상당 부분을 환자가 부담하는 이른 바 저부담-저급여-저가격 체계로 시작했다. 국민소득이 높지 않아 건강보험료를 많이 걷을 수 없었기 때문이다. 동시에 건강보험 수가를 통상적인 병원비 가격 수준에 비해 상당히 낮게 책정함으로써 국민의 병원비 부담과 건강보험의 재정부담을 줄였다. 그 결과 전체 병원비 중 건강보험은 일부분밖에 보장해주지 못했고, 중병으로 병원비가 많이 나오면 가계가 파탄나는 일이 드물지 않았다. 암과 같은 중병으로 중산층이 빈곤층으로 전락하는 비극적인 이야기는 방송에서 자주 등장하는 주제였다. 때문에 우리나라 건강보험은 최근까지도 ‘병원비 할인제도’라는 냉소적인 비판의 대상이었다.

 

당연히 건강보험의 보장성을 강화해 국민이 병원비를 걱정 없이 살 수 있게 해달라는 요구가 높을 수밖에 없었다. 2005년부터 정부는 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 건강보험에 대대적인 투자를 하기 시작했다. 2005년부터 2017년까지 정부는 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 누적 금액으로 약 36조원을 건강보험에 투입했다. 매년 적게는 수천억에서 많으면 조 단위의 재정을 투입했다. 하지만 보장성 강화 정책의 성적표는 매우 초라했다.

 

전체 병원비에서 건강보험이 몇 퍼센트를 부담하는가를 말하는 건강보험 보장률은 크게 개선되지 않았다. 2004년 61.3%였던 건강보험의 보장률은 2015년 63.4%로 약간 증가하는 데 그쳤다. 중증질환에서 병원비 본인부담률을 5~10% 수준으로 낮춘 결과 보장률이 크게 개선된 것과 선택진료비와 상급병실료를 크게 줄인 것이 그나마 성과라고 할 수 있었다. 중병으로 빈곤층으로 전락하는 국민은 보장성 강화가 추진되는 기간 동안 오히려 더 늘어났다. 과중한 병원비 때문에 얼마나 많은 사람이 빈곤층으로 전락하는가를 알기 위해 재난적 의료비 경험률이라는 지표를 널리 사용한다. 이는 한 가구의 가처분 소득 중 병원비로 40% 이상을 지출하는 경우를 말한다. 2000년 1.6%였던 재난적 의료비 경험률은 2015년 4.5%로 늘어났다. 2015년의 경우 전체 가구의 2.5%에 해당하는 44만 가구가 병원비 때문에 상대적 빈곤층으로 전락했다. 우리나라에서 중산층이 빈곤층으로 전락하는 가장 큰 이유 중 하나가 병원비 부담이다.

 

저수가와 비급여 풍선효과 

지난 정부들에서 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 2005년부터 2017년까지 지난 10여년 간 36조원이 넘는 돈을 들였음에도 불구하고 보장률이 개선되지 않고 빈곤층으로 전락하는 사람이 늘어난 이유는 무엇일까? 소위 ‘비급여 풍선효과’ 때문이다. 정부가 건강보험이 적용되는 진료항목를 늘리면 병의원이 건강보험이 적용되지 않는 새로운 진료항목이나 보험이 적용되지 않는 비급여 진료비를 늘려나가는 현상을 말한다. 결국 정부는 보장성 강화 노력에도 불구하고 국민의 주머니에서 나가는 병원비는 줄어들지 않게 되는 것이다. 실제로 지난 10여년 간 기존 비급여 진료항목을 단계적으로 건강보험이 적용되는 급여항목으로 전환했지만, 비급여 진료비는 급여 진료비보다 더 빠른 속도로 늘어났다. 이러한 결과는 비급여 풍선효과가 지난 정부의 보장성 강화정책을 실패하게 만든 원인이라는 것을 실증한다.

 

그러면 ‘비급여 풍선효과’는 왜 생기는 것일까? 이는 건강보험이 적용되는 진료비의 가격이 너무 낮게 책정되어 있어서 생기는 현상이다. 병의원은 건강보험 진료비 가격이 낮아서 생기는 적자를 비급여 가격을 높게 책정해서 얻는 흑자로 메꿔왔었다. 그런데 보장성을 강화하기 위해 건강보험이 적용되는 진료항목을 늘리면 병의원은 적자를 메꾸기 위해 새로운 비급여 진료를 만들어 내야 하는 상황에 처하게 되는 것이다. 이와 함께 의학적으로 필수적인 진료에도 건강보험이 적용되지 않아 비급여 진료가 당연한 것으로 받아들여지는 진료문화와 비급여 진료가 남용되고 있음에도 불구하고 이를 통제하는 기전이 없는 것도 비급여 풍선효과라는 현상이 만연하는 데 유리한 환경으로 작용했다.

 

요약하면 비급여 풍선효과는 우리나라 건강보험 저수가 체계에 기인한 구조적인 문제라는 뜻이다. 정부는 건강보험 진료비를 낮게 책정한 대신 병의원이 가격을 높게 정할 수 있는 비급여 진료를 용인한 것이다. 비급여 진료는 건강보험 진료의 가격이 낮아서 생기는 적자를 합법적으로 벌충할 수 있는 일종의 용인된 사각지대였던 것이다. 지난 정부에서는 비급여 풍선효과의 우리나라 건강보험의 저수가 체계에 기인한 구조적 문제라는 점을 간과했고 그 결과 새로운 비급여 진료비가 늘어나서 건강보험 보장률이 정체되는 것을 막지 못했다. 보장성을 강화하기 위해서는 한편으로 기존 비급여를 건강보험을 적용하면서 다른 한편으로 새로운 비급여가 생기는 것을 막는 정책을 동시에 추진했어야 했다.

 

 

왜 문재인 케어인가? 

문재인 대통령은 2022년까지 약 30조 6천억 원을 투입해서 건강보험의 보장률을 70%까지 높이겠다고 했다. 하지만 문재인 케어의 핵심은 보장률 70%가 아니라 비급여 풍선효과를 해소하여 보장률을 높일 수 있는 실현가능한 계획을 제시한 것에 있다. 기존 비급여 진료의 대부분을 건강보험이 적용되는 급여 진료로 전환함과 동시에 새로운 비급여가 생기지 않도록 가능한 한 모든 신의료기술에 우선적으로 건강보험을 적용하는 전략을 택했다. 이와 함께 비급여 풍선효과가 다시 생기지 않도록 낮은 건강보험 진료비 가격을 적정 수준으로 올리겠다고 약속했다. 우리나라 건강보험에서 오랜 숙제인 저수가 체계를 적정 수가 체계로 전환함으로써 비급여 풍선효과가 생겨나는 구조를 해소할 수 있게 된다.

 

기존 비급여는 건강보험이 적용되더라도 ‘정규급여’가 아니라 ‘예비급여’로 전환된다. 예비급여는 정규급여에 비해 본인부담률이 높다. 입원환자에서 정규급여의 본인부담률은 20%이지만, 예비급여는 효과와 경제성에 따라 본인부담률이 50%-70%-90% 중 어느 하나로 책정할 예정이다. 예비급여는 일정 기간 건강보험을 적용하면서 평가를 거친 후에 정규급여로 전환되거나 비급여로 퇴출될 수 있다. 효과적이고 경제적인 항목은 정규급여로 전환되고, 효과적이긴 하지만 경제적이지 않은 항목은 예비급여에 그대로 남겨두고, 효과적이지도 않은 경우에는 건강보험에서 퇴출시킬 예정이다.

 

중병에 걸려 병원비가 많이 나와도 가계가 파탄나지 않도록 고액진료비에 대한 보장성도 강화된다. 일정 수준 이상의 병원비는 건강보험에서 전액 부담하는 본인부담금 상한제의 상한선을 낮춰 고액진료비에 대한 보장성을 강화할 예정이다. 대부분의 국민은 자기 1년 소득의 최대 10%까지만 병원비로 부담하고 그 이상은 건강보험에서 부담하게 된다. 예비급여에 대해서는 본인부담금 상한제를 적용하는 대신 재난적 의료비 지원제도를 통해 의료비를 지원한다. 최대 2천만 원까지 본인부담금의 50~70% 수준까지 지원할 예정이다.

 

이와 함께 노인, 아동, 여성의 병원비 부담도 줄어든다. 노인에서는 치매 진료와 치과 진료비, 어린이에서는 입원비와 치과 및 재활 진료비, 여성에서는 난임시술과 초음파 검사비 부담이 줄어든다.

 

 

문재인 케어를 둘러싼 쟁점들 

문재인 케어 발표 후 다양한 비판이 제기되고 있다. 이는 1) 재정 관련 비판, 2) 적정수가를 포함한 의료체계 관련 비판, 3) 보장성 강화 효과 관련 비판의 3가지 유형의 비판으로 구분할 수 있다. 먼저 재정 관련 비판은 다음과 같다. 첫째, 30.6조의 재원을 조달할 수 있는가? 둘째, 30.6조로 약속한 보장성을 달성할 수 있는가? 셋째, 비급여 병원비를 과소추정한 것은 아닌가?

 

30.6조 원을 조달할 수 있는가?

문재인 케어에 필요한 재원을 정부는 1) 누적적립금 활용, 2) 국고지원 증가, 3) 과거 10년 평균 수준 이내의 보험료 인상을 통해 조달하겠다고 발표했다. 먼저 건강보험 재정 흑자로 쌓인 누적적립금 21조 원 중 약 10조원을 활용하고, 국고 지원비율을 기존 15%에서 17%로 늘려 약 5조 원을 조달하고, 건강보험료를 매년 3.2% 늘리면 최소 15조 원이 더 늘어난다. 이를 모두 합하면 약 30조 원이 된다. 하지만 이는 소득증가와 보험료 부과 기반에 따른 보험재정 증가를 고려하지 않은 추계결과이다. 지난 10년간 보험료 수입의 자연증가율은 약 6.4%로 이 같은 증가율을 적용하면 5년간 약 56조 원이 보험재정이 더 늘어난다. 보험료 수입의 자연증가율을 정확하게 예측할 수는 없지만 약 30조 원은 어렵지 않게 확보할 수 있을 것으로 예상할 수 있다.

건강보험료를 매년 3.2% 올리더라도 가구당 월 보험료 증가액은 월 3천 6백 원, 연 4만 4천 원에 불과하다. 보험료 폭탄을 우려할 정도는 아니다. 사실 국민들이 보험료는 내는 것보다 훨씬 더 많은 혜택을 받고 있기 때문에 국민들 입장에서는 보험료를 더 내는 것이 불리한 것은 아니다. 2016년 기준으로 국민들은 건강보험료 납부액의 약 1.8배에 달하는 건강보험 혜택을 받고 있다. 국민들이 내는 보험료만큼을 기업과 국가도 보험료로 부담하고 있기 때문이다.

 

30.6조 원으로 충분한가?

결론부터 말하면 “이론적으로는 충분하지만 상당한 불확실성이 있다”. 2015년 비급여 진료비는 약 12.1조 원으로 추정된다. 이는 미용성형과 같은 비필수 비급여 진료비 1.4조 원을 제외한 규모이다. 예비급여로 전환된 비급여의 본인부담률 평균을 70%, 5년간 예비급여 진료비 증가율을 약 15% 정도로 가정하고, 매년 단계적으로 예비급여를 늘려나가는 효과를 고려하면 5년간 소요 재정은 약 16조 원으로 추정된다. 나머지 약 14조 원을 본인부담금 상한제와 재난적 의료비 지원제도 강화, 노인과 어린이, 여성에 대한 보장성 강화에 충당하면 된다. 이론적으로는 30.6조 원이면 충분하다.

하지만 재정지출의 총 규모는 가변적이다. 먼저 12.1조 원에 달하는 기존 비급여 진료 중 어느 정도가 예비급여로 전환될 것인가에 따라 지출 규모가 달라진다. 정부는 예비급여로 전환되는 비급여 진료비의 규모를 최소 8.7조 원에서 최대 12.1조 원으로 예상하고 있다. 다음으로 평균 본인부담률에 따라서도 지출 규모가 달라진다. 개별 예비급여 항목의 본인부담률은 그것의 의학적 효과와 경제성에 따라 달라진다. 개별 예비급여 항목에 대한 의학적 및 경제적 평가 전에 그 결과를 예측하기 어렵다. 가장 가변적인 요소는 예비급여로 전환된 항암제의 약값과 MRI와 초음파 검사비가 낮아지면 약과 검사의 이용량이 얼마나 늘어날 것인가이다. 이는 앞으로 새롭게 만들어질 약과 검사를 포함한 진료비 관리체계가 얼마나 효과적인가에 따라 크게 달라질 수 있다.

 

비급여 진료비를 과소 추정된 것은 아닌가?

정부는 비급여 진료비의 총 규모를 2015년 건강보험공단 진료비 실태조사 자료를 근거로 추정했다. 이는 전국 표본요양기관 1,825개 기관의 6월과 12월 외래 및 입원환자 진료비 약 1천만 건을 조사한 것이다. 이 조사에서 비급여 진료비의 표준오차는 약 0.4%이며 이를 근거로 95%의 확률범위 내에서 비급여 진료비 오차의 크기는 약 6천억 원 정도이다. 따라서 비급여 진료비 규모는 표본조사로 인한 오차를 고려하더라도 최대 12.7조 원을 넘지 않을 것으로 추정된다. 일부에서는 병의원이 비급여 진료비 자료를 일부러 축소해서 제출했을 가능성을 제기하고 있다. 하지만, 개별 병의원이 익명성이 보장되는 조사라는 점을 고려할 때, 다수의 병의원이 비급여 진료비를 축소 보고했을 가능성은 높지 않다고 판단된다.

 

문재인 케어에 대해 가장 크게 우려하는 이해관계자는 의료계이다. 이들이 주로 걱정하는 바는 다음과 같다. 1) 적정수가를 어떻게 보장할 것인가, 2) 재정 지출이 증가할 경우 진료비를 대폭 삭감하면 진료의 자율성이 침해되는 것 아닌가? 3) 수도권 대형병원으로 환자쏠림이 심해져 지방 중소병원과 의원이 도산하는 것은 아닌가?

 

적정수가를 어떻게 보장할 것인가?

건강보험의 낮은 의료비 가격을 적정 수준으로 인상하기 위한 재원은 문재인 케어 소요재정 30.6조 원에 이미 포함되어 있다. 앞서 말한 것처럼 비급여 진료항목은 원가에 비해 가격이 높게 책정되어 있다. 비급여 진료항목은 가격은 원가의 약 1.5배 이상일 것으로 추정된다. 따라서 비급여 진료항목을 예비급여로 전환하여 건강보험을 적용하기 위해서는 현재의 높은 관행 가격을 원가 수준으로 낮춰야 한다. 아래 그림과 같이 예비급여의 가격이 비급여 가격의 2/3 수준으로 인하되면 예비급여의 진료비의 규모 역시 비급여 진료비 약 12.1조 원의 2/3 수준인 약 8조 원 정도로 축소된다. 그렇게 되면 나머지 1/3에 해당하는 4조 원 정도를 낮은 건강보험 정규급여의 가격을 적정수준으로 인상하는 데 활용할 수 있다.

따라서 앞으로 논의해야 할 부분은 어떤 방법으로 현재의 낮은 수가를 적정 수준으로 인상할 것인가이다. 기존 수가를 일률적으로 인상하는 것은 바람직하지 않을 가능성이 높다. 기존 건강보험 수가는 검사비는 높고 의료진의 행위료는 낮은 매우 불균형한 구조를 갖고 있기 때문이다. 감염관리나 환자안전, 만성질환관리와 같이 의료의 질과 효율성을 높이는 데 핵심적인 진료에 대해 아예 보상을 하지 않고 있기 때문이다. 따라서 기존에 가격이 낮게 책정된 행위료를 크게 인상함과 동시에 의료의 질과 효율성을 높일 수 있는 진료항목에 대한 보상을 크게 강화해야 한다. 진료 결과를 평가해서 의료 질과 효율성 높은 병의원에 대한 진료비를 가산하는 방안도 필요하다.

 

진료의 자율성이 침해되는 것 아닌가?

비급여 진료를 없애려면 건강보험에서 진료비를 심사하는 방식을 근본적으로 바꿔야 한다. 예를 들어 현재 MRI 검사는 암과 뇌혈관 질환에서 1회만 건강보험을 적용해준다. 다른 질환으로 MRI 검사를 하거나 1회 이상 검사를 하면 건강보험을 적용받을 수 없다. 환자가 MRI 검사비를 전액 부담하는 비급여 진료가 된다. 하지만, 문재인 케어에서 비급여 진료를 없애려면 모든 질환에서 의학적으로 필요하다는 것이 인정되기만 하면 MRI 검사를 몇 번 하던지 건강보험을 적용해줘야 한다.

기존 비급여 진료항목에 대해 질환과 횟수에 관계없이 건강보험을 적용하려면 병의원이 제출한 진료비 청구서 단위로 하던 진료비 심사를 의료기관 단위로 검사 횟수와 같은 진료량을 관리하는 방식으로 전환해야 한다. 이른 바 ‘심평의학이라 불리는 행정적인 진료비 심사기준이 기계적으로 적용되어 의료전문가의 진료에 대한 자율성을 침해하는 일이 더 이상 없어지게 될 것이다.

 

환자쏠림이 심해져 지방 중소병원과 의원이 도산하는 것은 아닌가?

문재인 케어로 국민들의 병원비 부담이 줄어들면 수도권 큰 병원으로 환자가 몰릴 가능성이 있다. 이 같은 문제를 최소화하려면 우선 국민들이 굳이 큰 병원에 가지 않아도 될 만큼 동네 병원의 수준을 높여야 한다. 동네 병원이 바쁜 대학병원에서 하기 어려운 환자에 대한 교육이나 상담을 잘 해주고, 환자가 생활습관을 잘 관리할 수 있도록 도와주면 국민들도 굳이 멀고 복잡한 대학병원에 찾아가지 않을 것이다. 또한 국민들도 단순한 고혈압이나 당뇨병으로 대학병원을 찾는 국민들의 의료이용행태로 바꿔야 한다. 물론 고혈압이나 당뇨병도 심각한 동반 질환이 있거나 합병증이 있으면 대학병원에서 진료 받을 필요가 있다는 것을 부정하는 것은 아니다. 문재인 케어가 성공하기 위해서는 일차의료를 강화하고 의료전달체계를 강화하는 정책이 함께 추진되어야 한다.

 

 

문재인 케어의 성공 요인

문재인 케어가 성공하기 위해서는 정교한 추진전략이 필요하다. 우선 문재인 케어의 추진 방향에 대한 사회적 합의와 추진과정에서의 다양한 이해당사자들이 참여할 수 있는 거버넌스가 구축되어야 한다. 의료계와 시민단체 및 환자단체, 전문가로 이뤄진 ‘(가칭)문재인 케어 위원회‘를 구성하면, 여기에서 향후 추진 방향에 대한 사회적 합의를 도출하고 정책집행 과정에서 이해당사자의 지속적인 참여를 보장할 수 있을 것이다. 둘째, 재원 조달 가능성에 대한 우려를 불식시키기 위해 정부가 먼저 국고지원 규모를 밝히고 이를 지키겠다고 약속해야 한다. 보건복지부와 기획재정부가 따로 놀면 국민들이 문재인 케어를 신뢰하기 어렵다. 셋째, 재정지출이 얼마나 늘어날지를 현재 정확히 예측할 수 없기 때문에 한편으로 진료비 지출 모니터링 시스템을 구축하고 문재인 케어의 반환점에 해당하는 2019년 말쯤 중간 점검 결과에 따라 추진계획을 조정해야 한다. 넷째, 비급여 풍선효과가 행여나 다시 나타나는지도 면밀하게 감시해야 한다. 만약 새로운 비급여 진료가 늘어나는 조짐이 나타나면 혼합진료금지제도를 도입하는 방안을 적극 검토해야 한다. 혼합진료금지제도는 건강보험이 적용되는 급여진료와 적용되지 않는 비급여 진료를 함께 할 수 없도록 하는 것을 말한다. 혼합진료금지제도가 도입되면 환자의 진료비 부담이 크게 늘어나기 때문에 비급여 진료를 하기 어렵다. 다섯째, 비급여 진료에 대한 동의 절차를 강화하고, 병원비 영수증 서식을 개선하여 환자가 모르는 비급여 진료가 이뤄지지 않도록 해야 한다. 비급여 진료가 필요한 경우 의사가 반드시 비급여 진료가 필요한 이유, 건강보험에서 해당 진료항목을 건강보험이 적용되지 않는 이유, 가능한 다른 대안에 대한 설명 등을 반드시 설명한 후에 동의를 받도록 해야 한다. 국민들이 자신이 낸 비급여 진료비의 내용을 자세하게 알 수 있도록 비급여 진료항목별로 사용 횟수와 진료비가 얼마인지 알 수 있도록 진료비 영수증 서식을 고쳐야 한다.

 

 

맺는말

병원비 걱정 없는 나라를 만들어야 우리 국민 모두에게 공평한 기회를 보장할 수 있다. 문재인 케어는 국민들에게 병원비 걱정없는 대한민국을 만들어 줄 수 있는 근본적이고 실현가능한 대안이다. 동시에 우리나라 건강보험체계를 적정부담-적정급여-적정수가 체계로 전환할 수 있는 다시 오기 어려운 기회이다. 하지만 문재인 케어가 성공하려면 의사, 병원, 환자를 포함한 수많은 이해당사자들이 서로 머리를 맞대고 소통하고 양보하면서 최적의 실행방안을 마련해야 한다. 아무리 좋은 정책도 정교한 실행방안을 마련하지 못하면 성공하기 어렵기 때문이다.

복지국가와 평등에 대한 단상

 

 

이주하 | 동국대학교 행정학과 교수

 

 

얼마 전 장애인 학부모가 무릎을 꿇고 있는 사진이 많은 이들의 심금을 울렸다. 서울 강서구의 한 초등학교에서 열린 주민 토론회에서 장애인 학부모들이 지역 주민들에게 무릎을 꿇고 장애인 학교설립을 호소하는 장면이었다. 강서구 내 현재 1개의 장애학교가 있지만 수용인원이 턱없이 부족하고 100명 가까운 학생들이 왕복 3시간씩 차량으로 이동해야 하는 상황 속에서 추진 중이었던 특수학교 설립이 지역주민들의 반대로 난항을 겪고 있는 것이다. 과연 우리나라는 기회의 평등조차도 쉽게 확보하기 어려운 사회가 된 것인가?

 

 

위기의 징후는 곳곳에서 나타나고 있다. 부모의 사회경제적 지위가 자녀의 교육성취도에 미치는 영향이 점점 강화되고 있는데, 강남으로 대변되는 집값과 특목고 및 명문대 진학 간의 밀접한 상관관계가 그 대표적인 예이다. 이는 곧 교육이 기회의 평등을 촉진시키고 계층이동의 사다리 역할을 수행하는 것이 아니라, 오히려 사회경제적 지위의 대물림을 공고히 하고 있음을 말해주고 있는 것이다. 심지어 이러한 현실을 개선하기 위해 대학 입학에 도입된 기회균형선발 및 지역균형선발 특별전형은 입시위주의 교육현실이 낳은 능력 만능주의의 폐해와 학벌이 파생시키는 구조화된 차별 속에서 ‘기균충’, ‘지균충’이라는 용어로 희화화되고 있다.

 

 

그럼 결과의 평등은 어떠한가? 일찍이 ‘권력자원이론’의 대가인 코르피(Walter Korpi)가 『민주적 계급투쟁』(1983)에서 강조하였듯이 복지국가의 발전은 국민들에 대한 최소한의 사회보장을 전제조건으로 하여 결과의 평등이 어느 정도 실현되는가에 달려 있다. 때론 결과의 평등은 ‘가난의 평등’이라는 의도적인 왜곡 내지는 오해를 받기도 한다. 신자유주의 경제학의 산실인 시카고학파의 대부로 잘 알려진 프리드먼(Milton Friedman)은 그의 저서 『선택할 자유』(1980)에서 자유보다 (결과의) 평등을 앞세우는 사회는 평등과 자유, 어느 쪽도 얻지 못한다고 경고하였다. 그러나 최근 들어 신자유주의의 첨병이었던 국제통화기금(IMF)조차도 불평등은 경제성장에 부정적인 영향을 미치고, 재분배로 인한 낮은 불평등은 경제성장에 도움을 준다는 보고서를 발표하였다. 세계적인 경제학자이자 평생을 불평등 연구에 천착해온 앳킨슨(Anthony Atkinson)은 『불평등을 넘어』(2015)에서 오늘날 불평등의 수준이 매우 심각하다는 점을 지적하며, 완전한 평등이 아닌 공정한 경쟁을 위해서라도 재분배를 통한 결과의 평등이 필요함을 설파하였다. 즉 ‘기회의 불평등’은 ‘결과의 불평등’을 낳고 이는 다시 ‘기회의 불평등’에 영향을 미치는데, 제도적으로 재분배를 적극 추진하지 않으면 오늘의 결과의 불평등이 심화될 뿐 아니라 내일의 기회의 불평등 역시 초래하게 되는 것이다. 이러한 주장은 언젠가부터 우리나라에서 회자되고 있는 ‘금수저·흙수저 계급’의 세습사회를 잘 설명해주고 있다.

 

 

상대적 빈곤율, 5분위 배율, 정규직 대비 비정규직의 임금불평등 등의 기준으로 살펴볼 때 한국은 안타깝게도 OECD 회원국 중 결과의 불평등이 높은 국가에 해당된다. 소득분배의 불평등 정도를 보여주는 대표적인 지표인 지니계수의 경우 그간 통계청 산출방식에 대해 논란이 있어왔다. 즉 가계동향조사를 바탕으로 한 현행 지니계수는 전체 표본이 8,700가구에 불과하고, 고소득층의 소득 반영이 쉽지 않으며, 금융소득이 제외되었고, 1인 노인가구나 청년가구도 배제되었다는 지적을 꾸준히 받아온 것이다. 그 결과 한국의 지니계수는 OECD 평균 보다 낮게 추정되었으며, 이는 지난 박근혜정부에서 소득분배가 개선되고 있다는 주장의 증거로 활용되기도 하였다. 그러나 올해부터 가계동향조사가 가계지출조사로 개편되어 지니계수를 산출하기 어렵게 된 상황 속에서 통계청은 가계금융복지조사를 기반으로 하고 국세청 조세자료를 추가로 참고한 새로운 지니계수를 12월에 공표할 계획이다. 사실 이전에도 가계금융복지조사나 국세청 통합소득자료를 토대로 한 지니계수의 보정작업이 있어왔는데, 그 수치를 보면 OECD 평균을 크게 상회하였다. 결국 새로운 지니계수는 사회적 양극화와 소득불평등이 매우 심각한 한국사회의 현실을 여실히 드러낼 것으로 전망되고 있다.

 

 

노벨 경제학상을 수상한 크루그먼(Paul Krugman), 스티글리츠(Joseph Stiglitz)와 같은 세계적 석학들은 미국의 중산층이 무너진 과정은 경제발전에 따른 장기적 결과가 아니라, 신자유주의의 도래를 알린 레이건 정부 이후 공화당 집권기의 조세정책 때문이었다는 점을 강조하고 있다. 우리는 흔히 소득세 최고세율이 70-80% 이상이라 하면 이상한(?) 나라라고 생각하기 쉽다. 그런데 자유주의 시장경제를 (유럽보다) 중시하는 선진국인 미국에서 그것도 보수정당인 공화당이 집권하였던 1950년대에 소득세 최고세율은 무려 91%에 달하였다. 그 이후에도 70%대 이상을 유지하던 소득세 최고세율이 레이건 정부 이후 30%대로 낮아진 것이다. 나아가 크루그먼은 『미래를 말하다』(2007)에서 “정치가 경제를 바꾼다”는 점을 강조하였다. 미국이 심각한 경제적 양극화를 겪고 있는 것은 세계화의 결과가 아니라 소수의 부유한 엘리트층만을 위한 정부정책 때문이며, 경제적 양극화가 정치적 양극화를 낳는 것이 아니라 오히려 정치적 양극화가 경제적 양극화를 가져왔다는 것이다. 스티글리츠 역시 『불평등의 대가』(2012)에서 정치적 게임의 규칙이 상위 1%의 상류계층에 의해 결정되었고, 그 결과 경제 게임의 규칙 역시 1%에게 유리한 반면, 나머지 99%는 자신의 이익을 침해하는 시장만능의 정책을 받아들이게 되었다고 지적하였다. 결국 이들의 주장은 빌 클린턴 대통령의 유명한 대선 구호인 “문제는 경제야, 바보야!”(It's the economy, stupid!)에 빗대어 “문제는 정치야, 이 바보야！”(It's the politics, stupid!)라고 말하고 있는 것이다.

 

 

사실 우리는 평등을 생각할 때 정치적 차원에서의 평등에 대해서 간과하기 쉬운데, 인류 역사에 비추어 보면 모든 시민이 선거에서 한 표를 행사할 수 있는 정치적 평등을 누리게 된 것은 그리 얼마 되지 않았다. 19세기 가장 선진적인 민주주의 국가인 영국에서 지대를 지불하거나 집을 보유하지 않은 남성 노동자들은 실질적인 투표권을 행사하기 어려웠고, 여성과 흑인의 참정권은 아예 논의의 대상이 아니었다. 여성에게 참정권이 주어진 것은 불과 100년 정도인데, 민주주의에 관해 상당히 진보적인 프랑스에서의 여성은 제2차 세계대전 이후까지 총선에서 선거권을 갖지 못했고, 스위스에서는 심지어 1971년까지 여성에게 보통선거권이 없었다. 미국에서 흑인은 노예제 폐지 이후에도 문맹검사제 및 인두세 등을 통해 투표권이 제한되었는데, 실질적으로 정치적 평등을 쟁취한 것은 겨우 50년 전인 1965년이었다. 건강보험제도의 중요성을 알 수 있는 좋은 교재인 마이클 무어 감독의 영화 ‘식코(Sicko)’에서 영국의 유명한 정치인인 토니 벤(Tony Benn)은 “민주주의야 말로 세상에서 제일 (심지어 사회주의보다도) 혁명적인 것”이라고 역설하였다.

 

 

문재인 대통령은 취임사에서 다음과 같은 감동적인 말을 남겼다. “기회는 평등할 것입니다. 과정은 공정할 것입니다. 결과는 정의로울 것입니다.” 이를 위해 조세와 공적이전소득을 통한 소득재분배의 확대는 필수적이다. 어쩌면 정권교체는 새로운 변화를 위한 시작에 불과하다. ‘기회의 불평등-결과의 불평등-기회의 불평등’의 악순환에 균열을 내기 위해 정치적 평등과 민주주의를 어떻게 활용해야 하는지에 대한 논의가 어느 때보다 활발해져야 할 것이다.