다문화·일반 가정 통합 교육 및 안심 돌봄 조례 개정 - 영덕군 김영준 님의 공약

석재은 | 한림대학교 사회복지학부 교수

커뮤니티 케어 강조의 맥락

보건복지부는 커뮤니티 케어 도입을 정책방향으로 표방했다. 커뮤니티 케어는 돌봄(Care)을 필요로 하는 사람들이 지역사회(Community)에서 고립되지 않고 존엄성과 독립성을 갖고 살아갈 수 있도록 지원하려는 것이다. 자신들의 집에서 자신의 의지대로 최대한 독립성을 유지하며 살 수 있기 위해 필요한 다양한 서비스와 지원을 제공하고자 한다. 이를 위해 개별화된 사례관리에 따른 서비스 계획 및 서비스 연계, 조정이 필요하며, 사람 중심으로 통합적인 서비스를 제공한다. 현재에도 돌봄서비스를 제공하는 과정에서 이미 가능한 범위 내에서는 폭넓게 적용되는 서비스 방식이기도 하다. 새로운 것이 있다면 본격적이고 체계적으로 보건의료, 요양, 복지, 주거, 소득 등 지역사회에서의 삶을 지원하는 다양한 제도의 구분된 경계를 넘어 사람 중심으로 지원하고자 하는 것이다. 특히 보건의료, 요양돌봄, 생활지원서비스 등 분리된 제도를 넘어선 통합적인 접근을 하고자 하는 것이다.

커뮤니티 케어가 강조되는 가장 중요한 맥락 중 하나는 초고령사회에 대응하여 지속가능한 건강돌봄 체계의 구축이 필요하기 때문이다. 전체 의료비 증가율보다 가파르게 급증하는 노인의료비 부담에 대한 효과적인 대응책으로서 커뮤니티 케어가 자리하고 있다. 소위 사회적 입원이라 불리는 불필요한 병원입원 및 시설입소에 대한 과감한 개혁이 필요하기 때문이다. 급성기병원과 집을 중간기관으로서 회복, 재활을 주요기능으로 하는 요양병원이 신체기능저하 노인들이 종신토록 생활하는 기관으로 변질되어 운영되고 있다. 의료비 중 요양병원 지출비중이 비정상적으로 크다. 문재인 케어로 불리우는 건강보험 비급여의 급여화 등 의료보장성의 강화는 지역사회에서의 통합 사례관리에 기반한 효과적인 커뮤니티 케어가 뒷받침되지 않는다면 급증하는 의료비용으로 지속가능성 위기를 초래하게 될 것이다. 따라서 건강관리 및 예방–만성질환 관리–치료–회복–요양–돌봄–주거–복지로 이어지는 지역사회에서의 Healthy Aging 노력이 필수적이다.

커뮤니티 케어의 성공적 정착을 위해서는 지역일차의료 체계 기능이 정상화될 필요가 있다. 민간화된 의료공급 체계하에서 의료전달 체계의 효과적 작동과 역할분담의 실효성 담보에 실패해 온 역사를 갖고 있다. 고령사회로 접어들며 예방 및 만성질환관리의 역할이 더욱 중요해지는 상황에서 지역일차의료 체계의 역할은 더욱 중요하다.

또한 무엇보다 본래적 의미에서 커뮤니티 케어는 제도 중심의 분리적 케어로부터 사람 중심의 통합적 케어로의 전환으로 지역사회 삶의 질 제고에 그 의의가 있다. 제도별로 분리된 케어는 수급 중복 및 사각지대 발생으로 인해 정책효과가 불충분하고 수급자가 불편을 겪게 된다. 비용효과적 정책효과 제고와 지역사회 내의 삶의 질 제고를 위해서는 사람 중심(person-centered)의 보건의료–요양돌봄–주거–복지 통합적 케어로의 전환이 필요하다.

이를 위해 첫째, 보건–의료–요양–주거–복지와 같이 서비스 제도, 재원, 관리책임이 분절적으로 칸막이 쳐져 있더라도 서비스 수요자 입장에서는 통합적이고 연속적인 서비스로 체감할 수 있도록 제도 경계를 넘나드는 통합적인 전문적 사례관리가 중요하다. 또한 이를 위한 전문적 사례관리자의 코디네이팅 역할과 전문적 지역복지실천이 핵심적이다.

둘째, 서비스가 결합된 주거(Assisted Living Home) 등 다양한 서비스 종류의 개발과 지원이 필요하다. 또한 중장, 독거 등 돌봄 니즈가 높은 경우에도 가능한 독립성, 자율성을 유지하며 지역사회에서 생활할 수 있으려면 1일 수회 서비스 지원 등 준(準)시설서비스 수준의 충분한 양의 서비스 확보가 필요하다.

셋째, 의료-장기요양에서 민간공급 체계가 지배적인 상황에서 서비스 수요자 니즈 중심으로 서비스 공급을 ‘조정’하는 것을 의미하므로 서비스기관의 자유로운 경쟁을 넘어서 공공적 목적을 위해 개입조정이 필요하다. 이를 위해 서비스 기관 간에 공공적 가치를 공유하며 민관협치의 거버넌스 작동이 중요하다.

넷째, 개인의 독립성, 자율성, 존엄성을 존중하는 건강돌봄 체계 및 문화와 지역사회공동체 연대에 기반한 호혜적 건강돌봄이 필요하다. 느슨한 연대에 기반한 지역돌봄공동체가 사회적 가족으로 조직화된다면, 돌봄 니즈의 개별적 맥락을 인정하지 않고 획일화된 기준에 따라 표준적 접근을 하는 국가정책의 한계를 보완해주며 지역공동체의 삶의 질을 높여주는 중요한 기여를 할 것이다.

커뮤니티 케어의 의의와 존엄한 돌봄

커뮤니티 케어의 의의는 다음과 같다. 첫째, 커뮤니티 케어는 ‘자신이 살던 곳에서 나이 들어가기(Aging in Place)’를 지원함으로써 친숙한 자신의 삶의 터전에서 그동안 관계 맺고 살았던 사람들과 환경 안에서 계속 관계를 유지하며 살아갈 수 있도록 삶의 연속성을 보장한다. 이는 ‘관계적 존재’로서의 인간을 이해하고 존중하는 돌봄을 지향한다는 의미이다.

둘째, 커뮤니티 케어는 죽음의 순간까지 삶의 주인으로서 독립성과 자율성을 최대한 유지하며 자기관리를 지속할 수 있도록 재활과 잔존능력의 활용을 지원하고자 한다. 삶의 주인으로서 가능한 자신의 삶을 통제하며 자율적이고 독립적으로 살아갈 수 있는 여건을 마련해 준다는 점에서 인간의 자율성을 존중하는 ‘존엄한 돌봄’이라 할 수 있다. 그야말로 삶의 질(Quality of Life)을 고려한 돌봄을 지향한다.

셋째, 커뮤니티 케어는 ‘사람 중심(person-centered)’으로 맞춤 돌봄을 통합적으로 제공하는 것을 목표로 한다. 사람 중심은 사람마다 상이한 맥락적 상황과 상이한 욕구를 세심하게 고려하는 개별화된 사례관리(care management)를 통해 맞춤 서비스를 통합적으로 제공한다는 의미이다. 노인의 복합적이고 다양한 욕구를 충족할 수 있는 서비스들이 보건의료 제도, 요양서비스 제도, 복지서비스 제도, 주거서비스 제도로 각각 분리되고 다원화되어 있다 하더라도 분리된 제도를 넘어 사람 중심으로 필요한 서비스를 연계하여 통합적으로 제공한다는 의미이다. 여기에는 사례관리자와 돌봄제공자에게 재량권이 충분히 허용되는 것이 중요하다.

넷째, 커뮤니티 케어는 의료적 처치 필요도가 낮은 환자집단임에도 불구하고 병원에 입원하고 있는 소위 ‘사회적 입원’ 등 비효율적인 케어를 지양하고, 지역사회에 밀착하여 비용효과적인 케어를 지향하는 것을 의미한다. 이를 통해 사회적 돌봄의 지속가능성을 제고하고자 한다.

다섯째, 커뮤니티 케어는 공식적인 제도적 돌봄만이 아니라 지역사회공동체의 참여를 기반으로 한다는 점에서도 차별적이다. 지역사회공동체는 자신의 미래를 가꾸는 의미에서 지역공동체 연대에 입각하여 ‘돌봄책임을 실천’한다. 민주적 공공성에 기반하여 지역사회돌봄정책 거버넌스에 참여하고 활동하는 돌봄민주주의를 지향한다.

커뮤니티 케어 강화를 위한 장기요양개혁

커뮤니티 케어 강화, Aging in Place를 위해서는 사람 중심(person-centered) 맞춤 케어(coordinated care)를 상담, 계획, 조직, 제공할 수 있도록 사례관리(care management)를 위한 플랫폼(platform) 마련이 필요하다. 다원화된 서비스 공급에도 불구하고 사람 중심으로 조직된 케어라는 공공목적에 복무하도록 ‘공공성(publicness)’을 담보해 내는 것이 커뮤니티 케어의 핵심적인 성공요건이다.

구체적으로 첫째, 유연한 맞춤서비스 위한 통합재가급여 도입이 필요하다. 둘째, 장기요양 제도를 넘어서는 포괄적 사례관리 위한 공공거점재가기관 설치가 필요하다. Aging in Place를 지원하기 위하여 다양한 상황과 니즈에 맞는 충분한 수준의 서비스를 보장하고 다양한 수준의 케어를 연속적으로 보장(continuum of care)하기 위하여 다양한 종류의 서비스 개발하여 통합적으로 조정 연계하는 것이 필요하다. 이를 위해 체계적 사례관리 및 관련 조직 간 구조화되고 유연한 네트워킹이 필요하다. 또한 누구나 편리하게 접근하여 이용할 수 있도록 통합적 서비스 이용 체계(Integrated Service System)의 구축이 필요하다.

이와 같이 Aging in Place를 위해서는 장기요양제도에 특별한 ‘새로운 제도적 장치’가 필요하다. ‘통합재가급여’라는 새로운 급여와 ‘통합재가기관’이라는 새로운 공급기관 도입이 그것이다.

통합재가급여

‘통합재가급여’는 장기요양 재가급여의 하나로 새롭게 도입이 검토되고 있다. 1차 및 2차 시범사업이 이루어졌고, 3차 시범사업을 준비 중이다. 통합재가급여는 재가급여를 개별 급여종류 및 시간, 횟수에 따라 서비스 이용계약을 하는 것이 아니라 통합적인 서비스패키지로 포괄적으로 서비스 이용계약을 하는 것을 의미한다. 통합재가급여기관의 회원으로 등록하여, 구체적인 서비스구성(care mix)에 관계없이 포괄정액수가를 적용하게 된다. 예컨대 방문요양, 방문목욕, 주야간보호, 방문간호, 단기보호 등 개별 재가급여를 통합하여 맞춤욕구 평가에 따라 서비스계획을 이용자와 함께 수립하고 서비스비용은 포괄 정액으로 지불하는 형태의 급여이다.

통합재가급여는 방문요양의 편향적인 것에서 맞춤 사례관리에 입각하여 통합적인 서비스를 제공함으로써 서비스 질 제고에 기여할 수 있다. 통합재가급여는 맞춤욕구에 따라 다양한 형태의 맞춤서비스 제공이 가능하여 고령 및 중증상태에도 Aging in Place를 지속할 수 있는 효과를 가지게 된다. 독거노인이고 중증인 경우 기존에는 시설입소나 병원입원이 불가피했다면, 통합재가급여가 이루어지면 1일 수회 방문요양 및 방문간호, 단기보호 등으로 준(準)시설서비스를 지원함으로써 중증, 독거인 경우에도 독립성과 자율성을 유지하며 자신의 집에서 또는 지역사회 서비스지원 주거에서 생활할 수 있다. 이러한 맥락에서 통합재가급여는 맞춤니즈에 대한 수요가 높은 중증, 독거노인, 취약층 대상으로 우선 실시하는 것이 바람직하다. 재가서비스를 필요에 따라 준(準)시설서비스 수준까지 제공할 수 있으므로 노년의 존엄한 삶을 유지하고 사회적으로도 비용효율적인 Aging in Place 지속에 기여할 수 있다.

선(先)서비스계약 포괄정액수가를 적용하는 재가패키지 급여인 통합재가급여 도입이 이루어지면, 사례관리+서비스계획+통합재가급여로 준(準)시설서비스 수준까지 가능한 이용자 맞춤 서비스 질 제고로 Aging in Place 지원이 가능해진다. 또한 통합재가급여는 포괄수가를 적용하고, 회원제 월정액으로 계약을 통해 서비스를 이용하게 함으로써 서비스제공기관의 안정적 경영이 비교적 가능하다. 그리고 통합재가급여는 서비스 수요 예측가능성이 높고 선(先)서비스계약 포괄정액수가로 안정적 일자리 마련이 가능해진다.

통합재가급여가 고령사회 및 초고령사회 재가급여 형태의 주류로 단계적으로 정착할 수 있도록 수가 등을 통해 정책적 시그널을 명확히 하는 것이 필요하다. 통합재가급여는 중증, 복합적 니즈를 가진 이용자부터 단계적으로 확대하는 것이 바람직할 것이다. 또한 통합재가급여는 포괄정액수가 특성상 서비스공급자의 서비스 량의 축소제공 유인이 작용할 수 있으므로 공공성(公共性)이 담보될 수 있는 공공(위탁) 공급기관에게 급여제공 권한을 우선적으로 부여하는 것이 적절하다.

통합재가급여의 성공적 도입을 위해서는 적정 시설 및 인력운영 모형 개발이 필요하다. 기존 개별 재가급여 인력 모형과 상이한 통합재가급여에 적합한 새로운 시설기준 및 인력운영 모형 구성이 필요하다. 통합재가급여 구성의 다양한 형태를 고려하여 몇 가지 통합재가급여 유형별 표준 시설 및 인력운영 모형을 개발하여야 한다. 또한 통합재가급여의 적정 수가 개발도 중요하다. 통합재가급여 수가가 적정한 수준으로 개발되는 것이 통합재가급여 중심으로 재가급여 개편을 위한 필수적 조건이다. 제공기관들이 기존 개별 재가급여에 비해 안정적 경영이 가능하도록 적정 수가를 보장하여야 한다.

통합재가기관과 공공거점재가요양센터

재가서비스 공급 체계에 통합재가급여를 공급하는 공공성이 담보되는 ‘통합재가기관’을 새롭게 도입하며, 먼저 공공성 담보의 중심적 역할을 수행하는 공공거점재가요양센터를 설립할 필요가 있다.

통합재가기관으로서 ‘공공거점재가요양센터’의 신설을 통해 공공성 강화의 중심적 축으로서 역할을 수행한다. 공공거점재가요양센터 신설을 통해 ‘구조적 공공성’을 확보한다. 주요 역할은 ‘지역사회 재가요양서비스 전체적인 통합 관리 및 조율 책임, 통합재가급여 제공, 민간재가기관과 연합하여 통합재가급여 제공, 장기요양인정자에 대한 공공서비스 제공(장기요양보험), 장기요양 등급외자 서비스 제공(지자체 재정)’이다.

통합재가기관의 특징은 다음과 같다. 첫째, 이용자 사례관리(care management) 기능을 담당하고 서비스 구성에 대한 전문적 개입의 구조를 마련하여 적정 서비스혼합(care-mix)에 기여한다. 둘째, 통합재가급여는 맞춤케어플랜에 대한 패키지급여에 대해 정액포괄수가가 적용되므로 기관이 경영적 이해보다 공공목적을 우위에 두고 서비스 과소공급 유인을 차단할 수 있는 공공기관에서 정착을 시켜야 한다. 이후 통합재가기관이 확대되더라도 공공기관에 준하는 기관이어야 한다. 셋째, 시장실패로 적정 서비스 공급에 사각지대가 발생하는 기피 이용자(까다로운 이용자, 고난도 중증환자, 고체중, 성폭력 등 위험 대상자 등) 및 기피 서비스(단시간서비스, 원거리서비스, 이동보조서비스 등)에 대한 공공적 대응을 수행해야 한다. 넷째, 제도 간 사각지대 및 제도의 보장수준을 넘어 보장이 필요한 경우, 제도중심의 경직적 대응을 넘어 사람 중심, 개별상황 중심의 유연한 공공적 대응을 해야 한다. 다섯째, 복합적인 기능 부여로 새로운 일자리 창출과 함께 일자리 질 제고가 가능하다.

통합재가기관의 재원은 사례관리자 인력배치에 따른 인건비 지원 수가+장기요양보험 통합재가급여 수가+장기요양보험 공공서비스에 대한 지원금+장기요양보험 이외 서비스에 대한 지자체 보조금으로 구성되어야 한다.

공공거점재가요양센터는 공공기관으로서 지역사회 노인돌봄 니즈에 대해 선도적 위치에서 통합적으로 관리하고 조율하며 대응할 수 있는 노인돌봄 커뮤니티 케어 중심기관이라 할 수 있다. 공공거점재가요양센터는 지역사회 장기요양인정자에 대한 통합재가급여기관으로서 뿐만 아니라 등급외자에 노인돌봄서비스, 예방서비스 등을 포함하여 서비스를 연계, 조정한다. 또한 공공거점재가요양센터는 공공기관으로서의 고유한 정체성에 부합하는 공공적 서비스를 제공한다.

공공거점재가요양센터는 노인돌봄 관련 통합적 사례관리기능과 공식 및 비공식 자원의 조직화를 담당하는 일본의 ‘지역포괄지원센터’ 기능과 더불어 이용자맞춤 포괄재가급여를 회원제 정액수가로 운영하는 일본의 소규모다기능센터에서 소규모가 아닌 ‘다기능센터’를 합한 역할을 함께 수행한다고 설명할 수 있다.

공공거점재가요양센터에는 장기요양 및 노인돌봄을 통합적으로 사례관리하는 전담 전문 캐어매니저를 배치한다. 캐어매니저의 임무는 첫째, 장기요양인정자 요양-복지서비스 통합 사례관리 및 등급외자 사례관리, 둘째, 중증 및 독거, 취약층 등 통합재가급여가 필요한 장기요양인정자에 대한 통합재가급여가 제공, 셋째, 지역돌봄공동체 조직, 민관 네트워킹, 보건-요양-복지 네트워킹, 지역사회조직과 지역주민 네트워킹 등이다.

맺음말

공공거점재가요양센터에서는 통합사례관리 체계로서 역할을 하며, 전문 사례관리자를 배치하여 노인건강돌봄의 요양-복지 분야에 컨트롤타워 역할을 수행할 수 있다. 노인건강돌봄 관련 보건-의료-요양-주거-복지 총체적 협의구조에서 중심축 역할을 수행할 수 있으며, 노인장기요양보험, 노인돌봄종합서비스, 기타 복지서비스 등 제도, 운영주체의 상이성을 넘어 통합제공할 수 있다. 이를 통해 중증, 독거, 취약층 등 복합적 니즈를 가진 대상자에 대한 사람 중심의 통합적 케어가 가능할 것이다. 또한 비공식자원, 지역돌봄공동체 등을 조직하여 커뮤니티 케어에 기여할 수 있으며, 가족돌봄제공자를 지원할 수 있다.

커뮤니티 케어는 노인에 국한되지 않는 통합적 서비스를 위한 플랫폼이다. 인구고령화와 지속가능성을 위한 보건복지 통합적 접근이라는 커뮤니티 케어 도입의 맥락을 고려할 때, 시의성, 시급성, 파급효과 측면에서 노인장기요양을 중심으로 커뮤니티 케어의 첫 출발을 시작하는 것이 적절할 것이다.

김형용 월간 복지동향 편집위원장, 동국대학교 사회학과 교수

금번 복지동향의 기획주제는 커뮤니티 케어이다. 보건복지부는 지난 3월 커뮤니티 케어 추진본부를 구성하고 재가 및 지역사회 중심 돌봄 모델을 추진해나갈 계획을 밝혔다. 사실 커뮤니티 케어를 통해서 무엇을 하려고 하는지 정확히 알기는 어렵다. 레토릭과 달리 모든 정책의 실제적 의미는 정치경제적 그리고 사회적 맥락에 따라 항상 상이한 것을 뜻하였기 때문이다. 영국의 경우 50년대 커뮤니티 케어는 정신보건 의학의 발달과 시민권 확산의 결과로 나타난 탈시설과 정상화에 초점을 두었다면, 80년대 이후의 커뮤니티 케어는 복지국가 재편시기에 재정효율화를 위한 지방분권에 가까운 의미였으며, 90년대 이후에는 개인화 그리고 소비자주의로 이해되었다. 지금 이곳에서 추진하는 커뮤니티 케어도 그 정확한 속내가 무엇인지를 파악하려면, 상당한 시간이 지나야 할 것이다. 아직 보건복지부는 가치적 그리고 당위적 개념으로서 커뮤니티 케어를 설명하고 있다. 돌봄(care)이 필요한 주민들이 1) 자기 집이나 그룹홈 등 지역사회(community)에 거주하면서, 2) 개개인의 욕구에 맞는 복지급여와 서비스를 누리고, 3) 지역사회와 함께 어울려 살아가며 자아실현과 활동을 할 수 있도록 하는 사회서비스 체계로 설명하고 있다.

그러나 커뮤니티 케어의 추진배경과 관련한 주요한 동인을 한 가지 유추해볼 수는 있다. 고령화로 인한 돌봄 수요 폭증이 사회적 요인이라면, 의료비 증가는 현실적 대응이 시급한 경제적 요인이다. 현 정부 사회정책의 핵심 아젠다 중 하나인 문재인 케어는 비급여의 급여화와 재난적 의료비 지원을 통한 의료공공성 확보를 목표로 한다. 그런데 민간병원과 의료인들이 시장을 다수 차지하고 있는 현실에서, 의료전달 체계의 개선이 없는 보장성 강화는 밑 빠진 독에 물 붇기가 될 위험이 크다. 이는 건강보험의 지속가능성 문제이다. 2016년 노인의료비는 25조 원에서 2060년 229~337조 원으로 증가할 것이 예상되는데, 그 중에서도 수익성에 목매는 요양병원 증가에 의한 의료비가 특히 주목할 만하다. 요양병원은 민간에 인센티브를 주어 공급인프라를 확대해온 결과이고, 사회복지시설과 유사하게 일당정액제로 지불된다. 따라서 사회적 입원이 급증하는 현실은 요양병원 병상 수 증가와 밀접한 관계가 있다. 물론 사회적 입원은 커뮤니티 케어라는 노후 복지서비스가 충분하지 않기 때문에 발생하는 합리적 선택이다. 한편으로는 부족한 지역사회 돌봄 체계가 그리고 다른 한편으로는 공공의료가 작동되지 않는 의료전달 체계의 문제가 결합하여 발생하는 결과인 것이다.

따라서 커뮤니티 케어의 성공은 노인들이 사회적 입원 대신에 지역사회 노후생활을 선택할 수 있도록 지역복지 자원 체계를 구축하는 것이다. 본 호 기획 주제의 기고자들은 모두 이러한 주장에서 일치한다. 예컨대, 김용득 교수는 거주지원서비스의 대대적 혁신과 지역사회지원서비스 강화, 공공전달 체계와 공동생산 방식을 강조하였고, 이건세 교수는 일본의 “지역포괄 케어시스템”과 같이 재택의료ㆍ재택개호 확충, 지역단위 지역포괄지원센터 설치, 케어매니지먼트 계획 수립 등의 자원 체계 구축을 주문하고 있다. 김보영 교수도 커뮤니티 케어의 주체로서 기초지방자치단체의 역할을 강조하면서 책임있는 수요 공급 체계 관리의 중요성을 언급하였다. 아직 청사진이 나오지 않는 상태이지만, 커뮤니티 케어를 통해서 사회서비스의 공공성이 확대되고 동시에 기초지방자치단체를 중심으로 한 공공전달 체계 구축이 복지 분야의 과제인 것만큼은 분명하다. 커뮤니티 케어가 돌봄의 시장선택에서 변화를 주고자 함이라면, 새로운 선택지로서 공공의 지역사회 돌봄에 대한 적극 투자를 기대해 본다.

김용득 | 성공회대학교 사회복지학과 교수

왜 커뮤니티 케어인가?

지난 3월 보건복지부는 취약층 돌봄 체계를 ‘커뮤니티 케어(community care)’로 전환한다고 하면서, 커뮤니티 케어를 ‘돌봄을 필요로 하는 주민들이 자택이나 그룹홈 등 지역사회에 거주하면서 개개인의 욕구에 맞는 복지급여와 서비스를 누리고, 지역사회와 함께 어울려 살아가며 자아실현과 활동을 할 수 있도록 하는 혁신적인 사회서비스 체계’라고 하였다(보건복지부, 2018).

커뮤니티 케어는 많은 국가들이 오래전부터 시행하고 있는 정책이다. 대표적으로 영국에서는 커뮤니티 케어가 보건복지서비스의 지향을 표현하는 용어이면서 동시에 성인 취약계층을 지원하는 제도의 명칭으로 사용되고 있다. 영국은 1991년 커뮤니티케어법을 제정하여 돌봄 체계를 시설보호에서 지역사회 중심으로 재편하였다. 미국에서는 취약계층도 자신의 집에 거주할 권리를 인정한 1999년 대법원 판결 이후에 연방정부는 주정부가 시설입소 대신에 지역사회기반 서비스를 우선적으로 제공하도록 하는 다양한 조치들을 시행하였다. 일본에서는 2000년에 시행한 개호보험 제도를 2005년에 개혁하면서 예방 중심의 시스템을 강화하고, 시설급여를 축소하고 재가급여를 확대하는 개혁을 실시하였다.

이처럼 보건복지서비스 제도면에서 우리보다 한발 앞선 국가들에서는 이미 오래전부터 원래 살던 집에서 살도록 지원하는 정책이 강조되어 왔으며, 최근에는 서비스 이용자들이 지역사회 활동에 참여하는 기회를 확대하고, 지역사회가 취약한 사람들과 함께 하도록 촉진하는 다양한 시도들이 함께 이루어지고 있다. 이런 흐름들을 포괄하여 커뮤니티 케어라 칭하고 있으며, 보건복지서비스의 지향하는 목적, 서비스를 전달하는 구조와 방법, 서비스를 구성하는 내용, 이용자와 제공자를 포함하는 사람들과의 관계, 높아지는 재정 압박에 대응하는 지속가능성 등의 이슈를 포괄하는 함축적 의미를 가지고 있다. 이처럼 커뮤니티 케어는 1970년대 이후부터 일관되게 추진되어온 보건복지서비스의 혁신을 위한 누적적인 지식과 경험을 기반으로 서구사회에 공유되어 있는 포괄적인 의미를 가진 슬로건이라 할 수 있다.

그렇다면 지금 시점에서 정부는 왜 커뮤니티 케어를 보건복지서비스 정책의 미래 대안으로 내 놓고 있는가? 그리고 영문 두 글자인 커뮤니티(community)와 케어(care)를 ‘지역사회 보호(돌봄)’라는 우리말로 표현하지 않고 영문 원어표현을 그대로 사용하고 있는가? 이를 알아보기 위해서는 복합적인 함축성을 가지는 커뮤니티 케어라는 용어를 구성하는 두 단어가 가지는 의미를 살펴보아야 한다.

우리말로 지역사회라고 번역되는 커뮤니티라는 단어는 서구사회 보건복지서비스의 단계별 혁신 과정에서 세 가지 의미를 가지게 되었다. 첫 번째는 분리된 대형시설에서 살던 사람들이 보통사람들이 사는 동네로 장소를 옮겨서 살아야 한다는 ‘공간으로서의 지역사회(in the community)’의 의미이다. 두 번째는 시설에서 지역사회로 옮겨온 사람들이 지역사회 공간에서 잘 지내도록 돕는 보건복지서비스를 제공하는 역할의 책임을 중앙정부에서 지방정부로 이전하는 것이 효과적이라는 판단에 의해 추진된 지방정부로의 권한이양(decentralization)의 의미이다. 세 번째는 분리된 시설에 살던 사람이 사회통합이라는 목표로 지방정부가 제공하는 서비스를 이용하면서 지역사회공간으로 이주해서 살게 되었지만 정부가 책임지고 제공하는 서비스만으로는 진정한 통합이 이루어지지 않는다는 사실을 확인하면서 지역사회의 관여가 없는 ‘고립된 자립’이 아니라 자연적인 지원(natural support)과 함께하는 ‘상호 의존하는 자립’이 강조되면서 ‘다양한 주체의 참여를 강조하는 지역사회(by the community)’의 의미이다.

우리말로 돌봄, 수발 등의 흔히 번역되는 케어라는 단어는 서구사회에서 포괄적인 맥락에서 사용되기도 하고, 특정적 의미로 사용되기도 한다. 특정적인 의미로는 크게 세 가지 뜻을 가지는 것으로 볼 수 있다. 첫 번째는 가장 흔히 사용되는 의미로서 일상적인 활동을 돕는 돌봄 또는 수발을 지칭하는 의미이다. 두 번째는 의료적 측면을 중심으로 치료, 간호 등의 활동을 지칭하는 의미이다. 세 번째는 관심, 지원, 지지 등을 위한 사회복지서비스 활동의 의미로 사용되기도 한다. 이와 같이 특정적 의미로 사용되기도 하지만 포괄적으로 사용되는 경우도 많은데, 이 경우는 세 가지 특정적 의미를 모두 포괄하기도 한다.

커뮤니티의 세 가지 의미와 케어가 가지는 세 가지 뜻을 적용하면 커뮤니티 케어는 <표 1-1>과 같이 아홉 가지 활동 또는 지향을 의미하게 된다.

<표 1-1> 커뮤니티 케어의 의미

서구 국가들은 다소 시기의 차이는 있지만, 1970년대부터 1990년대에 걸쳐서 탈시설(de-institutionalization)과 정상화(normalization) 운동을 통해서 대형 수용병동 또는 대형시설은 거의 사라졌고 ‘공간으로서의 지역사회’를 거의 마무리한 단계에 있으며, 대형시설에 살던 사람들은 자신의 주거공간이나 케어홈(care home), 너싱홈(nursing home) 등의 소규모 거주서비스 장소에서 살고 있다. 지역사회 중심으로 서비스를 재편하는 과정을 진행하면서 신청을 받아 서비스를 제공하는 역할의 책임은 지방정부로 이전되었다. 서구사회에서는 공간으로서의 지역사회와 지방정부로의 권한이양은 정착된 단계에 있다고 할 수 있다. 2000년대 이후 서구 국가들에서는 주체로서의 지역사회, 우호적인 지역사회, 지역사회의 참여 등이 강조되고 있는 상황이다.

반면에 우리나라는 서구와 상황이 많이 다르다. 2016년 12월 기준으로 요양병원, 생활시설, 정신의료시설에서 생활하는 사람의 수가 총 74만 명에 이르며(김형용, 2018), 거주시설 가운데 100인 이상을 정원으로 운영되는 시설이 349개소나 되며, 이곳에서 생활하는 사람은 총 4만 8천여 명이다(김용득, 2018). 우리는 공간으로서의 지역사회 과업에서부터 시작해야 하는 상황이다. 또한 지방정부가 서비스를 신청 받고, 욕구를 평가하고, 적절한 제공기관으로 연결하는 ‘지방정부 주도의 서비스 공급 체계 개편과 공공전달 체계 강화’도 같이 해야 하는 상황이다. 그러면서도 다른 한편으로 지역기반 사회적 경제 활성화, 마을 만들기, 도시재생 뉴딜 등의 다양한 주체의 참여를 강조하는 지역사회 과업도 본격적으로 시작하는 단계에 있다. 우리나라는 서구와는 달리 탈시설, 지역사회서비스 강화, 전달 체계 개편, 지역사회 참여 촉진 등이 동시에 추진되어야 하는 특별한 상황이다. 그래서 우리나라의 현재 보건복지서비스 정책의 과제는 보건과 복지를 아우르면서, 커뮤니티와 케어의 의미를 통해서 도출되는 아홉 가지의 과제를 동시에 추진해야 한다. 보건복지부는 이런 상황에서 복합적인 의미를 전달할 수 있는 커뮤니티 케어라는 함축적인 용어로 정책과제를 표현하고 있는 것으로 볼 수 있다.

틀은 어떻게 잡아야 하는가?

사회복지서비스 영역에 한정해서 보면, 우리나라는 1970년대와 1980년대의 대형 생활시설 모델, 1980년대 후반부터 1990년대에 걸쳐서 집중적으로 확대된 지역사회복지기관 모델, 2000년대 중반기 이후에 새로이 도입되어 확대되고 있는 노인요양, 장애인활동지원 등 이용자 선택제도 모델이 공존하면서 상호 분절적으로 작동하고 있는 상황이다. 이런 상황에서 사회복지서비스 영역의 커뮤니티 케어는 다음과 같은 네 가지 과업을 동시에 요구한다(김용득, 2018).

첫째, 대형시설 중심에서 지역사회 중심의 소규모 거주방식으로 바꾸는 거주지원서비스(residential services)의 대대적인 혁신이 필요하다. 서구와 같이 지역사회에 위치하는 소규모의 케어홈, 너싱홈을 집중적으로 확대해야 한다. 이와 함께 가정 기반으로 도움을 받을 수 있는 아동 위탁보호(foster care)를 강화하고, 성인 발달장애인이나 정신장애인 등을 위한 공유생활(shared lives)¹⁾과 같은 가정형 거주서비스를 새로이 도입해야 한다. 또한 취약한 사람들이 적절한 주택을 찾고 생활을 유지할 수 있도록 돕는 지원주거(supportive housing services)나 적절한 주택 찾기(affordable housing)²⁾와 같은 방식도 도입해야 한다.

둘째, 공간으로서의 지역사회에서 필요한 도움을 받을 수 있도록 지역사회 지원서비스(non-residential support services)를 체계적으로 강화해야 한다. 서비스가 필요한 사람의 가정을 기반으로 지원서비스가 제공되는 가정지원 서비스(in home services), 서비스가 제공되는 별도의 공간을 만들어서 이용자가 방문하여 낮 시간을 잘 보내도록 돕는 통소형 낮 활동 서비스(day services), 특별한 욕구를 가진 사람들에게 일반사람에게는 필요하지 않은 특별한 서비스(이동지원, 의사소통지원, 고용지원 등)를 확충해야 한다.

셋째, 거주지원서비스와 지역사회지원서비스가 필요한 사람에게 적절하게 전달되도록 할당(rationing)하면서 개인에 맞게 적절하게 서비스를 설계해 주는(planning) 공공의 전달 체계가 확립되어야 한다. 이를 위해서는 거주지원서비스와 지역사회지원서비스가 공공전달 체계를 통해서 매개되도록 하는 공급구조의 개편도 동시에 추진해야 한다.

넷째, 지역사회라는 공간을 단위로 서비스 이용자와 제공자가 함께 협력하는 공동생산(co-production)³⁾의 서비스 문화를 만들어야 한다. 이와 함께 우호적인 마을 만들기, 취약한 사람을 돕는 시민옹호 등과 같은 지역사회 선의를 이끌어 내는 다양한 자발적 활동을 촉진하고 조직해야 한다. 또한 취약한 사람들과 함께하는 사람들이 공동체를 이루어 함께하는 발달장애인 캠프힐 마을⁴⁾, 정신장애인 마을인 일본 베델의 집, 치매노인을 위한 마을인 네덜란드의 호그백 마을5) 등과 같은 공동체 방식도 제도적 지원 기반 위에서 만들어질 수 있도록 해야 한다.

이처럼 현재 우리나라에서 요구되고 있는 커뮤니티 케어의 과제는 포괄적인 범위를 다루면서 난이도 높은 구체적인 과업이다.

어떻게 추진되어야 하는가?

정부가 제안하고 있는 커뮤니티 케어 정책의 과제는 서구에서 긴 시간을 통해서 이루어졌던 보건복지서비스 제도의 단계적 개혁을 한꺼번에 다루어야 한다. 이런 면에서 보건복지서비스의 미래 청사진을 제시하는 일이라고 할 수 있다. 그러면서도 동시에 미래의 청사진을 달성하기 위한 현재 시점에서의 구체적인 실행도 함께 진행해야 한다. 이를 효과적으로 추진하기 위해서는 한편에서는 미래의 청사진을 제시하고, 다른 한편으로는 시범사업 등을 통해 가시적인 변화를 보여주는 투-트랙(two track) 접근이 필요할 것이다.

미래의 청사진에는 보건복지서비스에서 정부와 민간의 역할을 조정하는 공급 체계의 개편, 서비스 제공 과정에서 지방정부의 역할을 명확히 하는 전달 체계의 개편, 보건복지서비스의 보편성과 지속가능성이 확보될 수 있도록 하는 예방적 서비스의 강화 등이 꼭 포함되어야 할 것이다. 미래의 청사진을 만드는 과정에서는 보건복지 분야의 여러 주체들이 참여하는 논의 과정을 거치는 것이 중요할 것이다. 단기변화를 가시적으로 보여주기 위한 시범사업은 아동, 장애인, 노인 등에 관련된 가장 심각한 문제를 구체적으로 특정하여 몇 가지 핵심 주제를 정하고, 이를 지역단위에서 해소하는 시스템을 찾아가는 것으로 설정되어야 할 것이다. 이를 효과적으로 수행하기 위해서는 지역사회를 기반으로 이루어지는 국토교통부의 도시재생 뉴딜사업, 행정안전부의 찾아가는 보건복지서비스 등과 협업으로 동일 지역에서 각 부처의 관련 사업이 동시에 진행되도록 설계해야 할 것이다.

커뮤니티 케어의 과제는 혁신해야 하는 미래 과업의 명확한 시간계획을 포함해야 할 것이다. 이와 함께 단기 시범사업의 경험이 지속적으로 미래 과업의 청사진에 반영되는 긴밀한 관련성을 가지도록 해야 할 것이다. 이를 안정적으로 추진하기 위하여 장단기의 재정계획이 수립되어야 할 것이며, 이를 뒷받침할 수 있도록 커뮤니티 케어 추진을 위한 특별법의 제정도 필요할 것이다.

^{1) shared lives 제도는 이용자의 집에서 함께 거주하는 경우도 있고, 서비스를 제공하는 사람의 집에서 거주하는 경우도 있다. 영국에서는 서비스 평가기관인 CQC(care quality commission)의 감독을 받기 때문에 소형거주시설이라 할 수 있지만, 서비스가 제공되는 방식에서는 거주시설이라 보기 어려운 면도 있다. 처음에는 거주를 제공하는 목적이 주를 이루었지만 현재는 단기휴식(short break), 낮 활동 지원(day support)을 제공하는 shared lives도 있다. 영국 잉글랜드 2015년 기준 shared lives 전체 이용자는 11,570명이며, 주거목적 6,120명(53%), 단기휴식 3,260명(28%), 낮 활동 지원 2,190명(19%) 등이다. 연령별로는 16~17세 120명(2%), 18~64세 9,700명(83%), 65세 이상 1,760명(15%) 등이다. 인구집단별로 보면 발달장애 8,810명(76%), 정신장애 760명(7%), 노인 710명(6%), 신체장애 550명(5%), 치매노인 400명(3%), 기타 340명(3%) 등이다.}

^{2) 정신장애인, 발달장애인 등의 취약계층이 스스로 자신에게 적합한 집을 찾는 것은 쉽지 않다. 이런 문제에 대여 주택 구입자금 저리대출, 저가 임대주택 구매, 공공주택 임대 등에 쉽게 접근할 수 있도록 돕는 서비스가 필요한데, 미국에서는 이를 affordable housing이라고 부르고 있다. 미국 캘리포니아 주에 있는 Housing Choice는 발달장애인을 위한 affordable housing을 지원하는 단체 중의 하나이다(http://www.housingchoices.org).}

^{3) co-production은 1970년대 미국에서 사용되기 시작한 용어인데, 공공서비스 전반에서 시민의 관심과 참여가 공공서비스의 효과성을 높이는데 중요하다는 점을 설명하는 용어이다. 미국에서 이 용어가 처음 사용된 계기는 시카고 지역에서 경찰이 거리 순찰을 없애고 차량 근무로 전환하면서 범죄율이 높아진 사실을 규명하면서이다. 경찰이 거리순찰을 통해서 시민과 대화하고 정보를 얻는 등의 시민참여 과정이 범죄율을 낮추는 데 중요하다는 사실을 발견하였다. 최근에는 특히 돌봄서비스를 포함한 사회복지서비스에서 적용이 확장되고 있고, 미국, 캐나다, 영국, 아일랜드, 덴마크 등에서 활성화되어 있다(en.wikipedia.org).}

^{4) 대표적인 발달장애인 공동체이며, 미국, 캐나다, 영국, 독일, 프랑스, 스위스, 오스트리아, 체코, 폴란드, 네덜란드, 스웨덴, 노르웨이, 인도, 남아공 등 전 세계적으로 분포해 있다(http://camphill.net). 영국에는 73개의 캠프힐 공동체가 운영되고 있으며, 여기에서 3,000여 명이 발달장애인이 공동체에 속해 있다. 현재 우리나라에서도 경기도 양평에 ‘캠프힐 코리아’라는 사단법인이 설립되었으며, 이 법인을 중심으로 공동체를 설립하는 작업이 진행 중에 있다.}

^{5) https://hogeweyk.dementiavillage.com}

참고문헌

^{김용득(2018), 「탈시설과 지역사회 중심의 복지서비스 구축방안: 자립과 상호의존을 융합하는 커뮤니티 케어」, 『보건사회연구 콜로키움 자료집: 커뮤니티 케어와 보건복지서비스의 재편』, 7-28.}

^{김형용(2018), 「커뮤니티 케어, 사회복지 실천현장에서 바라본 쟁점」, 『한국 사회복지 시설단체 협의회 정책토론회 자료집: 커뮤니티 케어, 복지 분야별 쟁점과 과제』, 3-17.}

^{보건복지부(2018), 「한국형 커뮤니티 케어(community care) 전문가와 현장의 참여로 함께 만든다.」, 보도자료, 5월 18일(금) 조간.}

1. 취지와 목적

사립유치원 비리 명단 공개로 보육과 유아교육의 국가책임 확대에 대한 사회적 요구가 커지고 있습니다. 그러나 비리 문제는 사립유치원만의 문제가 아닙니다. 만 0~5세 영유아들에 대한 보육 서비스를 제공하는 어린이집에서도 빈번하게 일어나고 있습니다. 특히 어린이집은 유치원보다 시설이 영세하고 지방자치단체의 관리 소홀로 비리 전모가 쉽게 드러나지 않고, 공익제보한 보육교사는 오히려 해고를 당하는 상황입니다.  

이에 「보육 더하기 인권 함께하기」는 현재 보육 현장에서 일어나고 있는 비리 사례를 발표하고 향후 보육의 공공성 강화와 보육의 질을 향상하기 위해 필요한 것이 무엇인지 논의하고자 합니다. 

2. 개요

- 제목 : 어린이집 비리 근절을 위한 시민사회 간담회  

- 일시 장소 : 2018년 11월 14일 수요일 오전 10시 30분, 참여연대 지하 느티나무홀

- 주최 : 「보육더하기 인권 함께하기」
공공운수노조 보육1,2지부, 공동육아와공동체교육, 국제아동인권센터, 다산인권센터, 민주사회를위한변호사모임 아동인권위원회, 복지국가소사이어티, 서로돌봄센터, 서울영유아교육보육포럼, 정치하는엄마들, 지역복지운동단체네트워크(경기복지시민연대, 관악사회복지, 광주복지공감플러스, 대전참여자치시민연대, 복지세상을 열어가는시민모임, 사회복지연대, 서울복지시민연대, 우리복지시민연합, 인천평화복지연대, 전북희망나눔재단, 평화주민사랑방, 행동하는복지연합), 참여연대, 한국여성단체연합, 한국여성민우회

3. 참가자 

사회. 김영연 서울영유아교육보육포럼 운영위원  

패널1. 보육노동자의 노동권과 아동인권 : 서진숙 공공운수노조 부위원장

패널2. 보육현장의 아동인권 옹호자, 보육교사 : 이현림 보육지부 대표지부장

패널3. 보육(어린이집) 공공성 강화 필요성과 현황 : 김남희 참여연대 복지조세팀장

패널4. 학부모 참여 확대 방안  : 김신애 정치하는엄마들

패널5. 아동인권 기반 보육정책의 방향 : 신수경 민변 아동위원회

4. 문의 : 참여연대 사회복지위원회 (담당 : 김경희 간사 02-723-5056 [email protected])