대한의사협회의 건강보험 보장성 강화정책에 대한 투쟁선포 유감

건강보험 보장성 강화에 대한 의협의 투쟁선포는 국민요구 외면

집단행동마저 불사하겠다는 것은 직업적 윤리마저 저버리는 것

 

 

대한의사협회는 지난 30일 기자회견을 열고 문재인 케어와의 전쟁을 선포한다고 선언하며, 상복부 초음파 급여화 등 보장성 강화 정책이 국민이 필요한 진료를 가로막는 것이라며 이를 철회할 것을 요구하고, 4월 하순경 의료계가 동참하는 집단행동을 추진하겠다고 밝혔다. 참여연대 사회복지위원회는 국민의 건강권 보장을 위하여 건강보험 보장성 강화가 시급한 상황에서 보장성 강화 정책을 투쟁의 대상으로 규정하고 반발하는 대한의사협회의 행태에 깊은 유감을 표한다.

 

문재인 정부는 건강보험 보장성을 높이기 위해 ‘비급여의 급여화’ 방안인 ‘문재인 케어’ 정책을 제시하였고, 5년 동안 약 31조 원을 투입하여 2015년 기준 63.4%에서 정체되어 있는 보장률을 약 70%까지 올리겠다고 하였다. 우리나라가 전국민건강보험제도를 실시하고 있지만 건강보험 보장률이 낮은 이유는 비급여가 적절하게 관리되지 않기 때문이다. 급속한 고령화로 의료비 지출 합리화가 필요한 상황에서, 비급여를 관리하여 의료비 증가를 막고 보장성을 높이는 정책은 반드시 필요하며 국민들이 원하는 바이기도 하다. 대한의사협회는 이러한 비급여의 급여화 정책이 국민에게 필요한 진료를 가로막는 것이라고 주장하나, 급여화로 의료서비스의 제공이 불가능해지는 것이 아닌 이상 이러한 주장은 납득하기 어렵다.

 

또한 대한의사협회는 건강보험 보장성 강화 정책에 대한 반대를 목적으로 휴업 등 집단행동을 하겠다고 주장하나, 이러한 집단행동은 정당한 사유 없이 의료서비스의 제공을 거부하지 못하도록 한 의료법 규정과 의사의 직업윤리에도 위배되는 행위이다. 이해관계에 매몰되어 국민의 건강권 수호라는 직업적 소명을 저버리는 행태를 강력하게 규탄하며, 의료계 전체의 신뢰성을 저하시키는 대한의사협회의 각성을 촉구한다. 

 

국가유공자 처우는 개선되어야 한다

 

 

조흥식 | 서울대학교 사회복지학과 교수

 

 

국가유공자에 대한 처우는 주로 국가보훈제도로 이루어지고 있는 게 일반적이다. 그러나 국가마다 국가유공자에 대한 처우는 질적으로나 양적으로 다르다. 대한민국의 국가유공자에 대한 국가보훈제도는 뼈아픈 근현대사와 궤를 같이 한다. 크게 보면 일제에 항거하던 독립유공자에서부터 해방 후 6·25라는 민족상잔의 아픔을 토대로 탄생한 국가유공자에 대한 예우, 4·19혁명, 5·18민주항쟁 등 민주화를 위해 희생된 사람들에 대한 예우, 나아가 베트남전과 같은 국가의 대외정책에 따른 희생에 대한 보답 등으로 전개돼 왔다. 그러기에 역사 속에서 국가 공동체 존립을 위해 자신의 생명과 신체의 희생을 감수한 국가유공자들에 대한 보훈제도는 강화될수록 좋은 것이다. 세계 어느 나라든 국가를 위한 개개인의 헌신과 희생은 국가의 존립과 정체성 유지를 위한 가장 존엄한 가치로 여기고 있기 때문에 더욱 그러하다. 

국가유공자를 위한 한국 보훈제도의 역사

어떤 국가든 국가가 형성되면서부터 국가유공자를 위한 보훈제도는 존재해 왔다. 우리나라도 전통적으로 신라시대의 상사서(賞賜署), 고려시대의 고공사(考功司), 조선시대의 충훈부(忠勳府) 등 국가 관청을 만들어 나라에 공을 끼친 자들을 지원하고, 예를 다해 처우해 왔던 게 사실이다.

 

그러나 한국에서 근대적인 국가보훈의 효시는 1950년 <군사원호법>과 그 시행령이 각각 공포, 시행된 것이라 할 수 있다. 이에 따라 당시 사회부(오늘날 보건복지부) 내 사회국에 군사원호과를 설치하여 공비토벌 중의 전사자 또는 군복무 중 순직한 자의 유족에 대한 원호업무를 직접 담당하기 시작하였기 때문이다. 6·25전쟁 이후에는 군인뿐만 아니라 전투에 참가한 상이경찰관과 그 가족 또는 순직한 경찰관의 유가족에 대한 원호를 목적으로 1951년 <경찰원호법>과 시행령을 각각 제정, 공포함으로써 외국과는 달리 경찰도 보훈제도의 주 대상이 되었다. 

 

1961년 5월 16일 군사 쿠데타 이후 국가재건최고회의는 그 해 바로 <군사원호청설치법>을 제정하여 군사원호청(현재의 국가보훈처)을 설치하였으며, 모든 원호제도의 기본법적 기능을 규정한 <군사원호보상법>을 1961년 제정, 공포한 이후, 1979년 유신정부 말까지 <국가유공자등특별원호법>(1962.4) 등 13개의 원호관련법을 제정, 공포하였다. 특히 1974년에 유신정부는 한국 원호행정 사상 처음으로 전국 원호대상자를 가가호호 방문하여 전수 실태조사를 실시하여 국가원호정책 수립의 기초정책 자료를 마련하였다.

 

그 후 정치적 정당성을 갖지 못한 채 출발한 전두환 군사정부는 1981년 복지국가 건설과 정의사회 구현이라는 미명 하에 <한국원호복지공단법>(1981.4), <원호기금법>(1981.4) 등을 제정하였다. 원호를 복지의 시각에서 본 점은 그래도 진일보했다고 할 수 있다. 비록 보상시혜의 차원에서 원호대상자의 범위 확대와 함께 국가 예산을 적게 쓰면서 자립자활 시책을 추진했다고 하지만, 원호와 복지를 결합한 점에서 원호정책이 한 단계 발전했다고 할 수 있다. 그리고 한국원호복지공단을 설립하여 운영함으로써 다양한 복지 증진 방안을 구체적으로 강구하는 외에 전·퇴역 군인의 원호를 적극 실시하는 등 1980년대 원호정책의 토대를 확충해 갔던 점에서 보더라도 그렇다. 물론 그 밑바닥에는 군사정부의 기반인 군부의 전폭적인 지지를 염두에 둔 것은 틀림없다.  

 

이후 원호처를 국가보훈처로 개칭한 해가 1984년인데, 대체로 이 해를 한국에서 원호복지가 태동한 출발점으로 간주한다. 구호와 물질적 생계보장 뿐만 아니라 국가유공자에 대한 보상과 존경 개념의 윤리적 당위성을 근본적으로 구분하여 그 둘을 합하여 총체적으로 분명히 규정하였기 때문이다. 다시 말하여 원호제도 기본 이념을 국가보훈으로 재정립하였고, 단순한 보상 차원의 물질적 예우뿐만 아니라 존경과 추앙 위주의 사회적·정신적·상징적 예우를 더 보강해 주게 되었기 때문이다. 국가유공자의 대상 범위도 확대하여 이때까지 물질적 지원 대상에 누락되었던 후손 없는 순국선열이나 생활이 안정된 무공수훈자를 보훈의 대상에 포함시켰다. 동시에 국가사회 발전 특별 공로 순직자·상이자·공로자 등도 새로 포함시켜 나갔던 것이다.

 

그 후 노무현 정부가 획기적으로 2005년에 국가보훈기본법을 제정함으로써 또 한 단계 발전하게 되었다. “국가를 위하여 희생하거나 공헌한 사람의 숭고한 정신을 선양하고 그와 그 유족 또는 가족의 영예로운 삶을 도모하며 나아가 국민의 나라사랑 정신 함양에 이바지함을 목적으로 한다.”라고 규정하면서 “대한민국의 오늘은 국가를 위하여 희생하거나 공헌한 분들의 숭고한 정신 위에 이룩된 것이므로 우리와 우리의 후손들이 그 정신을 기억하고 선양하며, 이를 정신적 토대로 삼아 국민통합과 국가발전에 기여하는 것”을 국가보훈의 기본이념으로 선언하였다. 그리하여 5년 단위로 ‘국가보훈발전 기본계획’ 수립, 국가보훈위원회 설치, 정부와 지방자치단체의 책무 등을 규정하여 보훈정책 추진체계를 강화하였다. 그리고 국가보훈처는 2007년 8월에 ‘찾아가는 보훈복지서비스’, 보비스(BOVIS)를 발족하였다. 보비스라는 이름은 Bohun Visiting Service(찾아가는 보훈서비스)로서 현장에 직접 찾아 나서는 ‘이동보훈’과 ‘노후복지’를 통합한 국가보훈처의 이동보훈복지 서비스 브랜드명이다. 국가보훈처는 이러한 보비스를 통해 국가에 헌신한 국가유공자의 건강하고 행복한 노후 생활을 종합적으로 지원하는 서비스 시스템을 지속적으로 구축해 오고 있다. 

 

올해 5월 문재인 정부가 들어서면서 국가보훈처는 2017년 7월 26일부터 장관급 기구로 확대 개편됨으로써 또 한 단계 발전을 하게 되었다. 즉 7월 25일 국무회의에서 정부조직이 의결됨에 따라, 국가보훈처는 1실 5국 3관 24과의 장관급 기구로 승격되었다.

 

이러한 국가보훈제도의 변천사를 통해 볼 때, 중요한 특징으로 첫째, 사회보장제도가 이미 잘 확립되어 있어 보훈복지가 사회복지의 한 부분으로 통합되어있는 유럽의 복지국가의 상황과 달리, 한국은 해방, 6·25전쟁, 4·19혁명, 월남참전, 5·18민주화운동 등 국가 발전 과정에서 보훈복지가 사회복지와 별개의 발전 과정을 따르게 되었다는 점을 들 수 있다. 이러한 역사적 특수성으로 인해 보훈복지 대상자들은 ‘보훈이 복지에 우선한다.’는 자긍심을 가지고 있으며, ‘플러스알파 복지’로서 보훈복지제도를 발전시킬 가능성이 뚜렷하다고 할 수 있다. 둘째, 이러한 한국의 역사적 특수성을 반영하여 보훈대상자의 유형과 범위가 외국 선진국과는 달리 넓고 너무 다양하다는 점이다. 셋째, 보훈복지 프로그램이 외국의 경우 보상금, 의료지원 및 일부 교육지원 등에 국한되나 한국의 경우 보상금, 교육, 직업, 대부, 의료보호, 주거보조 등 그 종류가 다양하다는 점이다. 넷째, 보훈복지 프로그램이 다양한데 비해 지원 규모와 정도는 아직 충분하지 못하며, 지역별로 보훈수당에서 차이가 나는 등 형평성 문제가 존재하고 있다는 점 등을 들 수 있다. 

누가 국가유공자이며, 그 인정은 어떻게 이루어지는가? 

일반적으로 국가유공자란 국가를 위하여 공헌하였거나 희생된 사람으로서 법률이 그 적용대상자로서 규정한 사람을 말한다. <국가보훈기본법> 제3조를 근거해 볼 때, 국가유공자의 개념은 “일제로부터 조국의 자주독립 국가의 수호 또는 안전보장, 대한민국 자유민주주의의 발전, 국민의 생명 또는 재산의 보호 등의 공무수행에 해당하는 목적을 위해 특별히 희생되었거나 공헌한 자”라 할 수 있다.

 

한국에서 국가유공자를 구체적인 보훈대상자로 인정하는 직접적으로 관련 있는 관계법령은 <독립유공자예우에 관한 법률>, <국가유공자등 예우 및 지원에 관한 법률>, <참전유공자예우에 관한 법률>, <5․18민주유공자 예우에 관한 법률>, <고엽제 후유증환자 지원 등에 관한 법률>, <특수임무수행자 지원에 관한 법률>, <제대군인지원에 관한 법률> 등 7가지이다. 이들 7가지 법률에 담겨 있는 국가유공자 유형과 2015년 현재 보훈대상 인원(가구) 수를 살펴보면 다음 <표 1-1>과 같다. 국가유공자 유형은 무려 28유형으로서 너무나 광범위함을 알 수 있다. 

 

 

그리고 국가유공자들이 구성한 보훈단체 현황은 2016년 현재 광복회 등 공법단체(14개), 5․18민주화운동부상자회 등 사단법인(5개) 및 백범 김구선생기념사업협회 등 비영리법인(112개) 등으로 되어 있다.

 

그렇다면 이러한 국가유공자들은 어떻게 선정되는가? 일반적으로 국가유공자 인정의 기본원칙은 국가의 강제나 의무부여에 기인된 개인의 희생을 주 대상으로 해야 한다는 점이다. 즉 국가의 책임과 개인의 희생이 공존하는 경우를 국가보훈의 대상으로 하여 ‘독립운동과 국가수호 영역’을 보훈의 핵심대상으로 하는 것이다. 그럼에도 한국사회의 시대적 역사성을 감안하고, 보훈행정의 일관성 및 신뢰성을 유지하며, 이해관계자의 요구 및 국민정서를 반드시 감안해야 한다는 점 때문에 보훈법률이 아닌 다른 법률에 의한 국가유공자 진입이 계속 증가하고 있음도 한번 짚어 볼 필요는 있을 것이다. 외국의 경우 사회적 공헌만 있는 자에 대해서는 ‘사회적 존경’ 외에 별도의 지속적인 지원을 위한 법적 제도는 거의 없음을 참고하여야 할 것이다.

 

이러한 국가유공자 선정 기준이 지나치게 포괄적으로 규정되어 있는 문제를 해결하기 위해서는 합리적이고 체계적인 국가유공자 인정 기준을 새로 마련하는 수밖에 없다. 그런데 지금까지 정부는 공무원의 직무수행 관련 사망과 부상에 대해 그 성격과 공헌 정도를 가리지 않고 모두 국가유공자로 인정하는 체계를 유지해 왔다. 한 예로 군에서 업무 스트레스로 자살한 군인도 보훈대상자가 돼 국가유공자로 인정받는데, 이 경우 이에 대한 억울함은 풀어줄지언정 자살이 권장되거나 정당화되지는 않는 선에서 국가유공자가 아닌 다른 입법에 의한 제도적 보상대책 구축이 필요할 것이다.

 

따라서 앞으로 공무원의 직무상 재해를 둘러싸고 국가유공자가 되는 영역과 일반적인 재해보상으로 처리할 영역은 구분되어야 마땅하다. 이런 시각을 바탕으로 정부는 일반 직업공무원의 직무수행 중 사망과 부상에 대해서는 그 원인이 국민의 생명과 재산을 보호하기 위한 것이었을 때만 국가유공자로 인정하고 그 밖의 사망과 부상은 연금법 등 일반적인 사회보장 차원에서 해결해 나가야 할 것이다. 더 구체적으로 말하자면, 보훈대상자를 ‘국가유공자’와 ‘지원대상자’로 크게 양분하되, 국가유공자는 ‘독립유공자’, ‘국가수호유공자’, ‘참전유공자’, ‘민주유공자’ 등으로 구분하고, 종전의 순직공상 경찰 및 공무원, 국가사회발전특별공로자는 폐지하는 것이 바람직할 것이다. 그리고 ‘지원대상자’는 국가유공자 개념에 포함하지 않지만 보상을 필요로 하는 자로 규정하되, 기존의 수혜자는 모두 기득권을 인정하며, 다만 새로운 대상자는 배제하는 것이 바람직할 것이다.

 

그리고 이러한 국가유공자를 인정하는 보훈심사체제를 살펴보면 심사를 하고 있는 기관과 처분을 하고 있는 기관이 각각 따로 분리되어 있어 이에 따른 혼란이 따르고 있다. 다시 말하면, 국가유공자의 등록에 관한 요건을 담당하고 있는 심의, 의결에 관한 권한은 보훈심사위원회에서 갖고 있고, 이에 대한 처분의 권한은 해당 지방보훈청장이 갖고 있는 등 이원화되어 있는 점이 문제이다. 따라서 처분의 권한도 심의, 의결한 보훈심사위원회가 갖는 등 일원화하는 게 바람직할 것이다. 그리고 보훈심사위원회의 심의, 의결에 대한 투명성 확보를 위해서는 정보를 공개함이 필요하다.

 

아울러 국가유공자의 인정은 이를 신청한 자나 국가가 얽혀있는 민감한 사안으로 추후 보훈심사위원회의 결과에 대한 사후 검증이나 확인 등의 절차가 잘 이루어지지 않고 있는 문제가 있다. 따라서 보훈심사위원회의 행위가 국가의 역사적인 역할을 하고 있는 중요한 위치에 있다고 생각해 볼 때, 역할 수행을 잘 하기 위해서는 국가유공자 인정과 관련하여 그 내용을 정확하게 확인하고 명확하게 규명할 수 있는 제도들이 필요함은 당연하다. 이러한 제도들이 난립되어 있거나 혹은 미비한 경우 이에 대한 피해는 고스란히 국가유공자 인정을 신청한 자나 국가가 지게 되기 때문이다. 따라서 국가유공자 인정 결과의 검증을 관장할 수 있는 상설 독립기구의 설치를 통해 과거에 잘못된 국가유공자 인정을 바로 잡아 나가야 할 것이다.

 

국가유공자 처우는 어떠하며, 어떻게 개선되어야 할 것인가?

국가유공자 처우와 관련하여 한국에서 가장 기본적인 문제는 보훈보상의 성격이 모호하고 행정용어 사용에서 의미가 혼란스러운 문제이다. 보훈보상의 의미가 보상(報償, reward)인지, 보상(補償, compensation)인지 명확하게 구분되지 않아 수혜 확대 요구에 만성적으로 노출돼 행정적으로 시달림을 받고 있는 처지를 누구도 부인하지 못할 것이다.

 

현실성이 떨어지는 ‘영예로운 생활유지’ 등 예우 기본이념이 애국심 함양이라는 본질에서 벗어나 보훈대상자에 대한 물질적 지원 위주로 진행되어 온 관습에 따라 급여의존성이 심화되어 온 것은 사실이다. 그러다 보니 생계보전 개념의 보상체계 발달로 하후상박형 왜곡구조가 아직도 완전히 개선되지 못하고 있는 것이다. 대다수 선진국의 경우는 사회보장이라는 기반위에서 보훈보상이 추가적으로 이행되나 한국은 보상금이 불가피하게 기초적 소득보장 기능을 수행해 옴으로써 각종 지원제도의 정당성과 사회적 부담의 과중, 특히 이중보상 문제가 줄곧 생겨나고 있는 것이다. 더구나 보상 종목이 복잡하고 다양하여 대상자간 형평성 논란이 계속 대두되고 있는 형편이다.

 

보비스 10주년 보훈가족 한마음잔치 ※출처: 국가보훈처

 

국가유공자에 대한 바람직한 처우가 이루어지려면 적어도 다음과 같은 기본 원칙이 지켜져야 한다. 첫째, 무엇보다도 배상 개념의 보상(compensation)이 아니라 ‘명예’를 강조한 예우중심의 보훈보상(報償, reward) 체계 구축이 이루어져야 한다. 그러기 위해서는 보훈대상자들이 지역과 사회에서 존경받을 수 있는 문화적 환경 조성이 필요하다. 둘째, 보상수준의 형평성과 적절성이 있어야 한다. 즉 국가유공자의 개인적 희생의 크기와 사회적 공헌도에 대한 보상의 크기가 균형을 유지하여야 한다. 셋째, 국가유공자의 사회적 지위를 적절히 보장하는 수준으로 보상해야 한다. 특히 경제적으로 국민의 평균적인 수준 이상으로 보장해야 한다. 마지막으로, 정부재정의 부담능력을 고려해야 한다.

 

이러한 국가유공자 처우의 기본 원칙에 따라 몇 가지 개선되어야 할 과제들을 간략히 제시하면 다음과 같다. 첫째, 국가 독립이나 국가 수호와 안보에 관련된 국가유공 행위 가운데 희생이 발생한 자 및 그 유족이 국가유공자 보상의 중심이 되도록 해야 한다. 이 일이 잘 되기 위해서는 국가의 책임성, 국가유공자의 희생과 공훈의 정도, 보상결과의 사회적 도덕적 가치 등을 충분히 고려하는 게 좋을 것이다. 예로서 신체손상에 대한 보상으로서의 보상금은 희생의 정도가 충분히 반영되어야 하며, 희생 정도에 비례한 보상을 해야 한다. 그리고 신체적 희생 없는 공헌이나 역사적으로 특수한 희생자에 대해서는 명예를 강조한 예우중심의 보상이 이루어지도록 하는 것이 바람직하다.

 

둘째, 경제적 보상수준의 적정화가 이루어져야 한다. 즉 보훈대상자의 생활안정과 삶의 질이 실질적으로 개선될 수 있는 보상체계 구축이 필요하다. 이는 구체적으로 말해서, ‘국가유공자의 생활안정 제고 및 의료․복지서비스 확충’에 핵심이 있다. 즉 국가유공자의 생활안정과 자긍심 제고를 위해 보상금을 적정 수준으로 인상하여야 한다. 특히 사회 경제지표와 연계한 보훈급여금 인상기준을 수립해야 하며, 보상금과 공무원연금 및 군인연금과의 보훈연금 상호 간의 급여조정 검토가 필요하다. 그리고 보상금의 규모가 적정수준에 미흡한 경우에 생계비 보충적 성격을 가지는 수당 제도를 정비해야 하고, 중상이자 등에 대한 보상은 개별 맞춤형식으로 강화하여야 한다. 아울러 보훈수당의 지역별 형평성 문제를 해결해야 한다. 또한 국가유공자의 고령화에 따라 급증하는 의료수요 및 복지욕구에 가장 잘 부합하는 방안으로서 이들의 접근성을 강화하는 보훈의료체계 구축과 복지서비스 시설 확충이 필요하다. 이외에도 취업보호의 경우 시대의 변화에 맞게 교육보장과 연계한 적절한 상담에 의한 진로지도와 능력개발을 위한 인력양성 등의 내용으로 전환해야 한다. 그리고 교육지원의 경우 국가유공자 본인과 자녀 교육지원의 적정 수준에 대한 검토가 필요하며, 교육비 지원을 넘어 전문적이고 적극적인 교육개발 프로그램 개발이 요구된다.

 

셋째, 현행 보훈법률이 국가유공자에 대한 지원과 관리에만 중점을 두고 있어서 그 분들의 희생과 공헌을 후세에게 교육시키고 선양하는 내용이 상당히 부족한 점을 해결하기 위한 국가유공자 보훈선양사업 활성화와 다양화가 필요하다. 나라사랑 교육은 특정 정당과 이념에 치우치지 않고 지속 가능한 교육으로 이루어지도록 해야 하며, 그러기 위해서는 청소년을 포함한 일반 대중의 나라사랑 정신 확산을 위한 보훈교육․연수 프로그램을 다양화해야 한다. 그리고 추념식 등 내실 있는 정부기념행사 개최 등 현재와 미래의 보훈 계몽에 예산을 많이 투입해야 한다. 특히 국가유공자의 편안한 영면을 위해 국립묘지 시설 확충 및 품격 있는 관리 등 현충시설에 투자되는 예산 증액이 필요하다. 아울러 전국의 10개 국립묘지 중 유일하게 서울현충원만 국방부 관할인데, 이를 국가보훈처로 이관하는 게 바람직하다. 또한 군사정권의 오랜 유산 아래 국가 수호와 안보에 관련된 국가유공 행위보다 상대적으로 덜 처우를 받은 독립유공자의 공헌을 더 부각시키는 일도 필요하다. 이를 위해서는 독립유공자를 지속적으로 발굴하여 포상하고, 현충시설을 더 많이 건립하여 관리하며, 독립기념관을 나라사랑 정신 체험교육장으로 육성하고, 3‧1절과 광복절 행사를 행정안전부와 협의하여 국가보훈처가 주관하는 것도 한 방법이 될 것이다.

 

넷째, 국가유공자를 위한 보훈정책을 효율적으로 수행할 수 있는 법적, 제도적 추진체계를 구축해야 한다. 국가유공자의 자격을 부여하는 법률이 산재해 있어 국가유공자의 범위에 대한 통일성과 일관성을 유지에 어려움을 줄 수 있어 이에 대한 법적 보완이 시급하다. 또한 보상의 대상이 통일된 법률에 의하여 보호되지 못하고 국가유공자 개념상의 혼란과 보훈보상의 종류 및 수준에 대한 형평성 논란이 있는 법적, 행정적 문제를 해결해야 한다. 그리고 국가보훈에 대한 공무원들의 역량 강화가 필요하며, 민관 거버넌스 위원회 설립으로 민간과 함께 정책결정을 할 수 있는 시스템을 구축할 필요가 있다. 이와 함께 군인연금, 공무원연금, 산업재해보상 등 다른 제도에서 시행하고 있는 가해자에 대한 구상권 행사 관련제도를 적극 검토할 필요가 있다. 그리고 정부가 솔선수범하여 유족이 없어도 직권으로 등록할 수 있는 국가유공자 직권 등록제도 도입을 서둘러야 한다. 단순한 보상만이 아니라 국가유공자로 역사에 남기며 아울러 추념사업도 지속적으로 하여야 하기 때문이다. 이는 범국민적으로 나라사랑의 본보기로서 국가가 국민에게 신뢰를 주는 ‘찾아가는 보훈행정’의 모델이 될 수 있다.

 

마지막으로, 국가보훈예산을 증액해야 한다. 한국의 경우 2017년 기준으로 대략 4조7천7백억 원으로 국가총예산 일반회계 기준 1.74% 정도다. 미국의 경우 2.78%, 호주의 경우는 무려 3.27%를 국가보훈 예산으로 편성하고 지출하고 있다. 보훈예산의 성격은 보훈대상자의 고령화와 사망으로 예산이 급격히 축소되지만 일반 복지예산은 수급대상자가 어린 아이로부터 시작함으로써 수요가 급증한다고 볼 때, 보훈대상자에 대한 경제적인 처우를 현재 보다 더 높이기 위해서는 반드시 예산 증액이 필요하다.

탈시설화와 커뮤니티 케어

 

김도희 | 서울사회복지공익법센터 변호사

 

 

불과 몇 년 전까지만 해도 ‘과격한 운동용 개념’이라고 여겨지던 ‘탈시설화’란 용어가 공공연히 정부의 정책과제로 등장하게 된 것을 보니 격세지감이 느껴진다. 탈시설이 운동적 차원을 넘어 국가적 차원에서 논의되어야 할 시대가 도래한 것이다. 인간은 기본적으로 살고자 하는 곳에서 타인의 간섭을 받지 않고 스스로 원하는 방식으로 살 권리가 있다는 명제에 동의한다면, 신체적, 정신적 장애가 있다는 이유로 ‘광범위한 지역사회로부터 고립된 채 공동생활을 하도록 강요하고, 자신에게 영향을 주는 결정과 자신의 삶에 대해 충분히 컨트롤 할 수 없으며, 조직의 필요가 거주하는 개인의 필요보다 우선되는 곳(유럽집행위원회, 2012)’에 살도록 내몰아서는 안 되며, 장애 때문에 보편적인 삶을 영위하기 어려운 경우는 필요한 서비스를 제공해야 한다는 점 역시 동의할 수 있을 것이다.

 

‘탈시설화’에 관한 몇 가지 시선들

‘탈시설화’ 개념을 어떻게 정의할 것인가에 관하여 크게 두 가지 갈래가 있다. 첫 번째 관점은 탈시설화를 광의로 정의한다. 기존의 시설을 개선하고 탈시설을 지향하는 일련의 과정과 노력을 모두 탈시설화로 이해하며, 이러한 관점에서 ‘탈시설+화(化)’라는 표현으로 이해한다. 두 번째 관점은 탈시설화를 보다 엄격하게 협의로 정의한다. 즉, 시설에서 나와 지역사회의 보편적 주택에서 ‘자립생활’을 하는 경우만을 탈시설화로 정의하며, ‘시설화’에서 벗어난다는 의미로서의 ‘탈(脫)+시설화’라는 표현을 사용한다. 이러한 정의가 시사하는 바는, 시설의 문제는 운영보다는 구조의 문제라는 것이다. 단지 대형거주시설을 폐쇄해야 한다는 등의 물리적 공간만의 문제가 아니라, 국가의 예산을 어떻게 분배할 것인지, 서비스 전달체계를 어떻게 바꿀 것인지에 대한 고민 하에 국정철학이 바뀌어야 함을 뜻한다. 이러한 패러다임의 전환은 누구나 같은 시간에 일어나 다 같이 밥을 먹고, 약을 먹고, TV를 보고, 목욕을 하는, 그래서 모두가 같은 취향과 기억과 삶을 가지는 것이 아니라, 개인이 거주공간을 선택하고, 누구와 같이 살지를 고르고, 개인의 의지대로 의사결정이 이루어지고, 사생활이 보장되는 보편적 인권의 가치들이 존중되어야 한다는 의미이다. 

 

그렇기 때문에 탈시설화는 단순히 시설 - 탈시설의 이분법적 논쟁이 되어서는 안 된다. 탈시설은 장애인이 지역사회에서 커뮤니티의 구성원으로 살아가기 위한 수단과 방법이지 목표가 아니기 때문이다. 탈시설화를 엄격하게 정의하는 견해에 의하면, ⅰ) 거주공간을 시설에서 지역사회로 이전하고, ⅱ) 가정과 같은 보편적인 환경에서 거주서비스를 제공하며, ⅲ) 제약을 최소화함으로써 거주인의 자율성을 보장하고, ⅳ) 사생활과 소유권을 보장하며, ⅴ) 사회적 관계와 심리적 회복을 통해 지역사회의 일원으로서 인간답게 살아갈 수 있도록 지원하는 정책을 탈시설화 정책이라 할 수 있다. 이미 2014년 유엔 장애인권위원회에서도 ｢장애인권리협약 이행 국가보고서 심의 최종견해｣에서 ‘장애에 대한 인권적 모델을 바탕으로 효과적인 탈시설화 전략 개발’, ‘정신 또는 지적 장애를 포함하여 장애를 이유로 한 자유의 박탈을 전제하고 있는 현행 법률조항 폐지’를 촉구한 바 있다. 

 

다른 나라들은 ‘탈시설화’를 어떻게 추진하고 있나

물론 지구상의 대부분의 국가는 근대기를 거치면서 노동능력이 부족한 장애인에 대해 시설수용 중심의 정책을 펴왔다. 미국만 보더라도 시설 설립이 최고조에 달했던 1970년대에는 700명을 기준으로 만들어진 시설에 2800명을 수용하기도 하였다. 이 같은 대규모 시설 위주의 정책은 미국 연방법원의 ‘펜허스트 판결(1978년)’을 계기로 달라지기 시작한다. 대규모 시설인 펜허스트처럼 지역사회와 분리되고 불평등한 환경에서는 삶의 질이 향상될 수 없다고 판단하고, 주 정부가 모든 시설 거주인에게 새로운 주거지와 생활환경을 마련해줄 것을 명한 것이다. 뒤이은 ‘옴스테드 판결(1999년)’ 역시 지역사회 치료가 더 적절하다고 판단된 정신장애인들에게 시설이 아닌 지역사회 기반 치료를 제공할 것을 명하였다. 이후 미국은 장애인 정책을 지역사회 위주 정책으로 전환하였고, 장애 - 비장애를 분리하지 않는 것을 원칙으로 삼았다.

 

영국의 탈시설화는 정부정책이 사회서비스를 통제하는 방식에서 장애인의 자립생활과 자기결정권을 보장하는 방식으로 변화하는 과정에서 이루어졌다. 1990년 ‘지역사회 돌봄법’을 시작으로 2004년 ‘돌봄법’에서 지방정부로 하여금 장애인 ‘돌봄 및 지원계획’을 세우고, 그 평가에 기초해 ‘개인예산’을 제공할 의무를 부담하도록 한 것이다. 캐나다는 장애인의 지역사회통합을 촉진하기 위해 ‘사회통합법’을 제정하여 비용의 직접지불이나 지역사회 서비스 등을 체계적으로 규정하고 있다. 호주 역시 매우 구체적으로 체계적인 장애인통합계획이 지역사회서비스계획과 함께 추진되고 있다. 스웨덴은 일정 기간 내에 모든 시설을 폐지하도록 하는 법을 제정했다. 1993년 ‘장애인 지원 및 서비스법’을 제정하여 국가는 장애인이 지역사회에서 자립적인 생활을 영위할 수 있도록 지원하도록 규정하고, 1997년에는 남아 있던 장애인 수용 병원 및 시설을 폐쇄하는 법을 시행하였다. 이렇듯 다른 나라들도 자국의 사정에 맞는 탈시설 - 사회통합 정책을 고안하고 시행하기 위해 분투하고 있다. 

 

한국의 ‘탈시설화’ 그리고 ‘커뮤니티 케어’ 

한국은 현재 약 1,500개의 장애인거주시설과 약 30,000명의 시설 거주인이 있다. 사실 지방정부에서는 이미 탈시설 방법들이 다각도로 모색되고 있다. 서울시는 시설거주 장애인을 대상으로 탈시설 욕구조사를 진행하여 2009년 장애인전환서비스지원센터를 설립하였고, 2013년 ｢장애인거주시설 탈시설화 5개년 계획｣을 발표해 체험홈, 자립생활주택, 자립생활가정 등 탈시설 전환주거를 제공하고, 탈시설 정착금을 지급하고 있다. 이러한 측면에서 본다면 중앙정부는 차라리 조금 늦은 편이다. 얼마 전 보건복지부는 장애인과 정신질환자 등 취약계층의 사회정착 지원을 위한 '커뮤니티 케어(Community Care)' 추진 계획을 발표했다. ‘커뮤니티 케어’란 사회로부터 격리하는 시설보호 대신 지역사회 내에서 돌봄, 주거, 치료 등 필요한 서비스를 통합적으로 제공하여 살아가게 하는 서비스 체계를 말한다. 대부분의 OECD 국가들은 1970년대 이후 ‘커뮤니티 케어’ 정책을 펴고 있고, 보건복지부 역시 거주시설이나 요양시설에서 지내는 거주인의 삶의 질을 개선하고 지역사회에 정착해 살아갈 수 있도록 하겠다고 밝혔다. 그렇다. ‘커뮤니티 케어’는 ‘탈시설화’와 동전의 양면과 같은 관계이다. 

 

그래서 복지부도 상반기 내로 '커뮤니티 케어' 로드맵을 마련해 '탈시설화'를 추진한다고 한 것으로 읽힌다. 이를 위한 방편으로 ‘장애인복지법’을 개정해 탈시설화를 개념정의하고, 탈시설지원센터를 설치하며, 퇴소하는 거주인에게 우선적으로 공공임대주택을 공급하는 등의 내용이 담길 것으로 보인다. 일각에서는 주거, 고용, 돌봄, 교육, 여가 등 지역사회 인프라가 마련되지 않은 상황에서 ‘탈시설화’가 추진되는 것에 대한 우려를 제기하지만, ‘커뮤니티 케어’를 시기상조라고 반대하는 목소리는 들어보지 못했다. 2010년 장애인연금제도, 2011년 활동보조지원제도 도입을 통해 탈시설과 자립생활을 지원할 수 있는 최소한의 정책적 토대는 갖추어졌다고 본다. 국가예산을 편성하는데 장애인지적 관점을 반영하는 「국가재정법」 개정안도 발의되었다. 무엇보다 국가정책이 준비가 미흡하다는 이유로 시작되지 못하면 그것은 아마도 시도될 수 없을 것이다. 물론 그 과정에서 누구도 변화의 희생양이 되어서는 안 되기에 결국 예산과 속도가 관건이다. 정부가 탈시설화 - 사회통합 정책을 국가의 책임과 시급한 과업으로 인식하고 이행하지 않으면 안 되는 이유이다. 

 

첫 단추를 잘 꿰려면 

정부의 정책의지를 이끌어내기 위해서는 근거가 되는 법률에 그 내용을 충실히 담는 것이 중요하다. 법률의 모습을 하나로 고정할 필요는 없다. 장애인복지법을 개정하는 방법, 시설폐쇄와 탈시설 내용만을 담은 독립적인 법안으로서 시설폐쇄법이나 탈시설지원법을 제정하는 방법, 현재 범장애계가 추진 중인 장애인권리보장법을 제정하는 방법 등 다양한 양상이 가능하다. 물론 이 중에 택일해야 하는 것도 아니다. 또 다른 방식이 제안되거나 여러 개의 법이 중첩되어 시행될 수도 있다. 따라서 정부의 장애인복지법 개정도 안 좋은 방법이라 단언하지는 않는다. 다만 탈시설화 개념을 정의하고, 탈시설지원센터를 만드는 2~3조항의 개정만으로 실효적인 제도의 작동을 담보하기는 어렵다고 본다. 온전한 자기결정권 행사를 위한 정보접근방식의 개선, 수요자 입장의 탈시설 절차, 탈시설화 전문인력의 양성, 탈시설 지원 전달체계의 구축, 탈시설 이후 재입소나 노숙, 범법행위 등으로 이어지지 않기 위한 심리상담・사회적 관계망 형성, 모니터링과 추적조사 등등 수많은 과제가 동시다발적으로 행해져야 한다. 이를 위해서는 보건복지부 내 부서 간뿐만 아니라 국토교통부, 고용노동부, 행정안전부 등 관련 부처 간, 실제로 당사자와 직접 접촉하고 지원할 각 지방정부와의 유기적이고 긴밀한 협조가 필수적으로 이루어져야 한다. ‘탈시설화’든 ‘커뮤니티 케어’든, 이는 사람을 위한 제도인 동시에 완전한 사회통합으로 나아가기 위해 사회의 구성원 모두가 참여해야 할 의무이다. 제도 안의 사람을 생각하고, 이들의 온전한 삶을 담아내기 위한 정부의 노력을 기대해본다.  

편집인의 글

 

김성욱 | 호서대학교 사회복지학부 교수

 

 

애덤 스미스가 경제학의 아버지로 불린다는 사실은 매우 잘 알려져 있다. 물론 근대 경제학자들이 자신을 합리화하기 위해 동원한 왜곡된 우상화의 결과라는 주장도 있지만, 주입식 교육의 결과 우린 단 한 번도 본적 없는 그의 이름과 그가 썼다는 ‘국부론’ 정도는 어디선가 들어본 적이 있다. 그리고 그 유명한 ‘보이지 않는 손’도 말이다. 이에 반해 그가 경제학자가 아니라 도덕철학자라는 사실을 아는 이는 많지 않아 보인다. 그리고 당대 도덕철학이 사실상 오늘날의 정치학, 경제학, 사회학, 법학, 철학 그리고 그 분과로서의 윤리학을 아우르는 범 인간학문이라는 점도 잘 알려져 있지는 않다. 따라서 그의 관심은 단순히 어떻게 하면 국부의 총량을 늘릴까에 만 모아진 것이 아니라 국가의 부는 어떻게 형성되며 ‘함께’ 번영할 수 있는 방법은 무엇일까, 즉 오늘날 우리가 복지라는 이름으로 이해하는 분배에도 있었다. 어쨌든 오늘날의 많은 경제철학자들은 스미스가 바랐던 세상이 오늘날처럼 ‘보이지 않는 손’이라는 이기적인 경제적 이해관계가 완벽히 점철된 사회는 아니었을 것이라고 말한다. 그러나 아쉽게도 우리는 그런 세상에서 살고 있다. 칼 폴라니의 말을 빌리자면 인류공동체의 소중한 가치들이 자기조정적 시장경제라는 악마의 맷돌에 갈려 버려 한 때 사회의 한 구성요소였던 경제가 사회를 집어 삼키고 있는 것이다. 간이 배 밖으로 나오면 사람이 죽듯이, 비대해진 경제가 우리 사회를 파괴하고 있기에 다시 이를 배(사회) 속으로 집어넣어야 한다는 것이 폴라니의 주장이다. 그렇다면 사회주의 체제라는 실험이 실패로 끝난 지금, 경제를 사회의 통제 하에 두는 것이 어떻게 가능할까?

 

그 해답으로 거론되는 것들 중 하나가 사회적 경제이다. 말로만 놓고 보면 사회주의 경제의 한 부류가 아닌가 싶지만, 그것은 완벽히 틀린 이해이다. 다양한 개념과 설명이 있긴 하지만, 주로 다양한 시장경제조직 혹은 단위들이 협력과 연대를 통해 파괴된 공동체를 재건하고 공동의 번영을 모색하는 새로운 형태의 자본주의 경제를 일컫는다. 그리고 우리나라에서도 이를 위한 크고 작은 경제·사회적 실험들이 진행되고 있으며, 이를 지원하기 위한 법적 장치들도 차근차근 마련되고 있다. 그래서 우리가 사는 곳, 일하는 곳 주위를 잘 찾아보면 다양한 협동조합, 마을기업(마을만들기), 자활공동체(기업), 사회적 기업 등이 새로운 생태계를 구축하고 있는 모습을 보게 될 것이다. 그리고 우리는 이제 사회적 경제의 영역이 개인 간의 관계를 새롭게 재규정하거나 가족을 형성하며 나아가 지금 사회와 경제를 일정 정도 대체할 수도 있겠다는 가능성을 확인하기에 이르렀다. 

 

이번 호에서는 사회적 경제와 복지를 주제로 기획하였다. 많은 사회적 경제 사례와 논의가 있지만, 사회적 경제와 복지국가의 관계, 사회적 경제의 역사와 공적 지원의 현황 및 한계에 대한 준비하였다, 그리고 구체적인 사례로서 의료사회적협동조합의 발전과 애로, 협동조합으로 가족이 되는 노인들의 이야기를 담았다. 물론 사회적 경제가 완벽한 단 하나의 치료제는 아닐 것이다. 하지만 사회적 경제가 사회주의 이후 ‘새로운 사회경제체제의 모색’이라는 전 지구적 과제의 해법을 찾기 위한 거대하고 따뜻한 실험이라는 데 의심의 여지는 없다. 모쪼록 이번 기획이 사회적 경제에 대한 이해와 전환의 기획을 확산하는 데 기여할 수 있기를 기대해 본다.