일차의료와 주치의제도

이재호 가톨릭의대 가정의학교실 교수

일차보건의료, 일차의료, 일차진료

세계보건기구가 1978년 카자흐스탄의 알마아타(현재 명칭은 알마티)에서 개최한 일차보건의료(primary health care)에 관한 국제학술대회를 공중보건을 연구하는 사람이라면 잘 알고 있을 것이다. 이 학술대회에서 134개 국가가 선언문에 서명을 하였다. 이 선언은 건강 패러다임 전개 과정의 전환점이 되었으며, 오늘날까지 알마아타 이념으로 널리 알려져 있다. 지난 40년 동안 국제연합의 어떤 결의도 그 정도 규모의 도전할 만한 목표를 제기한 적이 없었다. 2000년까지 ‘모든 이에게 건강을(Health For All)’ 이라는 기치를 내세운 알마아타 선언은 일차보건의료를 보건의료체계의 주춧돌로 만드는데 필요한 목표였다. 이 선언은 과도하게 ‘병원 중심적’이고 의료화된 체계를 피하고, 보다 사회학적 접근방식을 선호하였고, 오늘날까지도 이어지는 1978년 시점의 냉전 논리 속에서 의미 있는 일련의 주요 요소들을 명확히 하였다 ─ ①협력과 세계 평화, ②새로운 국제 경제 질서, ③건강의 사회적 결정요인 인식, ④건강증진에 있어서 다른 부문들을 참여시킬 필요성, ⑤일차보건의료의 기획, 실행, 관리에 지역사회 참여, ⑥건강 형평성.

알마아타 선언에서의 일차보건의료란, 지역사회에서 개인과 가족에게 보편적으로 접근 가능하며, 지역사회와 국가가 감당할 수 있는 비용으로 이루어지는 필수적인 보건의료이다. 일차보건의료는 국가의 보건의료체계와 지역사회 전반의 사회적 경제적 발전에 있어서 중요한 부분을 구성한다. 또한 개인과 가족, 그리고 지역사회가 국가 보건의료체계와 첫 번째로 접촉하는 지점으로서, 보건의료를 사람들이 살며 일하는 곳에서 가능한 가깝게 놓이도록 하며, 보건의료 과정의 첫 번째 요소를 구성한다. 일차보건의료는 지역사회의 주요 건강문제들을 다루며, 건강증진, 예방, 치료, 지지 및 재활 서비스를 제공한다.

일차의료(primary care)와 일차보건의료는 유사한 용어로서 종종 혼용한다. 일차보건의료는 필수적이고 보편적인 접근이 가능한 서비스, 국가의 전반적인 사회경제적 발전의 중요한 부분, 지역사회와 국가가 감당 가능한 비용, 다학제 협력와 팀워크 등을 강조한다. 반면에, 일차의료는 질병이 아니라 사람에 초점을 둔, 오랜 시간 동안 지속하는 의료서비스, 환자와의 지속적인 동반자 관계 등을 강조한다. 선진국에는 일차의료라는 용어를 개발도상국에서는 일차보건의료라는 용어로 더 잘 사용한다. 일차의료는 그 기능과 특징에 있어서 가정의학(general practice/family medicine) 업무와 대체로 일치한다. 일차의료가 일차보건의료의 중심에 위치하는 국가에서 일차의료 의사는 여러 일차보건의료 활동들을 조정하는 역할을 수행한다.

한편, 일차의료를 일차진료(primary medical care)로 오해하는 경우가 빈번하다. 국내 보건의료 현실에서 일차진료는 지나치게 활성화되어 있지만, 일차의료는 매우 취약한 상태이다. 일차의료는 일차보건의료와 일차진료를 포괄해서 사용하기도 하지만, 일차진료가 지역사회의 욕구를 충족시키는 방향으로 변화하여 일차보건의료의 목표를 달성하기 위해 노력하는 과정에서 형성된 개념으로 보는 것이 바람직하다.(<표 2-1>)

<표 2-1> 일차진료, 일차의료, 그리고 일차보건의료

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일차의료라는 용어의 기원

일차의료라는 용어의 기원은 1920년 영국의 도슨(Dawson) 보고서로 거슬러 올라간다. 이 보고서는 의료 제공 단계를 일차보건센터, 2차 보건센터, 교육병원으로 구분하였다. 일차보건센터에서 치료가 어려운 경우는 2차 보건센터로 의뢰하며, 교육병원은 의과대학과 연계되어 어려운 질환을 주로 취급하면서 교육 수련을 담당하는 곳이라고 하였다. 이 같은 개념 구분은 훗날 많은 나라에서 보건의료체계 개편의 틀을 제공하였으며, 일차의료 부문의 역할을 강조하는 계기가 되었다. 일차의료라는 용어가 문헌에 등장하기 시작한 것은 미국에서 의료 전문화가 한창일 때인 1960년대 화이트(White) 등의 일차의료 연구에서였다. 그들은 ‘의료 생태계(The Ecology of Medical Care)’라는 제목의 논문(1961)에서 역학적인 분석을 이용하여 대부분의 보건의료 문제들이 일차의료 영역에서 적절하게 다루어지고 있음을 보여주었다.

일차의료 개념 정의

미국 의학연구소(1996) 일차의료 미래 위원회는 일차의료를, 개인적으로 필요한 보건의료 서비스의 대부분을 담당하는 의료인이, 환자와 지속적인 동반자관계를 형성하면서, 가족 및 지역사회 맥락에서, 통합적이며 접근성 있는 보건의료 서비스를 제공하는 과정이라고 정의하였다. 일차의료 석학인 바바라 스타필드(Barbara Starfield, 1998)는 일차의료를 “보건의료체계 최초접촉 진입 지점으로서 오랜 시간에 걸쳐 질병이 아니라 사람에 초점을 두고, 매우 드문 질환들을 제외한 모든 질환들에 대한 서비스를 제공하며, 다른 제공자 의해 다른 장소에서 제공되는 서비스들을 조정하고 통합하는 보건의료체계의 단계”로 정의하였다. 국내에서 일차의료 관련 전문가 77인이 참여한 델파이 연구와 한글학회 자문과정을 거쳐 ‘우리나라 일차의료 개념’을 다음과 같이 정의(2007)하였다 ─ "건강을 위하여 가장 먼저 대하는 보건의료를 말한다. 환자의 가족과 지역사회를 잘 알고 있는 주치의가 환자-의사 관계를 지속하면서, 보건의료 자원을 모으고 알맞게 조정하여 주민에게 흔한 건강 문제들을 해결하는 분야이다. 일차의료 기능을 효과적으로 수행하기 위해서는 여러 분야 보건의료인들의 협력과 주민의 참여가 필요하다."(이재호 외, 2007)

일차의료의 핵심속성

일차의료의 정의는 공통적으로 최초접촉, 포괄성, 조정기능, 지속성을 포함한다.

1) 최초접촉

• 일차의료는 보건의료체계 최초접촉 진입지점이라는 특징을 지닌다. 이 같은 진입지점이 필요한 이유는 의료서비스의 내용, 그 적절한 시기나 적합한 제공자에 관한 사항들을 일반인들이 알기 어렵기 때문이다. 최초접촉은 접근성을 포함하는 의미이다. 접근성은 지리적 위치, 진료시간, 예약 없이 방문하는 환자를 받아들이는 정도, 비용부담 등을 포함한다. 일차의료 접근성 향상은 다른 전문의 또는 응급실의 불필요한 방문을 감소시키며, 질병의 이환율과 사망률을 줄일 수 있게 된다. 최초접촉 지점으로 일차의료 의사(vs 질병 전문의)를 이용하는 경우, 보다 적절한 건강관리와 우수한 건강결과에 이르게 한다.

2) 포괄성

• 일차의료는 건강증진, 예방, 흔한 질환의 진단과 치료, 다른 제공자들에게로의 의뢰, 만성질환, 재활, 완화의료, 그리고 때로는 사회적 서비스까지 포함한다. 일차의료는 남녀 구분이 없이, 모든 연령에서, 질병과 건강의 모든 스펙트럼에서 환자의 건강을 위해 부족한 것들을 찾아내고 해결한다는 의미에서 포괄성을 지닌다.

3) 조정기능

• 일차의료는 지역사회 자원의 합리적 배열, 유기적 연결, 적절한 자문과 의뢰를 통하여, 환자의 건강요구에 적합하게 건강 서비스와 정보를 제공하는 것을 의미하는 조정기능을 지닌다. 부적절한 의뢰는 의료비를 증가시킬 뿐만 아니라 치료에 위험을 초래할 수도 있으며, 적절한 의뢰는 치료 효과와 치료 만족도를 증가시킬 수 있다. 일차의료 의사는 의뢰 여부를 결정하는 문지기(gate-keeper)가 아니라 조정자로 기능한다.

4) 지속성

• 일차의료는 환자-의사 신뢰관계 속에서 질병이 아니라 사람에 초점을 두는 의료서비스를 오랜 기간 지속적으로 제공한다는 의미의 지속성을 지닌다. 일차의료 지속성은 진료의 지속성을 포함하는 개념이다. 개인이 상용기관(또는 주치의)을 가지고 있는가의 여부로 평가할 수 있다. 의료기관 또는 팀이 상용치료원인 경우는 주치의가 상용치료원인 경우보다 조정기능에 문제가 나타날 가능성이 크다. 지속성은 주치의가 환자를 보다 잘 파악하게 하고, 처방된 약물의 순응도를 높이며, 예방 서비스를 더 잘 받게 하여 효율적인 건강관리가 가능하다.

일차의료 구조의 취약성에 기인하는 우리나라 건강통계

1) 국민 1인당 연간 의사 방문 빈도 회원국 중 최고

일차의료 영역에서 각 분야 전문의들이 자유롭게 의원을 개설하여 일차진료를 하고 있을 뿐만 아니라, 병원도 임상과별로 일차진료를 제공하여 서비스 분절화가 매우 심하다. 우리 국민은 증상별로 스스로 의사 또는 의료기관을 선택하는 경우가 흔하다. 우리나라의 국민 1인당 연간 의사 진료 빈도는 2012년에 일본을 추월하여 OECD 회원국 중 최고를 기록하며 계속 상승하고 있다. 2017년 현재 연간 16.6회로 회원국 평균(6.8회)을 크게 상회한다. 최근 10여 년 동안 큰 변화가 없어 왔던 다른 국가들과 크게 비교된다.

2) 인구 천 명당 병상 수, 가파르게 증가하는 유일한 국가

행위별 수가제 하에서 단독진료가 대부분인 동네 의원에서, 양질의 일차의료 서비스를 받기 어려운 상황이다. 당뇨, 천식 등 일차의료 영역에서 충분히 관리 가능한 질환으로 병원에 입원하여 치료 받는 경우가 흔하다. 게다가 정부의 건강보험 보장성 및 검진 확대 정책은 우리 국민으로 하여금 대형병원을 찾도록 유인하였다. 그 결과 최근 수십 년 동안 대형병원들은 경쟁적으로 병상을 확충해 왔다. 우리나라는 OECD 회원국 중 병상 수가 가파르게 증가하는 유일한 국가가 되었다. 인구 천 명당 병상 수는 2017년 현재 12.3 병상으로, 회원국 평균(4.7 병상)을 크게 상회하고 있다. 일본(13.1 병상)에 이어 2위이나 조만간 일본을 추월할 것이다.

3) 국가 보건의료비 증가율 회원국 중 2위

인구의 고령화와 만성질환 증가로 의료비 증가는 각국의 공통적인 현상이지만, 우리나라는 최근 10여 년 간 연간 의료비 증가율이 OECD 회원국 중 최상위권을 유지하고 있다. 2017-2018년 의료비 증가율은 9.0%로 회원국 평균(2.4%)을 크게 넘어섰고, 리투아니아(10.1%)에 이어 2위였다. 일차의료 영역에서 조정기능 결여는 건강자원에 대한 무분별한 접근을 가능하게 하여 불필요한 의료비 상승을 초래한다.

4) 일차의료 민감 질환 입원율 상위권

일차의료에서 효과적으로 예방하고 관리가 가능한 만성질환들 중 대표적인 질환이 당뇨이다. 당뇨 환자가 양질의 일차의료 서비스를 받지 못한다면, 합병증이 발생하거나 관련 질환들 때문에 병원 입원 사례가 증가한다. 2017년 기준 우리나라 15세 이상 인구 십만 명당 당뇨병 입원율은 245.2명으로 OECD 회원국 중 멕시코(248.5명) 다음으로 높으며, 회원국 평균(129명)을 크게 넘어섰다.

5) 갑상선암 과잉진단율 세계 최고

주치의의 근거에 바탕을 둔 권고에 의해 건강검진이 이루어진다면, 질병 조기발견으로 사망을 피할 수 있다. 국내에서 건강검진은 시장에 맡겨져 있어 과잉진단 가능성이 높다. 국가 건강검진도 일차의료 지속성을 저해하고 의료서비스 분절화와 대형병원 환자쏠림을 조장하는 부작용을 낳고 있다. 우리나라는 갑상선암 발생률(사실상 발견율)에 있어서 지구상에서 예외적으로 높다. 특히 여성 갑상선암 과잉진단율은 90%로 추정된다.

일차의료 강화의 핵심은 주치의제도 도입

일차의료 강화는 보건의료체계의 형평성과 효율성을 위해서 필수적이다. 그렇지만 보편적 건강보험의 역사가 30년이 지난 국내에서 일차의료 영역은 거의 변화가 없어왔다. 일차의료에 대해서 그 개념조차 합의에 이르지 못하고 있다. 다른 선진국들의 건강보장체계는 물론이거니와 미국의 민간보험도 권장하는 일차의료 의사(주치의) 보유·이용을 우리나라 정부와 건강보험은 의사협회의 눈치를 보면서 말을 꺼내지도 못하고 있다. 의약분업(2000) 실시로 발생했던 의사파업에 대한 정신적 상처가 남아 있는 듯하다. 주치의제도에 대한 인식도 90년대에 머물고 있는 것으로 보인다. 국가의 책임 방기가 아닐 수 없다.

국내에서 주치의제도 도입은 일차의료 강화를 위한 핵심 정책이다. 주치의제도는 지역사회 주민 개인 또는 가족이 일차의료 의사와의 지속적인 관계(rapport)를 유지할 수 있도록 보험자 또는 국가가 지원하는 제도이다. 주치의제도 하에서의 지불제도는 전통적인 인두제를 연상하기 쉽지만, 행위별수가제, 성과급제, 봉급제 등을 혼합한 방식이 세계적인 동향이다. 주치의제도는 주치의가 환자의 합리적인 의료서비스 이용을 돕는 제도이며, 의료서비스 이용을 규제하는 제도가 아니다. 주치의 제도는 일차의료 의사 본연의 역할을 지원하는 제도이며, 희생을 요구하거나 통제를 위한 제도가 아니다.

주치의라 하면, 병원 의사와 구분해야 하며 지역사회에서 건강 전반을 담당하는 일차의료 의사를 의미한다. 일차의료 의사는 일차보건의료팀과 더불어 주민의 건강증진, 질병예방, 만성질환 관리, 그리고 의뢰-회송을 포함한 건강자원의 효율적 활용을 위한 조정기능을 수행한다. 일차의료 의사는 대체로 가정의(GP 또는 family physician)를 의미하며, 일차의료 의사가 되기 위해서 의대 졸업 후 3~6년의 전공의 수련 과정을 이수하는 것이 세계적인 동향이다. 대부분의 선진국은 일차의료 의사의 범위를 한정한다. 그렇지만 우리나라는 일차의료 의사로 가정의(가정의학 전문의)를 양성해왔음에도 불구하고, 모든 단과 전문분야 의사들이 일차의료 영역에서 일차진료를 담당하고 있다. 따라서 주치의제도 도입 과정 주요 과제 중 하나가 일차의료 의사 범위 한정이다. 일차보건의료팀은 일차의료 의사, 간호사, 영양사, 물리치료사, 사회복지사 등 다학제 보건의료진(15∼20인)을 의미한다. 일차의료 의사 1인 진료보다는, 일차보건의료 팀과 더불어 그룹 진료하는 것이 세계적인 추세이다.

의뢰제도와 주치의제도 보유여부에 따라 해당 국가의 일차의료 수준을 가늠할 수 있는데, OECD 국가들을 분류하면 다음 표 2와 같다. 이 중에 최근 20년간 주치의제도를 도입했거나 도입 중에 있는 국가들은 노르웨이, 프랑스, 캐나다, 스웨덴, 터키, 동유럽 국가들이다. 우리나라는 미국, 일본, 독일과 함께 둘 다 없는 10개 국가에 속하지만, 그 중에서도 일차의료 개념부재와 공공의료 취약성을 고려하면 일차의료 수준이 최하위권으로 평가된다.

<표 2-2> 의뢰제도 또는 주치의제도 보유여부에 따른 OECD 회원국 분류

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주치의제도 도입의 편익

주치의제도 도입은 국민, 의료인, 국가 입장에서 다음과 같은 편익을 예상할 수 있다.

<표 2-3> 주치의제도 도입의 편익

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주치의제도 도입 단계적 방안

우리나라 보건의료체계는 민간 부문이 주도해 왔으며, 대형 병원 중심의 치료 위주의 의료가 발달해 왔다. 상대적으로 공공 부문의 역할과 기여는 부족했으며 일차의료는 그 개념조차 합의에 이르지 못하고 있다. 이러한 현실에서는 단계적인 주치의제도 도입이 필요하다. 최소 5년의 시간이 도입을 위해 필요할 것이며, 정착을 위해서는 10년 이상 소요될 것이다. 90년대 방식의 의사(제공자) 주도형 제도 도입이 아니라 국민(이용자) 주도형 제도 도입이 바람직하다. 제도 도입에 관한 국가 지도자의 의지 표명 후에, 단계적으로 집중해야 할 과제로 여론 형성, 합리적인 의료이용, 일차의료 기반조성, 의사 참여, 지불제도 개편과 같은 5단계로 설명할 수 있다.(<표 2-4>)

<표 2-4> 주치의제도 도입 단계적 방안

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<제 1단계: 여론 형성> ‘주치의 보유의 필요성 홍보’ 최소 1년

국민적 관심사가 될 수 있도록 주치의 보유에 관한 긍정적인 인식의 확산을 목표로 한다. 주치의를 두고 합리적으로 의료서비스를 이용하도록 대국민 홍보를 시행한다. 주치의 보유의 필요성과 그 편익을 홍보한다.

<제 2단계: 합리적인 의료이용> ‘이용자 편익 부여’: 제 2년차부터 시행하여 지속

주치의를 지정하고 이용하는 환자에 대해서 혜택을 부여한다. 이 단계에서 주치의 자격 기준이 엄격할 필요가 없다. 환자가 원하는 어떤 의사도 주치의로 지정이 가능하다. 일단 주치의로 지정한 후에는 자신의 모든 건강문제에 대해서는 가장 먼저 그 주치의와 상의해야 하도록 한다. 주치의 의뢰를 통한 건강 서비스 이용이나 단과 전문의 진료에 대해서, 본인부담 비중을 연차적으로 줄여 나간다.

<제 3단계: 일차의료 기반조성> ‘일차의료 강화’: 1∼2년차에 준비, 3년차부터 추진

일차의료의 개념과 일차의료 의사의 범주에 관한 사회적 합의를 도출하고, 일차의료 의사의 장기적인 육성 계획을 수립하고 실행한다. 동네의원 단과 전문의에게는 희망할 경우 일차의료 의사로 기능 할 수 있도록 연수교육의 기회를 제공한다. 세제 혜택, 수가 조정 등으로 그룹 진료를 권장한다. 국가가 표준 일차의료 기관(‘마을 건강센터’)을 지원하거나 설치한다.(표 2.) 의과대학·간호대학과의 제휴를 통해 일차의료와 일차보건의료에 관한 교육과 수련 기능을 갖출 수 있도록 설계해야 한다.

<제 4단계: 의사 참여> ‘주치의에게 혜택부여’: 제 3년차에 준비, 4년차부터 추진

환자가 주치의로 지정하고 이용하는 그 주치의에게 환자의 수에 따라서 보험자가 환자 당 일정액의 건강관리 비용을 지불한다. 아울러 주치의로부터 의뢰된 환자를 진료하는 단과 전문의에게는 수가조정을 통해서 일정부분 보상이 이루어지도록 한다.

<제 5단계: 지불제도 개편> ‘혼합형 지불방식 시행’: 제 5년차부터 추진

환자가 주치의로 지정한 의사가 자신을 주치의로 지정한 환자 명단을 확보하여 보험자에게 제출하면, 일정비율 인상된 건강관리 비용을 제공한다. 일차의료 질 평가(예, 환자경험에 근거한 일차의료 속성 평가, 임상 질 지표 평가, 구조 평가 등)의 결과에 따라 추가로 보상이 이루어지도록 한다.

 <표 2-5> ‘마을 건강센터’(표준 일차의료 기관)의 구조와 9가지 기능

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방문진료와 지역의료의 실험

- 집을 찾아가는 의료가 만드는 다른 가능성

홍종원 방문의료클리닉 건강의집의원 대표원장

바람의 빛깔

"자기와 다른 모습을 가졌다고 무시하려고 하지 말아요. 그대 마음의 문을 활짝 열면 온 세상이 아름답게 보여요."
바람의 빛깔, 포카혼타스OST

가을이 되니 자연스럽게 올 한해 지나온 일들이 머릿속에 스친다. 존재감 없이 하루하루 성실히 살아가는 것이 삶의 신조인데 겁도 없이 방문진료 전문 의원을 개원해서 여러 사람들의 집을 찾아다니고 있다. 헤매고 있다고 표현할 수밖에 없을 정도로 우왕좌왕하고 있다. 집만 찾아다니는 것이 아니라, 때로는 배드민턴 치시는 분을 따라가고 하모니카 부는 모임에 간다. 방문을 하는 분들이 중증 장애인이기에 휠체어를 타고 배드민턴을 쳤고, 2층에서 1층으로 까지 하모니카 부는 분의 휠체어를 옮기는 것을 도와드렸다. 운 좋게 인연이 닿아 집을 찾고 있는 종국씨는 척수장애로 전동휠체어를 타고 생활하시는 분이다. 말씀이 많은 분이 아니라 항상 어떤 말을 건네야 할지, 어떻게 대화를 시작해야할 지 막막함을 느끼는 분 중 한 분이다. 그래도 차근차근 건강상태를 점검하였고 혈액검사를 통해 당뇨 위험이 있다는 것을 알게 되었다. 만성질환에 대한 기본적인 정보를 알려드리고 생활 습관에 대해서 질문하고 또 조언하였다. 집에서 진료 하다보면 의학 상담만하는 것이 아니라 식습관, 음주, 취미 생활, 사회적 관계망 혹은 신변잡기 이야기까지 한다. 그렇게 대화하던 중에 대학로에서 노래 연습을 하고 있다고 말씀해주셨다. 처음 해보는 일이라 힘들다고 하셔서 몇 번 가다 안 가시려고 하시나 걱정했다. 노래가 어떤 약보다도 좋은 치료라는 생각에 나름대로 지속하시도록 격려했다.

그렇게 6개월 정도 종국씨 집을 드나들었다. 다행스럽게 혈액검사 소견이 호전 되어 서로 기분 좋은 관계를 이어나갔다. 그러던 어느 날 공연 소식을 알려주셨다. 노래 연습이 힘들다고 하셔서 그만두시는 것은 아닐지 조마조마 했는데 공연 소식을 전해주시니 정말 반가웠다. 조심스레 언제, 어디서 하는지 여쭤보았다. 간다고 하면 부담스럽게 느끼실까봐 대단하시다고 잘하실 거라고 격려 했다. 그렇게 시간이 흘러 공연 날이 되었다. 이 집, 저 집 다니느라 정신없이 살고 있지만 장소와 시간을 수차례 확인하여 공연을 보러 갈 여유를 만들었다. 대학로 이음센터 5층 공연장에 승강기를 타고 딱 내렸는데 마침 종국씨가 있었다. 반갑게 인사드렸다. 종국씨는 깜짝 놀라며 "어떻게 오셨어요." 하신다. "인터넷으로 찾아봤어요. 유명하시던데요." 종국씨가 속한 중창단은 한 장애인자립지원센터에서 진행하는 문화 프로그램 일환으로 탄생한 팀이었다. 스치듯이 말해준 이야기를 듣고 미리 인터넷으로 검색해서 공연관련 정보를 확인한 터였다. 겸손히 말하였지만 이 팀은 버스킹도 하고 가요제에서 상도 탄 실력파 팀이었다. 종국씨는 뒤 늦게 합류한 팀원이었다. 공연장에 온 아내분과 자녀분도 만나 인사 나누고 조용히 뒷자리에 앉았다.

멤버이자, 장애당사자인 장애인자립지원센터 센터장이 사회를 보며 공연을 시작하였다. 음악을 전공하지 않은 순수 아마추어라고 소개를 하고 노래 중간 중간 "들을만하시죠."하고 겸손하게 말하였다. 실상은 꽤 실력 있는 중창단이었다. 노래를 듣는데 지난 시간이 떠오르며 자꾸만 눈물이 흘렀다. 그들이 장애인이서 특별히 감동을 받은 것이었을까? 우리 사회는 정상과 비정상을 철저하게 갈라 인간 사회에 층위를 만들고 자기와 다른 모습의 사람들을 무시하고 차별하는 것이 일상이다.¹⁾ 나 역시 인지하든 못하든 차별의 시선을 가지고 있을 것이다. 사실 의사란 직업이 정상과 비정상의 경계를 나누고 비정상을 정상화 하는 역할을 한다. 중증 장애인들의 집을 찾으며 스스로는 다른 의사가 되고자 했다. “의사가 뭐 이래? 약도 안주고” 라는 소리를 듣더라도 집을 찾아가는 의료는 다른 의료여야 하지 않을까 고민했다. 8개월 동안 장애인 대상자를 만나며 장애란 단어 자체를 쓰지 않으려 했다. 내가 다시 그들을 장애인이라는 정체성으로 호명할 필요는 없다고 판단했다. 치료 대상으로 그분들을 대하지 않고 그저 이웃이자 친구가 되고 싶었다. 치료가 시급한 문제가 있다면 해결하고자 노력하였지만 대부분의 시간은 그들의 삶의 이야기를 들었다. 정상(normal)이 따로 있는 것이 아니다. 서로의 다른 점(비정상성) 덕분에 우리는 함께 살아갈 수밖에 없고 그 덕분에 아픈 세상을 아름답게 바라볼 수 있다.

공연 사회자는 종국씨의 솔로 공연을 앞두고 소개하며, “이 분이 경추장애에요. 배에 힘을 못줘요. 그런데 노래를 기가 막히게 잘합니다.”고 소개하였다. 그랬다. 노래를 정말 잘하였다. 사회자는 노래가 끝나고 “노래 잘 하죠? 배에 힘을 못줘도 이렇게 잘 합니다. 여러 분도 잘 할 수 있습니다.” 감사하게도 노래를 못하는 비장애인인 나에게 희망을 전해주었다.

"얼마나 크게 될지 나무를 베면 알 수가 없죠. 서로 다른 피부색을 지녔다 해도 그것은 중요한 게 아니죠. 바람이 보여주는 빛을 볼 수 있는 바로 그런 눈이 필요 한 거죠. 아름다운 빛의 세상을 함께 본다면 우리는 하나가 될 수 있어요."
바람의 빛깔, 포카혼타스OST

집을 찾아가는 의사가 된다면

운 좋게 의사가 되었지만 병원이 내가 일해야 하는 공간인지 확신할 수 없었다. 의사인 나에게도 병원이라는 공간은 답답하고 지루하며, 삭막하다고 느껴졌다. 수익을 극대화하기 위해 만든 효율적인 공간 배치 속에 의사와 환자 모두 아늑한 돌봄의 기운을 받기 보다는 차가운 대상화의 시선을 느낀다. 의사와 환자의 관계는 검사나 기술에 의존하게 되었고 본질적인 만남은 사라졌다. 섬세한 진찰과 손길은 이미 낡은 것이 된 병원은 가지 않을 수 있다면 가지 않는 것이 이득인 곳이 되었다. 의사가 된 후 대형병원에 발을 들이진 않았지만 환자들을 만나고 싶었기에, 또 먹고는 살아야했기에 틈틈이 동네 의원에서 진료해왔다. 큰 열정 없이 반복적으로 진료를 해오며 차라리 나름의 철학으로 병원을 열면 어떨까하는 생각을 했다. 원체 끈기가 없고 오래 일하는 것을 힘들어 하는 사람이라 의료기관을 운영하는 데에는 자신이 없었다. 그런데 새로운 환경이 다가오고 있었고 이 흐름 속에서 새롭게 해볼 수 있겠다는 생각이 들었다.

의학의 기술이 발달하여 보건의료 빅데이터를 통한 건강 관리기술이 유행하고, 유전자 치료를 통해 희귀질환을 정복할 수 있는 수준이 되었다. 하지만 아직 완벽히 무르익지 않았는지 연구 자료를 조작해서 국민 건강에 피해를 끼치는 사례도 나타났다.²⁾ 그럼에도 정부는 나서서 원격의료 및 바이오 헬스 산업을 도입하려고 서둘렀다. 오래된 시도들이지만 시간이 지나며 구체적인 모습을 갖췄고 기업과 정부는 한 편이 되어 장밋빛 전망을 전하고 있다.

한편 지역사회를 중심으로 하는 체계에 대해서 관심이 커졌다. 과거와 다르게 질병의 양상이 만성질환 위주로 변하여 치료(cure)보다는 돌봄(care)의 중요성이 커졌다. 2018년 정부는 커뮤니티케어 종합계획을 발표하며 지역사회중심의 일차의료와 돌봄 서비스 체계를 만들겠다고 하였다. 방문의료, 재택의료 혹은 왕진 등의 이름으로 의사가 환자의 집으로 찾아가는 진료에 대한 논의도 활발해졌다. 그 동안 한국에서는 의사가 환자의 집을 찾는 진료는 활성화 되지 않았다. 오히려 불법으로 인식되었다. 의사의 선의가 환자들을 자신의 병원으로 유인하기 위한 노력으로 해석될 여지가 컸다. 의료행위를 의료기관이 아닌 곳에서 진행하는 것이기에 안전이 보장되지도 않는다. 하지만 세계적으로 방문 진료는 사회에 필요한 진료 방식으로 인정받고 있다. 일본의 경우 왕진은 국가 의료 제도 속에 적절한 지불 체계가 자리 잡았다. 영화, 드라마 등을 봐도 의사가 집으로 찾아가는 것이 문화적으로 익숙한 듯 했다. 왕진을 통해 불필요한 의료이용을 줄일 수 있고 적절히 처치를 제때 못 받고 응급실을 이용하여 소요되는 사회적 비용도 줄일 수 있다고 판단한 것이다. 고령사회에 대비해 주기적으로 건강을 확인하여 질병을 예방 할 수 있다. 미국, 싱가포르 등의 국가도 다양한 방식으로 방문 진료를 시행하고 있다. 물론 한국 역시 보건소에서 시행하는 방문진료 및 방문간호 사업이 있고 노인장기요양제도 안에 방문간호 제도가 있다. 그런데 일반 의료기관에서 의사가 방문 진료를 전문하는 경우는 없었다. 가장 큰 이유는 방문해서 진료를 하는데 대한 수가가 책정되지 않았기 때문일 것이다. 환자가 병원에 와서 진료 받는 경우와 찾아가서 진료하는 경우 받는 비용이 똑같다. 교통비 등을 환자에게 실비로 청구할 수 있다고는 하나 현실적으로 불가능하다. 병원 내 진료가 의사, 환자 모두에게 익숙하기에 집에서 하는 진료는 서로에게 어색하다. 무슨 대화를 어떻게 해야 할지 서로 모르는 것이다. 그러던 어느 날 장애인 건강주치의 제도가 시작되었다. 장애인 건강주치의 제도는 중증 장애인도 건강할 권리가 있다는 취지로 거동이 불편한 중증 장애인에게 의사가 찾아가서 건강관리를 돕는 한국사회에서 처음으로 제도화된 왕진이다. 이 제도를 통해서 중증 장애 환자에게 의사가 방문해서 진료하고 적절한 처방을 할 수 있게 되었다. 단순히 치료만 제공하는데 그치지 않고, 상담을 통해 생활습관을 개선하고 만성질환을 예방하는 것을 목표로 한다.

그렇게 2019년 3월 중증 장애인 및 거동 불편자들의 집을 찾고자 건강의집 의원을 개원하였다. 국내에서 처음으로 시도하는 외래진료는 하지 않는 방문진료 전문 의원이다. 1회 방문당 30분에서 1시간 정도의 충분한 진료시간을 갖는다. 가정 방문만 하는 것이 아니라 지역사회 돌봄 체계에 참여하고 실질적으로 작동할 수 있도록 돕기 위해 여러 기관 및 관계자들을 만나는 데 충분한 시간을 쏟았다. 지역사회에서 중증장애인과 칩거 노인들을 위해 헌신하는 가족, 이웃, 요양보호사, 활동지원사, 사회복지사, 동주민센터 행정직원, 보건소 방문간호사 및 치료사들을 만나서 고민을 나누고 도움을 서로 주고받고 있다.

<그림 4-1> 방문진료의원과 함께 하는 지역사회 돌봄 네트워크 모식도³⁾

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방문진료, 그 너머의 가능성

의사의 역할은 병을 치료하는 것이다. 그런데 의사의 일상적인 진료가 사회의 건강을 증진하는지에 대해서는 의문이 든다. 병원이라는 건강 생산 공장은 그 역할을 충분히 하고 있는가? 수명의 증가라는 근대적 목표 설정은 그 어느 나라보다 빨리 달성을 했으나 한국의 국민들은 아픈 몸을 이끌고 살며, 죽고 싶다는 생각을 언제나 곁에 두고 산다. 실제로 죽음을 시도한 사람도 많다. 그런데 의사는 계속 치료를 강제하고 건강하라고 이야기하는 것만 같다. 건강에 환장한 사회인데, 그것이 어떤 건강인지는 질문되지 않는다. 건강은 생산 가능한 가치인가? 치료기반의 의료가 건강한 사회를 담보하는가? 구매하는 건강, 강제된 건강이 우리가 성취해야할 목표인가? 어떻게 건강의 가치를 재구성할 수 있을까? 가령 고급 분양아파트의 주민들이 임대아파트 주민들과는 어떻게든 마주치지 않으려고 한다면 그것은 건강한 사회일까? 청년들의 불안이 향 정신 약물을 통해 조절되는 것은 장려되어야 하는가? 현재 의료의 제공 방식은 이런 질문들에 대한 적절한 대답을 제시하는가?

의학 기술은 날로 발전하는 것 같은데 역설적으로 건강을 돌보기 어려운 사회가 되었다. 어떤 질병도 치료할 준비가 된 사회이지만 여전히 가난한 이들은 죽지 못해 산다. 때론 죄송한 마음으로 사회와 작별한다.⁴⁾ 건강을 지킬 수 있는 조건이 많을 때 우리는 건강을 유지할 가능성이 높다. 충분한 경제적 여유는 중요한 조건 중 하나이다. 장시간 일해야 하는 노동자는 돈의 많고 적음과 별개로 건강을 돌볼 여유가 없다. 4차 산업혁명의 유행 아래 그럴싸한 이름의 플랫폼 노동자들은 최소한의 안전망을 가지지 못한 채 생업에 종사하고 있다.

경제적 조건이 다소 부족하다면 꼭 갖춰야 할 조건 중 하나는 곁에서 잔소리를 끊임없이 해줄 존재이다. 도시에서 이웃과 관계를 맺는 것이 어떻게 가능한가? 대부분의 관계는 자신의 이해관계에 따라 구성된다. 일종의 거래로 경제적 이득이 매개되지 않으면 관계가 생기지 않거나 이어지지 않는다. 친구를 사귈 때도 어떤 이득을 줄 것이 기대될 때 흔쾌히 응한다. 많은 사람들이 사람들을 만나는데 드는 비용 때문에 집 밖을 나서지 않는다. 게다가 시간은 더욱 귀하기 때문에 아무나 만나서 낭비할 수는 없다.

아픈 사람에게는 절대적인 돌봄의 시간이 필요하다. 그 아픈 시간을 함께 견뎌내는 것은 외면하고만 싶은 어려운 일이다. 아픔 속에 있는 사람을 곁에서 바라보는 일은 참 버겁다. 의사이기 때문에 뭔가 해야 한다. 아프지 않도록 도와야 한다. 약을 처방하든지 주사를 놓든 뭘 하든 말이다. 그런데 나름의 노력을 해도 아무것도 할 수 없는 상황이 온다. 가족과의 관계에서 오는 난감한 문제. 결코 개선되지 않은 통증. 그런 것들이 분명히 있다. 신이 해결해주지 않으면 해결이 되지 않은 상황들.

모든 아픔이 치료되지 않을 때 우리는 어떻게 해야 하는가? 우리는 치료받아야 할 존재인가? 생명이 있는 이상 아픔은 필연이다. 그런데 아픔을 다루는 방식은 다를 수 있다. 자신이 통제하지 못하는 아픔을 겪을 때 서럽지만 또 그것을 통해서 자신을 이해하고 세상을 이해할 수도 있다. 극복되지 않은 손상도 물론 있다. 아픔과 손상을 극복하는 것 아니라 자기로 받아들이는 것이다. 그 과정에서 가장 중요하는 것은 서로의 존재를 받아들일 수 있는 관계라고 생각한다. 손상과 아픔을 ‘함께’ 겪는 것, 그 자체에 의미가 있다. 손상과 아픔을 누구와 어떻게 대처해나갈 것이냐. 그것이 신체든, 정신이든.

건강을 도모하는 일은 대단한 검사와 치료로 가능한 것이 아니라고 생각한다. 신체의 상태를 확인하기 위해서 잠시 기술적 도움 받을 뿐이다. 건강을 홀로 돌보는 것은 어려운 일이다. 함께 사는 이들이 곁에서 긴 인생을 겪으며 울고 웃으며 서로의 안부를 확인하는 것이 서로의 건강을 돌보기 위해 우리가 할 수 있는 작은 일이다. 병원의 진료를 집으로 옮겨 놓는 것이 방문 진료의 전부일까? 그저 움직이지 못하기에 움직일 수 있는 쪽이 움직이는 편의성 제공인가? 방문 진료의 가능성을 더욱 생각해보려고 한다. 집이라서 가능 한 것들, 사는 곳이 알려주는 여러 단서들이 분명 있을 텐데 말이다. 방문 진료 전문 의원을 열기 전 나는 ‘집’을 운영했었다. 의사였지만 의료기관이 아닌 삶의 장소에서 사람들을 만나보고 싶어서 오래된 동네 상가를 얻어 ‘건강의집’이라고 이름 짓고 딸린 방 한 칸에 몸을 뉘었다. 그랬더니 사람들이 모였고 모일 뿐만 아니라 누구라도 편히 지내는 모두의 집이 되었다. 집을 구하기 어려운 청년 활동가들이 함께 살았다. 사적공간의 대명사인 집은 해방의 공간이 되었다. 운영했다기보다 문을 열어두었을 뿐이다. 오는 사람 안 막고, 가는 사람 안 붙잡으니 여러 사람이 드나들었다. 건강의집 의원을 여는데 계기가 된 이 공간 운영 경험을 통해 집은 관계를 촉진하는 장소가 될 수 있음을 알 수 있었다. 같은 집을 여러 번 찾아가면 그 집의 모양과 냄새가 익숙해진다. 그 곳의 삶이 입체적으로 다가온다. 이후엔 그 너머의 삶을 함께 그려 볼 수 있다. 더 나아가 방문진료 경험이 차곡차곡 쌓여 새로운 건강 생산 체계를 모색해볼 수 있지 않을지 작은 기대를 가져본다.

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_{홍종원 건강의집 의원 대표원장의 모습(=맨 왼쪽) <사진 = 건강의집의원>}

_{1) ‘장애인이기 때문에 차별받는 것이 아니라, 차별받기 때문에 장애인이 된다.’, 장애학의 도전, 김도현, 오월의봄}

_{2) 종양유발세포가 들어간 골관절염치료제가 충분한 검증 없이 환자들에게 투여되었다. https://news.v.daum.net/v/20191115204105469 뉴스타파, 인보사를 ‘기적의 신약’으로 만든 언론.}

_{3) 2019-10-20 제1회 사회적의료기관연합회 학술대회, ‘왜 방문진료인가’, 건강의집의원 김창오 원장 발표자료.}

_{4) ○○구 N모녀 사건이 반복되지만 정부는 발굴 혹은 색출에만 혈안일 뿐 근본적인 해결을 위한 접근은 적극적으로 하지 않는다. 그렇게 가난한 이들은 조용히 사라진다. http://beminor.com/detail.php?number=14036&thread=03r01 비마이너, 다가오는 ‘디지털 복지 디스토피아의 그림자.}

아이들이 ‘집다운 집’에 살 수 있기를

김승현 초록우산 어린이재단 경기아동옹호센터 소장

지난 10월 24일 국토교통부·보건복지부·여성가족부·법무부 등 관계부처 합동 「아동 주거권 보장 등 주거지원 강화 대책」 발표가 경기도 시흥시에 있는 한 초등학교에서 있었다. 사각지대가 없는 더 촘촘한 복지망을 만들겠다는 정부의 의지를 담은 「꿈을 키우고 꿈을 찾는 집」 선포식도 함께 진행되었다. 이 대책은 주거복지로드맵(2017.11) 발표 이후 취약계층·고령자 주거지원방안(2018.10)의 성과와 수요자·시민사회단체 등의 의견수렴을 통해 보완된 ‘지원방안 2.0’이다.

특히 이번 발표는 「아동 주거권 보장」이라는 이름으로 발표된 정부 최초의 정책이라는 데 큰 의미가 있다. 그동안의 아동에 대한 주거복지정책은 다른 정책들에 비해 우선순위 밖에 있었다. 사회통합형 주거사다리 구축을 위한 주거복지로드맵의 생애단계·소득수준별 맞춤형 지원방안에서도 청년, 신혼부부, 고령층에 대해서는 향후 추진계획이 구체적으로 나와 있지만 아동가구의 경우 저소득·취약계층 내 빈곤아동가구 지원으로만 명시돼 있고 구체적인 계획이 마련되어 있지 않았다.

전국적으로 아동주거빈곤 규모는 97만 명이다. 이 가운데 10명 중 1명은 더욱 열악한 주거환경 속에서 살고 있다. 비좁은 단칸방에서 다수의 가족들과 함께 지내고 있거나 방 안의 가득한 곰팡이로 폐렴 등의 질환을 달고 산다. 또, 화장실이 제대로 갖춰져 있지 않아 주변의 관공서 화장실을 이용하는 경우도 있다.

<그림 1-1> 전국·서울·경기도의 아동주거빈곤 현황

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_{자료: 통계청, 2015, 인구주택총조사}

아동이 적절한 주거 환경을 제공받지 못하는 것 즉, ‘주거권’이 제대로 지켜지지 않는 것은 ▲안전권 ▲건강권 ▲발달권 등 다른 권리도 함께 침해받을 수 있다는 것이다. 이는 보호자만의 책임이 아니라 국가와 사회가 함께 책임지고 해결해야 할 문제이다. 그간 초록우산 어린이재단을 포함한 시민사회단체는 정책에서 소외된 아동의 주거권 문제를 지속적으로 제기해 왔다. 또한 열악한 주거환경이 아동들에게 얼마나 부정적인 영향을 미치는지 알려왔다.

그 결과, 지난 2018년 3월, 2019년 7월 주거취약계층주거지원 업무처리지침 지원 대상에 최저주거기준 중 필수설비미달¹⁾ 아동가구, 최저주거기준 중 용도별 방 개수 미달인 아동가구, 출산예정의 미혼모가 포함되었다. 해당 가구는 보증금 50만 원과 주변시세 30% 금액의 월 임대료로 매입임대주택이나 전세임대주택 등의 공공임대주택에 우선 입주할 수 있게 됐다.

이와 함께 지난 4월 주거기본법 제3조 3항의 주거지원이 필요한 계층에 ‘아동’이 포함되었고, 10월 「아동 주거권 보장 등 주거지원 강화 대책」 이라는 결실을 맺었다. 이번 정책은 특히 아동의 주거권을 언급한 첫 번째 정책으로서 의미가 크다. 아동주거정책을 시혜적 관점이 아닌 권리로 보장하겠다는 의지를 담은 발표라는 점에서 기존의 대책과 다르다. 기존 신혼부부, 청년, 고령자 등에게만 별도로 있던 공급계획이 다자녀 아동가구로 확대되는 것이다.

이번 정책에는 아동 및 비주택 거주자 등 주거지원이 시급한 대상가구에 2022년까지 맞춤형 공공임대주택 3만 가구²⁾를 공급한다는 것과 금융지원 및 아동돌봄정착 등 맞춤형 서비스를 지원하고 수요를 추가 발굴하고자 하는 계획 등을 담고 있다. 아동가구의 경우 무주택·저소득이면서 최저주거기준 미달 주택에 거주하는 두 자녀 이상 가구가 적정 규모의 주택에서 살 수 있도록 정부가 전세, 매입 자금 지원을 늘려서 1만 1천 가구를 보급하고 주택구입 및 전세자금 대출시 금리를 인하하기로 했다. 또한 다자녀 가구가 사는 공공임대주택 안에 돌봄 공간을 조성해 주택 공급뿐 아니라 아동의 정서 발달도 지원한다. 보호종료아동³⁾ 6천명에게는 지원주택의 유형을 기존의 전세임대에서 매입임대·건설임대 등으로 다양화하는 한편 자립할 수 있도록 지원한다. 또한 비주택거주자에게도 주택공급 뿐만 아니라 이주 및 정착까지 지원한다. 정부는 이를 위해 지자체를 통해 오는 연말까지 공공임대주택 수요조사를 실시 후 2020년부터 공급에 들어갈 전망이다.

<그림 1-2> 2019 아동주거권 보장 등 주거지원 강화대책

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_{자료: 국토교통부}

특히 이번 대책에서는 탁상행정이 아닌 시민사회단체의 의견을 듣고 여러 차례 현장 방문을 통해 수요자들이 겪고 있는 어려움을 직접 듣고 반영하려는 노력을 볼 수 있었다.

시흥시 정왕지역은 아동주거 빈곤 비율이 전국 1위이나 외관상으로는 주거 빈곤 형태의 확인이 어려운 지역이다. 하지만 실제로 집 안을 들어가 보면 불법 쪼개기를 통해 원룸으로 개조되어 여러 명의 아동과 부모가 함께 살고 있는 경우가 많으며 대부분 과도한 월세부담으로 어려움을 겪고 있다. LH가 매입을 통해 매입임대주택을 확보하려 했지만 구입할 수 있는 조건의 주택이 거의 없었으며, 그나마 매입할 수 있는 조건의 주택 또한 대부분 원룸이었다. 국토부와 LH 관계자들은 적합한 주택 매입이 어려운 상황을 파악하고 원룸 주택을 매입·리모델링하여 2룸형 주택으로 개조하는 공공리모델링 시범사업을 정왕동에서 시범사업으로 추진하게 되었고, 현 대책에도 포함해 발표했다. 이를 통해 정왕지역의 아동가구 중 적은 수이나 전학 없이 기존 살던 지역에서 매입임대주택으로 이사해 자신의 방을 가질 수 있게 됐다. 기존의 법령이나 제도 안에서는 해결할 수 없는 부분이었다.

 <그림 1-2> 공공 리모델링 시범사업https://lh5.googleusercontent.com/8-AXpee30DOc-cy0qivEYLXcvY97MGwf-SY8_5... />

두 번째로 다자녀 가구유형을 신설한 것이 유의미하다고 볼 수 있다. 전세임대제도는 신혼부부, 청년, 소년소녀가정, 기존전세임대제도 등으로 구분된다. 이중 신혼부부와 청년을 대상으로 한 전세임대지원금은 수도권 기준으로 1억2천만 원이나 소년소녀가정과 기존 전세임대제도의 임대지원금은 이보다 적은 9천만 원이다. 가구원 수가 많은 아동가구의 경우 신혼부부와 청년보다 더 넓은 면적과 방이 필요하지만 9천만 원으로 집을 구하다보니 면적이나 방의 개수가 최저주거기준에 미달인 집을 구하거나 반지하 또는 옥탑 등의 주택을 구할 수밖에 없었다.

이번 대책에서는 아동 성장에 필요한 적정 주거면적을 확보할 수 있도록 매입·전세임대 ‘다자녀 유형’을 신설하고, 호당 지원금액을 인상하여 자녀수에 적합한 면적(46~85㎡)을 갖춘 2룸 이상 주택을 지원한다. 수도권의 경우 아동 2명인 가구는 1억2천만 원까지 전세임대금을 지원 받을 수 있고, 아동 3명부터는 한 명당 2천만 원씩 추가 지원받아 임대주택을 구할 수 있게 된다. 매입임대 주택도 호당 구입단가가 인상되어 기존 생활권 내에서 다자녀 가구가 살기에 적합한 전세·매입임대주택 입주가 용이해졌다. 대책 발표 시 김현미 국토부장관이 언급한 “어린이도 성별에 따른 독립된 공간을 보장받고 갑작스러운 전학으로 친구들과 헤어지지 않을 권리를 보장하겠다”는 의지가 담긴 정책이라 할 수 있겠다.

<표 1-1> 전세임대, 매입임대의 호당, 지역별 단가

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그럼에도 불구하고 아쉬운 점과 향후 과제는 남아있다. 첫째 이번 발표의 정책대상이 아동가구 중 두 자녀 이상의 다가구에 맞춰져 있다는 것이다. 최저주거기준미달인 1인 아동가구, 두 자녀 이상이나 최저주거기준에 미달하지 않는 지하, 옥탑방, 구옥 등에 살고 있는 아동가구는 해당 되지 않는다. 현재 최저주거기준은 필수설비미달과 가구원수에 따른 방수, 면적만으로 미달여부를 측정하고 반지하, 옥탑 등의 구조, 성능, 환경 등에 따른 최저주거기준 미달여부는 판단하지 않는다. 때문에 반지하, 옥탑, 구옥 등과 같은 열악한 환경 속에서 사는 아동가구의 경우 최저주거기준 미달이라는 조건에 맞지 않으면 지원받기 어렵고 사각지대에 놓일 수 있다. 또한 두 자녀가 아닌 최저주거 미달가구인 경우 여전히 기존의 공공임대물량 한도 내에서 경쟁해야 하는 어려움이 있다.

#사례1

반지하 방 2칸, 거실에서 부모 자녀 총 6명(부모, 자녀4-초ㆍ중ㆍ고) 거주, 계약형태는 전세(보증금 2,400만 원), 반지하이다 보니 집안가득 핀 곰팡이로 인해 아이들의 건강에 악영향을 미치는 상황이고 아버지 소득이 적은편이나 수급대상이 아니어서 전세나 매입임대 1순위가 아님. 또한 거실이 방으로 포함되어 최저주거기준 중 방 수 미달의 대상으로 분류되지 못하며 면적 미달에도 해당되지 않음.https://lh4.googleusercontent.com/k5x4tkcSgfLTXvWW7vfkBSwGCQ7nYBqyNqFXt_... />

둘째, 기존 공공임대입주자에 대한 실태조사가 필요하다는 것이다. 현재 기존의 공공임대인 영구임대, 전세임대 등에 거주하고 있는 아동 가구 중 최저주거기준 미달인 환경에서 거주하고 있는 아동들이 있다. 임대주택의 과밀한 주거환경에서 지내거나 정부의 지원금으로 마땅한 전세임대주택을 구하기 어려워 반지하에 거주하기도 한다. 현재 공공임대로 입주해 있는 아동가구에 대한 실태조사를 통해 좀 더 나은 환경으로 이전하도록 지원하는 정책도 병행해 추진해야 한다.

#사례2

영구임대주택(11평)에 조모, 외삼촌, 아동5명(초중고) 총 7명 거주. 방은 총2개로 하나는 외삼촌이 사용하고 있으며 또 다른 하나는 거실과 이어져 아동들과 조모가 함께 사용하고 있음. 거실이 비좁아 아동 1명은 베란다에서 생활, 협소한 주거환경으로 인해 아동들끼리 서로 싸우며 스트레스를 많이 받고 있는 상황임.

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셋째, 정책의 적극적인 홍보와 지자체의 역할 강화가 필요하다. 다양한 주거복지정책들은 모두 ‘신청주의’이다. 즉 수요자가 정책을 알고 해당기간에 직접 신청해야만 가능하기에 정부의 정책이 필요한 대상에 제대로 알려지지 않으면 혜택을 받을 수 없다. 때문에 이번 정책이 실효성을 가지고 주거복지 사각지대를 해소하기 위해서는 정부의 적극적인 홍보와 지자체의 적극적인 역할을 기대해 본다. 수많은 전문가들이 필요계층에 비해 공급물량이 너무 적다고 한다. 그러나 실제로 올 연말에 계획된 다자녀 가구와 비주택 이주 희망 수요조사와 더불어 이에 따른 이주가 제대로 이루어지지 않으면 이번에 확보한 3만 가구의 물량마저도 원활한 공급이 어려울 수 있다. 수요조사를 통해 수요량이 제대로 파악될 경우 보다 많은 물량을 정부에 요구 할 수 있다. 아동의 주거권에 대한 사회적 관심이 높아지고 관련 주거지원 정책이 마련된 것은 매우 고무적인 일이나 이후 정책이 제대로 가동하기 위해서는 정부와 지자체의 적극적인 노력이 필요하다. 모든 아동들이 주거권이 보장되고 적절한 주거환경에서 생활할 수 있게 되는 날까지 우리의 목소리는 계속될 것이다.

_{1) 전용 입식부엌 또는 전용 수세식 화장실을 구비하지 못한 주거환경}

_{2) 다자녀 가구 1만1천 가구, 보호종료아동 등 6천 명, 비주택 가구 1만 3천 가구}

_{3) 가정위탁 종결, 아동보호시설ㆍ청소년쉼터ㆍ자립생활관 퇴소}

포스트 코로나를 준비하는 시기, 중앙생활보장위원회에 바라는 요구

정성철 빈곤사회연대 활동가

‘코로나19 바이러스(이하, 코로나)’백신 접종이 본격화되면서, 멀게만 느껴지던 ‘포스트 코로나’라는 말이 실감된다. 이전과는 다른 앞으로의 사회를 위해 우리는 무엇을 준비해야 하는가? 코로나는 불평등 바이러스라고도 불린다. 코로나가 예측할 수 없는 위험이었다면, 그로 인한 경제위기는 예측 가능한 위험이었다. 지난 1년 반 동안 비정규직 노동자들에게 실직이 집중되고 자영업자들은 줄폐업했다. 계속 감소하던 서울시 홈리스 수가 지난 2020년에만 520여 명 증가했다. 포스트 코로나는 앞으로 마주할지 모를 또 다른 감염병 등의 재난을 대비해야 함과 동시에, 재난상황이 빈곤과 불평등을 심화시키는 현재 사회구조의 완전한 변화를 꾀하는 것이어야 한다. 재난, 실직, 폐업, 질병 등의 사회적 위험이 있을 때 적절하게 작동하여 사람의 삶과 사회의 안정과 안전을 도모할 수 있는, 사회안전망을 만들어야 한다. 

사회안전망 강화를 위해, 기준 중위소득 현실화하라.

기준 중위소득은 한국 사회 마지막 안전망이라고도 불리는 기초 생활 보장 제도를 포함한 70여 개 복지제도의 선정기준에 활용되며, 기초생활보장제도 생계급여의 보장 수준과도 연결되어 있다. 기준 중위소득은 우리가 통상적으로 아는 중위소득과는 다르다. 중위소득은 전 국민을 줄 세웠을 때 정확히 가운데 있는 사람의 소득이다. 기준 중위소득은 중위소득에 통계청에서 공시하는 통계지표를 반영해 산출하며, ‘중앙생활보장위원회’라는 기구에서 매년 8월 1일까지 차년도 인상률을 결정하게 되어있다. 구체적인 산식은 매우 복잡한데, 내년도 기준 중위소득 인상률은 통계청에서 공시하는 가계금융복지조사의 지난 3년 평균 인상률을 적용하여 결정한다. 3개년도 통계자료에서 어떤 수치를 사용하였는지, 1인 가구나 농어촌을 포함하는지 제외하는지 등에 따라서 인상률이 달라질 수 있다. 때문에 기준 중위소득에는 사회 전체의 소득증가와 관련 있어 보이면서도 실제로는 관련이 없는 착시가 있다. 지난 2018년부터 2020년까지 3년간 최저임금 평균 인상률이 14%였던데 반해, 기준 중위소득의 평균 인상률은 2%에 불과했다.

실제 사회 전체의 소득이 증가했음에도 기준 중위소득 인상률이 그에 못 미치는 모순에는 통계 장난에 더해 여러 문제가 복합되어 있다. 작년에 있었던 올해 기준 중위소득 인상률 논의 당시의 참담함을 떠올려본다. 2017년 발표된 <제1차 기초생활보장 종합계획(18~20)>에 따라서 2021년 기준 중위소득을 산정하는 데 반영하는 통계자료가 ‘가계동향조사’에서 ‘가계금융복지조사’로 변경되었다. 통계자료가 변경됨에 따라서 산출된 필요인상률은 12.2%, 여기에 가계금융복지조사 통계자료의 지난 3년 평균 인상률인 4.21%를 더하면, 16% 이상의 인상률 결정이 필요했다. 하지만 2021년 기준 중위소득 인상률은 2.94%에 그쳤다. 통계자료 변경에 따른 필요인상률을 1/6 반영한 것에 3년 평균 인상률을 1/4 수준인 1%로 결정해 더한 결과였다. 법에서 정하고 있는 산출방식조차 무시하며 필요인상률의 1/7 수준으로 결정한 이유는 ‘코로나로 인한 경제위기’였다. 정해진 기준조차 지키지 않고 ‘가난한 이들의 최저생활보장’이라는 기준 중위소득 취지에 반하며, 코로나로 인한 경제위기로 인해 사회안전망 강화가 어느 때보다 요구되는 시대에 역행하는 폭거였다.

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2021년 1인 가구 기준 중위소득은 1,827천 원으로 법정 소정근로시간에 의한 최저임금 1,822천 원보다 아주 약간 높은 수준에 불과하다. 기초 생활 보장 제도 선정기준은 기준 중위소득 대비 생계급여 30%, 의료급여 40%, 주거급여 45%, 교육급여 50% 이하이다. 1인 가구가 생계급여 수급자가 되기 위해서는 소득이 54만 원 이하여야 하고, 생계급여 수급자가 받을 수 있는 최대 급여액은 선정기준인 54만 원과 같다. 의복비와 생필품비, 식비에 더해 수도·전기·가스·통신·관리비 등이 모두 포함된 금액이다. 정부는 이 금액을 적정급여라고 말하고 있다. 기초생활보장법 바로세우기 공동행동이 2017년에 실시한 수급자 가계부 조사에 따르면 1인 가구의 하루 평균 식대는 6,650원에 불과하며, 조사대상 가구 중 상당수가 하루 세 끼를 챙겨 먹거나 먹고 싶은 것을 먹으면 생활비가 부족하기 때문에 끼니 횟수를 줄이기도 하고, 라면, 편의점 도시락, 무료급식 등을 이용하고 있었다. 이는 정부의 통계에서도 나타난다. 보건사회연구원에서 진행한 <2017년 기초생활보장 실태조사 및 평가연구>에 따르면 전체 가구의 평균 박탈점수는 2.1인데 반해 수급가구의 평균 박탈점수는 6.6에 달한다. 생활용품과 식생활, 주거 등 절대적 영역의 박탈수준 역시 전체 가구는 7.1인데 반해 수급가구는 34.5에 이른다. 

“건강하고 문화적인 생활에 필요한 최소한의 비용” 이제는 법에만 남아있는 최저 생계비의 의미다. 최저 보장 수준, 최저 생계비 개념에 대한 이해나 논의를 떠나서, 수급자격을 유지하고 있는 가난한 이들은 문화적인 생활은 고사하고 건강한 식생활의 권리마저 침해당하고 있는 현실이다. 올해 초와 같이 대파, 계란값이 오르는 때, 수급자들은 값이 오른 식료품을 포기해야 한다. 더불어 복지 관련 상담을 하다 보면 “기초생활보장제도의 선정기준은 너무 낮으니, 차상위나 한부모 수급자격이라도 획득할 수 없겠냐”는 질문을 마주할 때가 있다. 차상위는 기준 중위소득 50% 이하, 법정 한부모는 기준 중위소득 60% 이하라는 낮은 수준으로 정해져 있다. 해당 금액을 상대방에게 전달할 때면 자괴감이 든다. 턱없이 그리고 말도 안 되게 낮다. 기준 중위소득 인상률 문제 해결이 이에 대한 답이 될 수는 없다. 현재 낮게 설정되어 있는 기준선들을 상향해야 한다. 하지만 통계지표상에 나타난 필요 인상분조차 전체 반영하지 못하고 있는 것이 현실이다. 올해 기준 중위소득 인상률 논의가 시작되었다. 내년도 기준 중위소득 인상률에는 작년 반영하지 못한 필요인상분 전부가 반영되어야 한다. 이는 보수적인 요구다. 경제위기의 여파가 얼마나 더 넓고 깊게 나타날지 예측할 수 없는 현재에 필요한 국가가 해야 할 최소한의 책무다.

<사진 2-1> 2020년 8월, 부양의무자기준 완전 폐지를 요구하며 삭발식을 진행하고 있다.

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선정기준 개선, 빈곤문제의 사회적 해결과 복지제도의 권리성 발현을 시작하자.

중앙생활보장위원회의 역할에 기준 중위소득 인상률 결정만 있는 것은 아니다. 그 밖에도 기초생활보장법 제20조의2제3항에 따라서 3년에 한 번 발표하게 되어있는 ‘기초생활보장 종합계획’과 ‘소득인정액 산정방식’, ‘급여별 최저 보장 수준’ 등 기초생활보장제도 선정기준과 보장수준 전반을 결정하는 권한을 갖고 있다. 이런 점에서 포스트 코로나를 준비하는데 중앙생활보장위원회의 역할이 어느 때보다 중요하다. 기초생활보장 제도는 노동시장에서 밀려나거나 배제된 가난한 이들에게 필요한 급여를 제공하지만, 까다로운 선정기준으로 인한 사각지대 문제가 계속 제기되어 왔다. 기초생활보장제도는 “소득인정액”을 사용하고 있다. 수급자에게 인정하는 기본재산액을 초과하는 재산가액을 가짜 소득으로 환산하여 실제 소득에 합산하는 방식이다. 

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전세금, 보증금을 포함한 기본재산액은 서울 기준 6,900만 원에 불과하다. 서울 아파트의 평균 전세가격이 6억, 전국으로 확대하면 3억에 달한다. 아파트만 포함된 가격이긴 하지만, 6,900만 원은 집다운 집에 세입자로 살고 있다면 초과할 확률이 매우 높은, 낮은 수준이라는 점에는 이견이 없을 것이다. 더불어 위 표를 보면 의료급여는 5,400만 원으로 더 낮게 설정되어 있다. 현재의 의료급여 기본재산액이 2009년부터 2019년까지, 무려 10년 동안 유지되어 온 기본재산액이었다. 2020년 기본재산액을 11년 만에 6,900만 원으로 소폭 상향하는 과정에서 의료급여는 제외된 것이다. 여전히 낮음과 동시에 더 복잡해졌다. 제도를 신청하는 사람이 생계급여는 받을 수 있을 것 같은데 과연 의료급여까지 받을 수 있을지, 신청하는 이들을 한 번 더 주저하게 만들며, 제도 접근성마저 해치고 있는 것이다. 

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기본재산액을 넘어가는 재산가액에는 재산 항목에 따른 소득환산율이 적용된다. 기본재산액을 초과하는 자산가액 1,000만 원이 금융재산일 경우 626천 원이 일반재산일 경우 417천 원이 매월 소득으로 환산된다. 자동차의 경우 가액 100%가 월 소득으로 환산된다. 시중 은행 금리와 비교해보면 황당무계한 수준이 아닐 수 없다. 재산의 소득환산율은 도입 당시 일반재산은 기본재산액을 초과하는 재산을 2년 내 소진하는 것을 목표로 4.17%, 금융재산의 경우 유동성이 있으니 일반재산의 1.5배인 6.26%, 자동차는 국민정서를 이유로 100%로 결정됐다. 사실상 어떤 논리 없이 적용되고 있다고 해도 무방한 수준이다. 기본재산액과 재산의 소득환산율은 보건복지부장관이 이자율, 물가상승률, 부동산 및 전세가격 상승률 등을 고려하여 고시할 수 있게 되어있다. 상식적으로 생각해 봐도 복지제도 선정기준이 당시 경제사회 수준과 부합해야 함은 당연하다. 하지만 이러한 상식이 현실에서 작동한 경험이 없다. 현실에서 우리는 정책결정자들의 비상식 아니 몰상식을 마주해 왔을 뿐이다.

작년 중앙생활보장위원회 논의 당시를 떠올려보면, 기준 중위소득 인상률 결정만 분노스러운 게 아니다. 장애인과 가난한 이들의 1,842일의 농성을 통해 만들어낸 문재인 대통령의 공약, 박능후 전 보건복지부 장관이 광화문 농성장에 방문해 2020년 발표될 <제2차 기초생활보장 종합계획(21~23)>에 생계급여와 의료급여 부양의무자 기준의 완전 폐지를 담겠다고 한 약속이 파기됐다. 지난 2020년 8월 10일 제61차 중앙생활보장위원회 회의에서 결정된 <제2차 기초생활보장 종합계획>에는 생계급여에서 부양의무자의 소득·재산 기준 완화 계획만 담겼다. 의료급여에서는 완화 계획조차 수립되지 않았다. 부양의무자 기준이 남아있는 이상, 우리 사회는 빈곤문제의 사회적 해결에 매일 실패할 수밖에 없다. 기초생활보장제도가 21년 전 시행되며 선언한 복지제도의 권리성 역시 발현될 수 없을 것이다.

<사진 2-2> 2017년 7월, 중앙생활보장위원회에 최저생계비 인상, 부양의무자기준 폐지를 요구하는 기자회견을 개최하였다.

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가난한 이들의 목소리를 반영하라. 우리는 계속 싸울 것이다.

중앙생활보장위원회는 위원장인 보건복지부 장관을 포함하여 관계부처 고위공무원과 전문가 등 16명 이내로 구성된다. 위원장인 보건복지부 장관이 ①사회복지와 관련된 교수 또는 연구원 중 5명 이내 ②공익을 대표하는 사람 5명 이내 ③관계 행정기관 소속 3급 이상 공무원 등 5명 이내의 조건에 맞는 위원을 위촉 및 지명하여 2년의 임기를 수행한다. 위원 중 관계부처 공무원과 국책연구기관 소속 연구원을 제외한 민간위원 비율은 절반도 안 된다. 더불어 당사자인 복지제도 수급권자를 대표하는 위원이 없어 최소한의 대표성을 갖추었다고 보기가 어렵다. 회의에 참석하는 위원들의 구성 비율로 모든 것이 해결되지는 않지만, 사용자와 노동자 위원이 같은 비율로 구성되는 최저임금위원회와 비교해보면 얼마나 독단적인지 알 수 있다. 최저임금이 노동자가 일했을 때 받아야 하는 임금의 최저선이라면, 기준 중위소득은 실직 등의 다양한 사회적 위험에 의해 가난한 상태에 처했을 때 이용할 수 있는 복지제도의 기준선이다. 그 중요도가 다를지언정 틀리지 않다. 그러다 보니 기준 중위소득은 최저임금에 비해 사회적으로 논의되지도 않으며 폐쇄적으로 밀실에서 논의되어 결정된다. 심지어 위원과 회의 안건조차 공개되지 않는다. 때문에 정책의 목표와 효과가 아니라 재정당국이 정해놓은 상한선 내에서, 정해진 산출방식조차 무시하는 결정이 반복되고 있는 것이다. 

중앙생활보장위원회에 참여하는 넓은 범위의 전문가들이 사람의 삶이 아닌 예산을 중심에 두고 사회안전망을 후퇴시키는 결정을 반복하는 동안, 장애인과 가난한 사람들 그리고 기준 중위소득의 현실화와 기초생활보장제도의 문제점을 개선하는 데 동의하는 사람들이 거리에서 싸웠다. 기준 중위소득과 기초생활보장제도의 문제를 알리는 자료와 영상을 제작해 중앙생활보장위원회 위원들에게 메일을 보내고, 면담을 요청했다. 백방으로 알아낸 중앙생활보장위원회 회의 장소에 찾아가 기자회견을 통해 목소리를 전달했다. 중앙생활보장위원회가 진행되는 회의 장소조차 공개되지 않을 때도 거리에서 외쳤다. 그리고 경찰서에서 조사를 받고 재판을 받았다.

내년도 기준 중위소득과 기초생활보장제도 선정기준 개선안, 사회안전망 강화를 논의하는 중앙생활보장위원회 논의가 시작되었다. 6월까지 소위원회, 6월 말 또는 7월 초 경 중앙생활보장위원회의 논의가 본격화될 것으로 예측된다. 포스트 코로나를 준비하는 전 세계가 불평등과 환경문제 해결에 집중을 요하고 있다. 더욱이 코로나 시대는 아직 끝나지 않았다. 얼마나 더 확산될지 모를 빈곤과 불평등에 대응하기 위해 사회안전망 강화가 시급하다. 중앙생활보장위원회에 바란다. 아니 요구한다. 수치가 아니라 문제를 직시하라. 예산이 아니라 가난한 사람들의 삶을 중심에 두고 논의를 진행하라. 통계자료를 통해 산출되는 필요 인상분 전부를 반영한 내년도 기준 중위소득 인상률을 결정하라. 생계급여와 의료급여에서 부양의무자 기준 완전 폐지 계획을 수립하라. 올해도 중앙생활보장위원회에 대응하는 투쟁은 계속될 것이다. 자신의 자리에서 할 수 있는 것들을 함께해 주시길 부탁드린다.

<사진 2-3> 2020년 8월, 광화문농성장에서 부양의무자기준 완전 폐지를 요구하는 기자간담회를 진행했다.

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문재인정부의 부양의무자기준 폐지 공약 불이행, 포용적 복지국가에서 가난한 이들이 죽어간다

김윤영 빈곤사회연대 사무국장

부양의무자기준 때문에 떠나간 사람들

2010년 10월, 서울에서 한 장애아동의 아버지가 목을 맸다. 그는 “아들이 나 때문에 못 받는 게 있다”라며, “내가 떠나고 나면 동사무소 분들께 잘 부탁드린다”라는 유서를 남겼다. 일용직 노동자였던 그는 아들의 장애 판정 후 재활치료비를 감당하기 어렵게 되자 동주민센터를 찾았지만 근로능력이 있는 아버지가 있다는 이유로 수급신청을 거절당했다. 질병이나 장애가 있는 가족의 돌봄을 가족들에게 떠넘기고, 최종적 위기에서는 다시 가족 때문에 수급자조차 될 수 없는 제도에 많은 사람들이 분노했다.

2010년 겨울, 부양의무자기준 폐지와 기초생활보장법 개정을 요구하며 시민사회단체들은 조계사 앞에서 천막 농성을 진행했다. 그해 12월 마지막 날에는 강북에 살던 노부부가 함께 목숨을 끊은 채 발견되었다. 그들은 이혼으로 위장한 뒤 1인 가구 수급비로 두 명이 함께 살고 있었다. 부양의무자기준 때문이었다. “수급비 가지고는 생활이 안 돼 죽음을 선택한다. 5개월이 넘도록 어떻게 살고 있는지 물어보는 자식 있느냐”라는 물음을 유서에 남겼다.

2011년 4월, 78세의 김선순 할머니가 시립병원 입구에서 객사했다. 부양의무자기준 때문에 수급조차 받지 못했던 할머니의 사인은 폐결핵과 영양실조. 의료급여 수급자도 아니었기 때문에 적절한 치료조차 받지 못했다. 평생 가난한 삶과 씨름했을 그녀의 삶은 2평 월세 15만 원 여인숙을 마지막 보금자리로 내주었고, 치료를 구걸하기 위해 찾은 병원 입구에서 스러졌다. 2012년 7월에는 사위의 소득 때문에 수급에서 탈락한 거제에서 이씨 할머니가 사망했다. 그녀는 차례 시청을 찾아 읍소했지만 수급권은 회복되지 않았고, “법도 사람이 만드는데 법이 사람에게 이럴 수 있냐”라는 유서를 남겼다. 바로 그 법은 가난에도 불구하고 가족에게 먼저 도움을 청하라는 부양의무자기준이다.

1,842일의 광화문농성

수많은 죽음을 기억하며 2012년 8월 21일, <장애등급제 부양의무제 폐지 공동행동>은 광화문역사 지하에서 농성을 시작했다. 우리의 농성은 부양의무자기준을 폐지하고자 하는 노력인 동시에, 그저 죽음으로 들려오는 가난의 증언을 잊지 않기 위한 것이었다. 세계 10위권의 경제대국, 전쟁 50년 만에 이룩한 성장을 자랑하는 사회에서 가난에 쫓겨 죽음에 내몰리는 삶이 공존하는데 우리 사회는 이 죽음에 너무나 무심했다.

미담이나 동정으로 소비되지 않고 살아남기 위해 법과 제도를 바꿔야 했다. 우리의 농성은 부양의무자기준 폐지를 이루기 위한 곳이자 곳곳에 흩어져 있는 사람들에게 보내는 신호이기도 했다. 부양의무자기준이 폐지되지 않은 세상이 잘못된 것이지 당신의 탓이 아니니, 죽지 말고 같이 살아서 세상을 바꿔보자는 신호를 보내는 ‘벙커’가 광화문역 지하에 마련됐다. 1,842일의 싸움 끝에 우리는 부양의무자기준 폐지를 대선후보들의 공약으로, 보건복지부 장관의 약속으로 받아냈다. 그러나 가난은 삶과 죽음의 경계를 너무나 아슬아슬한 것으로 만들며, 지금도 사람들은 속절없이 죽어간다. ‘빈곤문제 해결을 위한 1호 과제, 부양의무자기준 폐지’는 대통령의 약속 이후 3년이 지난 지금까지 이뤄지지 않았다.

2017년 대선과 문재인 정부의 부양의무자기준 폐지 진행 정도

2017년 대선에서 대부분의 후보가 부양의무자기준 폐지를 약속했다. 문재인후보는 2017년 3월 22일, 참여연대가 주관한 시민사회단체 공동 대선후보 초청 토론회인 <개발국가, 재벌독식을 넘어 돌봄사회, 노동존중, 평등사회로>에서 부양의무자기준을 폐지하겠다고 발언했다. 당시 대선에서 <부양의무자기준 폐지행동>은 각 정당과 후보들의 부양의무자기준 폐지에 대한 약속과 당론채택 여부, 법안 발의 계획에 대해 질문했다. 답변은 다음과 같다.

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2017년 7월, 문재인 대통령의 당선 이후 100대 국정과제에서 부양의무자기준 폐지는 2018년 주거급여 부양의무자기준 폐지, 생계 의료급여는 소득하위 70% 이하 노인, 중증가구에 대해서 적용하지 않겠다고 밝혔다. 시민사회단체는 단계별로 수행할 수 있으되, 완전 폐지를 전제로 한 급여별 부양의무자기준 폐지의 순서를 밟을 것을 요구했다. 다시 인구학적 기준으로 부양의무자기준 폐지의 순서를 정한다면 기초생활보장제도가 이룩한 근로능력 여부와 관계없이 수급권을 보장한 법 제정의 취지에서 후퇴하며, 사각지대 해소 효과 역시 적기 때문이다. 더불어 임기 내 완전 폐지에 대한 계획을 요구했다. 당시 국가기획위원회(대통령 인수위원회)는 <부양의무자기준 폐지행동>과의 면담에서 100대 국정과제는 당면한 계획만을 담은 것이며, 이후 추가 계획을 제출할 것이라고 답변했다.

구체적이고 지속적인 후퇴

2017년 8월, 보건복지부는 기초생활보장제도 1차 기본계획을 발표하며 이 계획을 후퇴시켰다. 2018년 폐지한다는 주거급여 부양의무자기준은 2018년 10월로 시행시기를 미뤘고, 2019년 중증장애인과 노인이 부양의무자인 경우 소득하위 70%로 기준을 완화한다는 계획은 각각 2019년과 2022년으로 미뤄졌다. 2017년 8월 25일, 박능후 보건복지부장관이 광화문 농성장에 방문해 농성장 영정들에 조의를 표하고, 장애등급제 부양의무제 폐지를 약속했다. 박장관은 부양의무자기준 폐지가 ‘우리 사회 복지가 가야 할 길’이며, 최대한 빠른 시일 내 조속히 폐지를 이행하겠다고 했다. 구체적인 계획으로는 ‘부양의무자기준 폐지 민관협의체’를 만들 것, 그리고 제2차 기초생활보장제도 종합계획에 부양의무자기준 폐지를 위한 로드맵을 넣을 것을 약속했다.

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주거급여 부양의무자기준 폐지와 생계 의료급여에서의 부양의무자기준 일부 완화가 꾸준히 진행되어 왔지만, 부양의무자기준이 폐지 된 주거급여를 제외하고 기초생활수급자수의 획기적인 변화는 없었다. 2022년까지 계획되어 있던 부양의무자 가구에 노인이 포함된 경우 생계급여에서 부양의무자기준을 미적용하는 완화안은 3년을 당겨 2019년 시행되었지만 수급자 숫자에 큰 차이는 없다.

현재 국민기초생활수급자는 187만 명이다. 지난해 주거급여 부양의무자기준 폐지 전 수급자 숫자가 158만명이었던 것과 비교하면 마치 큰 차이가 있는 것처럼 보인다. 그러나 부양의무자기준이 폐지 된 주거급여와, 일부 완화에 그친 생계의료급여의 수급자 증감 차이를 보면 부양의무자기준 폐지와 완화의 서로 다른 효과에 대해서 볼 수 있다. 부양의무자가 중증장애인이나 노인인 경우 생계급여 부양의무자기준을, 중증장애인인 경우 의료급여까지 부양의무자기준을 완화했다지만 그 증감은 거의 의미가 없는 수준에 불과하거나 도리어 하락했다.

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부양의무자기준 완화, 왜 효과가 없는가?

왜 부양의무자기준 완화의 효과는 나타나지 않는가? 우선 현재 정부의 완화안은 극히 일부 인구집단만을 대상으로 하기 때문이다. 중증장애인 가구가 수급을 신청할 때 부양의무자기준을 완화하는 2020년의 완화안은 1만 8천 가구만을 대상으로 한다. 기초생활보장제도 사각지대 개선을 위한 여러 가지 모델 중 가장 적은 인구를 수급으로 진입시키는 방식이다.

더불어 언뜻 합리적으로 보이는 부양의무자기준 완화안은 상당히 여러 사람들을 제외하고 있다. 중증장애가 아닌 경증의 장애로 판정받은 모든 사람은 여기에서 제안하는 완화안에 포함되지 않는다. 소득중단과 노인성 질환으로 65세 이상의 노인과 별로 다르지 않은 신체, 생활을 가진 장년 빈곤층 역시 해당하지 않는다. ‘만 30세 미만 한부모가구와 보호종료아동’의 경우 부양의무자기준을 폐지한다지만 30세 이후에는 다시 부양의무자기준이 생긴다는 기상천외함을 가질 뿐 아니라, 보호종료아동 본인이 수급을 신청할 때는 해당하지만, 부양의무자가 될 때는 해당하지 않는다는 세부적 운영 방침도 있다. 가정위탁이나 시설에서 자란 아동이 보호종료 후 성인이 되어 사회에 나왔을 때 수급자인 1촌의 혈족이 있으면 부양의무자가 되는 것은 막을 수 없다는 뜻이다. 이 모호한 경계는 사람들의 복잡한 삶을 담아내는 합리적 기준이 결코 되지 않는다. 부양의무자기준이 완화됐다지만 무수히 많은 사람들이 다시 제외된다.

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복잡한 기준완화, 현실을 반영하지 못해

뿐만 아니라 지난여름 관악구에서 아사한 한씨 모자의 경우처럼 사회보장제도의 신청 단계에 ‘보증인’을 요구하거나, 부양의무자의 임대차계약서나 월급명세서처럼 구하기 어려운 서류들을 일방적으로 요구받는 경우가 빈번하다. 부양의무자의 금융정보제공동의서나 관련 서류를 준비하지 못해 신청을 포기하는 사람들을 조사나 계측조차 되지 않지만 여전히 많다. 정부는 실제 부양 받지 못하는 경우 지방생활보장위원회를 통해 적극적으로 보장을 실시하고 있다지만 지방생활보장위원회에 판정을 의뢰한다고 수급신청을 접수해도 ‘지생보위 판정은 본인이 원한다고 의뢰할 수 있는게 아니다’라고 판정의뢰를 거절하거나, 신청서를 접수하지 않고 동주민센터의 초기상담을 통해 구두로 수급신청을 거절, 탈락시키는 일은 지금도 빈번하다.

성북 네 모녀, 그리고 인천에서 모녀와 친구가 사망하고, 강서구에서 부양의무자에 의한 가족 살해가 일어났다. 그러나 보건복지부의 대책은 오히려 반대로 향했다. 구체적인 계획은 나오지 않았지만 보건복지부장관은 언론 인터뷰를 통해 여러 차례 ‘부양의무자기준을 폐지하겠다’고 공언했으며, 2차 종합계획안에 싣는 것을 목표로 한다고 밝혔다. 느린 속도와 뿌연 계획에도 불구하고 시민사회단체와 당사자들이 믿고 기다린 것은 오로지 2020년 발표되는 2차 기초생활보장제도 종합계획안 때문이라고 할 수 있을 것이다. 그런데 지난 9월 이 2차 종합계획에 대한 언급이 수정됐다. ‘생계급여’로 부양의무자기준 폐지 논의를 한정시켰다. 보건복지부는 뒤늦게 이에 대해 ‘생계급여 등’이기 때문에 문제가 없다고 억지를 부리지만 국민들을 기만하는 일일뿐이다. 약속에 대해 계획으로 답해야 하는 보건복지부는 교묘히 일정과 약속을 후퇴시키는 것으로 자신의 책임을 저버리고 있다.

지난 10월 17일, 부양의무자기준 폐지 공약 이행 의지에 대해 대통령에게 다시 물으며 청와대 앞에서 농성에 들어갔던 이유는 바로 보건복지부의 계획 후퇴 때문이다. 이 문제에 대해 공약 당사자인 대통령에게 질의를 했으나 돌아온 것은 ‘재정적 뒷받침’과 ‘사회적 합의’가 필요하다는 답변이었다. 농성 64일 만인 12월 19일, 청와대 농성은 마무리되었다.

부양의무자기준 폐지, 가난으로 인한 죽음과 빈곤의 대물림을 막기 위한 최소한의 조치

당황스러운 것은 부양의무자기준 폐지가 대통령의 공약이었다는 점이다. 공약하고 선출된 대통령이 공약 이행에 대해 ‘사회적 합의’를 운운하는 것은 어떤 의미인가? 올해 11월 CBS의 의뢰로 진행된 리얼미터의 부양의무자기준 폐지에 대한 여론조사 결과는 55.5%의 찬성이었다. 이는 문재인 정부의 국정수행 지지도보다 높은데, 어떤 사회적 합의가 필요하다는 것인가? 국민의 가장 마지막에 변화하겠다는 정치는 누구도 대표할 수 없다. 문재인정부는 가장 가난한 국민들의 요구에 어떤 의지나 책임감도 보이지 않았다.

부양의무자기준 폐지를 위한 청와대 농성단은 청와대에 총 4차례 공개서한을 보냈다. 두 달 여간 아무런 답변이 없어, 지난 12월 5일 열린 <제5차 포용복지포럼>¹⁾ 입구에서 보건복지부장관과 청와대 김연명 사회수석에게 서한을 전달하기 위한 기자회견을 열었다. 기자회견은 경찰의 봉쇄 속에 진행됐고, 서한문 전달을 위해 이동하는 길은 경찰 방패에 가로막혔다. 결국 서한은 전달했지만 이렇게 전달된 서한에 대한 청와대의 공식적인 답변은 없었다.

“아버지와 나의 미래는 양립할 수 있을까?”

치매에 걸린 49세 아버지의 보호자가 된 조기현씨는 아빠의 발병과 간병에 대한 기록, <아빠의 아빠가 됐다>를 책으로 썼다. 이 책에서 그는 “아버지와 나의 미래는 양립할 수 있”을 것인지 묻는다. 어린 시절 이혼한 뒤 아버지의 형제라야 남 같은 사이인 이들 부자에게 법적 권한을 비롯한 최종적 ‘보호자’는 서로가 된다. 일용직 노동과 대체복무를 위한 공장일에 매진하면서도 치매 아버지를 간병해야 했던 그의 삶은 전장이었다. 이 책에서 그는 박능후 장관이 부양의무자기준 폐지를 약속했고, 곧 ‘나를 괴롭힌’ 제도가 사라질 것이라 전망했지만, 쉽지 않을 것으로 보인다. 중증도의 치매라 할지라도 이는 중증장애가 아니고, 치매를 앓고 있지만 그는 노인도 아니다. 조기현씨 역시 중증장애인이나 노인이 아니기 때문에 조기현씨에게 기준 이상의, 그러니까 그의 상황을 기준으로 2019년 기준 월 170만 원 이상의 소득이 생기면 ‘부양능력이 있는’ 부양의무자가 되며, 252만 원 이상²⁾의 소득이 생기는 순간 그의 아버지는 수급에서 탈락한다.

우리 사회는 가족들에게 너무 많은 것을 짐 지우고 있다. 사회가 함께 해야 하는 양육을 비롯한 돌봄은 가족들, 가족 안에서도 낮은 위계의 성별이나 신체를 가진 사람들에게 돌봄의 책임은 전가된다. 최종적으로 빈곤의 위기에 빠졌을 때 최저생계비 이하의 빈곤층이 된 사람의 소득에 대한 ‘의무’가 가족들에게 생긴다. 가난한 이들의 현실에서 보면 부양의무자기준은 부양능력이 있는 부양의무자가 되는 순간 오히려 서로의 삶이 양립할 수 없는 조건이 된다.

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_{부양의무자기준 완전폐지를 요구하는 1인시위 피켓을 들고 있는 김윤영 빈곤사회연대 사무국장 <사진 = 빈곤사회연대>}

시효만료, 정상가족 중심 복지

우리나라의 가족부양의 원칙은 가장 가난한 가족들에게 가장 엄격하게 작동하고 있으며, 부양의무자기준이 아니더라도 가장 힘든 가족들이 부양의무자기준 때문에 가장 어려운 상황에 빠지고 있다. 주지하듯 부양의무자기준 폐지는 빈곤문제 해결을 위한 최소한의 조치이며 가장 시급한 조치다. 이조차 이행하지 못하는 정부가 빈곤문제 해결이나 포용을 운운할 자격 없다.

대통령의 선언 이후 이행되지 않은 복지제도 아래 빈곤층이 고사하고 있다. 부양의무자기준 때문에 수급에서 탈락한 뒤 친구가 자살했다며 빈곤사회연대로 전화를 건 여성은 대통령이 약속만 지켰어도 내 친구는 살았을 것이라고 분노했다. 과연 문재인 대통령은, 박능후 보건복지부 장관은 이 질문에 어떻게 대답 할 수 있는가? 내년 7월 마련될 2차 종합계획에 부양의무자기준 폐지를 위한 로드맵을 마련하는 것은 사회와 정치가 약속한 최소한의 목표다. 이를 실현시키기 위한 각별한 관심과 싸움이 필요하다.

_{1) 제5차 포용복지포럼: 해외석학과의 만남 – 소득분배 흐름과 혁신적 포용국가의 과제(한국보건사회연구원 주관, 서울 포시즌스 호텔)}

_{2) 수급가구와 부양의무자가구가 각각 1인가구일 때, 더불어 수급자가구의 가구원이 전원 근로능력이 없는 사람으로 구성되어 있을 때 부양의무자의 판정소득액에 따른 수급탈락 기준선}