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월납 ○ 1만 ○ 2만 ○ 3만 기타( ) 일시납 ( )

* 납부하신 회비는 연말에 소득공제용 기부금영수증 발급이 가능합니다.

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출 금 일

매월 25일에 출금됩니다.

* 본인은 풀뿌리자치연구소 이음의 CMS출금자동이체를 이용한 기부금 납부신청에 동의합니다.

년 월 일 성명 (인)

대표 이 호

고유번호 : 123-82-64958 / T.02-504-7705

경기 과천시 관문로 130. 220-1호(중앙동, 1차 종합상가)

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- 수집 및 이용목적 : 풀뿌리자치연구소 이음 사업에 관련한 지원과 서비스 제공, CMS 출금이체를 통한 후원금수납

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- 수집 및 이용 목적 : 기부금 영수증 발급명세서 작성 및 연말정산용 기부금 영수증 발급(소득세법 제160조의3, 소득세법 시행령 제113조 제1항, 제208조의3, 소득세법 시행규칙 제58조 등에 의거)

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