장애인의 온전한 탈시설을 위한 첫 걸음이 시작되다

김정하 장애와인권발바닥행동 상임활동가

기록 및 인터뷰 김경희, 홍정훈 참여연대 사회복지위원회 간사

 

유엔 장애인권리위원회는 한국 정부에 대해 장애인권리협약 제19조에 해당하는 장애인의 지역사회 통합 조치의 미흡함을 지적하며 ‘효과적인 탈시설 전략 수립’, ‘탈시설을 위한 지원서비스 확대’ 등을 권고했다. 유엔 장애인권리협약 제19조는 장애인이 비장애인과 동등한 조건으로 거주지를 선택하고 특정한 거주형태에서 사는 것을 강요당하지 않아야 한다는 내용이다. 그러나 한국 사회는 장애인이 지역사회에서 거주하며 생활하는 것이 결코 녹록하지 않다. 최근 서울시에서 탈시설 장애인의 지역사회 정착을 보장하기 위해 본격적으로 시작된 장애인지원주택 정책이 반가운 이유다. 탈시설 운동에 오랫동안 참여했으며, 현재 사회복지법인의 공익이사를 겸하고 있는 김정하 장애와인권발바닥행동 상임활동가를 만나 서울시 지원주택과 탈시설 운동에 관한 이야기를 나누었다.

- 장애와인권발바닥행동이 주력하는 이른바 ‘탈시설’ 운동은 어떻게 시작되었나?

“1980년대 후반부터 시설 인권문제가 제기되기 시작했다. 말도 안 되는 환경에서 집단적으로 강제수용된 형태의 사회복지시설 인권침해 문제가 제기되어 왔고 언론에도 계속 보도됐다. 그러다 1990년대 해외의 사회통합 탈시설과 정상화, 자립생활과 사회통합 이론이 들어오기 시작하면서 2000년 초반에 자립생활이념을 표방한 IL센터(장애인자립생활센터, a center for independent living)가 생겼다. 자립생활은 기본적으로 시설 수용을 거부한다는 것이다.

다른 한편으로는 끊임없는 인권침해 문제에 대해 시설별 각종 대책위원회가 구성되며 시민사회 조직이 움직이기 시작했다. 그런데 사건별로 각종 대책위원회가 너무 많이 생기자, 인권운동사랑방, 장애우권익문제연구소 등을 중심으로 ‘시설생활인 인권 확보를 위한 대책위원회’로 통칭하여 2003~2005년까지 활동을 했다. 발바닥행동(장애와인권발바닥행동의 약칭)도 2005년에 탄생했다.”

- ‘시설생활인 인권’이라는 운동의 표어가 갖는 의미는 ‘탈시설’과 차이가 있었던 것인가?

“2005년에는 국가인권위원회의 연구용역을 받아 전국 시설을 조사했다. 문제 시설을 조사한 것이 아니라 무작위로 뽑아 조사했는데, 시설생활이 폭행, 성폭력, 강제노역, 감금, 강제 의약물 투약 등의 신체적 학대 외에도 기본적으로 외출이 불가하고 핸드폰도 소지할 수 없어 외부와 소통할 아무런 수단도 갖지 못했다. 일상생활 자체에도 인권침해 적이었다. 오후 4시 반에 저녁을 먹고 오후 8시에 일괄 소등하는 등 전혀 인간답지 못한 생활을 하고 있었다.

결국 이것은 시설의 인권침해 여부와는 상관없이 시설생활 자체가 구조적으로 인권침해를 야기하고 있다는 것을 보여준다. 시설을 보다 인간다운 조건으로 만들려던 운동 방식에서 방향을 선회하기 시작했다. 시실인권운동에서 탈시설운동으로의 선회다. 물론 그전에도 탈시설 이론에 대해 알고 있었고 방향에 대한 동의는 있었지만, 당시만 해도 시설 밖으로 나오면 활동지원시스템이나 주거지원도 없었고, 기초생활수급비도 20만 원 나오는 정도에 그쳤기 때문에 시민사회운동에서 탈시설을 전면으로 내세우기 어려웠다.

그러나 2005년부터 탈시설에 힘을 싣기 위한 활동을 하지 않으면 안 된다는 시민사회조직의 반성이 있으면서 탈시설 운동을 본격화하기 시작했다. 그래서 그때 탈시설한 사람의 경우 자립지원이 없는 상황에서 탈시설했던 사람도 있었다. 탈시설 운동 이전에 시설 내의 인권침해 문제를 해결하는 것부터 시작했지만, 시설이 가지고 있는 격리성, 집단성, 권력불평등성 등의 구조적 문제들로 시설이라는 곳에서 인간다운 조건에서 살기 어렵다면, 정부는 이 사람들을 어떻게 지원해야 하는가를 답하고 정책을 만들어야 한다는 주장을 하게 되었다.”

- 당시 장애인 수용시설의 실태는 얼마나 심각했나?

“김대중정부이던 당시 미신고시설 비닐하우스에서 생활하던 장애인이 화재로 사망하는 사건이 발생했다. 그러면서 2002년 미신고시설 양성화 정책을 하게 되었다. 전 세계가 지역사회로 통합하는 추세였는데 한국은 오히려 미신고 시설을 ‘신고 시설화’해서 지원하겠다는 정책으로 1200개까지 시설이 증가하게 되었다. 시설에 대한 예산을 지원하면서 계속해서 시설수가 증가했기 때문에 잘못된 정책이었다고 평가한다.

그당시 미신고 시설을 양성화하기 위해서 정부는 기금을 지원했는데 복권기금을 활용해 총 1200억 원을 투자했다. 당시 지원금을 받은 곳을 조사하니 그 돈으로 예배당을 짓거나, 거주공간을 지어놓았더라도 홀 같은 곳에 30명이 자게 만들고, 낙상사고 위험에도 청소를 용이하게 하기 위해 시설의 벽이랑 바닥을 타일로 만들어 놓은 곳도 있었다. 시설당 4~5억 원씩 주고도 관리감독조차 제대로 하지 않아 벌어진 일이다. 시설장에게 사회복지사 자격증을 주기 위해 단기 교육을 통한 자격증이 난무했고, 직원은 명단만 있으면 되니 교인이나 가족명단으로 채우는 경우도 있었다. 어느 시설은 화장실에 칸막이 없이 변기만 여러 개 있는 경우도 있었고, 예전 고문시설과 같은 구조의 거주와 전혀 어울리지 않는 건축물을 복권기금으로 지었었다. 우리는 그당시 차라리 그 돈을 당사자들이 민간주택의 전세를 구하도록 전세자금을 빌려주고 활동보조 지원을 하라고 주장했었다.”

- 2005년 즈음 대응했던 사건 중 가장 기억에 남는 것을 꼽는다면?

“2005년 발바닥행동이 만들어질 때 S재단 사건으로 한창 싸울 때였다. 현재도 S재단 산하에 4개 시설이 남아있고 운영되고 있다. 재단의 비리가 고발된 당시에는 13개 시설을 운영하고 있었다. 1,500명이 넘는 거주인들의 주부식비 등 영수증을 부풀려 회계를 마음대로 유용하고, 심지어 하루에 온수가 나오는 시간이 30분 정도밖에 없어 따뜻한 물을 쓰기 위해 경쟁해야 했었다는 증언, 거주인들에게 생리대 보급도 제대로 안 되서 직원들이 자기 집에서 면생리대를 만들어 가져왔다는 증언, 너무 추워서 직원들이 거주인들의 바지와 양말을 꿰매주었다가 퇴근하면서 다시 풀어주었다는 증언 등이 쏟아져 나왔다. 이사장 배우자가 세탁부로 허위 직원 등재를 하여 월급을 받아가고, 횡령된 금액의 일부가 해외에서 사회복지 공부를 하러 유학 간 아들의 유학자금으로 보내졌다는 것도 밝혀졌다. 허위로 작성된 문서를 직원들이 소각장에서 발견해서 드러내는 등의 고발도 있었지만 처음에는 형사고발도 되지 않았다. 유학에서 돌아온 아들은 지금 이사장이 됐다.

이런 대형법인의 비리가 제보되었는데도 해당 지자체는 고발도 안하다가, 해당 재단의 시설에서 성폭력 사건이 있었는데, 경찰이 성폭력 사건에 대한 수사를 하다가 비리수사까지 확장된 것이었다. 그제서야 법인이사장이 구속됐다. 공익제보가 힘이 없었던 이유는 사회복지기관이 공공시설이라고 생각하지 못하고 개인 것이라고 생각하는 공무원들의 생각도 강했기 때문인 것 같다. 오히려 시설을 비호하고 미온적 태도를 보였고, 비리는 잘못이지만 이사장만 바꾸고 이사진은 그대로 두는 등 운영권 개입은 어렵다는 인식이 컸다. 하지만 그 후로 도가니사건 등 많은 사건들을 거쳐오면서 이제는 시대와 인식이 많이 변화했고, 여러 일을 계기로 이제는 이사를 해임시키는 등 규제하고, 임시이사로 들어갈 때 정부가 추천하고 시민사회단체가 의견을 내서 공공이사들이 들어가 비리집단을 배제할 수 있는 힘이 생겼다.”

 https://lh3.googleusercontent.com/h1v5DLc_-y4fxN0zvL_jOOXE9jZY9_5RBwSfF0... />

_{탈시설 정책 토론회에서 발언 중인 김정하 장애와인권발바닥행동 활동가 <사진 = 웰페어 이슈 Youtube>}

- 시설에서 생활하는 장애인은 어떤 경로로 입소하게 되는가?

“시설을 사용하는 사람 중 발달장애인 사람이 76%로 높은 비율 차지한다. 발달장애는 사람마다 그 장애정도가 다르겠지만 집단 통제나 규율을 지키기 어려운 사람이 많다. 그런데 시설에 가보면 다 일렬로 줄을 서 있는 발달장애인의 모습을 보게 된다. 발달장애인들이 어떻게 일렬로 조용히 줄을 서 있을까? 나는 그 모습을 보면서 그들이 폭력적이거나 강압적인 상황을 경험했을 것이라고 추측한다. 발달장애는 그 자체가 집단적 통제나 규율을 이해하는 것이 어렵기 때문에 집단서비스가 맞지 않다. 그러나 입소자 중 76%가 발달장애인이고, 서울시는 통계중 94%가 비자의 입소로 조사된 내용도 있다. 즉, 나는 시설에 가기 싫다고 자기항변을 하기 어려운 대상들이 비자의적으로 시설에 입소하게 된다고 생각한다.”

- 장애인 시설과 관련한 명칭도 굉장히 많은 것 같다

“장애인시설을 나타내는 명칭은 수용시설, 생활시설, 거주시설로 바뀌어왔다. 수용이란 단어의 거부감 때문에 생활시설로 바뀌었다가 전일적 생활을 시설 공간 안에서만 하는 것이 문제가 되어 거주시설, 즉 거주만 하는 시설이라는 의미에서 거주시설로 바뀌어 왔다. 거주시설은 낮 생활을 외부에서 하는 것을 목표로 활동하려 했는데 사실상 시설의 위치 때문에 불가능한 곳이 많다. 경사가 높은 곳에, 대중교통이 원활하지 않은 곳에 위치한 시설들이 많다. 휠체어를 타든 아니든 간에 밖에 나가 사회생활을 한다는 생각 자체가 불가능했다. 또 다른 이유는 직원 한 명이 동시간에 지원해야 할 장애인이 4명 많게는 8명이 넘었다. 개인생활, 즉 개인지원이 불가능한 구조다. 그러니 이름만 거주시설이지, 실제로 모든 생활을 시설안에서 하고 있다는 측면에서는 수용형 생활시설인 셈이다.

그래서 탈시설, 시설폐쇄법을 주장하며 ‘시설은 감옥이다’라는 슬로건을 내세웠다. 이건 탈시설한 당사자들이 말한 표현에서 따온 것이다. 시설이 법률적으로는 복지관까지 포괄하는 용어지만, 여기서 말한 ‘시설’은 거주형, 수용형 시설을 말한다. 그런데 거주시설의 입장에서 이것이 기분이 나빴는지, 한국장애인복지시설협회쪽 발표자가 장애인복지학회 학술대회에서 거주시설이라는 용어를 거주서비스로 바꾸자는 내용의 발표가 하기도 했다. 무기력함을 낳는 구조에 대한 문제제기에 대해 용어 변경을 대안으로 내세운 것이 언어도단이라고 생각하고, 장애인 당사자 한 명, 한 명의 삶에 대한 깊이 있는 성찰이 부족했다고 생각한다.”

- 기존에 여러 형태로 운영되고 있던 그룹홈도 탈시설의 범주에 포함되는가?

“그룹홈도 자신의 집과 같이 되기엔 부족하다. 거주인들이 낮 시간에는 보호작업장, 학교 등에서 생활을 하고 돌아와야 하고 그 시간부터 직원이 일을 한다. 혹시라도 몸이 안 좋더라도 낮에 그룹홈에서 일하는 사람이 없어 그룹홈에 남아 있을 수가 없다. 한국의 그룹홈은 4명의 거주인대비 1명의 직원이 근무한다. 운영방식도 시설과 규모만 다를 뿐 유사하다. 인천에서 활동하고 있는 한 당사자의 경험을 전하면, 그는 신체장애가 있어 휠체어를 이용하는데 그룹홈에서 소풍 가는 장소는 휠체어가 접근할 수 없는 곳이었다. 그런데도 소풍을 안간다고 하니, 빠지면 안된다하여 억지로 가게 됐고, 다른 사람들이 계단을 올라가서 구경할 동안 혼자 휠체어를 타고 기다려야 했다고 한다. 개인에 대한 고려를 할 수 없는 구조가 그룹홈이다. 그녀는 그룹홈에서 나와 자립했다.”

- 탈시설 운동은 주거권 차원에서도 굉장히 중요한 의미를 갖지 않나?

“처음에는 탈시설 운동을 주거권 운동이라고 등식화해서 보기 어려웠다. 주거권 영역은 전통적으로 철거민의 권리와 그로부터 연결된 세입자의 권리를 중심으로 활동을 하고 있어서, 장애인의 주거권도 재가장애인에 대한 이슈가 주였다. 탈시설장애인의 주거권은 영구적인 주거공간보단 탈시설과정에서 거쳐가는 ‘중간집’ 형태가 많이 생겨났다. 처음 이 개념은 외국의 사회주택을 참고했었다. 그당시 외국에서 사회주택은 청년, 노인, 노숙인, 장애인 등에 모두 지원하는 개념이었다. 그래서 탈시설한 장애인에게도 사회주택처럼, 처음 자립할 사회주택을 주라고 주장했는데, 그것이 용어가 강해 보였는지 처음 이 정책을 도입한 서울시는 이를 ‘자립생활가정’이라고 이름을 붙이고 공급했다. 자립생활가정은 1인1실로 3명 이하가 한 집에서 최장 7년까지 생활하도록 제공하는 것이다. 기존의 공동생활가정(그룹홈)에서 공동을 자립으로 용어만 바꾼 것이고 제한적인 입주기간을 둔 것을 더 싸울수도 있었지만, 시설에서 나와 거쳐 갈 수 있는 중간집이 생기면 더 많은 사람들이 지역사회에서 생활할 수 있는 출구가 생기는 것이기 때문에 이를 수용했다. 그리고 자립생활주택을 거친 탈시설장애인은 그 이후에 일반의 재가장애인의 공공임대주택에 들어가는 것과 유사한 프로세스를 거쳐 주거권 보장을 받을 수 있도록 하자고 했었다.”

- 온전한 탈시설을 위해서는 주거지원 그 이상의 서비스가 필요하지 않나?

“이제 탈시설 운동은 중간집 형태를 넘어 ‘지원주택’ 같이 본인이 계약하는 본인의 집으로 가야 하고 제한적인 서비스가 아닌 영구적인 주거지원이 되어야 한다는 과제가 있다. 장애인 직업재활 쪽에서 ‘선 배치 후 훈련’이라는 것이 있는데, 일을 하게 될 현장에 우선 배치한 후에 잡코치를 붙여 직무훈련 하는 형태를 말한다. 주거도 마찬가지로 임시로 머무는 집이 아닌 실제 살아야 할 곳에서 주변 환경과 생활방식을 익힐 수 있도록 해야 한다. 그래서 자립생활주택이라는 중간집을 형태를 뛰어넘어 지원주택이라는 개념의 도입이 필요했다. 또한 동시에 활동지원 서비스가 필수적이고, 활동지원서비스가 있어야 개인생활이 가능하다. 탈시설운동은 장애인이 지역사회에 살아 가기 위해서 이동권, 활동지원서비스제도화, 최근에는 주간활동 등 그런 서비스가 제공되는 환경을 조성하는 운동과 연대해 왔다.”

https://lh4.googleusercontent.com/nNFVcZjYL8VPQ2SFtpGvJJC9arBrTySQaz0RWY... />

_{서울시 탈시설정책의 시작이 된 2009년 '마로니에 8인'의 투쟁을 기념한 동판 <사진 = 장애와인권발바닥행동>}

- 최근 서울시가 도입한 지원주택의 의미를 설명해달라

“지원주택은 주거와 서비스의 결합이다. 지원주택의 입주자는 주택점유권뿐 아니라 시민으로서 누릴 사회서비스를 일반 재가장애인처럼 받을 수 있다. 시설에 있으면 여러 서비스를 시설 서비스로 대체하기 때문에 다른 사회서비스를 이용할 수 없다는 문제가 있다. 시설서비스는 운영자가 장애인에 대해 서비스전권을 가지고 있는 것이 문제다. 그러나 지원주택은 주거 서비스만 제공하고, 집과 생계비는 정부에서, 활동지원, 평생교육 등은 다른 서비스 기관을 이용하는 등 한 기관에 의존하는 방식이 아니라 여러 기관을 이용하는 방식으로 서비스 공급처가 나눠져 있어서 당사자 권한 강화의 의미도 있다. 기존의 대형시설에서 집단생활을 해 왔던 장애인의 입장에서는 주택점유권을 당사자가 갖으면서도 영구적인 주거서비스를 받을 수 있으며, 활동지원서비스나 평생교육, 중증장애인일자리, 주간활동 등의 개인서비스나 일자리를 갖는 등의 개인생활이 가능하기 때문에 장애인의 새로운 주거유형으로 그 의미가 크다. 이는 서울시에서만 시행하고 있지만, 복지부의 커뮤니티케어 선도사업의 일환이나 사회복지공동모금회의 지원사업으로 일부 시행되는 곳도 있다.”

- 서울시 지원주택은 어떻게 시작되었는가?

“내가 참여하고 있는 사회복지법인 프리웰에서는 2016년 사회복지공동모금회 사업으로 지원주택 모델화 사업으로 예산을 받아, 희망하는 사람에게 오피스텔, 원룸에서 1년 동안 살아보는 시범사업을 운영해보았다. 그곳에서 생활한 사람들은 본원에 다시 돌아가고 싶지 않다고 했고 매우 만족했다. 이후 SH가 주도해 홈리스, 알코올중독, 발달장애, 정신장애 등 분야를 나눠 시범사업을 했다. 시설운영비 중 한 사람의 피복비, 주부식비, 운영비 등의 개인 몫을 계산하여 시범사업주택에 주어 살게 했다. 그러나 시범사업이었기 때문에 본인이 직접 기초생활수급비나 활동지원 등을 받을 수 없는 문제가 여전히 있었다. 그렇게 SH지원주택 시범사업을 2년 동안 운영한 후에, 2018년 지원주택 조례가 만들어지고, 2019년 본 사업이 시작되었다. 프리웰 법인이 본 사업의 운영사업 기관이 되어 현재 3개 자치구에 24호의 지원주택을 운여하고 있고, 입주자는 32명이다.

우리는 서울시 지원주택이 최중증 장애를 가진 사람도 입주가 가능하며, 지원이 가능해야 한다고 보기 때문에, 현재 다양한 장애를 지닌 분들이 서울시 지원주택에 입주하게 되었다. 주거코디네이터는 입주자의 주거생활전반을 지원해 주고, 본인이 희망하는 주거생활이 될수 있도록 지원한다. 활동보조 공백시간에 서비스를 보충해주거나, 본인이 명확하게 필요서비스를 말하지 못하는 분들에 대해서는 서비스를 점검하고 개입해 서비스 내용을 변경하는 등의 역할도 한다. 현재 입주한 분들은 활동지원서비스를 이용해 개인 생활을 하고 보호작업장 등 일자리를 계속 다니거나, 평생교육이나 주간활동을 신청하거나, 자유를 만끽하며 계속 돌아다니는 등 다양하게 살고 있다.”

- 여러 긍정적인 면에도 불구하고 여전히 아쉬운 점이 있다면?

“주택에 사람을 맞추는 것이 아니라 사람에 주택을 맞춰야 하는 과제가 남아있다. 이번에 지원주택 본 사업으로 공급받은 주택은 ‘따뜻한 동행’이라는 곳을 통해 주택을 수리해 장애인 편의시설을 갖추었다. 현재 지원주택은 매입임대주택 물량에서 공급되는데, SH가 주택을 매입할 때 아예 설계단계부터 편의시설을 갖추도록 하고, 그걸 매입하면 좋겠는데, 국토부의 매입기준과 안 맞다고 들었다. 우리는 앞으로 지원주택 뿐 아니라 공급하는 모든 공공임대주택에는 장애와 고령 등의 사람에 맞게 배리어프리 디자인(Barrier Free, 무장애 디자인)을 해달라고 요청했더니 국토부가 기함했다. 장애인에게 지원되어야 하는 주택은 마을버스에는 저상버스가 없기 때문에 지하철역 근처여야 하고, 지하철도 엘리베이터가 있는 지하철역, 건축물에 유니버셜디자인(universal design)이 있어야 한다. 그러나 적정조건과 물량을 찾고 공급하는 체계가 갖춰져 있지 않아 답답하다. 정부는 자신들이 정치적으로 타겟팅하기 좋은 청년, 신혼부부에게 역세권의 주택을 지원하는 경우가 많아서, 정말 필요한 사람들이 후순위로 밀리는 문제가 있다.

또한 장애인지원주택을 운영해보니 부부도 싸우고 이혼하는데, 신청자와 딱 맞는 룸메이트를 찾아주는 것이 매우 어려웠다. 노숙인쪽은 모두 단독형인데 비해, 단독형 공급은 너무 좁아서, 장애인이 입주하기에는 생활이 되지 않으므로 장애쪽은 쉐어형도 공급되고 있다. 현재 2룸이나 3룸에 2명이 거주하는데, 화장실문크기 확장, 변기위치를 개조해서 겨우 휠체어가 들어갈수 있게 개조했다. 결국 집크기 때문에 어쩔수 없이 쉐어형에 살아야 한다는 거다. 혼자 살고 싶다고 해도 단독형에 비해 큰 집을 혼자 쓰자니 임대표 부담이 있다. 그래서 결국 원치 않는 룸메이트와 살게 된다. 그러니, 장애인에게 맞는 단독형 공급도 필요하다.

그리고 화동지원서비스 등 사회서비스가 자립한 그 첫날부터 이용이 가능해야 하는데, 우리정부의 행정시스템은 기존의 거주시설서비스를 받는 장애인이 활동지원서비스를 신청함에 있어서도 제한이 따른다. 신청은 할수 있으되, 기존주소지가 경기도, 이전할 주소가 서울이면 그에 따른 사회서비스신청에 제한을 받는다. 관할 주소지가 다르다는 이유다.”

- 당사자와 그 가족이 속한 지역사회 내에서 서비스를 받도록 하는 것도 중요하지 않나?

“서울시 지원주택 사업은 전국장애인부모연대 서울지부가 농성하며 만들어낸 정책이다. 지금까지 탈시설 한 장애인이 지원주택을 통해서 자립하는 이야길 했는데, 또하나의 핵심적인 문제는 시설화를 예방하는 것이다. 즉, 장애인 가족의 고령화, 질병 등으로 장애인에 대한 가족의 지원이 부재할 경우 시설로 가기 때문에 시설화를 예방하려면 재가장애인일 때 지원하여 시설화를 막아야 한다. 그런 의미에서 부모연대 서울지부는 성인발달장애인의 위한 시설이 아닌 주거서비스를 서울시에 요구했고, 그 결과로 지원주택에 대한 연구, 시범사업, 조례제정, 본사업 시작의 과정을 거쳐 왔다. 그러나 재가장애인을 대상으로 지원주택시범사업을 했을 때 생각외로 인기가 높지 않았다. 그것은 재가장애인이 그동안 맺어온 사회관계, 즉 해당 지역사회에 지원주택이 있어서 지역을 옮기지 않고도 지원주택서비스가 공급되어야 하는데, 현재 공급되는 지원주택은 SH가 공급가능한 주택이 있는 곳으로 한정되어 있다. 그러다 보니, 재가발달장애인의 입장에서 지금까지 자기가 살아온, 그리고 가족이 있는 지역사회를 떠나 새로운 곳에서 적응하라는 셈이다. 그러니 지원주택서비스는 SH공사가 공급하는 주택 뿐 아니라 현재 가족과 사는 집에서도 주거지원서비스가 가능해야 한다. 즉 자가형까지도 지원주택서비스가 되어야 하고, 민간주택 공급까지도 열려 있어야 그 속한 지역사회를 벗어나지 않으면서도 서비스를 받을 수 있다.

한 예로, 치매 증상이 있던 어머니가 급격히 상태가 악화되어 요양병원에 입원하게 되었고, 발달장애인 분이 혼자 남게 되는 일이 있었다. 처음 3개월 동안에는 단기보호시설을 이용하게 되었는데, 세 개 시설을 다니는 동안 이 발달장애인분에게 욕창이 생겼다. 와상장애인도 아닌데 욕창이 생겼다는 것에서 과도하게 약을 먹어 계속 누워있게 만든 것은 아닌지 의심이 들었다. 그래서 노들야학과 노들IL센터 활동가들은 이분을 원래 살던 집에서 거주하면서 지원하는 체계를 만들려고 노력했다. 활동지원서비스가 없을 때 활동가들이 당번을 정해서 매일 24시간 활동지원을 했다. 그러는 사이, 서울시와 해당 자치구에 계속 요구해 결국 24시간 활동보조서비스를 받아냈다. 그래서 본인이 살던 집에서 활동지원서비스와 주거지원서비스를 받으며 살고 있다. 주거지원서비스는 정부지원이 없지만, 노들IL센터에서 자체적으로 지원하고 있다. 만약 어머니가 요양병원에 입원했어도 장애인 당사자가 본인 집에서 활동보조서비스를 받으며 자가 생활을 유지하도록 지원하는 시스템이 있었다면 이 분이 3개월 동안 3개 시설에 보내지면서 욕창이 생기고 여기저기 내돌려지는 듯한 불안경험을 하지 않아도 됐을 것이다. 어머니는 병원에 입원했더라도 40년이상 자기가 상던 집에서 서비스를 받는 것이 발달장애인 당사자에게 가장 안정감을 주는 서비스 형태이다.

지금 시설로 들어가고 싶은 사람은, 결국 지역사회에서 살수 없기 때문이며 이를 해결하는 것이 시설화를 예방할수 있다. 따라서 지원주택서비스, 즉 주거생활지원서비스는 재가장애인에 맞게 구체적으로 설계되어 지원되어야 한다.”

- 마지막으로 남기고픈 말이 있다면?

“탈시설의 문제는 인권의 문제이다. 탈시설이 지역사회로 사람들을 내오고 끝나는 것이 아니라 그만큼 지역사회가 튼튼해야 하고, 지역사회가 이들을 이웃으로 품을 수 있어야 한다는 것을 의미한다. 시설을 나오도록 유도하면서 필요한 지원과 환경적인 조건을 갖추어 가면 지역사회 구성원으로 함께하는 것이 가능할 것이라고 기대한다. 지금까지 우리 사회는 장애인들의 인권을 지키지 못했음에 대한 반성을 철저히 하고 새롭게 제시된 세상에 대한 입장을 분명히 정해야 할 것이다. 탈시설과 지역에서의 생활이 원활한 환경을 만드는 속도, 예산을 계속 늦추는 동안 장애인들의 삶과 시간은 망가지고 있다는 것을 알았으면 한다.”

https://lh6.googleusercontent.com/f7raeeGlI6KUYE7IhxDSjn2qY0ihW-fyo0aKr2... />

_{광화문 광장에 모인 장애와인권발바닥행동 활동가들의 모습 <사진 = 장애와인권발바닥행동>}

복지국가와 이주민의 사회권

김규찬 강릉원주대학교 다문화학과 교수

이 글은 ‘복지국가는 이주민을 위해서도 작동할 수 있는가?’라는 질문에 답하기 위한 개념적이고 원론적인 차원의 탐구이다. 이 글을 통해 일견 어울리지 않게 느껴지는 ‘복지국가’와 ‘이주민’의 관계에 대해 사회권과 복지국가의 성립, 이주민의 사회권을 위한 논리와 구조, 그리고 포용적 복지국가를 위한 사회권의 발전 과제라는 측면에서 고찰해 보고자 한다.

사회권과 복지국가

‘인간은 존엄하며 누구나 인간다운 삶을 살 권리를 가진다’는 말에 이의를 제기할 사람은 없을 것이다. 너무나 당연하고 직관적으로 이해되는 말이긴 하지만, 사실 이 진술은 여러 가지 생각할 거리를 제공한다. 인간이 본래적으로 존엄하다는 것은 증명의 대상이 아니므로 일단 받아들인다고 하더라도, ‘인간다운 삶’이란 무엇이며 그것을 권리(rights)로서 가진다는 것은 어떤 의미인지, 또한 과연 ‘누구나’ 이런 권리를 행사할 수 있는가에 대해서도 의문을 가져볼 수 있다. 

인간다운 삶은 생존의 차원을 넘어서야 실현 가능하다. 사회적으로 용납될 만한 수준 이상으로 의식주가 해결되어야 함은 물론이고, 개인적 삶의 욕구, 가치, 개성 등이 인정되고 실현될 수 있어야 한다. 인간다운 삶의 의미와 조건은 시대에 따라서도, 또 문화적으로도(지역에 따라서도) 다르게 정의될 수 있는 여지가 있다. 20세기에 이르러 대부분의 민주주의 국가들에서는 자유권적 기본권(개인적 자유, 법 앞에서의 평등 등)이나 참정권 외에도, 건강, 소득, 교육, 사회참여 등 인간의 안녕(well-being)을 증진시키는 다양한 요소들이 인간다운 삶의 실현을 위한 조건으로 포함되기 시작했다. 

20세기 중엽 출현한 복지국가(the welfare state)는 이러한 인간다운 삶에 대한 시대적 요구를 반영하기 위한 사회적, 정치적 노력의 결실이라 볼 수 있다. 복지국가의 성립과 함께 인간다운 삶을 영위할 권리인 사회권(social rights)은 기존의 공민권(civic rights)이나 정치권(political rights)과 같은 법적인 권리로서 인정되기에 이르렀다(Marshall, 1950). 복지국가는 이러한 인간다운 삶의 권리를 제도적으로 보장하려는 국가라고 정의할 수 있다(Baldock et al., 1999; Bryson,1992). 

현대 대부분의 복지국가들은 사회권을 실현하기 위한 핵심적인 방편으로서 사회보험, 공공부조, 사회서비스(대인 서비스)로 구성된 사회보장제도(social security system)를 활용한다. 각 제도는 급여(서비스 포함)의 대상, 내용, 수준을 각기 다른 논리에 근거해 결정하는데, 무엇보다 수급자를 선정하는 방식이 이 세 제도의 특성을 결정한다. 사회보장 급여(혜택)의 대상자는 기여(보험료 납부), 인구학적 기준(연령 등), 소득수준, 전문가 진단 등 다양한 기준의 조합으로 선정된다(Gilbert and Terrell, 2005). 한국의 경우에도 사회보험(국민연금, 건강보험, 고용보험 등)에서는 보험료 납부(기여)를 공통조건으로 하되, 고용보험의 경우는 근로와 구직활동 조건이 덧붙여진다. 공공부조(국민기초생활보장제도)는 국적 보유를 전제로 소득과 재산, 근로능력, 부양의무자 조건 등을 결합하여 수급자를 선정한다. 한편 사회서비스에서는 주로 신청자의 욕구를 근거로 하는데, 이 경우 서비스 제공자나 공무원의 재량(discretion)이 크게 작용할 수 있다(안병영 외, 2018). 

자유권이나 정치권과 달리 사회권은 제한된 사회ㆍ경제적 자원을 배분하는 것이기 때문에 누구에게 얼마만큼의 권리를 부여할 것인지가 매우 중요한 질문이 된다. 특히 국적을 보유하지 않은 비시민(non-citizen)들에게 사회권을 부여하는 문제는 상당한 정치적, 정책적 논란의 대상이 될 수 밖에 없다. 기여금에 대한 보상적 요소가 있는 사회보험의 경우는 이주민에게도 권리를 부여하기가 상대적으로 용이하지만, 조세를 재원으로 하는 보험금을 내지 않는 공공부조나 욕구를 근거로 하는 사회서비스는 보다 정교한 권리 부여의 정당화 논리가 요구된다. 

복지국가와 이주민의 사회권 

유형이나 수준의 차이는 있지만 이제 복지국가는 국제적으로 보편적 현상이 되었다. 그렇지만 복지국가가 사회권을 부여하는 대상은 여전히 제한적이다. 복지국가는 영토적 경계가 분명한 국민국가(nation state)와 단일한 정치적 소속(국적)을 가진 국민을 전제로 하고 있다. 이러한 국가중심성의 한계로 인해 국적을 가지지 않은 이주민의 사회권은 복지국가 정책 및 연구에서 부차적인 요소로 간주되고 있는 것이 현실이다(Banting et al.,2006; Sainsbury, 2012; van Oorschot andUunk, 2007). 

그러나 국제이주의 증가는 국민을 전제로 한 복지국가에게 새로운 도전이 되고 있다. 국가별 편차가 크지만, 실제 현대 대다수 국가들은 국적을 가진 시민으로만 구성되어 있지 않다. 주요국의 인구 대비 이주민의 비중은 미국의 경우 13.7%, 영국은 13.4%, 스위스는 29.6%에 달한다(Castleset al., 2020). 한국의 경우에도 체류외국인의 총인구대비 비중이 4.6%를 넘어서고 있다(출입국ㆍ외국인정책본부, 2020). 이를 볼 때 대부분의 복지국가들에는 국적자뿐만 아니라, 외국국적자, 무국적자, 다중국적자 등 다양한 정치적 성원권(membership)을 가진 구성원이 실재하고 있음을 알 수 있다. 만약 복지국가가 시민들을 위해서만 작동한다면 상당 규모의 인구가 복지국가로부터 배제될 것이며, 사회적 연대(solidarity)의 원리를 통해 사회적 위험으로부터 구성원을 보호하기 위해 발전해 온 복지국가의 이상이 훼손될 수 있다. 이런 점을 고려할 때 복지국가와 사회권에 대한 전통적인 이해는 수정이 불가피하다.

이주민에게도 사회권을 부여하는 것은 적어도 다음 다섯 가지 측면에서 정당화될 수 있다. 첫째, 인간존엄성에 근거한 보편적 인권보장을 위해 수립되어 온 다양한 인권 관련 협약, 권고 및 기준이 이주민의 사회권의 건실한 토대가 된다. 둘째, 사회보장제도를 통해 사회구성원인 이주민을 사회적 위험으로부터 보호하는 것은 국가의 윤리적 책무이자 장기적으로 비용효율적일 수 있다. 셋째, 이주민은 현재 혹은 잠재적 ‘노동력’으로서 국가의 생산성 유지 및 발전에 기여한다는 측면에서 사회보장의 대상이 될 수 있다. 넷째, 이주민은 ‘인구’의 유지 및 재생산에 직ㆍ간접적으로 기여하기 때문에 사회보장제도의 목적에 부합하는 대상이다. 다섯째, 사회권의 부여를 통해 이주민의 소속감을 증진하고 사회통합을 촉진할 수 있다. 실제 사회법의 성립 자체가 공동체주의적 목적으로 출발하였다는 점을 상기할 필요가 있다(윤찬영, 2004). 

복지국가가 시민뿐만 아니라 비시민을 위해서도 작동해야 함을 인정한다고 하더라도, 이주민에 대한 사회권 부여의 근거와 방식 및 사회권의 내용은 시민들의 경우와 차이가 있을 수 있다. 예컨대 이주민의 사회권은 국내법과 함께 국제법이나 ‘상호주의’와 같은 보완적 근거를 필요로 할 수 있다. 또한 시민들과는 달리 이주민의 경우 공민권이나 정치권의 획득이 선행되지 않더라도(즉, 국적 취득 전이라도) 사회권이 부여될 수 있다(Sainsbury, 2012; Soysal, 1994). 사회권의 요건에서도 기여나 자산조사 외에 이민정책 및 국적법상 요구조건이 추가될 수 있다. 실제 많은 국가들이 이민 유형에 따라 거주권, 노동권, 사회권을 등 권리를 차등화하고 있다(Kim, 2018; Morris, 2001, 2003). 

현재 한국 내 이주민의 사회권의 가장 중요한 요건은 체류자격, 노동(기여), 그리고 특수한 욕구이다. 외국인 근로자의 경우 기여금에 의한 사회보험의 가입은 폭넓게 허용된다. 그러나 상호주의 원칙에 근거해 출신국에 따라 사회보험별 실제 적용여부 및 조건은 달라질 수 있다(노호창, 2016). 많은 국가에서 국가재정을 통해 운영하는 공공부조에 대한 권리는 원칙적으로 자국민으로 제한한다(안병영 외, 2018: 248-250). 한국도 미성년자녀 양육 등 긴급하고 특별한 사유가 있는 경우를 제외하면 외국인의 공공부조 접근을 제한한다. 한편 사회서비스는 욕구가 우선적으로 급여의 조건으로 고려되기 때문에 이주민의 입장에서는 상대적으로 접근하기가 용이하다. 그러나 서비스의 운영 및 제공방식(재원 등)에 따라 특정 외국인은 이용이 불가능하거나 어려울 수 있다. 따라서 이주민의 사회권은 내국인들과는 달리 사회(복지)정책뿐만 아니라 이민정책, 노동정책, 국제협력 등 다양한 정책 영역들의 조화로운 조정을 필요로 한다.

포용적 복지국가를 위한 과제

한국은 불과 한 세대 동안 복지국가의 비약적 발전과 국제이민자의 급속한 유입 증가를 동시에 경험하였다(Kim, 2017a, 2017b). 국제이민자의 급속한 유입 및 정착 증가는 오랜 기간 단일 문화의 신화를 유지해 온 한국으로서는 매우 낯설고도 중대한 사회변동이라 할 만하다. 그간 복지국가 발전과정에서 국민의 사회권은 꾸준히 확장되어왔다. 동시에 증가하는 이주민들의 관리와 정착지원을 위한 제도들도 빠르게 수립되어 왔다. 그러나 한국 정부는 ‘다문화 사회’라는 수용적 수사(rhetoric)에도 불구하고, 사회권을 포함한 시민권의 부여 없이 단지 시혜적 정책을 폄으로써 오히려 국민과 이주민 간, 또는 이주민들 간의 분리, 차별, 갈등을 심화시켰다는 비판을 받아왔다(김정선, 2011; 이미영, 2017; 황정미, 2011). 

복지국가의 진화와 함께 국민의 사회권이 변동되어 왔듯이, 이주민의 사회권 역시 정치적, 정책적 환경 변화와 함께 확장 혹은 축소될 수 있다(김규찬, 2020; Kim, 2017a). 한국복지국가는 저출산ㆍ고령화로 요약되는 인구학적 위기에 대응하여 2000년대 중반 이후 가족의 재생산권 보호에 노력하고 있다(대한민국정부, 2005). 그 과정에서 결혼이민자와 그 가족들도 다양한 사회서비스의 대상에 포함되었다(여성가족부, 2018). 노동이민정책 역시 외국인 근로자의 권리보호를 강화하는 쪽으로 발전하고 있다. 이런 이주민의 권리 확장은 여러 이민국가들이 이미 경험해 온 바이다. 민주적 정치제도와 인권보호가 법제화된 나라에서는 이주민의 권리 역시 확대될 수밖에 없다(Hollifield, 2004). 이제 한국에서도 인권의 한 요소로서 사회권은 국민의 전유물이 아니며, 특정유형의 이주민을 사회권에서 원천적으로 배제하는 것도 지지받기 어렵다. 다만 이주민의 사회권 적용의 구체적 방법과 내용은 사회적 합의를 통해 도출하는 것이 바람직할 것이다. 

복지국가의 사회권은 기본적으로 시민(국적자)의 권리로서 제도화되어 왔지만, 국가의 구성원이 국민만으로 구성되지 않고 다양한 성원권을 가진 사람들이 공존하고 있다는 사실은 시민권의 한 요소로서 사회권의 진화를 요구한다. 한국이 보다 포용적인 복지국가로 발전해 나가기 위해서는 국제법에서 요구하듯이 국민이 아니더라도 단지 ‘인간’으로서, 혹은 적어도 합법적으로 거주하는 ‘주민’이라는 자격만으로도 사회권을 부여할 수 있는 가능성을 열어두는 것이 마땅하다(설동훈,2016). 이런 조치들은 모든 사회구성원을 사회적 위험으로부터 보호하고 통합함으로써 장기적으로 국가의 사회ㆍ경제적 발전과 안정에 기여할 수 있다. 복지국가의 사회권의 대상을 국민으로만 제한함으로써 이주민들이 사회적 배제와 차별에 지속적으로 노출된다면 한국으로의 이민 유입 증가는 몇몇 서구사회에서 경험하듯이 통합의 위기(사회적 분열)로 귀결될 가능성이 크다(Castles and Schierup, 2010; Schierup et al., 2006). 

더불어, 비록 귀화하여 국적을 소지하게 된 이주배경 인구들의 사회권 문제도 함께 고민되어야 한다. 국민이 된 이들은 형식적 측면에서는 기존 내국인들과 동등한 사회권을 부여받게 되겠지만, 이주배경을 가진 이들이 한국사회 내에서 ‘실질적으로’ 인간다운 삶을 향유할 수 있는가는 별개의 문제이다. 서구에서 1960년대 중반부터 인종주의적 제도들이 공식적으로 철폐된 이후에도, 여러 세대의 이주배경 인구들이 시민권 소지와 상관없이 사회적 고립과 차별을 경험하고 있는 현실은 시사하는 바가 크다. 후발 복지국가이자 이민유입국으로서 한국은 그들의 경험으로부터 배움으로써 더나은 발전의 길을 찾아야 할 것이다.

참고문헌

김규찬 (2020). ‘한국복지국가와 이민자의 권리’. 「다문화사회연구」, 13(2), 27-63.

김정선 (2011). ‘시민권 없는 복지정책으로서 ‘한국식’ 다문화주의에 대한 비판적 고찰’. 「경제와 사회」, 92, 205-246.

노호창 (2016). ‘외국인의 사회보장’. in 이철우, 이희정, 곽민희, 김환학, 노호창, 이현수, 차규근, 최계영, 최윤철, 최홍엽 (편), 「이민법」 (pp. 453-488). 서울: 박영사.

대한민국정부 (2005). 「제1차 저출산고령사회 기본계획: 2006-2010」. 대한민국정부.

안병영, 정무권, 신동면, 양재진 (2018). 「복지국가와 사회정책」. 서울: 다산출판사.

여성가족부 (2018). 「제3차 다문화가족정책 기본계획」. 여성가족부. 

윤찬영 (2004). 「사회복지법제론」 (3판). 서울: 나남.

이미영 (2017). ‘한국사회 내에서의 사회권 발전에 있어서의 다문화주의’. 「지방자치법연구」, 17, 398-425.

설동훈 (2016). ‘이민자의 시민권’. in 이혜경 외 (편), 「이민정책론」 (pp. 151-192). 서울: 박영사.

출입국·외국인정책본부 (2020). 「2019 출입국·외국인정책 통계연보」. 법무부 출입국·외국인정책본부.

황정미 (2011). ‘초국적 이주와 여성의 시민권에 관한 새로운 쟁점들’. 「한국여성학」, 27(4), 111-143.

Baldock, John, Manning, Nick, and Vickerstaff, Sarah (eds.). (1999). Social Policy. Oxford: Oxford University Press.

Banting, Keith, Johnston, Richard, Kymlicka, Will, and Soroka, Stuart. (2006). ‘Do multiculturalism policies erode the welfare state? An empirical analysis’. in Banting, K. and Kymlicka, W. (eds.), Multiculturalism and the Welfare State: Recognition and Redistribution in Contemporary Democracies (pp. 49-90). Oxford: Oxford University Press.

Bryson, Lois. (1992). Welfare and the State. London: Palgrave.

Castles, Stephen, De Haas, Hein, and Miller, Mark J. (2020). The Age of Migration: International Population Movements in the Modern World (6th ed.). London: Red Globe Press.

Castles, Stephen and Schierup, Carl-Ulrik. (2010). ‘Migration and Ethnic Minorities’. in Castles, F.G., Leibfried, S., Lewis, J., Obinger, H. & Pierson, C. (eds.), The Oxford Handbook of the Welfare State. Oxford: Oxford University Press.

Gilbert, N. and Terrell, P. (2005). Dimensions of Social Welfare Policy (6th ed.). Boston: Person, Allyn and Bacon.

Hollifield, James F. (2004). ‘The emerging migration state’. International Migration Review, 38(3), 885-912.

Kim, Gyuchan. (2017a). ‘Migration Transition in South Korea: Features and Factors’. OMNES: The Journal of Multicultural Society, 8(1), 1-32.

Kim, Gyuchan. (2017b). ‘The patterns of ‘care migrantisation’ in South Korea’. Journal of Ethnic and Migration Studies, 44(13), 2286-2302.

Kim, Gyuchan. (2018). ‘The Migration Regime of South Korea: Three Axes of Civic Stratification’. OMNES: The Journal of Multicultural Society, 8(3), 68-96.

Marshall, T. H. (1950). Citizenship and Social Class. Cambridge: Cambrdige University Press.

Morris, Lydia. (2001). ‘The ambiguous terrain of rights: civic stratification in Italy's emergent immigration regime’. International Journal of Urban and Regional Research, 25(3), 497-516.

Morris, Lydia. (2003). ‘Managing contradiction: civic stratification and migrants’ rights’. International Migration Review, 37(1), 74-100.

Sainsbury, Diane. (2012). Welfare States and Immigrant Rights: The Politics of Inclusion and Exclusion. Oxford: Oxford University Press.

Schierup, Carl-Ulrik, Hansen, Peo, and Castles, Stephen. (2006). Migration, citizenship, and the European welfare state: a European dilemma. Oxford: Oxford University Press.

Soysal, Yasemin Nuhoglu. (1994). Limits of citizenship: migrants and postnational membership in Europe. Chicago: University of Chicago Press.

van Oorschot, Wim and Uunk, Wilfred. (2007). ‘Welfare spending and the public’s concern for immigrants: multilevel evidence for eighteen European countries’. Comparative Politics, 40(1), 63-82.

일차의료와 주치의제도

이재호 가톨릭의대 가정의학교실 교수

일차보건의료, 일차의료, 일차진료

세계보건기구가 1978년 카자흐스탄의 알마아타(현재 명칭은 알마티)에서 개최한 일차보건의료(primary health care)에 관한 국제학술대회를 공중보건을 연구하는 사람이라면 잘 알고 있을 것이다. 이 학술대회에서 134개 국가가 선언문에 서명을 하였다. 이 선언은 건강 패러다임 전개 과정의 전환점이 되었으며, 오늘날까지 알마아타 이념으로 널리 알려져 있다. 지난 40년 동안 국제연합의 어떤 결의도 그 정도 규모의 도전할 만한 목표를 제기한 적이 없었다. 2000년까지 ‘모든 이에게 건강을(Health For All)’ 이라는 기치를 내세운 알마아타 선언은 일차보건의료를 보건의료체계의 주춧돌로 만드는데 필요한 목표였다. 이 선언은 과도하게 ‘병원 중심적’이고 의료화된 체계를 피하고, 보다 사회학적 접근방식을 선호하였고, 오늘날까지도 이어지는 1978년 시점의 냉전 논리 속에서 의미 있는 일련의 주요 요소들을 명확히 하였다 ─ ①협력과 세계 평화, ②새로운 국제 경제 질서, ③건강의 사회적 결정요인 인식, ④건강증진에 있어서 다른 부문들을 참여시킬 필요성, ⑤일차보건의료의 기획, 실행, 관리에 지역사회 참여, ⑥건강 형평성.

알마아타 선언에서의 일차보건의료란, 지역사회에서 개인과 가족에게 보편적으로 접근 가능하며, 지역사회와 국가가 감당할 수 있는 비용으로 이루어지는 필수적인 보건의료이다. 일차보건의료는 국가의 보건의료체계와 지역사회 전반의 사회적 경제적 발전에 있어서 중요한 부분을 구성한다. 또한 개인과 가족, 그리고 지역사회가 국가 보건의료체계와 첫 번째로 접촉하는 지점으로서, 보건의료를 사람들이 살며 일하는 곳에서 가능한 가깝게 놓이도록 하며, 보건의료 과정의 첫 번째 요소를 구성한다. 일차보건의료는 지역사회의 주요 건강문제들을 다루며, 건강증진, 예방, 치료, 지지 및 재활 서비스를 제공한다.

일차의료(primary care)와 일차보건의료는 유사한 용어로서 종종 혼용한다. 일차보건의료는 필수적이고 보편적인 접근이 가능한 서비스, 국가의 전반적인 사회경제적 발전의 중요한 부분, 지역사회와 국가가 감당 가능한 비용, 다학제 협력와 팀워크 등을 강조한다. 반면에, 일차의료는 질병이 아니라 사람에 초점을 둔, 오랜 시간 동안 지속하는 의료서비스, 환자와의 지속적인 동반자 관계 등을 강조한다. 선진국에는 일차의료라는 용어를 개발도상국에서는 일차보건의료라는 용어로 더 잘 사용한다. 일차의료는 그 기능과 특징에 있어서 가정의학(general practice/family medicine) 업무와 대체로 일치한다. 일차의료가 일차보건의료의 중심에 위치하는 국가에서 일차의료 의사는 여러 일차보건의료 활동들을 조정하는 역할을 수행한다.

한편, 일차의료를 일차진료(primary medical care)로 오해하는 경우가 빈번하다. 국내 보건의료 현실에서 일차진료는 지나치게 활성화되어 있지만, 일차의료는 매우 취약한 상태이다. 일차의료는 일차보건의료와 일차진료를 포괄해서 사용하기도 하지만, 일차진료가 지역사회의 욕구를 충족시키는 방향으로 변화하여 일차보건의료의 목표를 달성하기 위해 노력하는 과정에서 형성된 개념으로 보는 것이 바람직하다.(<표 2-1>)

<표 2-1> 일차진료, 일차의료, 그리고 일차보건의료

https://lh4.googleusercontent.com/b7daTt7E-eAN2ilcYA30q9MGuC9whW3wMmaL8P... />

일차의료라는 용어의 기원

일차의료라는 용어의 기원은 1920년 영국의 도슨(Dawson) 보고서로 거슬러 올라간다. 이 보고서는 의료 제공 단계를 일차보건센터, 2차 보건센터, 교육병원으로 구분하였다. 일차보건센터에서 치료가 어려운 경우는 2차 보건센터로 의뢰하며, 교육병원은 의과대학과 연계되어 어려운 질환을 주로 취급하면서 교육 수련을 담당하는 곳이라고 하였다. 이 같은 개념 구분은 훗날 많은 나라에서 보건의료체계 개편의 틀을 제공하였으며, 일차의료 부문의 역할을 강조하는 계기가 되었다. 일차의료라는 용어가 문헌에 등장하기 시작한 것은 미국에서 의료 전문화가 한창일 때인 1960년대 화이트(White) 등의 일차의료 연구에서였다. 그들은 ‘의료 생태계(The Ecology of Medical Care)’라는 제목의 논문(1961)에서 역학적인 분석을 이용하여 대부분의 보건의료 문제들이 일차의료 영역에서 적절하게 다루어지고 있음을 보여주었다.

일차의료 개념 정의

미국 의학연구소(1996) 일차의료 미래 위원회는 일차의료를, 개인적으로 필요한 보건의료 서비스의 대부분을 담당하는 의료인이, 환자와 지속적인 동반자관계를 형성하면서, 가족 및 지역사회 맥락에서, 통합적이며 접근성 있는 보건의료 서비스를 제공하는 과정이라고 정의하였다. 일차의료 석학인 바바라 스타필드(Barbara Starfield, 1998)는 일차의료를 “보건의료체계 최초접촉 진입 지점으로서 오랜 시간에 걸쳐 질병이 아니라 사람에 초점을 두고, 매우 드문 질환들을 제외한 모든 질환들에 대한 서비스를 제공하며, 다른 제공자 의해 다른 장소에서 제공되는 서비스들을 조정하고 통합하는 보건의료체계의 단계”로 정의하였다. 국내에서 일차의료 관련 전문가 77인이 참여한 델파이 연구와 한글학회 자문과정을 거쳐 ‘우리나라 일차의료 개념’을 다음과 같이 정의(2007)하였다 ─ "건강을 위하여 가장 먼저 대하는 보건의료를 말한다. 환자의 가족과 지역사회를 잘 알고 있는 주치의가 환자-의사 관계를 지속하면서, 보건의료 자원을 모으고 알맞게 조정하여 주민에게 흔한 건강 문제들을 해결하는 분야이다. 일차의료 기능을 효과적으로 수행하기 위해서는 여러 분야 보건의료인들의 협력과 주민의 참여가 필요하다."(이재호 외, 2007)

일차의료의 핵심속성

일차의료의 정의는 공통적으로 최초접촉, 포괄성, 조정기능, 지속성을 포함한다.

1) 최초접촉

• 일차의료는 보건의료체계 최초접촉 진입지점이라는 특징을 지닌다. 이 같은 진입지점이 필요한 이유는 의료서비스의 내용, 그 적절한 시기나 적합한 제공자에 관한 사항들을 일반인들이 알기 어렵기 때문이다. 최초접촉은 접근성을 포함하는 의미이다. 접근성은 지리적 위치, 진료시간, 예약 없이 방문하는 환자를 받아들이는 정도, 비용부담 등을 포함한다. 일차의료 접근성 향상은 다른 전문의 또는 응급실의 불필요한 방문을 감소시키며, 질병의 이환율과 사망률을 줄일 수 있게 된다. 최초접촉 지점으로 일차의료 의사(vs 질병 전문의)를 이용하는 경우, 보다 적절한 건강관리와 우수한 건강결과에 이르게 한다.

2) 포괄성

• 일차의료는 건강증진, 예방, 흔한 질환의 진단과 치료, 다른 제공자들에게로의 의뢰, 만성질환, 재활, 완화의료, 그리고 때로는 사회적 서비스까지 포함한다. 일차의료는 남녀 구분이 없이, 모든 연령에서, 질병과 건강의 모든 스펙트럼에서 환자의 건강을 위해 부족한 것들을 찾아내고 해결한다는 의미에서 포괄성을 지닌다.

3) 조정기능

• 일차의료는 지역사회 자원의 합리적 배열, 유기적 연결, 적절한 자문과 의뢰를 통하여, 환자의 건강요구에 적합하게 건강 서비스와 정보를 제공하는 것을 의미하는 조정기능을 지닌다. 부적절한 의뢰는 의료비를 증가시킬 뿐만 아니라 치료에 위험을 초래할 수도 있으며, 적절한 의뢰는 치료 효과와 치료 만족도를 증가시킬 수 있다. 일차의료 의사는 의뢰 여부를 결정하는 문지기(gate-keeper)가 아니라 조정자로 기능한다.

4) 지속성

• 일차의료는 환자-의사 신뢰관계 속에서 질병이 아니라 사람에 초점을 두는 의료서비스를 오랜 기간 지속적으로 제공한다는 의미의 지속성을 지닌다. 일차의료 지속성은 진료의 지속성을 포함하는 개념이다. 개인이 상용기관(또는 주치의)을 가지고 있는가의 여부로 평가할 수 있다. 의료기관 또는 팀이 상용치료원인 경우는 주치의가 상용치료원인 경우보다 조정기능에 문제가 나타날 가능성이 크다. 지속성은 주치의가 환자를 보다 잘 파악하게 하고, 처방된 약물의 순응도를 높이며, 예방 서비스를 더 잘 받게 하여 효율적인 건강관리가 가능하다.

일차의료 구조의 취약성에 기인하는 우리나라 건강통계

1) 국민 1인당 연간 의사 방문 빈도 회원국 중 최고

일차의료 영역에서 각 분야 전문의들이 자유롭게 의원을 개설하여 일차진료를 하고 있을 뿐만 아니라, 병원도 임상과별로 일차진료를 제공하여 서비스 분절화가 매우 심하다. 우리 국민은 증상별로 스스로 의사 또는 의료기관을 선택하는 경우가 흔하다. 우리나라의 국민 1인당 연간 의사 진료 빈도는 2012년에 일본을 추월하여 OECD 회원국 중 최고를 기록하며 계속 상승하고 있다. 2017년 현재 연간 16.6회로 회원국 평균(6.8회)을 크게 상회한다. 최근 10여 년 동안 큰 변화가 없어 왔던 다른 국가들과 크게 비교된다.

2) 인구 천 명당 병상 수, 가파르게 증가하는 유일한 국가

행위별 수가제 하에서 단독진료가 대부분인 동네 의원에서, 양질의 일차의료 서비스를 받기 어려운 상황이다. 당뇨, 천식 등 일차의료 영역에서 충분히 관리 가능한 질환으로 병원에 입원하여 치료 받는 경우가 흔하다. 게다가 정부의 건강보험 보장성 및 검진 확대 정책은 우리 국민으로 하여금 대형병원을 찾도록 유인하였다. 그 결과 최근 수십 년 동안 대형병원들은 경쟁적으로 병상을 확충해 왔다. 우리나라는 OECD 회원국 중 병상 수가 가파르게 증가하는 유일한 국가가 되었다. 인구 천 명당 병상 수는 2017년 현재 12.3 병상으로, 회원국 평균(4.7 병상)을 크게 상회하고 있다. 일본(13.1 병상)에 이어 2위이나 조만간 일본을 추월할 것이다.

3) 국가 보건의료비 증가율 회원국 중 2위

인구의 고령화와 만성질환 증가로 의료비 증가는 각국의 공통적인 현상이지만, 우리나라는 최근 10여 년 간 연간 의료비 증가율이 OECD 회원국 중 최상위권을 유지하고 있다. 2017-2018년 의료비 증가율은 9.0%로 회원국 평균(2.4%)을 크게 넘어섰고, 리투아니아(10.1%)에 이어 2위였다. 일차의료 영역에서 조정기능 결여는 건강자원에 대한 무분별한 접근을 가능하게 하여 불필요한 의료비 상승을 초래한다.

4) 일차의료 민감 질환 입원율 상위권

일차의료에서 효과적으로 예방하고 관리가 가능한 만성질환들 중 대표적인 질환이 당뇨이다. 당뇨 환자가 양질의 일차의료 서비스를 받지 못한다면, 합병증이 발생하거나 관련 질환들 때문에 병원 입원 사례가 증가한다. 2017년 기준 우리나라 15세 이상 인구 십만 명당 당뇨병 입원율은 245.2명으로 OECD 회원국 중 멕시코(248.5명) 다음으로 높으며, 회원국 평균(129명)을 크게 넘어섰다.

5) 갑상선암 과잉진단율 세계 최고

주치의의 근거에 바탕을 둔 권고에 의해 건강검진이 이루어진다면, 질병 조기발견으로 사망을 피할 수 있다. 국내에서 건강검진은 시장에 맡겨져 있어 과잉진단 가능성이 높다. 국가 건강검진도 일차의료 지속성을 저해하고 의료서비스 분절화와 대형병원 환자쏠림을 조장하는 부작용을 낳고 있다. 우리나라는 갑상선암 발생률(사실상 발견율)에 있어서 지구상에서 예외적으로 높다. 특히 여성 갑상선암 과잉진단율은 90%로 추정된다.

일차의료 강화의 핵심은 주치의제도 도입

일차의료 강화는 보건의료체계의 형평성과 효율성을 위해서 필수적이다. 그렇지만 보편적 건강보험의 역사가 30년이 지난 국내에서 일차의료 영역은 거의 변화가 없어왔다. 일차의료에 대해서 그 개념조차 합의에 이르지 못하고 있다. 다른 선진국들의 건강보장체계는 물론이거니와 미국의 민간보험도 권장하는 일차의료 의사(주치의) 보유·이용을 우리나라 정부와 건강보험은 의사협회의 눈치를 보면서 말을 꺼내지도 못하고 있다. 의약분업(2000) 실시로 발생했던 의사파업에 대한 정신적 상처가 남아 있는 듯하다. 주치의제도에 대한 인식도 90년대에 머물고 있는 것으로 보인다. 국가의 책임 방기가 아닐 수 없다.

국내에서 주치의제도 도입은 일차의료 강화를 위한 핵심 정책이다. 주치의제도는 지역사회 주민 개인 또는 가족이 일차의료 의사와의 지속적인 관계(rapport)를 유지할 수 있도록 보험자 또는 국가가 지원하는 제도이다. 주치의제도 하에서의 지불제도는 전통적인 인두제를 연상하기 쉽지만, 행위별수가제, 성과급제, 봉급제 등을 혼합한 방식이 세계적인 동향이다. 주치의제도는 주치의가 환자의 합리적인 의료서비스 이용을 돕는 제도이며, 의료서비스 이용을 규제하는 제도가 아니다. 주치의 제도는 일차의료 의사 본연의 역할을 지원하는 제도이며, 희생을 요구하거나 통제를 위한 제도가 아니다.

주치의라 하면, 병원 의사와 구분해야 하며 지역사회에서 건강 전반을 담당하는 일차의료 의사를 의미한다. 일차의료 의사는 일차보건의료팀과 더불어 주민의 건강증진, 질병예방, 만성질환 관리, 그리고 의뢰-회송을 포함한 건강자원의 효율적 활용을 위한 조정기능을 수행한다. 일차의료 의사는 대체로 가정의(GP 또는 family physician)를 의미하며, 일차의료 의사가 되기 위해서 의대 졸업 후 3~6년의 전공의 수련 과정을 이수하는 것이 세계적인 동향이다. 대부분의 선진국은 일차의료 의사의 범위를 한정한다. 그렇지만 우리나라는 일차의료 의사로 가정의(가정의학 전문의)를 양성해왔음에도 불구하고, 모든 단과 전문분야 의사들이 일차의료 영역에서 일차진료를 담당하고 있다. 따라서 주치의제도 도입 과정 주요 과제 중 하나가 일차의료 의사 범위 한정이다. 일차보건의료팀은 일차의료 의사, 간호사, 영양사, 물리치료사, 사회복지사 등 다학제 보건의료진(15∼20인)을 의미한다. 일차의료 의사 1인 진료보다는, 일차보건의료 팀과 더불어 그룹 진료하는 것이 세계적인 추세이다.

의뢰제도와 주치의제도 보유여부에 따라 해당 국가의 일차의료 수준을 가늠할 수 있는데, OECD 국가들을 분류하면 다음 표 2와 같다. 이 중에 최근 20년간 주치의제도를 도입했거나 도입 중에 있는 국가들은 노르웨이, 프랑스, 캐나다, 스웨덴, 터키, 동유럽 국가들이다. 우리나라는 미국, 일본, 독일과 함께 둘 다 없는 10개 국가에 속하지만, 그 중에서도 일차의료 개념부재와 공공의료 취약성을 고려하면 일차의료 수준이 최하위권으로 평가된다.

<표 2-2> 의뢰제도 또는 주치의제도 보유여부에 따른 OECD 회원국 분류

https://lh5.googleusercontent.com/RlIPJYjmV3lwgl6F_K62MxdmxYbP3--C6_T1wk... />

주치의제도 도입의 편익

주치의제도 도입은 국민, 의료인, 국가 입장에서 다음과 같은 편익을 예상할 수 있다.

<표 2-3> 주치의제도 도입의 편익

https://lh4.googleusercontent.com/Qij3wG283f4tY5CfB9sAvmNxSlm7UfLQJxX8X1... />

주치의제도 도입 단계적 방안

우리나라 보건의료체계는 민간 부문이 주도해 왔으며, 대형 병원 중심의 치료 위주의 의료가 발달해 왔다. 상대적으로 공공 부문의 역할과 기여는 부족했으며 일차의료는 그 개념조차 합의에 이르지 못하고 있다. 이러한 현실에서는 단계적인 주치의제도 도입이 필요하다. 최소 5년의 시간이 도입을 위해 필요할 것이며, 정착을 위해서는 10년 이상 소요될 것이다. 90년대 방식의 의사(제공자) 주도형 제도 도입이 아니라 국민(이용자) 주도형 제도 도입이 바람직하다. 제도 도입에 관한 국가 지도자의 의지 표명 후에, 단계적으로 집중해야 할 과제로 여론 형성, 합리적인 의료이용, 일차의료 기반조성, 의사 참여, 지불제도 개편과 같은 5단계로 설명할 수 있다.(<표 2-4>)

<표 2-4> 주치의제도 도입 단계적 방안

https://lh4.googleusercontent.com/PzDZVrb8ivy8fUW9l7BZZ1f9Ufk_MFXlRsN4xo... />

<제 1단계: 여론 형성> ‘주치의 보유의 필요성 홍보’ 최소 1년

국민적 관심사가 될 수 있도록 주치의 보유에 관한 긍정적인 인식의 확산을 목표로 한다. 주치의를 두고 합리적으로 의료서비스를 이용하도록 대국민 홍보를 시행한다. 주치의 보유의 필요성과 그 편익을 홍보한다.

<제 2단계: 합리적인 의료이용> ‘이용자 편익 부여’: 제 2년차부터 시행하여 지속

주치의를 지정하고 이용하는 환자에 대해서 혜택을 부여한다. 이 단계에서 주치의 자격 기준이 엄격할 필요가 없다. 환자가 원하는 어떤 의사도 주치의로 지정이 가능하다. 일단 주치의로 지정한 후에는 자신의 모든 건강문제에 대해서는 가장 먼저 그 주치의와 상의해야 하도록 한다. 주치의 의뢰를 통한 건강 서비스 이용이나 단과 전문의 진료에 대해서, 본인부담 비중을 연차적으로 줄여 나간다.

<제 3단계: 일차의료 기반조성> ‘일차의료 강화’: 1∼2년차에 준비, 3년차부터 추진

일차의료의 개념과 일차의료 의사의 범주에 관한 사회적 합의를 도출하고, 일차의료 의사의 장기적인 육성 계획을 수립하고 실행한다. 동네의원 단과 전문의에게는 희망할 경우 일차의료 의사로 기능 할 수 있도록 연수교육의 기회를 제공한다. 세제 혜택, 수가 조정 등으로 그룹 진료를 권장한다. 국가가 표준 일차의료 기관(‘마을 건강센터’)을 지원하거나 설치한다.(표 2.) 의과대학·간호대학과의 제휴를 통해 일차의료와 일차보건의료에 관한 교육과 수련 기능을 갖출 수 있도록 설계해야 한다.

<제 4단계: 의사 참여> ‘주치의에게 혜택부여’: 제 3년차에 준비, 4년차부터 추진

환자가 주치의로 지정하고 이용하는 그 주치의에게 환자의 수에 따라서 보험자가 환자 당 일정액의 건강관리 비용을 지불한다. 아울러 주치의로부터 의뢰된 환자를 진료하는 단과 전문의에게는 수가조정을 통해서 일정부분 보상이 이루어지도록 한다.

<제 5단계: 지불제도 개편> ‘혼합형 지불방식 시행’: 제 5년차부터 추진

환자가 주치의로 지정한 의사가 자신을 주치의로 지정한 환자 명단을 확보하여 보험자에게 제출하면, 일정비율 인상된 건강관리 비용을 제공한다. 일차의료 질 평가(예, 환자경험에 근거한 일차의료 속성 평가, 임상 질 지표 평가, 구조 평가 등)의 결과에 따라 추가로 보상이 이루어지도록 한다.

 <표 2-5> ‘마을 건강센터’(표준 일차의료 기관)의 구조와 9가지 기능

https://lh6.googleusercontent.com/bDa-z7KB7IgkdSLWDmyOC75d7XZvoZO-N6GpOa... />

부양의무자기준 폐지에도 여전한 주거급여의 사각지대 - 정형화된 빈곤을 넘어서

김경서 민달팽이유니온 정책국장

현 주거급여의 한계

문재인 정부가 ‘혁신적 포용국가‘를 내세우며 출범한 지 2년 반이 지났다. 그러나 정부가 2년 반이라는 시간 동안 꾸려온 사회정책의 기조를 살펴보면, 과연 ’누구‘를 포용하는지 ’무엇‘이 혁신적인지 되물을 수밖에 없다. 이는 주거의 영역에서도 마찬가지이다. 촘촘한 주거복지 로드맵을 발표한 지 2년이지만 여전히 사람들은 손가락 사이의 모래알처럼 빠져나가고 있다.

2018년 10월, 주거급여에 한하여 부양의무자기준이 폐지되었다. 맞춤형 급여로 전환될 당시, 교육급여에서의 부양의무자기준이 폐지된 이후 3년만의 성과였다. 이것이 일종의 진전이라는 사실은 부인할 수 없다. 그러나 하나의 개별급여에서만 부양의무자기준을 폐지하는 것은 사각지대에 놓인 비수급 빈곤층을 포괄하는 데에 명백한 한계로 작용하였고, 문재인 정부의 “촘촘한 사회안전망”이라는 당초 약속은 실효성 있게 지켜지지 못했다. 한편, 부양의무자기준이 폐지되었다고 알려진 주거급여는 다시 사각지대를 형성하고 있다.

현재 주거급여에서의 부양의무자기준 폐지는 사실상 20대를 배제한 채 이루어지고 있다. 만 30세 미만의 경우, 원가족과 거주지가 다름에도 불구하고 부모의 부양을 받는 것으로 취급되어 하나의 가구로 인정되기 때문이다. (참고자료1) 가구를 분리하기 위해서는 결혼을 하거나 일정 소득 (2019년 기준 1인 가구 85만원) 이상을 벌어 자신이 부양받고 있지 않음을 증명해야한다. 그러나 애초 주거급여는 중위소득의 44% 이하의 소득이 있는 가구에게만 해당되기 때문에 결국 20대 독립가구는 대부분의 경우 주거급여를 받을 수 없는 셈이다. 이에 민달팽이유니온과 같은 시민단체는 관련 부처에 ‘만 30세’라는 기준의 근거를 문의하였다. 그러나 돌아오는 답은 ‘20대는 원가족의 부양을 받지 않냐’는 국민정서상의 이유였다. 누군가의 실체적인 고통을 해명하기에는 너무나 추상적인 대답이었다.

 https://lh6.googleusercontent.com/gphldL3kqNICZwmuD88PkPNLKo-dn0S5fiddR-... />

이처럼 20대 청년, 특히 빈곤하고 ‘비정상’적인 청년들은 출처불명의 ‘30세 미만’ 기준으로 인해 주거복지의 사각지대로 내몰리고 있다. 민달팽이유니온은 이러한 현행법상의 부작용을 구체적으로 파악하고자 사례를 수집하였다. 우선 원가구가 보장가구인 20대에 한하여 인터뷰가 이루어졌다.

이들은 공통적으로 소득인정액 합산의 모순점을 지적하며 현 복지체계가 빈곤을 재생산하고 있다고 증언했다. 한 인터뷰이는 ‘마음껏 아르바이트를 해보는 게 소원’이라며, 원가구의 소득인정액이 증가되어 수급자격을 박탈당하는 일이 생길까봐 늘 조마조마하다고 말했다. 그럼에도 스스로 주거비를 충당하지 않으면 원가족의 생계급여를 끌어다 쓸 수밖에 없기 때문에 결국 소득신고가 되지 않는 불안정하고 단기적인 일자리만을 전전해야 한다고 설명했다. 결국 이들은 권리가 보장되지 않는 노동시장에서 착취당하거나 원가족과 생활을 재결합하거나 둘 중의 하나를 선택해야 하는 셈이다. 이처럼 복지가 장악하지 못한 빈곤의 자리는 개인의 희생과 선택지의 축소로 이어진다.

빈곤에 대한 상상력의 결핍

중앙생활보장위원회는 제58차 회의를 통해 원가족이 보장가구인 20대 개별가구에 한해 주거급여를 지원하겠다고 발표했다. 현행 주거급여에 위와 같은 사각지대가 있다는 사실을 파악한 후 정부가 대책을 세운 것이다. 다만 이는 2021년부터 시행될 예정이므로 2년간의 공백이 발생하는데, 이 기간에 대한 대책이 없는 상황이다. 하지만 2년의 세월보다 근본적인 문제는, 다양하게 나타날 수 있는 빈곤상황을 포함시키지 못한다는 사실이다.

이를테면 부모와 독립해서 살고 있는 혼인제도 바깥의 20대 청년들은 소득수준이 주거급여 수급조건에 충족하는 경우에도 지침상의 이유로 주거급여를 받을 수 없다. 부양의무제의 고질적인 문제점이었던, 실질적인 빈곤상황을 통제하지 못하는 일이 다시 발생하는 것이다. 나아가 이러한 제도적 실태는 청년을 바라보는 시각과 가족구성에 대한 고정관념의 반영으로서, 소수자를 빈곤으로 내모는 수단으로 작동되고 있다. 좀 더 구체적으로 살펴보면, 30세 미만 주거급여 수급제한은 약 세 가지 지점에서 비판가능하다.

첫째, 이는 연령에 따른 차별이자 보편적 시민권에 대한 침해이다. 30세라는 기준이 어디에서 기인하였는지 정부에게 여러 차례 물었으나, 돌아오는 답변은 하나같이 통념적이었다. 20대에게 대부분 부모가 있을 것이며, 그들의 지원을 받을 것이고, 사회에서 말하는 ‘근로능력’이 있을 것이라는 고정관념. 이처럼 관념을 바탕으로 복지의 대상자를 결정하는 행위는 그 프레임 바깥에 존재하는 수많은 사람들의 삶을 지우는 것이나 다름없다. 동시에, 한 개인의 상황을 근거로 복지의 대상 여부가 결정되는 것이 아니라 사전적인 판단을 통해 애초 그 자격을 박탈할 수 있다면 그는 다른 이들과 동일한 권리를 가졌다고 볼 수 없다.

둘째, 이는 혼인제도로 제한되는 정상가족 중심의 복지혜택이다. 실제로 30세 미만이더라도 결혼을 한다면 주거급여 정책의 대상자가 될 수 있다. 이런 현상에 대해서는 다층적인 해석이 가능한데 우선, 국가는 절대 원가족보다 앞서서 개인을 책임지지 않겠다는 제스처다. 결국 누군가와 부양-피부양의 관계를 맺을 때라야만 복지를 허락한다는 이야기가 되기 때문이다. 그런가하면 이성애혈연가족의 구성원으로서 인구생산에 기여할 때라야만 시민권을 인정해주겠다는 일종의 시그널이기도 하다. 같은 소득에 같은 원가족, 주어진 상황은 전혀 달라지지 않았는데 그저 결혼제도에 포섭되었다는 이유만으로 갑자기 급여가 주어지는 것은 결혼제도의 유무가 당사자의 권리와 직결된다는 결론으로 이어질 수밖에 없다.

셋째, 이는 도시거주 청년 및 소수자들의 빈곤상황을 배제하는 결과를 낳는다. 원가족과 불가피하게 단절되어야 하는 상황, 이를테면 가정폭력, 착취, 단절 등 주로 사회적 약자 혹은 소수자들이 겪게 되는 상황은 전혀 고려되지 않았다. 가족이 폭력과 고통의 원인이 되는 경우는 너무나 흔함에도 불구하고, 국가는 가족 관계를 마치 고통을 나누어지는 족쇄처럼 취급한다. 실제로 학업/취업 등의 이유로 도시에 거주하게 되는 이들은 자신의 이주가 원가족에게 미칠 영향을 끊임없이 생각하여야 한다. 당장의 상황을 버틸 여력이 없어 기회를 포기하는 경우도 허다하다.

이처럼 30세 미만 주거급여 제한이라는 현상은 단순히 청년 세대의 빈곤만을 보여주는 것이 아니라 국가가 얼마나 정형화된 형태로만 빈곤을 정의하고 있는지 살펴볼 수 있는 사례이다. 부정수급, 예산낭비와 같이 의심하고 배척하는 상상력은 좋아진 반면, 빈곤이 사람의 자리를 협소하게 만드는 방식 내지 현실에 대한 상상력은 날이 갈수록 결핍되어 간다.

같은 맥락에서 만일 부의 이전 현상을 걱정하는 것이라면, 이것은 연령과 무관하므로 상속세-증여세를 높이면 될 일이다. 만일 이것이 독립이 늦어지는 현상을 반영한 결과라면, 국가는 그간의 정책이 원가족과 대상자를 묶어두는 역할을 해왔던 것은 아닌지 돌아보고 더더욱 실질적인 부양의무제 폐지를 위해 노력해야 한다. 만일 주거급여를 인정함으로써 1인 가구가 증대될 것을 염려하는 것이라면, 한 사람이 독립하면서 발생하는 비용 중에 주거급여가 커버할 수 있는 비율을 생각해보아야 한다. 그렇다면 그것이 얼마나 말도 안 되는 걱정인지 알 수 있다. 누구도 30만 원을 얻자고 100만 원을 지출하지는 않는다. 오히려 국가는 100만 원을 지출해야 하는 사람들에게 30만 원이라도 보전할 수 있다는 그 사실에 주목해야 한다.

예산 부족이 아닌 정치적 결단력의 미비

30세 미만 주거급여 수급제한을 근본적으로 해결할 수 있는지 주무부처인 보건복지부에게 문의하였으나, 이에 대해 급여를 인정할 계획이 없으며 기준을 없앤다더라도 아주 제한적인 범위 내에서만 시행할 것이라고 말했다. 그 이유로 과다한 복지 예산 지출을 들었다. 하지만 지난 10월 발표된 예산안을 보면, 수급자가 확대되었음에도 불구하고 주거급여 예산은 절감되었다. 본래 예상했던 인구의 약 40%만이 신규진입하여, 나머지 60%에 대한 1860억 가량이 불용되었기 때문이다.

한편, 한국도시연구소의 김기태 연구원이 2018년 가계금융조사 자료를 기반으로 추계한 결과, 30세 미만의 미혼 청년이 가구주인 경우는 2만 6천여 가구에 달했다. 또한 이들에게 모두 주거급여를 지원한다 해도 연간 400억 가량이 지출될 것으로 보인다. 이는 불용액의 30%도 되지 않는 금액이다. 결국 예산이 부족한 것이 아니라 어떤 정치적 결단을 내리느냐의 문제이다. 복지예산의 불용액은 단순히 쓰이지 않은 돈이 아니라 지금 필요한 누군가에게 가닿지 못한 돈이다. 따라서 현 정부는 ‘나중에’라는 말 대신 지금 당장, 누가 승인받지 못한 것인지 찾아내고 그 벽을 넘을 수 있도록 조치해야 한다.

https://lh5.googleusercontent.com/xl3ZJW-PK3MUsmFcIDaM3xzi1KBWbt5FduoP25... />

https://lh4.googleusercontent.com/t3trBVpZheEf6c8Cg-hzPKvDxw9pBmnc_Kghqh... />