「건강보험 보장성 강화 대책」에 관한 참여연대 입장

비급여 관리를 통한 보장성 강화 정책방향은 긍정적으로 평가할 만하나
국민 의료비 부담을 경감시키기에 부족한 수준
신포괄수가제와 혼합진료금지로 비급여 해소 대책과 
상병수당과 같은 적극적인 보장성 확대방안 필요

정부는 오늘(8/9) 「건강보험 보장성 강화 대책」을 발표하였고, 이에 대한 참여연대 의견은 다음과 같습니다.  

1. 적극적인 재정확충 방안을 통해 건강보험 목표 보장률을 높여야 합니다.

• 정부는 2022년까지 건강보험 보장률을 단기적으로 70%까지 달성하겠다고 밝혔습니다. 건강보험 보장률이 2015년 기준 63.4%에 정체되어 있는 것에 비해서는 개선된 것입니다. 하지만 OECD 국가의 보장률이 약 81%에 달하는 것에 비하면 적정한 목표수치라고 보기 어렵습니다. 정부는 중장기적으로 80%까지 높이겠다고 하나 구체적인 계획은 밝히지 않았습니다. 따라서 정부는 건강보험 국고지원 확대 등 적극적인 재정확충 방안을 통하여 현재 보다 더 높은 목표 보장률을 제시하여야 합니다. 

2. 비급여의 급여화 정책 방약은 긍정적으로 평가할만하나 예비급여를 도입할 경우 의료비상한제 대상에 포함시키는 등 관련보완대책이 동시 추진되어야 합니다. 

• 정부는 비급여를 해소하기 위한 방안으로 예비급여 도입 계획을 밝혔습니다. 예비급여는 비용 효과성이 떨어지는 비급여에 대해 본인 부담을 50%, 70% 90%로 차등적으로 예비 급여화하고, 3-5년 후 지속여부를 결정하는 것입니다. 그러나 박근혜 정부 때 비급여의 급여화 전략으로 선별급여를 도입하였으나 50%, 80%라는 높은 본인 부담률과 본인부담금 상한제 적용에서 제외되어 실제 의료비 부담을 경감시키는 효과를 내지 못했습니다. 또한 의학적 효과가 입증되지 않은 진료(캡슐내시경, 1회용 초음파 절삭기 등)에 적용되고, 고소득층이 더 많이 이용하는 등 급여의 형평성 문제가 제기되기도 하였습니다(이는 본인부담금이 50%에 달하는 임플란트도 마찬가지입니다). 의료비 본인부담의 차등으로 인하여 국민의 경제적 여건에 따라 선택하도록 방치하는 것은 사회보험의 원칙에 맞지 않습니다. 
• 예비급여 도입 이후 발생할 수 있는 문제점이 적지 아니하며 예비급여 도입이 비급여를 해소할 수 있는 중점적 전략이라 하기에는 미흡한 부분이 있습니다. 의학적 필요가 있는 비급여는 건강보험급여원칙에 따라 전면 급여화 하고 안전성이나 유효성에 문제가 있는 경우 급여화를 하지 않거나 급여에서 제외시켜야 합니다. 다만 비급여 관리를 위한 정책의 일환으로 예비급여 제도를 도입한다면, 의료비 본인부담의 차등으로 인하여 국민의 경제적 여건에 따라 선택하도록 방치하는 것은 사회보험의 원칙에 맞지 않으므로 의료비상한제의 적용대상에 예비급여를 포함시켜 국민의 의료비 부담을 실질적으로 경감시켜야 합니다. 
• 또한 예비급여는 신의료기술평가를 통해 급여의 유무가 판단됩니다. 신의료기술의 급여여부는 임상적 유용성과 비용효과성을 기준으로 결정하는데 비급여는 일반적으로 유용성과 비용효과성이 낮게 평가된 것들입니다. 그럼에도 불구하고 비급여의 가격의 장벽이 낮아지면 의료 남용 문제가 발생할 가능성이 크므로 이에 대한 대책도 강구될 필요가 있으며, 지난 정부에서 크게 손상된 신의료기술평가의 제도적 보완도 동시에 추진되어야 합니다.
• 그리고 비급여의 급여화 이후 병원이 다른 비급여를 늘려가는 비급여의 풍선효과를 통제하기 위해 비급여와 급여진료를 혼용되지 못하게 하는 혼합진료금지와 같은 강력한 통제방안을 동시에 추진해야 합니다. 혼합진료금지 제도는 일본에서 오랫동안 시행하여 효과성이 검증된 방안으로 이러한 통제방안 없는 비급여 대책은 효과를 내기 어렵습니다. 또한 비급여의 급여화를 위한 획기적 방안으로는 신포괄수가제를 전면적으로 도입하여 비급여 진료에 대한 행위별수가를 인정하지 않는 방식이 보다 적절합니다.  

3. 본인부담금 상한제 개선안은 상한이 여전히 높습니다. 소득수준에 상관없는 100만 원 상한제를 실시해야 합니다. 

• 정부는 본인부담금 상한액을 1분위 80만 원, 2~3분위 100만 원, 4~5분위 150만 원으로 소득의 10% 수준으로 인하할 계획이라고 합니다. 그러나 이는 2012년 문재인 대통령 후보시절, 소득수준에 상관없이 본인부담금 100만 원 상한제를 제안한 것과 비교하여 지나치게 후퇴한 것입니다. 또한 전체 가구소득에서 의료비 지출이 10%가 넘을 경우 ‘재난적 의료비’로 분류될 수 있다는 것을 감안할 때 본인부담 상한액이 소득의 10%라는 수치는 본인부담금 상한제의 발전된 안이라 평가하기 어렵습니다. 해외의 경우 독일은 연소득 2% 이상의 비용에 대한 상한제를 실시하고 있으며, 일본도 2~5% 수준으로 기간에 따라 차등하여 적용하고 있고 사회보험을 운용하는 OECD 국가 대부분이 보장하는 상한제의 연소득 구간은 5% 수준을 넘지 않습니다.  
• 따라서 정부는 본인부담금상한제의 수치는 더 낮춰야 하며, 나아가 소득수준에 상관없는 100만 원 상한제를 실시하여 국민들의 의료비 경감 체감도를 높여야 합니다. 

4. 본인부담금 상한제의 대상에서 선별급여, 전액본인부담항목, 임플란트 등을 적용하지 않고 있는 것은 국민건강보험법에 위반되는 것으로 시정 되어야 합니다. 

• 본인부담금 상한제 대상에서 선별급여, 전액본인부담항목, 임플란트 등이 여전히 제외하고 있고, 도입한다는 예비급여도 제외되는 것으로 보입니다. 제외되는 항목이 광범위하여 본인부담금 상한제를 통한 의료비 부담 경감 효과는 높지 않습니다. 이는 국민건강보험법 제44조 제2항에서 본인부담상한액을 초과한 금액을 공단이 부담하도록 규정하고 있는 법률규정의 입법취지에도 위반된 것으로 당연히 상한제의 대상으로 포함되어야 합니다. 

5. 지불제도 개선, 주치의 제도 도입 등 의료 전달체계 개선 방안이 함께 추진되어야 합니다.

• 지불제도와 의료전달체계를 개선하지 않고 정부의 건강보험 보장성 강화 대책을 실행하면 대형병원 쏠림이 더욱 악화되고 행위별수가제로 인한 의료서비스 남용이 심각해질 수 있습니다. 따라서 건강보험 보장성 강화는 신포괄수가제와 같은 지불제도 개선과 비급여와 급여의 혼합진료 금지와 같은 통제방안과 함께 추진되어야 합니다.
• 영국과 같은 경우, NHS(National Health Service), 즉 국립무상의료를 도입하여 실시하고 있음에도 불구하고 의료비가 급증하지 않은 이유는 인두제를 기반으로 한 주치의 제도를 실시하고 있기 때문입니다. 따라서 정부는 주치의 제도 도입, 일차의료 강화 등 의료 전달체계 개선 방안 계획을 구체적으로 밝히고 함께 시행할 수 있도록 해야 합니다. 

6. 상병수당 도입 등 보다 적극적인 보장성 확대 방안이 제시되어야 합니다.  

• 일반적인 질병 및 부상으로 치료를 받는 동안 상실되는 소득을 현금수당으로 보전하는 상병수당을 도입하여 건강보험의 보장성을 높일 수 있습니다. 상병수당은 질병 등으로 발생할 수 있는 소득감소를 보전하여 재난적 의료비가 발생하는 상황을 방지할 뿐 아니라 안정적인 치료와 재활을 가능하게 할 수 있습니다. 2012.7.1.자로 시행된 국민건강보험법 제50조에서도 ‘대통령령으로 정하는 바에 따라 상병수당을 실시할 수 있다’고 하여 상병수당 제도 시행의 근거가 마련되어 있는데도 이병박, 박근혜 정부는 위임규정인 대통령령을 따로 정하지 않은채 이를 시행하지 않고 있을 뿐입니다. 상병수당은 신고한 소득의 일정 비율(예컨대 70%~80%)을 보상하는 방식이기 때문에 평소에 제대로 소득을 신고하여야만 아플 때 적정 수준에서 상병수당을 지급받을 수 있게 되므로 건강보험의 실효성을 높일 뿐만 아니라, 제대로 된 소득신고의 효과도 기대할 수 있는 장점이 있습니다.  

7. 건강보험 누적흑자 사용 계획을 제시하고 국고 지원을 증액하여야 합니다. 

• 2009년부터 건강보험 재정 흑자가 발생하여 2014년에는 무려 4조 6천억 원, 2015년 4조 2천억 원, 2016년 3조 원을 상회하는 흑자가 발생하여 2016년 말 기준 건강보험 누적 흑자는 21조 원에 이릅니다. 올해도 건강보험의 흑자가 예상되고 있습니다. 이처럼 건강보험의 흑자 발생이유는 정부가 건강보험 보장성을 강화하여 국민의 건강권을 보장해야 함에도 불구하고 그 책무에 소홀했기 때문입니다. 
• 건강보험은 매년 수입과 지출을 조정하는 단기보험이며 의료서비스공급을 주된 목적으로 하는 현물서비스 중심의 공적보험입니다. 따라서 정부는 21조 원의 건강보험의 누적흑자를 목적에 맞게 어떻게 사용할 것인지에 대한 구체적인 계획을 밝혀야 합니다. 
• 건강보험료의 약 20%(국고보조 14% + 국민건강증진기금 6%)를 국고로 보조해야 합니다(국민건강보험법 제108조, 부칙 제2조). 유럽 국가는 30~50%이상까지 지원하고 있고, 일본도 약 40%를 국가가 보조하고 있는 반면 우리나라 국고지원은 미비한 수준입니다. 그럼에도 불구하고 그간 정부는 20%에 미치지 못한 약 15%만 지원하였습니다. 국고지원은 1988년 전국민건강보험도입시 지역가입자의 보험금의 50%를 지원하던 것에서 출발하여, 1999년 단일국민건강보험 제도 시행 이후로는 사용자부담 보험료가 없는 지역가입자들 특히 저소득층의 보험재정부담 문제를 해결하기 위하여 전체 재정의 20% 이상을 국고로 지원하기로 사회적 합의가 이루어진 것이고 입법의 형식이 기한을 정한 것이었을 뿐입니다. 
• 정부는 앞으로 건강보험 보장성 계획안에 국고지원에 대한 명확한 계획과 입장을 밝혀야 합니다. 현재 국고지원이 또다시 연장되어 2022년 말까지 유효합니다. 한시적인 부칙 규정을 폐기하여 영구적인 지원이 이루어지도록 해야 합니다. 그리고 건강보험의 국고비율을 20%에서 증액하여 건강보험에 대한 국가책임을 강화할 수 있도록 해야 합니다. 
• 만약 정부가 법에 명시된 국고지원액을 납부하고, 현재의 누적흑자를 국민들의 의료비 절감을 위해 사용할 요량이라면, 이번 계획에 발표된 2018년도 3조 7천억 원의 보장성 강화 투입액은 미미한 액수입니다. 이미 2012년 문재인 대통령 후보시절 민주당은 당시 연간 8조 5천억 원의 보장성 강화안을 제시한 바 있습니다. 획기적인 재정투입을 기반으로 하는 적극적이고 공격적인 보장성 강화만이 현재 국민의료비를 체감할 수 있는 수준으로 절감하도록 할 수 있습니다. 
• 건강보험 보장성을 획기적으로 개선하여 의료비 걱정없는 사회를 만들기 위해서는 과거보다 후퇴한 계획이 아니라 기존의 보장성 강화계획을 보다 선명하고 분명하게 추진할 필요가 있으며, 재정계획에 있어서도 과감한 투자와 재정확대가 요구됩니다. 이러한 재정확대는 국민들의 의료비부담을 줄임으로써 실질소득 증대효과는 물론 소득불평등 완화에도 기여할 것입니다. 

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건강보험 흑자와 부과체계 개편

정형준 l 무상의료운동본부 정책위원장

한국의 건강보험제도는 ‘오바마도 부러워한다’는 말로 표현되곤 한다. 그러나 막상 들여다 보면, 주요선진국과 비교해 부끄러운 수준이다. 낮은 보장성, 상병수당의 부재, 간병비의 존재등에 대다수 국민들은 민간보험을 추가로 가입한다. 여기다가 국제적으로 유래가 없는 민간중심의 의료공급체계는 과도한 경쟁으로 병상과다, 과잉진료논란은 물론, 의료민영화의 배경까지 되고 있다. 이 때문에 재정계획도 제대로 세우지 못해, 작년까지 무려 13조원에 달하는 누적흑자가 발생했다

사실 13조원이면 획기적으로 보장성을 강화하고, 국민들의 의료비 부담을 급감시킬 수 있다. 2005년경 1조원가량의 흑자를 기반으로도 ‘암부터 무상의료’를 시행했듯이 말이다. 그간 재정문제로 시도하지 못한 각종 보장성 강화안들을 모조리 시행해 볼 수도 있는 기회로, 의료복지의 획기적 확대를 꾀할 호기인 셈이다.

그러나 정부는 선별적으로 보장성 항목을 찔끔 확대하는 척 하면서, 재정지출을 제한하려 한다. 도리어 한술 더 떠 입원비 부담을 높여 보장성을 낮추려 한다. 여기다 환자들의 도덕적 해이를 강조하고, 빈곤층 의료지원을 축소하려 한다. 막대한 재정흑자에도 의료복지를 축소하는 괴이한 상황인 셈이다.

우선 건강보험에서 복지긴축을 획책하는 맥락은 몇가지 측면이 있다. 첫째는 재정흑자를 기반으로 건강보험에 대한 국고지원을 줄이려는 심산이다. 이미 담배세 인상으로 일반회계 지원금이 줄 것이 예측되는 상황에서, 건강보험을 순수하게 가입자들의 돈으로 운영하겠다는 시도다. 시기적으로도 현행 ‘20% 지원법안’이 2016년 만기이다. 두번째는 향후 노령화, 저성장으로 인한 건강보험 재정적자를 미리 대비하는 구도다. 물론 2000년 건강보험 재정적자때 국고지원이 이를 메꾸듯이, 향후 비용이 늘어나 혹여나 이를 국가가 부담할 가능성을 사전에 차단하려는 국가책임회피 시도로도 볼 수 있다. 결국 더 나아가서는 건강보험의 공적기능을 약화시키는 방향이다. 마지막으로 ‘더내고 덜받는’ 기조를 건강보험에도 적용하려는 포석이다. 최근 5년간 흑자에도 꾸준히 보험요율을 올려왔고, 보장성은 낮춰왔다. 이미 의료복지에서는 ‘더내고 덜받는’ 구조가 작동한 셈이다

최근 논란이 되고 있는 ‘부과체계 개편논의’도 이런 맥락에 놓여있다. 향후 노령화, 저성장국면에서 필요한 건강보험 추가재원을 누가 마련할 것인지를 결정하는 과정에서 전면 개편논의가 시작되었다. 물론, 불합리하고 역진적인 그간의 부과체계를 개선해야 한다는 국민들의 요구는 정당하다. 때문에 피부양자문제, 종합소득부과문제 등은 지난 3년간 부분적이나 개선되었던 바 있다.

문제는 전면개편의 방향성이다. 그래서 이번호 복지동향에서는 정부추진안의 근간인 ‘소득중심’ 개편방향을 살펴보고, 이에 대한 비판지점과 대안등을 다뤄본다. 소득이 많은 사람이 많이 내야 한다는데 이이를 제기할 사람은 없을 것으로 본다. 다만 ‘소득중심’이 ‘드러나는 소득중심’이 될 공산, 그리고 ‘자산부과’배제가 향후 사회보험의 미래에 미칠영향등이 주된 촛점이다.

끝으로 나무가 아니라 숲을 본다는 측면에서 ‘소득중심’ 주장과 이에 대한 안티테제 개념을 넘어선 논의가 여전히 필요하다. 가입자들 사이의 형평부과외에도 건강보험재정을 둘러싼 중요한 논의들이 많이 있다. 특히 국가와 기업 기여를 높일 방법을 강구하지 않으면, 지속가능성에 심각한 위기를 맞게 될 가능성이 크다. 부과체계 개편논의를 뛰어넘는 건강보험의 미래에 대한 논의에 이번호가 밀알이 되기를 기원한다.

건강보험 준비금의 성격과 대안

정형준 l 녹색병원 재활의학과 과장, 참여연대 사회복지위원회 부위원장

국민건강보험은 「국민건강보험법」 제38조(준비금) 제1항을 통해 “공단은 회계연도마다 결산상의 잉여금 중에서 그 연도의 보험급여에 든 비용의 100분의 5 이상에 상당하는 금액을 그 연도에 든 비용의 100분의 50에 이를 때까지 준비금으로 적립하여야 한다.”로 규정하고 있다. 이는 현재 매년 누적되고 있는 건강보험 흑자의 다른 말이기도 하고, 건강보험 흑자가 ‘준비금’으로 적립되고 있다는 것을 의미한다. 최근 들어 건강보험 준비금의 내용과 이를 둘러싼 각종 정책적 변화가 나타나고 있다. 이를 살펴보고 현재시점에서의 대안들도 제시하려 한다.

건강보험 준비금의 역사

1988년 전국민 건강보험을 시행하면서 시작된 「의료보험법」시행령에서는 제46조(준비금)에서 지불준비금으로 당해 연도 보험급여비의 100%를 적립하도록 되어 있었다. 그러나 보험급여 관련 업무가 점차 자동화되고 체계화 되면서, 보험료징수 및 급여청구와 지급의 구조가 빨라졌고, 준비금규정이 과도하다는 주장이 있었다. 이에 1994년 의료보장개혁위원회는 법정준비금을 1년 치 보험급여비의 50%로 낮추기로 결정하였다.

1998년부터 진행된 의료보험(이하 의보) 통합으로 2000년 단일보험자인 국민건강보험공단이 발족하였으나, 당시 의약분업을 둘러싼 갈등으로 의사폐업이 있었다. 이를 통한 3차례의 수가 인상여파 등이 겹쳐 2001년에는 무려 1조 8109억 원의 법정준비금이 부족하게 되었다. 당시 이런 적자의 원인은 의료수가인상 뿐만 아니라, 2008년 IMF구제금융이 맞물려 직장의보조합이 통합 전 자신의 적립흑자를 유용하면서 보험료를 거의 올리지 않은 영향과 기존 약국을 이용하던 환자들의 병의원이용 증가까지 영향을 미쳤다.

때문에 2002년 7월 「국민건강보험재정건전화특별법(이하 재정건전화법)」을 제정하여 국가는 매년 지역가입자에 대한 보험급여비용과 건강보험사업운영비의 100분의 40에 상당하는 금액을 국고에서 국민건강보험공단에 지원하도록 하였다(제15조제1항). 또 지역가입자에 대한 보험급여비용과 건강보험사업운영비의 100분의 10에 상당하는 금액을 국민건강진흥기금에서 국민건강보험공단에 지원하도록(법 제15조 제2항 및 제3항) 하였다. 이 재정건전화법은 2006년 12월 31일까지 한시적으로 적용되게 되어 이후 5년마다 건강보험 국고지원논란을 불러일으킨 원인을 불러왔다. 또한 재정위원회의 보험요율 결정권을 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 신설하여, 의료공급자와도 논의하는 전 세계에 유래 없는 기구를 탄생시켰다.

건강보험은 이후 단기적자와 흑자를 거듭하다가 2010년부터 흑자를 기록하면서 현재 법정준비금이 무려 20조 원이 넘는 5년간의 흑자기조가 유지되고 있다. 그러나 현재 건강보험 준비금 기준에서 본다면 보험급여비용(2014년 44조7500억)에 비춰 봐도 50%가 되지 못하고 있는 현실이다. 때문에 건강보험 흑자를 보장성강화 및 의료제도개편에 사용하려면 준비금 조항의 변경이 요구된다.

이는 그간 흑자분에 대한 시민사회단체의 보장성강화 요구에 보건복지부가 난색을 표명할 법적 근거를 제공했다. 준비금 50% 적립 조항 때문에 보장성강화에 흑자분을 쓰지 않아도 된다는 것이다. 때문에 최근 시작되고 있는 준비금을 둘러싼 논의들을 단순히 보장성 강화만을 위한 것으로 보기는 어렵게 되었다.

건강보험 준비금을 둘러싼 최근 추이

정부는 2016년 3월 29일 기획재정부(이하, 기재부) 주재로 7대 사회보험(국민연금, 공무원연금, 군인연금, 사학연금, 건강보험, 산재보험, 고용보험) 이사장이 참석한 가운데 ‘사회보험 재정건전화 정책협의회’를 출범했다. 이 위원회는 기재부가 각종 연금, 기금, 공보험을 관할하려는 시도인데, 중요하게도 국민건강보험도 여기에 포함된 것이다.

당시 기술된 내용을 살펴보면, 건강보험에 대해서는 자산운용 결과를 설명하며, ‘단기간에 적립금이 크게 늘어나고 있는 기관’으로 묘사했다. 또한 건강보험을 포함해서 ‘해외, 대체 투자’등을 추진하겠다는 뜻도 밝혔다. 즉 건강보험 흑자의 투자유용을 열어달라고 한 것이다. 이를 기화로 확인된 건강보험 준비금의 유용범위도 기존의 상식인 단기 투자상품이나 즉각 현금화 할 수 있는 자산이 아닌 것으로 확인되었다.

정부가 정보공개청구에서 밝힌 MMDA, MMF는 현금성 자금성격이 강하지만 정기예금, 금전신탁, CD, 금융채권은 모두 1년~3년의 장기투자항목들이다. 거기다 이러한 투자처를 결정하는 과정에서 건강보험의 실주체인 가입자의 의견은 하나도 반영되지 않았다. 이는 모두 입찰 컨설팅회사의 자문에 따라 건강보험공단이 수행한 것으로 되어 있다.

건강보험의 보험료율, 수가결정을 위한 환산지수, 급여범위 등등의 중요한 사안을 건정심이라는 사회적 합의기구에서 결정하는 것에 비추어 국민들이 낸 보험료를 관리하고 투자하는 일은 컨설팅회사의 자문에만 의존하는 것은 황당하기까지 하다.

또한 이런 투자의 목적이 건강보험재정확보와 국민건강보험의 보장성 확대라기보다 단순 수익성 증가를 통한 재정건전화와 종국에는 이를 통한 국고지원 축소 시도임도 드러났다. 정부는 2017년 건강보험에 대한 재정지원을 법에 명시된 기대수익의 14%가 아니라 11%로 한정해서 제시했다. 때문에, 황당하게도 국고지원금 예산액이 현재 지급된 2016년도 7조 975억 원 보다 2천 211억 원 감축된 6조 8천 764억 원이 되었다. 이러한 국고지원 감축은 건강보험 도입 후 초유의 사태이다. 이에 대해 정부관계자가 언론에 밝힌 내용은 14% ‘상당’ 이므로 꼭 14%를 지원할 필요가 없으며, 현재 흑자국면에서 더더욱 그렇다는 것이다. 이는 전국민 건강보험 출범시 지역가입자 부담의 50%를 국가가 지원하면서 출발했던 근본정신과 앞서 본 재정건전화법의 취지 등에 비추어 매우 우려스러운 태도이다.

또한 장기적으로는 건강보험의 재정안정성을 순수하게 가입자들이 낸 보험금에 의존하게 된다는 점에서 건강보험의 공적기능의 약화까지 우려되는 상황이다. 이처럼 현재 건강보험 준비금을 둘러싼 논의들은 건강보험의 남은 재정을 금융학적 수익관리를 통해 조금이라도 불려서, 국고지원 축소와 연계시키려는 시도와 맞물려 있다.

준비금 운용 규칙 도입 과 준비금 비율 조정 시도

여기에 정부의 사회보험 재정건전화 시도와 맞춰서 건강보험에서는 두 가지 시도가 동시에 이루어지고 있다. 하나는 직접적인 준비금 비율 축소를 위한 논의이다. 이는 작년 10월 보건복지부 건강보험 정책국 국장(강도태)이 언론사와의 간담회에서 제기한 바 있고, 올해 8월에는 민주당 전혜숙 국회의원이 50%를 15%로 축소하는 법안을 입안하였다. 다른 하나는 같은 시기인 올해 8월 그간 규정이 없던 ‘준비금 관리 및 운영 고시(안)’을 보건복지부가 제시했다는 점이다. 정부가 초안으로 제시한 ‘국민건강보험공단 준비금의 관리·운용 방법 등에 관한 고시안’은 고시안의 내용보다도 그 시점이 주목할 만하다.

「국민건강보험법」 제38조(준비금) 제 3항에는 “준비금의 관리 및 운영 방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.” 고 명시되어 있었으나 무려 10여 년간 운영에 관한 보건복지부장관의 훈령·예규·고시 등의 행정규칙이 제정되지 않은 바 있다. 때문에 20조나 흑자가 쌓이고 나서야 고시안을 제시한 것 자체가, 향후 준비금운용을 적극적인 금융투자쪽으로 확대하려는 게 아닌지 의구심이 들도록 하고 있다.

이런 과정을 볼 때 준비금을 둘러싼 이해관계들은, 준비금 자체의 투자가능성, 준비금 비율을 낮추고 남은 자산의 운용가능성 등이 얽혀 있다. 때문에 단순히 준비금 비율을 낮춘다고 하더라도, 여타 투자운영으로 전용될 가능성 등도 열려 있는 셈이다. 때문에 준비금을 둘러싼 논의에서 몇 가지 중요한 지점을 우선 확인할 필요가 있다.

준비금 비율 축소의 전제조건과 대안

준비금 적립은 원칙적으로 불가피하다. 가장 중요하게는 의료기관에 지불하는 후불대금과 건강보험료 징수 사이의 시간차에 대비해야하기 때문이다. 하지만 준비금의 존재 이유는 건강보험의 효율적인 운영과 파산을 막는 것이지, 적립자체가 목적이 될 수는 없다.

최근 들어서는 과거보다 직장가입자비율이 증가하여 건강보험의 수익이 더욱 일정하게 유지되고 있고, 의료기관 정산 등 재정 지출과정도 시간차가 줄어들고 정확해지고 있다. 현행 준비금 50%는 이런 점에서 너무나 과도하다. 해외의 경우도 대만, 일본은 1개월-3개월분, 독일, 벨기에는 25% 정도로 규정되어 있다. 한국의 과도한 준비금 조항은 보장성 강화의 걸림돌이 되고 있으며, 건강보험 흑자의 명분이 되고 있기도 하다.

그러나 앞서 살펴본 준비금을 유용하려는 시도가 존재하는 상황에서는 단순히 준비금 축소만으로는 보장성 강화가 되지 않는다. 그래서 높은 본인부담금과 재난적 의료비가 존재하는 현재 한국의 건강보험제도에 대한 대안을 축소되고 남은 준비금으로 즉시 사용하려는 계획이 필요하다.  현재 이미 누적 20조 원을 돌파한 건강보험 준비금은 정부가 국민 의료비 절감에 해당되는 보장성 확대에는 소극적이면서 보험료는 지속적으로 인상해 왔기 때문이다. 실제로는 20조 원 이상의 준비금을 두고, 여전히 수많은 국민들은 병원비 때문에 경제적 고통에 시달리고 있는 것이다.

특히 법률에서 5% 이상에 해당되는 금액을 50% 이내에서 준비금을 적립하라는 조항의 취지가 반드시 50%를 채워야 한다는 것이 아님에도 재정 운영의 주체인 정부는 이를 빌미로 보장성 확대에 소극적이었다는 점은, 준비금 비율 축소만으로는 자동적으로 보장성강화가 따라오지 않는다는 것도 보여준다. 정부의 보장성 강화에 대한 의지와 대안이 없다면, 단순히 준비금 비율을 축소하는 것은 거꾸로 금융투자 등의 활용되는 상황까지 닥칠 수 있는 바, 적극적 보장성 강화에 대한 안이 우선 사회적으로 합의되고 제시되어야 준비금 비율축소의 명분이 될 것이다.

다음으로 준비금 비율 축소가 실행되면, 누적준비금 조건이 충족될 것이다. 정부의 최근 추이로 보아 이를 빌미로 국고지원축소의 명분을 더욱 강화할 수도 있어 보인다. 한국의 건강보험은 공적보험임에도 세계적으로 유래가 없는 가입자의존성(수익자부담원칙)을 고수한다. 2014년 기준으로 가입자가 부담하는 보험료 비율은 87%이고, 정부는 국고에서 고작 13%만을 부담했다. 그나마 정부가 법에 명시된 국고지원금을 제대로 지원한다면 정확하게 16.6%가 되어야 하지만, 예상금액을 낮게 산출하여 막대한 금액을 매년 누락해왔다. 그 결과 한국은 OECD 국가에서 국고지원을 가장 낮게 하는 공보험 보유 국가이다.

이처럼 낮은 수준의 국고지원이 지속되는 가운데 준비금비율을 낮춰, 준비금총액이 충족되면, 현재의 5년마다 국고지원특별법을 만드는 상황에서는 국고지원 축소의 가능성도 높다. 사실 일반회계에서 매년 결산해서만 지원한다면, 복지긴축을 주된 목표로 상정하는 정부 하에는 보장성 강화가 더욱 요원해질 것이다. 따라서 국고지원의 안정성을 확보하는 것(국고지원액 명문화)이 준비금 비율 축소의 기본 전제라 하겠다. 그리고 이미 박근혜정부가 작년에 제시한 암울한 장기재정전망에 비추어서도 국고지원 명문화는 건강보험 재정지속성을 위한 합리적인 대안이라 할 수 있다.

끝으로 준비금 비율 축소여부와 상관없이 금융투자 등에 대해서는 명확한 가이드라인과 규제강화를 명시할 필요가 있다. 현재 「국민건강보험법」 제 38조 2항에서는 “준비금은 부족한 보험급여 비용에 충당하거나 지출할 현금이 부족할 때 외에는 사용할 수 없으며, 현금 지출에 준비금을 사용한 경우에는 해당 회계연도 중에 이를 보전(補塡)하여야 한다.”고 명시하고 있다. 즉 지금 건강보험 공단이 수행하고 있는 장기금융상품 운용을 금지하고 있는 측면이 크다.

현재의 준비금 내에서도 장기금융상품 운용을 하고 있는 상황에서 준비금 축소는 더 광범한 투자활용에 운용될 소지가 다분하다. 따라서 건강보험 흑자가 준비금 기준을 넘어가더라도 금융상품등에 투자될 수 없다는 규제조항 등이 준비금 축소와 함께 같이 논의되어야 한다. 그렇지 않다면, 매년 국민들이 준비금 이상 남는 재정여력을 놔두고도 보험료를 낼 이유가 하등 없다. 독일 같은 경우 준비금이 남아있을 경우, 보험료 인상을 방지하는 장치가 있는데, 이를 참고할 필요도 있어 보인다.

사실 이런 준비금 축소 및 건강보험의 준비금 운영 관련한 논의 및 과정에서 건강보험의 실제 주인인 가입자(국민)들의 목소리는 여전히 전혀 반영되지 않고 있다. 최소한의 여론수렴 과정과 전문가 및 시민사회단체와의 논의가 필요하다. 그리고 건정심과 재정운영위원회에서 논의된 내용들이 언론과 연구결과로 우선 소개되는 것이 합리적인 거버넌스 과정으로 보인다.

소결

현재의 준비금과 관련된 논의는 일방적인 정부 주도의 과정으로, 준비금 비율축소의 목표와 전망에 대한 논의는 부재하다. 이는 최근 정부가 주도하는 사회보험의 금융투자, 건강보험 국고지원 축소시도와 맞닿아있다. 따라서 정부는 건강보험 가입자 의견을 반영하여 누적흑자 20조 원의 재원으로 빠른 시일 내에 구현가능한 보장성 강화안을 우선 제시해야 한다. 또한 건강보험 국고지원 확립(상시명문화)을 통한 재정확충 방안을 제시하고, 향후 준비금 상향부분의 재정여력에 대한 금융투자 등의 운용지침까지 우선 밝힐 필요가 있다.

시민사회단체 등도 기존의 보장성 강화 및 국고지원 확충의 원칙을 지키면서, 향후 건강보험 흑자분에 대한 금융투자 등에 대한 감시와 견제가 요구되는 시점이며, 이를 통해 명확한 준비금 비율 축소 논의를 더욱 공론화 할 수 있을 것으로 본다.

아동수당, 기초연금 등 대상자 축소 및 지급시기 늦추어 예산삭감
건강보험 국고지원 턱없이 부족한 예산 편성으로 국가책임 방기
경제정의와 공평과세를 통한 세수증대 방안 적극 실행해야

국회는 오늘 새벽 법정 시한을 넘긴 지 나흘 만에 2018년 예산을 확정하였다. 복지예산은 아동수당, 기초연금 등의 대상자를 축소하고, 지급시기를 늦추는 방식으로 정부안에 비해 약 1조 원 삭감하였다. 새 정부는 포용적 복지국가를 내세우며 2018년 복지예산을 증액편성하였으나 국민을 대변하여 민생안정을 추구해야 하는 국회는 이를 망각하고 정치적 협상으로 예산안을 후퇴시켰다. 참여연대 사회복지위원회는 국민의 삶과 직결되는 복지 확대를 포퓰리즘이라 호도하며, 복지예산 거액 삭감을 단행한 여, 야당의 반복지 행태를 강력히 비판하며, 각성할 것을 촉구하는 바이다.

이번 예산안 통과의 결정적 계기가 된 여야합의문을 보면 총 8개 조항 중 6개 조항이 복지, 노동과 관련하여 지급시기 연기, 대상자 제한 등으로 제도를 축소하고 제도합리성을 떨어뜨리고 있다. 특히 일자리지원과 누리과정에 대한 2019년 이후의 재정지원규모를 2018년도 예산규모로 한정하는 상한을 설정하는 내용도 포함하고 있는바, 국회의 예산심의권이 있다고 하나 이처럼 단년도 예산규모를 장래 예산규모의 상한으로 설정하는 것은 문제가 있다.

가장 심각한 후퇴는 대통령의 공약 사항이던 보편적 아동수당을 재정부담, 선심성 공약이라는 이유로 소득 상위 10%를 배제하여 지급대상을 축소하고 시행시기를 연기한 것이다. 아동수당을 선별적 제도로 퇴색시켜 보편적 아동권리 보장이라는 목적을 무색케 만들었을 뿐만 아니라 불필요한 행정비용과 소득계층의 불화를 야기할 것으로 보여 더욱 우려스럽다. 보육에 대한 국가책임을 강화하는데 필요한 국공립어린이집 확충 예산을 정부안보다 약 30억 원 삭감하였다. 당초 정부는 국공립어린이집 40%(아동수대비)를 공약으로 내걸고 어린이집확충 예산을 대폭 증액하였지만 이것도 임기내 공약 달성에는 부족한 예산이었는데, 국회는 예산협의과정에서 이마저도 더 삭감한 것이다. 이와 같은 국회의 행태는 아이를 양육하는 국민들의 요구를 외면한 것이며, 나아가 우리사회가 당면한 저출산 문제의 심각성을 망각한 처사라 하지 않을 수 없다.  

우리나라의 인구 고령화는 가속화되어 2018년으로 예상했던 고령사회(노인인구 14% 초과)가 이미 도래하였다. 특히 시급히 해결해야 할 문제는 노인빈곤문제이며, 현재 우리나라의 노인빈곤율은 약 50%로 OECD 회원국 중 가장 높은 수준이다. 그러나 기초연금약은 20만원 남짓에 불과하여 노인에 대한 지원은 매우 열악함에도 불구하고 국회는 기초연금 지급 시기를 기존 4월에서 9월로 늦추며 노인의 안정적 생활 유지라는 시급한 과제를 미루었다. 또한 노인장기요양보험법 제58조에 의해 국고지원을 20%로 명시하고 있지만 예산안에서 18%에 해당하는 금액만 편성한 사항을 국회는 조정하지 않았다. 그리고 사회적으로 늘어나는 노인인구 증가를 반영한 노인돌봄 예산 확대의 필요성이 제기되고 있지만 정부안에서도 노인돌봄 관련 사업 예산 증가는 미미하거나 오히려 감소되는 문제가 있었다. 그러나 여전히 이에 대한 문제 해결 방안은 반영되지 않았고, 오히려 중앙정부와 지방정부 사이의 정책 시행과 예산 편성 갈등 해결을 위한 근본적 방안이 마련되어야 하는 사업 중 노인요양시설 확충 예산을 지방재정 부담의 어려움을 이유로 400억 원을 삭감하였거나, 경로당냉난방비도 한시적으로 지원한다는 전제하에 예산을 확정짓는데 그치고 말았다.

건강보험 국고지원 예산은 일반회계 기준 정부안에서도  2조 448억 원 부족분이 편성되었는데, 최종 합의 과정에서 증액은 커녕 2,200억 원을 추가 삭감하였다. 특히 지난 8월 정부는 비급여의 급여화 방안을 내세우며 건강보험 보장성을 대폭 확대하겠다고 하였고, 정책 실현을 위해서는 국고지원을 확대하여 건강보험 재정에 대한 우려를 해소시켜야 함에도 국회는 오히려 국고지원을 더 삭감한 것이다. 건강보험 국고지원은 사회적 합의에 의해 저소득층에 대한 보험재정부담 문제를 해결하기 위함인데, 국회가 법을 위반하며 근거없이 예산을 삭감한 것은 국민의 건강권을 정치적 타협 대상으로 전략시킨 것이다. 반면 의료영리화 관련 예산은 일부 삭감되었거나 오히려 증액되기도 하였다. 개인건강정보 유출을 방지할 대안이 마련된바 없고, 법적근거 없는 보건의료 빅데이터 사업 예산은 일부 감액에도 불구하고 사업 추진이 가능한 규모로 확정되었으며, 국정감사에서 민간대기업 화장품 업체를 지원하는 것으로 드러나 문제가 된 바 있는 글로벌화장품육성인프라구축사업은 되려 예산이 증액 편성되었다. 이처럼 의료영리화라 의심되는 사업의 정당성 및 실효성에 대한 검증없이 예산을 편성한 것은 문제이다.

자유한국당은 복지확대는 포퓰리즘이고, 국가재정의 어려움을 야기한다고 호도하였으며, 여야당은  현재 우리사회가 직면하고 있는 저출산 고령화, 사회적 불평등의 문제에도 불구하고, 복지예산 거액 삭감이라는 우매한 결정을 내렸다. 또한 정략적 고려를 앞세워 지급시기를 연기하고 지급대상을 축소하여 제도합리성을 떨어뜨렸고 나아가 내년 예산규모를 향후 예산의 상한으로 설정하여 사실상 복지의 확대를 가로막고 나섰다. 이에 참여연대 사회복지위원회는 국회가 민의를 반영하지 않고 국가재정 부담을 줄이는 방식으로 예산을 편성한 것에 심각한 우려를 표하며, 경제정의와 공평과세를 통한 세수증대라는 근본적 해결방안을 적극 도입하고, 이후 추경에서 필요한 복지예산 확보 방안을 국민에게 약속하여 책임있는 태도를 보일 것을 강력히 요구하는 바이다.

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