안녕하세요.
2020년 네 번째 희망편지를 드립니다.

내일(4월 15일)은 제21대 국회의원 선거일입니다. 총선을 앞둔 풍경이 예전과 사뭇 다릅니다. 코로나19의 확산을 방지하기 위해 ‘사회적 거리 두기’가 권장되면서 선거전을 치르던 거리는 한산하고, 시끌벅적한 논쟁과 대결도 찾아보기 어렵습니다.

선거전 풍경은 달라졌지만 여전한 것도 있습니다. 우리네 생활과 관심사는 각각 다른데 정당과 후보자가 내세운 공약은 획일적입니다. 저마다 유권자를 위한다고 내세운 공약이지만, 결국 자신을 위한 이야기라는 건 누구나 잘 알고 있는 사실입니다. 정당과 후보는 알아서 공약을 내세울 뿐이고, 주권자인 시민 스스로 정책을 제안하고, 결정하는 기회는 없습니다. 주요 정당이 시민의 목소리를 경청하는 자리도 찾아볼 수 없었습니다.

그래도 우리는 투표해야 합니다. 우리가 주인이고 국회의원은 우리를 대리하는 데 지나지 않기 때문입니다. 우리의 목소리를 피력하기 위해 한 사람도 빠짐없이 투표하는 게 중요합니다.

올해 나랏돈인 512조 원(본예산 기준)은 우리가 십시일반 모은 ‘우리의 돈’입니다. 국회의원이 다루는 나랏돈을 국민 1인당으로 환산하면 930만 원, 이를 4년으로 따져보면 3,700만 원 규모입니다. 4인 가구라면 약 1억 5천만 원을 나에게 맞게 쓰는지를 결정하는 게 이번 투표입니다.

누구나 선택의 기준이 있지만, 막상 투표소를 가더라도 누가 제대로 일할 만한 사람인지 구분하기 어려울 때가 종종 있습니다. 투표할 때 두 가지 기준에 따라 후보를 살펴보는 것을 제안합니다.

첫째, 코로나19 사태에 관한 해법을 비교하는 것입니다. 위기에 처하면 자신이 가진 실력과 태도가 드러나기 마련입니다. 현재 세계적 대유행이 된 코로나19 사태는 방역의 문제인 동시에 사회 및 경제정책의 문제이기도 합니다. 이에 대응하는 방식은 국민을 어떻게 대하는가와 직결됩니다.

코로나19 사태는 세계가 하나로 연결된 탓에 일파만파 확산하고 있지만, 우리가 해결해야 할 과제를 분명하게 보여줍니다. 대규모 감염이 속출한 지역 곳곳의 사례를 통해 공공의료 병상 부족 문제가 대두했습니다. 돌아보면 그간 공공 의료의 확충을 주장한 쪽과 도립 병원과 같은 시설은 재정 부담이 크다는 이유로 폐쇄를 주장한 쪽이 맞붙곤 했다는 점을 짚어봐야 합니다.

코로나19 사태의 장기화에 따른 실물 경제의 위기에 관한 처방도 살펴봐야 합니다. 대개 경제위기는 곧 산업 위기이기에 기업을 집중적으로 지원해야 한다는 주장을 내놓습니다. 그러나 생계를 이어가는 이들의 경제위기는 ‘일자리 위기’입니다.

우리는 고용불안을 해소하기 위한 해법과 대안을 모색하는 정당과 후보를 찾아야 합니다. 현재 주목 받고 있는 재난소득은 긴급 지원인 만큼 약자에게 부담을 떠넘기는 고용조정의 방식이 아닌 상생하는 고용유지 정책과 사각지대에 놓인 소외계층에게 고용보험이 제공되도록 노력하는 후보를 찾아보면 좋겠습니다.

둘째, 수도권의 과밀을 해소하기 위해 노력하는 정당과 후보를 살펴봐야 합니다. 전체 국토에 10분의 1에 지나지 않는 수도권에 국민의 절반이 살아가는 세상입니다. 과밀지역인 수도권에서는 높은 주택비용과 교통혼잡 등으로 인간다운 삶을 살기 어렵고, 지역에서는 지방소멸의 위기에 처해 있습니다. 잘 아시겠지만, 인구의 감소가 줄어드는 것은 지방 탓이 아닙니다. 오히려 수도권 과밀을 부추기는 정책이 이어졌기 때문입니다.

외부의 자원과 시설을 유치해 지역을 발전시키겠다는 말보다 오히려 지역민을 위해 쓰려는 노력에 힘을 실어줘야 합니다. 외지인이 살기 좋은 지역을 만드는 게 지역 발전은 아니지 않습니까. 당장 우리 지역의 소상공인, 자영업, 농업 분야의 경쟁력이 낮더라도 향후 지역의 뿌리가 될 수 있는 산업을 키우려는 정당과 후보를 찾아야 합니다. 지역민이 주도하는 지역 혁신이 추진돼야 합니다.

알리스 메리쿠르의 그림책 에서는 우리가 투표하지 않는다면 고양이를 자신의 대표로 뽑는 쥐의 신세가 될 수도 있다고 말합니다. 또 우리가 제대로 투표하지 않는다면 검은 고양이를 얼룩무늬 고양이로 바꾸는 생쥐가 될 수도 있습니다. 내일은 자신과 가족, 그리고 우리 모두를 위해 투표장으로 향하는 날이 되길 빕니다.

건강을 위한 거리 두기와 함께 위기 극복을 위한 시민의 연대가 풍성해지길 빕니다.

희망제작소
김제선 소장 드림

지방정부에서는 정책을 결정하기 위한 방법으로 시민과 함께하는 다양한 숙의 유형을 소개하고 있습니다. 숙의매뉴얼 칼럼을 통해 사전 학습정보와 전문가의 증언을 바탕으로 당면한 의제에 대해 숙고하고, 권고안을 도출하는 ‘시민배심원제’, 시민패널의 질문에 전문가패널의 응답이 반복적으로 이뤄지며, 시민이 중심이 된 논의를 통해 최종적인 합의를 이끌어내는 ‘합의회의’를 소개했습니다.

또 사회적 역할 그룹이 내놓은 여러 시나리오를 바탕으로 참여자의 경험과 지식, 관점에 근거한 토론으로 공통된 주제를 만드는 ‘시나리오 워크숍’, 일반적인 여론 조사방식에서 참여자의 숙의 과정이 더해져 특정 의제에 대한 인식의 변화와 여론을 측정하는 ‘공론조사’ 등 총 네 가지의 숙의 유형과 사례를 소개했습니다.

IT 기술을 활용해 참여의 접근성과 결과 반영의 신속성을 높여

『시민주도 정책결정을 위한 숙의과정 매뉴얼』내 숙의 유형 중 ‘타운홀 미팅’을 마지막으로 소개합니다. 타운홀 미팅(Town hall meeting)은 대다수 시민을 비롯해 관련 전문가, 활동가, 정책결정자 등 모두가 한자리에 모여 사회적 의제를 주제로 토론하고, 이를 바탕으로 정책을 만드는 공적 의사결정 방식에서 유래했습니다.

타운홀 미팅에도 여러 방법이 있지만, 미국 비영리단체인 아메리카스픽스(Americaspeaks)가 적극적인 주민참여를 통한 정책 결정 과정을 실현하기 위해 개발하고 발전시켜온 ‘21세기 타운 미팅(21st Century Town Meetings)’이 잘 알려져 있습니다. 일반적인 타운홀 미팅 방식에 IT 기술을 접목해 토론에 대한 참여의 접근성을 높이고, 토론 과정과 결과 반영에 있어서 신속성을 높이는 대규모 의사소통 방식입니다.

타운홀 미팅은 미국에서 수십만 명에게 정책 결정에 참여할 기회를 제공했다는 평가를 받고 있습니다. 대표적으로 허리케인 카트리나로 인한 최대 피해 지역인 뉴올리언스 재해 복구를 위한 토론을 비롯해, 워싱턴 DC 참여예산 프로그램, 뉴욕 9.11 참사 지역 재건축 등 다양한 사회 문제를 해결하는 데 활용되었습니다.

오바마 정부 시절 정부 정책과 관련해 대통령이 소셜네트워크서비스(SNS)를 활용해 직접 국민의 의견을 듣고, 답변하는 ‘페이스북타운홀’이 참여자의 접근성을 높였다는 데서 기존 타운홀 미팅과 차이를 나타냈습니다 우리나라에서도 타운홀 미팅이라는 이름으로 다양한 정책 결정 과정에 적용되었으며, 대표적으로 2000년부터 서울시에서 외국인 거주민 대상으로 실시하고 있는 ‘서울타운미팅’이 있습니다.

21세기 타운 미팅 방식은 토론의 시간과 참여자 수를 특별히 제한하지 않지만, 테이블 당 퍼실리테이터(facilitator), 진행자를 포함해 10명 내로 구성하는 게 일반적입니다. 본 회의가 열리기 전 참가자들에게 의제와 관련한 자료를 미리 제공해 예비지식과 정보를 학습할 수 있도록 합니다.

본 회의에서 각 테이블은 사전에 정해진 순서와 주제로 동일하게 토론합니다. 각 테이블의 토론 내용과 결과는 온라인 참여(토론) 플랫폼인 민주주의서울, Mentimeter 등을 통해 모든 참여자에게 실시간으로 공유할 수 있습니다. 모든 토론이 끝난 후, 참여자들은 토론 결과를 반영한 최종 보고서를 작성합니다.

특히 참여하는 시민이 토론 진행 원칙을 사전에 합의하고, 구성원 모두가 타운홀 미팅의 취지와 원칙을 명확히 이해해야 합니다. 무엇보다 지역 구성원 간 대화하는 환경을 조성하고, 이를 통해 구성원 간 신뢰를 쌓는 것도 타운홀 미팅이 추구하는 중요한 목표입니다. 또한 타운홀 미팅을 통해 지역 내 원활한 소통 문화를 바탕으로 실질적인 지역의 가치를 지역주민이 함께 만들어가는 것을 도모할 수 있습니다.

▲ 온라인 참여 플랫폼(Mentimeter)을 활용해 정책의 우선순위를 투표한 사례_부천 청년정책 원탁토론회

20여 년간 진행된 서울타운미팅

서울시 등록외국인 수는 지난 2004년 114,000여 명에서 2019년 3분기 기준에는 285,000여 명으로 가파르게 증가했습니다. 꾸준히 증가한 등록외국인 주민의 숫자는 단순히 인원수의 증가 만을 나타내는 것은 아닙니다.

서울에 거주하는 외국 국적 및 체류 형태(기업인, 유학생, 근로자, 국제결혼 등)에 따른 주민의 다양한 사회적 목소리가 과거에 비해 더욱 힘이 있어지는 것을 의미합니다. 서울시는 외국 국적, 체류 형태에 따른 주민들의 생활 불편사항 및 일자리, 주거, 교육, 보건 등 다양한 주제에 대한 당사자 주민의 의견 수렴을 위해 지난 2000년부터 타운홀 미팅의 공론장을 진행해오고 있습니다.

서울타운미팅의 방식은 참여가 가능한 외국인 주민과 함께 동일 문화권이지만, 토론 당일에 참여하지 못하는 주민을 대상으로 의제와 정책에 대한 사전에 의견을 수렴하는 과정을 갖습니다. 사전 의견수렴을 바탕으로 정책 담당자에게 질문할 내용이 구성되면, 이를 서울타운미팅(토론회 당일)에서 공유하는 시간을 갖습니다.

이후 질문과 관련해서 또는 새로운 주제로 참여자들이 현장에서 직접 의견을 제시하는 순서가 진행되며, 마지막으로 사전질문 및 현장 의견에 대해 정책담당 공무원이 답변하고, 향후 진행할 정책에 대한 소개도 진행합니다.

서울타운미팅은 지난 2000년에 처음 시작되어 2019년 12월까지 총 32차례, 약 4,165명의 주민이 토론회에 참여했습니다. 지난 20여 년간 인도, 몽골, 태국, 베트남, 유럽권, 중국, 필리핀, 남아시아 출신 등 동일 또는 유사 문화권 주민을 대상으로 열렸으며, 외국인 유학생, 외국인 주민 창업 희망자 등 체류 형태에 따른 주민을 대상으로 열리기도 했습니다.

토론회당 약 50~100여 명의 주민이 참여했으며, 매 토론회마다 서울시 정책담당 공무원이 함께 했습니다. 작년 12월에 제32차 서울타운미팅에서는 서울 거주 러시아권 주민 100여 명과 함께 진행되었고, 공론장 결과 교육 주제 5개, 취창업 주제 3개, 비자 관련 주제 3개, 부동산 주제 3개, 기타 주제 10개로 총 24건의 의견이 제시됐습니다.

서울타운미팅의 후속 과제

타운홀미팅은 정책담당자와 이해관계자, 참여 시민 모두가 한자리에 모여 의제에 대한 이해의 폭을 넓히고, 대안을 함께 모색한다는 점에서 숙의의 또 다른 의미를 갖습니다. 서울타운미팅의 경우 외국인 주민의 서울시 정책에 대한 이해를 높이고, 당사자의 의견을 직접 수렴하고, 주민의 의견에 정책 담당자가 대답하는 창구로서 오랫동안 기능을 해왔습니다.

타운홀 미팅이 IT 기술을 활용해 21세기 타운 미팅으로 진화했듯이 서울타운미팅 또한 기능 상의 보완과 진화가 뒤따라야 합니다. 서울시에서 직접 개발한 ‘민주주의서울’과 같은 온라인 참여(토론) 플랫폼을 활용해 토론에 대한 주민 참여의 접근성을 높이고, 토론 진행과정 및 중간 결과가 토론 참여자 뿐 아니라 비참여자에게도 상시적으로 공유돼야 합니다.

지금까지 타운미팅이 주민의 의견 수렴 창구 및 답변의 기능을 강화해왔다면, 향후에는 토론을 통해 조금은 거친 의견을 정제해 정책에 반영할 수 있는 제안으로 다듬는 논의와 토론 방식이 설계돼야 합니다.

서울시 전체 예산의 5%를 직접 숙고하고 집행하는 ‘서울민주주의위원회’의 출범에서 볼 수 있듯이 주민의 직접적인 제안이 실제 정책으로 반영되고 있는 흐름이 확산되고 있습니다. 이와 같은 흐름은 서울타운미팅에서도 필요합니다.

토론에 참여한 주민의 제안이 실제 정책으로 실현되면, 이에 대한 피드백과 모니터링을 참여자 중심으로 지속해나가는 것 또한 중요합니다. 참여하는 주민이 자신의 참여 행위에 실효성을 느끼기 위해서는 모든 숙의 과정의 결과가 향후에 어떻게 반영이 되고, 변화할 것인지 인식할 수 있도록 하는 지속적으로 후속 작업을 이어가야 합니다.

▲ 온라인 참여 플랫폼(Mentimeter)을 활용한 정책발굴 토론 사례_2030 영등포 구민의제발굴단

모두를 위한 숙의민주주의

타운홀 미팅은 숙의의 유형 중에서도 보편적인 툴이지만, 무작위 표본추출방식을 활용하는 다른 숙의 유형과 달리 참여자의 대표성을 엄격하게 따지지 않는다는 점에서 비판 받는 숙의 유형이기도 합니다.

숙의 정책 결정 과정에서 참여자의 대표성이 중요한 이유는 정책을 판단하고 결정하는 과정에서 정당성으로 인한 문제 제기에 참여자의 숙의가 자유로울 수 없기 때문입니다. 다시 말해 공적으로 선출되지 않은 일반 시민이 특정 정책에 대해 몇 번의 토론으로 결정을 내리는 것에 관해 사회적으로 반대하는 입장이 생기는 것은 자연스러운 일입니다.

그러나 정책 결정을 위한 모든 순간과 사회 구성원의 합의를 내리는 모든 순간 숙의가 활용되는 것은 아닙니다. 오히려 숙의는 이러한 정책 결정과 사회적 합의를 내리는 순간에 도달할 수 있도록 디딤돌을 놓아주는 역할을 합니다.

숙의 민주주의를 연구하는 다양한 시선은 숙의가 갖는 다양한 성격에 주목합니다. 다양한 논쟁 속에서 숙의가 갖는 상호 이해와 대안 모색의 기능이 주목 받고 있습니다. 참여자가 숙의 과정에서 꼭 합의까지 도달하지는 않더라도, 참여자 간의 다른 견해를 바탕으로 의제에 관한 이해를 넓히고, 좀 더 나은 대안을 찾는 과정이 중요해지고 있습니다.

지금까지 숙의는 주로 정책 결정 과정에서 다양하게 활용돼왔고, 그에 따라 정책 결정에 대한 시민 참여의 정당성과 효용성 면에서 주로 해석돼왔지만, 숙의는 오히려 시민의 일상적 논의 과정에서 더욱 폭넓게 활용될 수 있습니다.

숙의 유형을 활용하는 것이 시민에게 구체적으로 어떤 이득을 가져다줄지, 시민의 일상에서 좀 더 질적인 논의를 하기 위해 어떤 역할이 필요할지 등등 좀 더 폭넓은 연구도 가능할 것입니다. 일상에서 숙의를 활용한 다양한 실천이 이어지고, 시민의 관점에서 숙의를 바라보는 연구가 축적된다면, 사회와 구성원 모두 혜택을 받는 시간도 그리 멀지 않을 것 같습니다.

– 글: 안영삼 미디어센터장·[email protected], 이규홍 대안연구센터 연구원·[email protected]

8월 20일 ‘이재명 정부 국정 운영 5년 계획(안)’이 공개됐다. 18일 정은경 보건복지부 장관이 국회 보건복지위원회에 보고한 업무 현황과 크게 다르지 않은 내용이다.

계획(안)에는 일부 긍정적 요소가 있다. 건강보험 국고지원 확대, 상병수당 제도화, 공공의료사관학교(공공의대)와 지역의사제 신설, 지방의료원 신설 등이 그렇다. 그러나 이조차 실행을 담보할 만큼 충분히 구체적이지는 않다.

건강보험

계획(안)은 ‘국고지원 확대’를 언급했다. 이것은 필요한 일이다. 그러나 지원 목표를 밝히지 않았다. 비슷한 사회보험제도를 유지하는 나라들 수준(대만 36%, 일본 28%)으로 대폭 늘려야 한다.

또 국고 지원 한시 조항을 폐지하고 항구적 지원을 법제화해야 하는데 이것도 언급이 없다. 이는 원내 압도 다수당인 민주당이 마음만 먹으면 될 일이다.

건강보험 정책에서 중요한 것은 보편적 보장성 확대이다. 그런데 이 정부는 목표 보장성을 제시하고 있지 않다. 건보 재정을 병원 자본에 수조 원씩 퍼주는 일을 그만하고 국민 의료비 경감에 쓴다는 원칙을 명확히 해야 한다.

정부가 강조하는 건 간병비 부담 완화다. 바람직한 방향이다. 그런데 이것은 의료기관 전체 간호간병서비스를 확대해 입원 시 누구나 실질적인 간병비 부담을 절감할 수 있도록 있도록 하는 조치로 이어져야 한다. 공공 간병의 제대로 된 제도화를 통해 간병비 급여화가 요양병원 중심이 아니고 통합돌봄과 연계된 지역사회간병서비스 전반으로 확대될 필요가 있다.

상병수당은 2027년에야 제도화한다고 한다. 애초 2025년 제도화 약속에 비해 너무 늦다. 이것도 정책 효과 분석·평가, 사회적 논의를 거쳐 제도화한다니 더 늦춰질 우려도 있다. 신속히 필요한 금액, 필요한 기간 만큼 상병수당을 받을 수 있도록 해야 한다.

공공의료

공공병원 없는 곳에 지방의료원을 신설하겠다는 것은 반드시 이 정부에서 해야 할 일이다. 그러나 구체성이 너무 결여돼 있다. 무엇보다 공공병원 신설의 걸림돌은 의료적 필요보다 경제성을 우선하는 예비타당성 조사다. 예비타당성 조사 면제가 중요한데 빠져 있어 공공병원 신설 추진 의지가 크게 느껴지지 않는다. 예비타당성 조사를 면제해야 공공병원 신설이 가능하다. 당장 이재명 정부가 공약한 울산의료원 신설부터 삽을 떠야 한다.

지역의사제 신설, 공공의료사관학교(공공의대) 설립도 시급하고 바람직한 과제다. 공공의료사관학교는 문재인 정부처럼 겨우 49명 규모의 계획이어선 곤란하다. 지역의사제 역시 정원이 충분해야 하고, 충분한 기간 지역 의무복무 기간을 둬야 실효성이 있을 것이다.

지역필수의료기금은 충분한 예산이 확보되어야 하고 이 기금은 지역의료원, 공공의원과 공공클리닉 등의 설립·운영과 인력충원에 쓰여져야 한다. 민간의료기관에 대한 기금 활용은 밑빠진 독에 물붓기가 될 것이다.

의료민영화

이번 보고에는 윤석열 정부가 추진하던 의료 민영화, 규제 완화도 포함돼 있다.

비대면 진료 제도화, 바이오헬스산업 육성 같은 것이 그렇다. 비대면 진료 시범사업으로 이미 민간 영리 플랫폼 기업들이 난립하며 의료 시장에 뛰어 들어 의료비를 높이고 의료를 더 영리화하고 있다. 의료를 매개로 한 플랫폼의 영리행위는 금지돼야 한다. 비대면 진료는 대면 진료가 어려울 경우 보조하는 수단이 되어야 하고, 이때도 공공플랫폼 같은 공공의 영역 안에서 통제해야 한다.

바이오헬스는 대단한 미래 산업으로 부풀려져 있지만, 이 산업이 이윤을 내려면 환자들의 주머니를 털어야 한다. 그러니 바이오헬스를 육성하겠다는 정부 정책은 환자들에게 의료비 부담을 더 지우는 것이다. 반면 바이오헬스 기업들은 정부의 지원에 힘입어 돈을 벌겠지만, 국민 건강에 기여할지는 아직 미지수다. 대개 바이오헬스 산업은 주식 시장에서 투기를 일으켜 한몫 잡는 수단이 돼 왔다.

첨단재생의료 활성화도 의료비 상승과 코오롱 인보사와 같은 사회적 문제를 불러올 가능성이 크다.

‘의료 데이터 상호연계 및 공동 활용 기반 마련’도 건강보험공단 등에 축적된 막대한 개인의료 민감 정보를 민영보험사 등 기업에 개방하겠다는 윤석열 정부의 핵심 정책 중 하나여서 이 역시 우려된다.

이러한 것들은 국민 의료비 부담을 완화하겠다는 정부의 방향과 모순되는 것들이다.

이번 계획(안)은 그동안 시민사회가 시급히 요구해 온 것들에 많이 못 미친다. 코로나19 팬데믹과 의료 대란을 겪고도 현 상황의 심각함을 자각하지 못하는 듯해 우려스럽다.

이재명 정부는 국가가 책임지고 공공의료 중심의 의료체계로 전환을 시작하고 그 로드맵을 속히 제시해야 한다. 그렇지 않으면 ‘응급실 뺑뺑이’, ‘소아과 오픈런’, ‘의료 대란’과 같은 일은 사라지지 않을 것이다.

2024년 8월 21일

의료민영화저지와무상의료실현을위한운동본부

가난한이들의건강권확보를위한연대회의, 건강권실현을위한보건의료단체연합(건강권실현을위한행동하는간호사회,건강사회를위한약사회, 건강사회를위한치과의사회, 노동건강연대, 인도주의실천의사협의회, 참의료실현청년한의사회), 건강세상네트워크, 대전시립병원설립운동본부, 한국의료복지사회적협동조합연합회, 건강보험하나로시민회의, 전국민주노동조합총연맹, 한국노동조합총연맹, 전국보건의료산업노동조합, 전국공공운수사회서비스노조, 공공운수노조의료연대본부, 국민건강보험노동조합, 전국의료산업노동조합연맹, 전국농민회총연맹, 한국농업경영인중앙연합회, 전국여성농민회총연합, 전국여성연대, 빈민해방실천연대(민노련, 전철연), 전국빈민연합(전노련, 빈철련), 노점노동연대, 참여연대, 천주교빈민사목위원회, 참교육을위한전국학부모회, 평등교육실현을위한전국학부모회, 장애인배움터너른마당, 일산병원노동조합, 학교급식전국네트워크, 약사의미래를준비하는모임, 행동하는의사회, 건강보험심사평가원노동조합, 전국공공연대노동조합연맹, 전국정보경제서비스노동조합연맹, 건강정책참여연구소, 민중과 함께하는 한의계 진료모임 길벗, 전국보건교사노동조합