복지동향 2017년 10월호 <최저임금, 쟁점과 대안>

기획주제1. 최저임금 결정기준의 쟁점과 대안 | 김은기

기획주제2. 최저임금의 결정과정과 대안 | 이수호

기획주제3. 최저임금제도의 국제적 흐름 | 오상봉

 

최저임금 결정기준의 쟁점과 대안

 

김은기 | 전국민주노동조합총연맹 정책국장

 

최저임금위원회(이하 최임위)는 매년 4월 최저임금 심의 활동을 시작으로 6월 말 또는 7월초․중순에 심의를 완료¹⁾하고 고용노동부장관에게 그 결과를 제출함으로써 심의활동을 종료한다.

2017년 최임위 심의는 예년과 같이 4월에 시작 하였다. 그러나 노동계위원들이 지난해 7월 ‘최저임금제도개선을 촉구’하며 사퇴서를 제출하고 이번 심의에 불참하며 위원회 활동은 시작부터 휘청거리는 듯 했지만 노동계 위원이 지난 6월 15일 전원 복귀함으로써 정상화 되었다. 본격적인 심의과정에서 많은 쟁점을 보였지만 결국 7월 15일 제11차 최임위 전원회의에서 ‘시급 7,530원’이 심의‧의결되었다.

이번 심의과정에서 보인 쟁점은 비단 2017년 뿐 만 아니라 매년 첨예하게 대립되는 문제로, 이번 글에서는 주요 쟁점에 대한 현황과 문제점 그리고 개선방안을 중심으로 논해보고자 한다.

 

최저임금제도 개요

최저임금제도의 목적

최저임금법 제1조는 “노동자에 대하여 임금의 최저수준을 보장하여 노동자의 생활안정과 노동력의 질적 향상을 꾀함으로써 국민경제의 건전한 발전에 이바지하게 함”을 목적으로 규정하고 있다.

즉 최저임금제도는 국가가 노·사간의 임금결정과정에 개입하여 임금의 최저수준을 정하고, 사용자에게 이 수준 이상의 임금을 지급하도록 법으로 강제함으로써 임금격차완화 및 소득분배 개선, 노동자의 생활안정 및 노동생산성 향상, 마지막으로 저임금을 바탕으로 한 경쟁을 지양하고 적정수준의 임금을 지급함으로써 공정한 경쟁 및 경영합리화를 이루고자 하는 목적으로 도입된 것으로서 헌법에도 관련 규정²⁾이 있다.

 

연혁

우리나라에서는 1953년에 「근로기준법」을 제정하면서 제34조와 제35조에 최저임금제의 실시 근거를 두었으나, 시행을 유보하다가 1986년 12월 31일에 「최저임금법」을 제정·공포하고 1988년 1월 1일부터 실시하게 되었다.

이법은 최초 노동자를 10인 이상 고용한 제조업에만 적용하다가 이후(2000년 11월 24일) 노동자를 1인 이상 고용한 모든 사업 또는 사업장으로 확대 적용³⁾ 하고 있다.

 

주요내용

고용노동부장관은 최임위의 심의를 거쳐 매년 8월 5일까지 다음연도 최저임금을 고시하여야 하며, 고시된 최저임금은 다음 연도 1월 1일부터 12월 31일까지 효력을 발생한다. 최저임금 결정기준은 ‘근로자 생계비, 유사 근로자 임금, 노동생산성, 소득분배율’ 등을 고려해서 정하되, 사업의 종류별로 구분하여 정할 수 있도록 되어 있다. 최저임금액은 시간·일·주 또는 월 단위로 결정하되 이 경우, 시간급으로도 표시하도록 되어 있다.

만약, 고시된 최저임금액보다 적은 임금을 지급하거나 또는 최저임금을 이유로 종전의 임금을 낮춘 자는 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하 벌금에 처하도록 규정되어 있다. 이 경우 징역과 벌금을 병과 할 수 있도록 규정하고 있다.

 

최저임금심의 과정에서 제기되는 쟁점

최저임금심의과정에서 노·사측 이견에 따라 형성되는 쟁점은 다양할 수 있으나 최근 몇 년간 집중 제기된 논쟁은 크게 <표1-1>의 4가지로 요약될 수 있다.

<표1-1>과 같이 최저임금 심의과정에서 제기된 쟁점은 크게 4가지로 정리할 수 있지만 근본적으로는 최저임금수준과 관련된 것이다. 즉, 최저임금수준을 높여서 저임금노동자가 빚지지 않아도 살 수 있도록 가구생계를 보장하려는 노동계의 요구와 최저임금수준을 낮게 유지하여 사업주의 이윤을 극대화 하고자 하는 경영계의 요구가 충돌하면서 파생되는 쟁점들인 것이다. 따라서 4가지 쟁점 중 핵심쟁점인 최저임금 결정기준 쟁점에 대해 집중 논의하고 이하 쟁점은 간단히 점검하는 것으로 하겠다.

 

너무 낮은 최저임금수준

우선, 우리나라는 미국 다음으로 임금불평등이 심각한 나라이다. ‘비정규직 규모와 실태’(김유선 2016년 8월)에 따르면 경제활동인구조사 부가조사에서 전 산업 월 임금총액 평균값을 계산하면 2015년 8월 230만 원에서 2016년 8월 237만 원으로 7만 원 증가하였다. 그런데 하위 10%의 월 임금총액은 80만 원에서 변함이 없고, 상위 10%의 월 임금총액만 420만 원에서 450만 원으로 30만 원 증가한 것이다. 이에 따라 상위 10%와 하위 10% 임금격차(P9010)는 5.25배에서 5.63배로 증가하였다. 시간당 임금 평균값은 2015년 8월 12,918원에서 2016년 8월 13,464원으로 546원 증가하였다. 하위 10%는 5,410원에서 5,757원으로 347원 증가했고, 상위 10%는 23,602원에서 25,041원으로1,439원 증가하였다. 이에 따라 시간당 임금격차(P9010)는 4.36배에서 4.35배로 거의 변함이 없다.

 

둘째 전체 노동자 중 저임금노동자의 비율이 여전히 높다. EU(유럽연합) ‘저임금고용연구네트워크’는 임금노동자 ‘중위임금 3분의 2 미만’을 저임금 계층, ‘중위임금 3분의 2 이상 2분의 3 미만’을 중간임금 계층, ‘중위임금 2분의 3 이상’을 고임금 계층으로 정의하고 있다. 이에 따라 ‘중위임금(10,788원)의 3분의 2’인 ‘시간당 임금 7,192원 미만’을 저임금 계층으로 분류하면, 전체 노동자 1,963만 명 가운데 443만 명(22.6%)이 저임금계층이고, 정규직은 65만 명(6.0%), 비정규직은 378만 명(43.3%)이 저임금 계층이다. 정규직은 16명 중 1명, 비정규직은 2명 중 1명이 저임금 계층인 셈이다. 월 임금총액 기준으로 ‘중위임금(200만 원)의 3분의 2’인 ‘133만 원 미만’을 저임금 계층으로 분류하면, 전체 노동자 1,963만 명 가운데 468만 명(23.9%)이 저임금계층이다.

 

마지막으로 2016년 최저임금액은 전체노동자 임금 평균값 대비 32%~44% 수준에 그치고 있다. 고용노동부가 매년 실시하는 ‘고용형태별근로실태조사’에 따르면 2016년 최저임금은 5인 이상 사업장 노동자 임금평균 대비 32.5% 수준으로 매우 낮으며, 1인 이상 사업장 전체노동자 임금평균과 대비해도 36.1% 수준에 불과하다.

 

따라서 현재 우리의 최저임금으로는 빚지지 않으면 살 수 없는 수준이다. 우리나라 최저임금의 수준은 가구생계비는커녕 최저임금위원회에서 사용하는 비혼 단신노동자 생계비의 70% 수준에 불과하다.

최저임금 적용효과에 관한 실태조사 분석보고서(최저임금위원회 2017.6)에 따르면 전체가구 중 1인 가구 10%, 2인 가구 16%, 3인 가구 22%, 4인 가구 39%, 5인 이상이 10%로 4인가구가 가장 많으며, 3인∼2인의 가구생계비와 비교하더라도 34∼50%에 불과한 실정이다.

 

 

반면, 최저임금노동자의 가계구조나 소득구조는 매우 열악하다. 최저임금을 받는 세대의 경제적 실태(월간 노동리뷰 2014년. 8월호. 오상봉)에 따르면, 가구원이 있는 세대주가 최저임금 또는 최저임금 미만을 받을 경우 단독세대보다 경제적 상황이 더 열악한 것으로 나타나고 있다. 최저임금 미만을 받고 있는 세대주 배우자의 60% 이상이 무직이며, 최저임금 이하 또는 최저임금 수준의 임금을 받는 세대주의 60% 이상이 외벌이로 가계를 유지하고 있다는 것이다.

 

최저임금 결정기준 가구생계비로

지금까지 현재 최저임금수준의 문제점을 확인해보았다. 이제 문제점 해결을 위한 개선방안으로 왜 ‘최저임금 결정기준을 가구생계비로 개선’해야 하는지에 대해 살펴보고자한다.

 

우선, 국민 2명 중 1명은 월 생계비가 최저임금 결정의 핵심 기준이 되어야 한다고 생각하는 것으로 밝혀졌다. 2015년 민주노총과 한국노총이 공동으로 여론조사기관인 ‘한길리서치’에 의뢰, 최저임금 결정과정에서 가장 중요하게 반영해야 할 요소를 묻는 질문에 약 50%의 국민이 “생계비”라고 답하였다. 조사결과를 보면 국민들은 현재 최저임금수준(시급 6,030원, 월급 1,260,270원)으로 생활하기에는 부족하다[78.3%(매우부족 43.3% + 조금부족 35.0%)]고 답하였으며 최저임금을 결정할 때 가장 먼저 고려되어야 할 것으로 49.7%가 근로자의 월 생계비를 꼽았다. 그 외 우리나라 소득분배 상황(17.3%), 기업의 지불능력(13.0%), 근로자의 생산성(11.0%), 다른 근로자의 임금수준(5.3%) 등을 고려해야 한다고 답했다. 그동안 최저임금 결정과정에서 배제되어 왔던 가구생계비를 최저임금 결정에 우선 반영하는 것이 국민정서에도 부합하는 것으로 드러난 것이다.

 

국제기구도 ‘가구생계비’를 최저임금수준 결정의 주요 요인으로 규정하고 있다. 유엔(UN) 사회권위원회 국제규약 제7조(근로조건)에 대한 논평에 따르면, “최저임금은 사용자가 임금 근로자에게 소정의 기간 동안에 수행한 업무에 대해 지급해야 하는 최저 보수액으로 단체협약이나 개별 계약으로 낮출 수 없는 금액”이라고 규정하고 “최저임금은 근로자와 그 가족의 품위있는 생활을 위한 보수를 보장하는 수단이 되어야 한다”고 권고하고 있다. 국제노동기구(ILO) 협약 제131호에서도 “최저임금 수준 결정에 고려할 요소는 근로자와 가족들이 필요, 경제발전 필요성 및 높은 고용수준 유지를 포함한 경제적 요소이다”라고 규정하고 있다.

 

 

 

기타 쟁점에 대한 점검

위에서 이미 언급했듯이 최저임금 준수율 제고, 업종별·지역별 최저임금 차등적용, 최저임금 산입범위 확대와 관련된 쟁점은 최저임금수준과 관련되어 파생된 쟁점이다.

 

무엇보다 최저임금준수율 제고는 최저임금 미만율이 계속 증가하고 있어 이를 개선하기 위해 노동계에서 주장하는 것이다. 대안으로 제시하는 것은 근로감독관을 증원하여 현장 지도감독 강화를 통해 최저임금위반이 발생하지 않도록 예방을 중심으로 하자는 것이며, 고의로 상습위반을 하는 사업주는 엄하게 처벌해야 한다는 것이다. 반면, 경영계는 처벌을 강화하는 것을 반대하고 있는데 근거는 ‘선량한 국민을 범죄자로 만들 수 있다’는 것이다. 그러나 경영계의 주장과는 달리, 고용노동부의 시정명령을 제대로 이행하면 대부분의 사업주는 처벌받지 않는다. 반대로 고의로 최저임금법을 상습 위반하는 사업주는 더 이상 선량한 국민이 아니다.

 

또 업종별·지역별 최저임금 차등적용은 업종별로 영업이윤 수준이 다르고, 지역별로 경제적 차이가 있다는 것을 이유로 경영계에서 강력히 주장하고 있다. 하지만, 이 주장은 두 가지 부분에서 동의할 수 없다. 첫째, 최저임금법은 최저수준을 정하는 것이다. 최저수준을 다시 단계로 나누는 것 자체가 최저임금법 입법취지에 맞지 않으며 만약, 나눈다면 이는 국민을 1등 국민, 2등 국민으로 분열시킬 것이다. 둘째, 우리나라는 전국이 1일 생활권이다. 따라서 지역별 차등적용은 자칫 지역감정만 악화시킬 우려가 있다.

 

최저임금 산입범위를 확대하자는 것 역시 경영계의 요구다. 최저임금의 산입범위를 보면 미국과 일본이 우리나라와 유사하며 캐나다, 유럽은 우리나라보다 산입범위가 넓은 것은 사실이다. 하지만 중요한 것은 이 쟁점은 경영계가 최저임금 인상을 회피하기 위해 제기했다는 것이다. 1986년 최저임금법이 제정된 이후 최저임금 산입범위는 개정되지 않았다. 즉, 사용자는 최저임금의 산입범위를 명확히 알 고 있었음에도 불구하고 임금인상을 피하기 위해 기본급 인상이 아닌 각 종 수당을 만들었다. 이제 와서 상여금 및 각 종 수당을 최저임금 산입범위에 포함 하자는 주장은 자가당착인 셈이다.

 

 

마치며

 

우리나라 가계부채가 2017년 6월 기준 1,350조를 넘었다고 한다. 그리고 매월 약 10조 정도 증가하고 있다. 이미 엄청난 빚이 있는데 이자 갚느라 또 다시 빚을 지는 악순환을 반복하고 있는 것이다. 매우 불안한 사회현상이다.

정부의 투자증대로 대기업과 부유층의 부를 늘려주면 경기가 부양돼 중소기업과 저소득층에 혜택이 돌아가고, 이로 인해 결국은 국가의 경제발전과 국민복지가 향상된다는 소위 낙수효과(trickle-down effect)는 과학적 근거도 없으며, 이러한 정책으로 우리나라의 소득격차가 확대된 것만 보더라도 폐기되어야 한다. 오히려 저소득층의 소비를 늘려 전체 경기를 부양하는 분수효과(fountain effect) 도입을 적극 검토해야 한다. 저임금노동자는 한계소비성향이 높음으로 임금이 인상되면 소비지출을 촉진하고 이는 경제선순환의 계기가 되기 때문이다.

 

자본의 무한 경쟁과 노동착취는 사회공동체를 위협하는 수준의 저임금을 지불했고 이는 최저임금제라는 제도를 탄생시켰다. 그리고 다음세대를 길러내는데 쓰이는 생계비는 개인이 아닌 가구라는 점에 주목해야 한다. 따라서 소비의 기본단위인 ‘가구’ 소비를 위한 재원인 임금은 최소한 바로 그 가구의 생계를 보장하여야 하는 것이다. 이것이 바로 최저임금 결정기준의 핵심이 가구생계비가 되어야 하는 근거다.

 

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1) 최저임금법 및 시행령에 따라 고용노동부장관은 매년 3월31일까지 최저임금위원회에 다음해에 적용될 최저임금심의를 요청해야 하며, 최저임금위원회는 심의요청을 받은 날로부터 90일 이내에 심의결과를 제출하도록 규정하고 있으나 최근 규정을 위반하여 7월 초‧중순까지 심의가 계속되고 있음.

2) 헌법 제32조 제①항에 “국가는 사회적·경제적 방법으로 근로자의 고용증진과 적정임금의 보장에 노력하여야 하며, 법률이 정하는 바에 의하여 최저임금제를 시행하여야한다”고 규정(1987. 10월)

3) 단, 동거의 친족만을 사용하는 사업과 가사사용인, 선원법의 적용을 받는 선원 및 선원을 사용하는 선박의 소유자 제외.

4) 2013년부터 최저임금미만율이 계속 증가하고 있으며 2016년 8월 기준 경제활동인구부가조사에 따르면 약 2,664천명(13.6%), 2016년 6월 기준 고용형태별근로실태조사에 따르면 1,126천명(7.3%)이 최저임금을 받지 못하는 것으로 나타남.

5) 최저임금법 시행규칙 별표1,2에 최저임금에 산입하지 아니하는 임금과 산입하는 임금에 대해 규정하고 있음. 별표에 따르면 기본급은 산입범위에 포함되나 상여금 및 각종 수당 등은 사업장의 단체협약, 취업규칙 등에 따라 최저임금 산입범위 포함 여부가 달라질 수 있음.

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<참고문헌>

2017년 최저임금 심의편람(최저임금위원회 2017.6)

최저임금심의를 위한 주요 노동·경제지표 분석(최저임금위원회 2017.6)

2018년 최저임금심의를 위한 임금실태 등 분석(최저임금위원회 2017.6)

비혼 단신근로자 실태생계비 분석보고서(최저임금위원회 2017.6)

주요국가의 최저임금제도(최저임금위원회 2017.5)

비정규직 규모와 실태(김유선 2016. 8)

최저임금을 받는 세대의 경제적 실태(오상봉 월간 노동리뷰 2014.8)

최저임금과 생계비(이정아 2015.6)

 

 

“빅데이터 시대 이용자의 권리” 주제로 오는 17일 토론회 개최

 

프로파일링 거부권 등 미래 신기술에 대응하는 이용자 보호 제도 모색

2017년 8월 17일(목) 오전10시, 국회 의원회관 제1세미나실

 

이번 연속토론회는 국가인권위원회의 후원으로 문재인 정부 공약 사항인 ‘4차 산업혁명’과 ‘개인정보 보호 강화’를 조화시키고 미래 신기술로부터 국민의 정보인권을 보호할 수 있는 방안을 모색하고 있습니다. ‘정보·수사기관과 미래 신기술, 어떻게 만나야 하는가’를 주제로 한 제1차 토론회(7/24), ‘빅데이터 활용과 개인정보 보호, 바람직한 균형은 무엇인가’를 주제로 했던 제2차 토론회(7/26) 및 ‘빅데이터 활용과 개인정보 보호, 바람직한 균형은 무엇인가’를 주제로 한 제3차 토론회(8/8)까지 성황리에 마쳤습니다.

 

GDPR 등 해외입법례와 비교하여 빅데이터 시대 이용자를 보호하기 위한 개인정보보호법 개선 방향에 대하여 살펴볼 17일 토론회는 고려대학교 법학전문대학원 박노형 교수가 발제를 맡았습니다. 국가인권위원회 비상임위원인 김기중 변호사의 사회로 김보라미 변호사(언론연대 정책위원), 전응준 변호사(법무법인 유미), 차상육 교수(경북대학교 법학전문대학원) 및 국회 입법조사처 심우민 입법조사관과 정보통신정책연구원 ICT전략연구실 이원태 연구위원이 토론에 참여할 예정입니다.

 

발제를 맡은 박노형 교수는 우선 2018년 5월 25일부터 적용될 유럽 일반개인정보보호규칙(GDPR)에 대한 올바른 이해를 촉구하였습니다. 빅데이터 산업에 대한 GDPR의 태도는 개인정보의 이용으로 이익을 얻는 컨트롤러(개인정보 처리자)가 이에 대한 대가로서 개인정보보호에 대한 투자를 해야 한다는 것입니다. 발제자는 개인정보보호에 있어서 정보주체의 권리 강화를 IT기업 등 컨트롤러의 사업 추구에 대한 제한이라고 비난하는 것은 개인정보를 포함한 정보가 핵심인 21세기 디지털경제에서 수용할 수 없을 것이라고 지적하였습니다.

특히 GDPR의 프로파일링(profiling) 규정은 디지털경제에서 개인정보를 처리하는 기업에 큰 영향을 미칠 것입니다. 프로파일링은 ‘어느 웹사이트 방문자의 15%가 여성이고 전문직에 종사하며 20대 중반에서 30대 중반이다’와 같이 개인 또는 개인 그룹에 관한 정보를 수집하고 그의 특성 또는 행태를 분석하여 그(들)를 일정한 범주 또는 그룹에 넣거나 일의 수행 능력, 관심 또는 가능한 행동에 관한 예측 또는 평가를 하는 것을 의미합니다. GDPR은 프로파일링을 포함한 자동화된 처리에만 기초한 의사결정에 따라 정보주체가 피해를 보지 않도록 규정하고 있습니다. 빅데이터 산업에서 프로파일링이 수행되는 경우 과거 규정보다 큰 투명성과 정보주체의 보다 큰 통제를 보장해야 한다는 것입니다.

마지막으로 발제자는 우리 개인정보보호법이 프로파일링 등 개인정보의 자동화된 처리 및 이에 기초한 결정을 명시적으로 제한하는 규정을 두지 않는다는 점을 지적하며, 소위 인공지능(AI) 기술의 활성화로 개인정보의 자동화된 의사결정이 활성화됨에 따라 정보주체와 개인정보처리자의 이익이 균형되도록 이에 대한 명시적 규정이 도입되어야 한다고 제언하였습니다.

 

보도자료 [원문보기/다운로드]

 

1차 토론회 4차산업혁명과 정보인권- 수사기관과 미래 신기술, 어떻게 만나야 하는가

2차 토론회  당신의 사생활을 삽니다? -빅데이터 활용과 개인정보 보호, 바람직한 균형은 무엇인가

3차 토론회 어디에 믿고 맡길 수 있나, 내 개인정보? 개인정보보호 컨트롤타워

 

[카페통인]

 

정영아 개인전

아프리카, 패션에 담다
                                                                  
전시기간 9월 11일~ 9월 30일

*평일 9:30-21:30, 토 12:00-21:30, 일 휴무

전시장소 카페통인

                                               

 

      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

아프리카 원시미술은 물질문명에 오염되지 않은 신비로움과 소박함을 지니고 있어 정신적인 휴식과 안정을 찾고 있는 현대인들에게 편안함을 준다. 

이번 전시는 그중에서도 세계의 많은 예술가들에게 영감을 안겨준 아프리카 콩고  전통가면의 모티브를 패션디자인에 적용하였다. 기하학적이며 단순하며 상징적인 의미를 담고 있는 콩고 전통가면은 나무, 흙, 조개껍질 등 자연에서 얻어진 재료들로 만들어 졌으며 전시의 작품들 또한 천연가죽, 자연염색 된 실크 등 자연소재를 사용하였다. 

이번 작품제작을 통하여 문화와 문화 전통과 현대를 잇는 새로운 표현 가능성을 제시하고자 하였다.

 

작가소개

 AYU 대표 ( https://ayu.co.kr , [email protected])
 이화여자대학교 패션디자인 석사 졸업
 DDP 청년창업 콜라보레이션 전시회 참가
 갤러리 이즈 Art Fabric 전시회 참가
 갤러리 시작 Fashion Image 전시회 참가

“열어라 국정원, 내놔라 내파일!” 기자회견 개최

2017년 10월 24일(화) 오후 2시,광화문 세종문화회관 정면 계단

○ 국민사찰근절과 국정원개혁을 위한 내놔라시민행동(이하 내놔라시민행동)은 2017년 10월 24일 화요일 오후 2시 광화문 세종문화회관 정면 계단에서 “열어라 국정원, 내놔라 내파일!”(이하 내놔라) 기자회견을 개최합니다.

 

◯ 내놔라시민행동의 상임공동대표는 곽노현(전 서울시 교육감), 김인국(천주교정의구현사제단 대표 신부), 박재동(한국예술종합학교 교수, 화백), 이영주(민주노총 사무총장), 최은순(한국여성단체연합 공동대표)이며, 고문단은 백기완(통일문제연구소장), 최영도(전 국가인권위원장), 함세웅(천구교정의구현전국사제단 고문), 정지영(영화감독), 이수호(전태일재단 이사장) 등이 참여하고 있습니다.

 

○ 내놔라시민행동이 시작하는 내놔라 캠페인은 대한민국 최초의 국민사찰기록 정보공개청구 시민운동입니다.

 

○ 내놔라 캠페인에는 국정원의 불법사찰이 자행되었을 가능성이 높은 각계 각층의 저명인사와 시민사회단체 활동가, 촛불 시민 등 총 500여명이 동참의사를 밝혀 국정원을 상대로 정보공개청구에 돌입하기로 하였으며, 더 많은 국민들의 동참을 호소하고 캠페인을 알리기 위해 기자회견을 개최하기로 하였습니다.

 

◯ 내놔라 캠페인 1차 정보공개청구인단에는 상임공동대표들과 고문단을 비롯하여 김승환 전라북도 교육감, 이재명 성남시장, 이석태 전 세월호특조위원장, 김동춘 전 과거사위원회 상임위원, 안도현 시인, 문성근 배우, 나꼼수 4인방 김어준 총수, 주진우 기자, 정봉주 전 의원, 김용민 교수, 명진 스님, 박래군 인권재단 상임이사, 오창익 인권연대 사무국장, 유종일 지식협동조합 좋은나라 이사장, 김민웅 교수, 송경동 시인, 하승수 변호사, 권영국 변호사, 곽상언 변호사, 최열 환경재단이사장, 박원상 배우, 임옥상 화백, 박불똥 화백, 이하 화백 등이 참여하고 있습니다.

 

◯ 또한, 강맑실 한국출판인회의회장, 정연순 민변 회장, 김상헌 북한인권제3의길 대표, 김성환 노원구청장, 김영배 성북구청장, 김우영 은평구청장, 김정헌 전 한국문화예술위원회 위원장, 김태동 문화공간 온 이사장, 박거용 학단협 대표, 양기대 광명시장, 염형철 환경운동연합 사무총장, 윤철호 대한출판문화협회장, 이부영 전 전교조 위원장, 이희재 만화가, 임종인 전 의원, 강문대 민변 사무총장, 조연희 전 교육희망넷 공동대표, 차성수 금천구청장, 채인석 화성시장 등도 동참하고 있습니다.

 

○ 내놔라시민행동은 기자회견을 통해, 과거 국정원이 불법으로 수집하고 생산한 국민사찰파일의 존부 여부를 청구당사자에게 공개하고, 불법사찰파일을 삭제해야 한다는 입장을 밝힐 예정입니다.

 

○ 내놔라시민행동은 국민이 개인적으로 국정원에게 정보공개청구를 할 경우, 국정원이 불법사찰파일 은닉을 시도할 가능성이 높다는 점을 고려하여, 공개적이고 집단적으로 불법사찰파일 정보공개청구 캠페인을 시작하게 되었다는 사실을 밝힐 예정입니다.

 

○ 내놔라시민행동은 기자회견에서, 첫째, 불법사찰의 규모와 내용에 대한 진상을 명백히 규명하고 책임자를 처벌할 것, 둘째, 불법사찰파일을 피해 당사자에게 공개하고, 영구히 삭제하며, 손해를 배상할 것, 셋째, 국정원의 불법사찰과 정치개입을 근절할 제도적 장치를 마련할 것, 넷째, 국가안보 관련 비밀분류 및 해제 시스템을 점검하고, 비밀남용을 막을 제도 개선책을 마련할 것, 다섯째, 모든 권력기관들의 불법사찰로부터 자유로울 국민의 권리를 개정 헌법에 반영할 것 등을 공개적으로 요구할 예정입니다.

 

○ 내놔라시민행동은 이번 기자회견을 시작으로, 내놔라캠페인을 더욱 확산시켜나갈 것이며, 불법사찰파일 정보공개청구인단을 앞으로도 지속적으로 여러 차례에 걸쳐 모집할 예정입니다.

 

◯ 내놔라시민행동은 내놔라캠페인을 통해 국민사찰이 근절되고, 국정원 개혁이 완수되는 결실을 맺게 되기를 기대합니다.

 

◯ 많은 관심과 취재를 부탁드립니다.

 

감사합니다.

 

2017년 10월 22일

내놔라시민행동

문재인 케어의 평가와 성공전략

 

김윤 | 서울대학교 의과대학 의료관리학 교수

 

 

얼마 전 문재인 대통령은 건강보험의 보장성을 획기적으로 높여 병원비 걱정 없는 나라를 만들겠다는 이른 바 ‘문재인 케어’를 직접 발표했다. 노무현 정부를 포함하여 지난 정부의 보장성 강화 대책과 비교하면 매우 획기적인 대책이다. 우선 재정 규모가 역대 정부에서 최대 규모이다. 2022년까지 약 30조 6천억 원을 투입하여 건강보험의 보장률을 70%까지 높이겠다고 했다. 비싼 항암제나 초음파 검사, 2~3인 병실처럼 건강보험이 적용되지 않아 환자가 병원비를 전액 부담하던 건강보험 비급여에 대해 모두 건강보험을 적용한다. 미용 성형 수술 같은 것을 빼고는 모두 건강보험이 적용될 예정이다. 중병에 걸려 큰 병원비가 나와도 걱정이 없도록 고액 병원비에 대한 대책도 크게 강화된다.

 

하지만 문재인 케어의 핵심은 보장률 70%가 아니라 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료항목을 모두 건강보험이 적용되는 급여항목으로 전환하겠다고 한 것에 있다. 비급여가 없어져야 건강보험의 보장률을 높일 수 있고, 병원비 때문에 국민들이 빈곤층으로 전락하는 것을 막을 수 있기 때문이다. 비급여가 없어지면 국민의 병원비 걱정이 없어질 뿐만 아니라 저수가로 인해 왜곡된 우리나라 의료체계를 정상화시키는 결정적인 전기가 될 수 있다. 이 글에서는 문재인 케어에서 왜 ‘비급의 전면 급여화’를 포함한 문재인 케어의 주요 내용을 살펴보고, 이를 둘러싼 여러 쟁점을 검토하려고 한다. 끝으로 문재인 케어가 성공하기 위해서는 어떤 전략이 필요한가 이야기 하려고 한다.

 

지난 정부 보장성 강화의 한계 

건강보험의 보장성을 강화하기 위해 비급여의 전면 급여화가 왜 핵심인지를 이해하려면 먼저 우리나라 건강보험의 역사를 살펴봐야 한다. 1979년 출범한 우리나라 건강보험은 보험료를 적게 걷는 대신 건강보험이 적용되지 않는 진료가 많고 병원비 중 상당 부분을 환자가 부담하는 이른 바 저부담-저급여-저가격 체계로 시작했다. 국민소득이 높지 않아 건강보험료를 많이 걷을 수 없었기 때문이다. 동시에 건강보험 수가를 통상적인 병원비 가격 수준에 비해 상당히 낮게 책정함으로써 국민의 병원비 부담과 건강보험의 재정부담을 줄였다. 그 결과 전체 병원비 중 건강보험은 일부분밖에 보장해주지 못했고, 중병으로 병원비가 많이 나오면 가계가 파탄나는 일이 드물지 않았다. 암과 같은 중병으로 중산층이 빈곤층으로 전락하는 비극적인 이야기는 방송에서 자주 등장하는 주제였다. 때문에 우리나라 건강보험은 최근까지도 ‘병원비 할인제도’라는 냉소적인 비판의 대상이었다.

 

당연히 건강보험의 보장성을 강화해 국민이 병원비를 걱정 없이 살 수 있게 해달라는 요구가 높을 수밖에 없었다. 2005년부터 정부는 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 건강보험에 대대적인 투자를 하기 시작했다. 2005년부터 2017년까지 정부는 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 누적 금액으로 약 36조원을 건강보험에 투입했다. 매년 적게는 수천억에서 많으면 조 단위의 재정을 투입했다. 하지만 보장성 강화 정책의 성적표는 매우 초라했다.

 

전체 병원비에서 건강보험이 몇 퍼센트를 부담하는가를 말하는 건강보험 보장률은 크게 개선되지 않았다. 2004년 61.3%였던 건강보험의 보장률은 2015년 63.4%로 약간 증가하는 데 그쳤다. 중증질환에서 병원비 본인부담률을 5~10% 수준으로 낮춘 결과 보장률이 크게 개선된 것과 선택진료비와 상급병실료를 크게 줄인 것이 그나마 성과라고 할 수 있었다. 중병으로 빈곤층으로 전락하는 국민은 보장성 강화가 추진되는 기간 동안 오히려 더 늘어났다. 과중한 병원비 때문에 얼마나 많은 사람이 빈곤층으로 전락하는가를 알기 위해 재난적 의료비 경험률이라는 지표를 널리 사용한다. 이는 한 가구의 가처분 소득 중 병원비로 40% 이상을 지출하는 경우를 말한다. 2000년 1.6%였던 재난적 의료비 경험률은 2015년 4.5%로 늘어났다. 2015년의 경우 전체 가구의 2.5%에 해당하는 44만 가구가 병원비 때문에 상대적 빈곤층으로 전락했다. 우리나라에서 중산층이 빈곤층으로 전락하는 가장 큰 이유 중 하나가 병원비 부담이다.

 

저수가와 비급여 풍선효과 

지난 정부들에서 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 2005년부터 2017년까지 지난 10여년 간 36조원이 넘는 돈을 들였음에도 불구하고 보장률이 개선되지 않고 빈곤층으로 전락하는 사람이 늘어난 이유는 무엇일까? 소위 ‘비급여 풍선효과’ 때문이다. 정부가 건강보험이 적용되는 진료항목를 늘리면 병의원이 건강보험이 적용되지 않는 새로운 진료항목이나 보험이 적용되지 않는 비급여 진료비를 늘려나가는 현상을 말한다. 결국 정부는 보장성 강화 노력에도 불구하고 국민의 주머니에서 나가는 병원비는 줄어들지 않게 되는 것이다. 실제로 지난 10여년 간 기존 비급여 진료항목을 단계적으로 건강보험이 적용되는 급여항목으로 전환했지만, 비급여 진료비는 급여 진료비보다 더 빠른 속도로 늘어났다. 이러한 결과는 비급여 풍선효과가 지난 정부의 보장성 강화정책을 실패하게 만든 원인이라는 것을 실증한다.

 

그러면 ‘비급여 풍선효과’는 왜 생기는 것일까? 이는 건강보험이 적용되는 진료비의 가격이 너무 낮게 책정되어 있어서 생기는 현상이다. 병의원은 건강보험 진료비 가격이 낮아서 생기는 적자를 비급여 가격을 높게 책정해서 얻는 흑자로 메꿔왔었다. 그런데 보장성을 강화하기 위해 건강보험이 적용되는 진료항목을 늘리면 병의원은 적자를 메꾸기 위해 새로운 비급여 진료를 만들어 내야 하는 상황에 처하게 되는 것이다. 이와 함께 의학적으로 필수적인 진료에도 건강보험이 적용되지 않아 비급여 진료가 당연한 것으로 받아들여지는 진료문화와 비급여 진료가 남용되고 있음에도 불구하고 이를 통제하는 기전이 없는 것도 비급여 풍선효과라는 현상이 만연하는 데 유리한 환경으로 작용했다.

 

요약하면 비급여 풍선효과는 우리나라 건강보험 저수가 체계에 기인한 구조적인 문제라는 뜻이다. 정부는 건강보험 진료비를 낮게 책정한 대신 병의원이 가격을 높게 정할 수 있는 비급여 진료를 용인한 것이다. 비급여 진료는 건강보험 진료의 가격이 낮아서 생기는 적자를 합법적으로 벌충할 수 있는 일종의 용인된 사각지대였던 것이다. 지난 정부에서는 비급여 풍선효과의 우리나라 건강보험의 저수가 체계에 기인한 구조적 문제라는 점을 간과했고 그 결과 새로운 비급여 진료비가 늘어나서 건강보험 보장률이 정체되는 것을 막지 못했다. 보장성을 강화하기 위해서는 한편으로 기존 비급여를 건강보험을 적용하면서 다른 한편으로 새로운 비급여가 생기는 것을 막는 정책을 동시에 추진했어야 했다.

 

 

왜 문재인 케어인가? 

문재인 대통령은 2022년까지 약 30조 6천억 원을 투입해서 건강보험의 보장률을 70%까지 높이겠다고 했다. 하지만 문재인 케어의 핵심은 보장률 70%가 아니라 비급여 풍선효과를 해소하여 보장률을 높일 수 있는 실현가능한 계획을 제시한 것에 있다. 기존 비급여 진료의 대부분을 건강보험이 적용되는 급여 진료로 전환함과 동시에 새로운 비급여가 생기지 않도록 가능한 한 모든 신의료기술에 우선적으로 건강보험을 적용하는 전략을 택했다. 이와 함께 비급여 풍선효과가 다시 생기지 않도록 낮은 건강보험 진료비 가격을 적정 수준으로 올리겠다고 약속했다. 우리나라 건강보험에서 오랜 숙제인 저수가 체계를 적정 수가 체계로 전환함으로써 비급여 풍선효과가 생겨나는 구조를 해소할 수 있게 된다.

 

기존 비급여는 건강보험이 적용되더라도 ‘정규급여’가 아니라 ‘예비급여’로 전환된다. 예비급여는 정규급여에 비해 본인부담률이 높다. 입원환자에서 정규급여의 본인부담률은 20%이지만, 예비급여는 효과와 경제성에 따라 본인부담률이 50%-70%-90% 중 어느 하나로 책정할 예정이다. 예비급여는 일정 기간 건강보험을 적용하면서 평가를 거친 후에 정규급여로 전환되거나 비급여로 퇴출될 수 있다. 효과적이고 경제적인 항목은 정규급여로 전환되고, 효과적이긴 하지만 경제적이지 않은 항목은 예비급여에 그대로 남겨두고, 효과적이지도 않은 경우에는 건강보험에서 퇴출시킬 예정이다.

 

중병에 걸려 병원비가 많이 나와도 가계가 파탄나지 않도록 고액진료비에 대한 보장성도 강화된다. 일정 수준 이상의 병원비는 건강보험에서 전액 부담하는 본인부담금 상한제의 상한선을 낮춰 고액진료비에 대한 보장성을 강화할 예정이다. 대부분의 국민은 자기 1년 소득의 최대 10%까지만 병원비로 부담하고 그 이상은 건강보험에서 부담하게 된다. 예비급여에 대해서는 본인부담금 상한제를 적용하는 대신 재난적 의료비 지원제도를 통해 의료비를 지원한다. 최대 2천만 원까지 본인부담금의 50~70% 수준까지 지원할 예정이다.

 

이와 함께 노인, 아동, 여성의 병원비 부담도 줄어든다. 노인에서는 치매 진료와 치과 진료비, 어린이에서는 입원비와 치과 및 재활 진료비, 여성에서는 난임시술과 초음파 검사비 부담이 줄어든다.

 

 

문재인 케어를 둘러싼 쟁점들 

문재인 케어 발표 후 다양한 비판이 제기되고 있다. 이는 1) 재정 관련 비판, 2) 적정수가를 포함한 의료체계 관련 비판, 3) 보장성 강화 효과 관련 비판의 3가지 유형의 비판으로 구분할 수 있다. 먼저 재정 관련 비판은 다음과 같다. 첫째, 30.6조의 재원을 조달할 수 있는가? 둘째, 30.6조로 약속한 보장성을 달성할 수 있는가? 셋째, 비급여 병원비를 과소추정한 것은 아닌가?

 

30.6조 원을 조달할 수 있는가?

문재인 케어에 필요한 재원을 정부는 1) 누적적립금 활용, 2) 국고지원 증가, 3) 과거 10년 평균 수준 이내의 보험료 인상을 통해 조달하겠다고 발표했다. 먼저 건강보험 재정 흑자로 쌓인 누적적립금 21조 원 중 약 10조원을 활용하고, 국고 지원비율을 기존 15%에서 17%로 늘려 약 5조 원을 조달하고, 건강보험료를 매년 3.2% 늘리면 최소 15조 원이 더 늘어난다. 이를 모두 합하면 약 30조 원이 된다. 하지만 이는 소득증가와 보험료 부과 기반에 따른 보험재정 증가를 고려하지 않은 추계결과이다. 지난 10년간 보험료 수입의 자연증가율은 약 6.4%로 이 같은 증가율을 적용하면 5년간 약 56조 원이 보험재정이 더 늘어난다. 보험료 수입의 자연증가율을 정확하게 예측할 수는 없지만 약 30조 원은 어렵지 않게 확보할 수 있을 것으로 예상할 수 있다.

건강보험료를 매년 3.2% 올리더라도 가구당 월 보험료 증가액은 월 3천 6백 원, 연 4만 4천 원에 불과하다. 보험료 폭탄을 우려할 정도는 아니다. 사실 국민들이 보험료는 내는 것보다 훨씬 더 많은 혜택을 받고 있기 때문에 국민들 입장에서는 보험료를 더 내는 것이 불리한 것은 아니다. 2016년 기준으로 국민들은 건강보험료 납부액의 약 1.8배에 달하는 건강보험 혜택을 받고 있다. 국민들이 내는 보험료만큼을 기업과 국가도 보험료로 부담하고 있기 때문이다.

 

30.6조 원으로 충분한가?

결론부터 말하면 “이론적으로는 충분하지만 상당한 불확실성이 있다”. 2015년 비급여 진료비는 약 12.1조 원으로 추정된다. 이는 미용성형과 같은 비필수 비급여 진료비 1.4조 원을 제외한 규모이다. 예비급여로 전환된 비급여의 본인부담률 평균을 70%, 5년간 예비급여 진료비 증가율을 약 15% 정도로 가정하고, 매년 단계적으로 예비급여를 늘려나가는 효과를 고려하면 5년간 소요 재정은 약 16조 원으로 추정된다. 나머지 약 14조 원을 본인부담금 상한제와 재난적 의료비 지원제도 강화, 노인과 어린이, 여성에 대한 보장성 강화에 충당하면 된다. 이론적으로는 30.6조 원이면 충분하다.

하지만 재정지출의 총 규모는 가변적이다. 먼저 12.1조 원에 달하는 기존 비급여 진료 중 어느 정도가 예비급여로 전환될 것인가에 따라 지출 규모가 달라진다. 정부는 예비급여로 전환되는 비급여 진료비의 규모를 최소 8.7조 원에서 최대 12.1조 원으로 예상하고 있다. 다음으로 평균 본인부담률에 따라서도 지출 규모가 달라진다. 개별 예비급여 항목의 본인부담률은 그것의 의학적 효과와 경제성에 따라 달라진다. 개별 예비급여 항목에 대한 의학적 및 경제적 평가 전에 그 결과를 예측하기 어렵다. 가장 가변적인 요소는 예비급여로 전환된 항암제의 약값과 MRI와 초음파 검사비가 낮아지면 약과 검사의 이용량이 얼마나 늘어날 것인가이다. 이는 앞으로 새롭게 만들어질 약과 검사를 포함한 진료비 관리체계가 얼마나 효과적인가에 따라 크게 달라질 수 있다.

 

비급여 진료비를 과소 추정된 것은 아닌가?

정부는 비급여 진료비의 총 규모를 2015년 건강보험공단 진료비 실태조사 자료를 근거로 추정했다. 이는 전국 표본요양기관 1,825개 기관의 6월과 12월 외래 및 입원환자 진료비 약 1천만 건을 조사한 것이다. 이 조사에서 비급여 진료비의 표준오차는 약 0.4%이며 이를 근거로 95%의 확률범위 내에서 비급여 진료비 오차의 크기는 약 6천억 원 정도이다. 따라서 비급여 진료비 규모는 표본조사로 인한 오차를 고려하더라도 최대 12.7조 원을 넘지 않을 것으로 추정된다. 일부에서는 병의원이 비급여 진료비 자료를 일부러 축소해서 제출했을 가능성을 제기하고 있다. 하지만, 개별 병의원이 익명성이 보장되는 조사라는 점을 고려할 때, 다수의 병의원이 비급여 진료비를 축소 보고했을 가능성은 높지 않다고 판단된다.

 

문재인 케어에 대해 가장 크게 우려하는 이해관계자는 의료계이다. 이들이 주로 걱정하는 바는 다음과 같다. 1) 적정수가를 어떻게 보장할 것인가, 2) 재정 지출이 증가할 경우 진료비를 대폭 삭감하면 진료의 자율성이 침해되는 것 아닌가? 3) 수도권 대형병원으로 환자쏠림이 심해져 지방 중소병원과 의원이 도산하는 것은 아닌가?

 

적정수가를 어떻게 보장할 것인가?

건강보험의 낮은 의료비 가격을 적정 수준으로 인상하기 위한 재원은 문재인 케어 소요재정 30.6조 원에 이미 포함되어 있다. 앞서 말한 것처럼 비급여 진료항목은 원가에 비해 가격이 높게 책정되어 있다. 비급여 진료항목은 가격은 원가의 약 1.5배 이상일 것으로 추정된다. 따라서 비급여 진료항목을 예비급여로 전환하여 건강보험을 적용하기 위해서는 현재의 높은 관행 가격을 원가 수준으로 낮춰야 한다. 아래 그림과 같이 예비급여의 가격이 비급여 가격의 2/3 수준으로 인하되면 예비급여의 진료비의 규모 역시 비급여 진료비 약 12.1조 원의 2/3 수준인 약 8조 원 정도로 축소된다. 그렇게 되면 나머지 1/3에 해당하는 4조 원 정도를 낮은 건강보험 정규급여의 가격을 적정수준으로 인상하는 데 활용할 수 있다.

따라서 앞으로 논의해야 할 부분은 어떤 방법으로 현재의 낮은 수가를 적정 수준으로 인상할 것인가이다. 기존 수가를 일률적으로 인상하는 것은 바람직하지 않을 가능성이 높다. 기존 건강보험 수가는 검사비는 높고 의료진의 행위료는 낮은 매우 불균형한 구조를 갖고 있기 때문이다. 감염관리나 환자안전, 만성질환관리와 같이 의료의 질과 효율성을 높이는 데 핵심적인 진료에 대해 아예 보상을 하지 않고 있기 때문이다. 따라서 기존에 가격이 낮게 책정된 행위료를 크게 인상함과 동시에 의료의 질과 효율성을 높일 수 있는 진료항목에 대한 보상을 크게 강화해야 한다. 진료 결과를 평가해서 의료 질과 효율성 높은 병의원에 대한 진료비를 가산하는 방안도 필요하다.

 

진료의 자율성이 침해되는 것 아닌가?

비급여 진료를 없애려면 건강보험에서 진료비를 심사하는 방식을 근본적으로 바꿔야 한다. 예를 들어 현재 MRI 검사는 암과 뇌혈관 질환에서 1회만 건강보험을 적용해준다. 다른 질환으로 MRI 검사를 하거나 1회 이상 검사를 하면 건강보험을 적용받을 수 없다. 환자가 MRI 검사비를 전액 부담하는 비급여 진료가 된다. 하지만, 문재인 케어에서 비급여 진료를 없애려면 모든 질환에서 의학적으로 필요하다는 것이 인정되기만 하면 MRI 검사를 몇 번 하던지 건강보험을 적용해줘야 한다.

기존 비급여 진료항목에 대해 질환과 횟수에 관계없이 건강보험을 적용하려면 병의원이 제출한 진료비 청구서 단위로 하던 진료비 심사를 의료기관 단위로 검사 횟수와 같은 진료량을 관리하는 방식으로 전환해야 한다. 이른 바 ‘심평의학이라 불리는 행정적인 진료비 심사기준이 기계적으로 적용되어 의료전문가의 진료에 대한 자율성을 침해하는 일이 더 이상 없어지게 될 것이다.

 

환자쏠림이 심해져 지방 중소병원과 의원이 도산하는 것은 아닌가?

문재인 케어로 국민들의 병원비 부담이 줄어들면 수도권 큰 병원으로 환자가 몰릴 가능성이 있다. 이 같은 문제를 최소화하려면 우선 국민들이 굳이 큰 병원에 가지 않아도 될 만큼 동네 병원의 수준을 높여야 한다. 동네 병원이 바쁜 대학병원에서 하기 어려운 환자에 대한 교육이나 상담을 잘 해주고, 환자가 생활습관을 잘 관리할 수 있도록 도와주면 국민들도 굳이 멀고 복잡한 대학병원에 찾아가지 않을 것이다. 또한 국민들도 단순한 고혈압이나 당뇨병으로 대학병원을 찾는 국민들의 의료이용행태로 바꿔야 한다. 물론 고혈압이나 당뇨병도 심각한 동반 질환이 있거나 합병증이 있으면 대학병원에서 진료 받을 필요가 있다는 것을 부정하는 것은 아니다. 문재인 케어가 성공하기 위해서는 일차의료를 강화하고 의료전달체계를 강화하는 정책이 함께 추진되어야 한다.

 

 

문재인 케어의 성공 요인

문재인 케어가 성공하기 위해서는 정교한 추진전략이 필요하다. 우선 문재인 케어의 추진 방향에 대한 사회적 합의와 추진과정에서의 다양한 이해당사자들이 참여할 수 있는 거버넌스가 구축되어야 한다. 의료계와 시민단체 및 환자단체, 전문가로 이뤄진 ‘(가칭)문재인 케어 위원회‘를 구성하면, 여기에서 향후 추진 방향에 대한 사회적 합의를 도출하고 정책집행 과정에서 이해당사자의 지속적인 참여를 보장할 수 있을 것이다. 둘째, 재원 조달 가능성에 대한 우려를 불식시키기 위해 정부가 먼저 국고지원 규모를 밝히고 이를 지키겠다고 약속해야 한다. 보건복지부와 기획재정부가 따로 놀면 국민들이 문재인 케어를 신뢰하기 어렵다. 셋째, 재정지출이 얼마나 늘어날지를 현재 정확히 예측할 수 없기 때문에 한편으로 진료비 지출 모니터링 시스템을 구축하고 문재인 케어의 반환점에 해당하는 2019년 말쯤 중간 점검 결과에 따라 추진계획을 조정해야 한다. 넷째, 비급여 풍선효과가 행여나 다시 나타나는지도 면밀하게 감시해야 한다. 만약 새로운 비급여 진료가 늘어나는 조짐이 나타나면 혼합진료금지제도를 도입하는 방안을 적극 검토해야 한다. 혼합진료금지제도는 건강보험이 적용되는 급여진료와 적용되지 않는 비급여 진료를 함께 할 수 없도록 하는 것을 말한다. 혼합진료금지제도가 도입되면 환자의 진료비 부담이 크게 늘어나기 때문에 비급여 진료를 하기 어렵다. 다섯째, 비급여 진료에 대한 동의 절차를 강화하고, 병원비 영수증 서식을 개선하여 환자가 모르는 비급여 진료가 이뤄지지 않도록 해야 한다. 비급여 진료가 필요한 경우 의사가 반드시 비급여 진료가 필요한 이유, 건강보험에서 해당 진료항목을 건강보험이 적용되지 않는 이유, 가능한 다른 대안에 대한 설명 등을 반드시 설명한 후에 동의를 받도록 해야 한다. 국민들이 자신이 낸 비급여 진료비의 내용을 자세하게 알 수 있도록 비급여 진료항목별로 사용 횟수와 진료비가 얼마인지 알 수 있도록 진료비 영수증 서식을 고쳐야 한다.

 

 

맺는말

병원비 걱정 없는 나라를 만들어야 우리 국민 모두에게 공평한 기회를 보장할 수 있다. 문재인 케어는 국민들에게 병원비 걱정없는 대한민국을 만들어 줄 수 있는 근본적이고 실현가능한 대안이다. 동시에 우리나라 건강보험체계를 적정부담-적정급여-적정수가 체계로 전환할 수 있는 다시 오기 어려운 기회이다. 하지만 문재인 케어가 성공하려면 의사, 병원, 환자를 포함한 수많은 이해당사자들이 서로 머리를 맞대고 소통하고 양보하면서 최적의 실행방안을 마련해야 한다. 아무리 좋은 정책도 정교한 실행방안을 마련하지 못하면 성공하기 어렵기 때문이다.