돌봄의 영역을 강화하는 치매국가책임제가 필요하다

새 정부는 인구고령화를 고려하여 노인돌봄정책의 청사진 제시해야

치매는 지역사회돌봄과 시설돌봄의 균형잡힌 확대와 지원이 필요

우리나라는 2000년 65세 이상의 인구가 전체인구의 7%를 넘어서는 고령화 사회(Aging Society)로 진입하였고 2018년 고령사회(Aged Society)에 진입할 것으로 예측된다. 유례없이 급속하게 진행되는 인구고령화로 노인돌봄정책의 중요성이 향후 더욱 커질 것으로 보인다. 이러한 현실을 고려했을 때 새 정부가 돌봄에 대한 국가책임을 명시하며 치매국가책임제를 추진하는 것은 주목할 만하다. 반면 노인돌봄 문제에서 치매노인과 가족의 문제를 돌봄의 연속성이라는 관점에서 조망하지 않고, 의료적인 개입을 중심으로 접근하고 있는 점은 아쉬운 점이다. 따라서 새 정부는 치매국가책임제를 노인돌봄이라는 큰 틀에서 제도화할 수 있도록 노인돌봄정책의 청사진을 제시하는 것이 우선이다. 

노인의 건강상태와 소득수준에 따라 노인돌봄종합서비스, 노인돌봄기본서비스 등 돌봄 관련 서비스가 제공되고 있으며, 2008년 노인장기요양보험제도의 도입은 가족에게 지워졌던 돌봄의 책임을 사회화하는데 기여하였다. 그러나 양적 확대에 기초한 노인돌봄정책은 돌봄 서비스의 접근성을 제고했다는 점에서 긍정적으로 평가할 수 있으나 서비스간의 연계가 적절히 이루어지지 않아 노인 돌봄의 사각지대 발생 문제 등이 있다고 평가되고 있다. 따라서 노인돌봄정책은 돌봄의 연속적 측면에서 시설 돌봄과 지역사회 돌봄이 균형적으로 확대 지원되고, 둘 간의 연계를 강화할 필요가 있다. 특히 지역사회돌봄은 ‘지역사회에서 노후보내기(Aging in placement, AIP)’를 목적으로 하여 노인이 살아오던 생활의 터전에서 노년기를 보낼 수 있도록 해야 한다. 그리고 치매환자를 시설에 수용하는 방식으로 돌봄 서비스를 제공하는 것은 꼭 필요한 경우로 한정해야 한다. 이런 측면에서 치매전담요양병원의 확대는 신중할 필요가 있다. 더욱이 요양병원과 요양시설의 역할 구분이 모호하고 의료서비스에 대한 욕구가 상대적으로 제한적인 치매노인을 요양병원 중심으로 보호하는 것은 불필요한 사회적 입원을 확대할 가능성이 있다. 또한 새 정부가 치매의료비 건강보험 보장성을 강화할 경우, 요양병원 입소가 확대되어 치매 노인의 격리화, 시설화를 촉진할 우려가 있어 세심한 제도 설계가 필요하다. 

고령사회(Aged Society) 진입을 목전에 둔 우리사회는 노인돌봄정책의 체계적인 수립이 시급하다. 그런 의미에서 새 정부는 그간 시행되어온 노인돌봄 서비스간의 분절성 문제, 사각지대 발생 문제, 서비스 성격의 유사‧중복 문제 등을 먼저 개선하고 노인돌봄정책이 돌봄의 연속적 측면에서 적절하고 충분한 서비스 제공을 할 수 있도록 재편할 필요성이 있다. 또한 치매국가책임제 이행 과정에 있어 의료적인 개입만을 통한 정책추진은 재고되고, 치매 노인이 지역사회 안에서 적절한 돌봄을 받으며 존엄한 노후를 맞이할 수 있도록 돌봄의 영역을 강화하는 방향으로 제도화되어야 한다.

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김보영 | 영남대학교 교수

커뮤니티 케어의 실질적인 의미

올해 초 복지부의 업무보고에서 ‘커뮤니티 케어(community care)’가 정책 방향으로 등장했을 때(보건복지부, 2018a) 한편으로는 새로웠지만 또 한편으로는 새로운 것이 아니었다. 문재인 정부에서 우리나라 사회복지 발전의 핵심 영역이 되고 있는 사회서비스에 대해 치매국가책임제, 사회서비스공단, 찾아가는 보건복지서비스 등 개별적인 정책쟁점이 제각기 따로 놀던 상황에서 하나의 방향성이 제시되었다는 점에서는 분명 새로웠다. 하지만 커뮤니티 케어라는 것이 이미 서구 복지국가에서는 50~60년대부터 등장했던 정책방향이라는 점에서는 새로울 것은 없었다.

제2차 세계대전 이후, 공황과 분쟁의 역사 끝에서 국민의 기본적 권리보장을 앞세워 건립된 서구 복지국가의 사회서비스에 있어서 커뮤니티 케어는 자연스러운 정책적 귀결이었다. 국민의 기본적 삶을 보장하는 데 있어 고령, 질병, 교육, 실업 등의 문제에 대해 국가적 차원에서는 소득보장 제도와 보건의료 및 공교육 체계 구축으로 대응했다면, 지역사회에서 일상적 삶을 보장하는 문제에 있어서는 수용시설이 아니라 살던 곳에서 최대한 원하는 대로 살 수 있도록 지원 체계를 구축하게 된 것이 커뮤니티 케어였던 것이다.

하지만 이러한 과정이 한 순간에 이루어진 것은 아니었다. 사실 복지국가 수립 초기에는 국가적 차원의 제도가 중심이 된다. 하지만 시간이 지나면서 새롭게 구축된 보건의료 체계에서 병상을 장기간 점유하는 노인들의 문제를 시작으로, 아동에 대한 보호 문제, 장애인의 활동보조 문제 등 지역의 생활공간에서의 문제들이 부각되면서 지방정부 수준에서의 대응이 먼저 이뤄지며 논의되기 시작했다. 이것이 향후 국가적 차원에서 제도적으로 체계화가 되고 70~80년대 즈음하여 지역사회의 생활을 보장하는 커뮤니티 케어로서 자리 잡게 되는 것이 일반적인 흐름이었다고 볼 수 있다.

커뮤니티 케어의 핵심 요소 – 분권화된, 통합적이고 유연한 완전 모델

커뮤니티 케어라는 정책적 방향을 가장 명시적으로 표방하면서 일관되게 추진했던 국가로 자주 참고가 되는 영국의 경우 이러한 경향성은 더욱 분명하게 나타난다(공선희, 2015). 영국도 50~60년대에 지방정부 차원에서 필요에 따라 대응이 이루어지다 보니 노안, 아동, 보건, 교육 등의 영역에 따라서 제도나 전달 체계가 분절되고 복잡하게 얽혀버려 지역사회에서의 생활에 필요한 다양한 욕구에 맞춰 서비스가 제대로 제공되지 못하는 문제에 직면하게 되었다. 그래서 먼저 1970년대 시봄개혁을 통해 지방정부마다 사회서비스국을 설치하여 가구중심의 통합적 지원 체계를 수립하고, 그 후 1980년대에는 커뮤니티 케어를 본격적인 정책방향으로 추진했던 것이다.

특히 영국은 이 과정에서 보건사회서비스부(Department of Health and Social Services, DHSS)가 지원하는 다양한 시범사업을 통해 커뮤니티 케어 모델(Community Care Scheme, CCS) 개발이 이루어졌다(Cambridge, 1992). 정신질환자, 정신장애인, 신체장애인, 고령만성질환자 등이 시설보호나 장기 입원 상태에서 지역사회로 귀속 이전하는 시범사업을 총 28개 지역에서 3년간 진행했던 대대적인 사업이었다. 이를 통해 개발된 모델의 핵심은 자원에 대한 통제권을 탈중앙화하여 개별 현장 복지사에게 위임하는 것이었다. 이를 통해 복지사들은 개별 이용자들의 욕구에 맞추어서 유연하게 서비스를 통합적으로 설계하여 케어 패키지(package of care)를 구성할 수 있도록 한 것이다.

물론 이에 대한 사례당 예산 한계나 복지사별 사례 수 제한은 있었다. 하지만 한 명의 복지사가 대상자 욕구를 실사하고, 이를 충족하기 위한 케어 패키지를 구성, 시행하도록 하는 ‘완전 모델(complete model)’이 효과적인 사업의 결정적 요소라는 것이 결론이었던 것이다(Challis, et al. 1989). 이는 단순한 서비스 연계나 기관 간의 협력을 중심에 둔 ‘행정 모델(administrative model)’과는 분명히 구분되는 것이었다.

이러한 ‘완전 모델’을 구현하는 실질적 방법론으로서는 케어 매니지먼트(care management)가 있었다. 케어 매니지먼트란 욕구가 실사되고, 케어 패키지가 구성되고, 서비스가 실행되어, 실행 여부나 욕구 충족 여부가 확인되고, 이후 정기적으로 점검하는 일련의 과정을 말한다. 이러한 케어 매니지먼트는 개입 이론이 아닌 대상자 욕구가 중심이 되고, 치료적 개입이 아닌 공적인 지원 패키지가 방법이 되기 때문에 민간 중심의 사례관리와는 다른 개념인 것이다(Payne, 2000).

우리나라에서 커뮤니티 케어를 한다는 것은 분절적 확대에서의 역사적 전환

물론 우리나라에서 선진국의 정책을 도입하는 것은 처음이 아니다. 오히려 너무 많아서 문제이기도 하다. 사회복지가 정부의 주요한 정책적 과제가 되면서 각 부처와 각 부서에서 앞다투어 각자의 복지사업들을 도입하였고, 그 개수만도 300백여 개에 이른다. 각자의 실적을 위해 도입에만 급급하다보니 정책적 효과는커녕 일선 공무원조차 어떤 정책이 실행되고 있는지 제대로 모르는 것이 현실이다. 새로운 정책이 도입될수록 선진국형 제도와 체계로 발전하는 것이 아니라 복지체감도에는 큰 변화가 없는 선진국 흉내내기만 난무하고 있는 것이다.

하지만 커뮤니티 케어는 이러한 정책 사례를 도입하는 것과는 차원이 다르다. 커뮤니티 케어라는 개념 자체가 어떠한 특정한 정책이나 서비스를 말하는 것이 아니라 포괄적인 사회서비스 정책의 목적이자 전략을 의미하는 것이기 때문이다. 전술하였듯이 노령이나 장애, 학대 등으로 방치되거나 시설에 수용되어 자신의 삶을 잃어버릴 수 있는 사람들이 지역사회 안에서 자신의 삶을 영위할 수 있도록 만드는 것이 커뮤니티 케어이고, 이를 위해서 그 당사자의 욕구를 중심으로 유연하게 서비스를 구성하도록 하는 것이 커뮤니티 케어이다. 이를 실현하기 위해서는 특정 정책이나 서비스를 도입하는 것이 아니라 전체 사회서비스의 정책과 서비스, 전달 체계를 커뮤니티 케어를 위해 재구성해야 하는 것이다.

그런데 우리나라 지역사회 수준에서의 복지 체계는 정확히 정반대의 상황에 놓여있다. 지역사회의 삶을 보장한다는 정책적 목적은 물론 당사자의 욕구를 중심으로 급여나 서비스가 구성되는 체계는 전혀 경험한 바가 없다. 사회서비스만 해도 200여 가지 서비스가 있지만 모두 개별적인 행정적 차원의 수급자격과 수급내용, 담당부처와 부서, 또는 운영기관, 담당자가 모두 다르기 때문이다. 그렇기 때문에 우리나라의 복지는 ‘욕구’를 가진 사람이 우선이 아니라 ‘정보’를 가진 사람이 혜택을 보는 본질적으로 역진적인 체계를 가지고 있다.

다시 말해 복지의 문제를 가진 사람이 수백여 가지에 달하는 사회서비스 중 해당 정책을 스스로 알아서 찾아 이용해야하기 때문에, 정보접근성이 높고 각 급여마다 복잡하고 까다로운 행정적 조건을 맞출 줄 아는 사람이 혜택을 보게 되는 한계를 지니고 있다. 현실적으로 욕구가 더 깊고, 더 소외된 사람일수록 그럴 수 있는 가능성은 더 떨어진다. 한번 알아보고 혜택을 보기 시작하면 그 요령을 터득하여 더 많은 혜택을 찾아가지만 배제되어 있는 사람은 아예 이 혜택의 영역 안으로 들어오는 것 자체가 커다란 장벽인 셈이다.

‘찾동’이나 ‘통합 사례관리’가 커뮤니티 케어가 될 수 없는 이유

이 문제가 하루 이틀의 문제가 아니기 때문에 그동안 이를 개선하기 위한 시도가 없었던 것은 아니다. 전국 시ㆍ군ㆍ구 기초지방자치단체(이하 ‘기초지자체’) 단위로 희망복지지원단이 설치되면서 도입된 통합 사례관리(case management)가 그 것이다. 지자체와 다양한 공공과 민간기관에서 제공하는 급여와 서비스를 말 그대로 ‘통합’하여 당사자의 ‘사례’를 중심으로 ‘관리’한다는 통합 사례관리는 점차 확대되어 읍ㆍ면ㆍ동 복지허브화나 서울시의 찾아가는 동주민센터(이하 ‘찾동’) 등과 같이 이제 읍ㆍ면ㆍ동 사무소 단위에서까지 이루어지고 있다.

그런데 이 통합 사례관리는 커뮤니티 케어의 케어 매니지먼트와는 거리가 멀다. 통합 사례관리사나 담당 공무원이 사례별로 욕구를 파악하는 것은 맞지만 분명한 정책적 목적에 따라 급여나 서비스가 설계되거나 구성되지는 않는다. 단지 긴급복지지원 제도와 같은 일부 급여나 일부 바우처 서비스에 해당이 될 경우에만 연계가 되고, 대부분은 단순 물품이나 후원 연계 위주로 지원이 이루어지고 있다. 즉 담당 사례관리사나 공무원의 능력에 따라서 혹은 지역의 자원 역량에 따라서 조금 더 서비스를 받을 수도 있고, 못 받을 수도 있는 임의적 수준의 복지에 머물고 있는 것이다. 사실 사례관리라고 부르기도 부적합한 상황이다.

그것도 복합적인 욕구에 대응하는 사회서비스의 문제를 다루기보다는 대부분 빈곤 구제에 초점이 맞추어져 있다. 복합적 욕구를 가진 사람이 의뢰된다고 하더라도 빈곤으로부터 국민을 보호해야하는 기초생활보장 제도가 워낙 취약하기 때문에 비수급자는 물론이고 수급자조차도 만성적 빈곤이 가장 큰 문제가 된다. 그러다 보니 노령이나 발달장애 등의 문제가 있는 사례라고 하더라도 주도적인 자립적 생활이나 건강한 발달은 고사하고 일단 생계 문제부터 해결하는 빈곤 구호가 지배적인 과제가 될 수밖에 없다.

그렇기 때문에 커뮤니티 케어라는 정책 방향은 제대로만 구현된다면 우리나라 사회복지의 역사에서 새로운 전환점이 될 수 있다. 사회서비스가 발전할수록 더욱 파편화되어 확대될수록 역진화되고 있는, 그리고 통합적으로 한다면서 실제로는 국가가 책임져야 할 빈곤 문제부터 국민의 자원봉사나 기부에 더욱 의존하는 이 모순적인 상황에서 더 이상 늦추기 어려운 매우 절실하고 핵심적인 정책 방향이 제시된 것이라고 할 수 있다. 하지만 문제는 문재인 정부가 명확한 현실 인식 아래 이를 해소하기 위한 정책 방향으로서 커뮤니티 케어를 추진하고 있는가하는 점이다.

아직은 역사적 전환과는 거리가 먼 정부의 ‘추진계획’

그런데 안타깝게도 아직은 기존의 한계를 답습하고 있는 모습이다. 최근 발표된 “커뮤니티 케어 추진방향”(보건복지부, 2018b)을 보면 통합재가급여, 주간활동서비스, 아동ㆍ외출지원, 주거환경 개선, 장애인 건강주치의, 중증소아환자 재택의료, 가정형 호스피스, 정신건강 사례관리, 동네의원 중심 만성질환 관리, 보건소 맞춤형 건강관리 체계, 정신질환자 중간집(halfway house) 사업, 노인 공동거주 모델 개발 등 각 대상자별로 각각의 사안마다 새로운 서비스를 도입하거나 기존 서비스를 확대한다는 파편적인 접근방식에는 변화가 없다. 물론 새로운 서비스가 생기면 유용하게 활용하고 혜택을 받는 사람이 많아질 수 있을 것이다. 하지만 알아서 정보를 얻고 또 각각의 서비스마다 설정될 까다로운 수급자격까지 맞출 수 있는 사람들과 여전히 소외되고 배제된 사람의 간극은 더 벌어지는 역진성은 더욱 강화될 수 있는 것이다.

지역사회에서 당사자를 중심으로 유연하게 서비스가 구성될 수 있는 체계라도 있으면 이러한 역진성은 어느 정도 극복이 가능할 것이다. 하지만 추진계획에서는 기존의 지역사회보장협의체나 희망복지지원단을 통한 사례관리와 정보 공유, 민관협력 강화, 읍면동 담당인력 배치를 통한 신청대행과 정보제공 등에 그치고 있다. 다시 말해 기존의 통합 사례관리를 통해 커뮤니티 케어를 하겠다는 말이다. 하지만 이미 전술한 통합 사례관리의 실체를 보면 커뮤니티 케어와는 거리가 멀다. 그래서 그건 당사자 중심으로 실제 지역사회의 삶이 보장될 수 있도록 지원 체계가 이루어지는 커뮤니티 케어가 아니라, 그냥 기존 통합 사례관리에서 신청되는 서비스 종류가 조금 늘고, 국민들의 자원봉사나 성금을 빈곤 문제뿐만 아니라 서비스 문제에도 좀 더 동원할 수 있도록 하겠다는 의미가 되어버린다.

정리하자면 사회서비스 발전에 따라 우리나라 지역사회의 사회복지의 파편성 문제가 더욱 심화되는 가운데, 문제인 정부가 역사적 전환점을 마련할 수 있는 커뮤니티 케어라는 정책방향을 제시했지만 정작 이에 대한 인식의 전환이나 정책적 전환이 나타나고 있지는 않은 것이다. 선진국에서 이미 검증된 정책 모델을 받아들인다고 하였지만 그렇게 제도와 체계를 선진화시키는 것이 아니라 그 이름을 붙일 수 있는 몇 개의 급여나 서비스 정도 늘리는 정도의 선진국 흉내에서 벗어날 조짐은 아직 보이지 않는다. 이렇게 갈 경우 커뮤니티 케어라는 개념만 낭비되고 마는 것이다.

8월 말 발표될 ‘커뮤니티 케어 종합계획’에 대한 ‘관전 포인트’ 세 가지

그렇다고 아직 단정짓기는 이르다. 복지부는 사회보장위원회 커뮤니티 케어 전문위원회 등 전문가 자문과 관련 연구를 거쳐 8월 말에 커뮤니티 케어 종합계획과 연도별 추진계획을 내놓겠다고 하고 있다. 이러한 기본적인 방향과 구성을 바탕으로 정말 커뮤니티 케어에 걸맞은 전환적인 계획이 최종적으로 제시될 수도 있다. 그렇다면 그러한 전환적 정책이 되는가 하는 여부는 어떻게 판단할 수 있을까? 지금 시점에서는 세 가지 관건을 제시하고자 한다. 이것이 소위 종합계획에서 정부의 인식과 의지를 가늠해 볼 수 있는 일종의 ‘관전 포인트’라고 볼 수 있을 것이다.

첫 번째 관건은 단순히 기존 사업의 강화나 새로운 사업의 나열이 아니라, 어떻게 당사자를 중심으로 욕구에 맞게 통합적으로 급여와 서비스를 구성할 수 있는 유연한 케어 매니지먼트 체계를 구축하는 것이 핵심적 정책으로 제시되는가 하는 여부이다. 시설 입소나 방임의 위험이 있는 사람에게 기본적인 지역사회에서의 삶을 보장하려면 기본적인 장기요양급여나 활동보조 이외에 일상생활의 다각적 측면에 대한 복합적 지원이 필요하고 나아가 지역사회 관계나 참여까지도 고려되어야 한다. 그런데 노인돌봄만 해도 장기요양보험, 노인종합돌봄, 노인기본돌봄, 재가노인복지서비스 등이 기초지자체뿐 아니라 건강보험공단(지사), 서비스 위탁 민간기관 등에서 접수, 욕구실사, 급여결정, 서비스 운영 등을 모두 제각기하고 있다. 장애인, 아동 등의 상황도 이와 다르지 않다.

그렇다면 이를 통합적이고 유연하게 당사자 중심으로 접근할 수 있는 주체는 누구일까? 논리적으로나 선진국의 경험적으로나 그것은 기초지자체가 될 수밖에 없다. 특정 서비스나 영역에 국한된 것이 아니라 생활의 전반적인 영역을 다루어야 하고, 이를 유연하게 접근하는 데 있어서 다른 주체는 모두 제한적일 수밖에 없기 때문이다. 가령 건강보험공단과 같은 별도의 공조직은 담당하는 영역 이상을 벗어나기 어렵다. 복지관과 같은 민간기관은 위탁받은 범위를 넘어갈 수가 없다. 무엇보다 급여나 서비스의 내용에 대해서 유연한 계획과 판단을 하고, 궁극적으로는 공적인 책임을 져야하는데, 이것이 가능한 공적 주체란 지역사회의 포괄적인 민주적 위임을 받은 지방정부인 기초지자체 밖에는 없는 것이다. 지방자치를 포기하지 않는 한 이 사실은 변하지 않는다.

그렇다면 그래도 지자체 조직인 읍ㆍ면ㆍ동 사무소나 광역 시ㆍ도 지자체(이하 ‘광역지자체’)는 어떨까? 이는 두 번째 관건과 관련되어 있다. 바로 기존의 찾동 프레임이나 사회서비스원(공단) 프레임에 갇힌 커뮤니티 케어가 아니라 이를 포괄하는 정책계획으로서 커뮤니티 케어 종합계획이 제시될 수 있는가 하는 것이다. 읍ㆍ면ㆍ동이 중심인 찾동의 프레임에 갇혀있는 이상 공적 서비스의 통합적 접근은 기대하기 어렵고, 광역지자체나 중앙정부가 중심인 사회서비스원 프레임에 갇혀있는 이상 당사자 중심의 유연한 체계를 기대하기 어렵기 때문이다.

찾아가는 보건복지서비스라는 이름으로 전국화가 추진되고 있는 서울시의 찾동은 기본적으로 발굴과 민관협력이 중심인 정책이다. 취약한 급여와 서비스 아래에서 과감하게 확대한 공공인력을 발굴에 집중 투입한 것도 문제긴 하지만 일선 집행기관인 읍ㆍ면ㆍ동사무소를 정책의 중심에 놓음으로써 정작 필요한 공적 급여나 서비스 통합보다는 민간 자원 동원이 주로 나타나고 있다는 것은 전술한 바와 같다(김보영, 2017ㆍ2018). 더욱이 분절적이고 파편화된 체계 아래에서 일선 집행기관 단위에서 할 수 있는 일이란 단순 연계나 신청 대행 정도밖에는 없는 것이다. 그럼에도 커뮤니티 케어 추진계획에서 여전히 읍ㆍ면ㆍ동 중심 체계가 등장하는 것은 아직 이 정책방향이 찾동 프레임에 갇혀있다는 것을 반증해주고 있다.

사회서비스원은 사회서비스의 공적 공급 확대를 꾀하고자 하는 정책으로 그 자체는 바람직하다. 그런데 광역지자체에 설립되는 서비스원이 ‘지역사회 사회서비스 컨트럴타워화’(김연명, 2017)해야 한다는 주장도 제기되고 있는 상황에서는 커뮤니티 케어와 충돌할 가능성도 높다. 기초지자체가 아닌, 광역지자체가 사회서비스의 중심이 되는 것은 그만큼 커뮤니티 케어의 역할과 책임이 주민의 일상생활공간인 지역사회와는 멀어진다는 것을 뜻한다. 게다가 지금 정부의 사회서비스원 법안(남인순 의원 대표발의)은 형식만 광역지자체 설립일 뿐 사실상 중앙공단(사회서비스지원단)과 광역본부(사회서비스원)의 형태에 더 가깝다(최영준 외, 2018). 사회서비스는 중앙화될수록 표준화되고 경직된 제도가 될 수밖에 없다. 커뮤니티 케어에서 요구되는 주민의 욕구에 맞는 종합적이고 유연한 접근은 그만큼 어려워지는 것이다.

마지막 세 번째의 관건은 커뮤니티 케어가 보장될 수 있는 재정과 인력 확보계획이 포함될 것인가 하는 부분이다. 물론 앞에서 당사자 욕구 중심의 통합적이고 유연한 서비스 체계 없이 서비스만 확대되는 것은 그만큼 효과가 반감될 수밖에 없다고 이야기하였다. 하지만 그렇다고 서비스 확대 없는 커뮤니티 케어가 가능하다는 것이 아니다. 기존의 서비스도 개수만 많았지 필요에 비해 그 총량은 턱없이 부족한 것이 사실이기 때문이다.

노인돌봄 문제의 경우 노인의 일상생활수행능력(ADL) 제한율은 2015년 기준 6.9%이고 장기요양보험과 노인종합돌봄을 포함한 수급률은 6.7%로(사회보장위원회, 2016) 어느 정도 돌봄 욕구를 충족하고 있는 것으로 보인다. 하지만 커뮤니티 케어에서 필요한 재가요양급여의 경우 하루 최대 3시간에 불과하다. 하루 3시간 서비스로 시설에 가야할 위험에 있는 노인이 집에서 생활할 수는 없다. 장기요양보험이 노인의 시설화를 촉진시키는 제도가 된 이유인 것이다. 장애인의 경우 활동지원 대상이 되는 3급 이상 장애인 수는 100만 명 규모인데 비하여 재가와 시설급여를 모두 합한 수급자 수는 15만 명 정도에 불과하다(보건복지부, 2017). 이러한 서비스 공급의 절대적 부족상태에서 시설화나 방임을 막을 수는 없는 것이다.

물론 이러한 서비스의 확대가 또다시 대상자나 욕구에 포괄적인 것이 아니라 개별 문제나 사안별로 쪼개진 파편화된 다수의 서비스로 이루어져서는 안 될 것이다. 앞서 제시한 것처럼 주민의 일상생활공간과 밀착되어 있으면서 공적인 결정과 책임을 질 수 있는 기초지자체를 중심으로 통합적이고 유연한 체계가 이루어진다면 확대되는 재정과 인력은 보다 직접적인 복지체감도로 이어질 수 있다.

여전히 대부분의 기초지자체가 과연 이를 실현시킬 수 있는 역량을 갖추고 있는가라는 질문은 남아있다. 하지만 이 때문에 지자체 중심으로 분권화된 커뮤니티 케어를 못한다면 기초지자체는 역량을 갖출 기회조차 가지지 못할 것이다. 특히 지방분권 개헌을 주장하는 이 정부에서 복지분권을 빼놓고 이야기하기 어렵고, 복지분권의 핵심적 내용은 사회서비스를 중심으로 한 커뮤니티 케어가 될 수밖에 없다.

그래서 추진 과정에서 지자체 간 격차를 최소화하고, 지속적인 역량 증진을 통한 효과성 향상을 위해서는 대상군의 지역사회 삶의 보장이라는 정책 목표를 중심으로 개별 지자체를 평가하고, 다양한 지원을 통해 역량 발전을 촉진하는 목표 중심의 정책 방식을 모색해가야 한다(최영준 외, 2018). 이 방식은 모든 지방정부에게 서로 다른 상황에 맞지 않는 천편일률적인 수단을 강제하면서 정책적 결과의 차이는 오히려 방치하는 현재의 방식보다 훨씬 효과적이고 지역 간의 실질적인 격차를 줄여나갈 수 있을 것이다.

참고문헌

^{공선희(2015), 「영국의 커뮤니티 케어 정책의 역사적 변천과 쟁점: 노인케어의 혼합경제를 중심으로」, 『한국노년학』, 35(1). 79-98.}

^{김보영(2018), 「‘찾동’의 전국화, 문제있다」, 프레시안, 7월 23일자.}

^{김보영(2017), 「무엇을 위한 ‘찾아가는 동주민센터’인가」, 『월간 복지동향』, (224), 52-59.}

^{김연명(2017), 「사회서비스 질 향상을 위한 사회서비스공단 설립 및 운영 방안」, 남인순의원실, 더불어민주당 정책위원회 공청회.}

^{보건복지부(2018a), 「3만불 시대에 걸맞는 선진형 복지국가를 구축한다.」, 보도자료, 1월 17일자.}

^{보건복지부(2018b), 「지역사회 중심 복지구현을 위한 커뮤니티케어 추진방향」, 보건복지부 커뮤니티케어 추진단.}

^{보건복지부(2017), 「2017 보건복지 통계연보」, 보건복지부.}

^{사회보장위원회(2016), 「통계로 보는 사회보장 2016」, 보건복지부ㆍ한국보건사회연구원.}

^{최영준ㆍ김보영ㆍ김태일(2018), 「한국 사회서비스를 보는 새로운 시선 – 바람직한 대안적 논의를 위하여」, 한국사회복지정책학회 춘계학술대회.}

^{Cambridge, P.(1992), Case management in community services: organizational responses., British Journal of Social Work, 22, 495-517.}

^{Challis, D., Chesterman, J., Traske, K., & Richard, A. V.(1989), Assessment and case management: some cost implications. Social Work & Social Sciences Review, 1(3), 147-162.}

^{Dant, T., & Gearing, B.(1990), Keyworkers for elderly people in the community: case manager and care co-ordinators., Journal of Social Policy, 19(3), 331-360.}

^{Payne, M.(2000), The politics of case management and social work. International Journal of Social Welfare, 9, 82-91.}

최근 영화 <1987>이 화제가 되었다. 이 영화에서 보여준 학생과 시민들의 목소리는 우리사회를 민주주의 가치를 중심으로 새로운 사회로 그리고 보다 인간다운 사회로 바꾸고자 한 함성이었다. 하지만 인간다운 사회를 만들고자 한 함성이 드높아가던 그 시절 같은 하늘 아래 같은 흙을 딛고 살던 우리 동료들이 인간다운 삶은 고사하고 인권을 유린당하고 생명마저 빼앗기는 참혹한 일을 겪었다. 이른바 형제복지원 사건이다.

부랑인시설이었던 형제복지원은 1975년 <내무부훈령 410호>를 근거로 급속도로 확장되었고 연 3-4천명을 단속･수용하였다. 집이 없어 떠돌아다니는 사람, 껌팔이나 구두닦이를 해서라도 살아보려던 가난한 사람들을 ‘부랑인’으로 낙인찍어 가둔 것이다. 1981년에는 전두환의 직접적인 지시로 사회정화란 미명 하에 사람들을 마구 잡아가두었다. 형제복지원은 군대처럼 소대･중대로 편성･운영되었고, 강제노역과 폭력･성폭력, 과다약물투여 등이 일상적으로 존재한 ‘지옥’ 그 자체였다. 당시 검찰 수사로 밝혀진 수만 해도 513명에 달할 정도였다.

이런 생지옥을 만들어놓았으면서 원장인 박인근은 국고를 착복하여 부를 축적했다. 하지만 검찰 수사는 ‘윗선’의 지시로 축소, 왜곡되어 부산 본원의 수용자들에 대한 인권침해조사는 전혀 하지 못한 채 중단되었다. 게다가 ‘특수감금죄’의 성립여부를 두고 무려 7차례에 걸친 재판이 고등법원과 대법원을 오가며 진행되었고 이는 아마도 건국 이래 전무후무할 재판기록이지만 결국 대법원의 이해하기 어려운 판결로 특수감금죄는 인정되지 않았다. 그리하여 인권유린 범죄자요 살인용의자인 박인근은 외환관리법 위반 등 터무니없이 가벼운 형만 적용받아 2년 6개월을 복역하였고, 출소 후에는 사회복지법인의 이름만 바꿔 2016년 사망 시까지 ‘복지사업’을 계속했다.

소문으로만 떠돌다 잊혀져가던 형제복지원 사건은 지난 2012년 피해생존자 한종선 씨의 1인 시위로부터 다시금 진상규명을 위한 노력이 시작되었다. 그 전까지 형제복지원 인권유린사건의 피해자들은 존재하였지만 존재하지 않았고 목소리가 있었지만 목소리를 낼 수 없었다. 형제복지원 사건은 그들의 잘못이 아니다. 공권력을 부당하게 사용한 국가의 잘못이다. 또 검찰수사를 가로막고 재판마저 왜곡시킨 국가의 잘못이다. 이러한 국가의 잘못을 규명하고 바로잡기 위해 형제복지원 진상규명특별법이 발의되고 많은 요구가 제기되었지만 그동안 이명박･박근혜 정부와 당시 여당은 형제복지원 사건의 진상규명과 문제해결에 지극히 소극적이었다.

하지만 이제 정권이 바뀌었다. 학생들과 시민들의 민주화 함성이 있은 지 꼭 30년 만에 국정농단사태에 분노한 시민들이 그 춥디추운 겨울날씨를 마다않고 저마다 촛불을 손에 들어 밝혔다. 시민들이 다 같이 밝힌 수많은 작은 촛불들이 모여 만든 위대한 외침이 다시금 인간다운 사회, 사람이 사람답게 사는 사회를 만들어야 한다는 절박한 열망을 표현하였고 이것이 정권교체로 이어졌다. 인간다운 사회를 만드는 일은 형제복지원 진상규명에서 출발해야 한다. 이를 위해서는 30년 전 형제복지원 사건을 축소･은폐하는 데 가담했던 당시 사법부와 검찰의 적폐세력, 그리고 이들을 지휘하고 사건의 축소를 지시했던 전두환과 형제복지원 사건의 시발이 되었던 박정희 등의 적폐를 모두 청산해야 한다. 지난 정권 때 여당이었던 자유한국당은 그동안 형제복지원 진상규명을 위한 특별법의 제정을 의도적으로 미루고 방해하였다. 이는 이들이 과거 형제복지원 사건의 축소･은폐를 기도했던 적폐세력들과 한통속임을 보여주는 것이다. 만일 그것이 아니라면 자유한국당은 형제복지원 사건의 진상규명에 적극 협조해야 할 것이다.

우리사회에서 복지는 언제나 시혜적인 이미지로 묘사되었지만 시혜는 그 이면에 시혜하는 자의 이해관계를 앞세우는 권위주의를 숨겨두고 있다. 이러한 권위주의는 언제라도 전면에 나와 시혜 받는 자에게 복종과 감사함에 대한 보답을 강요할 수 있다. 이런 점에서 시혜적 복지는 통제와 억압의 수단이다. 형제복지원 사건은 시혜적 복지가 가진 통제와 억압이 국가 차원에서 극대화된 것이다. 통제와 억압은 국가 차원에서만 존재하는 것이 아니다. 국가의 비호를 직･간접적으로 받는다면 민간시설 차원에서도 얼마든지 있을 수 있다. 시혜적 복지와 그것의 동전의 다른 면인 통제와 억압의 복지 역시 적폐이다. 촛불정신은 보편복지를 가리키고 있고 권리적 복지를 가리키고 있다. 통제와 억압의 복지는 형제복지원 사건에만 존재하는 것이 아니다. 제2, 제3의 형제복지원은 대구에서도 경기도에서도 광주에서도 존재하였고 전국 어디에나 존재할 수 있다.

형제복지원 사건의 진상규명은 우리사회가 가진 복지의 적폐인 시혜적 복지, 통제와 억압의 복지를 청산하기 위한 첫걸음이 될 것이다. 그리고 이 첫걸음은 제2, 제3의 형제복지원이 두 번 다시 나타나지 않게 우리사회의 복지패러다임을 바꾸고 인권패러다임을 바꾸는 위대한 걸음으로 바꾸어낼 것임을 밝히며 다음과 같이 우리의 요구를 천명한다.

하나, 국회는 형제복지원 사건의 진상규명을 위한 특별법을 하루빨리 제정하라!
하나, 국회는 제2, 제3의 형제복지원 사건의 진상규명을 위한 과거사 기본법을 하루빨리 제정하라!
하나, 정부는 복지시설 등에서의 인권유린사건으로 말할 수 없는 피해를 입은 피해자들과 그 가족 그리고 이미 사망한 사람들과 그 유족들에게 진심으로 사과하고 응분의 보상을 행하라!
하나, 정부는 두 번 다시 이러한 인권유린사태가 일어나지 않도록 필요한 모든 조치를 취하고 이 조치를 강구하고 시행해나가는 과정에서 피해자들의 목소리를 적극 반영할 제도를 마련하라!
하나, 정부는 복지시설 등에서의 인권유린사태를 축소･은폐하는 데 가담했던 자들을 모두 공개하고 법령에 따라 응분의 조치를 취하라!

2018년 2월 18일

한국사회복지학회, 한국사회복지정책학회, 한국사회정책학회, 한국정신보건사회복지학회, 한국장애학회, 한국장애인복지학회, 비판과 대안을 위한 사회복지학회,
참여연대 사회복지위원회, 서울사회복지사협회, 경기도사회복지사협회, 인천시사회복지사협회, 강원도사회복지사협회, 충청북도사회복지사협회, 세종시사회복지사협회, 대전시사회복지사협회, 충청남도사회복지사협회, 광주시사회복지사협회, 전라북도사회복지사협회, 전라남도사회복지사협회, 부산시사회복지사협회, 울산시사회복지사협회, 경상남도사회복지사협회, 대구시사회복지사협회, 경상북도사회복지사협회, 제주시사회복지사협회, 지역복지운동단체네트워크

▶︎공동성명 [원문보기/다운로드]

사고의 전환: 탈시설의 현재와 미래

조아라 | 장애와인권발바닥행동 상임활동가

이 세상 끝이 어딘지 가보는 경험

"차라리 교도소는 징역 채우고 나갈 수라도 있는데 여기는 언제 나가는지도 모르고...“

 

시설에 살고 있는 사람들을 만난다는 것은 이 세상 끝이 어딘지 가보는 경험 같았다. 시설은 지역 중심가에서도 굽이굽이 들어가야 하는 곳이 대부분, 대중교통으로는 어림없는 곳이다. 어느 곳은 하루 전 날 버스터미널 근처에서 밤을 보내야했고, 어느 날은 전철도 다니지 않는 새벽 택시를 타고 기차역으로 이동했다. 그럼에도 확보할 수 있는 면담시간은 아침 10시부터 오후 4시정도에 불과했다. 대부분 오후 4시 30분이면 저녁식사를 하고, 그 뒤엔 세면을 하고 8시면 취침하는 시설의 시간표는 매일 마주해도 낯설기만 했다. 작년 중증·정신장애인 시설생활인에 대한 실태조사로 만난 사람들은 약 천오백 명이다. 그런데 모두 다른 시설에서 사는, 서로 다른 이름을 가진 천오백 명의 사람들의 삶은 무서우리만치 유사했다. 앞서 언급한 시설의 시간표도 마찬가지로 수십 개의 이름을 가졌을 뿐 똑같았다. 

한 분은 내게 지금이 몇 년도인지 물었다. 2017년이라 했더니, 벌써 그렇게 되었냐며 놀랐다. 입소년도를 보니 꼬박 19년을 이 시설, 이 방, 이 침대에서 보낸 분이었다. 또 다른 분은 면담 내내 음악 이야기를 하며 꺄르르 웃었다. 자신은 음악 듣는 걸 좋아하는데 시설에서는 혼자 들을 수가 없어서 스트레스를 받아 눈물이 난다고, 바깥에 나가면 실컷 음악을 듣고 싶다고 했다. 전철을 타고 둘러보면 누구 하나 빠짐없이 이어폰을 꼽고 있는 시대에, 나는 좀 서글퍼졌다. 한편 누군가는 시설에서 모든 게 자유롭다고 했다. 자고 싶을 때 자고, 먹고 싶은 것도 먹을 수 있고, 나가고 싶을 때 나간다고 했다. 그 시설에서 그 사람만, 그랬다.

대부분의 사람들은 자신의 방에서 꼼짝없이 있었다. 직원의 도움 없이는 꼼짝할 수 없는 와상장애가 있거나, 오랜 시설 생활로 무기력하거나, 정해진 시간 외, 정해진 장소 외 이동이 불가하다는 규칙을 몸에 익혔거나하는 이유 등으로 말이다. 정책이 변화하여 시설 내 프로그램실, 휴게실 등의 다양한 공간이 마련되어있지만, 사람들은 그게 있는지조차 몰랐다. 어제와 오늘이 구분되지 않는 하루를 꼬박 천일 넘게, 십년이 넘게, 수십 년을 넘도록 보내온 사람들의 목소리는 희미했다. 그러나 그 희미한 목소리, 몸짓, 표정 속에서도 그리움, 무기력, 갈망이 잔뜩 묻어났다. 

아무것도 시도할 수 없는 삶

”고민이 없어요. 할 게 없어요. 눈감고 있으면.."

 

사람은 보편적인 환경에서 다양한 관계를 맺고, 사람 간의 여러 사건과 자극을 통해 세상을 살아가기 위한 방법을 터득한다. 하지만 시설과 같이 분리된 공간에서는 여러 사회적 경험과 관계에 대한 기회가 차단되고, 오랜 단체생활은 여러 문제를 필연적으로 발생시킨다. 이 총체적인 문제를 ‘시설화’라고 한다. 시설화는 ‘시설병’으로 표현되기도 하는데 ‘자극이 없이 단조롭게 반복되는 시설 생활로 인해 사람들이 꿈과 욕구, 인간으로서의 자존감을 상실하고 무기력해지는 현상’을 의미한다. 누군가는 하루빨리 이곳을 벗어나고 싶어 했지만, 또 다른 누군가는 나가봤자 할 수 있는 것이 아무것도 없다, 평생 이곳에서 살다 죽을 것이라고 하기도 했다. 이처럼 시설화의 가장 큰 문제는 스스로 아무것도 시도하지 않는 존재가 되어버리는 것이 아닐까.

뿐만 아니다. 지역사회로부터 단절된 시설 안에서 직원들 또한 무기력해지고, 새로운 지원에 대해 상상해볼 수 없다. 조사 중 어떤 직원은 시설이 너무나 외진 곳에 있어 겨울에 눈이라도 오면 꼼짝없이 퇴근도 못한다고 했다. 새로운 프로그램 강사를 섭외하려고 해도 강사를 구하기 쉽지 않다고 했다. 직원도 마찬가지로 외부자극으로부터 무뎌지게 되는 것이다. 사실 이런 긴 말을 늘어놓지 않더라도 시설에 가면 고스란히 느껴진다. 시설거주인과 마찬가지로 직원들의 무기력한 모습이 온 몸으로 느껴진다. 고립된 시설에서의 일하는 사람과 지역사회서비스기관에서 일하는 사람의 표정과 활기의 차이는 너무나 뚜렷했다. “그렇다면 시설은 누굴 위해 존재하는 것인가?”

<그림: 장애와인권발바닥행동 제공>

전체 등록장애인 중 4.45%는 시설수용

그렇다면 이처럼 시설에 살고 있는 장애인은 얼마나 있을까? 한국에서 그동안 장애인 거주시설과 시설 입소 인원은 꾸준히 늘어왔다. 시설은 2015년까지 매년 4~5%씩 늘어오다, 2016년에는 처음으로 감소세를 보였다. 2016년 12월말 기준 장애인거주시설수는 1,505개소, 입소현원은 30,980명이다. 장애인복지법에 포함되지 않는 정신장애인시설 입소인원은 2017년 정신의료기관 66,688명, 정신요양시설 9,990명이며, 노숙인시설에도 2015년 기준 4,089명의 장애인이 수용되어있다. 이는 전체 등록장애인(2016년 기준 2,511,051명)의 약 4.45%에 해당하는 인원이다. 이밖에도 미신고시설, 수도원 등에도 장애인이 수용되어있지만 그 시설의 수나 수용현황은 파악조차 되지 않고 있다.

<사진=장애와인권발바닥행동 제공>

한국의 탈시설 정책 현황

우리사회에서 사회적 약자가 가장 많이 듣는 말은 ‘조용히 기다리라’는 말이 아닐까. 별이 보이지 않는 밤을 지새우며 시설에 사는 사람들은 가족의, 직원의, 공무원의 ‘기다리라’는 말을 별 수 없이 믿으면서도 나갈 날을 기다렸다. 하지만 현재까지도 중앙정부 차원의 탈시설 정책은 없다. 오랫동안 시설수용 중심 정책 속에서 지금 당장 탈시설을 추진하기 위한 법·제도 근거도 부실하며, 추진할 인력도 구축되어 있지 않다. 그런 와중에 2010년 장애인연금제도, 2011년 활동보조지원제도 도입은 탈시설을 간접적으로 지원할 수 있는 정책적 토대가 되었다. 시설거주인이 탈시설하기 위해 반드시 필요한 기본요소로 집, 생활비, 활동보조를 꼽기 때문이다.

‘완벽한 탈시설 정책’이란 끝내 지금까지도 만들어지지 않았고, 장애인 당사자들은 더 이상 기다릴 수 없었다. 아니, 시설이 나를 위한 것이라는 사회의 위선을 더 이상 참을 수 없었다. 사람들은 ‘형기 없는 감옥보다 배가 고파도, 추워도, 더워도 바깥이 낫다’고 했다. 그리고 장애인이 지역사회에서 살아갈 수 있는 탈시설 지원체계를 만들어야 한다고 요구했다. 탈시설 역사의 한 획을 그은 대표적인 투쟁에 ‘마로니에 8인 농성’이 있다. 이들의 60여 일간의 농성은 지금의 서울시 등의 탈시설 정책을 만들어낸 밑불이었다. 

2008년 서울시는 서울시정개발연구원에 의뢰하여 시설거주 장애인을 대상으로 탈시설 욕구조사를 진행하였다. 이 조사결과를 기반으로 2009년 장애인전환서비스지원센터가 설립되었고, 2013년 7월 인권증진기본계획을 통해 전국 최초로 시설거주 장애인 600명의 탈시설화를 지원하는 ｢장애인거주시설 탈시설화 5개년 계획(2013~ 2017)｣을 발표했다. 현재는 2차 탈시설화 5개년 계획을 수립·이행 중이다. 이어 전주시가 ｢전주시 장애인거주시설 탈시설화 추진계획(2015~2019)｣을, 대구시가 ｢시설거주장애인 탈시설 자립지원 추진계획(2015~2018)｣을 발표하였고, 2017년 광주시 또한 ｢탈시설 자립생활 지원 5개년 계획(2017~2021)｣을 발표하였다. 현재까지 지자체가 실시하고 있는 정책은 체험홈, 자립생활주택, 자립생활가정 등 탈시설 전환주거 제공, 탈시설 정착금 지급이 주를 이룬다. 

한편, 문재인정부는 역대정권 최초로 ‘탈시설’을 국정과제로 선정했다. ‘장애인 지역사회 정착생활 환경조성’을 위해 탈시설 지원센터 설치, 자립지원금 지원, 임대주택 확충, 범죄시설폐지 및 탈시설정책추진을 위한 시범사업으로 대구시립희망원 문제 해결을 약속했다. 또한, 1842일간 장애등급제-부양의무제 농성의 결과로 구성된 탈시설민관협의체에서는 지난 2월부터 탈시설 정책에 관한 논의가 진행 중이다. 이는 그동안의 정권과는 다르게 지역사회 통합 정책으로 전환하겠다는 의지일 뿐만 아니라, 탈시설은 거스를 수 없는 시대 흐름임을 의미하기도 한다.

함께 꿈꾸는 지향

그렇다면, 약속한 탈시설 정책은 ‘어떻게’ 이행되어야 하는가? ‘탈시설화’는 (시설이 아닌)제약이 최소화된 지역사회의 일반 주택에서, (인간 존재와 삶에 필수적인)개인의 자유, 자율성, 사생활을 보장받고, (이를 위한)소득 및 서비스를 지원받으며, 자신의 연령대와 선호에 맞게 사회의 일원으로 포함(inclusion)되어 살아갈 권리가 있음을 의미하는 것이다. 이를 충분히 담아낸 철학과 추진 원칙이 필요하다. 더불어 명확한 개념정의와 국가책임을 명시할 필요가 있다. 

한편으로는 탈시설화 추진체계 구축이 필요하다. 이는 기존의 시설수용 중심적인 장애인 정책 전반의 변화를 필요로 하기 때문에 보건복지부 장애인정책국 내에 탈시설만을 전담할 부서를 설치가 필요하다. 또한 국정과제에 명시한 대로 전국 17개 시도에 공공기관으로서 탈시설지원센터를 설치하여 시설거주 장애인의 개인별 탈시설지원 계획을 수립·이행해야 한다. 또한 장애인 당사자가 탈시설하여 지역사회에서 살기 위한 소득, 주거, 활동지원, 의료 및 건강관리 지원, 직업 및 주간활동지원, 관계 및 심리 지원 등 다양한 지원이 하나의 컨트럴타워에서 다뤄질 수 있도록 체계구축이 필요하다. 이 같은 지원은 당사자뿐만 아니라 탈시설을 우려하거나 반대하는 가족들의 설득을 위해서도 진지하게 고려되어야 한다. 

그리고 기존시설에 대한 폐쇄계획이 수립되어야 한다. 시설거주 장애인의 탈시설을 지원하는 정책뿐만 아니라 시설 자체에 대한 개입이 필요하다. 신규시설 설치와 신규 입소를 제한하고, 현재 존재하는 시설들에 대해 일정기간 내 탈시설 계획을 수립하여 폐쇄하는 정책이 동시에 이루어져야 하는 것이다. 시설이 아닌 지역사회에서의 삶에 대한 상상력을 발휘해야 한다. 시설입소를 희망하는 사람들에게 필요한 건 ‘시설’이 아니라 ‘존엄한 삶을 유지하기 위한 서비스’이기 때문이다. 당사자와 가족이 지역사회에서 삶을 영위하려면 어떤 지원체계가 필요한지 실태파악이 필요하다.

또한 중요한 것은 탈시설정책을 이행하는 과정에서 기존의 시설을 쪼개어 유지하거나 소규모시설을 확대하는 방식은 지양해야 한다는 점이다. 그동안 ‘지역사회 자립’을 명목으로 정부와 지방자치단체의 기능보강사업비 등의 보조금이 기존 시설 개조, 공동생활가정 과 같은 소규모시설 확충에 쓰였다. 하지만 이는 당사자가 지역사회로 나가는데 있어 또 하나 넘어야할 산이 될 뿐이었다. 우리는 변질된 시설이 아니라 장애를 가진 한 사람이 사회구성원으로서 지원되어야할 정책을 마련해야 한다.  

탈시설의 대안은 사고의 전환

남은 것은 기간과 예산의 문제이다. 이제는 모두가 동의할 수밖에 없는 탈시설, 어느 기간을 목표로 얼마만큼의 예산을 투여할 것인가가 핵심이다. 외국이 탈시설하는데 3~40년 소요되었다고 하는데, 우린 그와 꼭 똑같은 과정과 시행착오를 겪어야 하는 걸까? 아직 이미 시설에서 수십 년 세월을 보낸 당사자에게 당신을 지원할 예산이 없다고 ‘기다리라’고 해야 하는 걸까? 좀 더 단순하고 명쾌하게 바라보면 좋겠다. 탈시설 예산은 없는 것을 새롭게 만드는 게 아니라 기존 예산의 철학을 전환하는 문제이다. 시설을 유지하며 투여하는 예산, 한 사람당 지원되는 시설 예산을, 이 당사자가 시설이 아닌 지역에서 살아갈 때 필요한 예산으로 목적을 바꾼다면 그리 어려운 문제가 되지 않을 것이다. 현재 한 시설거주인당 지원되는 금액을 산수로만 계산하면 연간 2,853만 원인데, 이를 개인에게 필요한 것과 원하는 것에 따라 사용할 수 있도록 방식을 전환하는 것이다. 이들이 모두 똑같은 삶을 살지 않는다면, 즉 개인별 지원을 고민한다면 누군가는 지역사회에 살면서 그 이하가, 그 이상이 필요할 수도 있다. 정책과 예산의 전환은 그동안의 사고를 뒤집는다면 충분히 가능하다. 그동안 장애가 있거나 가난한 사람들을 위한 ‘시설’만을 획일적으로 제시했다면, 이제는 묻는 것이다. ‘당신은 어떤 삶을 꿈꾸나요?’, ‘그 삶을 이루기 위해서는 어떤 서비스가, 얼만큼 필요합니까?’, ‘이 서비스가 가능하도록 하려면 어떤 시스템이 바뀌어야 할까요?’. 

존엄한 삶이란 결국 한 사람이 꿈을 찾아가고 실현해가는 과정이다. 우리가 사고해야할 현실이란 불가능한 조건의 나열이 아니라 바로 사람의 삶에 있다.

<참고문헌>

박숙경, 김명연, 김용진, 구나영, 문혁, 박지선, 정진, 정창수, 조아라, 2017, 「장애인 탈시설 방안 마련을 위한 실태조사-시설에서 지역사회로의 전환을 위한 정책 연구」, 국가인권위원회

장애인 거주시설의 성폭력, 구조적 원인과 대안

양혜정 | 사회복지사

‘장애인거주시설의 성폭력 피해자가 미투 운동에 동참하는 것이 가능할까?’ 혹은 ‘미투 운동으로 장애인거주시설의 성폭력 문제가 해결될 수 있을 것인가?’ 필자가 스스로에게 던진 질문이다. 답은 ‘어렵다’ 이다. 이것은 분명 어려운 문제이다. 가능성도 희박해 보인다. 우선 당사자가 성폭력 문제를 스스로 드러내기가 어렵다. 그리고 더 큰 문제는 우리사회에서 장애인에 대한 인식과 차별이 여전할 뿐 아니라 장애인거주시설 자체가 가진 구조적인 문제에 있다. 

결론부터 이야기 하자면 장애인에 대한 사회적 차별과 배제, 장애인거주시설이 가진 근본적인 문제가 해결되어야 한다. 그렇지 않으면 불행하게도 현재 우리 사회를 떠들썩하게 하고 있는 미투 운동이 거주시설의 장애인에게는 아무런 영향을 미치지 못할 것이다. 따라서 장애인거주시설의 현황과 거주시설에서의 성폭력 실태를 먼저 살펴보자 한다. 그런 다음 장 애인거주시설 성폭력의 구조적인 원인을 찾아 대안을 제시하고자 한다.    

장애인 거주시설

장애인이 일반 가정이 아닌 집단으로 거주하는 시설을 부르는 명칭은 다양하다. 장애인시설, 장애인생활시설 혹은 장애인수용시설로도 불린다. 정확한 명칭은 장애인 거주시설이다. 장애인거주시설은 장애인복지법 제58조에 거주공간을 활용하여 일반가정에서 생활하기 어려운 장애인에게 일정 기간 동안 거주·요양·지원 등의 서비스를 제공하는 동시에 지역사회생활을 지원하는 시설로 명시되어 있다. 보통은 연고자가 없는 장애인이거나 중증장애로 인해 누군가의 도움을 상시적으로 필요로 하는 사람이 이용한다. 

장애인거주시설은 다시 장애 유형이나 장애정도에 따라 6가지로 구분된다. 모든 유형의 시설을 포함하여 2016년 12월 기준으로 전국에 1,505개의 시설이 있고, 시설에서 거주하는 장애인의 수는 26,461명이다. 일정 기간만 이용하는 장애인단기거주시설과 지역사회 내 주택에 소수가 거주하는 장애인공동생활가정(그룹홈)은 제외한 숫자이다.

좀 더 자세히 살펴보면 거주시설 유형 중 지적장애인시설과 중증장애인시설이 대부분을 차지하는 것을 볼 수 있다. 이 두 개 시설의 장애인의 수는 23,304명으로 전체의 88%를 차지한다. 이것이 의미하는 바는 매우 크다. 지적장애인시설은 물론이고 중증장애인시설의 장애인의 상당수가 지적장애인과 자폐성장애인이다. 즉 거주시설의 많은 장애인이 언어적 의사소통과 사회적 관계에 제약이 따르는 장애를 갖고 있다. 더불어 주목해야 할 사실은 1개의 시설에 평균 42.5명이 거주하는 집단적인 생활을 하고 있다는 것이다. 

장애인거주시설의 성폭력

그렇다면 장애인거주시설에서는 어떤 성폭력 사건들이 발생하는가? 장애인에 대한 대표적인 성폭력 사건은 일명 ‘도가니’라고 불리는 광주 인화학교 성폭력 사건이다. 청각장애 특수학교인 인화학교에서 교장과 교직원에 의해 2000년부터 장애아동을 대상으로 가해진 성폭력 사건이다. 이 사건은 2005년 교직원에 의해 제보되어 조사가 시작되었고, 가해자들은 솜방망이 처벌을 받는데 그쳤다. 이후 2009년 ‘도가니’라는 소설로 출간된 후 2011년 동명의 영화로 개봉되고 나서야 사회적인 관심과 공분을 일으켰다. 

국회는 위와 같은 사회 분위기에 공감하여 즉각 성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법의 개정에 착수하였고, 2011년 11월 17일, 개정 성폭력 처벌법(일명 ‘도가니법’)이 공포와 동시에 시행되었다. 그 후 성폭력처벌법은 장애인 대상 성범죄의 처벌규정과 관련하여 2012년 12월 18일 한 번 더 개정되어 2013년 6월 19일부터 현재까지 시행되고 있다. 주요 개정방향은 장애인에 대한 강간, 강제추행에 대하여 행위를 강간, 유사강간, 추행, 위계 등과 간음 등으로 나누고 법정형도 상향 조정한 것이다(황희, 2016).

그렇다면 그 이후로 많은 것이 달라졌을까? 국회 보건복지위원회 윤소하 의원의 2016년 국정감사 보도자료에 따르면 2014년~2015년 2년간 장애인거주시설 857개소 조사결과 91개소 시설에서 인권침해 사례가 120건이 발견되었다. 가해자는 종사자 85건, 입소자간 23건, 외부인 9건, 시설장 8건이다. 이 중 성폭행이 5건, 성추행이 27건으로 전체 인권침해 사례 중 성폭력이 26.6%에 달한다. 같은 자료에 따르면 39명의 장애인 중 17명이 성폭행에 관련된 시설은 시설장 교체 처분만 내려진 경우도 있다.

장애인에 대한 수년간의 폭행, 학대, 성추행으로 2016년 폐쇄된 장애인거주시설 송전원에서는 사회복지사에 의한 성추행이 있었고, 임신이 의심된다는 이유만으로 장애인에게 강제로 사후피임약을 먹이는 일이 자행되었다. 장애인에게 성추행과 신체적 폭행을 가한 사회복지사는 1심과 항소심에서 징역 2년 6개월에 집행유예 3년을 선고받는데 그쳤다.

안타깝지만 최근에도 장애인거주시설에서의 성폭력에 대한 고발이 계속되고 있다. 지난해 전주의 한 시설에서는 전(前) 원장이 장애인 여러 명을 성폭행 했다는 진술이 인권실태조사를 통해 밝혀져 조사 중이다. 같은 지역의 장애인공동생활가정에서는 원장 아들이 지적장애가 있는 여성장애인을 성폭행한 의혹으로 고발되었다. 경기도의 한 시설에서는 장애인 간 성폭력이 발생했는데, 시설 측은 이를 보고한 직원의 보고를 묵살하였다. 뿐만 아니라 이 사실을 인권위에 진정한 것으로 의심되는 직원에게는 인사상의 불이익을 주는 보복까지 이어져 올해 초에 국가인권위에서 긴급구제에 나섰다. 

장애인거주시설 성폭력의 구조적 원인

언론을 통해 드러난 문제들은 극히 일부에 불과할 것이다. 앞서 살펴본 바와 같이 장애인거주시설의 장애인은 대부분 의사표현이 어려운 지적장애와 중증장애를 가지고 있다. 즉 성폭력을 인지한다고 해도 다른 사람에게 그 사실을 전달하기 어렵다. 성폭력 자체를 인지하기 어려운 경우도 많다. 신체를 만지거나 성희롱을 당해도 그것이 범죄인지를 인지하지 못한다. 오히려 호감이나 인간적인 관심이라고 생각하는 경우도 있다. 그렇다면 장애인거주시설을 더 철저하게 관리하고 교육시켜 장애인의 인권을 보장하고, 보호하도록 하면 해결될 것인가? 

그렇지 않다. 장애인거주시설 자체가 문제이다. 우리 사회에서 장애인은 인간이 가진 고유의 존엄성을 인정받지 못하고 마치 비장애인과는 다른 존재인 것처럼 평가 절하 받고 있다. 지적장애나 자폐성장애를 가진 발달장애인에게는 그 차별이 심해진다. 성적 권리에서도 마찬가지이다. 발달장애인은 성적 욕구가 없는 무성적인 사람처럼 취급당하기 쉽다. 그렇다 보니 중증장애를 가지고 있을수록 정상적인 생활이 불가능한 거주시설에서 사는 것을 당연하게 여긴다. 그리고 그들은 시설로 보내진다. 

2012년 국가인권위원회에서 실시한 시설거주인 거주현황 및 자립생활 욕구 실태조사에서 거주시설에 입소한 경위를 보면 본인 스스로 시설에 들어오기를 결정한 장애인은 13.9%에 불과하고, 강제적 또는 주변의 강력한 권유 등 비자발적 입소가 82.88%이다. 거주시설 장애인의 거주기간은 ‘5년 미만’ 24.39%, ‘10년 이상∼15년 미만’ 22.44%, ‘5년 이상∼10년 미만’ 20.98%, ‘15년 이상∼20년 미만’ 13.17%의 순으로 나타났다. 20년 이상 거주한 사람도 19.03%, 10년 이상 거주한 사람은 무려 55.13%에 이른다. 그리고 거주시설 입소 후 퇴소한 경험이 전혀 없는 장애인이 84.54%이다. 

강제로 보내진 거주시설 안으로 들어가 보면 문제는 더 심각해진다. 다른 영역에 있어서의 자기결정권 뿐만 아니라 극소수를 제외하고는 거주시설에서 장애인이 연인을 만나거나 결혼을 하는 불가능하다. 인간의 본능인 성적 욕구의 표현은 문제행동으로 간주되어 소거해야 할 행동이 되기도 한다. 즉 거주시설에서의 장애인은 무성적인 존재로 살아가야 하는 것이다. 이 문제는 직접적인 성폭력보다 더 광범위하게 장애인의 삶에 영향을 미친다. 때로는 다른 사람 앞에서의 신체적 노출은 문제가 되지 않는다. 여러 명이 함께 목욕하는 곳도 여전히 존재하며, 불과 2년 전에도 어느 거주시설 화장실에는 변기 2개가 나란히 놓여 있었다. 

2년 전 필자가 직접 촬영한 한 거주시설의 화장실이다. 방 크기에 비해 유난히 넓은 화장실에는 세면대와 거울은 없고, 변기가 두 개 나란히 있었으며, 변기 맞은편에 샤워기 두 개가 있었다.(사진=필자제공)

이런 환경은 거주시설 장애인의 신체적 노출이 인권침해 요소가 있는 상황일지라도 장애인 당사자와 주변 사람 모두 문제로 느끼지 못하게 만든다. 더 나아가 사회공동체와 분리된 장기간의 시설생활은 장애인들이 자신의 인격성과 존엄성을 스스로 부인하고 자신을 무가치한 존재로 인식하게 한다(김명연, 2016). 결국 중증장애를 이유로 보호를 받아야 한다는 명분하에 거주시설의 장애인은 인간으로서 마땅히 누려야 할 권리를 빼앗긴 삶을 살아가도록 강요받고 있으며 장애인은 생존을 위해 그것에 길들여져 갈 수 밖에 없다. 성적 권리는 말할 것도 없다. 

대안과 개선방안

단언적으로 말하지만 거주시설의 시스템을 개선하는 것만으로 거주시설 장애인의 성폭력문제를 해결할 수 없다. 현재 구조상으로는 장애인거주시설에 대한 공공성을 강화하여 시설 구조와 서비스를 혁신적으로 변경 할 수도 없다. 장애인거주시설 대부분이 법인 소유이며, 국공립이라 하더라도 법인에 위탁을 하고 있기 때문이다. 서울시만 하더라도 45개의 장애인 거주시설 중 시립은 1개소에 불과하며 나머지 44개는 법인 소유이다. 

장애인 개개인에 대한 서비스를 강화하기 위해서 지원 인력을 늘려야 한다는 의견도 있다. 케케묵은 이 논쟁이지만 정부의 의지가 보이지 않는다. 장애인 거주시설의 장애인을 직접 지원 하는 인력 기준은 2000년대 초반과 동일하다. 또한 인력이 증원되어도 다른 서비스 영역에서의 질적인 향상은 있겠으나 성폭력 문제에 미치는 영향은 미미할 것이다. 거주시설 자체가 갖는 권력관계, 단체 생활, 사생활보호에 대한 취약성이 사라지지 않을 것이기 때문이다.   

결론은 탈 시설이다. 시설을 작게 줄여나가자는 정부의 소규모화 정책은 시설을 개선하는 일이지 탈 시설이 아니다. 물론 지역사회에서 자립하여 살아간다고 성폭력의 위험이 완전히 사라지는 것은 아니다. 하지만 시설 내에서의 권력관계에 의해, 폐쇄적인 환경에 의해 자행되는 성폭력과 무성적인 존재로 살아가기를 강요받는 환경에서 벗어날 수는 있을 것이다. 성적 영역뿐만 아니라 인간의 존엄한 삶은 장애인에게도 비장애인과 같이 보장되어야 한다. 사회공동체에서 생활할 능력이 있는 장애인으로 하여금 사회공동체에서 타인과 협력하며 자유로운 인격을 발현할 기회를 제한하고 시설에서 서비스를 제공받으며 생활하게 하는 것은 공리주의적으로 인간의 존엄을 차별하는 것이다(김명연, 2016).  

더불어 탈 시설이 되는 과정에서 거주시설의 개선도 함께 이루어져야 한다. 탈 시설 정책을 적극적으로 시행한다고 해도 단기간 내에 모든 장애인이 자립할 수 있는 것은 아니기 때문이다. 먼저 개인 사생활이 보장받도록 최소한 2인실 이하의 침실을 제공하는 것을 제도화 해야 한다. 현재의 제도 하에서는 인원 대비 일정 면적만 확보하면 침실을 몇 명이 사용하든 크게 문제되지 않는다. 두 번째, 이성에 의한 목욕 지원, 집단 목욕, 집단 화장실 이용 같은 비인권적인 행위는 인권침해 행위로 규정하여 금지하도록 해야 한다. 마지막으로 장애인과 직원을 대상으로 한 실질적인 성교육이 이루어져야 한다. 현재 장애인거주시설에서의 인권교육은 의무사항이지만 성교육은 그렇지 않다. 장애인 전문 성교육기관과 강사도 찾아보기 힘들다. 공공영역에서의 장애인 전문 성교육 기관 운영과 전문 인력을 양성하는 과정이 필요하다. 

정리하자면 장애인거주시설의 성폭력 문제는 국가 차원에서의 탈 시설 정책이 유일한 해답이며, 이와 함께 거주시설의 물리적 환경, 인권보장강화, 성교육 강화 등의 개선이 함께 이루어져야 한다. 

<참고문헌> 

윤소하 의원 2016년 국정감사자료

김명연(2016), 존엄한 삶과 장애인 탈시설정책, 사단법인 한국공법학회 공법연구 제44집 제3호 

탈시설화와 커뮤니티 케어

김도희 | 서울사회복지공익법센터 변호사

불과 몇 년 전까지만 해도 ‘과격한 운동용 개념’이라고 여겨지던 ‘탈시설화’란 용어가 공공연히 정부의 정책과제로 등장하게 된 것을 보니 격세지감이 느껴진다. 탈시설이 운동적 차원을 넘어 국가적 차원에서 논의되어야 할 시대가 도래한 것이다. 인간은 기본적으로 살고자 하는 곳에서 타인의 간섭을 받지 않고 스스로 원하는 방식으로 살 권리가 있다는 명제에 동의한다면, 신체적, 정신적 장애가 있다는 이유로 ‘광범위한 지역사회로부터 고립된 채 공동생활을 하도록 강요하고, 자신에게 영향을 주는 결정과 자신의 삶에 대해 충분히 컨트롤 할 수 없으며, 조직의 필요가 거주하는 개인의 필요보다 우선되는 곳(유럽집행위원회, 2012)’에 살도록 내몰아서는 안 되며, 장애 때문에 보편적인 삶을 영위하기 어려운 경우는 필요한 서비스를 제공해야 한다는 점 역시 동의할 수 있을 것이다.

‘탈시설화’에 관한 몇 가지 시선들

‘탈시설화’ 개념을 어떻게 정의할 것인가에 관하여 크게 두 가지 갈래가 있다. 첫 번째 관점은 탈시설화를 광의로 정의한다. 기존의 시설을 개선하고 탈시설을 지향하는 일련의 과정과 노력을 모두 탈시설화로 이해하며, 이러한 관점에서 ‘탈시설+화(化)’라는 표현으로 이해한다. 두 번째 관점은 탈시설화를 보다 엄격하게 협의로 정의한다. 즉, 시설에서 나와 지역사회의 보편적 주택에서 ‘자립생활’을 하는 경우만을 탈시설화로 정의하며, ‘시설화’에서 벗어난다는 의미로서의 ‘탈(脫)+시설화’라는 표현을 사용한다. 이러한 정의가 시사하는 바는, 시설의 문제는 운영보다는 구조의 문제라는 것이다. 단지 대형거주시설을 폐쇄해야 한다는 등의 물리적 공간만의 문제가 아니라, 국가의 예산을 어떻게 분배할 것인지, 서비스 전달체계를 어떻게 바꿀 것인지에 대한 고민 하에 국정철학이 바뀌어야 함을 뜻한다. 이러한 패러다임의 전환은 누구나 같은 시간에 일어나 다 같이 밥을 먹고, 약을 먹고, TV를 보고, 목욕을 하는, 그래서 모두가 같은 취향과 기억과 삶을 가지는 것이 아니라, 개인이 거주공간을 선택하고, 누구와 같이 살지를 고르고, 개인의 의지대로 의사결정이 이루어지고, 사생활이 보장되는 보편적 인권의 가치들이 존중되어야 한다는 의미이다. 

그렇기 때문에 탈시설화는 단순히 시설 - 탈시설의 이분법적 논쟁이 되어서는 안 된다. 탈시설은 장애인이 지역사회에서 커뮤니티의 구성원으로 살아가기 위한 수단과 방법이지 목표가 아니기 때문이다. 탈시설화를 엄격하게 정의하는 견해에 의하면, ⅰ) 거주공간을 시설에서 지역사회로 이전하고, ⅱ) 가정과 같은 보편적인 환경에서 거주서비스를 제공하며, ⅲ) 제약을 최소화함으로써 거주인의 자율성을 보장하고, ⅳ) 사생활과 소유권을 보장하며, ⅴ) 사회적 관계와 심리적 회복을 통해 지역사회의 일원으로서 인간답게 살아갈 수 있도록 지원하는 정책을 탈시설화 정책이라 할 수 있다. 이미 2014년 유엔 장애인권위원회에서도 ｢장애인권리협약 이행 국가보고서 심의 최종견해｣에서 ‘장애에 대한 인권적 모델을 바탕으로 효과적인 탈시설화 전략 개발’, ‘정신 또는 지적 장애를 포함하여 장애를 이유로 한 자유의 박탈을 전제하고 있는 현행 법률조항 폐지’를 촉구한 바 있다. 

다른 나라들은 ‘탈시설화’를 어떻게 추진하고 있나

물론 지구상의 대부분의 국가는 근대기를 거치면서 노동능력이 부족한 장애인에 대해 시설수용 중심의 정책을 펴왔다. 미국만 보더라도 시설 설립이 최고조에 달했던 1970년대에는 700명을 기준으로 만들어진 시설에 2800명을 수용하기도 하였다. 이 같은 대규모 시설 위주의 정책은 미국 연방법원의 ‘펜허스트 판결(1978년)’을 계기로 달라지기 시작한다. 대규모 시설인 펜허스트처럼 지역사회와 분리되고 불평등한 환경에서는 삶의 질이 향상될 수 없다고 판단하고, 주 정부가 모든 시설 거주인에게 새로운 주거지와 생활환경을 마련해줄 것을 명한 것이다. 뒤이은 ‘옴스테드 판결(1999년)’ 역시 지역사회 치료가 더 적절하다고 판단된 정신장애인들에게 시설이 아닌 지역사회 기반 치료를 제공할 것을 명하였다. 이후 미국은 장애인 정책을 지역사회 위주 정책으로 전환하였고, 장애 - 비장애를 분리하지 않는 것을 원칙으로 삼았다.

영국의 탈시설화는 정부정책이 사회서비스를 통제하는 방식에서 장애인의 자립생활과 자기결정권을 보장하는 방식으로 변화하는 과정에서 이루어졌다. 1990년 ‘지역사회 돌봄법’을 시작으로 2004년 ‘돌봄법’에서 지방정부로 하여금 장애인 ‘돌봄 및 지원계획’을 세우고, 그 평가에 기초해 ‘개인예산’을 제공할 의무를 부담하도록 한 것이다. 캐나다는 장애인의 지역사회통합을 촉진하기 위해 ‘사회통합법’을 제정하여 비용의 직접지불이나 지역사회 서비스 등을 체계적으로 규정하고 있다. 호주 역시 매우 구체적으로 체계적인 장애인통합계획이 지역사회서비스계획과 함께 추진되고 있다. 스웨덴은 일정 기간 내에 모든 시설을 폐지하도록 하는 법을 제정했다. 1993년 ‘장애인 지원 및 서비스법’을 제정하여 국가는 장애인이 지역사회에서 자립적인 생활을 영위할 수 있도록 지원하도록 규정하고, 1997년에는 남아 있던 장애인 수용 병원 및 시설을 폐쇄하는 법을 시행하였다. 이렇듯 다른 나라들도 자국의 사정에 맞는 탈시설 - 사회통합 정책을 고안하고 시행하기 위해 분투하고 있다. 

한국의 ‘탈시설화’ 그리고 ‘커뮤니티 케어’ 

한국은 현재 약 1,500개의 장애인거주시설과 약 30,000명의 시설 거주인이 있다. 사실 지방정부에서는 이미 탈시설 방법들이 다각도로 모색되고 있다. 서울시는 시설거주 장애인을 대상으로 탈시설 욕구조사를 진행하여 2009년 장애인전환서비스지원센터를 설립하였고, 2013년 ｢장애인거주시설 탈시설화 5개년 계획｣을 발표해 체험홈, 자립생활주택, 자립생활가정 등 탈시설 전환주거를 제공하고, 탈시설 정착금을 지급하고 있다. 이러한 측면에서 본다면 중앙정부는 차라리 조금 늦은 편이다. 얼마 전 보건복지부는 장애인과 정신질환자 등 취약계층의 사회정착 지원을 위한 '커뮤니티 케어(Community Care)' 추진 계획을 발표했다. ‘커뮤니티 케어’란 사회로부터 격리하는 시설보호 대신 지역사회 내에서 돌봄, 주거, 치료 등 필요한 서비스를 통합적으로 제공하여 살아가게 하는 서비스 체계를 말한다. 대부분의 OECD 국가들은 1970년대 이후 ‘커뮤니티 케어’ 정책을 펴고 있고, 보건복지부 역시 거주시설이나 요양시설에서 지내는 거주인의 삶의 질을 개선하고 지역사회에 정착해 살아갈 수 있도록 하겠다고 밝혔다. 그렇다. ‘커뮤니티 케어’는 ‘탈시설화’와 동전의 양면과 같은 관계이다. 

그래서 복지부도 상반기 내로 '커뮤니티 케어' 로드맵을 마련해 '탈시설화'를 추진한다고 한 것으로 읽힌다. 이를 위한 방편으로 ‘장애인복지법’을 개정해 탈시설화를 개념정의하고, 탈시설지원센터를 설치하며, 퇴소하는 거주인에게 우선적으로 공공임대주택을 공급하는 등의 내용이 담길 것으로 보인다. 일각에서는 주거, 고용, 돌봄, 교육, 여가 등 지역사회 인프라가 마련되지 않은 상황에서 ‘탈시설화’가 추진되는 것에 대한 우려를 제기하지만, ‘커뮤니티 케어’를 시기상조라고 반대하는 목소리는 들어보지 못했다. 2010년 장애인연금제도, 2011년 활동보조지원제도 도입을 통해 탈시설과 자립생활을 지원할 수 있는 최소한의 정책적 토대는 갖추어졌다고 본다. 국가예산을 편성하는데 장애인지적 관점을 반영하는 「국가재정법」 개정안도 발의되었다. 무엇보다 국가정책이 준비가 미흡하다는 이유로 시작되지 못하면 그것은 아마도 시도될 수 없을 것이다. 물론 그 과정에서 누구도 변화의 희생양이 되어서는 안 되기에 결국 예산과 속도가 관건이다. 정부가 탈시설화 - 사회통합 정책을 국가의 책임과 시급한 과업으로 인식하고 이행하지 않으면 안 되는 이유이다. 

첫 단추를 잘 꿰려면 

정부의 정책의지를 이끌어내기 위해서는 근거가 되는 법률에 그 내용을 충실히 담는 것이 중요하다. 법률의 모습을 하나로 고정할 필요는 없다. 장애인복지법을 개정하는 방법, 시설폐쇄와 탈시설 내용만을 담은 독립적인 법안으로서 시설폐쇄법이나 탈시설지원법을 제정하는 방법, 현재 범장애계가 추진 중인 장애인권리보장법을 제정하는 방법 등 다양한 양상이 가능하다. 물론 이 중에 택일해야 하는 것도 아니다. 또 다른 방식이 제안되거나 여러 개의 법이 중첩되어 시행될 수도 있다. 따라서 정부의 장애인복지법 개정도 안 좋은 방법이라 단언하지는 않는다. 다만 탈시설화 개념을 정의하고, 탈시설지원센터를 만드는 2~3조항의 개정만으로 실효적인 제도의 작동을 담보하기는 어렵다고 본다. 온전한 자기결정권 행사를 위한 정보접근방식의 개선, 수요자 입장의 탈시설 절차, 탈시설화 전문인력의 양성, 탈시설 지원 전달체계의 구축, 탈시설 이후 재입소나 노숙, 범법행위 등으로 이어지지 않기 위한 심리상담・사회적 관계망 형성, 모니터링과 추적조사 등등 수많은 과제가 동시다발적으로 행해져야 한다. 이를 위해서는 보건복지부 내 부서 간뿐만 아니라 국토교통부, 고용노동부, 행정안전부 등 관련 부처 간, 실제로 당사자와 직접 접촉하고 지원할 각 지방정부와의 유기적이고 긴밀한 협조가 필수적으로 이루어져야 한다. ‘탈시설화’든 ‘커뮤니티 케어’든, 이는 사람을 위한 제도인 동시에 완전한 사회통합으로 나아가기 위해 사회의 구성원 모두가 참여해야 할 의무이다. 제도 안의 사람을 생각하고, 이들의 온전한 삶을 담아내기 위한 정부의 노력을 기대해본다.  

민간복지 분야에서 바라본 커뮤니티 케어

- 정신장애인 복지서비스를 중심으로

전재현 | 목동하늘샘 시설장

커뮤니티 케어라는 그림

2018년 6월 보건복지부는 ‘지역사회의 힘으로 돌봄이 필요한 사람이 자신이 살던 곳에서 어울려 살아갈 수 있는 나라’를 비전으로 설정했고, 이를 구현하기 위한 ‘커뮤니티 케어 추진방향’을 공표했다. 거창한 비전으로 시작된 커뮤니티 케어는 밑그림을 그리고 있는 정부뿐만 아니라 그 그림을 바라보고 있는 민간 영역에서도 높은 관심을 받고 있다. 커뮤니티 케어란 돌봄(Care)을 필요로 하는 주민들이 자택이나 그룹홈 등 지역사회(Community)에 거주하면서 개개인의 욕구에 맞는 복지급여와 서비스를 누리고 지역사회와 함께 어울려 살아가며 자아실현과 활동을 할 수 있도록 하려는 사회서비스 체계를 의미하며, ‘돌봄ㆍ복지 등 사회서비스 확충, 지역사회 중심 건강관리 체계 강화, 돌봄이 필요한 사람의 지역사회 정착 지원, 병원ㆍ시설의 합리적 이용 유도, 지역사회 커뮤니티 케어 인프라 강화 및 책임성 제고’와 같은 다섯 가지 핵심 추진과제를 포함하고 있다.

획일적 서비스와 인권침해 사례 등의 문제 제기에도 불구하고, 지역사회의 취약계층들은 불충분한 재가서비스로 인해 병원이나 시설서비스를 선택할 수밖에 없다는 문제의식과 기존 복지의 틀을 확대하여 보편적 수요인 돌봄에 대해 부처 간 협업 및 지역사회가 참여하는 복지를 구현하려는 커뮤니티 케어의 의도에 민간영역 전문가들도 상당수 동의할 것이라 생각한다. 본 저자의 연구에서도 사회적 취약계층을 위한 복지서비스는 시설 중심이 아닌 지역사회에 거주하는 당사자 중심의 통합서비스로 제공되어야 함을 제언한 바 있다(전재현, 2017).¹⁾ 정신장애인을 대상으로 한 정신재활서비스 개선방안 연구결과에서 다양한 유형의 정신재활서비스와 지역사회의 복지서비스를 함께 이용하는 것이 정신장애인 자립생활 역량을 강화하는 요인임을 확인할 수 있었다. 한편, 현재 대부분의 정신재활시설은 이용자 중심이 아닌 시설 중심의 정신재활서비스를 제공하다 보니, 타 시설과의 통합적인 자립생활지원 및 서비스 연계는 거의 이뤄지지 못하고 있음을 한계로 지적되고 있다. 실례로 공동생활가정의 서비스를 이용하는 정신장애인의 경우, 함께 이용하는 주간재활시설과 직업재활시설에서의 자립생활 목표와 서비스 계획이 공유되지 못한 채 각 시설별로 서비스 지원이 이뤄지고 있다. 분절된 정신재활서비스는 정신장애인의 재활과 자립생활에 부정적 영향을 미칠 수 있으므로 이용자 중심의 통합적인 정신재활서비스 제공 방안 구축의 필요성을 제기하였다.

<그림 5-1>을 통해 알 수 있듯이 읍면동 돌봄통합창구를 중심으로 지역사회의 보건, 주거, 복지, 자립지원 등 다양한 자원과 기관을 연계하여 통합적인 복지서비스를 제공하겠다는 것이 커뮤니티 케어의 취지이다. 시설이 아닌 이용자 중심의 복지서비스는 장애인, 아동과 노인뿐만 아니라 지역사회에 거주하는 모든 주민을 대상으로 이뤄져야 하며, 지역사회 중심의 커뮤니티 케어가 잘 시행된다면 국민의 삶의 질 향상을 기대할 수 있을 것이다.

<그림 5-1> 읍면동 커뮤니티 케어 연계체계도(안)

그림이 될 것인가, 그림자로 남을 것인가!

사실 커뮤니티 케어라는 그림이 그리 새롭지만은 않다. 이미 시행되고 있는 희망복지지원단, 찾아가는 동주민센터(이하 ‘찾동센터’) 등 기존의 그림과 크게 달라진 것은 없어 보인다. 민간 사회복지사로서의 고민은 여기서부터 시작된다. 새로운 정부가 시작되었으니 복지작품을 탄생시키기 위해 또 다시 밑그림을 그려야만 할까? 이미 그려진 밑그림을 수정하고, 기존의 복지도구를 활용하여 색을 입힌다면 더 완성도 높은 복지그림이 나오지 않을까?

다양한 지역에서 선진적으로 운영되고 있는 서비스들을 검토하여 성과 요인을 분석할 수 있다면 더 효과적인 커뮤니티 케어를 시행할 수 있을 것이다. 어떤 지역은 오랫동안 민간네트워크가 촘촘히 구성되어 민간 영역에서 복지거점 역할을 주도하는 곳이 있으며, 또 다른 지역은 관 중심으로 공신력 있는 복지서비스를 제공하는 곳도 있을 것이다. 같은 취지라도 지역마다 그 그림의 모양과 색깔이 달라질 수 있다는 것이다.

경기도에서 시행하고 있는 무한돌봄센터의 그림도 위의 그림과 크게 다른 것은 없다. 그러나 경기도무한돌봄센터의 가장 큰 강점은 희망복지지원단과 찾동센터에는 없는 실질적인 민관협력과 지역특색에 맞는 네트워크 모형에 있다. 돌봄통합창구에 공무원과 민간전문인력을 배치하고, 거점지역(민간기관 또는 읍면동)에 민간 또는 공공 네트워크팀을 한 팀으로 구축하여 지역사회가 하나의 복지유기체처럼 작동하는 것이 무한돌봄센터의 원 모형이다. 도시나 농촌 등 지역별 상황에 맞게 그 모형도 다양하게 구성되어 있다. 그러나 몇몇 지자체는 희망복지지원단이라는 획일화된 모형으로 전환되는 과정에서 민간은 배제된 채 관 주도의 복지시스템으로 전락하고 말았다.

사회복지전달 체계가 개편되고 새로운 복지시스템이 만들어지는 과정에서 민간 영역의 역할과 체감도는 어떠한가? 지금까지 시행되어 온 희망복지지원단, 찾아가는 동주민센터에서의 민간은 지역사회 복지시스템이라는 그림 속에 포함되었는지, 어두운 그림자에 가려져 있었는지를 점검해본다면 그 해답은 쉽게 찾을 수 있을 것이다. 커뮤니티 케어가 관 주도 복지전달 체계의 한계를 극복하지 못한다면, 새로운 그림이 아닌 또 하나의 그림자로 남게 될 수도 있음을 명심해야 할 것이다.

결국 성공적인 커뮤니티 케어를 완성하기 위한 핵심은 민관의 협력이다. 지역사회 내 취약계층을 위한 복지서비스 구축에 민간전문가의 의견이 적극 반영되어야 한다. 더 중요한 것은 민간이 구경꾼이 아닌 구성원으로써 참여해야 한다는 것이다. 민간기관들의 협력이 가능하도록 하기 위해 정부는 민간이 협의구조가 아닌 커뮤니티 케어 실행구조²⁾로서 적극적인 역할을 할 수 있도록 환경을 구성해야 한다. 공공 영역에서 이미 설치 운영되고 있는 희망복지지원단과 찾동센터, 현재 논의되고 있는 커뮤니티 케어까지 지역 중심의 맞춤형 통합서비스를 제공하려는 취지와 목적을 이루기 위해서는 현재 시행되고 있는 지역의 복지모델에 대한 면밀한 평가와 분석이 반드시 이뤄져야 한다. 이미 시행되고 있는 복지모델에 대한 장단점을 검토하고 활용할 수 있다면 커뮤니티 케어의 그림은 좀 더 완성도가 높아 질 수 있을 것이다.

커뮤니티 케어 그림 속, 정신장애인 복지서비스

현재 세계적인 정신건강 정책의 방향은 정신질환치료에서 정신건강증진으로 변화되고 있다. 우리나라도 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」(이하 ‘정신건강복지법’) 시행으로 정신장애인의 지역사회 자립생활을 위한 주거, 보건복지 연계 등 지역사회 인프라 및 정신재활서비스에 대한 논의가 활발하다. 이는 사회적 자본과 지역사회 복지생태계 구축을 통해 더 많은 정신장애인이 병원이 아닌 지역사회에서 함께 어울려 살아가는 것을 목표로 한다는 측면에서 커뮤니티 케어와 그 맥을 같이하고 있다.

커뮤니티 케어의 추진방향에도 정신질환자(정신장애인)를 위한 계획이 포함되어 있다. 정신건강복지법이 시행되어, 비자의 입원 절차를 강화하였으나 지역사회 인프라는 여전히 부족하여 사회복귀 촉진을 위한 중간서비스 모형을 마련하겠다는 취지이다. 구체적으로는 지역사회 정착지원을 목표로 의료기관의 사회복지사 등 전문인력을 통해, 퇴원계획 수립 등 퇴원 후 지역사회 돌봄연계를 강화하고, 퇴원 정신질환자의 지역사회 거주훈련 등 사회복귀 지원을 위한 중간집(halfway house) 시범사업을 추진하겠다는 것이다. 하지만 관 주도의 중간집은 지역사회에서 민간 영역과 융합될 수 없는 또 하나의 섬이 될수도 있다는 점을 유의해야 한다. 민간의 자원과 전문성을 활용하기 위해서는 이미 민간 영역에서 선진적으로 시행되고 있는 지원주택 및 독립주거 지원 모형을 적극적으로 활용할 필요가 있다. 중간집 시범사업에서 가장 중요한 것은 물리적인 전환시설이나 가정이 아니라 정신장애인의 지역사회정착을 위한 통합서비스시스템이다.

커뮤니티 케어의 추진방향에 맞게 정신장애인들을 위한 지역사회 중심의 복지서비스 제공을 위해서는 정신재활시설 간 네트워크 구축과 정신장애인 자립생활을 통합적으로 지원하며 허브역할을 할 수 있는 복지플랫폼이 설치ㆍ운영되어야 한다. 현재 우리나라의 정신재활시설을 관리하고 지원하는 조직으로 정신재활시설협회가 있지만, 주로 시설운영에 대한 지원이 이뤄지고 있다. 정신건강복지센터와 일부 사회복지법인에서 운영하는 정신장애인 자립생활지원센터는 시설에 등록한 이용자를 중심으로 서비스가 제공되다 보니 지역사회에서 거주하는 정신장애인을 위한 연속적인 지원에는 한계가 있다. 특히, 정신장애인의 지역사회 정착을 위해서는 시설 내 서비스뿐만 아니라 지역사회 내 자원이 동원되어야 하므로 권역별로 정신장애인 복지플랫폼을 설치하여, 주거와 건강, 여가와 문화, 직업과 소득보장, 참여와 권리옹호 등의 포괄적인 복지서비스가 제공되어야 할 필요가 있다.

복지플랫폼의 운영은 지역상황에 맞게 구성되어야 한다. 도심지역의 경우 기존 정신재활시설이나 사회복지법인에 위탁하여 전문성 있는 자립지원서비스를 제공할 수 있도록 하고, 농어촌 지역의 경우 읍면동 등 관에서 주도하는 두 가지 방법을 병행하는 것이 효율적일 것이다. 또한 커뮤니티 케어 등 읍면동을 포함한 지역복지 거점기관에 공무원과 함께 정신건강전문요원 등 민간 사회복지사와 당사자 동료지원가를 배치한다면 다양한 특성을 지닌 사회복지서비스 대상자에 대한 전문적인 개입과 민간자원이 효율적으로 활용될 수 있을 것이다. 복지플랫폼에 민간 인력을 실행인력으로 투입하여 정신재활시설에서 담당하기 어려운 정신장애인 지원 업무를 전담할 수 있도록 한다면 정신장애인의 탈원화와 지역사회에서의 자립생활을 더욱 촉진할 수 있을 것이다. 민관협력을 통해, 커뮤니티 케어가 또 다른 그림자가 아닌 정신장애인의 삶의 질 향상을 위한 청사진이 되기를 희망한다.

^{1) 전재현(2017), 「정신재활서비스가 정신장애인 자립생활 역량에 미치는 영향: 사회적 지지 조절효과를 중심으로」, 숭실대학교 박사학위논문.}

^{2) 커뮤니티 케어의 협력기관이 아닌, 실행인력과 조직으로서의 역할을 의미한다.}

[회원확대 캠페인 ②] 이 정보 모르고 뽑지마오!

국회가 지난 4년간 한 일, 유권자 선택을 위한 정보로 알려드려요.

참여연대의 흔들림 없는 권력감시운동.
이번에는 4.13총선에서 유권자들의 올바른 선택을 돕는 정보 제공활동으로 이어집니다. 

지난 4년간 유권자와의 약속 제대로 지켰는지, 
누가 서민을 울리는 법을 만들려고 했는지
누가 국민들이 원하는 진상규명을 방해했는지 낱낱이 기록했어요.

정치권력에 맞선 참여연대의 감시활동
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*참여연대 활동보기

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[회원확대 캠페인 ④] 5월은 푸르구나! 우리들은 잘 한다! 

시민여러분의 참여만큼, 참여연대도 자라고 있습니다!

시민들의 자발적 후원으로 권력을 감시하고 민주주의를 더 키우겠습니다!

참여연대는 100여명의 자원활동가와 1만여 개 노란리본 지역 가게들에 배포했습니다. 
앞으로도 세월호를 기억하기 위한 노란리본을 나누겠습니다. 

'권력감시의 대표작' 국회 감시 전문사이트 '열려라 국회'를 새단장했습니다. 
20대 국회의원들의 의정 활동도 꼼꼼히 기록하겠습니다. 

"이젠 안 사요" 옥시 제품 불매운동(#옥시불매) 캠페인도 벌이고 있습니다. 

기업의 불법행위 재발을 막기 위해 집단소송제와 징벌적 손해배상제 도입에 앞장서겠습니다. 
 

* 참여연대 활동보기

- ['서촌길 노랗게 물들이기’ 시즌2] 서촌이 노랗게 물들고 있습니다

- 세월호를 기억하는, '노란 리본 공작소' 자원활동가 모집 

- [열려라 국회 웹사이트] 국회의원들의 성적표 

- [이젠, 안 사요! '옥시' 제품 불매운동 캠페인] 가습기 살균제 피해자들의 손을 잡아주세요! 

- 가습기살균제 사건의 엄정하고 신속한 수사를 촉구한다 

정치 권력에 맞선 참여연대의 꾸준한 감시 활동!

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