공공의료 서비스 확대 - 포천시 이재수 님의 공약
앞서 상반기 연재되었던 1~3화에서는 탈북인 보건의료 전문가 2인과의 대화를 실었습니다. 이어지는 4, 5화에서는 새로운 북한 보건의료 전문가와의 대화를 통해 최근 북한 보건의료의 모습과 문제점, 코로나19 상황 개괄 및 보건의료 개선 방안에 관해 더욱 심도 있게 고찰해 보고자 합니다.

- 김신곤 교수
- – 고려대학교 의과대학 내분비내과 교수
- – 남북 보건복지 민관협력 포럼 위원
- – 남북보건의료교육재단 상임이사
- – 통일보건의료학회 이사장
- – 한국국제보건의료재단 비상임이사
국제앰네스티 한국지부는 11월 초 북한 보건의료 전문가로 잘 알려진 김신곤 고려대학교 의과대학 내분비내과 교수를 만났습니다. 김신곤 교수는 지금까지 북한을 여러 차례 방문하는 등 오랜 기간 북한의 보건의료에 관심을 가지고 관련 활동을 활발히 펼쳐왔습니다. 그는 북한 보건의료 문제가 심각한 수준이며, 이를 개선하기 위해 국제사회가 거시적, 보편적, 유기적인 관점에서 접근해야 한다는 의견을 밝혔습니다.

김신곤 고려대학교 의과대학 내분비내과 교수
이번 글에서는 최근 북한 보건의료가 직면한 어려움에 대해 살펴보고자 합니다.
변화 중인
보건의료 상황
우리는 전국민 의료보험이라는 좋은 제도가 있지만, 사실 이게 시작된 것도 역사적으로 보면 북한에서 온 대남 전단 때문이라고도 할 수 있어요. 이게 근거가 없는 이야기가 아닙니다. 당시 집권 중이던 박정희 전 대통령이 북한에서 날라오는 전단에 ‘무상교육’, ‘무상의료’와 같은 내용이 적혀 있으니까, ‘우리는 저런 거 하면 안 되나’라고 해서 당시 별다른 토대가 없는 상황에서도 전 국민에 대한 의료보험이 빨리 진행될 수 있었다는 연구도 있죠.
최근에는 장마당에 가서 환자 본인이 돈을 지불하고 약을 구입하는 방식, 사실상 유상의료의 모습으로 변화했어요. 결국, 경제적으로 어려운 사람들에게는 치료받는 것도 굉장히 어려운 상황으로 바뀐 것이죠. 구입 능력이 있는 사람들에게는 지금의 변화된 방식이 어느 정도 역할을 하겠지만, 그렇지 않은 사람들에게는 매우 힘든 시간이 되고 있을 것이라 봅니다.
장마당 활성화가
가져온 역설
보건의료의 측면에서 장마당 경제가 활성화되면서 긍정적인 변화도 일어났지만, 부정적인 모습도 나타났습니다. 무엇보다도, 장마당에서 약이 유통되는 것은 매우 위험합니다. 왜냐하면 오남용 문제가 생길 수 있기 때문이죠.
예를 들어, 환자가 의사한테 가서 어디 아프다고 증상을 말한 후 장마당에 가서 약을 사라고 처방전을 받았다고 가정해보죠. 다음에 그 환자가 비슷한 증상이 있으면 다시 의사를 찾아갈까요? 아마 그 환자는 전에 받은 처방전을 바탕으로 그냥 자기가 약을 구해서 먹을 겁니다. ‘내가 전에도 이런 증상이 있었으니까 이 약 먹으면 될 것 같아’라고 생각할 수밖에 없어요.
아무튼, 결핵은 소모성 질환이라 결핵 환자들을 보면 삐쩍 마르고 못 먹고 그럽니다. 그런데 결핵 환자가 아이나 같은 결핵약을 처음 먹으면 어떻게 될까요? 결핵균이 확 억눌리면서 모처럼 입맛이 돌기 시작합니다. 체중은 당연히 늘겠죠. 그래서 장마당에서는, 정말 황당한 일인데 아이나가 입맛 돋우는 약으로 팔린다고 합니다. 환자 자기가 그냥 경험했다고, 그저 구전으로 ‘이 약 먹었더니 입맛 돌더라’ 그렇게 말이 퍼지게 되니 어떤 상황이 발생할 수 있을까요? 사람들이 입맛을 돋우기 위해 장마당에 가서 아이나를 삽니다. 그러면 실제 그 사람들이 결핵에 걸렸을 때, 그 약이 제대로 듣지 않게 됨으로써 내성만 키우게 되는 꼴이 되는 것이죠. 장마당의 활성화가 불러온 북한 내부의 변화의 바람이, 역설적이지만 보건의료 영역에서는 부정적인 모습으로 변질하여 나타나기도 한다는 것이죠. 올바른 의료 문화를 위해서라도 보건의료는 장마당에서 분리되어야 한다고 생각합니다.
삼중고(유엔 제재, 코로나19, 홍수)의 덫
일부의 표현을 빌리자면 ‘북한이 자발적인 형벌을 내렸다’라고도 합니다. 국제사회의 제재에도 불구하고 핵을 선택함으로써 북한이 자신에게 형벌을 가하고 있다는 말이죠. 북한은 유엔 제재 이후 중국에 대한 무역의존도가 절대적인 상황에서 중국과의 무역으로 그나마 호흡이 가능했는데, 그것마저 코로나19 이후 강력한 국경 봉쇄가 이어지면서 더 힘들어지게 된 것이죠. 그리고 지난여름 있었던 홍수도 매우 큰 피해를 줬다고 알려졌습니다.
굶어 죽지는 않겠지만 부족한 영양 상태로 인해서 다른 질병에 취약할 가능성이 높습니다. 북한의 영유아 사망률이 높은 이유도 같은 이유인데요. 예를 들어, 영양 상태가 좋지 않은 아이가 로타바이러스Rotavirus 감염증과 같은 설사병에 걸리면 수액 보충이라도 제대로 하면 괜찮은데 정작 북한의 병원에서는 수액도 제대로 못 주는 상황입니다. 그러니까 사망률이 높아지는 것입니다. 영양 상태를 좋게 하는 것은 기본적인 면역력과 건강과 관련된 최저치를 키워주는 것이기 때문에 그게 부족하다는 것은 결국 북한의 건강 문제와 직결되는 것이죠. 북한의 영유아 사망률이 증가하고, 한국보다 7~9배 높게 나타나는 이유도 이것을 근거로 설명할 수 있습니다.
평양과 평양이 아닌 곳,
두 개의 나라가 공존하는
저는 2019년 평양시 만경대구역에 있는 ‘최경태내분비연구소’에 간 적이 있어요. 그곳의 경우 입원 병상이 100병상 이상인데 내분비 전문병원으로 100병상 이상인 곳은 우리나라에도 아직 없죠. 그래서 북한에서 소위 가장 큰, 제일 상위에 있는 내분비 종합병원이라고 말할 수 있습니다. 전반적인 규모나 시스템은 잘 되어있는 것으로 보였습니다. 진료와 연구가 연계되어 있었고, 의료진들의 환자에 대한 열정과 수준도 높았습니다. 그런데 그 병원의 장비들을 직접 보니, CT가 이전에 기증받아 굉장히 오래되었더라고요. 골밀도 검사 장비는 지금 우리나라의 경우 정형외과, 가정의학과 등등 개원가만 가도 최신 장비가 깔려 있을 정도로 흔해요. 그런데 북한의 소위 최상위 내분비 전문 병원에 골밀도 검사 장비가 있는데, 매우 오래된 것으로 보였습니다. 평양 수준도 이 정도입니다. 물론 평양에서도 최고위층이 가는 병원은 아마 다를 수도 있습니다. 하지만 그런 병원은 보여주지 않아서 잘은 모르겠네요. 어쨌든 일반인들은 이용할 수 없는 곳이죠.
최근, 그러나 코로나19 이전에 북한의 시 인민병원에 가서 봉사한 분들 이야기를 들어보면 인민병원인데도 불구하고 보통 가스로 마취를 하는데 마취하는 기계도 없다고 하더라고요. 전신 마취하는 기계가 없다는 말입니다. 그러면 수술은 어떻게 하냐고 물어봤더니, 국소마취 내지는 척추마취를 하는데, 응급상황일 경우 척추마취도 어려워요. 왜 그렇냐면 척추마취의 경우 환자가 협조해 줘야 하기 때문이죠. 예를 들어, 응급으로 환자의 배를 여는 수술을 한다고 하면, 배는 그냥 국소 마취하고 팔다리 묶은 다음 ‘케타민Ketamine’이라고 재우는 주사가 있는데 그 주사를 놓습니다. 그러다가 환자가 통증 때문에 깨면 다시 약 주입하고 하는 식의, 그런 수술을 하는 상황입니다. 또, 우리는 심장 멎으면 전기충격해 주는 자동심장충격기가 곳곳에 있잖아요? 공공기관도 그렇고… 응급실이라면 심장이 멎었을 때 심폐 소생하는 기계가 있어야 하는데 시 단위 병원에도 그런 장비가 없다고 합니다. 그 정도면 할 말 다 한 거죠. 인도적인 지원은 유엔 제재 상황에서도 예외로 한다고 하지만, 실제 보건의료 영역에서 제재의 여파는 심대합니다.
전 세계적으로 코로나바이러스감염증19(코로나19)가 남긴 상처는 참혹하기 짝이 없다. 세계보건기구(WHO)는 1월 31일 중국발 코로나19 바이러스가 국제적 공중보건 비상사태에 해당된다고 선언하고, 유럽, 미국 등 제반국가에 제대로 대비책을 갖추지 못하고, 속절없이 확진자와 사망자가 급증하는 상황을 맞이하고 있다. 장기전을 준비해야 한다는 전문가의 의견이 나오는 가운데 코로나19 이후 우리 사회가 어디로 가야 할까.
첫째, 보건의료 돌봄의 개편방향에 지자체가 적극적으로 나서야 한다.
급속한 고령화와 빈곤이 가져오는 끔찍한 현실 앞 존엄한 삶에 대한 절실한 요구가 나온 것이 커뮤니티케어다. 커뮤니티케어는 고령화와 건강 불평등이 심화되는 우리 사회에서 고령화의 사회적 부담을 덜어주고, 건강 불평등을 완화하고 감염병의 대응에도 도움을 줄 수 있다. 우리보다 고령화를 앞서 경험했던 유럽과 일본 사례를 보면, 지자체가 커뮤니티케어(통합돌봄)에 직접 나서서, 지역사회에서 필요한 돌봄의 수요, 서비스의 내용 등을 조사하고, 지역사회에서는 돌봄수요에 맞춰 서비스 제공인력을 발굴하고 역량강화를 했던 만큼 우리나라에서도 지자체가 적극적으로 통합돌봄에 나서야 한다.
둘째, 보건의료, 돌봄의 개편은 시민들의 참여를 기반으로 해야 한다.
코로나 19는 전파가 빠른 특성을 가진다. 시민이 협조하지 않으면, 코로나19의 전파를 차단할 수 없고, 환자를 위험군에 따라 분류해 신속하게 치료하는 일도 불가능하다. 다행스럽게도 우리 시민들의 차분한 대응은 코로나19 극복하는 원동력이 되고 있다. 향후 성숙한 시민이 각 사회 분야에서 역할을 할 수 있는 사회 구조로 개혁해야 한다. 중앙정부의 권한을 지방분권을 통해 지방정부로 내리고, 지방정부는 주민자치를 활성화하고 시민들과의 협력체계를 공고히 해야 한다. 보건의료 돌봄의 개편에서도 시민들의 참여가 중요하다.
셋째, 음압병상을 갖춘 공공병원을 확충한다.
사회적 위기에서 노인, 만성질환자, 장애인 등 건강 취약계층이 가장 큰 피해를 입는다. 이번 코로나19 감염자 가운데 만성질환이 있는 노인의 사망률은 일반인보다 10배 이상 높았다. 그러나 현재 (5월 15일 기준) 확진 환자만 6,868명이 발생한 대구에 국가지정 음압병상은 10개에 불과하다. 유럽과 일본에서는 감염병 전문병원을 공공으로 설립해 평소에는 사용하지 않아 적자가 나더라도 전문인력을 훈련·교육하며 운영하고 있다. 문재인 정부는 대선 공약으로 이를 약속했지만 사실상 하나도 진척시키지 않았다. 우리나라의 공공병원 병상은 10.4%에 불과해 OECD 꼴찌로 민간의료 의존도가 높다. OECD 국가에서 공공병원의 평균 비율인 73%까진 어렵더라도 최소한 20∼30% 정도로는 공공의료 병상을 확충해야 한다.
넷째, 주치의제 도입을 통해 시민들의 일상적인 건강관리를 강화한다.
우리나라에서는 일차의료에 대한 개념이 부재하고, 소위 동네의원에 대한 국민의 만족도와 신뢰도가 낮은 관계로 환자가 여러 의료기관을 전전할 수밖에 없다. 환자의뢰체계의 부재로 인한 병원 의료이용 시 혼선과 낭비, 의료전달체계의 미숙한 발달로 인한 의료기관의 종별을 뛰어넘는 무차별적 경쟁 등 비효율적인 의료공급체계를 갖고 있다. 국민의 신뢰와 만족도가 높은 양질의 보건의료시스템을 가진 의료선진국은 제도화된 일차의료시스템, 즉, 주치의제도를 갖고 있다. 이는 우리나라의 전문의 중심인 동네의원체계보다 효율적이다. 일차의료의 질적 향상을 위한 투자와 노력이 있어야 하며, 의료제공자 중심이 아닌 시민 중심으로 일차의료를 재구성해야 한다.
다섯째, 지역에 기반한 정신보건의료체계를 구축한다.
코로나 19를 통해 정신병원의 반인권적 실태가 드러났다. 청도 대남병원 103명의 입원자 중 확진자가 101명으로 발병률이 무려 98%이다. 이중 사망자가 7명이다. 정신장애인들은 정신뿐만 아니라 몸도 오랫동안의 감금을 통해 황폐화되고 있다. 이미 선진국에서는 정신장애 대응의 방향을 탈수용화로 분명히 정하고, 지역에서 정신보건체계를 구축하기에 이르렀다. 만시지탄이지만, 이번 사태를 계기로 정신장애인들의 건강관리를 병원에서 지역으로 변화시켜야 한다. 반인권적인 요소를 지닌 정신병원 강제 입원은 없어져야 한다.
– 글: 임종한(한국일차보건의료학회장, 한국커뮤니티케어 보건의료협의회 상임대표, 인하의대 교수)
* 해당 기고의 원문은 <목민광장>을 통해 확인하실 수 있습니다.

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